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HACIA UNA CIRUGÍA DE EXCELENCIA.
ANÁLISIS CRÍTICO MÉDICO LEGAL
Editorial
Alfil
Hacia una cirugía de
excelencia. Análisis
crítico médico legal
Francisco Javier Rodríguez Suárez
Director General de Difusión e Investigación, CONAMED.
Académico de número de la Academia Mexicana de Cirugía.
José Antonio Carrasco Rojas
Secretario Académico de la División de Estudios de Posgrado,
Facultad de Medicina, UNAM.
Cirujano Gastroenterólogo, Hospital Ángeles del Pedregal.
Ex Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía.
Germán Fajardo Dolci
Ex Comisionado Nacional de Arbitraje Médico, CONAMED.
Titular de la Unidad de Educación, Investigación y Políticas de Salud, IMSS.
Académico titular de la Academia Mexicana de Cirugía.
Hacia una cirugía de excelencia. Análisis crítico médico legal
Todos los derechos reservados por:
E 2013 Academia Mexicana de Cirugía, A. C.
Av. Cuauhtémoc 330, 3er. Piso, Bloque B,
Unidad de Congresos, CMN “Siglo XXI”
e–mail: [email protected]
www.amc.org.mx
ISBN 978–607–8337–17–0
Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael
06470 México, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e–mail: [email protected]
www.editalfil.com
ISBN 978–607–8283–56–9
Dirección editorial:
José Paiz Tejada
Revisión editorial:
Berenice Flores, Irene Paiz
Ilustración:
Alejandro Rentería
Diseño de portada:
Arturo Delgado
Impreso por:
Impresiones Editoriales FT, S. A. de C. V.
Calle 31 de Julio de 1859 Manz. 102 Lote 1090, Col. Leyes de Reforma
09310 México, D. F.
Septiembre de 2013
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores.
COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA
COMITÉ EDITORIAL
Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. José Antonio González Anaya
Dr. Javier Dávila Torres
Academia Mexicana de Cirugía, A. C.
Acad. Dr. Alejandro Reyes Fuentes
Acad. Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg
Fundación IMSS, A. C.
Dr. Alejandro Valenzuela del Río
Dr. Jesús Kumate Rodríguez
Editores
Acad. Dr. Felipe Cruz Vega
Acad. Dr. Germán Fajardo Dolci
Acad. Dr. Francisco P. Navarro Reynoso
Acad. Dr. Raúl Carrillo Esper
Mensaje de los editores
José Antonio González Anaya
Director General del IMSS
Javier Dávila Torres
Director de Prestaciones Médicas del IMSS
El Instituto Mexicano del Seguro Social nace el 19 de enero de 1943 cubriendo
cuatro ramos: accidentes de trabajo y enfermedades profesionales; enfermedad
general y maternidad; invalidez, vejez y muerte, y desocupación en edad avanzada.
El primer director del IMSS, Ignacio García Téllez (1944–1946) afirmó: “El
Seguro Social tiende a liquidar un injusto privilegio de bienestar brindando
igualdad de oportunidades de defensa biológica y económica a las mayorías necesitadas”. Desde entonces podemos constatar el sentido humanitario y social
que ha representado en el país.
A lo largo de sus 70 años se ha convertido en la institución de seguridad social
más grande de América Latina y en pilar fundamental del bienestar individual
y colectivo de la sociedad mexicana. En su inicio enfocó todos sus esfuerzos a
propiciar bienestar a la clase trabajadora mexicana y, a partir de 1979, el Gobierno de la República le encomendó la importante misión de ofrecer atención médica a los grupos más desprotegidos de la población. Se creó entonces el Programa
IMSS–Coplamar, actualmente IMSS–Oportunidades, el cual contribuye a garantizar el acceso a servicios de salud a mexicanos que carecen de seguridad social
y que habitan en condiciones de marginación.
Desde su creación el Instituto ha adquirido creciente prestigio nacional e internacional en los ámbitos médico, científico y educativo. Todos los días decenas
de miles de pacientes, así como publicaciones y personal de salud en formación
académica, dan testimonio de la calidad y la eficiencia de los servicios.
VII
VIII
Hacia una cirugía de excelencia. Análisis crítico...
Hoy en día es una institución ejemplar construida gracias al esfuerzo continuo
de varias generaciones de profesionales que, con su dedicación diaria, hacen posible el cuidado de la salud de millones de derechohabientes; además de formar
el mayor número de médicos especialistas en el país y en América Latina, cuenta
con la revista médica de mayor impacto en salud de la región, y es una de las instituciones con mayor producción científica en México.
La colección de libros “Medicina de Excelencia”, integrada por 28 textos que
abordan relevantes temas de salud, es un reconocimiento al esfuerzo, la labor humana y el profesionalismo que caracterizan al personal del Instituto. A través de
estos libros quedan plasmados la experiencia y el conjunto de conocimientos atesorados durante siete décadas por nuestros médicos y enfermeras, buscando siempre la vanguardia en el saber.
Dentro de estos textos se incluyen temas de trascendencia por su impacto en
la salud, así como en lo económico y lo social; tal es el caso de las enfermedades
crónico–degenerativas, entre las que sobresalen la diabetes, las enfermedades
cardiovasculares y los padecimientos oncológicos. También se abordan la salud
de la mujer y de manera específica la muerte materna; los grandes retos de la salud
infantil, incluyendo la obesidad y la desnutrición, al igual que la salud del adulto
mayor, problema creciente en los últimos años.
Otros temas a los que los médicos se enfrentan día con día son las consultas
de urgencias, traumatología, ortopedia y cirugía, así como los retos en el diagnóstico y el tratamiento con el uso de nuevas tecnologías; tal es el caso del ultrasonido endoscópico, diversas modalidades de ventilación mecánica y el soporte nutricional del enfermo grave.
La salud pública, la investigación y la educación en salud, al igual que la calidad en la atención médica, son disciplinas que tienen repercusión en la salud de
los derechohabientes, por lo que se hace un estudio de ellas.
La presencia de la mujer en el ejercicio de la medicina y la enfermería ha sido
notable y en la actualidad toma especial importancia, ya que su participación ha
incrementado en estos 70 años y es meritoria de reconocimiento.
Finalmente, y de gran trascendencia, tenemos al primer nivel de la atención
médica como un pilar fundamental de la salud, resaltando así el peso que la medicina de familia tiene sobre la prevención y la atención oportuna de los procesos
que inciden tanto en la salud como en la enfermedad del individuo y su familia,
tomando en consideración los contextos biológico, social y psicológico. Hoy la
reconversión de la medicina familiar representa uno de los principales retos para
el Instituto, motivo por el cual está presente en esta obra.
Esperamos que esta valiosa colección académica coadyuve en la atención médica de calidad que suelen prestar los profesionales de la salud, reflejando en toda
la extensión de la palabra el alto valor académico emanado del IMSS en beneficio
de sus derechohabientes.
Colección
“Medicina de Excelencia”
Acad. Dr. Alejandro Reyes Fuentes
Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía, A. C.
Este año 2013 es muy especial y significativo para la medicina mexicana debido
a que se conmemoran los aniversarios de la fundación de dos insignes instituciones de gran trascendencia en función de su visión, misión y objetivos: la Academia Mexicana de Cirugía y el Instituto Mexicano del Seguro Social, que cumplen
su octogésimo y septuagésimo aniversario, respectivamente, instituciones cuyo
compromiso ha sido desde siempre con el progreso y el desarrollo de México,
lo que ha permitido fortalecer la calidad y la seguridad de la medicina y, al mismo
tiempo, encauzar la contribución de los profesionales de la salud al bienestar social del país.
La Academia Mexicana de Cirugía fue fundada en 1933 por un grupo de mexicanos ilustres encabezados por los Doctores Gonzalo Castañeda Escobar y Manuel Manzanilla Batista. Desde su fundación esta corporación ha mantenido
ininterrumpidos sus propósitos y actividades como un foro abierto a todas las especialidades y temas médicos. Durante sus 80 años como órgano consultivo del
Gobierno Federal y asesora del Consejo de Salubridad General, además del trabajo conjunto con otras instituciones, la Academia Mexicana de Cirugía ha tenido un papel decisivo en el diseño, la implementación y la evaluación de programas enfocados a alcanzar las metas nacionales de salud de los mexicanos, sobre
todo en estos momentos que nuestro país está viviendo los problemas asociados
a la transición epidemiológica, como son la obesidad, la diabetes, la enfermedad
cardiovascular, el síndrome metabólico, el trauma y el cáncer, entidades que generan la mayor morbimortalidad en nuestro país.
