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Medicina
Aeroespacial
y Ambiental
Vol. V Nº 5. Diciembre 2008
9º Simposio Nacional de la Sociedad
Española de Medicina Aeroespacial
Editorial
MARIO MARTÍNEZ RUIZ
• Fin de la primera época
201
ENRIQUETA ALOMAR SERRALLACH
• Carta a los socios de SEMA
202
Originales
Mª PILAR MARTÍNEZ MONTAÑO
• Transporte aéreo en el paciente crítico
203
ESTHER Mª FELIPE DUYOS
• A propósito de la exploración de la visión
de colores y su aplicación en la aviación civil 208
237
• Principios generales de la alimentación en operaciones aéreas
• Sistema de gestión ambiental de la Base Aérea de
Zaragoza
• Estudio de intervención en la prevención de la pérdida auditiva por ruido. Ensayo clínico multicéntrico
• Nuevos principios activos de interés en medicina aeronáutica
• Triage de pacientes en intoxicación aguda por
organofosforados
• La alimentación a lo largo de la carrera espacial.
Retos futuros
• Valoración y actitud del médico examinador aéreo
(AME) ante el síndrome de apnea obstructiva del
sueño (SAHS)
Normas
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Visite la Web de S.E.M.A. en www.semae.org
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JOSÉ LUIS GONZÁLEZ ALONSO
• Efectos de las vibraciones en personal
de vuelo
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Vals. Una solución para cualquier tipo de paciente con HTA.
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Medicina aeroespacial y ambiental. Vol. V Nº 5. Diciembre 2008
Editorial
Med. Aeroesp. Ambient.
ISSN 1134-9913
2008; 5:201-202
Fin de la primera época
E
n 1992 un grupo de médicos unidos por una clara vocación aeronáutica comenzamos a reunirnos con el fin de
revitalizar una Sociedad Española de Medicina Aeronáutica (SEMA) que yacía aletargada. SEMA se había fundado
unos años antes de la mano de Feliciano Merayo Magdalena y de Salvador López Anadón. A los dos quiero rendir un
sincero homenaje. Por aquel entonces había surgido otra
Sociedad, presidida por Joaquín Díaz, un piloto del Ejército
del Aire y médico: la Sociedad Española de Biomedicina
de la Aviación, el Espacio y Submarina (SEBAES), que en
1992, y en el Colegio de Médicos de Madrid, había organizado la I Jornada Nacional de Medicina Aeroespacial y
Submarina. Sin embargo, SEBAES no consiguió afianzarse
como sociedad científica y su historia fue efímera.
Coordiné y formé ese nuevo grupo de SEMA, para lo
que conté con José Lareo Cortizo q.e.p.d. (IBERIA), Juan
Bartolomé (Agencia de Cooperación Internacional), José
Luis Zamorano (Departamento de Fisiología Humana, Universidad Complutense de Madrid), José Luis López Villa
q.e.p.d. (CIMA), Francisco Ríos (CIMA) y Carlos Velasco
(CIMA). Nos veíamos algo así como los 7 magníficos. López Villa fue erigido como Presidente de SEMA, casi por
exclusión unánime, además de por ser Director del CIMA,
y fue él quien llevó a la Agencia Tributaria a la SEMA,
consiguiendo su CIF y así su cuenta bancaria.
Nos reuníamos con frecuencia en la sede madrileña de
la Delegación de los laboratorios SKF, primer patrocinador
de SEMA, en la calle Juan Bravo de Madrid. Allí expuse lo
que consideré era necesario para una Sociedad Científica:
la creación de una revista científica española dirigida al
mundo de la Medicina Aeronáutica. Quisimos que el título
fuera el mismo que su homónima internacional, así, sin
complejos: Medicina Aeroespacial y Ambiental. Todavía
recuerdo mis consultas a la Real Academia de la Lengua
Española sobre la ortografía correcta del título de la revista,
ya que por entonces no quedaba claro si debería denominarse “aeroespacial”, “aerospacial” o “aeso-espacial”.
En 1993 iniciamos las primeras gestiones para legalizar
la revista (Depósito Legal e ISSN) y maquetar el que sería
primer número de Medicina Aeroespacial y Ambiental,
para lo que conté con la inestimable colaboración de Juan
Nota de la Redacción:
La opinión expresada en la Editorial puede no ser compartida
por todos los componentes del Comité de Redacción
Rodríguez Medina (Revista Aeronáutica y Astronáutica y
Filmacrom) y de Fernando Daga (Filmacrom), a ellos también mi reconocimiento y agradecimiento. Los dos han seguido con la revista hasta nuestros días.
En mayo de 1994 veía la luz el número uno del volumen
uno de Medicina Aeroespacial y Ambiental, la primera y
única revista científico-médica española en este campo.
