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COMITÉ DE TUMORES GINECOLÓGICOS
Protocolos de Tratamiento
Año 2009
Comité de tumores ginecológicos
Presidente:
Eduardo Ibáñez Feijoo
Médico Adjunto de Ginecología Oncológica
Secretario:
J. Manuel Mañé Martínez
Médico Adjunto de Oncología Médica
Vocal:
Juan José Burgos Bretones
Médico Adjunto de Anatomía Patológica
Vocal:
Begoña Canteli Padilla
Médico Adjunto de Radiodiagnóstico
Vocal:
Francisco Casquero Ocio
Médico Adjunto de Oncología Radioterápica
Vocal:
Javier Díez García
Médico Adjunto de Ginecología Oncológica
Vocal:
Gaizka Mallabiabarrena
Médico Adjunto de Ginecología Oncológica
Vocal:
Alejandro Martínez Bueno
Médico Adjunto de Oncología Médica
Vocal:
Aranzazu Urrésola Olabarrieta
Médico Adjunto de Radiodiagnóstico
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EL SUBCOMITÉ DE CÁNCER GINECOLÓGICO ES EL ORGANO
COMPETENTE PARA COORDINAR EL PROCESO DIAGNÓSTICO Y
TERAPÉUTICO DE ESTAS PACIENTES, CONTEMPLANDO LA
ENFERMEDAD EN TODAS SUS ETAPAS SEGÚN LA EVIDENCIA
CIENTÍFICA DISPONIBLE EN CADA MOMENTO.
ESTOS PROTOCOLOS ESTARÁN VIGENTES MIENTRAS EL
SUBCOMITÉ NO APRUEBE OTROS NUEVOS O LOS MODIFIQUE.
SE CONSIDERA BUENA PRAXIS REVISAR LOS PROTOCOLOS AL
MENOS UNA VEZ AL AÑO.
3
Osakidetza
Servicio vasco de salud
PROTOCOLO ASISTENCIAL DE
LAS NEOPLASIAS VULVARES
Año 2009
Comité de Tumores Ginecológicos
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INTRODUCCION
A pesar de que el carcinoma de vulva representa solamente el 4 % de todas las
neoplasias ginecológicas, y que debuta, en general, en las edades más tardías de la
vida, ha habido en los últimos años un renovado interés por esta neoplasia. Las
razones son varias, destacando el conocimiento del VPH como agente causal en
muchos de estos casos, la posibilidad del diagnóstico y tratamiento de lesiones
premalignas como la VIN , el tratamiento más conservador de la neoplasia invasora
(lo
que
incluye
la
entidad
clínica
del
carcinoma
microinvasor)
y
la
radioquimioterapia como opción terapéutica en los estadíos avanzados y en las
recidivas. También, y al igual que ocurre con la patología mamaria, empieza a
introducirse la detección del ganglio centinela en los estadios precoces del
carcinoma epiderrmoide y ya es tratamiento estándar en los melanomas vulvares.
Por otra parte, las cifras de curación de esta enfermedad son razonablemente
altas, con porcentajes de supervivencia en estadios I del 90% a cinco años, y del
80% en estadios II.
1.-NEOPLASIAS VULVARES INTRAEPITELIALES
Dentro de este apartado distinguimos dos tipos de lesiones:
1. De tipo escamoso: VIN de tipo clásico, VIN de tipo diferenciado y VIN de tipo
no clasificado.
2. No escamosas: enfermedad de Paget y melanoma in situ.
NEOPLASIAS INTRAEPITELIALES DE TIPO ESCAMOSO
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CONCEPTO
Durante los últimos años se ha constatado un aumento en el número de casos de
VIN, así como un descenso en la edad media al diagnóstico. Se aducen dos
motivos:
•
Aumento de la infección por el virus HPV.
•
Empleo liberal de la pequeña biopsia vulvar.
La edad media de las mujeres con VIN asociado a VPH (lo más frecuente ) es de
32 años, frente a los 51 años de las mujeres con VIN no asociado a VPH. Por otra
parte, debido al aumento del número de casos de VIN, la incidencia del
carcinoma vulvar ha aumentado en el grupo de mujeres menores de 50 años.
El potencial maligno de las VIN sería del 5-7 %. El tiempo de transición desde
VIN III a carcinoma invasor se estima en inferior a 10 años. No obstante, no se
puede saber el comportamiento de una VIN en un caso determinado. Factores
de mal pronóstico son: la edad avanzada, la inmunosupresión, el tabaco y las
lesiones extensas o ulceradas. La VIN tipo diferenciado ( no asociada al VPH )
tiene más riesgo de progresión a carcinoma que el resto de los tipos
histológicos.
HISTOPATOLOGIA
Según la última clasificación del 2004 de la ISSVD ( International Society for the
Study of Vulvar Disease ) el término VIN incluye a las VIN II y VIN III de antes (
displasia moderada y displasia severa o carcinoma in situ ). Se elimina la
categoría de VIN I ( displasia leve ), siendo nada más el efecto citopático de la
infección de la vulva por el VPH.
Hay tres categorías de VIN:
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1. De tipo clásico . Está asociado a la infección por el VPH. Puede ser de
tipo condilomatoso, basaloide o mixto. El serotipo viral más frecuente es
el VPH 16. Es la VIN predominante, y suele afectar a mujeres jóvenes.
2. De tipo diferenciado. No asociada al VPH, pero sí en cambio al liquen
escleroso y a la hiperplasia de células escamosas. Es típica de mujeres de
edad avanzada.
3. De tipo no clasificado. Abarca aquellos casos que no pueden clasificarse
como VIN de tipo clásico o VIN de tipo diferenciado.
CLINICA
Suele ser asintomática, o cursar con prurito vulvar en menos del 20 % de los
casos. Por eso se suele retrasar el diagnóstico. A la exploración aparecen
lesiones (únicas o múltiples ) de tipo macular o papular, de color blanquecino,
rojo o pigmentado.
DIAGNOSTICO
Se basa en la vulvoscopia y en la biopsia dirigida. La citología tiene poco valor,
salvo en lesiones ulceradas. Normalmente se usan punch dermatológicos para
realizar las biopsias.
La vulvoscopia con o sin ácido acético resalta las características de las lesiones,
y puede dirigir la biopsia a la zona más llamativa. Un área blanquecina puede
mostrar un patrón en mosaico y/o punteado. Una zona eritematosa puede
reflejar una infección por el VPH
CURSO CLINICO
Hay que distinguir las dos entidades clínicas antes señaladas:
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1. VIN asociado a HPV.
Comprende los tipos histológicos verrucoso, basaloide y mixto. Son
mujeres
jóvenes,
muchas
de
ellas
fumadoras
y
usuarias
de
anticonceptivos orales, con patología asociada de CIN en la mitad de los
casos. Las lesiones tienden a ser multifocales y a afectar a áreas
desprovistas de vello. Tienen una elevada tasa de recidiva local después
del tratamiento. También hay casos de regresión espontánea, sobre todo
en mujeres muy jóvenes. Cuando degeneran lo hacen en un carcinoma de
células escamosas del tipo verrucoso o basaloide.
2. VIN no asociado a HPV.
Muy poco frecuente ( 5 % de los casos ), afecta a mujeres de edad
avanzada. Histológicamente es el tipo llamado diferenciado. Suele ser
unifocal, y tiende a afectar a zonas cubiertas de vello. Suele asociarse a
liquen escleroso e hiperplasia de células escamosas. Presenta una
elevada
tasa
de
progresión
a
carcinoma
de
células
escamosas
queratinizante.
TRATAMIENTO
•
El tratamiento de la VIN debe ser conservador.
•
Si la lesión es única o es multifocal aislada, puede practicarse una
extirpación de las lesiones. Debe tenerse en cuenta en la cirugía que la VIN
alcanza una profundidad en la piel de 1mm en áreas no pilosas, y de 3 mm
en áreas provistas de vello.
•
Si la lesión es muy extensa o múltiple, y está afectada casi toda la vulva
puede practicarse una vulvectomía cutánea. Se extirpa todo el grosor de la
piel, respetando el tejido celular subcutáneo. El clítoris se respeta siempre,
extirpando superficialmente cualquier lesión que lo afecte.
8
•
Otro posible manejo de las lesiones sería el empleo del láser de CO2,
practicando una vaporización o una resección.
•
La tasa de recidivas del tratamiento mediante extirpación simple o
vulvectomía cutánea alcanza el 20 %. Si hay afectación de los bordes
quirúrgicos la tasa de recurrencias es del 50 %.
NEOPLASIAS INTRAEPITELIALES NO ESCAMOSAS
A.-ENFERMEDAD DE PAGET VULVAR
CONCEPTO
Es una enfermedad rara, que se presenta en la postmenopausia. La edad media
es de 70 años. El diagnóstico se basa en la observación de células de Paget en la
biopsia vulvar.
Son células grandes, redondeadas o poligonales, con citoplasma claro y
vacuolado. El núcleo es hipercromático y tiene nucléolos prominentes. Son
células PAS positivas, y también azul alcian y mucicarmín positivas.
CLINICA
Aparece una lesión eritematosa, con crecimiento lento, y de aspecto
ezcematoso o ulcerativo. Puede ser indolora, pero lo más frecuente es que
curse con prurito, sensación urente o dolor. Puede confundirse con un ezcema
de contacto o con psoriasis.
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EVOLUCION
Se distinguen cuatro formas histológicas de la enfermedad de Paget vulvar, que
corresponden a diferentes comportamientos clínicos:
•
Neoplasia intraepitelial. Suele tener tendencia a convertirse en invasiva
después de muchos años de evolución.
•
Enfermedad de Paget con invasión mínima estromal ( ≤ 1 mm ). La
situación clínica y el manejo es similar al caso anterior.
•
Enfermedad de Paget invasiva ( invasión del estroma > 1 mm ). El
tratamiento es idéntico al carcinoma epidermoide vulvar.
•
Enfermedad de Paget con adenocarcinoma de las glándulas apocrinas
subyacentes. El tratamiento es como en el caso anterior, pero la tasa de
recidiva y de metástasis es muy alta.
Finalmente, señalar que toda paciente con enfermedad de Paget vulvar, puede
tener asociado un carcinoma de mama, colorrectal o del tracto génitourinario,
por lo que requieren una evaluación completa. La enfermedad de Paget
extramamaria se considera como un marcador cutáneo de un proceso maligno
interno.
TRATAMIENTO
Se practicará una resección amplia, una hemivulvectomía o una vulvectomía
simple en función de la extensión de la lesión, buscando 2 cm de márgenes
libres. Se realizará linfadenectomía inguinofemoral si la enfermedad de Paget
es invasiva o cuando existe un adenocarcinoma de los apéndices cutáneos
subyacente.
B.-MELANOMA IN SITU
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Se comenta en el apartado de los melanomas vulvares en general.
2.- NEOPLASIAS VULVARES INVASORAS
EPIDEMIOLOGIA
El carcinoma invasor de vulva representa entre el 3 y el 5% de todos los cánceres
ginecológicos. Son tumores raros, siendo el tipo más frecuente el carcinoma de
células escamosas o epidermoide, que representa el 90 % de los casos. No obstante,
hay que reconocer los demás tipos histopatológicos, ya que la forma de
presentación clínica, la edad de aparición y el manejo clínicos son diferentes.
Carcinoma de células escamosas o epidermoide
Suele desarrollarse en mujeres de edad avanzada, siendo la edad media de
aparición de 77 años. La variedad más frecuente es el carcinoma escamoso
queratinizante, que no está asociado al VPH. En más del 60 % de los casos puede
observarse hiperplasia escamosa y/o liquen escleroso adyacente al tumor. Los
carcinomas de células escamosas condilomatosos y basaloides , se producen en
mujeres más jóvenes ( edad media 54 años ) y están asociados al VPH, destacando
el serotipo 16. Estas variedades histológicas están aumentando en los últimos años.
Carcinoma verrucoso
Es un tumor raro, que se presenta típicamente en mujeres de edad avanzada (edad
media de 70 años). Los factores de riesgo son desconocidos, y se localiza
exclusivamente en los labios mayores y el clítoris.
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Carcinoma basocelular
Representa alrededor del 1% de todos los cánceres vulvares. También aparece
sobre todo en mujeres de edad avanzada, y casi al 100% en labios mayores.
Melanoma maligno
Es el segundo tumor maligno más frecuente del área vulvar, y representa el 3% de
las neoplasias vulvares. A diferencia del melanoma maligno de la piel cuya
incidencia está aumentando en todo el mundo, el melanoma maligno de la vulva no
sigue esta tendencia. La edad media al diagnóstico se sitúa alrededor de los 65
años. No hay factores de riesgo conocidos, ya que la exposición solar no suele
influir en esta zona. Como lesiones precursoras de melanoma maligno destacan el
nevus displásico y el nevus melanocítico congénito. Al igual que en el melanoma
maligno de la piel, el tipo histológico más frecuente es el melanoma maligno de
diseminación superficial que se observa en el 55 % de los casos. El melanoma
maligno nodular representa el 35 % de casos y el melanoma maligno lentiginoso el
10 %.
Carcinoma de la glándula de Bartholino
Representa el 2% de todos los cánceres vulvares, siendo la edad media de aparición
de 50 años. No están claros los factores de riesgo, aunque existe una alta tasa de
detección del HPV 16. Los tipos histológicos más frecuentes son el epidermoide y el
adenocarcinoma, que representan el 40% de casos cada uno de ellos. Más
raramente está la variedad adenoide quística.
Sarcomas vulvares
Son tumores muy raros, que representan alrededor del 1 % del total. Puede
desarrollarse
cualquier
tipo
histológico,
siendo
el
más
frecuente
el
leiomiosarcoma. También destaca el sarcoma botriode, que se localiza en el área
himeneal, aunque es más propio de la vagina. Todos los sarcomas cursan como una
masa dura e indolora en la región vulvar, que puede ulcerarse con el paso del
tiempo.
Tumor de Buschke-Löwenstein ( condiloma acuminado gigante )
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Es un tumor muy poco frecuente, debido a la infección por el HPV de los serotipos
6 y 11. Afecta sobre todo a mujeres jóvenes. Aparece una lesión de gran tamaño en
la vulva, exofítica, que recuerda a un condiloma gigante. Es el resultado final de la
confluencia de múltiples condilomas, y tiene básicamente una agresividad local, lo
que puede conducir a la destrucción local de la vulva.
CLINICA
Normalmente, la paciente consulta por prurito vulvar de meses de evolución, o
sensación de tumor en los genitales externos. Puede transcurrir mucho tiempo
entre la aparición de los síntomas y la consulta del médico. Más raramente,
aparecen hemorragia genital, dolor o leucorrea maloliente.
A la inspección clínica, es fácil apreciar una tumoración exofítica o ulcerada en la
vulva. El curso clínico suele consistir en una progresión lenta, con la aparición de
adenopatías inguinales.
Aproximadamente, en el 50% de los casos la lesión aparece en los labios mayores,
en el 45% en los labios menores y en el 5% en el clítoris o en el vestíbulo. Siempre
que aparece una lesión vulvar, hay que descartar que sea multicéntrica.
El carcinoma de la glándula de Bartholino puede pasar desapercibido en la
exploración clínica, al observarse nada más que un nódulo sólido en la región de la
glándula, que simula un quiste de Bartholino con cierto grado de fibrosis.
El melanoma maligno vulvar
presenta dos patrones clínicos diferentes. Puede
debutar como una lesión pigmentada, asimétrica, con bordes irregulares, y con un
diámetro habitualmente mayor de 6 mm,
que se va extendiendo de forma
superficial. En la segunda forma de presentación clínica aparece un nódulo
pigmentado, acompañado a veces de nódulos satélites. Ambas formas clínicas
suelen ulcerarse en el 80% de los casos con el tiempo. Si no se diagnostica
precozmente, al final los síntomas del melanoma vulvar son iguales a los del
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carcinoma escamoso, con prurito vulvar, hemorragia o sensación de bulto en
genitales externos.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico se basa en la biopsia vulvar, efectuada de manera ambulatoria en la
consulta. La citología vulvar tiene escaso rendimiento diagnóstico. Es preciso
explorar de forma cuidadosa toda la región, buscando lesiones asociadas. También
debe objetivarse el estado de los ganglios inguinales.
En el caso del melanoma, para detectar los estadíos precoces hay que aplicar a
toda lesión pigmentada los principios ABCD, es decir, Asimetría, irregularidad de
los Bordes, abigarramiento del Color y un Diámetro de 6 mm ó más. Siempre es
preciso practicar una biopsia escisional buscando bordes adecuados, y no una
biopsia incisional.
La petición de pruebas complementarias de cara al estadiaje se hará en función del
caso clínico, teniendo en cuenta que el estadiaje definitivo es QUIRURGICO. Puede
valorarse: TAC abdóminopélvico, ganmagrafía ósea, cistoscopia, rectoscopia, etc.
También es útil pedir marcadores tumorales, que luego se usan para el seguimiento
de las pacientes afectas. Destacan el SCC y el CEA.