IX
X
Hacia una cirugía de excelencia. Análisis crítico...
La Academia Mexicana de Cirugía y el Instituto Mexicano del Seguro Social
decidieron celebrar sus aniversarios en conjunto a través de un magno evento
conmemorativo, el congreso “Medicina de Excelencia”, en el que se logró la participación de destacadas personalidades médicas nacionales e internacionales,
quienes abordaron los temas de salud más relevantes para nuestro país. Esta magna celebración quedará grabada en la historia de la medicina mexicana por su significado y trascendencia, por lo que es menester dejar un testimonio bibliográfico
en el que se conjunten el conocimiento médico referente a los problemas prioritarios de salud, sus soluciones y la perspectiva en relación a diferentes propuestas
de atención y escenarios específicos, por lo que dentro de estos festejos se desarrolló un gran proyecto editorial que pone al alcance de la comunidad médica un
tesoro bibliográfico que fortalecerá sus conocimientos y, por ende, la calidad y
la seguridad de atención, y será la herencia para que futuras generaciones se enteren de los adelantos y esfuerzos del gremio médico de principios del siglo XXI.
Por este motivo se publica la presente serie conmemorativa, colección de 28
libros denominada “Medicina de Excelencia”, colección resultado del esfuerzo
de médicos e instituciones convencidos de la fuerza y la importancia de la palabra
escrita en la divulgación del conocimiento médico–científico.
En la colección “Medicina de Excelencia” se incluyen títulos que abordan los
aspectos torales de la medicina contemporánea desde la perspectiva de la enfermedad: diabetes mellitus, cáncer, nutrición en el enfermo grave, trauma y lesiones por violencia extrema, muerte materna, enfermedades cardiovasculares, envejecimiento saludable y obesidad; así también, desde la perspectiva de los temas
por especialidad, como son pediatría, ortopedia, cardiología y endoscopia digestiva, hasta propuestas de actualidad en lo que toca a salud pública, medicina familiar, enfermería, educación e investigación en salud y seguridad del paciente, además de la publicación del Consenso Mexicano de Cáncer Mamario y el papel de
la mujer en el ejercicio de la medicina.
Cada uno de los libros que integran la colección “Medicina de Excelencia” es
el resultado de la coordinación de distinguidos médicos mexicanos, líderes indiscutibles en cada una de sus áreas, y de la participación de expertos que escribieron
con gran calidad y acierto cada uno de los capítulos que integran esta excelente
colección que ponemos a su consideración.
Colaboradores
Dr. Héctor G. Aguirre Gas
Director Médico, Conciliación, CONAMED. Académico Titular de la Academia
Mexicana de Cirugía. Académico Titular de la Academia Nacional de Medicina.
Capítulos 2, 10
Dr. Jorge Antonio Amézquita Landeros
Profesor de Cirugía de la Universidad Autónoma Metropolitana. Cirujano, IMSS.
Capítulo 13
Dr. Jorge Arturo Aviña Valencia
Director del Hospital General “Xoco”. Profesor Titular de Traumatología y Ortopedia, UNAM. Académico Emérito de la Academia Mexicana de Cirugía.
Capítulo 21
Acad. Dr. José Antonio Carrasco Rojas
Secretario Académico de la División de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, UNAM. Cirujano Gastroenterólogo, Hospital “Ángeles del Pedregal”. Expresidente de la Academia Mexicana de Cirugía.
Capítulo 12
Acad. Dr. Raúl Carrillo Esper
Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva y Medicina Crítica, Médica Sur. Profesor
Titular. Académico Titular de la Academia Mexicana de Cirugía.
Capítulo 15
XI
XII
Hacia una cirugía de excelencia. Análisis crítico...
(Colaboradores)
Lic. Alma Mireya Catalán Domínguez
Gerente General de Consultoría Especializada en Riesgos Profesionales.
Capítulo 11
Acad. Dr. Jorge Cervantes Castro
Profesor de Cirugía, UNAM. Cirujano General y Vascular, Centro Médico ABC.
Académico Emérito de la Academia Mexicana de Cirugía. Director del Centro
de Conocimiento Bioético, COMBIOÉTICA.
Capítulo 11
Dr. Alejandro del Valle Muñoz
Capítulo 9
Dra. María del Carmen Dubón Peniche
Directora de la Sala Arbitral, Dirección General de Arbitraje, CONAMED. Académica de Número de la Academia Mexicana de Cirugía.
Capítulo 19
Dr. Germán Fajardo Dolci
Excomisionado Nacional de Arbitraje Médico, CONAMED. Titular de la Unidad de Educación y Políticas de Salud, IMSS.
Capítulo 2
Dr. Guillermo Fajardo Ortiz
Profesor de tiempo completo de la Facultad de Medicina y Jefe de Sociomedicina, División de Estudios de Posgrado, UNAM. Académico Emérito de la Academia Mexicana de Cirugía.
Capítulo 8
Dra. Dafna Feinholz Klip
Directora de Bioética de la Organización para la Educación de la Ciencia y la Cultura de las Naciones Unidas (UNESCO).
Capítulo 6
Acad. Dr. Carlos Fernández del Castillo S.
Académico Honorario, Academia Mexicana de Cirugía.
Capítulo 14
Dr. Moisés Franco Valencia
Médico Adscrito al Servicio de Urgencias del Hospital de Traumatología y Ortopedia de la Unidad Médica de Alta Especialidad “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, IMSS.
Capítulo 21
Dra. Brenda García Cervantes
División de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, UNAM.
Capítulo 12
Colaboradores
XIII
Acad. Dr. Carlos García Irigoyen
Profesor Emérito del Servicio de Urología del Hospital General de México, SS.
Profesor Académico Emérito de la Academia Mexicana de Cirugía.
Capítulo 22
Dr. Gerardo Guinto Balanzar
Jefe del Servicio de Neurocirugía del Hospital de Especialidades “Bernardo Sepúlveda”, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Académico de Número
de la Academia Mexicana de Cirugía.
Capítulo 16
Dra. Dulce Ghisel Gutiérrez Hernández
División de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, UNAM,
Capítulo 12
Dr. José Ángel Gutiérrez Marcos
Cirujano Otorrinolaringólogo, Hospital Médica Sur. Académico Titular de la
Academia Mexicana de Cirugía.
Capítulo 18
Dr. Rafael Gutiérrez Vega
Médico Adscrito al Servicio de Cirugía General del Hospital General de México.
Profesor del Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina, UNAM.
Capítulo 4
Lic. Joseba Andoni Gutiérrez Zurita
Directora de la División de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, CONAMED.
Capítulo 7
Dr. Francisco Hernández Torres
Director General de Calidad e Informática, CONAMED. Académico de Número
de la Academia Mexicana de Cirugía.
Capítulos 1, 2
Dr. Jaime Lozano Alcázar
Profesor Titular de Oftalmología, Hospital “Fundación Nuestra Señora de la Luz”.
Capítulo 17
Dr. Ramón Humberto Luján Vallado
Adscrito de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico.
Capítulo 5
Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo
Expresidente de la Academia Mexicana de Cirugía. Cirujano Oncólogo, Instituto
Nacional de Cancerología.
Capítulo 19
XIV
Hacia una cirugía de excelencia. Análisis crítico...
(Colaboradores)
Dr. Roberto Olivares Santos
Adscrito de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico.
Capítulo 8
Acad. M. C. Giovanni E. Porras Ramírez{
Cirujano Pediatra. Académico Emérito de la Academia Mexicana de Pediatría.
Capítulo 20
Dr. Javier Rodríguez Suárez
Jefe de Investigación, CONAMED. Académico de Número de la Academia Mexicana de Cirugía.
Capítulo 3
Acad. Dr. Guillermo Alfonso Rojas Reyna
Cirujano General y Vascular, Centro Médico ABC. Académico Titular de la Academia Mexicana de Cirugía.
Capítulo 11
Dra. Alejandra Rosete Reyes
Centro de Investigación Farmacológica y de Biotecnología, Médica Sur.
Capítulo 9
Dr. Manuel H. Ruiz de Chávez
Administración y Recursos de Salud Pública, Fundación Mexicana para la Salud.
Académico Emérito de la Academia Mexicana de Cirugía.
Prólogo, Capítulo 9
Dr. Javier Santacruz Varela
Exdirector General Adjunto de Calidad en Salud, Subsecretaría de Integración
y Desarrollo, Sector Salud.
