Download normas operativas de atencion al beneficiario y de facturacion

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NORMAS OPERATIVAS DE ATENCION AL
BENEFICIARIO Y DE FACTURACION
ODONTOLOGICAS
AUTORIZACIONES
7.1 Toda práctica de alta complejidad deberá ser autorizada por Auditoria de
COVER SALUD la misma se realizará vía fax al teléfono (011) 4833-8300 o
0800-777-2683 Int. 2 por email a [email protected] o
personalmente en la calle Malabia 2139- 1º Piso A - Capital Federal.
8. CANTIDAD DE PRÁCTICAS
8.1 Se autorizan hasta dos (2) prácticas por mes por afiliado.
COVER SALUD S.A.
Malabia 2139 – 1° “A”
Capital Federal
TEL. (011) 4833-8300
TEL. 0800-777-2683
(Atención de lunes a viernes de 9:00 a 13:00 y de 14:00 a 18:00 horas)
CALL CENTER 0800-777-8301
www.coversalud.com.ar
AUDITORIA MÉDICA:
Las autorizaciones pueden ser gestionadas por fax al (011) 4833-8300 o email a
[email protected] / [email protected]
Horario de 9 a 13:00 y de 14:00 a 18.00 hs. o personalmente en la sede de COVER
SALUD.Email: [email protected]
TEL. (011) 4832-6265
PLANILLAS DE LIQUIDACION DE HONORARIOS / PAPELERIA INSTITUCIONAL
DE COVER SALUD: Los prestadores podrán solicitar planillas, formularios y recetarios
necesarios para su actividad al momento de la presentación de la liquidación mensual en la
sede de COVER SALUD, en calle Malabia 2139, Piso 1ero., Capital Federal, de lunes a
viernes de 9:00 a 13:00 y de 14:00 a 18:00 hs. o por correo electrónico a
recepció[email protected]
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NORMAS ODONTOLÓGICAS
1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
1.1 EL PROFESIONAL deberá solicitar al asociado la presentación de
fotocopias del Documento de Identidad y el comprobante de pago de
Monotributo del Titular y del Grupo Familiar de los últimos 3 (tres) meses. En
caso de ser Sindical o Jubilado deberá presentar el último recibo de sueldo y el
carnet (Anexo V).Toda Persona a cargo del titular deberá anexar el respectivo comprobante que
acredite su pertenencia al grupo familiar.-----------------2. PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIÓN
2.1 Paciente de primera vez: confeccionar una ficha clínica odontológica
catastral por duplicado. Uno de ellas se enviará a Cover Salud S.A. junto con
la planilla y la factura de rendición mensual. La otra ficha quedará en poder del
odontólogo. Las fichas deberán estar cumplimentadas en forma clara, legible y
con todos los datos completos.
2.2 Para los meses subsiguientes solo se indicará en el odontograma la pieza
tratada.
2.3 Dado que estas fichas reflejarán el estado bucodental del paciente al
momento de la consulta, en el odontograma se registrará todos los tratamientos
realizados anteriormente en rojo y los tratamientos a realizar en azul.
2.4 El Odontólogo registrará, en el ficha del círculo, la fecha de cada
tratamiento, código de prestación, número de pieza y caras. No se liquidarán
prestaciones que con una firma cruzada abarque varios renglones. No se
admitirán ningún tipo de tachas o enmiendas o uso de correctores. El
Profesional certificará con su firma y sello la ficha de prestaciones.
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Completará en la Ficha de Prestaciones los datos correspondientes al
profesional, nombre, y datos del paciente, nombre, D.N.I. teléfono, edad, fecha
de nacimiento, número de asociado y plan.
Cualquier omisión en los datos personales del afiliado dará lugar a la
devolución de la ficha para una futura facturación
2.5 El Odontólogo no deberá presentar prestaciones si las mismas aún no han
sido realizadas o las mismas se encontrasen incompletas. Asimismo no podrá
utilizar la codificación de prácticas incluidas en el presente convenio, en
prestaciones que no se ajusten estrictamente a las referidas en el Anexo II.
3. OBSERVACIONES
3.1 EL PROFESIONAL solicitará las prácticas de diagnóstico y/o tratamiento
que considere necesarias a los profesionales y/o a los centros especializados
que tiene COVER SALUD S.A. contratados, exclusivamente, confeccionando
una orden de derivación con indicaciones de prácticas solicitadas y diagnóstico
presuntivo en recetarios propios. Estos deberán ser utilizados para todas las
prescripciones en forma obligatoria sean medicamentos o estudios de
diagnóstico complementario y son requisito indispensable para la liquidación de
las prácticas para los estudios derivados.
Los profesionales deben guiarse por el Anexo IV del P.M.O., con respecto a
los medicamentos genéricos, en caso de realizar prescripciones médicas.