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ESTADIAJE DEL CARCINOMA VULVAR APROBADO POR LA FIGO, UICC y
AJCC ( 2009 )
•
Estadío I: Tumores confinados a la vulva.
•
IA: Lesiones iguales o menores a 2 cm, localizadas en la vulva o en el periné,
y con invasión estromal igual o menor a 1 mm, sin afectación de ganglios
linfáticos.
•
IB: Lesiones mayores de 2 cm de tamaño o con invasión estromal mayor de 1
mm, localizadas en la vulva o en el periné, sin afectación de ganglios
linfáticos.
•
Estadío II: Tumores de cualquier tamaño con extensión a las estructuras
adyacentes perineales ( tercio inferior de vagina, tercio inferior de uretra,
ano ) con ganglios linfáticos negativos.
•
Estadío III: Tumores de cualquier tamaño con o sin extensión a estructuras
adyacentes perineales ( tercio inferior de vagina, tercio inferior de uretra,
ano ) con ganglios linfáticos inguinofemorales positivos.
•
IIIA ( i ): Metástasis mayor o igual a 5 mm en un solo ganglio linfático.
•
IIIA ( ii ): Metástasis menores de 5 mm en 1-2 ganglios linfáticos
•
IIIB ( i ): Metástasis mayor o igual a 5 mm en 2 ó más ganglios linfáticos.
•
IIIB ( ii ): Metástasis menores de 5 mm en 3 ó más ganglios linfáticos.
•
IIIC: Ganglios linfáticos positivos con afectación extracapsular.
15
•
Estadío IV: Tumores que invaden otras estructuras regionales ( 2/3
superiores de la uretra, 2/3 superiores de la vagina ) o estructuras a
distancia.
•
Estadío IVA ( i ): El tumor invade la uretra superior y/o la mucosa vaginal, la
mucosa rectal, o está fijado a los huesos pélvicos.
•
Estadío IVA ( ii ): Tumor con ganglios linfáticos inguinofemorales fijos o
ulcerados.
•
Estadío IVB: Presencia de metástasis a distancia. También se incluye la
afectación de los ganglios linfáticos pélvicos.
Grado histopatológico ( G )
G1 Bien diferenciado
G2 Moderadamente diferenciado
G3 Indiferenciado
16
ESTADIAJE DEL MELANOMA MALIGNO VULVAR
•
Debe realizarse según el estadiaje del American Joint Comité on Cancer (
AJCC ) para el melanoma de piel.
•
Esta estadificación incluye un estadiaje clínico y otro patológico ( después
de extirpar por completo la lesión y haber realizado la linfadenectomía
regional adecuada al caso ).
•
Este estadiaje está muy correlacionado con la supervivencia del paciente.
Por eso no se deben estadiar los melanomas vulvares con el estadiaje de la
FIGO para el cáncer epidermoide vulvar.
PRONOSTICO
El carcinoma basocelular, el condiloma acuminado gigante y el carcinoma
verrucoso, que no tienen diseminación linfática, tienen cifras de supervivencia del
100 % a los 5 años, tratados mediante cirugía adecuada.
En el carcinoma de células escamosas el factor pronóstico más importante es el
estado de los ganglios linfáticos. En ausencia de metástasis en los ganglios
inguinales la tasa de supervivencia alcanza el 90 % a los 5 años. Si hay afectación
de 1-2 ganglios es del 75 %, si se afectan 3-4 ganglios baja al 36 % y sólo alcanza un
24 % si están afectados 5-6 ganglios. Ninguna paciente con 7 ó más ganglios
inguinales positivos alcanza los 5 años de supervivencia.
En la afectación o no de los ganglios linfáticos influyen los siguientes parámetros
del tumor:
•
Tamaño tumoral. A mayor tamaño tumoral, más posibilidad de invasión
linfática.
17
•
Profundidad de la invasión. Cuando la profundidad de la invasión es de 1 mm
ó menos ( carcinoma microinvasor ) no se observan adenopatías positivas. El
pronóstico es desfavorable si la invasión supera los 5 mm.
•
Grado histológico. Destaca de manera negativa el grado G3.
•
Afectación de los espacios linfovasculares. Cuando el tumor invade los
espacios linfovasculares el porcentaje de metástasis linfáticas es alto.
El melanoma maligno vulvar tiene peor pronóstico que el carcinoma epidermoide
vulvar, y también peor que el melanoma cutáneo. Los factores pronósticos son la
profundidad de la invasión y el estado de los ganglios linfáticos. La supervivencia a
los 5 años es del 20 % para pacientes con metástasis ganglionar y del 60 % para
pacientes sin ellas.
TRATAMIENTO
El tratamiento del cancer vulvar es básicamente quirúrgico. En los últimos años se
está defendiendo un enfoque más conservador con cirugías menos agresivas,
evitando la vulvectomía radical y se está introduciendo la detección del ganglio
centinela. Por otra parte, si el tumor está localmente avanzado se opta por la
radioquimioterapia.
Estadío IA ( clínico ):
Resección amplia de la lesión, dejando un centímetro o más de margen quirúrgico.
No requiere linfadenectomía inguinofemoral. No obstante, si al revisar la pieza
final la profundidad de la invasión supera 1 mm se realizará la linfadenectomía.
Estadío IB ( clínico ):
18
•
Lesión lateral: Se practicará una resección amplia, dejando un centímetro
de margen quirúrgico como mínimo, asociado a linfadenectomía inguinal
ipsilateral. Si el tumor fuese muy voluminoso ( 5 cm ó más ) se realiza
vulvectomía radical. Se realiza la técnica del ganglio centinela como parte
de un protocolo de investigación en tumores de 4 cm ó menos ( todavía no
está aceptada por la FIGO como tratamiento estándar ). Si los ganglios
linfáticos son positivos debe administrarse radioterapia inguinopélvica. En
este caso, estos tumores sería ya Estadío III de la FIGO.
•
Lesión central: Se practicará una hemivulvectomía anterior o posterior (
según el caso ) asociado a linfadenectomía inguinal bilateral. Igualmente, si
el tumor fuese muy voluminoso se realizará vulvectomía radical. También se
realizará la técnica del ganglio centinela en tumores de 4 cm ó menos. Si
los ganglios linfáticos son positivos debe administrarse radioterapia
inguinopélvica. Como en el apartado anterior pasarían a ser Estadío III de la
FIGO.
Estadío II ( clínico ):
El tratamiento consiste en la radioquimioterapia. Si tras acabar dicho protocolo
quedase tumor residual, puede plantearse una cirugía de rescate (a valorar cada
caso individual).
Protocolo de radioquimioterapia
•
Se espera una tasa de respuestas de alrededor del 90% de los casos. No
obstante, la tasa de respuestas completas clínicas es del 48-65%.
•
Mitomicina C en bolo el día 1, a razón de 15 mg/metro cuadrado de
superficie corporal.
19
•
5-FU en infusión continua intravenosa, a dosis de 1000 mg/metro
cuadrado/día, los días 1 al 4.
•
Esta pauta se repite cada 28 días, durante 2-3 ciclos.
•
De manera concomitante se administra RADIOTERAPIA EXTERNA mediante
acelerador lineal. Se realiza la planificación mediante TAC helicoidal, con
adquisición de imágenes cada 3 mm. y dosimetría en tres dimensiones. Se
usan campos anteroposterior y posteroanterior conformados, y se alcanzan
dosis de 45 Gy, incluyendo vulva, vagina y cadenas ganglionares inguinales e
ilíacas. El tratamiento se completa sobreimprimiendo el lecho del tumor
primario y las adenopatías inguinales con 15 Gy.
Estadío III:
Ya está comentado en los apartados anteriores.
Estadío IV:
•
IVA: Valorar radioquimioterapia en función del caso clínico.
•
IVB: Quimioterapia de intención paliativa: 5-FU más cisplatino ( o Mitomicina
C ).
TRATAMIENTO DE OTROS TIPOS DE NEOPLASIAS
•
Carcinoma verrucoso
Debe practicarse una resección local amplia sin disección linfática. Si existe
recidiva debe igualmente extirparse.
•
Carcinoma basocelular
El tratamiento consiste igualmente en la extirpación local amplia.
20
•
Carcinoma de la glándula de Bartholino
El tratamiento es similar al del carcinoma epidermoide.
•
Melanoma maligno vulvar
Es un tumor muy agresivo, sobre todo si asienta en áreas no pilosas. Esto
ocurre en los melanomas de localización central ( melanomas mucosos o
centrales ) afectando a clítoris o labios menores, que son los más frecuentes,
frente a los de localización lateral
( melanomas cutáneos o laterales ) que
afectan a labios mayores.
El tratamiento se basa en la profundidad de la invasión, lo que conlleva
unas categorías de más o menos riesgo. Se pueden usar los niveles de Clark,
pero dado que en el clítoris y en los labios menores es difícil separar la
dermis reticular de la papilar, y apenas existe grasa subcutánea, es más útil
medir la profundidad de la invasión según Breslow.
NIVELES DE CLARK
•
Nivel I : limitado a la epidermis ( melanoma in situ ).
•
Nivel II : atraviesa la membrana basal e invade la dermis papilar.
•
Nivel III : invade profundamente la dermis papilar y alcanza la dermis
reticular.
•
Nivel IV : se extiende por toda la dermis reticular.
•
Nivel V : alcanza la grasa subcutánea.
INDICE DE BRESLOW
•
Invasión tumoral menor ó igual a 0.75 mm
•
Invasión tumoral entre 0.76-1.50 mm.
•
Invasión tumoral entre 1.51-2.50 mm.
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•
Invasión tumoral entre 2.26-3.00 mm.
•
Invasión tumoral mayor de 3 mm.
En el tratamiento del melanoma se distinguen cuatro categorías:
1.- Melanoma in situ: escisión local simple.
2.-Melanomas de bajo riesgo: la lesión presenta un grosor de menos de 1
mm. El tratamiento se basa en la escisión local amplia, dejando 1-2 cm de
márgenes.
3.-Melanomas de riesgo intermedio: el grosor de la lesión varía entre 1-4
mm. Se practicará una resección local amplia, dejando 2-3 cm de bordes
libres, y una detección del ganglio centinela. Si el ganglio centinela es
positivo se realizará una linfadenectomía inguinofemoral bilateral.
4.-Melanomas de alto riesgo: el grosor de la lesión es mayor de 4 mm.
El tratamiento quirúrgico es igual al apartado anterior.
La vulvectomía radical modificada con linfadenectomía inguinal bilateral
debe practicarse en caso de lesiones voluminosas y/o ulceradas o en
presencia de ganglios inguinales clínicamente afectos.
El melanoma maligno es un tumor resistente a la radioterapia y a la
quimioterapia, por lo que no tiene sentido la adyuvancia con estos
tratamientos. Lo que sí ha demostrado su eficacia es el interferón alfa en
los melanomas con alto riesgo de recaída: ganglios linfáticos infiltrados y/o
espesor tumoral mayor de 4 mm.
Se usa el PROTOCOLO KIRKWOOD :
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Interferón alfa-2b : 20 millones de UI por metro cuadrado de superficie / día
IV durante 5 días durante cuatro semanas.
Posteriormente, 10 millones de UI por metro cuadrado / día subcutáneo 3
veces por semana durante 11 meses.
Es importante empezar el tratamiento antes de que transcurran 6 semanas
de la cirugía.
Efectos secundarios : síndrome gripal, neutropenia, plaquetopenia, náuseas,
vómitos, etc.
•
Sarcomas
El tratamiento varía desde la escisión local amplia hasta la vulvectomía radical
modificada, en función de la extensión del tumor.
•
Condiloma acuminado gigante
El tratamiento es similar al señalado para los sarcomas. Casi siempre requiere
cirugía extensa.
TRATAMIENTO DE LAS RECIDIVAS
•
El 80% de las recurrencias, tanto vulvares, como inguinales o a distancia
ocurren dentro de los primeros 24 meses tras el tratamiento inicial.
•
El tratamiento de la recidiva vulvar es quirúrgico, pudiendo alcanzarse
buenas tasas de control local. Si no es operable se usará radioquimioterapia.
•
La recidiva inguinal se tratará preferentemente con radioquimioterapia
aunque frecuentemente la enfermedad es ya incurable.
•
La recidiva a distancia puede beneficiarse de algún régimen que incluya 5-FU
más Mitomicina C ( o Cisplatino ). El pronóstico es malo.
•
Las recidivas del melanoma inguinales o a distancia se tratan con
Dacarbacina a dosis de 200-250 mg / metro cuadrado, durante 5 días cada 28
23
días. Hay tasas de respuesta del 20%, pero el intervalo medio de
supervivencia entre la recidiva y la muerte es inferior a 12 meses. Puede
plantearse el uso de poliquimioterapia.
SEGUIMIENTO CLINICO
Los controles clínicos a realizar son los siguientes:
1. Cada 4 meses durante los dos primeros años.
2. Cada 6 meses hasta el 5° año inclusive.
3. Posteriormente, anual.
En cada visita se realizará una exploración ginecológica completa, con
palpación minuciosa de las zonas inguinales y una vulvoscopia.
También se efectuará una analítica completa, que incluya velocidad de
sedimentación y marcadores tumorales ( SCC y CEA ).
La petición de pruebas complementarias (tales como ecografía abdominal, TAC,
RMN, etc ) queda a juicio del clínico, así como su frecuencia.
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CÁNCER DE CÉRVIX
Protocolo de Tratamiento 2009
Comité de Tumores Ginecológicos
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INTRODUCCIÓN
El cáncer de cérvix presenta una incidencia baja en nuestro medio, alcanzando
3,5-12 casos / 100.000 mujeres / año. No obstante, globalmente en el mundo es
el segundo tumor maligno más frecuente entre las mujeres. La mayor parte de los
casos son carcinomas epidermoides o escamosos ( alrededor del 75 % ). Los
adenocarcinomas representan el 15 % de los casos, y el resto de los tipos
histológicos alcanzan el 10 % restante. Por eso, cuando se habla del cáncer de
cérvix en general se refiere a los carcinomas epidermoides y a los
adenocarcinomas.
Se reconoce al virus del papiloma humano ( VPH ) como causa necesaria para
desarrollar un cáncer de cérvix del tipo escamoso o adenocarcinoma.
En el caso de los carcinomas epidermoides siempre hay una etapa preinvasiva y
asintomática ( lesiones CIN ) que dura 10 años ó más. La edad de máxima
incidencia del cáncer de cérvix se encuentra entre los 45-55 años.
El factor de riesgo más importante para desarrollar un cáncer de cérvix es el no
haberse realizado ninguna citología cervical en la vida, o haberlas realizado de un
modo muy irregular. Este año se ha introducido en nuestro país la vacunación
contra el virus del papiloma humano, pero se estima que pasarán unos 20 años
antes de que veamos una reducción en el número de casos de cáncer de cérvix.
Este protocolo hace referencia al manejo de los carcinomas epidermoides y a los
adenocarcinomas, que comprenden la mayor parte de los cánceres de cérvix.
26
CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA ( OMS )
•
Carcinomas de células escamosas o epidermoides.
1. Queratinizante.
2. No queratinizante.
3. Verrucoso.
4. Condilomatoso.
5. Linfoepitelioma like.
•
Adenocarcinomas
1. Adenocarcinoma mucinoso.
Tipo endocervical
Adenoma maligno
Adenocarcinoma villoglandular
Tipo intestinal
Células en anillo de sello.
2. Adenocarcinoma endometriode.
3. Adenocarcinoma de células claras.
4. Adenocarcinoma seroso.
5. Adenocarcinoma mesonéfrico.
•
Otros tumores epiteliales
1. Carcinoma adenoescamoso.
2. Carcinoma de células hialinas.
3. Carcinoma adenoide quístico.
27
4. Carcinoma adenoide basal.
5. Tumor carcinoide.
6. Carcinoma de células pequeñas.
7. Carcinoma neuroendocrino de células grandes.
8. Carcinoma indiferenciado.
•
Sarcomas
1. Leiomiosarcoma.
2. Sarcoma del estroma endocervical.
3. Sarcoma endocervical indiferenciado.
4. Rabdomiosarcoma embrionario.
5. Sarcoma del estroma endometrial.
6. Sarcoma alveolar de partes blandas.
7. Adenosarcoma.
8. Tumor mulleriano mixto maligno.
9. Tumor de Wilms
•
Melanoma maligno
•
Linfomas
•
Tumor del saco de Yolk.
•
Tumores secundarios.
28
Estudio Preterapeútico
•
Anamnesis
•
Exploración física general.
•
Citología, colposcopia y biopsia.
•
Exploración ginecológica.
•
Rx tórax y ECG.
•
Analítica: Grupo y Rh, hemograma, estudio de coagulación, perfil general y
hepático. Marcadores tumorales: CEA y SCC. En caso de adenocarcinoma, CA
125.
•
RMN pelvis. Es la técnica de elección en la estadificación del cáncer de
cérvix, ya que nos permite apreciar el tamaño tumoral, la profundidad de su
infiltración, la invasión a parametrio, vejiga, recto o vagina, y la extensión a
cuerpo uterino. Es mucho más eficaz en la estadificación que la TAC, aunque
en algunos casos puede usarse esta última.
•
Cistoscopia cuando la RMN sugiera afectación vesical.
•
Rectosigmoidoscopia en caso de afectación del tabique rectovaginal y la
RMN sugiera afectación rectosigmoidea.
•
PET. Cuando existan dudas sobre el estado de los ganglios linfáticos pélvicos
y/o paraórticos.
Estadiaje de la FIGO de los cánceres de cuello uterino ( 2009 )
 Estadio I: el Estadio I es el carcinoma estrictamente limitado al cérvix; no se
debe tener en cuenta la extensión al cuerpo uterino.
29

