Download Terapias respiratorias

Técnicas en Atención
domiciliaria
Terapias respiratorias en domicilio CliniFam 2014 Este taller no se plantea como un estudio exhaus9vo de las terapias respiratorias. Queremos revisar aquellos aspectos de estas terapias en las que nos hemos de implicar como profesionales que atendemos al paciente en domicilio. Muchos de nuestros pacientes precisan TRD. Debemos conocer sus indicaciones, sistemas de administración, manejo y posibles efectos secundarios, para poder mejorar la u9lización que hacen nuestros pacientes de estos sistemas, y conseguir que obtengan de estas terapias el máximo beneficio posible. Se entienden por técnicas de terapia
respiratoria a domicilio las siguientes
•  Oxigenoterapia con9nua domiciliaria. •  Tratamiento del síndrome de apnea-­‐hipopnea del sueño. •  Ven9lación Mecánica Domiciliaria. •  Monitor de apnea. •  Aerosolterapia. •  Equipos de apoyo. Consellería de Sanidad. Dirección General de Asistencia Sanitaria Bibliografía
• 
Instrucciones que regulan la ejecución del Contrato Publico 66/2013 sobre oxigenoterapia domiciliaria, técnicas y terapias respiratorias domiciliarias. Actualización Abril 2014. Consellería de Sanidad. Dirección General de Asistencia Sanitaria. • 
J Ancochea, I Alfageme. Terapias respiratorias. Arch Bronconeumol. 2009;45(Supl2)2-­‐28. Doc consultado de hbp://
www.archbronconeumol.org el 11/10/2014. • 
Consenso SEPAR_ALAT sobre terapia inhalada. Arch Bronconeumol. 2013;49(Supl 1):2-­‐14. Doc consultado de hbp://
www.archbronconeumol.org el 11/10/2014. • 
D Brocklebank, F Ram, J Wright. Comparison of effec9veness of inhaler devices in asthma and chronic obstruc9ve airways disease: a systema9c revew of the literature. Health Tecnhnology Assessment.2001 • 
Luis Máiz Carro* y Carolin Wagner Struwing. Beneficios de la terapia nebulizada: conceptos básicos. Arch Bronconeumol. 2011;47(SUPL 6):2-­‐7 • 
P Lloberes, J Durán-­‐Cantolla et col. Diagnós9co y tratamiento del síndrome de apneas-­‐hipopneas del sueño. Arch Bronconeumol. 2011;47(3):143–156 • 
F Ortega Ruiza,, Sr Díaz Lobato et col . Oxigenoterapia con9nua domiciliaria. Arch Bronconeumol. 2014;50(5):185–200 Técnicas en Atención
domiciliaria
Terapias respiratorias en domicilio Oxigenoterapia CliniFam 2014 Introducción
•  El obje9vo de la oxigenoterapia es mantener unos niveles de oxigenación adecuados que eviten la hipoxia 9sular. •  Esto se consigue cuando la Pa02 en sangre alcanza valores superiores a 60 mm/hg, lo que corresponde a una saturación de hemoglobina del 90%. CliniFam 2014 Indicaciones
•  Pacientes con con patologías causantes de hipoxemia crónica estables y plenamente tratados con PaO2 < 55 mm/hg (Grado de recomendación A) •  Pacientes con con patologías causantes de hipoxemia crónica estables y plenamente tratados con PaO2 entre 55-­‐60 mm/hg y además o 
o 
o 
o 
o 
Hipertensión arterial pulmonar Hematocrito > 55% Cor pulmonale Trastornos del ritmo cardíaco Alteraciones en la función intelectual (Grado de recomendación B) •  Podrá prescribirse, excepcionalmente y a juicio del médico en pacientes palia9vos con disnea refractaria. (Grado de recomendación C) Previamente a la instauración de OCD: insis9r en abandono de tabaco CliniFam 2014 Dosis