Desde entonces, Medicina Aeroespacial y Ambiental, ha
conseguido llegar a los socios de SEMA, a todos los centros y organismos relacionados con la aeronáutica española, a todas las unidades del Ejército del Aire, y a todas las
universidades y bibliotecas científicas españolas, estando
incluida en el Índice Bibliográfico Español en Ciencias de
la Salud (IBECS). Y todo ello casi artesanalmente, con más
ilusión que medios.
Luego vinieron los Simposios Nacionales, la creación de
la figura de los Médicos Examinadores Aéreos, la reglamentación JAR y un sinfín de actividades brillantemente
desarrolladas por nuestra Sociedad.
Desde el principio actué como Tesorero y miembro de la
Junta Directiva de SEMA, cargo que me permitió autonomía
para la gestión de la revista. Eso ha sido así hasta hoy.
Y hasta hoy he dirigido esta revista, vuestra revista, mi
revista.
Ahora me siento cansado y desmotivado. Tengo la impresión de haber cumplido con un deber que yo solo me
impuse, con una especialidad que nunca ejercí, y a la que
sólo me dediqué en plano docente e investigador, lejos de
mi verdadera especialidad clínica, la Medicina Interna.
Tengo también la firme y triste convicción de que he dado
a la Medicina Aeronáutica más que he recibido.
Por todo ello dejo Medicina Aeroespacial y Ambiental.
Pero no nos equivoquemos, la vida sigue. La SEMA puede,
a partir de ahora, editar quizás una revista propia, más vinculada a los Médicos Examinadores Aéreos, más práctica y
más corporativista.
No digo adiós, sino hasta siempre. Seguro que habrá
más oportunidades para redescubrir la Medicina Aeroespacial, la SEMA. Cuando eso ocurra… allí estaré yo. Al fin y
el cabo la vida es oro y dulzura de trigo.
Mario Martínez Ruiz
Director
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Carta de la Dra. Enriqueta Alomar a los socios
de SEMA
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uiero de entrada, expresar mi agradecimiento a todas las anteriores Juntas por haber creado y ayudado a crecer la
SEMA durante los más de 20 años que tiene de andadura, llevándola al nivel actual de la Medicina Aeroespacial, y a
todos los socios por la participación dinámica, continuada e ilusionada en todas las actividades desarrolladas a lo largo de
estos años.
En estos momentos la SEMA nos representa a todos los que tenemos interés en el conocimiento, la formación y los nuevos retos de la Medicina aplicada a una tecnología tan dinámica como es el mundo aeroespacial.
Como Junta Directiva de recién andadura nos retamos a seguir potenciando el nivel científico de los Simposios, a aplicar las nuevas tecnologías en la Revista de Medicina Aeroespacial sin dejar de contar con la inestimable aportación de sus
fundadores y colaboradores, la Pagina WEB debe convertirse en una expresión dinámica y actualizada de todos los socios a
lo que dedicaremos todos los esfuerzos necesarios, fomentaremos la creación de estudios prospectivos aplicados a nuestro
ámbito médico y que puedan ser de utilidad en nuestra práctica diaria.
Así mismo confiamos en que día a día siga creciendo la implicación del número de socios que potencien el desarrollo
científico de nuestra Sociedad.
Por último y aunque no por ello menos importante, felicitar a todos los componentes de la nueva Junta Directiva por la
valentía de haber aceptado esta responsabilidad, que implica un trabajo extra dentro de nuestra muy dura rutina diaria, pero
estoy convencida de que entre todos lograremos seguir manteniendo nuestras ilusiones y transmitirlas a todos vosotros.
Muchas gracias a todos.
Enriqueta Alomar Serrallach
Presidenta de la SEMA
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EDICINA AEROESPACIAL Y AMBIENTAL
agradece la colaboración de
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Med. Aeroesp. Ambient.
ISSN 1134-9913
2008; 5: 203-207
Transporte aéreo en el paciente crítico
MARTÍNEZ MONTAÑO, Mª PILAR
TRABAJO PRESENTADO EN EL CURSO BÁSICO
DE MEDICINA DE LA AVIACIÓN. CURSO AME
2007. SEMA-UNIVERSIDAD CAMILO JOSÉ CELA
INTRODUCCION
El transporte sanitario aéreo constituye un complemento
importante del transporte terrestre, conformando ambos
uno de los eslabones fundamentales en la actuación médica
prehospitalaria, enmarcada dentro de los Sistemas Integrales de Emergencias. Los medios aéreos, por tanto no reemplazan en modo alguno a las unidades móviles terrestres,
sino que está indicado su uso en situaciones concretas. Factores como la distancia, accesibilidad y gravedad, determinan la idoneidad del transporte aéreo. Problemas como los
costes económicos y las condiciones meteorológicas adversas limitan su utilización. El transporte aéreo puede cumplir un papel d especial trascendencia y utilidad en grandes
cataclismos como terremotos, erupciones volcánicas, deslaves y demás consecuencias de las fuerzas de la naturaleza
que afectan a poblaciones enteras a las que es necesario
evacuar pronta y profesionalmente.