Capítulo 1
Acad. Dr. Jesús Tapia Jurado
Jefe del Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, UNAM. Cirujano,
Hospital “Ángeles del Pedregal”. Académico Titular de la Academia Mexicana
de Cirugía.
Capítulo 13
Dr. Daniel Vieyra Cortés
División de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, UNAM
Capítulo 12
Contenido
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Manuel H. Ruiz de Chávez
Análisis epidemiológico de la queja médica en México.
Experiencia de una década de trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Francisco Hernández Torres, Javier Santacruz Varela
Calidad de la atención médica, seguridad del paciente
quirúrgico y quejas en cirugía, 1996 a 2010 . . . . . . . . . . . . . .
Héctor G. Aguirre Gas, Francisco Hernández Torres,
Germán Fajardo Dolci
La educación y la investigación en la mejora de la calidad
de la atención médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Javier Rodríguez Suárez
Estudio sistémico de la mala práctica médica . . . . . . . . . . . .
Rafael Gutiérrez Vega
Metodología para el análisis de casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ramón Humberto Luján Vallado
Conflictos éticos derivados de la mala práctica . . . . . . . . . . .
Dafna Feinholz Klip
La negligencia médica como violación al derecho de
protección a la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Joseba Andoni Gutiérrez Zurita
XV
XIX
1
19
43
65
87
103
123
XVI
Hacia una cirugía de excelencia. Análisis crítico...
(Contenido)
8. Administración hospitalaria y seguridad del paciente . . . . .
Guillermo Fajardo Ortiz, Roberto Olivares Santos
9. Queja médica, mala práctica y acontecimientos adversos:
reflexiones para la valoración de su impacto . . . . . . . . . . . . .
Manuel H. Ruiz de Chávez, Alejandra Rosete Reyes,
Alejandro del Valle Muñoz
10. Comité para la vigilancia epidemiológica, prevención
y control de las infecciones nosocomiales . . . . . . . . . . . . . . . .
Héctor G. Aguirre Gas
139
149
163
SECCIÓN DE CASOS CLÍNICOS
11. Caso clínico de angiología y cirugía vascular. Tromboflebitis
complicada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
175
Guillermo Alfonso Rojas Reyna,
Alma Mireya Catalán Domínguez, Jorge Cervantes Castro
12. Caso clínico de cirugía del aparato digestivo. Cirugía del hiato
esofágico complicada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
193
José Antonio Carrasco Rojas, Brenda García Cervantes,
Dulce Ghisel Gutiérrez Hernández, Daniel Vieyra Cortés
13. Caso clínico de cirugía abdominal de urgencias. Diverticulitis
complicada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
209
Jesús Tapia Jurado, Jorge Antonio Amézquita Landeros
14. Caso clínico de ginecología. Cirugía ginecológica
complicada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
223
Carlos Fernández del Castillo S.
15. Caso clínico de medicina crítica. Sepsis grave . . . . . . . . . . . .
239
Raúl Carrillo Esper
16. Caso clínico de neurocirugía. Cirugía de quiste coloide del
tercer ventrículo complicada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
245
Gerardo Guinto Balanzar
17. Caso clínico de oftalmología. Endoftalmitis séptica aguda . .
267
Jaime Lozano Alcázar
18. Caso clínico de otorrinolaringología. Fístula de líquido
cefalorraquídeo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
283
José Ángel Gutiérrez Marcos
19. Caso clínico de oncología. Cirugía oncológica
y quimioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
303
Francisco Javier Ochoa Carrillo, María del Carmen Dubón Peniche
Contenido XVII
20. Caso clínico de pediatría. Invaginación intestinal . . . . . . . . .
Giovanni E. Porras Ramírez
21. Caso clínico de traumatología. Fractura de fémur . . . . . . . .
Jorge Arturo Aviña Valencia, Moisés Franco Valencia
22. Caso clínico de urología. Torsión de testículo . . . . . . . . . . . . .
Carlos García Irigoyen
323
331
341
XVIII Hacia una cirugía de excelencia. Análisis crítico...
(Contenido)
Prólogo
Manuel H. Ruiz de Chávez
La ética entiende por decisiones prudentes aquellas que ponderan el peso de todos
los factores implicados en ellas, racionalizando la incertidumbre.
Fundamentos de bioética, Diego Gracia, 1989
La Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) dio inicio a sus tareas
en junio de 1996 y fue creada para atender los conflictos entre médicos y pacientes, entendiendo conscientemente que la salud nos concierne a todos y que el quehacer médico y la atención de la salud, en el mundo globalizado en general y en
nuestro país en particular, se efectúan de modo heterogéneo. Este marco permitió
comprender que era necesaria la actuación de una entidad imparcial que, a través
del análisis de la experiencia médica desde la perspectiva legal y teniendo en la
mira la seguridad del paciente, acortara la distancia entre los ideales y las realidades en la práctica de la medicina en México.
A 12 años de acciones centradas en ofrecer alternativas razonables para la resolución de controversias, como son la conciliación y el arbitraje, su trabajo ha
resultado de gran utilidad para la detección de tendencias que afectan el acto médico y repercuten, de muy diversas maneras, en el desempeño del Sistema Nacional de Salud. Por ello, con esta obra el lector podrá conocer ese impacto desde
diferentes perspectivas, a través de los capítulos que la componen.
Todos compartimos la idea de que la salud es una necesidad básica, que ha sido
viable alcanzar por los avances de la ciencia médica y por sus hacedores, con lo
cual, entre otras cosas, se ha hecho posible prolongar la expectativa de vida de
los mexicanos. Sin embargo, el acto médico es falible por una gran diversidad de
factores intrínsecos y extrínsecos que acompañan a la práctica profesional.
XIX
XX
Hacia una cirugía de excelencia. Análisis crítico...
(Prólogo)
De ahí que este libro esté orientado a integrar la información de diversas áreas
que se han visto involucradas en las quejas presentadas y en los errores que en
ciertos momentos han llegado a alcanzar al paciente y que expresan, de una u otra
forma, inconsistencias en la calidad de la atención médica, que afectan la seguridad del paciente y su credibilidad y confianza en la práctica médica. Con esta
perspectiva se hace impostergable la necesidad de disponer de un registro nacional de acontecimientos adversos y construir indicadores nacionales adecuados,
con objeto de enfocarnos hacia nuevos objetivos en la investigación de la práctica
médica y en la formación de los recursos humanos para garantizar el cabal cumplimiento del fin último de la medicina: la preservación de la salud, la prevención
y curación de los daños y la promoción del bienestar del ser humano.
Alrededor de la calidad de la atención médica y, por ende, de la seguridad del
paciente, gravitan aspectos cruciales en cuatro ámbitos: la competencia de los
profesionales, su calidad técnica y científica expresada en conocimientos, habilidades y experiencia; la congruencia del acto médico con las necesidades y expectativas del paciente; el compromiso ético de los profesionales de la salud y la
conciencia de su responsabilidad legal. Todo acto profesional conlleva responsabilidad ante la ley; el ejercicio de la medicina no es la excepción.
Por otra parte, factores tan diversos como la disponibilidad de recursos financieros, entran en juego necesariamente al tocar la calidad de la atención y el ejercicio profesional óptimo de la medicina. Si, como en nuestro caso, disponemos
de un limitado gasto en salud como proporción del producto interno bruto —situación crucial en México y en cualquier otro país—, estamos obligados a analizar, estudiar y diseñar nuevas rutas para mejorar el desempeño, teniendo presente
que podremos aspirar al máximo nivel de eficiencia del sistema de salud mexicano si éste no dispone de suficiencia presupuestal, es ineficaz y escasamente
competitivo. Nuestra tarea común es prestar atención y emprender el camino
para mejorar la práctica de la medicina, promover cambios individuales y en la
sociedad que nos permitan adquirir conductas saludables y concebir a la salud
como un valor personal, familiar y social, haciendo cierto el derecho universal
a la protección de la salud.
Con el diligente esfuerzo de probados especialistas, en esta obra se abordan
temas de primera importancia: el análisis epidemiológico de la queja médica; la
calidad de la atención médica y la seguridad del paciente; la investigación en la
calidad de la atención y su expresión en la formación de recursos y en la educación médica; el estudio sistemático de la práctica médica y la metodología para
el análisis de los casos; los conflictos éticos derivados de la mala práctica; la negligencia médica como violación del derecho a la protección de la salud; la administración hospitalaria y la seguridad del paciente; la mala práctica en el acto médico, así como el impacto de la queja, la mala práctica y los acontecimientos
adversos en los sistemas de salud.
