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CONSENSO EN TRATAMIENTO DEL CARCINOMA DE
ENDOMETRIO CON BRAQUITERAPIA
GRUPO DE BRAQUITERAPIA DE LA SEOR Y DE LA SEFM
11 de marzo de 2011
AUTORES:
Guinot JL a, Pérez-Calatayud J b, Azcoaga JM c, Herruzo I c, Bodineau C d, Rovirosa Ae,
Crispín V f, Galán P d, González-Patiño E g , Pérez-Regadera J h, Polo A i.
En nombre del Grupo de Braquiterapia de la SEOR y del Grupo de Braquiterapia de la
SEFM.
a. Oncólogo radioterápico. Fundación Instituto Valenciano de Oncología (IVO)
b. Radiofísico Hospitalario. H Universitario La Fe (Valencia) y Clínica Benidorm
(Alicante)
c. Oncólogo radioterápico. H. R. U. Carlos Haya (Málaga)
d. Radiofísico Hospitalario. H. R.U. Carlos Haya (Málaga)
e. Oncólogo radioterápico. H. Clinic (Barcelona)
f. Radiofísico Hospitalario. Fundación Instituto Valenciano de Oncología (IVO)
g. Oncólogo radioterápico. H Clínico U. (Santiago de Compostela)
h. Oncólogo radioterápico. H. 12 de octubre (Madrid)
i. Oncólogo radioterápico. H. Ramón y Cajal (Madrid)
CORRESPONDENCIA:
Dr. José Luis Guinot. [email protected]
RESUMEN:
La radioterapia se utiliza de forma habitual como tratamiento adyuvante tras
histerectomía y doble anexectomía en el carcinoma de endometrio. La braquiterapia
(BT) vaginal profiláctica es el tratamiento más frecuente en las unidades de
Braquiterapia. Los estudios PORTEC y GOG 99 han tratado de aclarar las indicaciones
de la BT y la Radioterapia externa postoperatoria, modificando los estándares de
tratamiento. Sin embargo, los esquemas de BT profiláctica son muy variados sin que
haya actualmente un acuerdo en la forma de tratar a las pacientes en cuanto a dosis por
fracción y número de fracciones. Por otro lado los casos de endometrio no operados son
infrecuentes y no existe mucha experiencia en su tratamiento con braquiterapia. Por
todo ello la 9ª Reunión de Consenso del Grupo de Braquiterapia de la SEOR y de la
SEFM se dedicó a la “Braquiterapia en el carcinoma de endometrio”, celebrándose en
Málaga el 11 de marzo de 2011. Se presenta el consenso en el tratamiento del carcinoma
de endometrio operado (BT vaginal profiláctica) y no operado (BT endouterina).
PALABRAS CLAVE:
Carcinoma endometrio, irradiación postoperatoria, braquiterapia, braquiterapia vaginal,
braquiterapia endouterina, dosimetría clínica.
1
INTRODUCCIÓN:
El carcinoma de endometrio es el tumor maligno ginecológico más frecuente en
la mujer. Su pronóstico es bueno pues se detecta en estadios precoces, siendo la cirugía
el tratamiento primario. La histerectomía con doble anexectomía elimina la enfermedad
macroscópica en la mayoría de casos. La linfadenectomía, si bien está indicada siempre
en los tipos histológicos de mal pronóstico, en las formas de bajo riesgo puede evitarse;
en el riesgo intermedio no está claro actualmente si debe realizarse de forma
sistemática. Debido a que hay un porcentaje de pacientes que van a presentar fracasos
locoregionales algunas pacientes pueden beneficiarse de un tratamiento adyuvante con
irradiación. La radioterapia externa (RT) pélvica se ha utilizado desde hace años para
evitar la recurrencia ganglionar y en el lecho de la cirugía. Considerando todos los
estadios en global, la braquiterapia (BT) vaginal profiláctica está demostrado que
permite reducir la incidencia de recidivas vaginales de un 15% a un 2%. La BT de alta
tasa de dosis permite realizar tratamientos con mínimos efectos secundarios y sin
requerir ingreso ni aislamiento de las pacientes. En la actualidad, la BT vaginal
profiláctica postoperatoria en el carcinoma de endometrio, con o sin RT, es el
tratamiento más frecuente en las unidades de Braquiterapia1.
En los últimos años, tres estudios aleatorios fase III han intentado responder a la
pregunta sobre la utilidad de la irradiación postoperatoria en carcinoma de endometrio.