Los medios sanitarios aéreos cada día son más valorados en el transporte primario (prehospitalario propiamente dicho) y secundario. El impacto que han producido en
uno y otro tipo de transporte se ha mostrado altamente
positivo. Podemos apuntar, como aspecto a tener en
cuenta, que el transporte aéreo sanitario presenta inherentemente mayor riesgo de accidente que el transporte
aéreo rutinario.
El empleo del medio aéreo es prácticamente imprescindible en muchas situaciones de catástrofe, tanto para la localización, rescate y evacuación de pacientes como para la
aproximación de material y equipos a la zona afectada. Su
utilización en la asistencia médica cotidiana no es tan versátil, debiéndose destinar al transporte de determinados pa-
cientes críticos y, por ello, el transporte aéreo sanitario
siempre debe ser asistido o medicalizado.
ANTECEDENTES HISTORICOS
El rápido incremento en el uso de helicópteros para el
transporte de pacientes desde el inicio de los ochenta es la
culminación de las innovaciones ocurridas durante décadas
en la medicina militar.
El transporte aéreo sanitario comenzó en 1870, cuando
se utilizaron globos para evacuar soldados heridos en el sitio de París, durante la guerra franco-prusiana.
El uso de helicópteros para traslados de lesionados tiene
como antecedente más remoto la Segunda Guerra Mundial.
En la guerra de Corea fué donde se inició su utilización,
propiciado por las dificultades orográficas. El "Third Air
Rescue Squadron" fue requerido para evacuar soldados heridos de localizaciones inaccesibles para ambulancias terrestres. Este uso se fue incrementando progresivamente
desde los primeros años de guerra. En 1950, el ejército norteamericano organizó un destacamento de helicópteros
destinado exclusivamente para transporte de heridos. Las
experiencias de Estados Unidos en Corea, de Gran Bretaña
en Malasia, y de Francia en Indochina, muestran la inestimable reducción de la tasa de muerte en el campo de batalla por el empleo del transporte aéreo. El escepticismo
acerca de la eficacia de la utilización del helicóptero en tareas sanitarias desapareció durante el conflicto de Vietnam;
las experiencias observadas en esta contienda bélica fundamentaron la aceptación del helicóptero como elemento necesario en los modernos Sistemas de Emergencias.
TIPOS DE TRANSPORTE AEREO
Correspondencia:
Mª Pilar Martínez Montaño.
Hnos Álvarez Quintero, 12
41908 Castilleja de Guzmán (Sevilla)
E-mail: [email protected]
Transporte aéreo primario
Es el que se realiza desde el lugar de la emergencia
hacia un centro asistencial. El transporte aéreo hace su-
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yos los principios estratégicos de la medicina prehospitalaria:
1. Reducción del intervalo libre de tratamiento.
2. Asegurar suficiente y cualificado tratamiento "in
situ".
3. Preparación adecuada del paciente para el transporte.
4. Minimizar el tiempo de transporte al centro hospitalario adecuado
Los medios de transporte que se utilizan son helicópteros asistidos o medicalizados. Los helicópteros deben considerarse como un complemento del transporte terrestre. El
objetivo es conseguir la atención precoz del paciente acortando el tiempo de llegada del equipo médico al lugar donde se ha producido la emergencia. Éste es el avance más
importante en la nueva filosofía de la asistencia prehospitalaria a las emergencias.
Debido al reducido espacio disponible en la mayoría de
los helicópteros utilizados, la atención médica en ruta es
extremadamente complicada. Es preciso realizar las maniobras de estabilización antes de iniciar el traslado. En los pacientes traumatizados graves el reconocimiento primario y
reanimación (ABC) debe realizarse "in situ", iniciándose el
reconocimiento secundario durante la evacuación. Por ello,
el control de la vía aérea, drenaje de neumotórax, la canalización de vías venosas, la colocación indicada de sonda nasogástrica y/o vesical y la inmovilización de fracturas, tienen que realizarse como paso previo al embarque del
paciente. Los fluidos para administración intravenosa es
preferible que estén contenidos en envases de plástico para
facilitar su infusión. Todos los elementos que configuran el
soporte asistencial (tubos, sondas, catéteres, etc) deben ser
asegurados y fijados antes del despegue. El colchón de vacío es un elemento fundamental para la adecuada inmovilización del paciente durante el vuelo, si bien, es necesario
vigilar su consistencia ya que disminuye con la altura.
