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DISLIPIDEMIAS
Dr. Santiago Bruzone
2016
Temas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Estatinas.
Estatinas y riesgo de DM2.
Terapias no-estatinas.
Nuevas terapias.
Guías ACC/AHA. Controversia.
Guías ADA y AACE – 2016.
FUNDAMENTOS PARA TRATAR EL LDL-Col
CON ESTATINAS
FUNDAMENTOS PARA TRATAR EL LDL-Col
CON ESTATINAS
• Prevención secundaria: los EC más antiguos con estatinas mostraron
consistentes reducciones en ASCVD. Redujeron un 30-40% el LDL y
un 30% los eventos CV.
• Las estatinas descienden: LDL 20-60% y TAG 10-33%; y aumentan
HDL 5-10%.
• Se estima que:
Por cada 40 mg de reducción de LDL con estatinas, se reduce un
20% en el riesgo relativo para eventos CV mayores.
Por cada aumento del 1% del LDL, aumenta 1-2% el riesgo de EC.
PRICIPALES TRIALS QUE AVALAN EL USO DE
ESTATINAS EN DM
Heart Protection Study. Comparó simvastatina 40 mg vs placebo en diabéticos
ppalmente tipo 2, ≥ 40 años, durante 5 años.
La reducción del LDL fue de 40 mg% (1 mmol/L), el MACE 27%, y stroke 25%.
Las reducciones del riesgo fueron independientes del tipo de dbt, A1c y LDL de
base.
CARDS. Comparó atorvastatina 10 mg vs placebo en diabéticos tipo 2, ≥ 40
años, sin ECV.
El estudio debió ser terminado a los 2 años por claros beneficios del
grupo tx.
El grupo tx redujo 37% el riesgo para un evento CV, y 48% para stroke.
CTTC (Cholesterol Treatment Trialists´ Collaboration meta-análisis). 18.686 DM (1466 DM1 y
17.220 DM2) en 14 ECR tratados con estatina, promedio de seguimiento 4.3
años. Por cada 40 mg% de reducción de LDL, se observó: una reducción
significativa de 9% mortalidad de cualquier causa, y un 21% de reducción en
IAM o muerte por EC, revascularización coronaria o stroke.
Can J Diabetes 39 (2015) S183–S190
ESTATINAS
MECANISMO DE ACCIÓN
•
Inhibición la HMG-CoA
reductasa.
•
Up-regulation de
receptores de LDL.
•
Inhibición de la fenilación
de isoprenoides.
Se debe tener en
cuenta:
Potencia.
función renal.
función hepática.
potencial de
medicamentosas.
Simvastatina:
- Dosis máx: 40 mg.
International Journal of Cardiology
167 (2013) 1696–1702.
Am J Med. 2001;111(5):390,
ESTATINAS: EVENTOS ADVERSOS INTOLERANCIA
DEFINICIÓN: signos o síntomas adversos, o anormalidades en el laboratorio
atribuidas a las estatinas, y que en la mayoría de los casos se perciben por el
paciente como para interferir de manera inaceptable en sus actividades diarias,
llevando a la decisión de bajar la dosis o suspender el tratamiento.
Sme clínico caracterizado por:
1.Intolerancia a 2 estatinas.
2.Cualquier síntoma objetivable (real o percibido) o anormalidad de laboratorio.
3.Reversibilidad luego de la discontinuación, pero reproducible luego de ser reexpuesta, y haberse excluido otras causas.
(hipotiroidismo, interacciones medicamentosas, enfermedades intercurrentes, cambios significativos
en la actividad física o ejercicio, enfermedades musculares subyacentes).
Su frecuencia de difícil de estimar.
Muchos EC excluyen a pacientes intolerantes.
No existe un instrumento de validación.
Subjetividad.
Se indicaron estatinas semanalmente.
Tener en cuenta la edad.
Journal of Clinical Lipidology, Vol 10, No 1S, Feb 2016.
Current Opinion in Pharmacology 2016, 27:62–69.