El estudio PORTEC 1 2 3 y el estudio GOG 99 4 han demostrado que la RT pélvica
reduce el riesgo de recaídas aunque no aumenta la supervivencia. La linfadenectomía no
era obligatoria en el primero pero sí en el segundo, y en ninguno se realizaba BT
vaginal tras la RT pélvica. El PORTEC 1 comprobó que las recaídas más frecuentes en
el grupo de pacientes sin irradiación postoperatoria era en fondo vaginal. El estudio
PORTEC 2 5 se llevó a cabo para comparar los resultados de RT pélvica frente a BT
vaginal exclusiva en carcinoma de endometrio de riesgo intermedio alto. No se
incluyeron pacientes con linfadenectomía. La conclusión fue que la BT era igual de
efectiva que la RT para el control vaginal con menores efectos tóxicos
gastrointestinales. A partir de este estudio se considera que debería ser el tratamiento
complementario de elección en los tumores de riesgo intermedio. En casos de riesgo
bajo, la BT también se ha demostrado útil reduciendo a un mínimo las recaídas 6,
aunque el porcentaje de recidivas vaginales sin BT es muy bajo. En el extremo opuesto,
los casos de alto riesgo, en los que siempre se recomienda la irradiación, tienen también
un porcentaje elevado de metástasis 7, lo que ha provocado la puesta en marcha de
varios estudios en los que se añade quimioterapia a la RT y BT, entre otros el PORTEC
3, pendiente aún de resultados.
Por tanto las indicaciones de la RT y BT poco a poco se están adaptando a
tratamientos más individualizados a las necesidades de cada caso. Aunque existen
recomendaciones, como la de la American Brachytherapy Society 8, los esquemas de
BT profiláctica son muy variados sin que haya actualmente un consenso claro sobre
cuanta dosis, dónde prescribir y cuándo usar la BT9. Es la razón que movió al Grupo de
Braquiterapia de la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR) y al Grupo
de Braquiterapia de la Sociedad Española de Física Médica (SEFM) a elegir este tema
para la reunión anual de Consenso.
El 11 de marzo de 2011 se celebró en Málaga la 9ª Reunión de Consenso con el
título de “Braquiterapia en el carcinoma de endometrio”, que reunió a más de 80
expertos, entre radiofísicos y oncólogos radioterápicos. Se presentó una revisión actual
de los trabajos mencionados y las indicaciones de acuerdo con la nueva clasificación de
tumores ginecológicos de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia
(FIGO) de 2009. Se revisaron dos temas principales: la braquiterapia en endometrio
2
operado, tras histerectomía (BT vaginal profiláctica), y la BT en endometrio no operado
(BT endouterina). El primer tema es el motivo principal de debate, pues todos los
hospitales que cuentan con unidad de Braquiterapia, más de 50 en España, lo utilizan,
pero con esquemas muy diferentes. El segundo tema hizo referencia a las pacientes que
no se puede operar por motivos médicos o anestésicos, en muchos casos por obesidad;
aunque este tipo de tratamiento es menos polémico también hay menos experiencia. Por
ello se presentó la técnica y los aspectos dosimétricos. Por la tarde se presentó el
resultado de una encuesta a la que respondieron 20 hospitales de toda España, sobre la
forma de tratamiento de cada centro. Y a continuación se realizó un debate entre todos
los participantes para tratar de llegar a un consenso, que se expone a continuación. El
tema de las recaídas no se abordó y se deja para reuniones posteriores.
CONSENSO:
ENDOMETRIO OPERADO. BRAQUITERAPIA VAGINAL PROFILÁCTICA
1. Indicaciones y grupos de riesgo.
En diferentes estudios sobre tratamiento radioterápico del cáncer de endometrio
se han establecido una serie de factores de riesgo de recidiva
tras la histerectomía, tanto local como ganglionar y a distancia, que es preciso
tener en cuenta para sentar las indicaciones de tratamiento (Tabla 1). Los
podemos dividir en mayores y menores aunque todos son susceptibles de
tenerlos en cuenta. Se consideran tres factores mayores: el grado histológico, la
profundidad de invasión miometrial y el tipo histológico. Las histologías
condicionantes de peor pronóstico son el tipo 2 (carcinoma seroso-papilar y
carcinoma de células claras, que tienen una frecuente afectación extrauterina al
diagnóstico, con un patrón de comportamiento similar al carcinoma de ovario) y
los carcinosarcomas. Se consideran cuatro factores menores: la edad mayor de
60 años, la invasión vásculo-linfática, el tamaño tumoral de más de 2 cm y la
afectación de tercio inferior uterino.
2,3,4,5, 10,11,12,13,14,15,16
Factores mayores:
Factores menores:
Grado de diferenciación
Profundidad de invasión miometrial
Histología tipo 2
Carcinosarcomas
Edad por encima de 60 años
Invasión vascular y/o linfática
Tamaño tumoral mayor de 2 cm.
Afectación del tercio inferior del útero
Tabla 1. Factores de riesgo en carcinoma de endometrio
En función de estos factores las pacientes se dividen por su riesgo de recaída en
riesgo bajo, intermedio y alto.