•  La suficiente para mantener la PaO2 > 60 (Grado recomendación A) •  Normalmente 1-­‐2 l/min administrado con gafas nasales, con incremento de 1 l/min en sueño y ejercicio. •  Tiempo total > 15h/día; Si es posible 24h Siempre durante • 
• 
• 
• 
Sueño Ejercicio Ansiedad tras las comidas •  Evitar periodos de más de 2h sin oxígeno. •  En casos muy seleccionados podrá indicarse exclusivamente durante el sueño, o situaciones de mayor esfuerzo (comida, aseo, ejercicio..) (Grado recomendación C) CliniFam 2014 Material para la administración del
Oxígeno
Fuentes de suministro
•  Es el lugar en el que se almacena/genera el oxígeno y a par9r del cual se distribuye. •  El O2 se almacena comprimido con el fin de que quepa la mayor can9dad posible en los recipientes. Esta presión ha de ser disminuida antes de administrarlo. •  Pueden ser sistemas está9cos o portá9les. CliniFam 2014 Material para la administración del
Oxígeno
Fuentes de suministro estáticas
Concentrador de oxígeno Ventajas •  El más barato •  Móvil y fácil manejo •  Independencia en el suministro •  Recomendado como fuente inicial Inconvenientes •  Consumo eléctrico •  Ruido •  Necesidad de revisiones •  Falta de pureza el O2 suministrado CliniFam 2014 Material para la administración del
Oxígeno
Fuentes de suministro estáticas
Cilindro de presión (balas, bombonas,…) Ventajas •  Bajo coste •  Red de distribución extensa •  Recambios frecuentes de bombonas Inconvenientes •  Movilidad limitada por su elevado peso •  Tendencia a acumular bombonas CliniFam 2014 Material para la administración del
Oxígeno
Fuentes de suministro estáticas
Oxígeno líquido (nodriza y depósito portá9l) Indicado en pacientes con alto rendimiento y autonomía funcional que precisen flujos elevados Ventajas •  Permite la movilidad fuera de casa •  No hace ruido •  No consume electricidad •  Válido para flujos altos Inconvenientes •  Forma de suministro más cara •  Uso poco extendido •  Evaporación •  Precisa red de distribución CliniFam 2014 Material para la administración del
Oxígeno
Fuentes de suministro portátiles
Concentrador portáAl Indicado para pacientes con ac9vidad laboral en los cuales el uso estacionario es inferior a 12 horas. CliniFam 2014 !
Material para la administración del
Oxígeno
Accesorios
Al cilindro de presión se le acopla siempre un manómetro y un manorreductor El manómetro permite medir la presión a la que se encuentra el oxígeno dentro del cilindro, lo cual se indica mediante una aguja sobre una escala graduada. Con el manorreductor se regula la presión a la que sale el O2 del cilindro CliniFam 2014 Material para la administración del
Oxígeno
Accesorios
•  El flujómetro o caudalímetro es un disposi9vo que normalmente se acopla al manorreductor y que permite controlar la can9dad de litros por minuto (flujo) que salen de la fuente de suministro de oxígeno •  El flujo puede venir indicado mediante una aguja sobre una escala graduada o mediante una “bolita” que sube o baja por un cilindro que también posee una escala graduada CliniFam 2014 Material para la administración del
Oxígeno
Accesorios
CliniFam 2014 Material para la administración del
Oxígeno
Accesorios