Am J Cardiol. 2009;103(3):393,
ESTATINAS: EVENTOS ADVESOS - MIOPATIA
•
•
•
•
Patogenia: desconocida.
Es la forma de intolerancia más común.
El ejercicio exacerba los síntomas.
CPK: previo al inicio del tratamiento.
•
Ante clínica positiva solicitar: CPK y TSH.
–
–
•
•
•
•
descartar enfermedades infecciosas o reumatológcas, e interacciones medicamentosas.
Se puede rotar a otra estatina, reducir la dosis, o administrarla menos de 7 días a la semana.
La miopatía y la rabdomiólisis son muy poco frecuentes.
No se recomienda medir aldolasa y mioglobina.
El fibrato de elección para combinar con estatina: fenofibrato.
Especial cuidado con simvastatina (lovastatina y atorvastatina), y el jugo de
pomelo.
Journal of Clinical Lipidology, Vol 10, No 1S, Feb 2016.
International Journal of Angiology Vol. 22 No. 2/2013 .
UMHS Lipid Therapy Guideline update, May 2014.
ESTATINAS: EVENTOS ADVESOS - DIABETES
•
El tratamiento con estatinas predispone a DM2 (en pacientes predispuestos).
•
Se estima que el número necesario para dañar es 300-800/nuevo caso de
diabetes (siendo mayor para pacientes predispuestos y de manera dosis
dependiente).
•
En los EC con estatinas, la incidencia de DM2 no se ha evaluado
sistemáticamente (J-PREDICT).
•
Los EC no muestran riesgo aumentado de complicaciones
micronangiopáticas de DM2 asociadas a estatinas.
Clin Invest Arterioscl. 2015;27(3):148-158.
Ther Adv Chronic Dis. 2015, Vol. 6(5) 246–251.
Can J Diabetes 39 (2015) S183–S190.
META-ANÁLISIS DE SATTAR et al.: 91.140 pacientes – 4 años.
Clin Invest Arterioscl. 2015;27(3):148-158.
Estudio retrospectivo canadiense:
471.250 pacientes, ≥ 66 años, no dbt, tratados con estatinas (48.3% en prevención
primaria), durante 14 años.
Clin Invest Arterioscl. 2015;27(3):148-158.
ESTATINAS: EVENTOS ADVESOS - DIABETES
META-ANÁLISIS SOBRE AUMENTO DE A1c
9 EC que incluyen 9696 diabéticos, en su mayoría tipo 2,
seguimiento promedio 3.6 años.
Con ATOR, SIMVA y PRAVASTATINA.
•
↑ A1c de 0.12% al compararse a los controles,
dependiendo del tipo y dosis de estatina.
•
Se critica la heterogeneidad inter-estudio y que los EC no
eran de gran magnitud. Los autores comentan que los
resultados no deben cambiar la práctica clínica ya que los
beneficios del tx son superiores a las desventajas.
J-PREDICT (Japan PREvention Trial of Diabetes by Pitavastatin in Patients with
Impaired GluCose Tolerance) en pacientes japoneses con tolerancia anormal a la
glucosa. 1-2 mg de pitavastatina demostraron que la incidencia acumulada de dbt se
redujo 18% con respecto al grupo control (OR 0.82; IC 95%: 0.68 – 0.99; P = 0.041).
ESTATINAS: EVENTOS ADVESOS - DIABETES
MECANISMOS PROBABLES DE DBT
•
Se hipotetizó que las estatinas lipofílicas serían más diabetogénicas. JUPITER ??
•
Se observó que:
– Las estatinas disminuyen la captación periférica de glucosa (m esq, y adipocitos).
– Down regulation de la síntesis de los GLUT 4 en los adipocitos.
•
Disminución de la secreción de insulina en estudios celulares.
•
Las estatinas, ppalmente a altas dosis, disminuyen la ubiquinona (CoQ10) la cual es
crítica para las funciones mitocondriales, y cuya deficiencia retrasaría la secreción de
insulina.