3.2 EL PROFESIONAL al que se derivó el paciente deberá proceder a la
confección de la ficha de prestaciones, completando solamente los datos
solicitados en el anverso de la misma. EL PROFESIONAL no podrá facturar por
esta derivación el código 01.01.00. Deberá adjuntar copia de la orden de
derivación y diagnóstico presuntivo.
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3.3 Los profesionales habilitados para efectuar prestaciones y liquidar a
COVER SALUD S.A. son exclusivamente los que poseen contratos en forma
directa o a través de entidades intermedias, quedando excluidos y siendo
motivo de baja del presentador titular, la atención de asociados por
profesionales no autorizados explícitamente por la Auditoria Odontológica,
como así también, la realización de prácticas de especialidad sin el título
habilitante correspondiente.
4. COBERTURA
4.1 COVER SALUD S.A. cubre todas las prestaciones incluidas en su
nomenclador odontológico según el PMO Anexo II.
4.2 Aquellas prácticas no cubiertas por el Anexo II serán convenidas entre el
prestador y el paciente.5. ARANCELES
Estarán a cargo de COVER SALUD S.A. según aranceles convenidos
oportunamente.Se debitarán de la factura los coseguros de ley que abonen los afiliados, a
todas las prácticas que estén gravadas con ellos según se detalla en Contrato
oportunamente suscripto.
6. CONFECCION Y PRESENTACIÓN DE LAS RENDICIONES DE
PRESTACIONES.
6.1 EL PRESTADOR presentará la factura del 1 al 10 de cada mes, con la
planilla de prestaciones mensuales con la totalidad de los pacientes atendidos
en el periodo, acompañadas de las fichas odontológicas de cada paciente,
radiografías que correspondan y cualquier otra documentación que sea exigida
para su contralor y/o que figure en el anexo de normas: Las fichas deben ser
originales y estar firmadas
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prestación por prestación por el paciente. No se reconocerán firmas cruzadas,
ni prestaciones no firmadas o firmas que no coincidan o de otra persona. Las
fichas deberán estar perfectamente completas con los datos del afiliado,
selladas y firmadas por EL PRESTADOR. En caso de prácticas con
autorización previa esta podrá ser por escrito – vía fax y debe venir
abrochada a la ficha. Toda prestación que no esté incluida en el PMO, o que
no tenga la debida autorización será debitada.
6.2 . Las facturas se enviarán a:
COVER SALUD S.A.
MALABIA 2137/39 - Piso 1º - Of. “A”
Capital Federal
C.P. 1425
C.U.I.T. 33-70789652-9
Condición ante el IVA: Dado que las prestaciones serán brindadas a afiliados
a Obra Social, las mismas están exentas del IVA (ley 23349) y
modificaciones, Art.6 Inc.J7.
En las facturas deberán discriminarse los importes por prestación, según lo
convenido en el presente contrato.
6.3 EL PROFESIONAL remitirá a COVER SALUD S.A. la ficha de
prestaciones. Cuando se trate de continuación de tratamiento o pacientes
derivados por otro profesional se deberá completar el odontograma
correspondiente.
6.4 En el formulario de Resumen de Prestaciones Odontológicas se indicará la
cantidad e importe total de fichas de prestaciones facturadas. Completando los
datos correspondientes al prestador.
6.5 Las prestaciones serán facturadas de acuerdo con el valor vigente a la
fecha de su realización, según el calendario odontológico, no pudiendo superar
los 60 días de realizadas las mismas.
6.6 COVER SALUD S.A. una vez efectuados los controles pertinentes,
realizará los ajustes que correspondiere, ajustando el detalle de los mismos.
Los ajustes y/o débitos deberán enviarse en un plazo no mayor
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de 30 días para ser aceptados, y acompañar el pago del mes correspondiente
o con anterioridad. Transcurrido dicho plazo no serán aceptados débitos.
6.7 Las re facturaciones deberán ser presentadas en las mismas fechas que
las vigentes para las facturas, y serán abonadas por COVER SALUD S.A., si
corresponde, como si se tratase de una re facturación. Completando los datos
correspondientes al profesional, nombre y número de prestador, y datos del
paciente, nombre, teléfono, edad, número de asociado y plan.
Detallando las prestaciones a re facturar, como todos los datos correctos y
fecha original de la misma, adjuntando a la ficha una copia del Detalle de
Débito.
7 AUTORIZACIONES
7.1 Toda práctica de alta complejidad deberá ser autorizada por Auditoria de
COVER SALUD la misma se realizará vía fax al teléfono (011) 4833-8300 o
0800-777-2683 Int. 2 por email a [email protected] o
personalmente en la calle Malabia 2139- 1º Piso A - Capital Federal.