Durante el transporte, se deberá continuar con la terapéutica iniciada "in situ", monitorizando las constantes vitales, el electrocardiograma y el resto de los parámetros específicos. Cuando el paciente recibe ventilación asistida es
preciso la vigilancia puntual de ésta, ya que puede ser conveniente la reducción del volumen a administrar debido a
la expansión de los gases con la altura.
A bordo, la desfibrilación es segura; no se han demostrado interferencias con el instrumental de vuelo. La desfibrilación debe realizarse sin vacilación cuando esté indicada, tan sólo, es preceptivo informar al piloto de su
realización y observar las precauciones habituales de dicha
técnica.
En politraumatizados, durante la evacuación, debe ser
inexcusable el examen secundario preciso para impedir que
pasen desapercibidas lesiones que puedan ser evolutivamente devastadoras. Además es imperativo mantener una
actitud razonable de sospecha, basada tanto en los datos
obtenidos en la exploración, como en el propio mecanismo
lesional. De esta manera, las posibles lesiones internas trascendentes para la evolución clínica y pronóstico, apenas
sugeridas en los primeros momentos, pueden ser atisbadas
en estos pacientes iceberg o grandes traumatizados.
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La elección del centro sanitario al que vamos a trasladar el paciente es un aspecto muy importante dentro del
proceso de la asistencia prehospitalaria. Hay que tener
por objetivo llevar al paciente al centro útil (centro idóneo), esto es, no necesariamente al hospital más cercano,
sino, en relación con las posibilidades reales, al que
cuente con la capacidad adecuada para realizar el tratamiento definitivo.
Transporte aéreo secundario
Es el transporte que se efectúa desde un centro hospitalario a otro. El hospital receptor es generalmente de nivel
superior y en él puede efectuarse el diagnóstico y/o tratamiento definitivo.
El equipo de transporte requiere un grado de preparación relacionado con las dificultades del medio aéreo, proporcional a la situación de inestabilidad del enfermo, sus
posibles complicaciones en vuelo y al tiempo previsto del
traslado hasta el centro hospitalario destino.
Como paso previo al traslado del paciente, hay que valorar:
a) Situación de inestabilidad
b) La seguridad de la vía aérea y la eficacia de la ventilación
c) Los medios para el control hemodinámico
d) La inmovilización adecuada
a) La estabilización pretransporte de pacientes graves tiene
que realizarse siempre que los medios de los que se dispongan lo permitan. Los pacientes con hipoxemia grave, inestabilidad hemodinámica o hipertensión intracraneal deben ser
minuciosamente valorados y tributarios de estabilización.
b) Para el control de la vía aérea debe tenerse a mano el
equipo de intubación. Si el paciente está intubado hay que
comprobar la colocación del tubo endotraqueal y practicar
la aspiración de la vía aérea. Es conveniente que el sellado
del manguito se realice evitando la sobrepresión sobre la
mucosa traqueal. El examen de la posición del tubo en una
placa radiográfica debe ser una medida sistemática cuando
sea factible.
Valorar la mecánica pulmonar es fundamental para conocer las necesidades de ventilación y establecer los parámetros del respirador de transporte, en todo caso, después del
cambio de respirador se comprobará mediante análisis de
gases arteriales la idoneidad de la ventilación y oxigenación.
c) Para el control hemodinámico se debe disponer,
como en los traslados terrestres, de equipos para la monitorización cardiaca continua y presión arterial, ya sea invasiva o no invasiva. Los catéteres intravasculares tienen que
colocarse previos al transporte y fijarse de manera segura.
La perfusión de fármacos se realiza con el empleo de bombas de infusión alimentadas con baterías, ya que el conteo
de gotas se hace imposible.
d) Como se ha comentado, el paciente se inmoviliza
completamente con el colchón de vacío, éste se fija solidamente con correas a la camilla y, posteriormente, la camilla
se asegura a la aeronave.
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En vuelo, durante la evacuación, es necesario continuar
con la monitorización y vigilancia continua del paciente,
para así detectar de forma precoz las posibles complicaciones que puedan aparecer instaurando las medidas terapéuticas más adecuadas.
MEDIOS DE TRANSPORTE AEREO
Los medios utilizados para el transporte aéreo suelen ser
aeronaves acondicionadas para el traslado de pacientes, ya
sean en estado crítico o que precisen asistencia sanitaria
durante el mismo.
Estos medios podemos clasificarlos de forma general en:
1) Presurizados: aviones convencionales.
2) No presurizados: helicópteros.