•
Disminución de los niveles de adiponectina.
•
Polimorfismos en el gen de la HMG-CoA reductasa.
Los pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigota o con
hiperlipidemia familiar combinada no desarrollan diabetes inducida
por estatinas.
Ther Adv Chronic Dis. 2015, Vol. 6(5) 246–251.
ESTATINAS: EVENTOS ADVESOS - DIABETES
FINDRISC (FINinish Diabetes RISk Score)
En pac con RCV elevado de ECV establecida, y una puntuación de riesgo para
DM2 alta (ej ≥ 15), deben medirse A1c y/o gluc de ayuno antes y a los 3 meses de
iniciar el tx.
ESTATINAS: EVENTOS ADVESOS - DIABETES
Conclusiones
• A la fecha no existe evidencia que sugiera que un paciente que
desarrolla dbt 2 durante el tx con estatinas deba interrumpir el tx.
• Los nuevos casos de aparición de dbt 2 dependerán de la estatina
utilizada, la dosis y la predisposición del paciente (estado metabólico).
• Los datos en estudios poblacionales nos muestran que ROSU,
ATOR, y SIMVASTATINA producen un claro aumento de la aparición
de dbt 2 (vs. el comparador pravastatina).
• Los mecanismos responsables de diabetes deben esclarecerse.
• Se podría utilizar el score FINDRISK para todos los pacientes que
inicien terapia con estatinas.
Clin Invest Arterioscl. 2015;27(3):148-158
ESTATINAS: EVENTOS ADVESOS - HEPATOTOXICIDAD
•
Elevación de transaminasas: poco frecuente, dosis dependiente, y
reversible, no suele ser grave.
•
Se deben descartar otras causas de hepatotoxicidad.
•
•
Pacientes de alto ASCVD con leve disfunción hepática se pueden tratar
con estatinas de manera segura.
Pravastatina: se contraindica en enf hepática activa.
•
La elevación de transaminasas no necesariamente indica toxicidad:
El tratamiento con estatinas mejoró la fx hepática (Athyros et al), y los eventos CV
fueron menores en aquellos pacientes con trasam elevadas vs transaminasas no
elevadas.
Estudio PITCH: atorvastatina y pitavastatina redujeron el valor de transaminasas y
disminución de la esteatosis hepática.
•
Control de función hepática ?
– Previo a iniciar tx, si los tests de función hepática son normales, no se
requiere seguimiento (FDA, 2012).
– Seguimiento:
• Enfermedad hepática (FR para enf. hepática).
• Medicaciones con potencial hepatotóxico.
Journal of Clinical Lipidology, Vol 10, No 1S, Feb 2016.
International Journal of Angiology Vol. 22 No. 2/2013.
UMHS Lipid Therapy Guideline update, May 2014.
ESTATINAS: EVENTOS ADVESOS –
TRASTORNOS COGNITIVOS
• La asociación entre estatinas y alteración en la cognición no es clara.
• En cerebros de pacientes con enf de Alzheimer, existen cambios
específicos en las membranas celulares, por lo que podrían hacer
problemáticas a las estatinas lipofílicas.
• Antes de iniciar una estatina, no es necesario una evaluación
cognitiva.
• Si se observara alteración cognitiva luego de haber iniciado tx con
estatina, sería razonable suspenderla por 1-2 meses. Si en 1-2 meses
no hubiere mejoría se debería buscar otras causas y eventualmente
reiniciar estatina. O rotarla ?
Journal of Clinical Lipidology, Vol 10, No 1S, Feb 2016.
International Journal of Angiology Vol. 22 No. 2/2013.
UMHS Lipid Therapy Guideline update, May 2014.
TERAPIAS NO-ESTATINAS: ÁCIDO NICOTÍNICO
Mecanismo de acción
• Inhibe fuertemente la diacilglicerol aciltransferasa 2: ↓ TAG (20 %) y LDL ↓ (5 - 25%).
Aumenta la actividad de la lipoprotein lipasa, disminuye la esterificación de TAG en el
hígado.