Prólogo
XXI
Alcanzar una calidad de la atención que implique seguridad para el paciente,
ausencia de daños derivados de la atención, eliminación de eventos adversos, así
como respeto irrestricto a los principios éticos de la medicina, es la más alta aspiración que anima la búsqueda de esta obra. Esperemos, por el bien de la salud en
México, que pueda constituirse en una sólida aportación.
XXII Hacia una cirugía de excelencia. Análisis crítico...
(Prólogo)
1
Análisis epidemiológico de la queja
médica en México. Experiencia de una
década de trabajo
Francisco Hernández Torres, Javier Santacruz Varela
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
INTRODUCCIÓN
Hasta 1996 el Sistema de Salud en México carecía de un organismo especializado
para atender las controversias derivadas de la atención médica. Debido a ello, en
ese año se determinó crear, mediante Decreto Presidencial del 31 de mayo de
1996, la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) como un “órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud, con plena autonomía técnica para
emitir opiniones, acuerdos y laudos”, cuyo “objeto es contribuir a resolver los
conflictos suscitados entre usuarios de los servicios médicos y los prestadores de
los mismos”.1 En las consideraciones de ese decreto se afirmaba que “en las actuales circunstancias (de 1996), es necesario que la población cuente con mecanismos que contribuyan a tutelar el derecho a la protección de la salud, así como
a mejorar la calidad en la prestación de los servicios médicos”, y que para lograr
ese objetivo “es pertinente contar con un órgano al cual puedan acudir los usuarios y prestadores de servicios médicos para dilucidar, en forma amigable y de
buena fe, posibles conflictos derivados de la prestación de dichos servicios”.
Igualmente, se afirmaba que “la creación de un órgano administrativo con autonomía técnica para recibir quejas, investigar las presuntas irregularidades en la
prestación o negativa de prestación de servicios médicos y emitir opiniones,
acuerdos y laudos, responde a los legítimos reclamos de los actores de la relación
que genera la prestación de servicios médicos”.
En el artículo 4º del decreto mencionado se establece que la CONAMED tendrá, entre otras atribuciones, la de “recibir, investigar y atender las quejas que pre1
2
Hacia una cirugía de excelencia. Análisis crítico...
(Capítulo 1)
senten los usuarios de servicios médicos”.1 Lo anterior pone de relieve que la Comisión no es un ente aparte ni ajeno al sector salud, sino que, por el contrario,
forma parte de él y cumple una función esencial de la salud pública: proteger al
usuario de los servicios de salud.
Por la naturaleza de sus acciones, la CONAMED forma parte del Sistema Nacional de Protección Social en Salud (SNPSS), el cual está constituido por tres
componentes.
El primero de ellos es de carácter preventivo y actúa en el periodo prepatogénico, ya que tiene como finalidad proteger a la población contra los riesgos sanitarios, preservar la salud y evitar la enfermedad o daño, lo cual se logra mediante
la identificación y gestión de los riesgos, la realización de acciones preventivas,
e inclusive la aplicación de sanciones sanitarias. Este componente del SNPSS
está a cargo de la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios
(COFEPRIS), y a nivel estatal de organismos homólogos, siendo los beneficiarios todos los habitantes del país.
El segundo componente tiene como finalidad proteger la economía de las personas que no están incorporadas a las instituciones de seguridad social del país
(Instituto Mexicano del Seguro Social, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, Fuerzas Armadas y otras), a fin de que puedan
recibir un Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES), y por esa vía
proteger su salud en caso de enfermar.
Este componente está a cargo de la Comisión Nacional de Protección Social
en Salud que administra el Seguro Popular, así como de sus organismos homólogos en los estados. El tercer componente está a cargo de la Comisión Nacional
de Arbitraje Médico (CONAMED), y de las comisiones homólogas a nivel estatal su finalidad es la protección al usuario cuando éste no recibe la atención que
requiere durante una enfermedad, o cuando dicha atención no ha sido proporcionada con la calidad requerida, por lo que los beneficiarios son todos los habitantes
del país que utilizan los servicios de salud públicos y privados. En la figura 1–1
se muestran el SNPSS y los componentes descritos.
Ha transcurrido más de una década de trabajo y son muchas las quejas que se
han resuelto mediante un mecanismo conciliatorio y no judicial. En ese periodo
la CONAMED ha desarrollado un modelo de atención de quejas y organizado sus
servicios de acuerdo con ese modelo, el cual genéricamente se conoce como Modelo Mexicano de Arbitraje Médico.
Este modelo ha permitido atender con eficacia todas las quejas que se han recibido en la Comisión, y en la mayoría de los casos las partes involucradas han resuelto sus diferencias mediante la conciliación y el arbitraje. En la medida en que
los estados del país han decidido crear Comisiones Estatales de Arbitraje Médico,
el modelo de atención se ha desconcentrado a fin de que estas últimas operen con
un modelo similar u homologado.
Análisis epidemiológico de la queja médica en México. Experiencia...
3
Componentes del Sistema Nacional de Protección
Social en Salud (SNPSS)
Campo de
acción
Nivel
federal
Nivel
estatal
Protección financiera
CNPSS
REPSS
Protección contra riesgos
a la salud
COFEPRIS
COEPRIS
Protección al usuario
CONAMED
CEAM’S
Operación
del
Sistema
de
Protección
Social en
Salud
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 1–1. El Sistema Nacional de Protección Social en Salud de México.
También cabe destacar que durante el primer lustro de trabajo la CONAMED
logró desarrollar un sistema informático para facilitar la captura y procesamiento
de datos relacionados con la atención de quejas, el cual genéricamente se conoce
como Saqmed (Sistema de Atención de Quejas Médicas), que igualmente se ha
desconcentrado de la mayoría de las Comisiones Estatales de Arbitraje con el fin
de avanzar en la construcción de un Sistema Nacional de Reporte de Quejas Médicas. Este esfuerzo conjunto entre Federación y estados permite que hoy en día los
ciudadanos y los profesionales de la salud puedan ingresar a la página web
www.conamed.gob.mx para consultar información y estadísticas de la atención de
quejas en el país, con lo cual se cumple con la Ley de Transparencia y Acceso a
la Información Pública gubernamental. La CONAMED, en un proceso constante
de innovación y mejora continua de la calidad de sus procesos, ha iniciado diversos
proyectos que contribuirán a optimizar la calidad de la atención y a la retroalimentación del Sistema Nacional de Salud, ya no sólo mediante recomendaciones valiosas para los profesionales de la salud sino mediante el desarrollo de metodologías
que permitan el análisis epidemiológico de las quejas médicas, la identificación de
eventos adversos a partir de las quejas médicas y la determinación del nivel de riesgo de los establecimientos de salud para la seguridad del paciente. En este capítulo
se presentan los resultados de la primera de estas metodologías.
EL MARCO OPERATIVO DE LA CONAMED
La CONAMED recibe consultas vía telefónica, postal y electrónica, así como
4
Hacia una cirugía de excelencia. Análisis crítico...
(Capítulo 1)
Modelo de atención de quejas médicas
Primer nivel
Orientación y gestión
Segundo nivel
Conciliación
Tercer nivel
Arbitraje
Enviado al
estado 35 (0.2%)
No conciliados
5 220 (32.9%)
No resueltos, pasan
a conciliación
15 847 quejas (9.9%)
Total de asuntos
recibidos 159 599
Resueltos en
primer nivel
143 752 (90.1%)
Laudos
347 (100%)
Conciliados
7 980 (50.4%)
Proceso
conciliatorio
15 847 quejas
Referidos a
arbitraje
347
Proceso
arbitraje
347
Falta de
interés
1 750 (11.1%)
Irresoluble
515 (3.2%)
Volumen atendidos
90.1%
143 752/159 599 x 100
Volumen atendido
9.7%
15 500/159 599 x 100
Volumen atendido
0.2%
347/159 599 x 100
Figura 1–2. Proceso de atención de quejas en la CONAMED.
directamente de pacientes o familiares. Entre 1996 y 2006 se recibieron 164 111
asuntos,2 cuyos resultados se muestran en la figura 1–2.