8. CANTIDAD DE PRÁCTICAS
8.1 Se autorizan hasta dos (2) prácticas por mes por afiliado.
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ANEXO II
PRACTICAS CUBIERTAS POR COVER SALUD S.A. (PMO COMPLETO) COSEGUROS
CODIGO
PRACTICA
COMPLEJIDAD
01.01
CONSULTA, DIAGNOSTICO, FICHADO Y PLAN DE TRATAMIENTO
NIVEL 1
01.04
CONSULTA DE URGENCIA
NIVEL 1
02.01
OBTURACION, AMALGAMA, CAVIDAD SIMPLE
NIVEL 1
02.02
OBTURACION, AMALGAMA, CAVIDAD COMPUESTA O COMPLEJA
NIVEL 1
02.04
OBTURACION CON TORNILLO EN CONDUCTO
NIVEL 3
02.05
OBTURACION RESINA AUTOCURADO. CAVIDAD SIMPLE
NIVEL 1
02.06
OBTURACION RESINA AUTOCURADO. CAVIDAD COMPUESTA O COMPLEJA
NIVEL 1
02.08
OBTURACION RESINA FOTOCURADO SECTOR ANTERIOR Y VEST.DE 1º PM
NIVEL 1
02.09
RECONSTRUCCION DE ANGULO EN DIENTES ANTERIORES
NIVEL 1
03.01
TRATAMIENTO DE CONDUCTO EN DIENTES UNIRRADICULARES
NIVEL 2
03.02
TRATAMIENTO DE CONDUCTO EN DIENTES MULTIRRADICULARES
NIVEL 3
03.05
BIOPULPECTOMIA PARCIAL
NIVEL 2
05.01
TARTRECTOMIA Y CEPILLADO MECANICO
NIVEL 1
05.02
CONSULTA PREVENTIVA. TERAPIA FLUORADA
NIVEL 1
05.04
DETECCION, CONTROL DE PLACA BACTERIANA Y ENSEÑANZA DE
TECNICAS DE HIGIENE BUCAL
NIVEL 1
05.05
SELLADORES DE SURCOS, FOSAS Y FISURAS
NIVEL 1
05.06
APLICACIÓN DE CARIOSTATICOS
NIVEL 2
07.01
CONSULTA DE MOTIVACIÓN
NIVEL 2
07.02
MANTENEDOR DE ESPACIO
NIVEL 3
07.03
REDUCCION DE LUXACION CON INMOVILIZACION
NIVEL 2
07.04
TRATAMIENTO EN DIENTES TEMPORARIOS CON FORMOCRESOL
NIVEL 2
07.05
CORONA DE ACERO PROVISORIA
NIVEL 3
07.06
REIMPLANTE DENTARIA E INMOVILIZACION
NIVEL 2
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07.07
PROTECCION PULPAR DIRECTA
NIVEL 2
08.01
CONSULTA DE PERIODONCIA, SONDAJE, FICHADO, DIAGNOSTICO Y
PRONOSTICO.
NIVEL 2
08.02
TRATAMIENTO DE LA GINGIVITIS
NIVEL 2
08.03
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL
NIVEL 3
08.04
DESGASTE SELECTIVO O
ARMONIZACION OCLUSAL
NIVEL 3
09.01
RADIOGRAFIA PERIAPICAL TECNICA DE CONO CORTO O LARGO. BITE WING
NIVEL 1
09.02
RADIOGRAFIA OCLUSAL
NIVEL 1
09.03
RADIOGRAFIA DENTAL MEDIA SERIADA
NIVEL 1
09.04
RADIOGRAFIA DENTAL COMPLETA SERIADA
NIVEL 1
09.05
PANTOGRAFIA O RADIOGRAFIA PANORAMICA
NIVEL 3
09.06
TELERADIOGRAFIA CON O SIN ESTUDIO CEFALOMETRICO
NIVEL 3
10.01
EXTRACCION DENTARIA
NIVEL 1
10.02
PLASTICA DE COMUNICACIÓN BUCOSINUSAL
NIVEL 2
10.03
BIOPSIA POR PUNCION O ASPIRACION
NIVEL 2
10.04
ALVEOLECTOMIA ESTABILIZADORA
NIVEL 2
10.05
REIMPLANTE DENTARIO INMEDIATO AL TRAUMATISMO CON
INMOVILIZA CION
NIVEL 1
10.06
INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS
NIVEL 1
10.08
EXODONCIA EN RETENCION MUCOSA
NIVEL 2
10.09
EXTRACCION DE DIENTES CON RETENCION OSEA O MUCOSA
NIVEL 2
10.10
GERMECTOMIA
NIVEL 2
10.11
LIBERACION DE DIENTES RETENIDOS
ANEXO III
ENTIDADES BAJO COBERTURA DE COVER SALUD
1) Obra Social de la Federación Argentina de los Trabajadores de las
Universidades Nacionales (OSFATUN)
PLAN 801 y PLAN 801 PLUS
2) Obra Social del Personal de la Industria Botonera (O.S.P.I.B.)