• Reduce el catabolismo hepático de HDL: ↑ HDL (20 – 25%), (dosis dependiente).
• Reduce Lp(a).
EA: flushing, aumento de la glucemia, el ácido úrico, transaminasas, y síntomas
gastrointestinales.
Laropiprant: se asoció a EA serios fatales y no fatales (peoría del control glucémico en dbticos 2,
aumento del dx de dbt, eventos GI, infecciones excesivas, y sangrado).
Contraindicaciones.
• Absolutas: insuficiencia hepática y gota severa.
• Relativas: diabetes mal controlada, gota y úlcera péptica.
Clinical Therapeutics/Volume 37, Number 10, 2015
Current Opinion in Pharmacology 2016, 27:62–69.
TERAPIAS NO-ESTATINAS: ÁCIDO NICOTÍNICO
•
14 ECR controlados, meta-análisis y reviews: puede reducir outcomes CV…
AIM HIGH: Niacina ER 1.500-2000 g/día + simvastatin vs placebo + simvastatin. 2011.
No mostró beneficio CV adicional a la terapia con estatinas en pacientes en ECV establecida
y LDL muy bajo, y pese a los adicionales aumentos del HDL y descenso de TAG. El estudio
fue detenido por falta de eficacia a los 3 años, y tendencia no significativa de riesgo de
stroke.
HPS-2 THRIVE: niacina ER 1-2 g/día/-20-40 mg laropiprant + simvastatin vs placebo +
simvastatin. 2014.
No redujo el outcome primario para ECV mayores. Y la terapia con niacina se asoció a mayor
incidencia de EA serios GI, musculoesqueléticos, en piel, infecciones, sangrado y nuevos
casos de DM.
Para pacientes que no toleran estatinas, niacina hasta 3 g/día, podría ser apropiada para
reducir el riesgo de IAM no fatal y EC…
En la práctica se lo utiliza con combinación con estatinas para aquellos con valores
subóptimos de LDL o en aquellos que no toleren estatinas.
Clinical Therapeutics/Volume 37, Number 10, 2015.
Current Opinion in Pharmacology 2016, 27:62–69.
TERAPIAS NO-ESTATINAS: AC. GRASOS omega-3
PUFAs: EPA (ácido eicosapentanoico) y DHA (ácido docosahexanoico)
Mecanismo de acción: agonista PPAR-γ: inhibe la síntesis hepática de TAG de manera
dosis dependiente, disminuye la producción y secreción de VLDL, y aumenta su
metabolismo → Beneficios CV ?
EA: quejas gastrointestinales, mayor riesgo de sangrado.
Se los puede adquirir a través de la dieta ,suplementos dietarios, o bajo prescripción.
Los datos sobre ALA son limitados.
Se prefiere el EPA.
•
Un total de 27 ECR, metaanálisis, y reviews sistemáticos evaluaron los
efectos de los omega-3 solos o en combinación, sobre outcomes CV. Los
hallazgos encontrados fueron controvertidos.
•
No deberían ser indicados de rutina para reducción del RCV...
•
Se aguardan dos ECR: el REDUCE-IT, y el STRENGTH.
Clinical Therapeutics/Volume 37, Number 10, 2015.
TERAPIAS NO-ESTATINAS: FIBRATOS.
Fenofibrato, ac. Fenofíbrico, gemfibrozil, ciprofibrato, bezafibrato.
•
Mecanismo de acción: agonistas PPAR-γ.
•
•
•
Reducen el LDL (5-20%), aumentan el HDL (10-20%), y reducen los TAG (20-50%).
EA: miopatía, dispepsia y cambios en hábitos intestinales, y litiasis
biliar.
Contraindicados: insuficiencia hepática o renal severas.
•
El fenofibrato es indicado para combinar con estatina. Se debe controlar
la creatinina.