El Humidificador El oxígeno se guarda comprimido y para ello hay que licuarlo, enfriarlo y secarlo. Antes de administrar el O2 hay que humidificarlo para que no reseque las vías aéreas. Ello se consigue con un humidificador, que es un recipiente al cual se le introduce agua des9lada estéril hasta aproximadamente 2/3 de su capacidad. No es necesario si se u9lizan flujos de O2 menores de 3 l/m. Puede cons9tuir un reservorio de gérmenes. CliniFam 2014 Material para la administración del
Oxígeno
Sistemas de administración
Se dividen en dos grandes grupos: •  Sistema de bajo flujo: no proporciona la totalidad del gas inspirado y parte del volumen inspirado debe ser tomado del medio ambiente. No podemos conocer la verdadera concentración de O2 del aire inspirado (FiO2) por el paciente. (Gafas nasales y mascarilla simple) •  Sistemas de alto flujo: el paciente solamente respira el gas suministrado por el sistema. Se puede proporcionar una FIO2 constante y definida, más exacta independientemente del patrón ven9latorio del paciente. (mascarilla Venturi y catéter transtraqueal) •  Material para la administración del
Oxígeno
Sistemas de administración
Cánulas o gafas nasales Las gafas nasales consisten en unos tubos plás9cos flexibles que se adaptan a las fosas nasales y que se man9enen sobre los pabellones auriculares •  Es el sistema más usado para administrar oxígeno a bajos flujos. •  Es barato, fácil de usar y en general muy bien tolerado. •  Permite hablar, comer, dormir y expectorar sin interrumpir el aporte de O2. •  Flujo de oxígeno entre 1-­‐4 litros/m (FiO2 teórica de 24-­‐35%) CliniFam 2014 Material para la administración del
Oxígeno
Sistemas de administración de oxígeno
Mascarillas Apo venturi • 
La fracción inspirada de O2 (FiO2) se regula mediante la apertura de las ventanas laterales de la máscara «efecto Venturi»; • 
Suministra una FiO2 fija, constante e independiente del patrón respiratorio del paciente. • 
En domicilio solo se u9liza en pacientes con hipercapnia para aplicarlo durante la noche o en pacientes en cuidados palia9vos. CliniFam 2014 Material para la administración del
Oxígeno
Sistemas de administración de oxígeno
Catéter transtraqueal •  Sistema poco u9lizado en nuestro país, que se inserta bajo anestesia local entre el segundo y tercer anillos traqueales u9lizando una guía y un dilatador de tejidos. •  El oxígeno se administra a un flujo que varía entre 0,25 y 4 l/min con lo que se consigue una concentración de O2 fija en la tráquea y un menor consumo con un ahorro de hasta un 50% permi9endo una mejor oxigenación con flujos más bajos. •  Acoplado al sistema de ven9lación mecánica domiciliaria o CPAP CliniFam 2014 Material para la administración del
Oxígeno
Concentraciones de oxígeno generadas por diferentes
dispositivos de administración
CliniFam 2014 Efectos secundarios
•  Hipercapnia •  Toxicidad pulmonar •  Conges9ón, irritación de mucosa nasal y epistaxis. •  Eccema de contacto por el material con el que se realizan las cánulas nasales. •  Efectos psicológicos y sociales. Tipos de prescripción
Consellería de Sanidad. Dirección General de Asistencia Sanitaria.
Provisional •  Duración prevista inferior a 3 meses •  Prescriptor: aquel especialista que a9enda patologías subsidiarias de bo con oxigenoterapia: Cuidados palia9vos, medicina interna, cardiología, urgencias, UHD, pediatría, medicina de familia. DefiniAva •  A par9r de los 3 meses •  Prescriptor: neumólogo, cardiólogo o pedíatra de atención especializada CliniFam 2014 Prescripción provisional.