Estadio Ia: carcinomas invasivos sólo diagnosticados mediante el
microscopio. Todas las lesiones macroscópiamente visibles, incluso con
invasión superficial se consideran como cáncer en estadio Ib. La invasión
del estroma presenta una profundidad máxima de 5 mm medida desde la
base del epitelio, y una extensión horizontal de 7 mm ó menos. La
afectación del espacio vascular, ya sea venoso o linfático, no debe
alterar la clasificación.
♦ Estadio Ia1: invasión del estroma de 3 mm ó menos en
profundidad y 7 mm ó menos en extensión horizontal.
♦ Estadio Ia2: invasión del estroma superior a 3 mm e inferior ó
igual a 5mm, y con una extensión horizontal de 7 mm ó menos.

Estadio Ib: lesiones clínicas limitadas al cuello uterino o lesiones
preclínicas de mayor extensión que el estadio Ia.
♦ Estadio Ib1: lesiones clínicas de 4 cm ó menos en su dimensión
mayor.
♦ Estadio Ib2: lesiones clínicas de más de 4 cm en su dimensión
mayor.
 Estadio II: el carcinoma se extiende mas allá del cérvix, pero no alcanza la
pared pélvica. El carcinoma afecta a la vagina, pero no llega al tercio inferior.

Estadio IIa: no hay afectación obvia del parametrio; dos tercios de la
parte superior de la vagina se encuentran afectados.

IIa1: Lesión clínicamente visible de 4 cm ó menos en su mayor dimensión.

IIa2: Lesión clínicamente visible mayor de 4 cm en su mayor dimensión.
30

Estadio IIb: afectación obvia del parametrio, pero sin llegar a la pared
pélvica lateral.
 Estadio III: El estadio III implica que el carcinoma se ha extendido a la pared
pélvica. Acorde al examen rectal, no hay espacio libre de cáncer entre el tumor
y la pared pélvica. El tumor afecta al tercio inferior de la vagina. Se deben
incluir todos los casos con hidronefrosis o riñón no funcional, a menos que se
sepa que se deben a otras causas.

Estadio IIIa: el tumor afecta al tercio inferior de la vagina, sin extensión
a la pared pélvica.

Estadio IIIb: extensión a la pared pélvica y/o hidronefrosis o riñón no
funcional.
 Estadio IV: El estadio IV implica que el carcinoma se ha extendido mas allá de
la pelvis o ha afectado clínicamente la mucosa vesical o rectal.

Estadio IVa: afectación de la mucosa de la vejiga o del recto. El edema
ampolloso de la pared vesical no basta para clasificar a un caso en el
estadío IVa. Se requiere biopsia de dicha pared.