•
25 ECR, meta-análisis y reviews sistemáticos evaluaron los efectos de
los fibratos solos o en combinación, sobre outcomes CV. De los 5
grandes ECR más importantes (HHS: gemfibrozil, VA-HIT: gemfibrozil,
BIP: bezafibrato, FIELD: fenofibrato, y ACCORD lipid trial: fenofibrato),
los resultados fueron concluyentes para gemfibrozil.
Clinical Therapeutics/Volume 37, Number 10, 2015
Current Opinion in Pharmacology 2016, 27:62–69.
UMHS Lipid Therapy Guideline update, May 2014.
TERAPIAS NO-ESTATINAS: FIBRATOS.
Fenofibrato, ac. fenofíbrico, gemfibrozil, ciprofibrato, bezafibrato.
1987
1999
En monoterapia no deberían ser recomendados para el solo propósito de reducir
el RCV.
Se podrían beneficiar, pacientes de alto riesgo CV con elevados TAG y/o bajo HDL
(como los diabéticos), e intolerancia a estatinas.
También se indican en varias guías cuando prevenir una pancreatitis una
prioridad.
Clinical Therapeutics/Volume 37, Number 10, 2015
Current Opinion in Pharmacology 2016, 27:62–69.
Can J Diabetes 39 (2015) S183–S190.
UMHS Lipid Therapy Guideline update, May 2014.
TERAPIAS NO-ESTATINAS:
secuestrantes de ácidos biliares
(colestiramina, colestipol y colesevelam)
•
Mecanismo de acción:
– Promueven la conversión de colesterol a ácidos biliares en el hígado.
– Aumenta la expresión de receptores hepáticos de LDL.
•
Reducen el LDL (15 – 30%), elevan HDL (3-5%), y mínimamente elevan los
TAG.
•
•
•
EA: GI (meteorismo, estreñimiento, distención abdominal), calambres, y
aumento de TAG.
Alteración en la absorción de otros fcos.
PRECAUCIONES: si los TAG 200 mg%, contraindicados si TAG
400.
•
Efecto de los BAS en DM2: se debe a que tendrían un efecto incretina like.
Clinical Therapeutics/Volume 37, Number 10, 2015
Current Opinion in Pharmacology 2016, 27:62–69.
Can J Diabetes 39 (2015) S183–S190.
TERAPIAS NO-ESTATINAS:
secuestrantes de ácidos biliares
The Lipid Research Clincs Coronary Prevention Trial: colestiramina 24 g/día vs placebo, en 3806
hombres entre 35-59 años, a 7.4 años con hiperlipoproteinemia tipo II y sin ECV.
En el grupo de tx se observó un 19% de reducción de riesgo del endpoint primario muerte CV y
IAM no fatal (P < 0.05). La mortalidad de cualquier causa fue similar en ambos grupos.
Colestipol Hydrochloride in Hypercholesterolaemic Patients Effects on serun Cholesterol and
mortality (1978): colestipol 5 g. 3 veces al día, antes de las comidas en 2278 pacientes sin ECV
(aunque un 20 - 30% enrolados tenían historia de enfermedad ateroesclerótica cardiaca) y con TAG
250 mg%, durante 3 años.
Colestipol se asoció con un descenso significativo de muerte por EC (P ≤ 0.02) en hombres, pero
no en mujeres.
En la práctica se los utiliza junto con estatinas para efectos adicionales en el LDL.
Se estima que bajan un 14% más el LDL al adicionarse a las estatinas de baja y
media potencia (reporte de la Agency for Healthcare Research and Quality).
Se desconoce si este descenso adicional tiene impacto CV.
Clinical Therapeutics/Volume 37, Number 10, 2015
Current Opinion in Pharmacology 2016, 27:62–69.
Can J Diabetes 39 (2015) S183–S190.
TERAPIAS NO-ESTATINAS: EZETIMIBE.
Mecanismo de acción: inhibe a la proteína trasportadora de esteroles
Niemann-Pick C1-Like 1 (NPC1L1) → ϴ absorción de colesterol.