Aviones sanitarios
Prácticamente no se encuentran disponibles aviones
medicalizados, pero sí existen compañías aéreas que permiten traslados asistidos al proporcionar el equipamiento
básico para realizarlo, como es la central de oxígeno y la
instalación de camilla. Los aviones se encuentran generalmente presurizados, o sea, mantienen una presión en
cabina adecuada independientemente de la altura de vuelo. Con frecuencia se utilizan aviones de pequeña capacidad que, sin embargo, permiten un desenvolvimiento
adecuado a bordo.
Cualquier avión, incluidos los de línea regular, al que
se le instalen los elementos modulares diagnósticos y terapéuticos, pueden ser utilizados para traslado asistido.
El avión es el medio de transporte de elección para largas distancias debido a su gran autonomía, radio de acción
y velocidad; presentando como inconvenientes fundamentales la necesidad de aeropuertos fijos y un muy elevado
coste. Para soslayar en parte estos inconvenientes, pueden
utilizarse aviones tipo Stoll, los cuales permiten tomar tierra en espacios cortos, presentando mayor accesibilidad.
Son idóneos en situaciones de catástrofes para trasladar
personal y material, así como, para intervenir en las norias
de evacuación. En este sistema de aviación, se ha de valorar adecuadamente los efectos derivados de la altura de
vuelo al ser aeronaves no presurizadas.
problemas que los cambios de presión pueden provocar en
los pacientes y en las técnicas terapéuticas.
Tipos de helicópteros:
Atendiendo a su capacidad de carga y autonomía de
vuelo, podemos clasificar los helicópteros en ligeros, medios y pesados.
Los helicópteros ligeros, cuya carga útil son 1000 kilogramos, son muy utilizados para transporte sanitario primario o secundario, debido, sobre todo, a su menor costo. El
gran inconveniente es sus reducidas dimensiones, ya que
sólo permiten transportar un paciente en decúbito y dos sanitarios. El helicóptero ligero sanitario idóneo debería contar con las siguientes características :
- Fácil acceso a zonas confinadas.
- Posibilidad de traslado de todo tipo de pacientes, ya
que la estructura interna de algunos modelos impide el
traslado de pacientes obesos.
- Accesibilidad a todos los puntos del paciente y al material sanitario.
- Nivel de ruido interior bajo que evite la necesidad de
utilizar cascos protectores.
- Acondicionamiento adecuado: calefacción, luz, tomas
de corrientes suficientes a 12 V CC y 220 CA y red centralizada de oxígeno.
- Embarque cómodo de pacientes.
- Posibilidad de separación de la zona asistencial de la
de pilotaje.
- Rotor de cola sobreelevado o carenado, que evite accidentes mortales en la inadecuada aproximación al aparato.
Los helicópteros medios tienen una capacidad entre 2 y
6 camillas, siendo muy adecuados para el transporte sanitario al contar con espacio suficiente para el manejo de los
pacientes.
En nuestro medio, los helicópteros más utilizados son
los ligeros y ligeros medios para una o dos camillas.
Los helicópteros pesados, por su elevado costo, no se
utilizan en los Sistemas de Emergencias, y su capacidad le
permite transportar hasta 50 pacientes.
FISIOPATOLOGIA DEL TRANSPORTE
AEREO
Altitud
Helicópteros
Los helicópteros ha revolucionado el concepto de evacuación asistida, debido a la gran variedad de prestaciones
que ofrecen. Entre sus ventajas destacan la posibilidad de
acceso a zonas restringidas, la rapidez, versatilidad y capacidad de maniobra.
Se encuentran limitados por las condiciones metereológicas adversas, como los vientos fuertes o la niebla, y la
imposibilidad de realizar vuelos nocturnos (ya que frecuentemente carecen de vuelo instrumental). Este transporte
siempre ha de ser medicalizado.
Los helicópteros no van presurizados y, si bien su altura
de trabajo no suele ser importante, debemos conocer los
En la evacuación aérea se pueden producir efectos adversos derivados del propio medio de transporte y, sobre
todo, del descenso de la presión atmosférica.
Se han reseñado las posibles alteraciones a consecuencia de la altitud: se producen efectos adversos derivados de
la variación de la concentración de oxígeno atmosférico y
de la expansión de los gases.
La disminución de la presión atmosférica condiciona el
descenso de la presión parcial de oxígeno en aire ambiente,
en el alveolo y, por ende, produce la disminución de la presión de conducción de oxígeno transportado en la sangre.
Los helicópteros no presurizados no sobrevuelan altitudes
mayores de 4000-5000 pies (1200-1500 m) sobre el nivel
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del mar. Esto supone una presión barométrica superior a
632 mmHg, por lo que la pAO2 será mayor de 80 mmHg.