3
En el estadio I, considerando la nueva clasificación de la FIGO, y teniendo en
cuenta la profundidad de invasión de la pared uterina y el grado de
diferenciación tumoral, podemos establecer los grupos de riesgo de recidiva tal y
como quedan reflejados en la tabla 2
GI
G II
G III
Estadio IA
Bajo
Intermedio
Estadio IB
Intermedio
Alto
Tabla 2. Grupos de riesgo en estadios I de carcinoma de endometrio
La tendencia actual es a realizar observación en las pacientes de riesgo bajo,
braquiterapia exclusiva en riesgo intermedio y RT externa más braquiterapia en
riesgo alto, en ocasiones asociada a PQT. Sin embargo, en determinadas
circunstancias del grupo de bajo riesgo la braquiterapia puede estar indicada y en
el riesgo intermedio se puede asociar la radioterapia externa.
2. Indicaciones por estadios (Tablas en anexo)
a. Estadio IA (sin infiltración miometrial): En los grados G-I y G-II no es
necesario añadir tras la cirugía ningún tipo de tratamiento radioterápico,
siendo suficiente con el seguimiento de la paciente. En G-III opcionalmente
se puede añadir braquiterapia ante una cirugía limitada (sin muestreo
ganglionar). En el caso de histologías de mal pronóstico se recomienda
también la braquiterapia.
b. Estadio IA (con infiltración miometrial): En G-I y G-II no es necesario
añadir tratamiento radioterápico, únicamente ante la existencia de factores de
mal pronóstico o cirugía limitada se puede añadir braquiterapia como opción.
En G-III puede añadirse radioterapia pélvica en presencia de otros factores
de riesgo, especialmente si la cirugía ha sido limitada.
c. Estadio IB: En G-I y G-II está indicada únicamente la braquiterapia, y si
existen factores de riesgo o cirugía limitada se puede añadir radioterapia
externa pélvica. En G-III se recomienda tanto radioterapia externa pélvica
como braquiterapia. En presencia de factores de riesgo o cirugía limitada
además hay que valorar añadir quimioterapia.
d. Estadio II: En G-I y G-II tanto sin factores de riesgo como con ellos se
recomienda radioterapia externa pélvica y braquiterapia. En G-III se
aconseja además valorar la quimioterapia.
e. Estadio III-A: La recomendación es de radioterapia externa, braquiterapia y
quimioterapia opcional. La positividad exclusiva del líquido peritoneal no
4
tiene repercusión sobre el pronóstico por lo que no cambia el estadio en la
nueva clasificación, pero se puede considerar como factor de riesgo.
f. Estadio III-B: Radioterapia externa pélvica y vaginal más braquiterapia es
el tratamiento de elección y la quimioterapia es opcional.
g. Estadio III-C: Radioterapia externa pélvica y paraaórtica con braquiterapia
es el tratamiento de elección y la quimioterapia es opcional.
h. Estadio IV: En ausencia de metástasis a distancia, se intenta la
citorreducción quirúrgica siempre que sea posible y la radioterapia externa y
la quimioterapia son opcionales en función de las características de las
pacientes.
3. Tipo de braquiterapia
a. Las modalidades de braquiterapia de baja tasa (LDR), de alta tasa (HDR),
o pulsada (PDR) son igualmente eficaces en el tratamiento del carcinoma
de endometrio 1 17.
b. La braquiterapia HDR y PDR ofrecen la posibilidad de optimizar la dosis.
c. La braquiterapia HDR al administrarse en sesiones de corta duración evita
el encamamiento de las pacientes por lo que es menos incómoda y se tolera
mejor.
4. Tipo de aplicadores
a. Existen distintos tipos de aplicadores como cilindros vaginales o tipo
“dome”, colpostatos, moldes vaginales y cilindros multicatéter tipo Miami
entre otros. Todos ellos se consideran adecuados mientras permitan un
contacto del aplicador con la superficie de la mucosa vaginal.
b. Los cilindros vaginales son los más ampliamente usados por la rapidez de
colocación, la reducción del tiempo total del procedimiento y el mayor
confort para la paciente.
c. En casos de morfología vaginal con fondo amplio e introito estrecho se
consideran más adecuados los colpostatos u ovoides vaginales. Cuando la
cicatriz del fondo no es uniforme (fondo vaginal “en orejas de perro”) los
ovoides y los moldes vaginales pueden adaptarse mejor.
d. Los cilindros con ángulos blindados están diseñados para dar una dosis
más alta en una pared vaginal en casos de recaída o tumor vaginal, por lo
que no son adecuados para una braquiterapia vaginal profiláctica.
e. Los colpostatos tipo Fletcher con protecciones blindadas de recto y vejiga
no se consideran adecuados para braquiterapia profiláctica pues reducen
dosis en partes de la mucosa del fondo vaginal.
5
f. Los implantes intersticiales, con agujas metálicas, MUPIT, o agujas
plásticas, no están indicados en braquiterapia profiláctica.