•
Reduce el LDL (13 – 20%) y los TAG (5 – 11%), e incrementa el HDL (3 –
5%).
•
EA: miopatía, diarrea. Contraindicados en insuficiencia hepática severa.
•
No se evaluó en monoterapia.
•
4 EC fueron claves para su desarrollo:
–
El SEAS (simvastatina), a pesar de haber reducido un 53% el LDL, no redujo el outcome
primario de eventos CV mayores, en pacientes con estenosis aórtica.
–
Kouvelos trial (rosuvastatina). Open-label y de corto tiempo (1 año). La reducción de
eventos CV luego de la cirugía electiva CV no fue significativa. (sí lo fue luego del primer
mes del procedimiento).
Clinical Therapeutics/Volume 37, Number 10, 2015
Current Opinion in Pharmacology 2016, 27:62–69.
TERAPIAS NO-ESTATINAS: EZETIMIBE
Se observó una reducción del 17%
en el outcome primario.
2011
También hubo reducciones en:
Stroke no hemorrágico.
Procedimientos de
revascularización arterial.
Reducción del 2% en el endpoint
primario compuesto.
4933 diabéticos: ezetimibe redujo
el MACE 14%.
(HR = 0.856; IC 95% 0.779 – 0.939).
13.202 no diabéticos: ezetimibe
redujo el MACE 2%.
(HR = 0.977; IC 95% 0.915 – 1.044).
Ezetimibe es un agente seguro y efectivo para bajar LDL como monoterapia o en combinación
estatinas.
Antes de 2015 la evidencia para reducir eventos CV era limitada y la mayoría de los EC se
enfocaban en outcomes subrogantes.
El IMPROVE-IT apoya al ezetimibe en combinación + estatinas en pacientes del alto riesgo CV
post SCA, especialmente en diabéticos.
Clinical Therapeutics/Volume 37, Number 10, 2015
Current Opinion in Pharmacology 2016, 27:62–69.
Can J Diabetes 39 (2015) S183–S190.
NUEVAS TERAPIAS PARA EL
TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS
1. INHIBIDORES DE LA PCSK9.
2. MIPOMERSEN.
3. LOMITAPIDE.
4. INHIBIDORES DE LA CETP
(Proteína trasportadora de ésteres de colesterol).
NUEVAS TERAPIAS: INHIBIDORES DE LA PCSK9
Alirocumab: aprobado en EEUU
6/2015.(675 dólares la inyección).
Evolocumab: aprobado por FDA en
8/2015, y por EMA en 6-15.
Aplicación: cada 15-30 días.
Mec de acción: ↑ expresión de
receptores hepáticos de LDL.
ϴ PCSK9: ↓ LDL 40-75%.
EA (no muy importantes): reacciones
en sitio de inyección, alergia, GI,
Sme
gripal,
elevación
de
transaminasas).
Reducirían eventos
cualquier causa…
CV
y
de
Diabetes Metab J 2015; 39: 87-94.
Clinical Therapeutics/Volume 37, Number 10, 2015.
Current Opinion in Pharmacology 2016, 27:62–69.
Can J Diabetes 39 (2015) S183–S190.
Vascular Health and Risk Management 2015:11.
Journal of Clinical Lipidology, Vol 10, No 1S, February 2016.
NUEVAS TERAPIAS: INHIBIDORES DE LA PCSK9
ODYSSEY LONG TERM (2015). 2341 pacientes de alto RCV con máximas dosis toleradas de
estatinas y LDL 70 mg% se randomizaron a alirocumab o placebo. Reducción del LDL: 61.9%
luego de 24 semanas. También se redujo apoB (-54%), TAG (-17.3%), Lp(a) (-25.6%), y se
incrementó el HDL (+4.6%), y ApoA1 (+2.9%). No hubo diferencias entre diabéticos y no
diabéticos. El endpoint secundario incidencia de MACE fue reducido 50% en 78 semanas (1.7 vs
3.3%; P = 0.02). EA en la rama alirocumab: reacciones en el sitio de inyección (5.9 vs 4.2%),
mialgias (5.4 vs 2.9%), y eventos neurocognitivos (1.2 vs 0.5%).