En estas condiciones, la FIO2 requerida para mantener una
pO2 de 100 mmHg será inferior a 26%. En las aeronaves
presurizadas, la altitud alcanzada en vuelo participa en escasa medida, manteniéndose generalmente presiones próximas a las obtenidas a nivel del mar.
En pacientes críticos, la discreta hipoxia consecuente al
descenso de la presión parcial de oxígeno podría determinar su agravamiento. La puesta en marcha o exacerbación
de la hiperventilación y el aumento del gasto cardiaco pueden ser críticos para la evolución del proceso. Por ello, se
deberá garantizar una correcta oxigenación a los pacientes
evacuados en aeronave, suministrándoles oxígeno suplementario bien en ventilación espontánea o artificial, corrigiendo la FIO2 teóricamente necesario.
El descenso de la presión atmosférica también ejerce
efectos sobre los gases encerrados en las cavidades orgánicas. De acuerdo con la ley de los gases ideales, el volumen
es inversamente proporcional a la presión: PV= nRT,donde
V es el volumen de gas, P es presión, T la temperatura (que
permanece constante en torno a los 37º C) y R una constante.
Con la altura de vuelo se produce, por tanto, la expansión de los gases, que pueden provocar:
- Aumento del volumen atrapado en los neumotórax no
drenados
- Agravamiento de los enfisemas mediastínicos y expansión de los acúmulos de aire residual no reabsorbidos
tras toracotomias.
- Aumento de la presión intracraneal en pacientes con
neumoencéfalo o en los que se les ha practicado una neumoencefalografía.
- Aumento de la presión intraocular.
- Rotura de membrana timpánica y barosinusitis.
- Isquemia distal tras inmovilizaciones con escayola.
-Distensión del tracto gastrointestinal: agravamientos de
íleos intestinales, dehiscencias de suturas y anastomosis
abdominales en pacientes posquirúrgicos, reactivación de
hemorragias digestivas, etc...
Estos efectos provocados por la baja presión atmosférica pudieran ser significativos ya a los 2000 m. donde el volumen de los gases se incrementa un 30%.
Inherentes al medio de transporte utilizado, existen factores mecánicos que influyen en mayor o menor medida en
el estado patológico del paciente: aceleraciones-desaceleraciones de la aeronave, vibraciones y ruidos; pese a
ello, ninguna de estas incidencias mecánicas condiciona la
indicación de evacuación de pacientes en aeronaves.
Aceleracion-desaceleraciones
Es necesario apuntar la posible repercusión en la distribución del volumen sanguíneo causado por los cambios
bruscos de velocidad. Las aceleraciones que se producen
en los medios aéreos oscilan entre las 0`5 g en el despegue
de aviones y 0`3 g las producidas en helicópteros, valores
por debajo de las alcanzadas en vehículos terrestres. Estas
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aceleraciones pueden ser más importantes en el eje transversal y vertical, por lo que es recomendable la disposición
del paciente en el eje longitudinal de la aeronave, colocado
en decúbito, con la cabeza hacia atrás y los pies hacia el
sentido de la marcha.
Vibraciones
Las vibraciones que se producen en medio aéreos son
de alta frecuencia y por tanto sobrepasan el intervalo más
nocivo de amplitud 4-12 Hz, que es en el que se originan
fenómenos de resonancia en órganos. Los helicópteros con
dos palas producen vibraciones de 18 Hz, llegando a 28 Hz
los que tienen tres palas. Las frecuencias producidas por
los aviones son aún más altas.
Ruido
El ruido es otro factor a tener en cuenta. Los ruidos en
aviones se encuentran entre los 60 a 70 decibelios, alcanzándose en helicópteros hasta los 80 ó 90 dB. Este nivel de
ruidos en helicópteros impide la auscultación y toma de
tensión arterial del paciente, por lo que se deben usar medios de diagnostico digitalizados para el control de constantes vitales, además de obligar a la protección acústica
tanto del paciente como del personal sanitario.
Temperatura
Debemos tener presente los cambios de temperatura que
pueden producirse durante el vuelo, especialmente en neonatos, aunque también en pacientes cardiacos y de otras patologías. Evidentemente, como en los vehículos terrestres,
la aeronave ha de contar con la preinstalación necesaria
que permita el uso de incubadora.
La angustia y la ansiedad, a veces de gran intensidad,
pueden aparecer debido a las propias características del
medio aéreo, influyendo perniciosamente en el paciente.
Por último, se ha apuntado la mayor tendencia a convulsionar en pacientes predispuestos evacuados en helicópteros, debido al efecto estroboscópico de las palas del rotor
principal; por ello se hace conveniente la protección ocular
de la luz solar en este tipo de pacientes.