5. Fraccionamiento y dosis por fracción
a. Haremos exclusivamente referencia a HDR ya que es el tipo de
braquiterapia más ampliamente utilizada. Existen múltiples esquemas de
braquiterapia profiláctica vaginal con HDR, habitualmente entre 3 y 8
fracciones en total, con una dosis por fracción entre 4 y 10’5 Gy pautados
a 0’5 cm de la superficie del aplicador. La dosis total nominal está entre 10
y 30 Gy.
b. Cuando se utiliza braquiterapia exclusiva profiláctica hay varios esquemas
más frecuentes:
- 6 fracciones de 4 o 4’5 Gy administrando dos o tres sesiones por
semana
- 3 fracciones de 7 Gy administrando una sesión por semana
- 5 fracciones de 5 Gy diariamente
c. Cuando se utiliza braquiterapia como sobreimpresión después de
radioterapia externa, la dosis de RT pélvica es homogénea, entre 45 y 50
Gy. Sin embargo para la braquiterapia se utilizan esquemas muy variados
(2 a 5 sesiones de 3’8 a 6 Gy ó 1 a 3 sesiones de 7 Gy), habitualmente
entre 2 sesiones de 5 Gy y 4 de 4-4’5 Gy, sin que se pueda recomendar un
esquema como mejor que otro.
d. El tiempo recomendable para iniciar la irradiación desde la cirugía debe ser
menor de 8 semanas. Si se va a realizar braquiterapia exclusiva, es
aconsejable esperar el tiempo suficiente para una completa cicatrización
del fondo vaginal.
e. Siempre que se indica RT pélvica se recomienda añadir BT vaginal como
sobreimpresión, habitualmente al concluir la RT externa. Si se utiliza
durante la RT externa, el día que se dé la sesión de BT no se debe dar RT.
En la encuesta realizada la BT se realiza concomitante a RT en el 35% de
los centros y de forma secuencial en el 65%.
f. El tiempo máximo total de tratamiento recomendable sumando RT y
braquiterapia no debe sobrepasar las siete semanas. Algunos estudios han
comprobado que la BT vaginal tras RT se puede dar en cinco días y la BT
exclusiva en diez días sin aumentar las complicaciones, con lo que el
tiempo total de tratamiento se puede abreviar 18 19.
g. En casos de alto riesgo en los que se indique quimioterapia (QT)
concomitante con RT externa, se ha aconsejado no efectuar las sesiones de
braquiterapia el mismo día que la quimioterapia.
6
6. Aspectos técnicos de la colocación de los aplicadores.
a. Debido a la sencillez de aplicación, la BT vaginal profiláctica es un
tratamiento ambulatorio y no requiere ingreso.
b. Puede utilizarse sedación, analgesia o anestesia local a criterio de cada
centro, pero con cilindros vaginales suele ser innecesario.
c. En la técnica de cilindros se debe utilizar el de mayor diámetro que resulte
confortable para la paciente, para asegurar un buen contacto entre el
aplicador y la superficie de la vagina. Cuando se utilizan colpostatos se
deben mantener unidos para evitar una infradosificación en el espacio entre
ellos, aunque en algunos casos puede ser aceptable 5 mm de separación.
De un modo u otro se debe asegurar la dosis en la cicatriz mediante una
optimización adecuada.
d. Existen sistemas de sujeción rígidos que permiten mantener el aplicador en
posición fija si la paciente no se mueve. La experiencia demuestra que
también son adecuados los sistemas de sujeción con vendas alrededor de la
cintura y anudados al aplicador. Para estabilizar la horizontalidad de los
cilindros es muy útil la colocación de una talla enrollada debajo de la barra
metálica en la porción extravaginal y entre las piernas de la paciente.
e. Con cilindros se recomienda mantener el aplicador en posición horizontal
para disminuir la dosis a recto o a vejiga, y se debe presionar sobre el
fondo vaginal para distenderlo y evitar que el aplicador se separe de la
superficie. Con colpostatos se utiliza taponamiento vaginal con venda.
f. Algunos centros utilizan marcaje con semillas de plata en el fondo vaginal
para control de la posición del aplicador en cada fracción, especialmente
cuando se usan cilindros vaginales.
7. Planificación
a. Actualmente se va imponiendo la utilización de planificación en 3D en
braquiterapia cuando hay que optimizar la dosis a un tumor de cualquier
localización. Sin embargo existe un debate sobre la necesidad de obtener
una dosimetría personalizada en los casos en los que no hay tumor visible.