Control en AP
Se trata de prescripciones realizadas en una reagudización Valoración con pulsioxímetro de la SaO2 en domicilio por enfermería >90% <94% >94% Informe médico de familia Control >94% 15 días <94% Valoración re9rada oxígeno Informe Gasmedi Unidad de neumología Control de oxigenoterapia Diagrama de flujo Departamento Clínico-­‐Malvarrosa <90% Con9nuidad tratamiento Consulta oxigenoterapia neumología Visita domiciliaria a los pacientes con
OCD
Que incluya Periodicidad •  Valoración del grado de cumplimentación • 
•  Comprobación/refuerzo de abstención tabáquica paciente/ • 
familia •  Examen ysico •  Comprobación de la adecuada manipulación •  Solicitud de exploraciones complementarias que se consideren oportunas •  Valoración de la eficacia de la dosis: § 
Subje9va § 
Obje9va •  Pulsioximetría →si S02 > 94% repe9r tras 2 horas de respirar aire ambiente. Si tras las 2 horas, S02 > 94% replantear la indicación •  Pulsioximetría → si S02 < 93% aumentar el flujo pautado CliniFam 2014 Mensual, los 3 primeros meses Trimestral los 9 siguientes meses • 
Semestral a par9r del 2º año • 
En todas las reagudizaciones Técnicas en Atención
domiciliaria
Terapias respiratorias en domicilio Tratamiento del síndrome apnea-­‐hipopnea del sueño (SAHS) CliniFam 2014 Definiciones (1)
•  Apnea obstrucAva: Ausencia o reducción > 90% de la señal respiratoria de > 10 segundos de duración en presencia de esfuerzo respiratorio detectado por las bandas toracoabdominales •  Hipopnea: Reducción discernible (> 30% y < 90%) de la amplitud de la señal respiratoria de > 10 segundos de duración o una disminución notoria del sumatorio toracoabdominal que se acompaña de unas desaturación (≥ 3%) y/o un microdespertar en el EEG Definiciones (2)
•  Esfuerzos respiratorios asociados a microdespertares (ERAM) Período > 10 segundos de incremento progresivo del esfuerzo respiratorio que acaba, con un microdespertar. •  Índice de apneas hipopneas (IAH) Consiste en la suma del número de apneas + hipopneas + ERAM por hora de sueño (o por hora de registro si se usa una poligraya respiratoria).Superponible al índice de alteración respiratoria (IAR) El IAR se corresponde con el Respiratory Disturbance Index (RDI) Definiciones (3)
Síndrome de apneas-­‐hipopneas del sueño: SAHS = 1 + (A o B) 1. IAH > 5 asociado a uno de los siguientes síntomas A.  Excesiva somnolencia diurna (ESD) no explicada por otras causas B.  Dos o más de los siguientes: B1. Asfixias repe9das durante el sueño B2. Despertares recurrentes durante el sueño B3. Percepción del sueño como no reparador B4. Cansancio y/o fa9ga durante el día B5. Dificultades de concentración Escala de somnolencia de
Epworth
CliniFam 2014 Sospecha diagnóstica
CliniFam 2014 Métodos diagnósticos.
•  Polisomnograya convencional (PSG) o  Consiste en un registro con9nuo del EEG, electrooculograma y EMG mentoniano, así como de otras variables para cuan9ficar los trastornos respiratorios y sus repercusiones. o  Es el método de referencia. (Grado de recomendación A) •  Poligraya respiratoria (PR) o  Registra solamente las variables respiratorias. o  De menor coste y mayor accesibilidad. o  Es un método aceptable para confirmar el diagnós9co de los pacientes con sospecha clínica de SAHS moderada o alta. (Grado de recomendación B) Tratamiento del SAHS (1)
•  Medidas higiénicas del sueño (Grado de recomendación B) Considerar también la abs9nencia de alcohol y tabaco, evitación de benzodiacepinas (si son necesarios inductores del sueño, se deberían u9lizar hipnó9cos no benzodiacepínicos) Tratamiento del SAHS (2)
•  Dieta (Grado de recomendación B) •  La pérdida ponderal en pacientes obesos puede ser cura9va. •  Reducciones del 10% del peso pueden disminuir el IAH y mejorar la sintomatología. •  Debemos recomendar dieta y cambio de es9lo de vida a pacientes con IMC > 25. •  En pacientes con obesidad mórbida (IMC > 40) se puede valorar la cirugía bariátrica en un contexto adecuado. •  Valorar posibles alteraciones anatómicas ORL tributarias de tratamiento quirúrgico, o patologías subsidiarias de tratamiento médico Tratamiento del SAHS (3)
•  El empleo de la CPAP (suministro durante el sueño de aire con presión posi9va con9nua ) por vía nasal o nasobucal.es el bo de elección del SAHS (grado de recomendación A. •  Efectos: Mejorar la somnolencia y la calidad de vida en pacientes con SAHS. Corrige los fenómenos obstruc9vos, el ronquido, las desaturaciones y los arousals secundarios a eventos respiratorios. Mejora la arquitectura de sueño, la capacidad de atención y otras variables cogni9vas. Reduce el riesgo de accidentes de tráfico Normaliza las cifras de tensión arterial en un porcentaje de enfermos hipertensos. •  Ajuste de la presión óp9ma diferente para cada paciente. CliniFam 2014 Tratamiento del SAHS (4)