INDICACIONES DEL TRANSPORTE AEREO
Los pacientes que más se benefician del transporte aéreo son los que precisan estabilización precoz "in situ" o/y
tratamiento definitivo en los Centros de Referencia, ya que
el medio aéreo lo posibilita con mayor ventaja que el terrestre.
En el transporte primario no está justificado el uso de
helicópteros si la croan no se reduce significativamente con
respecto a la respuesta en UVI-móvil terrestre. El factor
determinante es el acortamiento del intervalo de tiempo
hasta la instauración del tratamiento preciso en la escena
y/o hasta la estabilización y evacuación al Centro compe-
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tente. El mecanismo lesional, las condiciones del paciente,
la localización del incidente, la distancia al Centro competente, las condiciones atmosféricas, los recursos locales y
los costos, son algunos de los factores que intervienen en la
decisión de realizarlos.
No debe potenciarse un uso indiscriminado del transporte aéreo, ya que, además del elevado coste y los riesgos inherentes a este servicio, no aporta beneficios a la mayoría
de los pacientes, si bien, la utilización del Servicio de Helicópteros puede proporcionar considerables beneficios a pacientes seleccionados.
En principio, estará indicado el transporte aéreo de pacientes críticos, entre ellos, los traumatizados graves, los
neonatos y los pacientes cardiacos, sobre todo, cuando se
encuentran en áreas rurales distantes de un centro hospitalario de referencia.
En cuanto a los grandes traumatizados, el transporte aéreo primario o secundario, no ofrece dudas, el siempre
cuestionado uso rutinario de helicópteros, lo es en mayor
medida en pacientes con patologías cardiovasculares.
Contraindicaciones de traslado aéreo en trauma
➢ ABSOLUTAS
• Paro cardio-respiratorio de menos de 48 horas de evolución o descompensado por trastornos del ritmo.
• Shock descompensado hipovolémico, cardiogénico o
séptico.
• Neumotórax o hemotórax no drenado.
• Hipertensión endocraneal severa no tratada.
• Enfermedad por descompresión (buzos).
• Embarazo con sufrimiento fetal agudo.
• Pronóstico fatal precoz.
➢ RELATIVAS
• Insuficiencia respiratoria aguda no tratada.
• Drenaje pleural retirado recientemente (3 días).
• Cirugía intestinal (que implique suturas intestinales o
gastrointestinales) en los 10 primeros días de evolución y cirugía ocular reciente.
• Traumatismo craneoencefálico con Glasgow menor o
igual a 8 no intubado.
• Anemias moderadas o severas, no tratadas.
• Fracturas mandibulares complicadas en paciente no intubado.
• Inestabilidad hemodinámica refractaria a medidas habituales.
Complicaciones más comunes durante el transporte aéreo
➢ VENTILATORIAS:
• La más frecuente es la oclusión del tubo traqueal por
secreciones.
• Extubación accidental.
• Desconexión del ventilador.
• Fallo del ventilado o débito de gases.
• Broncoespasmo.
• Neumotórax.
➢ CARDICIRCULATORIAS :
• Pérdida de la vía venosa.
• Shock hipovolémico.
• Edema agudo de pulmón.
• Paro cardiaco.
• Arritmias.
➢ NEUROLÓGICAS :
• Aumento de la PIC. Focalidad neurológica.
• Convulsiones.
• Disminución del nivel de conciencia.
• Agitación.
NORMAS DE SEGURIDAD EN EL TRANSPORTE
EN HELICOPTERO
Todo el personal que, de una manera u otra, tenga que
entrar en contacto con helicópteros, debe observar una serie de medidas básicas de seguridad en evitación de un accidente secundario.
Normas en la aproximación a un helicóptero:
- En las zonas próximas a la aeronave no se permitirá
fumar.
- La aproximación debe realizarse una vez finalizadas
las maniobras de aterrizaje.
- Precaución con el rotor de cola. El acercamiento al helicóptero se realizará por la parte delantera, dentro del campo visual del piloto. El cumplimiento de esta norma impedirá la existencia de dramáticos accidentes.
- El abordaje de la aeronave tiene que realizarse agachado, evitando llevar elementos verticales, tales como
palos de sueros o similares, que puedan ser contundentemente golpeados por palas del rotor principal. Asimismo, cuando el helicóptero toma tierra en pendiente, el
acercamiento o alejamiento a éste se realiza por la zona
más declive.
- Las vestimentas, sábanas isotérmicas, pequeño material y otros elementos accesorios deberán llevarse adecuadamente sujetos para impedir que sean peligrosamente lanzados por las corrientes de aire producidas por las palas en
movimiento.
Normas de seguridad a bordo:
- La sujeción del paciente a la camilla tiene que realizarse en todo momento, tanto en el embarque y desembarque
como durante el vuelo.