En el tratamiento postoperatorio del cáncer de endometrio, siempre que la
dosis que se administre sea profiláctica, existen dudas sobre la necesidad
de efectuar una planificación basada en TAC o una planificación con
cálculo dosimétrico estándar.
b. Se puede usar un plan de librería, es decir, una dosimetría estándar teórica
igual para todas las pacientes, sin necesidad de hacer ningún cálculo
personalizado, tanto de CTV como de órganos de riesgo (OAR).
c. Se pueden hacer radiografías en un simulador con placas ortogonales, lo
que permite una planificación basada en el aplicador y pautada a puntos,
7
pero no a volúmenes, por lo que no se puede calcular la dosis a OAR en
volumen.
d. Se puede hacer planificación basada en TAC o RM para lo cual se siguen
las condiciones recomendadas en el consenso de planificación 3D en
ginecología20. Se pueden hacer cálculos personalizados o bien usar un plan
de librería y aplicarlo a las imágenes de TAC o de RM. En la práctica es
muy difícil estimar los milímetros de prescripción en el CTV con TAC por
lo que se suele mantener un plan estándar en lo referente a la prescripción
y utilizar la información del TAC para evaluar D2cc de OAR.
e. Si se realizan RX, TAC o RM, el desplazamiento e inmovilización de la
paciente hasta la toma de imágenes debe ser riguroso.
f. En estos casos es recomendable realizar una limpieza previa del recto y en
la TAC, vaciar la vejiga y también se puede instilar una cantidad fija de
contraste; en todo caso, en todas las fracciones de tratamiento la vejiga
siempre debe de estar en las mismas condiciones que el día del cálculo
para garantizar la reproductibilidad del cálculo dosimétrico. Se ha
comprobado que la dosis a vejiga es similar en cada aplicación, sin
embargo la dosis a recto es muy variable, y sobre todo la dosis a sigma.
Por ello hay quien sugiere que se deberían calcular todas las aplicaciones.
g. La braquiterapia vaginal profiláctica es el tratamiento más frecuente de
todos y si se efectúa con alta tasa supone un aumento del número de
aplicaciones. Una planificación 3D para cada tratamiento condiciona un
incremento del trabajo y un gasto de tiempo para obtener poco o ningún
beneficio terapéutico por lo que muchos especialistas la consideran
innecesaria.
h. Existe consenso en que el cálculo en 3D no supone un cambio en la
decisión de tratamiento pues las dosis en órganos de riesgo, en
braquiterapia vaginal profiláctica, no superan nunca las dosis máximas
aceptables.
i. Se llega al acuerdo de que la planificación en 3D debe realizarse en un
servicio cuando se comience a tratar con braquiterapia, para conocer los
datos propios y confirmar que las dosis administradas están en el rango de
lo aceptado en este consenso. A partir de un cierto número de casos, se
deja a criterio de cada centro la libertad de realizar tratamientos estándar
no personalizados con plan de librería, sin necesidad de calcular cada caso.
8. Prescripción de la dosis
a. Teniendo en cuenta las publicaciones sobre el tema, la BT con baja tasa,
con HDR y PDR se prescribe o en superficie o a 5mm de la superficie del
aplicador. En esta reunión se llega al consenso de que la normalización,
prescripción y optimización de la dosis absorbida se debe hacer a 5mm del
aplicador.
8
b. Muchos autores prescriben una dosis fija a 5mm del aplicador sin tener en
cuenta la dosis en superficie, pero se recomienda considerar siempre ésta,
ya que, en función de la optimización, sobre todo con cilindros de
diámetros muy pequeños (2cm) pueden darse dosis en superficie de la
mucosa inaceptables.
c. El CTV es igual al PTV y debe incluir el tercio proximal de la vagina,
abarcando una longitud entre 2’5 cm. como mínimo y 4cm. como máximo.
d. Se considera que no debe incluirse toda la longitud de la vagina pues la
incidencia de metástasis en tercio inferior es baja, y el riesgo de
complicaciones y sobre todo de estenosis vaginal aumenta con la longitud
irradiada.
9. Dosimetría
a. La longitud activa depende del tipo de aplicador, en los cilindros debe ser
más larga que la longitud de vagina que se quiere irradiar para evitar una
caída de dosis en el tercio inferior del CTV.
b. Cuando cambia el diámetro del cilindro o dome la dosis en superficie es
diferente para cada diámetro si se mantiene una dosis fija a 5mm debido al
gradiente de dosis. Por ello se acuerda que la dosis total a administrar
sumando todas las aplicaciones haga referencia a la EQD2 o Dosis
Isoefectiva en la superficie vaginal.
c. La EQD2 o Dosis Isoefectiva es la dosis equivalente a la que recibiría si se
utilizara un fraccionamiento estándar de 2 Gy por sesión con RT externa.
d. Según las recomendaciones del GEC-ESTRO se considera un alfa/beta de
10 Gy cuando nos referimos al tumor o volumen blanco, y un alfa/beta de
3 Gy cuando se busca el equivalente en órganos de riesgo.
e. La dosis total recomendada en EQD2 en braquiterapia profiláctica debe
estar entre 60-70 Gy a superficie vaginal cuando la BT es exclusiva, y
entre 75-85Gy cuando se combina con RT externa, sumando RT y BT.