Para efectos operativos del modelo de atención de la CONAMED, la queja se
define como “la petición a través de la cual una persona física, por su propio interés o en defensa del derecho de un tercero, solicita la intervención de la CONAMED en razón de impugnar la negativa de servicios médicos o la irregularidad
en su prestación”.3 Los motivos de estas quejas pueden corresponder o no a un
evento adverso en salud, de acuerdo con el concepto propuesto por la Organización Mundial de la Salud (OMS), que lo define como “cualquier lesión relacionada con la atención médica, no debida a la propia enfermedad”.4–6
En ese sentido, algunas publicaciones refieren que “los sistemas sanitarios
cada vez más complejos, junto con pacientes más vulnerables, informados y de-
Análisis epidemiológico de la queja médica en México. Experiencia...
5
mandantes, conforman un entorno clínico en el que aparecen los efectos adversos”, y agregan que “el modelo explicativo de la cadena causal de un efecto adverso mantiene que son más importantes los fallos de sistema que los fallos de
las personas”.7
Estudios efectuados en médicos generales muestran que las quejas de los pacientes son consideradas como estresantes, ya que además de los efectos sociológicos, afectan su satisfacción en el trabajo e interfieren con su vida personal.8,9
Una de esas investigaciones describe que las reacciones emocionales de los médicos hacia las quejas de los pacientes que atienden se pueden agrupar en tres etapas: impacto inicial, conflicto y resolución del conflicto.10 La importancia de las
quejas radica en que son la manifestación explícita de la mala calidad de atención,
percibida desde el punto de vista de los usuarios y/o sus familiares, por lo que
pueden ser utilizadas como indicador de calidad.11 Metodológicamente, el análisis de las quejas puede efectuarse desde un abordaje individual de tipo cualitativo, basado en la opinión de expertos, o de uno colectivo de tipo cuantitativo, basado en el análisis estadístico.
ABORDAJE INDIVIDUAL DE LAS QUEJAS
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La CONAMED viene utilizando desde 1996 el abordaje individual para estudiar
las quejas y contribuir a solucionarlas mediante un modelo de análisis de quejas
denominado Modelo de arbitraje médico. El propósito de dicho modelo es buscar
la asociación causal entre la queja y el proceso de atención por medio de la revisión y opinión de expertos médicos, psicólogos y abogados.
Primer nivel de atención: orientación y gestión
En el periodo de 1996 a 2006 se atendieron en ese nivel 143 752 asuntos, de un
total de 159 599, lo que representa 90.1% del total. Es de llamar la atención que
este porcentaje es semejante a la proporción de problemas de salud que se resuelven en el primer nivel de atención médica de un sistema de servicios de salud.
Segundo nivel de atención: conciliación
En este nivel se atienden asuntos referidos y documentados por el Área de Orientación y Gestión (como quejas), a fin de resolverlas mediante un proceso conciliatorio.
Solución
FIN
Conciliación
Solución
FIN
No
No
No
Laudo
FIN
Proceso de arbitraje
médico y abogado
opinión de expertos
Por solicitud de órgano
procurador de justicia
Dictamen médico
pericial
Arbitraje
Tercer nivel de atención
Área de arbitraje
Figura 1–3. Proceso de atención de quejas en la CONAMED.
Proceso de conciliación
médico y abogado
opinión de expertos
Queja
documentación
Asesoría
especializada
Atención
profesional
Gestión
inmediata
Solución
FIN
Segundo nivel de atención
Área de conciliación
Hacia una cirugía de excelencia. Análisis crítico...
Proceso de orientación
psicólogo/médico/abogado
Información y
orientación general
Recepción
y atención
inicial
Primer nivel de atención
Área de orientación
Modelo para el análisis de quejas médicas. CONAMED
6
(Capítulo 1)
Análisis epidemiológico de la queja médica en México. Experiencia...
7
Tercer nivel de atención: arbitraje
Este nivel tiene dos fuentes de ingreso: por una parte los asuntos que no llegaron
a un acuerdo conciliatorio, y por otra los asuntos remitidos a la CONAMED por
los órganos de procuración de justicia, para un dictamen médico pericial.
A continuación se presenta gráficamente la operación de este modelo (figura
1–3).
A pesar de la utilidad del modelo de abordaje individual, hasta el año 2006 la
CONAMED no había utilizado el abordaje colectivo o epidemiológico para analizar las quejas médicas, no obstante que dicho método ya ha demostrado su utilidad en el análisis de quejas médicas y eventos adversos.12,13
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ABORDAJE Y METODOLOGÍA PARA
EL ANÁLISIS COLECTIVO DE LAS QUEJAS
Este abordaje se basa en el método epidemiológico y tiene diferencias con el de
tipo individual, las cuales se muestran en el cuadro 1–1.
Como puede verse en el cuadro 1–1, el abordaje colectivo de la queja médica
utiliza criterios de disciplinas diferentes a las del abordaje individual y permite
establecer asociaciones o relaciones estadísticas entre las quejas y los grupos de
población.
Desde el punto de vista metodológico, la aplicación del abordaje colectivo
(que a partir de ahora se denominará “análisis epidemiológico de la queja médica”) consta de cuatro etapas. En la primera se definen las variables que habrán
de estudiarse para construir el perfil de la queja médica. Las variables seleccionadas fueron tiempo, lugar y persona, con el fin de ampliar el conocimiento sobre
Cuadro 1–1. Modelos individual y colectivo para el análisis de las quejas y la
solución de controversias entre usuarios y proveedores de servicios de salud
Tipo de
abordaje
Modelo
utilizado
Disciplinas
de apoyo
Individual
Modelo de
arbitraje
médico
Modelo epidemiológico
Medicina, Psicología,
Derecho
Salud pública,
epidemiología, estadística,
demografía
Colectivo
Atribución
causal
Debilidad
Fortaleza
Opinión de
expertos
Sesgo de percepción
Asociación
estadística
Sesgo de confusión
Flexibilidad,
comprensión
Cuantificación,
inferencia
estadística
8
Hacia una cirugía de excelencia. Análisis crítico...
(Capítulo 1)
IV. Formular recomendaciones.
Posponer solución
III. Efectuar análisis de resultados.
Obtener conclusiones
II. Recopilar y procesar los datos.
Obtener resultados
I. Definir objetivos del análisis y
precisar las variables de estudio
Herramientas:
S Epidemiología
S Demografía
S Estadística
S Salud pública
Figura 1–4. Modelo epidemiológico. Enfoque colectivo.
el universo poblacional que presenta sus quejas, se incluyeron el motivo de la
queja y la evidencia de mala práctica. En la segunda se recopilaron los datos relacionados con las variables mencionadas para las quejas presentadas en el periodo
de junio de 1996 a diciembre de 2006, usando como fuente primaria de información la base de datos del Sistema Automatizado de Atención de Quejas Médicas
y Dictámenes Médico–Periciales (SAQMED). En la tercera se realizó el análisis
tanto univariado como bivariado, y en la cuarta se formularon algunas recomendaciones que pueden contribuir a mejorar la calidad de atención y la prevención
de las quejas en particular. En la figura 1–4 se muestran gráficamente las etapas
descritas.
RESULTADOS
Tendencia de las quejas a lo largo del periodo de estudio
Durante el periodo de estudio se captaron 16 690 quejas por medio del sistema
computarizado de registro de quejas médicas (SAQMED). En el cuadro 1–2 se
aprecia la tendencia anual de las quejas y puede observarse que existe un comportamiento trifásico.
Motivo de las quejas
Las quejas relacionadas con el tratamiento médico y quirúrgico fueron las más
frecuentes y ocuparon el primer lugar, ya que les correspondió 68.4% del total,
Análisis epidemiológico de la queja médica en México. Experiencia...
9
Cuadro 1–2. Motivos de quejas recibidas en CONAMED (1996 a 2006)
Núm.
1
2
3
4
5
6
7
8
Motivo de queja
Tratamiento médico
Tratamiento quirúrgico
Diagnóstico
Atención de parto y puerperio inmediato
Auxiliares de diagnóstico y tratamiento
Relación médico–paciente
Atención inicial
Otros motivos
Total
Total
Porcentaje
6 165
5 280
3 005
885
358
312
56
629
16 690
36.9
31.5
18.0
5.2
2.5
1.9
0.3
3.7
100.0
Fuente: CONAMED. Dirección General de Calidad e Informática.
no existiendo una diferencia significativa entre ambos tipos de tratamiento. Las
quejas relacionadas con el diagnóstico representaron 18.0% del total. Los resultados de los motivos de queja, en números absolutos y porcentaje, se presentan
en forma tabular en el cuadro 1–2.