Estadio IVb: metástasis a distancia.
Notas sobre el estadiaje
Desaparece el estadío 0 de la FIGO, que se correspondía con el carcinoma in situ.
El diagnostico del estadio Ia ( carcinoma microinvasor ) debe basarse en el estudio
de una pieza de conización que tiene que incluir la lesión completamente.
31
Cuando hay una duda con el estadío, es obligatorio asignarlo al más precoz. Una
vez que el estadio se ha asignado y el tratamiento ha sido iniciado no puede ser
cambiado como consecuencia de hallazgos posteriores.
El estadiaje FIGO es un estadiaje clínico, por lo que no es tan exacto como un
estadiaje quirúrgico o patológico. Se mantiene el estadiaje clínico por razones
epidemiológicas, más que por razones científicas.
FACTORES PRONÓSTICOS
•
Estadiaje FIGO.
Hay una clara correlación entre el estadío FIGO y la supervivencia a 5 años.
Según el informe anual de la FIGO las supervivencias son del 95 % para el estadío
Ia, 80.5 % para el Ib, 68.5 % para el IIa, 64.5 % para el IIb, 36.5 % para el IIIa, 39.5 %
para el IIIb, 18 % para el IVa , y 8 % para el IVb.
•
Afectación de ganglios linfáticos pélvicos.
Es un factor pronóstico muy importante, siendo peor cuantos más ganglios
pélvicos estén afectados, más grupos ganglionares estén involucrados o incluso si la
afectación es bilateral.
En el estadío Ib, la supervivencia disminuye al 55.5 %.
•
Afectación de ganglios linfáticos paraaórticos.
En caso de afectación paraaórtica la tasa de curación es baja; la supervivencia a
5 años varía entre el 10-40 %.
•
Tamaño tumoral.
Por encima de 4 cm se considera un tumor de gran tamaño ( tumor bulky ) y está
asociado a alta afectación de ganglios pélvicos y paraaórticos.
•
Tipo histológico.
Tienen mejor pronóstico globalmente los carcinomas epidermoides que los
adenocarcinomas y los carcinomas adenoescamosos. Los carcinomas
neuroendocrinos de células pequeñas o grandes son tumores sumamente agresivos.
•
Grado tumoral.
32
Los carcinomas epidermoides bien diferenciados ( G1 ) se comportan mejor que
los indiferenciados.
•
Invasión de los espacios linfovasculares.
La invasión de los espacios linfovasculares por las células neoplásicas es el paso
previo para la afectación de los ganglios linfáticos, por lo que tiene implicaciones
pronósticas similares.
Tratamiento del cáncer de cérvix
Tratamiento del carcinoma microinvasor. Estadio Ia
Estadio Ia1:
•
En este estadío tan precoz, el riesgo de metástasis linfática es casi nulo si no
hay invasión del espacio linfovascular en la pieza de conización, por lo que
es seguro practicar un tratamiento conservador.
•
En pacientes jóvenes con deseo de descendencia el tratamiento consistirá en
una conización. Si los bordes quirúrgicos están libres y no hay invasión de
los espacios linfovasculares no se requiere más tratamiento.
Si los márgenes quirúrgicos están afectos puede plantearse una nueva
conización o una histerectomía simple extrafascial abdominal, vaginal o
mediante laparoscopia. Se deben conservar los ovarios.
Si hay invasión de los espacios linfovasculares el tratamiento es como en el
estadío Ia2.
•
En pacientes sin deseo de descendencia, menopaúsicas, o con patología
uteroanexial añadida se practicará una histerectomía simple extrafascial
abdominal, vaginal o mediante laparoscopia.
33
•
La información es mucho menor en el caso de los adenocarcinomas
microinvasores, sobre todo debido a su rareza frente a la estirpe escamosa.
Puede plantearse el tratamiento conservador en este estadío Ia1, pero se
recomienda una conización extensa con bisturí frío, debido a la posibilidad
de que sean multifocales.
Estadío Ia2:
•
El tratamiento estándar para las pacientes con carcinoma de cérvix que
invade entre 3 y 5 mm, y para aquellas con una invasión menor de 3 mm
pero con afectación de los espacios linfovasculares es una histerectomía
simple extrafascial con manguito vaginal y una linfadenectomía pélvica
bilateral, bien vía abdominal, vaginal o mediante laparoscopia. No se
requiere extirpación de los parametrios ya que la afectación de los mismos
es excepcional. El manejo es el mismo en el caso de los adenocarcinomas.
•
En casos seleccionados puede plantearse un tratamiento conservador.Se
practicará una conización cervical extensa ( algunos autores recomiendan
que sea con bisturí frío ) asociado a una linfadenectomía pélvica bilateral a
cielo abierto o mediante laparoscopia ( preferentemente ). Otra opción es la
traquelectomía radical, asociada a linfadenectomía por laparoscopia (
intervención de Dargent ), cuya indicación clara son los carcinomas invasores
pequeños ( dentro del estadío Ib ) con intención de conservar la fertilidad.
•
Está en estudio la técnica del ganglio centinela , por lo que nosotros la
realizaremos además de la cirugía adecuada para cada caso. Todavía no está
aceptado por la FIGO como técnica estándar.
•
Si los ganglios linfáticos pélvicos están afectados, se requiere
radioquimioterapia pélvica.
•
Pacientes no operables: Se recurrirá a tratamiento radioterápico. Si la
profundidad de invasión es inferior a 3 mm y no se aprecia invasión del
espacio linfovascular la frecuencia de afectación ganglionar es tan escasa
34
que no es necesario irradiación externa, bastando braquiterapia de alta tasa
de dosis (BRT-HDR): 6 fracciones de 650 cGy al punto M. Las aplicaciones se
realizarán con tandem y ovoides.
Tratamiento del estadio Ib1
•
Pacientes operables: se practicará la intervención de Wertheim-Meigs (
histerectomía radical abdominal con linfadenectomía pélvica bilateral ).
•
Se realizará la técnica del ganglio centinela, además de la cirugía señalada,
como estudio .
•
Indicaciones de radioterapia postoperatoria:
Radioterapia externa: Pelvis 50,4 Gy (180 x 28) .
Se añadirá quimioterapia concomitante. Si presenta algún factor
desfavorable mayor: Ganglios linfáticos pélvicos positivos, márgenes
quirúrgicos afectos o afectación parametrial.
Se añadirá braquiterapia de alta tasa de dosis: Si presenta 2 ó más factores
desfavorables menores: Invasión profunda del estroma, invasión
linfovascular, T > 4 cm. o uno mayor
Tratamiento mediante cilindro vaginal: 3 fracciones de 400 cGy.
•
En pacientes jóvenes y con deseos de descendencia puede plantearse la
intervención de Dargent ( traquelectomía radical vía vaginal ). Se limita a
lesiones menores de 2 cm y con muy poca extensión endocervical en el
estudio colposcópico. En el estudio preoperatorio no debe haber evidencia
de metástasis pélvicas o paraaórticas. La intervención comienza con una
linfadenectomía pélvica hecha mediante laparoscopia. Se hace biopsia
intraoperatoria de los ganglios linfáticos, y si son positivos se aborta la
intervención. Se practicará un Wertheim-Meigs y posteriormente
radioquimioterapia. Si los ganglios pélvicos son negativos, se continúa la
intervención vía vaginal haciendo la traquelectomía radical, y se extirpa
todo el cérvix, los parametrios y un manguito vaginal. La intervención se
acaba colocando un cerclaje permanente irreabsorbible en el orificio
cervical interno. La parte alta del cérvix debe estar a 1 cm de la lesión, y se
35
debe confirmar mediante biopsia intraoperatoria que los márgenes estén
libres. Si no es así, se debe extirpar todo el útero.
Recientemente, algunos autores han descrito una variante de esta técnica,
realizándose la traquelectomía radical vía abdominal mediante laparotomía
( Ramírez y colaboradores ).
•
La intervención de Dargent mantiene los mismos resultados oncológicos que
la cirugía estándar, pero conserva la fertilidad. De las mujeres que intentan
gestar lo consiguen el 70 %, aunque hay una alta tasa de abortos ( 30 % )
incluyendo los del primer y segundo trimestre y otro 30 % de partos
pretérminos.
•
Pacientes no operables: se practicará radioterapia externa, braquiterapia y
quimioterapia concomitante con Cisplatino semanal, con o sin 5fluoruracilo.
Radioterapia externa (RT) 39,6 Gy pleno, cuatro campos conformados, 46 Gy
con protección central de 4 cm en el isocentro, mediante dos campos AP-PA.
Braquiterapia de alta tasa de dosis: 6 fracciones de 550 cGy. BED Gy10 98.
Tratamiento de los estadios Ib2 y IIa
Tumor menor de 6 cm
•
Pacientes operables: Se practicará la intervención de Wertheim-Meigs. Se
administrará radioterapia coadyuvante en los mismos casos que en el
estadío anterior.
•
Se realizará la técnica del ganglio centinela como parte de un protocolo de
investigación.
36
•
Indicaciones de radioterapia postoperatoria:
Radioterapia externa: Pelvis 50,4 Gy (180 x 28) .
Se añadirá quimioterapia concomitante. Si presenta algún factor
desfavorable mayor: Ganglios linfáticos pélvicos positivos, márgenes
quirúrgicos afectos o afectación parametrial.
Se añadirá braquiterapia de alta tasa de dosis: Si presenta 2 ó más factores
desfavorables menores: Invasión profunda del estroma, invasión
linfovascular, T > 4 cm. o uno mayor
Tratamiento mediante cilindro vaginal: 3 fracciones de 400 cGy
•
Pacientes no operables: Se practicara radioterapia pélvica, braquiterapia y
concomitantemente quimioterapia a base de Cisplatino con o sin 5fluouracilo, como se señala en el estadío anterior.
Tumor de 6cm ó mayor
Se practicará radioterapia pélvica y braquiterapia, administrando
concomitantemente quimioterapia a base de Cisplatino con o sin 5-FU. Se
realizará cirugía de rescate en caso de mala respuesta a la radioterapia o no
posibilidad de braquiterapia.
Si lleva quimioterapia concomitante: Radioterapia externa 39,6 Gy pleno, 45
Gy con protección central. Boost a parametrio afecto de 10 Gy.( 200 cGy x
fracción ) contando con la contribución de dosis de la braquiterapia y no
sobrepasando la dosis total de 60 Gy.
Braquiterapia 6 fracciones de 5,5 Gy. BED Gy3=98.
Si no lleva quimioterapia concomitante: Radioterapia externa: 46.8 Gy +
Boost a parametrio afecto (200cGy x fracción ) hasta una dosis de 60 Gy
contando con la contribución de la braquiterapia.
Braquiterapia 5 fracciones de 550 Gy. BED Gy3=98.
En caso de adenopatías voluminosas considerar Boost de 5,4-9 Gy (si no están
incluidas en el volumen del parametrio).
37
Criterios de irradiación lumboaórtica: adenopatías positivas en TAC o PET,
adenopatías positivas en ilíacas comunes; dosis máxima 45 Gy en fracciones
de 180 cGy.
Tratamiento de los estadios IIb, IIIa, IIIb y IVa
Se tratan mediante radioterapia y quimioterapia concomitante a base de
Cisplatino con o sin 5-FU.
Radioterapia externa 46,8 Gy pleno. Boost a parametrio afecto de 10 Gy (
200 cGy x fracción) no sobrepasando la dosis total de 60 Gy contando con la
contribución de la braquiterapia.
Braquiterapia 5 fracciones de 550 cGy; BED Gy10=100.
En caso de adenopatías voluminosas, considerar Boost de 8-10 Gy si están
fuera del volumen de irradiación del parametrio.
Criterios de irradiación lumboaórtica: adenopatías positivas en TAC o PET,
adenopatías positivas iliacas comunes; dosis máxima 45 Gy en fracciones de
180 cGy.
Linfadenectomía laparoscópica: aquellas pacientes con estadios Ib2 hasta IIIb
en las que no esté indicado el tratamiento quirúrgico de inicio, puede confirmarse
el estado de los ganglios linfáticos regionales (pélvicos y/o paraaórticos) mediante
una laparoscopia. Esta intervención no demora el tratamiento y permite planificar
de modo más adecuado la radioterapia. Como se ha señalado antes, la afectación
de los ganglios paraaórticos tiene un pronóstico ominoso para la paciente.
Tratamiento del estadio IVb
Pacientes con buen estado general: se iniciará tratamiento mediante
poliquimioterapia con Cisplatino asociado a Topotecán o mediante
38
Carboplatino más Taxol. En caso de peor estado general se optará por la
monoterapia con Cisplatino, siendo su dosis estándar de 50 mg / metro
cuadrado de superficie cada 21 días.
Sin embargo, en la mayoría de los casos dado el mal estado de los pacientes
sólo se aplicará tratamiento paliativo: radioterapia, analgesia, nefrostomía
de descarga, etc.
Tratamiento del cáncer de cérvix recurrente
La mayoría de las recidivas aparecen en los dos primeros años después de acabar el
tratamiento inicial, alcanzando casi el 50 % el primer año. Las recidivas al cabo de
5 años son raras, y al cabo de 10 años son casi inexistentes.
El cáncer de cérvix persistente o recurrente tras el tratamiento primario tiene un
pronóstico ominoso, con una tasa de supervivencia al año del 10-15 %. Por tanto,
casi todos los pacientes son candidatos nada más para tratamiento paliativo. Por
eso se debe individualizar cada caso clínico y discutirlo en este Comité de Tumores
Ginecológicos.
En las recurrencias pélvicas tras tratamiento primario quirúrgico puede recurrirse a
tratamiento radioterápico si ese campo no se ha radiado previamente, y en
pacientes tratadas inicialmente por radioterapia puede recurrirse a cirugía de
rescate.
Por otra parte, en las recidivas centrales pélvicas sin evidencia de enfermedad
ganglionar o de metástasis a distancia puede plantearse una exenteración pélvica (
anterior, posterior o completa ) de común acuerdo con los Servicios de Cirugía
General y Urología. La mortalidad quirúrgica del procedimiento está entre el 5-8 %,
pero en las pacientes tratadas con éxito la supervivencia a 5 años es del 40 %.
39
Las metástasis a distancia sólo son tratables mediante quimioterapia a base de
Cisplatino sólo o en combinación. En caso de metástasis óseas en la columna
vertebral o en huesos largos es muy útil la radioterapia externa a dosis de 30 Gy en
10 fracciones de 300 cGy ó dosis única de 8 Gy.
Control post-tratamiento
Su finalidad es descubrir la aparición de recidivas o metástasis, así como corregir
los eventuales trastornos producidos por el tratamiento, para lo cual recurriremos
a:
•
Citología vaginal
•
Hemograma y perfil general.
•
Marcadores tumorales: CEA y SCC; en caso de adenocarcinomas CA 125.
•
RMN pélvica y/ o TAC tóraco-abdómino-pélvico al año y a los dos años de
finalizar el tratamiento. Pueden pedirse en cualquier momento si a juicio
del clínico hay sospecha de recidiva tumoral.
•
PET. Es muy útil si hay sospecha de recidiva ganglionar, y el TAC y/o RMN no
son concluyentes.
El resto de exploraciones complementarias se practicará en función de los signos
clínicos, y de la localización de la eventual recidiva o metástasis.
40
Frecuencia de los controles
Control clínico al mes de acabar el tratamiento. Posteriormente, cada cuatro
meses los dos primeros años y cada 6 meses hasta los 5 años. Posteriormente al
año.
41
CANCER DE ENDOMETRIO
Protocolo de Tratamiento
Año 2009
Comité de Tumores Ginecológicos
42
CÁNCER DE ENDOMETRIO
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO 2009
Clasificación celular
El tipo histológico más común del cáncer endometrial es el adenocarcinoma
endometrioide que está compuesto de elementos epiteliales glandulares
malignos; la mezcla de metaplasias escamosas es común. Los tumores
adenoescamosos contienen elementos malignos de epitelio glandular y
escamoso; el carcinoma de células claras y el carcinoma seroso papilar del
endometrio son tumores de histología similar a los observados en el ovario y en
la trompa de Falopio, y el pronóstico es peor para estos tumores. Raras veces se
encuentran tumores mucinosos, escamosos e indiferenciados.
A continuación se ofrece una relación de la frecuencia con que se manifiestan
los tipos de células de cáncer de endometrio:
1. Endometrioide (75%–80%)
a. Adenocarcinoma ciliado.
b. Adenocarcinoma secretorio.
c. Papilar o villoglandular.
d. Adenocarcinoma con diferenciación escamosa.
i. Adenoacantoma.
ii. Adenoescamoso.
2. Seroso papilar uterino (<10%).
3. Mucinoso (1%).
4. Células claras (4%).
5. Células escamosas (<1%).
6. Mixtos (10%).
7. Indiferenciado.
43
Clasificación por estadios
Se requiere una histerectomía para determinar el grado de invasión del
miometrio. La siguiente clasificación quirúrgica ha sido modificada por la
Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO, por sus siglas en
inglés) este año 2009. Se incluyen en este documento ambas clasificaciones, la
antigua (1988) y la actual (2009).
Clasificación FIGO 1988
1. Estadio I: El cáncer del endometrio en estadio I es el carcinoma limitado al cuerpo del
útero.
a. Estadio IA: tumor limitado al endometrio.
b. Estadio IB: invasión a menos de 50% del miometrio.
c. Estadio IC: invasión a más de 50% del miometrio.
2. Estadio II: El cáncer del endometrio en estadio II afecta el cuerpo y el cuello uterino, pero
no se ha extendido fuera del útero.
a. Estadio IIA: complicación glandular endocervical solamente.
b. Estadio IIB: invasión estromática cervical.
3. Estadio III: El cáncer del endometrio en estadio III se extiende fuera del útero pero está
limitado a la pelvis verdadera.
a. Estadio IIIA: tumor invade la serosa o anexos o citología peritoneal positiva.
b. Estadio IIIB: metástasis vaginales.
c. Estadio IIIC: metástasis a los ganglios linfáticos pélvicos o paraaórticos.
4. Estadio IV: El cáncer del endometrio en estadio IV implica la mucosa vesical o intestinal o ha
hecho metástasis a sitios distantes.
a. Estadio IVA: invasión tumoral de la mucosa vesical o intestinal.
b. Estadio IVB: metástasis a distancia, incluso a ganglios linfáticos intraabdominales o
inguinales.
Clasificación de la FIGO 2009 para el cáncer del endometrio:
•
Estadio I G123: tumor limitado al cuerpo uterino.
o Estadio IA G123: invasión menor del 50% del miometrio.
o Estadio IB G123: invasión igual o mayor del 50% del miometrio.
•
Estadio II G123: invasión del estroma cervical.
44
•
Estadio III G123: extensión local o regional del tumor.
o Estadio IIIA G123: el tumor invade la serosa uterina o los anejos.
o Estadio IIIB G123: extensión vaginal y/o parametrial.
o Estadio IIIC G123: metástasis a ganglios linfáticos pélvicos o
paraaórticos.
•