f. Las dosis por fracción y el número de fracciones se ajustarán a estas dosis
totales, siendo aceptable cualquier esquema que se mantenga en estos
límites.
g. La dosis en OAR se debe realizar en volúmenes, no en puntos, siendo el
más significativo la dosis que reciben 2cc del órgano, utilizando un
alfa/beta de 3. Se aceptan los mismos límites que en el resto de
braquiterapia ginecológica: vejiga 90 Gy (DV2cc), recto 70-75 (DR2cc) y
sigma 75 Gy (DS2cc).
h. Algunos estudios demuestran que, en braquiterapia vaginal profiláctica, las
dosis totales en OAR no exceden de 65 Gy en tratamientos combinados de
RT y BT, ni de unos 45 Gy cuando se utiliza braquiterapia exclusiva. Por
9
ello se considera útil conocer la dosis a OAR, pero no significativo para
decidir un cambio de dosis, por lo que no es imprescindible su cálculo.
10. Tratamiento
a. Se recomienda tratar con vejiga vacía. Se puede realizar profilaxis de la
cistitis con acido hialurónico intravesical (según la encuesta se realiza en el
21% de los centros)
b. Se debe colocar el aplicador en la misma posición que se haya hecho la
TAC o RM. Si se utilizan cilindros vaginales (dome) y no se realizan
imágenes para planificar sino un plan de librería estándar, se debe colocar
el aplicador horizontal y ejerciendo presión sobre el fondo y comprobarlo
en cada implante.
c. Al concluir el tratamiento se recomienda utilizar algún tipo de dilatador
vaginal para evitar la estenosis de la vagina, que es la principal
complicación que puede prevenirse.
d. Las recomendaciones de los cuidados de las pacientes de braquiterapia
suele ser realizada por el personal de enfermería. Según la encuesta, un
79% de los centros refieren contar con consulta de enfermería.
11. Informe del tratamiento
a. En el informe de alta hay que especificar el tipo de braquiterapia, tipo de
aplicadores con su diámetro, exploración clínica, el número y la fecha de
las aplicaciones, y describir si se ha utilizado un método de imagen para la
planificación (TAC/RM), o cálculo estandarizado.
b. Especificar dosis por fracción y la dosis total a 5mm de la superficie
vaginal, y describir las dosis equivalentes de braquiterapia a la superficie
en EQD2. Teniendo en cuenta que los valores varían en la superficie a lo
largo de todo el recorrido del CTV, se puede considerar un rango de dosis.
c. No es necesario reportar la dosis a órganos de riesgo.
B. ENDOMETRIO NO OPERADO. BRAQUITERAPIA ENDOUTERINA
1. Indicaciones
a. La braquiterapia debe formar parte del tratamiento en el carcinoma de
endometrio siempre que no se realice histerectomía.
b. La braquiterapia endouterina suele usarse como sobreimpresión tras RT
externa cuando ésta es posible.
10
c. En casos precoces se puede considerar la braquiterapia exclusiva si se
consigue una distribución de la dosis adaptada a la forma del útero.
2. Tipo de braquiterapia
a. Las modalidades de braquiterapia de baja tasa (LDR), de alta tasa (HDR), o
pulsada (PDR) son igualmente eficaces en el tratamiento del carcinoma de
endometrio 21 22.
b. La braquiterapia HDR y PDR ofrecen la posibilidad de optimizar la dosis.
c. La braquiterapia HDR al administrarse en sesiones de corta duración reduce
el tiempo de encamamiento de las pacientes por lo que es menos incómoda y
se tolera mejor.
3. Tipo de aplicadores
a. Para úteros de tamaño normal o grande existen sondas rígidas metálicas
endouterinas dobles, adecuadas para TAC. Existen sondas endouterinas
para RM que tienen más grosor.
b. Para úteros de pequeño tamaño, se puede utilizar una sola sonda
endouterina a la que se pueden acoplar cilindros vaginales, colpostatos o
moldes.
c. Ocasionalmente se pueden poner más de dos sondas endouterinas para
mejorar la distribución de dosis.
d. El “packing” o colocación de múltiples cargas de baja tasa o múltiples
catéteres de alta tasa para rellenar toda la cavidad del útero, apenas se
utiliza en la práctica diaria.
4. Fraccionamiento y dosis por fracción
a. La cavidad uterina es un volumen difícil de cubrir con braquiterapia, por lo
que siempre que sea posible se recomienda hacer un tratamiento
combinado con RT externa y braquiterapia. La braquiterapia se debe
realizar al concluir la RT externa de modo que el volumen tumoral
endouterino se reduzca y haga más fácil la inserción de los aplicadores.
b. La dosis por fracción con HDR está entre 5 y 6 Gy, entre 4 y 5 fracciones
tras 40-50 Gy de RT externa, y entre 2-3 fracciones tras 60-66 Gy (45-50
Gy sobre pelvis y el resto sobre el volumen uterino)
c. Cuando se tiene que utilizar braquiterapia exclusiva, la dosis y el número
de fracciones está entre 8’5 Gy x 5 fracciones una vez por semana y 5-6
Gy x 6-8 fracciones.