PLAN 801 PLUS
3) Obra Social de Legisladores de la República Argentina (Os.Le.Ra)
PLAN 801 BASICO
4) Obra Social del Personal Ladrillero (O.S.P.L.) – Mutual Senderos
Plan 801
5) Obra Social de la Asociación Mutual de los Obreros Católicos Padre
Federico Grote (O.S.A.M.O.C.) – Mutual Senderos
Plan 801
ANEXO IV
VALIDACION DEL BENEFICIARIO
Los beneficiarios, deberán acreditar su condición de tales, exhibiendo la siguiente
documentación:
Documento de Identidad y Credencial (donde figura la OBRA SOCIAL y logo de
COVER SALUD)
Es obligación de los beneficiarios presentar toda la documentación solicitada para
acceder a las prestaciones.
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MODELOS DE CARNETS COVER SALUD
.
MODELO OSFATUN
MODELO DE CREDENCIAL O.S.P.I.B.
11
MODELO DE CREDENCIAL O.S.Le.R.A.
MODELO DE CREDENCIAL O.S.P.L. – MUTUAL SENDEROS
MODELO DE CREDENCIAL O.S.A.M.O.C – MUTUAL SENDEROS
12
MODELO AUTORIZACIÓN PROVISORIA
Este modelo se aplica para todas las Obras Sociales citadas en el Anexo I.
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ANEXO VI
14
COSEGUROS
COVER-OSFATUN (todos los planes)
COVER – Os.Le.RA
Co-seguros: $15
En la consulta y prácticas a domicilio el coseguro es de $ 35 por cada una.
El pago del co-seguro está a cargo del Beneficiario.
El afiliado al requerir una consulta médica deberá abonar en el lugar de atención el co-seguro
establecido en el ANEXO VI del presente contrato, importe éste que integrará el valor total
de la consulta/práctica médica. La diferencia hasta el total del valor del arancel de la consulta o
práctica, será afrontado por COVER SALUD S.A.
En el caso de requerirse una consulta médica y el Benefiacio esté exento del pago del coseguro (Res. 201/02), se deberá presentar la orden de consulta “sin cargo” previamente
extendida por COVER SALUD S.A. En este caso “El Profesional” facturará del valor total de la
consulta (incluido el co-seguro) a COVER SALUD S.A.
Según normas del PMO, Resolución 201/02 del Ministerio de Salud de la Nación, están
exceptuadas del pago de coseguros:
1. Las mujeres embarazas y hasta 30 días después del parto en todas las prestaciones
relacionadas al embarazo, parto y puerperio.
2. El recién nacido hasta cumplir el año de edad.
3. Los pacientes que padezcan enfermedades oncológicas, para todas las prestaciones
relacionadas al diagnostico.
4. Las personas con discapacidad de acuerdo a las normas vigentes.
5. Las personas infectadas por alguno de los retrovirus humanos y SIDA.
En todos estos casos los BENEFICIARIOS deberán presentar una Orden con autorización
expresa de la RED eximiéndolos del pago del coseguro
IMPORTANTE
COVER - O.S.P.I.B.
Los Beneficiarios de la Obra Social del Personal de la Industria Botonera
(O.S.P.I.B.) no abonan co-seguro.
Por lo tanto se facturará el valor total de la prestación a COVER SALUD
15
COVER - O.S.P. L
Los Beneficiarios de la Obra Social del Personal Ladrillero (O.S.P.L.) –
Mutual Senderos no abonan co-seguro.
Por lo tanto se facturará el valor total de la prestación a COVER SALUD
COVER - O.S.A.M.O.C
Los Beneficiarios de la Obra Social de la Asociación Mutual de Obreros
católicos Padre Federico Grote (OSAMOC) – Mutual Senderos no abonan
co-seguro.
Por lo tanto se facturará el valor total de la prestación a COVER SALUD
Anexo VII
DOCUMENTACION
1. FOTOCOPIA DE LA HABILITACION
2. INSCRIPCION EN EL REGISTRO NACIONAL DE PRESTADORES(S.S.S.)
3. FOTOCOPIA DE LA POLIZA DEL SEGURO DE MALA PRAXIS Y
CONSTANCIA DE PAGOS AL DIA
4. FOTOCOPIA DEL D.N.I. DEL FIRMANTE AVALADO POR COPIA DEL
CONTRATO SOCIAL O ESTATUTOS O ACTA DE DIRECTORIO O PODER,
SEGÚN CORRESPONDA.
5. FOTOCOPIA DEL Nº DE CUIT ACTUALIZADO
6. COMPROBANTE DE C.B.U.