OSLER 1 y 2 (2015). Combinaron datos sobre un total de 4465 pacientes que completaron la
fase II y III de estudios con evolocumab + terapia standard vs pacientes con terapia standard
únicamente. El LDL se redujo un 61% en comparación al tx standard, a las 12 semanas, y se
mantuvo por 48 semanas. También se redujo apoB (-47.3%), TAG (-12.6%), Lp(a) (-25%), y se
incrementó el HDL (+7%), y ApoA1 (+4.2%). La tasa de MACE al año fue un 50% menor (0.95 vs
2.18%; P = 0.003). Los EA no fueron significativos. Hubo una tendencia no significativa a para
eventos neurocognitivos con evolocumab (0.9 vs 0.3%).
Indicación: para HF heterocigota junto con estatinas a dosis máximas
toleradas, o ASCVD que requiera bajar LDL pese a tratamiento con estatinas a
dosis máxima tolerada.
Evolocumab: HF homocigota.
Diabetes Metab J 2015; 39: 87-94.
Clinical Therapeutics/Volume 37, Number 10, 2015.
Current Opinion in Pharmacology 2016, 27:62–69.
Can J Diabetes 39 (2015) S183–S190.
Vascular Health and Risk Management 2015:11.
Journal of Clinical Lipidology, Vol 10, No 1S, February 2016.
NUEVAS TERAPIAS: MIPOMERSEN
MIPOMERSEN
Aprobado en EEUU en 1/2013 (no aprobado en
Canadá y EMA). 6.300 dólares la inyección.
Aplicación semanal.
Mecanismo de acción: inhibidor de ApoB.
(terapia génica).
Reduce LDL 28-47%. 25 % adicionado a terapia
máxima convencional.
Indicación: HF homocitogota (con o sin terapias
alternativas previas).
EA: Sme gripal, reacciones en sitio de
inyección (80%), toxicidad hepática, depósito
de TAG en hígado.
Su prescripción se restringe a médicos
registrados en el REMS (Risk Evaluation and
Mitigation Strategy).
Diabetes Metab J 2015; 39: 87-94.
Journal of Clinical Lipidology, Vol 10, No 1S, February 2016.
Can J Diabetes 39 (2015) S183–S190.
NUEVAS TERAPIAS: LOMITAPIDE
LOMITAPIDE
Aprobado en EEUU en 2/2012. 35.000
dólares 28 caps. 2 comp/día.
Mecanismo de acción: ϴ La MTP (proteína
microsomal transportadora de TAG).
Reduce el LDL: 38% -50%, en pacientes en
tx con terapia máxima antilipemiante tolerada
y aféresis de LDL.
Indicación: HF homocigota (con terapias
alternativas previas).
Metabolismo: CP450 3A4, Gp-P.
EA: esteatosis hepática, síntomas GI (alt en
la abs. de grasas). Medir fx hepática.
Prescripción por REMS.
Diabetes Metab J 2015; 39: 87-94.
Can J Diabetes 39 (2015) S183–S190.
NUEVAS TERAPIAS: ϴ CETP
•
Mecanismo de acción: inhiben a la proteína transportadora de ésteres de
colesterol, cuya función es transferir ésteres de colesterol desde HDL a
lipoproteínas más grandes, reduciendo el HDL.
•
ϴ CETP:
– Torcetrapib (elevó PAs y aldosterona).
– Dalcetrapib (elevó PA y falta de eficacia en outcome CV).
– Anacetrapib.
– Evacetrapib (elevó Pad y falta de eficacia en outcomes CV - 2015).
•
Reducen LDL hasta un 40%, y elevan HDL hasta 138%, y mínimamente
elevan los TAG.
•
No hay estudios específicos en DM.
Can J Diabetes 39 (2015) S183–S190.