11
5. Implante
a. La primera aplicación suele realizase con sedación y/o anestesia y
analgesia, lo que puede obligar a un ingreso. Las siguientes aplicaciones
pueden hacerse de forma ambulatoria. En la encuesta manifiestan utilizar
anestesia en alguna de las aplicaciones un 41% de los centros que tratan
pacientes no operadas.
b. Es muy útil disponer de ecografía como método para realizar implante
dirigido por imagen o braquiterapia guiada por imagen (IGBT: Image
guided brachytherapy).
c. También tiene utilidad en algunos casos el auxilio de la histeroscopia que
permite, “de visu”, la localización geográfica del tumor en la cavidad
uterina, conocer la respuesta al tratamiento con RT externa y en ocasiones
ayuda a la colocación de las sondas endouterinas.
d. Se coloca contraste (1 cc) diluido en el balón de la Foley en una cantidad
total de 7 cc, para la planificación por TAC. Cuando se utiliza RM se
coloca exclusivamente aire o agua bidestilada. Se puede llenar la vejiga
con 200-300 cc de suero fisiológico para realizar ecografía pélvica.
e. Se realiza taponamiento con venda y si se requiere fijación externa puede
efectuarse con vendas o con algún sistema de sujeción rígido.
f. Hay que asegurar un control de la posición del aplicador en cada fracción.
6. Técnicas de imagen para planificación
a. Aunque se puede utilizar la planificación con radiografías realizadas en un
simulador con placas ortogonales, la única forma de apreciar las
dimensiones del útero es mediante TAC o RM.
b. Se aplican las conclusiones del consenso sobre planificación 3D en
braquiterapia ginecológica 16.
c. Se recomienda calcular todas las aplicaciones teniendo en cuenta la
dificultad de colocar las sondas endouterinas en la misma posición.
d. Se debe utilizar algún sistema para desplazar e inmovilizar a la paciente
hasta la toma de imágenes.
7. Contorneo de volúmenes, órganos de riesgo
a. Se siguen las recomendaciones del ABS y GEC-ESTRO.
b. El CTV (Clinical Target Volume) o volumen blanco (target) es el útero,
incluyendo el cérvix y 2-4 cm de vagina.
12
c. Los órganos de riesgo (OAR: organs at risk) en braquiterapia ginecológica
son la vejiga, el recto y el sigmoide.
8. Prescripción de la dosis
a. La dosimetría típica del cuerpo uterino corresponde a una curva de dosis
con forma de “pera invertida”, más ancha en el fondo y más estrecha en el
cérvix.
b. La dosis se puede pautar a puntos o a un volumen. Tradicionalmente se ha
pautado a puntos relacionados con el aplicador que no tienen en cuenta la
forma del útero. Los puntos de prescripción uterinos están a un cm. bajo la
punta del aplicador y dos cm. laterales a la fuente cuando se usa una sola
sonda o a 2 cm lateralmente cuando se usan dos sondas 8. Otro modo es la
prescripción considerando los grosores de la pared uterina definida por
ecografía.
c. Actualmente se debe prescribir al volumen uterino basándose en la imagen
en 3D, que suele ser bien visible en la TAC, englobando toda la pared
uterina hasta la serosa y 2-4 cm de vagina.
9. Dosimetría
a. La longitud de la carga es toda la extensión del útero hasta el cérvix
incluido. Si hay una segunda sonda se carga solo desde la punta hasta que
confluyen las dos.
b. Las recomendaciones del GEC-ESTRO proponen la Dosis Isoefectiva,
EQD2, alfa/beta de 10 Gy cuando nos refiramos al tumor o volumen
blanco, y un alfa/beta de 3 Gy cuando se busca el equivalente en órganos
de riesgo.
c. La dosis a volumen uterino está entre 75 y 85 Gy en total sumando la RT y
la BT. La dosis a OAR debe calcularse en volúmenes, no en puntos. Vejiga
90 Gy (DV2cc), recto 70-75 (DR2cc) y sigma 75 Gy (DS2cc).
10. Informe del tratamiento
a. Hay que especificar el tipo de braquiterapia, tipo de aplicadores e
histerometría, exploración clínica, el número y la fecha de las aplicaciones,
método de imagen usado para la planificación (TAC/RM).
b. Especificar dosis por fracción a CTV y la dosis total sumando RT y todas
las fracciones de BT en EQD2. Y reportar la dosis a 2cc del volumen de
los órganos de riesgo DV2cc, DR2cc y DS2cc.