•  Disposi9vos de avance mandibular (DAM) Son eficaces en el tratamiento del ronquido, del SAHS leve y moderado con bajo IMC y desaturaciones no importantes (Grado de recomendación B) También pueden ser ú9les en pacientes con síndrome de resistencia aumentada de la VAS y como segunda elección en pacientes que no toleran la CPAP nasal, que no son candidatos a la cirugía. •  Tratamiento quirúrgico o  Cirugía nasal o  Cirugía palatofaríngea o  Cirugía reductora de la base de lengua o  Cirugía mul9nivel (maxilomandibular) Indicaciones CPAP
•  Pacientes con índice de apneas-­‐hipopneas (IAH)≥ 30 especialmente en pacientes < 70 años.(Grado de recomendación A) •  Pacientes con 30>IAH>5 Y alguno de los siguientes criterios: o Excesiva somnolencia diurna (test de Epworth ≥ 12)
(Grado de recomendación B) o  Factores de riesgo asociados (ECV, HTA refractaria, o insuficiencia respiratoria) (Grado de recomendación B) o Desempeño de forma ac9va una profesión de riesgo. CliniFam 2014 Tiempo de administración CPAP
•  No es un tratamiento cura9vo: debe emplearse de forma con9nuada •  Mínimo 3,5-­‐4h para conseguir mejoría de los síntomas, con relación directa entre el número de horas de u9lización y beneficio conseguido. •  Mínimo 5,5 horas/noche para mejorar HTA y riesgo cardiovascular CliniFam 2014 Efectos secundarios CPAP
•  Suelen aparecer la primera semana y ser menores y transitorios. Los más comunes son conges9ón nasal, irritación cutánea, sequedad faríngea y frío(mejorable con la introducción de un humidificador-­‐calentador), ruido, conjun9vi9s, epistaxis, insomnio y aerofagia. •  La única contraindicación absoluta es la ystula de líquido cefalorraquídeo CliniFam 2014 Prescriptores autorizados
Consellería de Sanidad. Dirección General de Asistencia Sanitaria.
•  Neumólogos •  Neurofisiólogos •  Especialistas en unidades del sueño. CliniFam 2014 Papel del médico de AP:
•  Sospecha diagnós9ca •  Indicación y control de medidas higienico-­‐diete9cas-­‐
posturales •  Control y seguimiento del uso de la CPAP •  Reforzar del cumplimiento terapéu9co. (mínimo de cuatro horas por noche) •  Soporte educa9vo y de control, en colaboración con enfermería, para facilitar la adaptación. •  Evaluación de la eficacia del tratamiento con el control de los síntomas •  Control de los efectos secundarios CliniFam 2014 Control de los efectos
secundarios
•  Resolución de los efectos secundarios asociados al tratamiento CliniFam 2014 Técnicas en Atención
domiciliaria
Terapias respiratorias en domicilio Aerosolterapia CliniFam 2014 Concepto
•  Consiste en la administración de sustancias en forma de aerosol por vía inhalatoria mediante el uso de nebulizadores, entendiendo por aerosol una suspensión de macropar•culas sólidas o líquidas en un gas. No se consideran incluidos en esta prestación los aerosoles presurizados y cámaras espaciadoras de inhalación, regulados como prestación farmacéu@ca del Sistema Nacional de Salud. CliniFam 2014 Indicaciones (1)
•  Fibrosis quís9ca y bronquiectasias con colonización o infección bronquial crónica, especialmente por Pseudomonas aeruginosa: nebulización de an9microbianos. También en aquellos pacientes con colonización inicial por Pseudomonas aeruginosa cuando el tratamiento erradicador an9bió9co oral no haya sido efec9vo. (grado de recomendación A) •  Trasplante de médula ósea y determinados trasplantes de órgano sólido: nebulización de an9microbianos y an9virales. •  Inmunodepresión severa: nebulización de an9microbianos y an9virales. •  Hipertensión pulmonar: nebulización de lloprost. •  Excepcionalmente, en pacientes afectos de asma de riesgo vital, broncopulmonar con dificultad para la u9lización de broncodilatadores en polvo seco, aerosoles presurizados y cámaras espaciadoras de inhalación. (grado de recomendación C) •  De forma también excepcional en pacientes con EPOC u otras enfermedades de la vía aérea graves o muy graves suscep9bles de tratamiento broncodilatador que no sean capaces de u9lizar los broncodilatadores inhalados por los procedimientos mencionados en el párrafo anterior. (grado de recomendación C) •  Sinusi9s rebeldes al tratamiento convencional CliniFam 2014 Indicaciones (2)
Como norma general no se recomienda u9lizar nebulizadores si el preparado a u9lizar puede administrarse con otro disposi9vo (grado de recomendación A) Médicos prescriptores
Consellería de Sanidad. Dirección General de Asistencia Sanitaria.