A partir de la información del cuadro 1–2 se reorganizaron los datos en sólo
cinco categorías, de acuerdo con las etapas del proceso de atención médica que
se muestran en la figura 1–5. En este agrupamiento la atención del parto y puerperio inmediato se agregaron a la categoría de tratamiento, y la de auxiliares de
diagnóstico y tratamiento en la de diagnóstico. Los resultados de este agrupamiento se presentan en el cuadro 1–3. La representación gráfica de estos datos,
que se muestra en la figura 1–6, permite apreciar mejor el total de quejas relacionadas con el tratamiento, que sin lugar a dudas ocupan un lugar relevante.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Quejas por grupo de edad y sexo
El porcentaje de quejas varía de acuerdo con el grupo de edad, desde 2.8% en el
grupo de uno a cuatro años hasta 19.4% en el de 35 a 44 años, como puede apreciarse en la figura 1–7.
Atención
inicial/historia
clínica
Diagnóstico
Tratamiento
Seguimiento
Relación médico–paciente
Figura 1–5. Modelo del proceso de atención médica.
Alta
10
Hacia una cirugía de excelencia. Análisis crítico...
(Capítulo 1)
Cuadro 1–3. Motivos de atención de queja de acuerdo
con el proceso de atención médica
Fase del proceso de atención medica
Atención inicial (motivo 07)
Diagnóstico (motivos 03 y 05)
Tratamiento (motivos 01, 02 y 04)
Relación médico–paciente (motivo 06)
Otros motivos (motivo 08)
Total
Total de casos
Porcentaje
Porcentaje
acumulado
56
3 363
12 330
312
629
16 690
0.3
20.5
73.6
1.9
3.7
100.0
–
20.8
94.4
96.3
100.0
Fuente: CONAMED. Dirección de Calidad. Construcción propia.
Se encontró significancia estadística en la diferencia de quejas por sexo y edad
(x2 = 482.12, p < 0.0001) para casi todos los grupos de edad, excepto en el grupo
de 45 a 54 años de edad, en el que la diferencia de quejas por sexo no es representativa (cuadro 1–4). Las quejas presentadas en la CONAMED fueron más frecuentes en pacientes de sexo femenino que en pacientes masculinos, ya que de
las 16 690 quejas 9 662 correspondieron a mujeres (57.9%) y 7 028 a hombres
(42.1%). Asimismo, se encontró significancia estadística en la diferencia de quejas por sexo (x2 = 298.07, p < 0.0001).
Frecuencia de quejas y de uso de los servicios de salud
Se decidió explorar la relación entre las variables de frecuencia de quejas y frecuencia de uso de los servicios de salud a fin de saber si tenían relación entre ellas
Relación médico–paciente
(motivo 06)
Otros motivos
(motivo 08)
Atención inicial
(motivo 07)
Diagnóstico
(motivos 03 y 05)
Tratamiento
(motivos 01, 02 y 04)
Figura 1–6. Distribución de motivos de queja por etapas del proceso de atención médica (CONAMED, 1996 a 2006). Fuente: CONAMED. Dirección de Calidad.
Análisis epidemiológico de la queja médica en México. Experiencia...
11
2 500
2 000
1 500
Hombres
Mujeres
1 000
500
0
–de 01 01 a 04 05 a 14 15 a 24 25 a 34 35 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 64 65 y +
Figura 1–7. Distribución de queja por sexo y grupo de edad (CONAMED, 1996 a 2006).
Fuente: CONAMED. Dirección General de Calidad e Informática.
o se trataba de comportamientos independientes. Así, se compararon los datos de
distribución de quejas por sexo y grupo de edad del periodo 1996–2006 con los
datos de distribución en el uso de los servicios de salud por sexo y grupo de edad
del año 2000 reportados por el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI). El cuadro 1–5 muestra los resultados de la comparación.
Se puede observar que la razón general de quejas entre hombres y mujeres es
diferente (1.0:1.4), pero la razón general de consulta entre hombres y mujeres es
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Cuadro 1–4. Total de quejas presentadas en CONAMED (1996 a 2006)
Grupo
de edad
Hombres
Mujeres
Total
Razón
hombre/
mujer
Diferencia
porcentual
entre H/M
Porcentaje
de quejas
por grupo
– de 01
01 a 04
05 a 14
15 a 24
25 a 34
35 a 44
45 a 49
50 a 54
55 a 64
65 y +
Total
347
258
359
561
978
1 269
603
535
1 002
1 116
7 028
256
201
280
1 006
2 238
1 987
850
745
1 012
1 087
9 662
603
459
639
1 567
3 216
3 256
1 453
1 280
2 014
2 203
16 690
1.3:1.0
1.3:1.0
1.3:1.0
1.0:1.8
1.0:2.3
1.0:1.6
1.0:1.4
1.0:1.4
1.0:1.0
1.0:1.0
1.0:1.4
35.5%
28.4%
28.2%
– 79.3%
– 128.8%
– 56.6%
– 40.9%
– 39.3%
– 0.9%
– 2.6%
– 37.5%
3.6%
2.8%
3.8%
9.4%
19.3%
19.4%
8.7%
7.7%
12.1%
13.2%
Fuente: CONAMED. Dirección General de Calidad e Informática.
12
Hacia una cirugía de excelencia. Análisis crítico...
(Capítulo 1)
Cuadro 1–5. Frecuencia de quejas entre 1996 y y2006 y frecuencia de
uso de los servicios de salud en el 2000 por grupos de edad y sexo
Grupo
de edad
Quejas
hombres
Quejas
mujeres
Razón
H:M
Probab.
quejas
H/M
Uso
hombres
Uso
mujeres
Razón
H:M
Probab.
de uso
H/M
0a4
5 a 14
15 a 64
65 y
más
Total
605
359
4 948
1 116
457
280
7 838
1 087
1.3:1.0
1.3:1.0
1.0:1.6
1.0:1.0
32.4%
22.0%
– 58.4%
02.6%
5 485 973
11 268 967
28 105 440
2 246 999
5 305 420
10 989 851
30 721 961
2 598 697
1.03:1.00
1.02:1.00
1.00:1.09
1.00:1.15
3.4%
2.5%
– 9.3%
– 15.7%
7 028
9 662
1.0:1.4
– 37.5%
47 258 265
49 756 602
1.00:1.05
– 5.3%
Fuente: INEGI. XII Censo de Población y Vivienda, y CONAMED. Dirección General de Calidad
e Informática.
similar (1.0:1.05); es decir, los hombres se quejan 37.5% menos que las mujeres,
a pesar de que usan los servicios en proporción casi igual (5.3% menos que las
mujeres).
Frecuencia de quejas y frecuencia
de hombres y mujeres por grupo de edad
Aquí se formuló la siguiente hipótesis: “la distribución de quejas por sexo y grupo
de edad es similar a la distribución de hombres y mujeres por grupo de edad en
la pirámide de población, y por lo tanto están relacionadas”.
Para probar la hipótesis, se compararon los datos de distribución de quejas por
sexo y grupo de edad del periodo 1996–2006 con los datos de distribución de la
población por grupo de edad y sexo del XII Censo de Población y Vivienda del
año 2000 (cuadro 1–6).
Al comparar los datos de distribución de quejas con los de distribución de población por sexo y edad, se obtuvieron los siguientes resultados:
a. La distribución de quejas por grupos de edad tiende a ser bimodal, con un
“pico” en los grupos de 25 a 44 años y otro en el de 65 y más años.
b. El porcentaje de quejas es diferente al porcentaje de la población en cada
grupo de edad, tanto en hombres como en mujeres, y esa diferencia es notoria en el grupo de 5 a 14 años, donde se concentra 5.1% de la población masculina y 2.9% de la femenina; en cambio, la proporción de quejas es muy
diferente (23.9 y 22.2%, respectivamente).
Para facilitar la comparación entre quejas y población por grupos de edad y ambos sexos, a continuación se presentan por separado gráficas con resultados de
hombres y mujeres (figura 1–8).
Análisis epidemiológico de la queja médica en México. Experiencia...
13
Cuadro 1–6. Frecuencia de quejas entre 1996 y 2006 y distribución
de la población por grupos de edad y sexo en 2000
Grupo
de
edad
0 a 04
05 a 14
15 a 24
25 a 34
35 a 44
45 a 49
50 a 54
55 a 64
65 y +
TOTAL
Queja
hombres
605
359
561
978
1 269
603
535
1 002
1 116
7 028
% de
quejas
Población
hombres
% de
poblac.