13
CONCLUSION
La braquiterapia tiene un lugar esencial en el tratamiento del carcinoma de
endometrio, y es imprescindible llegar a un acuerdo para ofrecer la mejor técnica en las
indicaciones más adecuadas, según los últimos estudios y la nueva clasificación de la
FIGO. Este consenso pretende crear un lenguaje común para poder compartir
experiencias y contribuir a una mejor práctica clínica en nuestro entorno. Cada centro
debe seguir sus pautas según su criterio pero con la orientación de estas líneas guía para
ofrecer a las pacientes una mayor expectativa de curación con menor incidencia de
complicaciones.
AGRADECIMIENTOS
Se agradece la participación a todos los asistentes en la reunión, médicos y
físicos, miembros de la SEOR o no y miembros de la SEFM, y sus aportaciones al
debate con el deseo de alcanzar un consenso más allá de las opiniones divergentes. Se
agradece al Dr. J. Romero de H Puerta de Hierro (Madrid) por su contribución sobre la
radiobiología y a los Hospitales que presentaron sus resultados, Dr. F. Casquero de H
Cruces (Baracaldo), Dra. R. del Moral de H Virgen de las Nieves (Granada), Dra. R.
Correa y C. Jódar de H Virgen de la Victoria (Málaga), Dra. P. Samper de H Central de
la Defensa (Madrid) y Dra. C. Gutiérrez del I. Català d’Oncologia (Barcelona).
Igualmente se agradece a la Dra. Laura García Sánchez y la Dra. Rocío Pérez por la
elaboración del resumen de la reunión.
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Guinot JL, Lanzós E, Muñoz V, Polo A, Ramos A. Guía de Braquiterapia. Editada por
la SEOR y Nucletron. Madrid 2008.
16
I C 1988
II B
II
Con
infiltración
miometrial
I B 1988
Sin
infiltración
miometrial
I A 1988
ESTADIO
FIGO 1988
IB
IA
ESTADIO
FIGO 2009
G3
RT pélvica + braquiterapia
± Quimioterapia
RT pélvica + braquiterapia
G1-2
Braquiterapia
G1-2
RT pélvica + braquiterapia
Braquiterapia
G3
G3
Observación
Braquiterapia
± RT pélvica
Braquiterapia
± RT pélvica
RT pélvica + braquiterapia
± Quimioterapia
RT pélvica + braquiterapia
RT pélvica + braquiterapia
± Quimioterapia
RT pélvica + braquiterapia
RT pélvica + braquiterapia
± Quimioterapia
RT pélvica + braquiterapia
Braquiterapia
± RT pélvica
RT pélvica + braquiterapia
± Quimioterapia
Observación
o braquiterapia
Braquiterapia
Observación
Cirugía limitada
(sin muestreo ganglionar)
Observación
o braquiterapia
Observación
o braquiterapia
Observación
o braquiterapia
G3
G1-2
Observación
Con factores de riesgo
Observación
Sin factores
G1-2
GRADO
FACTORES DE RIESGO
TRATAMIENTO ADYUVANTE EN CARCINOMA DE ENDOMETRIO ESTADIOS I Y II
RT pélvica + braquiterapia
± Quimioterapia
RT pélvica + braquiterapia
± Quimioterapia
RT pélvica ± paraaórtica + braquiterapia
± Quimioterapia
RT pélvica y paraaórtica + braquiterapia
± Quimioterapia
Citorreducción quirúrgica mayor posible + Quimioterapia
± RT pélvica
Citorreducción quirúrgica mayor posible + Quimioterapia
± RT pélvica / inguinal
Afectación de más de una localización
Afectación vaginal
Ganglios pélvicos
Ganglios paraaórticos
Invasión vejiga o recto
Metastasis intraabdominales
Ganglios inguinales
III B
III C1
III C2
IV A
IV B
RT pélvica + braquiterapia
± Quimioterapia
IB G3
II
RT pélvica + braquiterapia
± Quimioterapia
RT pélvica + braquiterapia
IA G3
IB G1-2
Afectación anexial o serosa
III A
Solo con citología
peritoneal
Observación
o braquiterapia
IA G1-2
TRATAMIENTO ADYUVANTE EN CARCINOMA DE ENDOMETRIO ESTADIOS III Y IV
Carcinoma seroso papilar
y células claras
III
IV
Si no
citorreducción
óptima
Quimioterapia ± RT pélvica ± Braquiterapia
Quimioterapia + RT pélvica + Braquiterapia
Quimioterapia + RT pélvica + Braquiterapia
IB
II
Si citoreducción
óptima
Braquiterapia o
Quimioterapia ± RT pélvica + Braquiterapia
IA
TRATAMIENTO ADYUVANTE EN CARCINOMA DE ENDOMETRIO TIPO II