IIIC1: ganglios pélvicos [+]

IIIC2: ganglios paraaórticos [+], con ganglios pélvicos [+] o [-]
Estadio IV G123: invasión tumoral de la mucosa vesical o intestinal o de
ambas, o metástasis a distancia
o Estadio IVA G123: invasión tumoral de la mucosa vesical o
intestinal o de ambas.
o Estadio IVB: metástasis a distancia incluyendo a metástasis
intraabdominales o ganglios inguinales [+] o a ambos.
Notas a la estadificación:
# la afectación de la mucosa endocervical debe ser considerada estadio I y no
estadio IIa como en la clasificación de 1988.
# la presencia de una citología peritoneal [+] debe ser consignada por separado
sin que modifique el estadio.
Grado de diferenciación
El cáncer del endometrio puede agruparse con respecto al grado de
diferenciación del adenocarcinoma, de la siguiente manera:
•
G1: no más de 5% tienen características de crecimiento sólido no
escamoso o no morular.
•
G2: de 6% a 50% tienen características de crecimiento sólido no escamoso
o no morular.
•
G3: más de 50% tienen características de crecimiento sólido no escamoso
o no morular.
45
Estudio preoperatorio
•
Anamnesis
•
Exploración general y ginecológica
•
Analítica completa
•
Marcadores tumorales: CA 125 y CA 19.9.
•
ECG
•
Rx de torax
•
RM uterina y pélvica: estadificación prequirúrgica
•
Consentimiento informado
•
Consulta preanestésica
•
Otras pruebas o consultas que se estimen necesarias en cada caso
particular
Tratamiento del cáncer de endometrio: opciones generales
Por lo general, la paciente con cáncer del endometrio que tiene la enfermedad
localizada se puede curar mediante la histerectomía y la salpingooforectomía
bilateral. El mejor resultado se obtiene con cualquiera de los dos tratamientos
estándar: histerectomía o histerectomía y radioterapia adyuvante (cuando hay
invasión profunda del músculo del miometrio [50% de su profundidad] o cuando
hay un tumor de grado 3 con invasión del miometrio). Los ensayos aleatorios
sobre el uso de radioterapia adyuvante en pacientes con enfermedad en estadio
I no muestran mejoría alguna en cuanto a la supervivencia pero sí una
recurrencia locorregional reducida (3%–4% vs. 12%–14% después de 5–6 años de
una mediana de seguimiento, P < 0,001) con un aumento en los efectos
secundarios.
La braquiterapia de manguito vaginal podría estar vinculada a una menor
morbilidad relacionada con la radiación, que la radiación pélvica. Esta ha
46
mostrado que puede reducir el riesgo de una recurrencia del manguito vaginal
sin ningún efecto en la supervivencia.
Algunas pacientes tienen metástasis regional y distante que, aunque
ocasionalmente responden a la terapia hormonal estándar, raras veces se
curan. En el caso de estas pacientes, la terapia estándar resulta inadecuada.
El uso de fármacos progestacionales como terapia adyuvante en la enfermedad
en estadio I no ofrece ninguna ventaja al paciente. En estadios mas avanzados
se aconseja determinar el nivel de los receptores de progesterona del tumor
primario y, si están elevados, pensar en la posibilidad de que el paciente
participe en un ensayo clínico adyuvante apropiado. Si no hay ningún ensayo
clínico disponible, la información sobre los receptores del tumor primario
puede ser útil para guiar la terapia en caso de que recurra la enfermedad.
Tratamiento del Estadio I
Estadios IA G1-2:

Histerectomía abdominal total con salpingooforectomía bilateral y
citología peritoneal; se recomienda linfadenectomía o muestreo
ganglionar pélvico bilateral y muestreo ganglionar paraaórtico.
 La citología peritoneal (lavado o ascitis) se realiza inmediatamente
después de la apertura de la cavidad abdominal y su resultado se
consignará aparte sin que modifique el estadio.
 En aquellas pacientes que no presenten contraindicaciones
evidentes (útero grande, obesidad mórbida, cirugía abdominal
complicada previa, …) recomendaremos la cirugía laparoscópica,
bien histerectomía laparoscópica o histerectomía vaginal
laparoasistida, acompañada en ambos casos con linfadenectomía y
citología del lavado pélvico.
47
 En estadios IA G1-2 con o sin estadiaje ganglionar completo
considerar braquiterapia vaginal si tiene alguno de los siguientes
factores de riesgo: Edad > 60 años, permeación linfovascular,
afectación del segmento uterino inferior o de la mucosa
endocervical.

# Braquiterapia vaginal (6 fracciones de 450 cGy a 0.5
cm.).
Estadios IA G3, IB o cualquier estadio I con histología de células claras o
serosopapilar:

Histerectomía abdominal total con salpingooforectomía bilateral, citología
peritoneal, linfadenectomía pelvica bilateral y muestreo ganglionar
paraaórtico, seguidos de tratamiento radioterápico adyuvante según el
siguiente esquema (Servicio de Oncología Radioterápica – Hospital de
Cruces):
 Estadio IA G3: Braquiterapia vaginal (6 fracciones de 450 cGy a 0.5
cm.).
 Estadio IB G1-2 (con muestreo ganglionar y ausencia de permeación
linfática o vascular): Braquiterapia vaginal (6 fracciones de 450 cGy
a 0.5 cm.).
 Estadio IA G3 sin muestreo ganglionar y/o con permeación linfática
o vascular y estadio IB G3: Radioterapia pélvica externa (44 Gy) y
Braquiterapia vaginal (3 fracciones de 400 cGy a 0.5 cm).
 También puede considerarse el empleo de braquiterapia vaginal en
estadios menos avanzados como el IA G2 si presenta permeación
vascular o linfática. El empleo de radioterapia en estadios más
precoces, no está demostrado que conlleve ningún beneficio para
las pacientes.
Pacientes no operables: (estadificación por RM)
48

Estadios IA G1: Braquiterapia vaginal (Tandem + ovoides: 6 fracciones de
650-700 cGy).

Estadios IA G2-3 y IB : Radioterapia pélvica externa (44 Gy) + Braquiterapia
vaginal (Tandem + ovoides: 6 fracciones de 450 cGy).
Tratamiento del Estadio II
Estadio II:

Histerectomía abdominal total con salpingooforectomía bilateral,
citología peritoneal, linfadenectomía pélvica y muestreo paraaórtico,
seguida de Radioterapia pélvica externa (44 Gy) y Braquiterapia
vaginal (3 fracciones de 400 cGy a 0.5 cm.).

En ciertos casos se puede considerar la realización de una
Histerectomía radical (Wertheim-Meigs).
Pacientes no operables:

Radioterapia pélvica externa (50 Gy) y Braquiterapia vaginal (Tandem
+ ovoides: 6 fracciones de 450 cGy).
Tratamiento del Estadio III
Estadio IIIA:

Histerectomía abdominal total con salpingooforectomía bilateral,
citología peritoneal, linfadenectomía pélvica y muestreo paraaórtico,
seguida de Radioterapia pélvica externa (50 Gy) y Braquiterapia
vaginal (3 fracciones de 400 cGy).

En casos seleccionados con citología peritoneal positiva se puede
considerar la radioterapia en baño abdominal y/o la hormonoterapia (si
receptores hormonales positivos).
49

Otra posibilidad es el empleo de quimioterapia si la histología es de
Ca. Seroso-papilar.
Estadio IIIB:

Histerectomía abdominal radical (Wertheim-Meigs) con citología
peritoneal, linfadenectomía pélvica y muestreo paraaórtico, seguida
de Radioterapia pélvica externa (50 Gy) y Braquiterapia vaginal (3
fracciones de 400 cGy).
Estadio IIIC:

Histerectomía abdominal total con salpingooferectomía bilateral,
citología peritoneal, linfadenectomía pélvica y paraaórtica lo más
extensas que sea posible, seguidas de Radioterapia pélvica externa
[IIIC1]
(50
Gy),
Irradiación
lumboaórtica
[IIIC2
o
IIIC1
sin
linfadenectomía paraórtica] (45 Gy) y Braquiterapia vaginal (3
fracciones de 400 cGy).

Si receptores hormonales positivos valorar la hormonoterapia.
Pacientes no operables:

Estadio IIIB: Radioterapia pélvica externa (50 Gy) + Braquiterapia
vaginal (tandem + cilindro vaginal: 6 fracciones de 450 cGy).

Estadio IIIC: Tratamiento radioterápico individualizado (Radioterapia
externa pélvica 50 Gy + boost a adenopatías 5-10 Gy + Radioterapia
Lumboaórtica 45 Gy + Braquiterapia con tandem + ovoides en 6
fracciones de 450 cGy).

Hormonoterapia (si receptores hormonales +)
Tratamiento del Estadio IV
Tratamiento individualizado con intención paliativa
50
El tratamiento de las pacientes de cáncer del endometrio en estadio IV se
determina según el sitio de la enfermedad metastásica y los síntomas
relacionados con este sitio.

Cirugía citorreductora
•
Hormonoterapia (según estado de los receptores hormonales) con
respuestas antitumorales favorables hasta en 15% a 30% de las pacientes:
 MPA oral (150-200 mg/día)
 DMPA im (400 mg/semana)
 Acetato de megestrol (160 mg/día)
 Tamoxifeno (20 mg/día)
•
Quimioterapia (no existe un tratamiento quimioterapéutico estándar
disponible para las pacientes de cáncer uterino metastático):
 Doxorrubicina 60 mg/m2 + Cisplatino 50 mg/m2 q 21
días (GOG)
 Paclitaxel 175 mg/m2 q 21 días
 Doxorrubicina liposomal 50 mg/m2 q 28 días
 Paclitaxel 175 mg/m2 + Carboplatino AUC6 q 21 días

Radioterapia externa pélvica y Braquiterapia vaginal en casos
seleccionados
Controles postratamiento
Aunque no existe evidencia científica que demuestre que los controles
postratamiento adelanten el diagnóstico de las recidivas o mejoren la
supervivencia, habitualmente se recomienda un seguimiento de las pacientes
durante al menos 5 años si permanecen libres de la enfermedad.
51
Dado que entre el 75 y el 90 % de las recaídas ocurren en los dos primeros años, se
aconsejan controles trimestrales los dos primeros años, semestrales hasta el 5º año
y anuales posteriormente.
En cada consulta se deben realizar las siguientes pruebas:

Exploración ginecológica

Exploración mamaria y mamografía (según protocolo específico)