Queja
mujeres
% de
quejas
Población
mujeres
% de
poblac
Total
quejas
Total población
8.6
5.1
8.0
13.9
18.0
8.6
7.6
14.3
15.9
100.0
5 401 306
11 113 448
9 213 248
7 244 838
5 518 099
1 957 177
1 624 033
2 279 476
2 206 953
46 558 578
11.6
23.9
19.8
15.6
11.8
4.2
3.5
4.9
4.7
100.0
457
280
1 006
2 238
1 987
850
745
1 012
1 087
9 662
4.7
2.9
10.4
23.2
20.6
8.8
7.7
10.5
11.2
100.0
5 233 851
10 838 368
9 850 021
8 049 428
6 029 272
2 114 914
1 733 920
2 477 901
2 543 358
48 871 033
10.7
22.2
20.2
16.5
12.3
4.3
3.5
5.1
5.2
100.0
1 062
639
1 567
3 216
3 256
1 453
1 280
2 014
2 203
16 690
10 635 157
21 951 816
19 063 269
15 294 266
11 547 371
4 072 091
3 357 953
4 757 377
4 750 311
95 429 611
Fuente: INEGI. XII Censo de Población y Vivienda, y CONAMED. Dirección General de Calidad
e Informática.
Como puede apreciarse, en los primeros cuatro grupos de edad de varones la
proporción de la población es mayor que la proporción de quejas, y a partir de
los 35 años la proporción de quejas es mayor que la población.
Quejas en relación con la variable tiempo
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Como se mostró en el cuadro 1–6 la tendencia anual de quejas parece relacionarse
con las campañas de difusión. En la figura 1–9 se muestra dicho comportamiento
en los 11 años de estudio, de 1996 a 2006.
En el cuadro 1–7 se observa tanto el comportamiento anual como el comportamiento mensual o “estacional” de las quejas en los últimos cinco años.
Figura 1–8. Proporción de queja en hombres y mujeres en relación con la proporción
por grupos de edad en la población general (1996 a 2006). Fuente: CONAMED. Dirección General de Calidad e Informática.
14
Hacia una cirugía de excelencia. Análisis crítico...
(Capítulo 1)
Figura 1–9. Tendencia anual de las quejas (1996 a 2006). Fuente: CONAMED. Dirección General de Calidad e Informática.
Con relación al comportamiento mensual o “estacional”, se observa que las
quejas aumentan de manera constante en los seis primeros meses del año, y en
julio disminuyen cerca de 44% con relación a junio, como se muestra en la figura
1–10.
Quejas en relación con la variable lugar
Esta variable se analiza desde dos enfoques o modalidades: por una parte, la institución de donde proceden las quejas, y por otra, la especialidad o el servicio hospitalario al cual se refieren las quejas. Respecto de la primera modalidad, en la
figura 1–11 se presentan los resultados.
Puede observarse que la mayor proporción de quejas proceden del Instituto
Mexicano del Seguro Social (IMSS), con 50.3%; en segundo lugar de los servicios médicos privados, con 25.6%, y en tercer lugar del Instituto de Seguridad y
Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE), con 15.7%; la Secretaría de Salud (población sin seguridad) sólo reporta 5%. Con relación a la seCuadro 1–7 Comportamiento del número mensual
de quejas recibidas en CONAMED (2002 a 2006)
AÑo
Ene.
Feb.
Mar.
Abr.
May.
Jun.
Jul.
Ago.
Sep.
Oct.
Nov.
Dic.
Total
2002
2003
2004
2005
2006
Total
90
90
131
109
144
564
87
117
94
156
123
577
84
109
134
139
150
616
112
120
134
161
101
628
120
109
147
143
133
652
115
152
148
146
175
736
71
117
80
65
81
414
147
179
158
206
205
895
98
129
146
143
162
678
115
180
148
150
166
759
88
130
125
145
135
623
45
82
100
98
82
407
1 172
1 514
1 545
1 661
1 657
7 549
Fuente: Dirección General de Calidad e Informática. Sistema de Atención de Quejas Médicas y Dictámenes, SAQMED.
Análisis epidemiológico de la queja médica en México. Experiencia...
15
Figura 1–10. Comportamiento mensual de las quejas recibidas en la CONAMED
2002–2006. Fuente: CONAMED. Dirección General de Calidad e Informática.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
gunda modalidad relacionada con la especialidad o el servicio de donde proceden
las quejas, el cuadro 1–8 muestra los servicios o especialidades que generaron
dichas quejas.
Se puede observar que las quejas se refieren en primer lugar al servicio o especialidades de ginecología y obstetricia (15.3%), y en orden decreciente siguen
quejas relacionadas con los servicios observados en el cuadro 1–8.
SEDEMAR
0.1%
SEDENA
0.2%
PEMEX
1.2%
ISSSTE
15.7%
Otras de seguridad social
0.4%
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Servicios privados
25.8%
Población sin seguridad social
5.0%
IMSS
50.3%
Asistencia privada
0.9%
Asistencia social
0.5%
Figura 1–11. Institución de la cual proceden las quejas (1996 a 2007). Fuente: CONAMED. Dirección General de Calidad e Informática.
16
Hacia una cirugía de excelencia. Análisis crítico...
(Capítulo 1)
Cuadro 1–8. Especialidades y servicios de donde proceden
las quejas (1996 a 2007)
Especialidad
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Total
%
Ginecología y obstetricia
Urgencias
Ortopedia
general
Cirugía general
Odontología (grupo)
Medicina
familiar
Oftalmología
Cirugía
neurológica
Urología
Medicina
interna
Pediatría
Cirugía
plástica
Gastroenterología
Otorrinolaringología
Traumatología
Cardiología
Neurología
Otras especialidades
Total
162
191
237
264
336
230
175
236
268
236
211
2 546
15.3
143
166
140
192
140
188
272
188
258
195
193
167
124
127
179
191
182
163
253
142
298
123
2 182
1 842
13.1
11.0
121
126
147
135
157
105
1
15
122
131
133
1 193
7.1
41
85
99
110
111
114
79
131
112
139
133
1 154
6.9
82
78
90
115
136
124
67
71
73
90
106
1 032
6.2
46
60
71
85
91
55
69
94
81
113
96
861
5.2
30
32
24
36
36
39
149
143
22
30
26
567
3.4
31
25
38
48
49
39
45
43
63
43
46
43
39
41
43
30
33
42
52
28
60
31
499
413
3.0
2.5
23
33
39
35
49
45
40
40
55
48
36
34
39
30
39
28
34
37
29
32
27
36
410
398
2.5
2.4
25
33
28
30
17
24
21
19
20
29
32
278
1.7
23
20
23
30
29
29
12
19
29
19
23
256
1.5
1
0
0
0
9
6
4
15
63
79
77
254
1.5
21
29
156
28
18
184
32
27
206
24
16
276
22
22
287
18
16
199
23
20
152
19
20
222
22
21
221
19
16
224
25
17
203
253
222
2 330
1.5
1.3
14.0
1 158
1 347
1 494
1 749
1 915
1 478
1 172
1 514
1 545
1 661
1 657
16 690
100
Fuente: CONAMED. Dirección General de Calidad e Informática.
CONCLUSIONES
El abordaje colectivo de las quejas médicas mediante el método epidemiológico
aporta información sobre el tiempo y lugar donde ocurre el incidente que motiva
la queja, así como sobre el tipo de personas afectadas. Llama la atención que las
quejas asociadas a la relación médico–paciente hayan mostrado un porcentaje
muy bajo, el cual pudiera deberse al subregistro por error metodológico. Este
análisis permite concluir que hay etapas críticas del proceso de atención médica
que guardan relación directa con los motivos de quejas y sus respectivas frecuencias. Por otra parte, al parecer es necesario instaurar medidas para mejorar en especial la calidad del diagnóstico y el tratamiento, con la finalidad de prevenir de
manera significativa el volumen de quejas. El reto es identificar las medidas de
mayor costo–efectividad que produzcan el impacto más representativo en la cali-
Análisis epidemiológico de la queja médica en México. Experiencia...
17
dad de atención, en el menor tiempo posible y con un costo razonable. En general,
las quejas se presentan con mayor frecuencia entre la población de adultos medios y mayores.
REFERENCIAS
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
1. Decreto de creación de la CONAMED. Residencia del Poder Ejecutivo Federal en la Ciudad
de México. Distrito Federal, 31 de mayo de 1996.
2. Comisión Nacional de Arbitraje Médico: Estadísticas institucionales.
3. Comisión Nacional de Arbitraje Médico: Reglamento de procedimientos para la atención
de quejas médicas y gestión pericial de la CONAMED. DOF 25 de julio de 2007.