Clinical Therapeutics/Volume 37, Number 10, 2015
NUEVAS TERAPIAS: ϴ CETP
•
Anacetrapib demostró aumentos del HDL de manera dosis dependiente, sin
efecto sobre la PA. Además parece reducir el LDL como las estatinas (hasta
un 40%, a 300 mg/día).
•
DEFINE. Evaluó la eficacia y seguridad de anacetrapib en pacientes con EC o
con alto riesgo de EC tratados con estatinas. No hubo cambios en la PA,
aldosterona, o niveles de electrolitos. Se observó:
– ↓ LDL: 39.8% (P < 0.001).
– ↑ HDL: 138.1% (P < 0.001).
•
REALICE. A las 52 semanas de tratamiento con anacetrapib en pacientes con
HF heterocigota el LDL se redujo 36%. Los eventos CV fueron pocos y
mayores con anacetrapib.
•
REVEAL. Fase III, ongoing. Finaliza en 2017. Evaluará si anacetrapib 100
mg/día reduce el riesgo de eventos coronarios mayores en pacientes con EC
tratados con estatinas.
Can J Diabetes 39 (2015) S183–S190.
Clinical Therapeutics/Volume 37, Number 10, 2015
EQUIVALENTES DE ENF. CORONARIA:
DBT – AAA – ENF. CAROTIDEA O VASCULAR PERIFERICA sintomatica –
Riesgo de Framingham mayor a 20% a 10 años.
FACTORES DE RIESGO PARA ENF. CORONARIA:
TBQ – HTA – HDL < 40 – H. FLIAR PREMATURA (H. < 55 / M < 65) – EDAD (H. > 44 / M. > 54)
Controversia guías ACC/AHA - 2013
• No se recomiendan metas de colesterol.
• Se enfatiza sobre sobre los tratamientos de alta y
mediana intensidad con estatinas.
• La enf CV arteroesclerótica (ASCVD) incluye al stroke.
• Se propone 4 grupos de tratamiento.
• Se desalienta el tratamiento no-estatinas.
• No abarca el tratamiento de la hiperTAG.
Durante su elaboración se retiraron autores.
No se respetaron periodos de discusión.
No armonizó con guías previas.
Lípidos ADA - 2016
Todas las edades, DM, y ASCVD
Estatinas: alta intensidad (A).
< 40 años, DM, y con FRCV adicionales
Estatinas: moderada o alta intensidad
(C).
40-75 años, DM, y sin FRCV adicionales
Estatinas: moderada intensidad (A).
40-75 años, DM, y con FRCV adicionales
Estatinas: alta intensidad (B).
75 años, DM, sin FRCV adicionales
Estatinas: moderada intensidad (B).
75 años, DM, con FRCV adicionales
Estatinas: moderada o alta intensidad
(B).
FRCV: LDL 100 mg% - HTA – TBQ – albuminuria – H familiar
de ECV prematura.
Metas para TAG y HDL.
Lípidos ADA - 2016
• En la práctica clínica, la intensidad de tratamiento estará dado
por la respuesta individual del paciente. E.
• Adición de EZETIMIBE:
– Intolerancia de altas dosis de estatinas. A.
– SCA reciente (10 días) con LDL ≥ 50. A.
• Adición de FIBRATOS:
– No evidenció mejoras en outcomes, en general no se
recomienda. A.
– Se puede considerar en hombres con TAG ≥ 204 mg%, y
HDL ≤ 34 mg%. B.
• Adición de NIACINA: no mostró beneficio y puede aumentar el
riesgo de stroke isquémico; en general no se recomienda. A.
Conclusiones
• Las estatinas continúan siendo la piedra angular del
tratamiento de la ASCVD en prevención primaria y
secundaria.
• Las
terapias
no-estatinas
convencionales
no
demostraron mejoras significativas en outcomes CV. Se
indican en situaciones puntuales.
• Las nuevas terapias no-estatinas son prometedoras.
• Existe en la actualidad gran controversia sobre las
metas terapéuticas para el tratamiento de las
dislipidemias.