•  Neumólogos •  Pediatras •  Alergólogos •  Otorrinolaringólogos •  Médicos de unidades de referencia de enfermedades infecciosas y de trasplantes El sistema de nebulización consta
de
Fuente de aire u oxígeno medicinal Proporciona el flujo de gas necesario para realizar la nebulización Nebulizador recipiente de plás9co donde se coloca la dosis de fármaco Interfase pieza bucal, mascarilla nasobucal, conexión a tráquea.. Depósito de las partículas aerosolizadas
en el aparato respiratorio según su
tamaño
Tabla extraída de hbp://www.archbronconeumol.org CliniFam 2014 Ventajas e inconvenientes del
sistema de nebulización
Ventajas Inconvenientes •  No requieren coordinación ni pausa respiratoria •  Eficacia variable según el nebulizador, técnica y paciente •  Permiten administrar diferentes fármacos y mezclas a diferente •  Fuente potencial de contaminación Mantenimiento •  Tras cada uso, lavado con agua jabonosa, enjuague con agua y secado al aire. •  Cada día sumergir durante 30’ en ácido acé9co al 2.5% Tipos de nebulizador
El 9po de nebulizador será indicado por el médico prescriptor en razón del diagnós9co principal, y el fármaco a nebulizar. Nebulizadores ultrasónicos U9lizan como fuente de energía la vibración de un cristal piezoeléctrico Están indicados para administrar soluciones con broncodilatadores o suero salino. CliniFam 2014 Tipos de nebulizador
Sistemas de nebulización JET (neumá9cos o de chorro de aire) •  Pueden u9lizar como fuente de energía un compresor mecánico de aire o un gas comprimido •  Convierten un líquido en pequeñas gotas (par•culas respirables (1-­‐5 μm mediante la fuerza del gas presurizado) •  Están indicados en la administración de an9bió9cos, DNasa, broncodilatadores, an9inflamatorios o suero salino . Existen dos modelos : •  Con flujo constante •  Con efecto venturi ac9vo CliniFam 2014 Tipos de nebulizador
Nebulizadores de malla (los más recientes) •  Ú9les para nebulizar suspensiones y soluciones. •  Deberán valorarse sólo para la administración crónica de an9bió9cos inhalados (más de 6 meses) en los pacientes con fibrosis quís9ca o en pacientes con bronquiectasias. CliniFam 2014 Ventajas e inconvenientes de los
diferentes tipos de nebulizadores
Tabla extraída de hbp://www.archbronconeumol.org CliniFam 2014 Papel del Médico de AP
•  Conocer las indicaciones. •  Recordar que no se recomienda u9lizar nebulizadores si el preparado a u9lizar puede administrarse con otro disposi9vo (grado de recomendación A) •  Comprobar el correcto manejo por parte de los cuidadores en el caso de pacientes en atención domiciliaria.