4. Organización Mundial de la Salud: 55ª. Asamblea Mundial de la Salud. Informe de la Secretaría sobre Calidad de la Atención: seguridad del paciente. 2002.
5. Aranaz JM et al.: Estudio nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalización.
Madrid, ENEAS, Ministerio de Sanidad y Consumo, 2006.
6. Norma Oficial Mexicana 168, sobre el expediente clínico. DOF 1998.
7. Aranaz JM et al.: La asistencia sanitaria como factor de riesgo: los efectos adversos ligados
a la práctica clínica. Gaceta Sanitaria 2006;20(Supl 1):41–47.
8. Allsop J, Mulcahy L: Maintaining professional identity: Doctor’s responses to complains.
Social Health Illness 1998;20:802–824.
9. Cooper GL, Rout U, Faragher B: Mental health, job satisfaction and job stress among general practitioners. Br Med J 1989;298:366–370.
10. Jain A, Ogden J: General practitioners’ experiences of patients’ complaints: qualitative
study. Br Med J 1999;318:1595–1599.
11. Cita del estudio de Castañeda.
12. Weingart SN et al.: Epidemiology of medical error. Br Med J 2000;320:774–777.
13. Vincent C et al.: How to investigate and analyse clinical incidents. Br Med J 2000;320:
777–781.
18
Hacia una cirugía de excelencia. Análisis crítico...
(Capítulo 1)
2
Calidad de la atención médica,
seguridad del paciente quirúrgico y
quejas en cirugía, 1996 a 2010
Héctor G. Aguirre Gas, Francisco Hernández Torres,
Germán Fajardo Dolci
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
INTRODUCCIÓN
El interés por conocer la calidad con que se otorgan los servicios médicos es relativamente reciente, en especial cuando se trata de manera específica de pacientes
quirúrgicos, pero es aún más reciente la preocupación por su seguridad durante
el proceso de atención.
Los primeros esfuerzos documentados en México para conocer la calidad con
que se otorga la atención médica se ubicaron en el recién inaugurado Hospital General, Centro Médico Nacional “La Raza” a mediados de la década de 1950,
cuando un grupo de médicos interesados en el tema iniciaron su evaluación, utilizando como instrumento el expediente clínico, herramienta que aún no ha sido
superada con tal propósito. Como consecuencia del interés que despertaron sus
trabajos, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) editó en 1960 el documento denominado Auditoría Médica,1,2 el cual fue incorporado a la normatividad de otras instituciones del Sector Salud.3,4
En 1972, como resultado de los trabajos de González Montesinos, Lee Ramos
y su grupo de trabajo acerca de la evaluación del expediente clínico,5–12 la Subdirección General Médica del IMSS editó y difundió el documento Evaluación médica. Instrucciones,13 y un año después El expediente clínico en la atención médica. Instrucciones.14
Fue hasta 1984 que se publicaron los primeros trabajos sobre una metodología
diferente para evaluar la calidad de la atención, conducidos por los doctores González Posada, Merelo Anaya, Aguirre Gas y Cabrera Hidalgo. Se trató de la Eva19
20
Hacia una cirugía de excelencia. Análisis crítico...
(Capítulo 2)
luación integral de la calidad de la atención en las unidades médicas,15 basada en
los conceptos de la teoría de sistemas, difundidos mediante los trabajos de Avedis
Donabedian en México y EUA.16–20
Esta metodología fue adoptada por el grupo básico interinstitucional de evaluación del Sector Salud, coordinado por la Secretaría de Salud y difundida a todo
el Sector Salud para su aplicación.21–23 Sin embargo, fue hasta 1990, con motivo
de la visita que realizó Donabedian al Instituto Nacional de Salud Pública, que
se editó un número especial de la revista Salud Pública de México sobre calidad
de la atención médica, en el que se incluyó el tema de evaluación integral,24 lo
que permitió su difusión a nivel nacional e internacional.
A partir de ese número de la revista se inició la publicación en ella de numerosos trabajos sobre calidad de la atención médica realizados por los doctores Ruelas Barajas, Zurita Garza, Vidal Pineda, Durán Arenas y Aguirre Gas.25–30
A fines del decenio de 1990 empezó a conocerse en México la figura de Pedro
Saturno, procedente de la Universidad de Murcia, en España, y profesor titular
del Master en gestión de la calidad,31,32 quien ha tenido una influencia muy importante sobre los médicos dedicados a este tema, por la profundidad y solidez
de sus conceptos.
En el gobierno federal y en diversas instituciones del Sistema Nacional de Salud se han implantado programas para promover y garantizar la calidad de la atención médica, incluyendo el Premio IMSS de Calidad,33 el Premio Nacional de
Calidad34 y la Certificación de establecimientos de atención médica; esta última
a cargo del Consejo de Salubridad General,35 el cual ya ha homologado sus criterios de evaluación con los internacionales, postulados por la Joint Commission
on Accreditation of Health Care Organizations.36
En 1996 se creó por decreto presidencial la Comisión Nacional de Arbitraje
Médico (CONAMED), con el propósito de ofrecer a médicos, pacientes y familiares medios alternos la solución de controversias, diferente a los procedimientos judiciales, mediante la gestión, la conciliación y el arbitraje, así como la promoción de una práctica médica con calidad y seguridad para los pacientes.37
Con motivo de la publicación del libro To Err is human. Building a safer health
system38 se hizo un enérgico llamado a la comunidad médica internacional, señalando que uno de cada 10 pacientes atendidos en un hospital eran víctimas de un
evento adverso, la mayoría de las veces prevenible.
En el seno de la Organización Mundial de la Salud, en octubre de 2004 se creó
la Alianza Mundial por la Seguridad de los Pacientes con el propósito de disminuir el número de demandas mediante la promoción de la mejoría de la calidad
de la atención, reducir las infecciones hospitalarias y los eventos adversos, promover las mejores prácticas y prevenir los errores médicos; registrar y analizar
sus causas, y prevenir los errores y lograr la participación comprometida de los
pacientes en el cuidado de su seguridad.39,40 Posteriormente apareció la organiza-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Calidad de la atención médica, seguridad del paciente quirúrgico...
21
ción denominada Pacientes por la Seguridad de los Pacientes, integrada por pacientes y familiares que han sufrido algún evento adverso como consecuencia del
proceso de atención médica. La Alianza Mundial por la Seguridad de los Pacientes lanzó importantes campañas, como Una Atención Limpia es una Atención Segura y Cirugías Seguras Salvan Vidas. México ha tenido en ambas asociaciones
un papel destacado, que culminó con la presentación de la Red Mexicana de Pacientes por la Seguridad de los Pacientes, el 1 de octubre de 2008.41
La Academia Mexicana de Cirugía también ha tenido una actividad relevante
en la difusión y promoción de los principios y conceptos de la calidad de la atención, los principios éticos de la práctica médica y la seguridad del paciente quirúrgico a través de su órgano oficial de difusión, la revista Cirugía y Cirujanos. Se
incluyeron trabajos como “Problemas que afectan la calidad de la atención en
hospitales”,42 “La formación ética del humano y del cirujano, una historia compartida”,43 “La ética y la calidad de la atención médica”,44 “Principios éticos de
la práctica médica”,45 “Calidad de la evaluación preoperatoria”,46 “Error médico
y eventos adversos”,47 “Evaluación de la calidad de la atención médica. ¿Una tarea para médicos?”,48 “Sistema ISO 9000 o evaluación de la calidad de la atención médica”,49 “Análisis de las quejas derivadas de los procedimientos quirúrgicos”50 y “Calidad de la atención médica y seguridad del paciente quirúrgico.
Error médico, mala práctica y responsabilidad profesional”.51
En congruencia con el propósito de este libro, se enfocará el desarrollo de este
trabajo hacia la prevención de los riesgos, del error médico, de la mala práctica
y de los eventos adversos por medio de la mejoría de la calidad de la atención y
la promoción del desarrollo de la seguridad de los pacientes.
Con el fin de expresarse en un lenguaje común, comprensible tanto para quienes escriben como para los lectores, los autores proponen mediante la lectura de
este texto algunos conceptos para ser analizados, susceptibles de ser modificados
a futuro, con el propósito de que lleguen a ser de uso común.
El objetivo del presente trabajo es presentar a la comunidad médica en general
y al gremio de cirujanos en particular, los riesgos a que están expuestos los pacientes durante el proces