Analítica completa

Marcadores tumorales: CA 125 y Ca19.9

Citología vaginal: al menos los dos primeros años

Otras pruebas según sintomatología y criterio médico
Con el fin de evitar la pérdida de la relación médico-paciente, aquellas
especialidades que mantengan una relación asistencial directa con las pacientes,
aunque no realicen en ese momento un tratamiento activo, podrán realizar
controles periódicos de las mismas. Se procurará, dentro de lo posible, evitar
duplicaciones innecesarias de las consultas.
Cáncer recurrente del endometrio
En el caso de recidivas localizadas (ganglios linfáticos pélvicos y periaórticos) o
metástasis distales en sitios determinados, la irradiación puede ser una terapia
paliativa eficaz. En casos aislados, la irradiación pélvica puede ser curativa en la
recurrencia puramente vaginal cuando no se ha usado radiación antes.
Las pacientes que presentan receptores de estrógeno y progesterona positivos son
las que mejor responden a la terapia de progestinas. El estado tumoral pobre en
receptores puede predecir tanto la respuesta desfavorable a las progestinas como
mejor respuesta a la quimioterapia citotóxica. La evidencia indica que el
tamoxifeno (20 miligramos dos veces al día) produce una tasa de respuesta de 20%
en quienes no responden a la terapia estándar de progesterona.
Se recomienda la participación en ensayos clínicos para las pacientes que
presentan recurrencia con metástasis distantes y que no responden a la terapia
52
hormonal. La doxorubicina es el agente anticanceroso más activo que se usa: hasta
un tercio de las pacientes con enfermedad metastática responden bien, pero
temporalmente, a este fármaco. El paclitaxel también manifiesta actividad
significativa.
53
CÁNCER DE OVARIO
Protocolo de Diagnóstico y Tratamiento 2009
Comité de Tumores Ginecológicos
54
CARCINOMA EPITELIAL OVARICO
PROTOCOLO DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
El carcinoma epitelial del ovario es uno de los cánceres ginecológicos más comunes
y la quinta causa más frecuente de muerte por cáncer en mujeres. El 50% de los
casos se presenta en mujeres mayores de 65 años.
Aproximadamente entre 5% y 10% de los cánceres de los ovarios son de origen
familiar y se han identificado tres patrones hereditarios concretos: cáncer de los
ovarios solamente, cánceres de los ovarios y de mama, o cánceres de los ovarios y
de colon.
En el cáncer de los ovarios, el factor de riesgo más importante es tener un
antecedente familiar con un pariente de primer grado (como madre, hija o
hermana) que padezca o haya padecido de la enfermedad. El riesgo más alto se
presenta en mujeres que tienen dos o más familiares de primer grado con cáncer
de los ovarios. El riesgo es algo menor en mujeres con un pariente de primer grado
y otro de segundo grado (abuela o tía) que padecen o han padecido de cáncer de
los ovarios.
En la mayoría de las familias afectadas con el síndrome del cáncer de mama y de
los ovarios o el cáncer de los ovarios localizado en un lugar específico, se ha
encontrado una relación con el locus BRCA1 del cromosoma 17q21. El BRCA2,
también es responsable de algunos casos de cáncer hereditario de mama y de los
ovarios, este ha sido ya vinculado en el mapa genético al cromosoma 13q12.El
riesgo de desarrollar cáncer de los ovarios en el transcurso de la vida de pacientes
que tienen mutaciones en la línea germinal del BRCA1 es substancialmente mayor
que el de la población general.
El cáncer de los ovarios se disemina usualmente por desprendimiento local hacia la
cavidad peritoneal seguido por implantación en el peritoneo, y por invasión local
del intestino y la vejiga. La incidencia de ganglios positivos en la cirugía primaria
55
puede ser tan alta como 24% en pacientes en estadio I, del 50% en pacientes en
estadio II, del 74% en pacientes en estadio III y del 73% en pacientes en estadio IV.
Las células tumorales pueden también bloquear los linfáticos diafragmáticos. Se
piensa que el trastorno del drenaje linfático del peritoneo que resulta, desempeña
una función en el desarrollo de ascitis. Además, es común que se presente una
propagación transdiafragmática a la pleura.
El pronóstico en el cáncer de los ovarios está influenciado por varios factores, pero
análisis de diversos tipos indican que entre los factores favorables de mayor
importancia tenemos:
•
Una edad joven.
•
Buen estado general.
•
Histología que no sea del tipo mucinosas o células claras.
•
Estadio precoz.
•
Tumor bien diferenciado.
•
Un volumen reducido de enfermedad antes de cualquier citorreducción
quirúrgica.
•
Ausencia de ascitis.
•
Tumor residual óptimo después de cirugía citorreductora.
La concentración sérica CA 125 es valiosa en el seguimiento de las pacientes que
presentan una concentración elevada en el momento del diagnóstico. Mientras que
una concentración elevada de CA 125 indica una alta probabilidad de cáncer
epitelial de los ovarios, una concentración negativa de CA 125 no puede usarse
para excluir la presencia de enfermedad residual. Las concentraciones de CA 125
también pueden ser elevadas en otros tumores y problemas ginecológicos benignos
como la endometriosis.
A pesar de que el antígeno CA 125 no tiene un significado pronóstico cuando se
mide al momento del diagnóstico, si tiene una alta correlación con la supervivencia
cuando se mide un mes después del tercer ciclo de quimioterapia para pacientes
con enfermedad en estadio III o estadio IV.
56
En los pacientes cuyo CA 125 elevado se normaliza con quimioterapia, cuando este
se eleva en los exámenes subsiguientes, esto constituye una clara indicación de
enfermedad activa, aunque no está definido claramente que requiera un
tratamiento inmediato.
La mayoría de los pacientes con cáncer de los ovarios tienen ya la enfermedad
diseminada en el momento en que se presentan. Esto puede explicarse en parte
por la diseminación relativamente temprana (e implantación) de los cánceres
serosos papilares de grado alto al resto de la cavidad peritoneal. Los síntomas tales
como el dolor abdominal y la hinchazón, los síntomas gastrointestinales y el dolor
pélvico a menudo pasan sin ser reconocidos y conllevan demoras en el diagnóstico.
Como resultado de estos factores conjuntos, la mortalidad anual por cáncer de los
ovarios es aproximadamente 65% de la tasa de incidencia.
Clasificación celular
•
Cistadenocarcinomas serosos.
•
Cistadenocarcinomas mucinosos.
•
Adenocarcinomas endometrioides.
•
Cistadenocarcinomas de células claras.
•
Tumores sin clasificación que no pueden acomodarse en ninguno de los
grupos anteriores.
En ausencia de enfermedad metastásica extrabdominal, la clasificación definitiva
de cáncer de los ovarios requiere que se efectúe una laparotomía. Aún no se ha
establecido la función de la cirugía en las pacientes con enfermedad en estadio IV y
con enfermedad extrabdominal. Si la enfermedad parece limitarse a los ovarios o a
57
la pelvis, es esencial que al momento de efectuar la laparotomía se examine y se
haga una biopsia o se obtenga raspados citológicos del diafragma, de ambos
conductos paracólicos, del peritoneo pélvico, de los ganglios pélvicos y
paraaórticos, y del omento infracólico, así como obtener lavados peritoneales.
ESTADIOS FIGO
Estadio I
El cáncer de los ovarios en estadio I está limitado a los ovarios.
•
Estadio IA: Tumor limitado a un ovario; cápsula intacta, hay tumor en las
superficies externas. No hay células malignas en ascitIs o en los lavado
peritoneales.
•
Estadio IB: Tumor limitado a ambos ovarios; cápsula intacta, no hay tumor
en las superficies. No hay células malignas en ascitIs o en los lavado
peritoneales.
•
Estadio IC: El tumor está limitado a uno o ambos ovarios y cualquiera de las
siguientes circunstancias: cápsula perforada, tumor en la superficie ovárica,
células malignas en la ascitis o en el lavado del peritoneo.
Estadio II
El cáncer de los ovarios en estadio II es el tumor que involucra un ovario o ambos
con extensión pélvica, implantes o ambos.
•
Estadio IIA: Extensión o implantes en el útero o las trompas de Falopio. No
hay presencia de células malignas en la ascitis o lavados del peritoneo.
•
Estadio IIB: Extensión o implantes en otros tejidos pélvicos. No hay presencia
de células malignas en la ascitis o lavados del peritoneo.
•
Estadio IIC: Extensiones pélvicas o implantes (estadio IIA o IIB) con células
malignas en ascitis o lavados peritoneales.
58
Los diferentes criterios para acomodar los casos a los estadios IC y IIC tienen un
impacto en el diagnóstico. Para evaluar este impacto, sería valioso conocer si la
ruptura de la cápsula fue (1) espontánea o (2) causada por el cirujano, y si la
fuente de detección de las células malignas fue (1) los lavados peritoneales o (2) la
ascitis.
Estadio III
El cáncer de los ovarios en estadio III es el tumor que involucra uno o ambos ovarios
con implantes peritoneales microscópicamente confirmados fuera de la pelvis. La
metástasis superficial hepática equivale al estadio III.
Estadio IIIA: Metástasis peritoneal microscópica más allá de la pelvis (no hay
•
tumor macroscópico).
Estadio IIIB: Metástasis peritoneal macroscópica más allá de la pelvis de 2 cm
•
o menos en su mayor dimensión.
Estadio IIIC: Metástasis peritoneal más allá de la pelvis de más de 2 cm en su
•
mayor dimensión o metástasis a los ganglios linfáticos regionales.
Estadio IV
El cáncer de los ovarios en estadio IV es un tumor que involucra uno o ambos
ovarios con metástasis a distancia. Si hay presencia de derrame pleural, tienen que
haber resultados positivos del análisis citológico para designar un caso en estadio
IV. La metástasis del parénquima hepático equivale al estadio IV.
Estudio preoperatorio:
•
RX Tórax y ECG
•
HRF + perfil general y hepático + pruebas de coagulación
59
•
Marcadores tumorales (CA 125, CA 19.9)
•
Ecografía ginecológica y abdominal
•
Otras pruebas si se estiman necesarias (TAC, RM, PET, ...)
•
Si hay signos o sospechas de metástasis viscerales y/o extraabdominales
se debe intentar conseguir una confirmación histológica (PAAF, PBA,..).
•
TAC posquirúrgico si precisa quimioterapia
TRATAMIENTO DEL CARCINOMA EPITELIAL DE OVARIO
 El tratamiento inicial del cáncer de ovario es casi siempre quirúrgico
 En el cáncer de ovario avanzado el tratamiento estándar se compone de
cirugía seguida de quimioterapia sistémica
 La cirugía es necesaria para:
 Obtener una muestra de tejido que confirme el diagnóstico
 Establecer la extensión de la enfermedad –estadificación
 Acometer una citorreducción óptima
 La combinación de cirugía citorreductora óptima seguida de
quimioterapia con platino ha producido una significativa mejora en la
supervivencia
Cirugía de estadificación o cirugía citorreductora óptima:
•
HAT + DA
•
Biopsia peritoneales múltiples (omentectomía y otras)
•
Citología lavados peritoneales
•
Linfadenectomía pélvica y/o paraaórtica
•
Biopsia de toda zona sospechosa
•
Exéresis de toda zona tumoral
60
•
Apendicetomía en tumores mucinosos
•
Máximo esfuerzo quirúrgico si se puede conseguir una citorreducción
óptima (TR < 1 cm)
Excepciones a la cirugía citorreductora óptima:
•
Tumoración anexial en la que no se ha descartado un tumor primario
extraovárico: tratamiento en función del tumor primario.
•
Pacientes de alto riesgo quirúrgico por su mal estado general o patologías
concomitantes: intentar quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía
citorreductora si mejora su estado y hay respuesta a la quimioterapia.
•
Pacientes en las que previsiblemente no se lograría una citorreducción
quirúrgica óptima: intentar quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía
citorreductora si hay respuesta a la quimioterapia.
•
En pacientes con estadio IV no está claro el papel de la cirugía
citorreductora, si bien si se presume que se va a conseguir una
citorreducción óptima (p.ej: metástasis hepática única resecable) se actuará
como en los estadios menos avanzados.
•
Pacientes jóvenes con deseo de descendencia y estadio IA invasor o
borderline y que estén dispuestas a asumir un aumento del riesgo de recidiva
: Cirugía conservadora (anexectomía u ooforectomía unilateral sin
histerectomía + resto de cirugía estadificadora al completo)
•
En pacientes con tumores borderline no está demostrada la utilidad de la
linfadenectomía
•
En aquellas pacientes en las que la cirugía primaria haya sido inadecuada
(bien por no sospecharse la malignidad o por ser intervenida por un equipo
quirúrgico no especializado en cirugía oncológica) recomendaremos siempre
la realización de una 2ª laparotomía de estadificación. Las pruebas de
diagnóstico por la imagen no son equivalentes a la laparotomía
estadificadora y no pueden sustituir a esta.
61
Quimioterapia en el Carcinoma epitelial de Ovario
•
Estadios IA y IB G1:

•
no requieren quimioterapia
Estadios IA y IB G2-3, IC, IIA y cualquier I con histología de células claras:

QMT intravenosa (Paclitaxel 175 mg/m2 IV + Carboplatino
AUC 6-7.5 IV x 4 ciclos)
•
Estadios IIB-C y III con citorreducción óptima:

QMT intravenosa (Paclitaxel 175 mg/m2 IV + Carboplatino
AUC 6-7.5 IV x 6 ciclos)

Como alternativa a la quimioterapia intravenosa hay cada
vez una evidencia mas importante que demuestra la
efectividad del tratamiento intraperitoneal:
•
QMT intraperitoneal (Paclitaxel 135 mg/m2 IV día 1
+ Cisplatino 100 mg/m2 IP día 2 + paclitaxel 60
mg/m2 IP día 6 x 6 ciclos)
•
Estadio IIB-C y III con citorreducción subóptima y estadio IV:

QMT intravenosa (Paclitaxel 175 mg/m2 IV + Carboplatino
AUC 6-7.5 IV x 6 ciclos)
2ª cirugía después de una cirugía citorreductora primaria subóptima
•
Si bien después de una cirugía citorreductora de inicio subóptima la cirugía
citorreductora de intervalo tras quimioterapia no ofrece en términos de
supervivencia global un resultado similar al de la cirugía primaria óptima
seguida de quimioterapia, podremos considerar la cirugía citorreductora de
62
intervalo si se ha habido una respuesta a la quimioterapia y se presume que
se conseguirá una citorreducción óptima en esta segunda cirugía.
•
El 2º look no está indicado salvo dentro de un protocolo de investigación.
Cáncer epitelial recidivante o persistente de los ovarios
El papel de la citorreducción secundaria sigue siendo polémico, no estando definido
claramente su papel. Probablemente pueda ser útil en recidivas tardías y bien
delimitadas.
No se ha definido la función de la radioterapia en pacientes con cáncer recidivante
de los ovarios.
Las opciones de tratamiento sistémico para las pacientes con enfermedad
recidivante se subdividen de la siguiente forma:
1. Recidiva sensible al platino: para aquellas pacientes cuya enfermedad
recurre más de seis meses después de cesar la inducción (por lo general la
repetición del tratamiento se hace con platino—cisplatino o carboplatino—y
se cataloga como potencialmente sensible al platino).
2. Recidivas con resistencia primaria o resistencia secundaria al platino: en
aquellas pacientes cuya enfermedad avanza antes de cesar la inducción
(resistencia primaria al platino) o en seis meses después de cesar
(resistencia secundaria al platino); en estos pacientes, el uso del platino se
considera, por lo general, tóxico y no lo suficientemente útil para ser parte
del plan de tratamiento. Estas pacientes son candidatas a participar en
ensayos clínicos o bien ser tratadas con otros quimioterápicos que han
mostrado cierta actividad frente a la enfermedad resistente al platino:
•
Topotecan
•
Doxorubicina liposomal pegilada
•
Docetaxel
63
•
Gemcitabina
•
Paclitaxel
•
Bevacizimab
•
Otros
Controles
•
TAC posquirúrgico si precisa quimioterapia
•
Durante la quimioterapia:
o Analítica + MT + EG.
o TAC después del 3º ciclo de quimioterapia
o TAC al concluir la QMT
•
Posteriormente controles con analítica + MT + EG cada 3-4 meses x 2 años,
cada 6 meses hasta los 5 años y anualmente con posterioridad. Se realizaran
otras pruebas (TAC, PET, etc.) en caso de sospecha de recidiva o siempre
que el médico lo considere necesario.
•
En las recidivas se comenzará nuevamente como al principio.
•
Si al terminar la quimioterapia la paciente se encuentra en remisión clínica o
no precisa tratamiento activo pasará a ser controlada por Ginecología
Oncológica.
•
En el caso de que quede enfermedad residual y requiera nuevas líneas de
quimioterapia el control corresponderá a Oncología Médica.
•
Si, después de un periodo de remisión y control en Ginecología Oncológica,
la paciente presenta una recidiva y/o metástasis que requiera tratamiento
quimioterápico, este será prescrito por Oncología Médica.
64
•
Con el fin de evitar la pérdida de la relación médico-paciente, aquellas
especialidades que mantengan una relación asistencial directa con las
pacientes, aunque no realicen en ese momento un tratamiento activo,
podrán realizar controles periódicos de las mismas. Se procurará, dentro de
lo posible, evitar duplicaciones innecesarias de las consultas.
65
CARCINOSARCOMA UTERINO
Protocolo de Tratamiento
Año 2009
Comité de Tumores Ginecológicos
66
El carcinosarcoma uterino es un tumor raro, altamente agresivo y con mal
pronóstico. Históricamente se ha clasificado como un sarcoma uterino (Tumor
mulleriano mixto maligno o sarcoma mesodérmico mixto), pero hoy en día se
considera un carcinoma con metaplasia sarcomatosa (los estudios señalan un origen
monoclonal a partir de células de estirpe epitelial). Asimismo, tanto la
epidemiología, los factores de riesgo y el comportamiento clínico de estos tumores
se asemejan mas a los carcinomas de endometrio que a los sarcomas uterinos.
Por lo tanto actualmente se tiende a aproximar su tratamiento al de los carcinomas
de endometrio de alto grado, tanto en el aspecto quirúrgico como en los regímenes
de quimioterapia.
Epidemiología y factores de riesgo
Como se ha señalado anteriormente es un tumor raro. En USA representan tan solo
el 1.7% de las neoplasias malignas uterinas. La edad media al diagnóstico es de 6267años.
Los factores de riesgo son similares a los del carcinoma de endometrio: obesidad,
nuliparidad, tratamiento estrogénico o con tamoxifeno, y también se ha
relacionado con la administración previa de radioterapia pélvica.
Clínica
Es también similar a la de los carcinomas de endometrio de alto grado: hemorragia
por vía vaginal, distensión abdominal, etc.
Con frecuencia en la exploración ginecológica se encuentra el útero aumentado de
tamaño.
Diagnóstico
Aunque la mayoría de las veces se obtiene un diagnóstico histológico mediante
biopsia endometrial o histeroscopia, no es infrecuente que el este solo se confirme
tras la histerectomía.
Histopatología
67
Los carcinosarcomas se componen tanto de elementos epiteliales (carcinoma) como
conectivos (sarcoma), aunque hoy se tiende a considerar que son neoplasias
monoclonales de origen epitelial capaz de diferenciarse en múltiples líneas
celulares (metaplasia sarcomatosa).
Los carcinosarcomas pueden ser:
•
Homólogos con elementos tisulares nativos del útero: son los más frecuentes
•
Heterólogos con elementos tisulares no propios del útero
La combinación mas frecuente se compone de carcinoma serosopapilar de alto
grado y sarcoma del estroma endometrial, pero son posibles muchas otras
combinaciones (carcinomas endometrioides, serosos o de células claras o, menos
frecuentes carcinomas escamosos o indiferenciados, y sarcomas del estroma
endometrial, leiomiosarcomas y sarcomas endometriales indiferenciados en los
tumores homólogos, o condrosarcomas, osteosarcomas, etc en los heterólogos).
Cuando la histología del elemento epitelial es de tipo serosopapilar el
comportamiento de estos tumores se asemeja a los tumores ováricos similares.
Estudio preoperatorio
Es similar al del cáncer endometrial.
•
Anamnesis
•
Exploración general y ginecológica
•
Analítica completa
•
Marcadores tumorales: CA 125 y CA 19.9.
•
ECG
•
Rx de torax
•
RM uterina y pélvica: estadificación prequirúrgica
•
Consentimiento informado
•
Consulta preanestésica
•
Otras pruebas o consultas que se estimen necesarias en cada caso particular
(TAC, PET-TAC,...)
68
Estadificación
La estadificación de los carcinosarcomas es quirúrgica y se emplea el sistema de
estadificación de la FIGO para el carcinoma de endometrio.
•
Estadio I G123: tumor limitado al cuerpo uterino.
o Estadio IA G123: invasión menor del 50% del miometrio.
o Estadio IB G123: invasión igual o mayor del 50% del miometrio.
•
Estadio II G123: invasión del estroma cervical.
•
Estadio III G123: extensión local o regional del tumor.
o Estadio IIIA G123: el tumor invade la serosa uterina o los anejos.
o Estadio IIIB G123: extensión vaginal y/o parametrial.
o Estadio IIIC G123: metástasis a ganglios linfáticos pélvicos o
paraaórticos.
•

IIIC1: ganglios pélvicos [+]

IIIC2: ganglios paraaórticos [+], con ganglios pélvicos [+] o [-]
Estadio IV G123: invasión tumoral de la mucosa vesical o intestinal o de
ambas, o metástasis a distancia
o Estadio IVA G123: invasión tumoral de la mucosa vesical o
intestinal o de ambas.
o Estadio IVB: metástasis a distancia incluyendo a metástasis
intraabdominales o ganglios inguinales [+] o a ambos.
Notas a la estadificación:
# la afectación de la mucosa endocervical debe ser considerada estadio I y no
estadio IIa como en la clasificación de 1988.
# la presencia de una citología peritoneal [+] debe ser consignada por separado
sin que modifique el estadio.
El estadio FIGO es el factor pronóstico más importante. En el momento del
diagnóstico aproximadamente el 30% de los carcinosarcomas tienen enfermedad
69
extrauterina. Al realizar la estadificación quirúrgica entre un 20 y un 60% de los
tumores presuntamente confinados en el útero en el estudio preoperatorio tienen
una enfermedad más avanzada.
Tratamiento quirúrgico
La HAT extrafascial con anexectomía bilateral y linfadenectomía es el tratamiento
estándar del carcinosarcoma. Como en el cáncer de endometrio de alto grado la
estadificación incluye citología del lavado peritoneal, biopsias de áreas sospechosas
y omentectomía (sobre todo si el elemento epitelial el carcinoma serosopapilar).
En casos avanzados parece razonable la cirugía citorreductora.
La incidencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales es de alrededor del
20%, por lo tanto se considera indicada la linfadenectomía pélvica y paraaórtica,
mas aún cuando los estudios demuestran una supervivencia mayor en los pacientes
sometidos en linfadenectomía.
Tratamiento adyuvante
Aproximadamente el 60% de los casos recidivan después del tratamiento quirúrgico,
siendo aproximadamente la mitad recidivas pélvicas y la otra mitad metástasis a
distancia. Por lo tanto, aun a pesar de no existir evidencia suficiente, algunos
autores recomiendan la radio- y/o quimioterapia como tratamiento adyuvante
después de la cirugía primaria.
•
Radioterapia adyuvante: disminuye la recurrencia local pero no se ha
demostrado que mejore la supervivencia.
•
Quimioterapia adyuvante: aunque no hay estudios que demuestren una
mejora de la supervivencia con el uso de quimioterapia adyuvante,
históricamente se han usado combinaciones de CISPLATINO + IFOSFAMIDA
CON MESNA e IFOSFAMIDA CON PACLITAXEL, pero hoy en día se tiende a
emplear quimioterapias similares a las utilizadas en los cánceres
endometriales de alto grado y en los cánceres de ovario:
70
o CISPLATINO + DOXORRUBICINA + PACLITAXEL con G-CSF (TAP)
o CARBOPLATINO + PACLITAXEL
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO EN EL HOSPITAL DE CRUCES
 Tratamiento de los estadios I y II

HAT + DA + omentectomía + linfadenectomía pélvica y/o paraaórtica
+ RXT adyuvante pélvica +/- vaginal
♦ Estadio Ib o superior: Valorar quimioterapia adyuvante si
factores de riesgo (*)
 Tratamiento del estadio III

HAT + DA + omentectomía + LP y LPA + resección de áreas
sospechosas
♦ Citorreducción óptima (TR=0): Valorar quimioterapia
adyuvante si factores de riesgo (*)
♦ Citorreducción subóptima (queda TR): Quimioterapia
adyuvante
 Tratamiento del estadio IV

Valorar cirugía citorreductora (incluir si es posible HAT + DA +
omentectomía + LP y LPA + resección de áreas sospechosas) y/o
Quimioterapia
(*) Factores de riesgo:
•
estadio avanzado
•
invasión miometrial profunda
•
invasión del espacio linfovascular
•
tumor residual postquirúrgico
•
edad
Enfermedad recurrente y metastásica
71
La enfermedad recurrente o metastásica se tratará con los agentes que han
demostrado una cierta efectividad en monoterapia (adriamicina, ifosfamida,
paclitaxel, cisplatino, o topotecán) o en alguna de las asociaciones referidas
anteriormente en función de la toxicidad y situación clínica de las pacientes.
Controles y seguimiento
Se recomienda una pauta de controles cada 3 meses durante los 2 primeros años y
posteriormente cada 6 meses hasta los 5 años.
Los controles consisten en una exploración física, incluyendo exploración
ginecológica y citología vaginal. No está establecido cual el papel de los controles
radiológicos en el seguimiento de estas pacientes, pero muchos centros dado su
mal pronóstico y la alta tasa de recidivas realizan TAC o PET de forma periódica.
Pronóstico
La supervivencia global estimada a los 5 años en estas pacientes es del 25 al 35%.
La mediana de supervivencia es de unos 40 meses. El 60% de las pacientes
recurren, la mayoría en los 12 primeros meses después del tratamiento primario.
72
SARCOMAS UTERINOS
Protocolo de Tratamiento
Año 2009
Comité de Tumores Ginecológicos
73
Los sarcomas uterinos son tumores raros que se originan en el recubrimiento
endometrial o en el miometrio. En general se comportan de forma más agresiva y
tienen peor pronóstico que los carcinomas endometriales.
Clasificación
Hay varias clasificaciones, pero nosotros emplearemos la propuesta por el GOG.
El carcinosarcoma (TMMM o sarcoma mesodérmico mixto) se considera hoy en día
un tumor de origen epitelial por lo que no lo incluiremos en este protocolo.
CLASIFICACIÓN DE LOS SARCOMAS UTERINOS
Tumores no epiteliales
Tumores del estroma endometrial
Nódulo estromal (benigno)
Sarcoma del estroma endometrial
Sarcoma endometrial indiferenciado
Tumores del músculo liso de potencial maligno indeterminado
Leiomiosarcomas
Epitelioide
Mixoide
Tumores mixtos del estroma endometrial y músculo liso
Otros tumores de tejidos blandos
Homólogos
Heterólogos
Tumores mixtos epiteliales-no epiteliales
Adenosarcomas
Homólogos
Heterólogos
Con crecimiento estromal de alto grado exuberante
(Modificado de la clasificación del GOG de sarcomas uterinos)
Histopatología
Tumores no epiteliales
# Sarcoma del estroma endometrial: corresponde al antiguo SEE de bajo grado.
Son tumores de bajo grado de malignidad, bien diferenciados y con escasa atipia
citológica. Las células tumorales se asemejan al estroma endometrial en fase
74
proliferativa. Este tumor se origina en el endometrio y con frecuencia infiltra el
miometrio y los vasos linfáticos.
# Sarcoma endometrial indiferenciado: corresponde al denominado anteriormente
como SEE de alto grado. Es un tumor agresivo que carece de una diferenciación
específica – no se parece al estroma endometrial – y presenta una atipia celular
significativa y un alto índice mitótico. Las células mesenquimales muy atípicas se
parecen con frecuencia al componente sarcomatoso del carcinosarcoma. Son
tumores que pueden alcanzar gran tamaño, formando masas polipoides de
consistencia carnosa con frecuentes áreas de necrosis y hemorragia.
# Leiomiosarcoma: se caracterizan por una atipia celular marcada, un alto índice
mitótico (≥ de 10 mitosis x 10 HPF – campos de gran aumento) y la presencia de
áreas de necrosis tumoral coagulativa. Estas tres características se denominan
“criterios de Stanford” y la presencia de al menos dos de ellos se asocia a un riesgo
de diseminación metastásica > 10%.
Clasificación de tumores del músculo liso uterinos
I
Indice
mitótico
≥ 5 - < 20
II A
< 10
II B
≥ 10
III
≤ 20
IV A
< 10
IV B
≥ 10
No o leve
V
≥ 1 - ≤ 20
Multifocal,
moderada o
severa
Grupo
Atipia
Necrosis
No o leve
No
Difusa, moderada
o severa
Difusa, moderada
o severa
Difusa, moderada
o severa
Difusa, moderada
o severa
No
No
Designación
Leiomioma con índice
mitótico elevado
Leiomioma atípica con
bajo riesgo de recurrencia
Leiomiosarcoma
Presente Leiomiosarcoma
Presente Tumores del músculo liso
de bajo potencial maligno,
experiencia limitada
Presente Leiomiosarcoma
No
Leiomioma atípico,
experiencia limitada
(Data from Bell, SW et al. Am J Surg Pathol 1994; 18:535.)
Sin embargo las opiniones varían respecto al límite de actividad mitótica requerida
para el diagnóstico de sarcoma. Otras características menos específicas son la
hipercelularidad y la presencia de bordes infiltrantes.
75
Los leiomiosarcomas suelen ser tumoraciones grandes (> 10 cms), blandas, carnosas
y con áreas necróticas y hemorrágicas, y con origen en el miometrio.
Existen dos variantes de leiomiosarcomas.
•
Leiomiosarcoma epitelioide: compuestos por células redondas o poliginales
de citoplasma claro o eosinofílico. Hay una gradación desde tumores de
potencial maligno indeterminado a leiomiosarcomas.
•
Leiomiosarcoma mixoide: este tipo de tumores no entran claramente dentro
de los criterios de Stanford. El denso componente mixoide puede enmascarar
las cracterísticas de leiomiosarcoma. Sin embargo son altamente malignos y
deben ser considerados leiomiosarcomas de alto grado.
# Tumores del músculo liso de potencial maligno indeterminado: son tumores
que se encuentran entre el leiomioma benigno y el leiomiosarcoma. El mayor
problema en estos tumores es identificar los factores que muestran el potencial
metastático de los mismos. Son poco frecuentes lo que dificulta aun más el
establecimiento de dichos criterios.
Según los criterios de Stanford la necrosis tumoral coagulativa es el factor que
mejor predice el comportamiento maligno, mucho más que el índice mitótico o la
atipia celular, aunque como hemos señalado anteriormente la experiencia es muy
limitada en este tipo de tumores.
# Tumores mixtos del estroma endometrial y músculo liso: también llamados
estromiomas. Son extraordinariamente raros.
Tumores mixtos epiteliales - no epiteliales
# Adenosarcoma: es un tumor compuesto por un componente epitelial benigno y
otro estromal maligno. Suelen ser masa polipoides intrauterinas de bajo potencial
maligno y buen pronóstico.
Epidemiología y factores de riesgo
Su inciden en EEUU es de 3,6 por 100.000 mujeres mayores de 35 años. Suponen
alrededor del 9% de las neoplasias malignas uterinas. La edad media al diagnóstico
es de unos 60 años.
76
No se han identificado factores de riesgo claros, aunque algunos estudios los han
relacionado con tratamientos radioterápicos previos (aunque esta asociación
parece más clara con el carcinosarcoma) y el uso de tamoxifeno.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas típicos son la hemorragia por vía vaginal, síntomas de ocupación
pélvica (peso hipogástrico, estreñimiento y frecuencia urinaria) y distensión
abdominal.
En la exploración ginecológica el útero suele estar aumentado de tamaño.
En paciente postmenopaúsicas con un diagnóstico de presunción de útero
miomatoso en las que la presencia de esta sintomatología conduce a realizar una
histerectomía, la incidencia de un sarcoma uterino es del 1-2% de los casos.
En mujeres premenopáusicas es casi imposible distinguir un sarcoma de un mioma
uterino.
Los miomas de crecimiento rápido – que doblan su tamaño en 3-6 meses – se han
considerado clásicamente como sospechosos. Sin embargo los estudios demuestran
que tan solo un 0,27% de ellos resultan ser sarcomas, frente aun 0,23% del total de
los úteros miomatosos.
Evaluación diagnóstica
El diagnóstico de los sarcomas se basa en el examen histológico.
En tan solo una minoría de los casos se consigue un diagnóstico mediante biopsia
endometrial, legrado uterino o histeroscopia. La mayoría de las veces el
diagnóstico se basa en el estudio de la pieza de histerectomía.
Ninguna prueba de imagen (Ecografía, TAC, RM,…) es específica para el diagnóstico
diferencial con miomas, adenomiosis, carcinomas de endometrio, etc.
Estudio preoperatorio
•
Anamnesis
77
•
Exploración general y ginecológica
•
Analítica completa
•
Marcadores tumorales: CA 125 y CA 19.9.
•
ECG
•
Rx de torax
•
RM uterina y pélvica + TAC torácico o TAC-TAP: estadificación prequirúrgica
e identificar diseminación por vía hematógena (fundamentalmente
pulmonar)
•
Consentimiento informado
•
Consulta preanestésica
Estadificación
La estadificación es quirúrgica y se siguen los criterios de la FIGO para los sarcomas
del cuerpo uterino en 2009. Se establecen criterios de estadificación diferentes
para los leiomiosarcomas y los tumores del estroma endometrial por un lado, y los
adenosarcomas por otro.
Leiomiosarcomas y sarcomas del estroma endometrial (bajo grado e
indiferenciados)
•
Estadio I: tumor limitado al útero
o IA ≤ 5 cm
o
•
IB > 5 cm
Estadio II: tumor extendido mas allá del útero, pero sin sobrepasar la pelvis
o IIA: afectación de los anejos
o IIB: afectación de otros tejidos pélvicos
•
Estadio III: el tumor infiltra tejidos abdominales (no sobresale
simplemente en el abdomen)
o IIIA: un implante
o IIIB: más de uno
o IIIC: metástasis a los ganglios pélvicos y/o paraaórticos
78
•
Estadio IV
o IVA: el tumor invade vejiga y/o recto
o IVB: metástasis a distancia
Nota: tumores del estroma endometrial del cuerpo uterino y ovario/pelvis en
asociación con endometriosis ovárica/pélvica deben ser clasificados como tumores
primarios independientes.
Adenosarcomas
•
Estadio I: tumor limitado al útero
o IA: tumor limitado al endometrio y/o endocervix sin invasión
miometrial
•
o
IB: invasión igual o menor a la mitad del espesor miometrial
o
IC: invasión mayor que la mitad del espesor miometrial
Estadio II: tumor extendido mas allá del útero, pero sin sobrepasar la pelvis
o IIA: afectación de los anejos
o IIB: afectación de otros tejidos pélvicos
•
Estadio III: el tumor infiltra tejidos abdominales (no sobresale
simplemente en el abdomen)
o IIIA: un implante
o IIIB: más de uno
o IIIC: metástasis a los ganglios pélvicos y/o paraaórticos
•
Estadio IV
o IVA: el tumor invade vejiga y/o recto
o IVB: metástasis a distancia
Estadificación quirúrgica
La HAT + DA es el procedimiento estándar y es potencialmente curativo en los
estadios iniciales. No se ha demostrado que una cirugía más radical aporte un
beneficio en la supervivencia de estas pacientes. Sin embargo una estadificación
completa incluye la citología de los lavados peritoneales y la biopsia de las zonas
79
sospechosas. No hay datos que apoyen la realización de una omentectomía,
linfadenectomía o una cirugía citorreductora, así como tampoco está definido el
papel de la cirugía preservadora de la fertilidad o la preservación ovárica, ya que
probablemente dependan de la histología del tumor.
Las pacientes inoperables, por su mal estado general o por la comorbilidad
asociada a la cirugía, pueden ser tratadas con radioterapia sola o en combinación
con quimioterapia u hormonoterapia, según el estatus hormonal del tumor.
Radioterapia adyuvante
Aunque la evidencia es limitada en cuanto a la supervivencia, algunos estudios
muestran una disminución en la recidiva local en aquellas pacientes tratadas con
radioterapia a la pelvis después de la cirugía. El NCCN recomienda la radioterapia
adyuvante en todos los sarcomas, excepto el sarcoma del estroma endometrial
estadios I para el que solo recomienda observación. Sin embargo otros estudios no
ven beneficio en la radioterapia pélvica adyuvante en el leiomiosarcoma.
Hormonoterapia adyuvante
Como gran parte de los sarcomas del estroma endometrial expresan receptores
hormonales de estrógenos y progesterona la terapia hormonal es la piedra angular
del tratamiento adyuvante en estas pacientes. De todas formas no hay consenso en
el tratamiento adyuvante de los sarcomas del estroma endometrial. Algunos
autores lo recomiendan en tanto que otros lo reservan para la enfermedad
localmente avanzada o metastásica. En cualquier caso las recomendaciones de
tratamiento son:
•
Progestinas: MPA o acetato de megestrol
•
Análogos de la GnRH.
•
Inhibidores de la aromatasa: anastrozol, letrozol, exemestano.
80
La duración del tratamiento no está establecida, pero se considera razonable un
periodo de 5 años.
Quimioterapia adyuvante
No existe una evidencia suficiente que demuestre que la quimioterapia adyuvante
mejore la supervivencia global de las pacientes con leiomiosarcoma o sarcoma
endometrial indiferenciado. Así algunos estudios emplean para el leiomiosarcoma
combinaciones como ifosfamida + doxorubicina o docetaxel + gemcitabina, y para
el sarcoma endometrial indiferenciado paclitaxel + carboplatino, pero su utilización
es discutida por otros autores.
Quimioterapia paliativa
La quimioterapia en fases avanzadas tiene por objetivo la paliación de los síntomas
y no ha sido claramente estudiada. No obstante para el leiomiosarcoma se suele
recomendar adriamicina o ifosfamida en monoterapia o su asociación en
poliquimoterapia. Respuestas importantes han sido comunicadas con la asociación
de gemcitabina y docetaxel a pesar de su elevada toxicidad.
Para los sarcomas indiferenciados endometriales las combinaciones más utilizadas
son las combinaciones con adriamicina e ifosfamida o la asociación entre
carboplatino y paclitaxel.
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO: HOSPITAL DE CRUCES
1) Estadio I
i) HAT + DA + estadificación (*)
ii) RXT adyuvante pélvica (en todos los casos de alto riesgo salvo
sarcomas del estroma endometrial y adenosarcomas)
iii) Situaciones especiales: en tumores del músculo liso de potencial
maligno indeterminado puede ser suficiente la miomectomía; en
81
sarcomas del estroma endometrial y adenosarcomas puede
considerarse la preservación ovárica.
iv) Valorar QMT si factores de riesgo en leiomiosarcomas y sarcomas
endometriales indiferenciados
2) Estadio II
i) HAT + DA + estadificación (*)
ii) RXT adyuvante pélvica (en todos los casos de alto riesgo salvo
sarcomas del estroma endometrial y adenosarcomas)
iii) Valorar QMT si factores de riesgo en leiomiosarcomas y sarcomas
endometriales indiferenciados
3) Estadio III
i) HAT + DA + estadificación (*) + resección áreas tumorales
(linfadenectomía en estadio III C)
ii) RXT adyuvante pélvica +/- vaginal
iii) Considerar QMT adyuvante excepto SEE con RH [+]
iv) Hormonoterapia si sarcoma del estroma endometrial con RH [+]
(a) RE [+] y RP [+] :
inhibidores de la aromatasa o
progestinas
(b) RE [+] y RP [-] :
inhibidores de la aromatasa
(c) RE [-] y RP [-] :
no tratamiento hormonal
4) Estadio IV
i) Cirugía individualizada: HAT + DA + resección de metástasis únicas
ii) Hormonoterapia según pauta anterior en sarcomas del estroma
endometrial
iii) QMT y/o RXT en el resto de los casos (individualizar)
(*) Dado que no está demostrado el beneficio de la estadificación y la
citorreducción no realizar procedimientos quirúrgicos de “alto riesgo”.
Controles y seguimiento
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Se recomienda realizar controles periódicos de estas pacientes. Una pauta
razonable es hacerlos cada 3 meses los 2 primeros años y posteriormente cada 6
meses hasta los 5 años.
Dada la tendencia a recurrir o metastatizar a distancia de estos tumores (sobre
todo los leiomiosarcomas y sarcomas endometriales indiferenciados) se aconsejan
controles radiológicos. Por ejemplo TAC TAP cada 3-6meses hasta los 2 años y
anualmente con posterioridad.
Enfermedad recurrente y metastásica
Los sarcomas uterinos metastatizan a los ganglios pélvicos y paraórticos, pulmones
y abdomen. Las metástasis óseas y cerebrales son poco frecuentes.
Tratamiento:
•
Resección quirúrgica de metástasis únicas (fundamentalmente pulmonares)
•
Radioterapia para tratamiento sintomático o de recurrencias loco-regionales
•
Hormonoterapia en el sarcoma del estroma endometrial con RH [+]
•
Quimioterapia paliativa en el resto de los casos
Pronóstico
En general los sarcomas uterinos tienen un peor pronóstico que otras neoplasias
ginecológicas. Su SG a los 5 años para cada estadio es la siguiente:
•
Estadio I
76%
•
Estadio II
60%
•
Estadio III
45%
•
Estadio IV
29%
El estadio, grado histológico, índice mitótico y resección completa son los factores
pronósticos más importantes. También hay que tener en cuenta la afectación de los
espacios linfático y vascular. Asimismo las mujeres posmenopáusicas parecen tener
pero pronóstico que las premenopáusicas.
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