- Cuando vayamos a realizar una desfibrilación, hay que
indicárselo al piloto, al objeto de que fije el instrumental de
vuelo.
- No bajar hasta no recibir la indicación del piloto.
- En todo caso, siempre seguir las instrucciones dadas
por la tripulación.
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Originales
Med. Aeroesp. Ambient.
ISSN 1134-9913
2008; 5: 208-212
A propósito de la exploración de la visión
de colores y su aplicación en la aviación
civil
FELIPE DUYOS, ESTHER Mª
TRABAJO PRESENTADO EN EL CURSO BÁSICO
DE MEDICINA DE LA AVIACIÓN. CURSO AME
2007. SEMA-UNIVERSIDAD CAMILO JOSÉ CELA
El mundo está lleno de colores. Cuando la luz no representa tan sólo un inicio hacia su búsqueda o un rechazo y
se le comienza a mostrar en el mundo exterior tan lejos y
tan nítido como su más funcional sentido se lo permite, no
podemos menos que sorprendernos de su evolución; y de
maravillarnos más aún cuando ese mundo se nos presenta
con toda la gama de colores, con sus brillos, tonos y grados
de saturación, capaces de inspirar los más variados sentimientos al observador y de elevarlo en grado máximo en
las concepciones artísticas.
Damos por hecho que todos tenemos la facultad de verlos pero no es así. Existe un 8% de la población mundial
que tiene serios problemas para identificar los colores. Son
los llamados “daltónicos” (John Dalton, 1766-1844) y en
su mayoría son hombres, rara vez afecta a la mujer.
En el ámbito profesional este problema es una pesada
carga. Es de gran utilidad en la actualidad descubrir las alteraciones de la visión de colores, tanto en la industria, en
los servicios de transporte, en la aviación, médicos (patólogos, cirujanos, laboratoristas clínicos, etc ) y militares,
profesiones relacionadas con el arte (pintura, decoración).
De su reconocimiento exacto depende la seguridad personal y general, así como también es útil en el control de
ciertos medicamentos y estados patológicos.
Correspondencia:
Esther Mª Felipe Duyos
Avda. Camino de Santiago, 45, 6º B
28050 Madrid
E-mail: [email protected]
208
En el caso de la aviación, se usan colores en las señales,
instrumentos, signos y textos; con el advenimiento de sistemas electrónicos, el mando de una aeronave conlleva la
consulta constante de sistemas informáticos y el uso de instrumentos dotados de pantallas, por lo que el color entra a
formar parte de los códigos de información, en la pantalla
se puede ajustar la luminancia a voluntad hasta determinado nivel para facilitar su visualización.
Llamamos ‘sensación de colores’ a la impresión que
produce sobre el ojo la luz difundida por los objetos. Es
una interpretación del cerebro de la irradiación luminosa
recibida, y depende de 3 factores:
1.- Tonalidad: Es la cualidad esencial de la sensación
cromática ligada a la longitud de onda del mensaje luminoso; convencionalmente admitimos la longitud de onda
dividida en bandas, las cuales se corresponde con lo que
vulgarmente llamamos colores Rojo, Verde, Azul; si se
aisla una banda muy estrecha hablamos de radiación monocromática y de color puro.
Todos los exámenes cromáticos que se realizan en la
clínica se basan esencialmente en los cambios que se producen en las tonalidades del color.
2.- Luminosidad: Es el factor no cromático, depende de
la intensidad energética de cada color. El ojo no aprecia
todos los colores del espectro con la misma iluminación, la
eficacia luminosa de un color es máxima en la banda amarillo-verde.
El ambiente de iluminación que incide sobre el color,
influye en su eficacia luminosa, así tenemos que, en una
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ambiente fotópico (activación de conos), la curva de intensidad luminosa se dirige hacia longitudes de ondas largas,
equivalentes al color rojo: en cambio en condiciones escotópicas (activación de bastones), se desplaza hacia longitudes de onda corta, equivalente al color azul: en esta dualidad se basa el conocido efecto de Purkinje.
3.- Saturación: determina en que grado un color difiere
del blanco, (cuanto más saturado es un color, menos blanco
contiene ). Se admite que la saturación es el primer factor
de la sensación coloreada que se altera en el curso de la
discromatopsia adquirida: los colores palidecen antes de
dejar de ser percibidos; esta precocidad es un signo interesante que permite formular un diagnóstico precoz.
Los conos son los responsables de la visión cromática.
Por tanto, se considera, que el sentido cromático es detectado fundamentalmente en la visión central, donde hay más
número de conos en la retina, a medida que nos alejamos
hacia la periferia de la misma, donde ya hay más distribución de bastones, la visión cromática se devalua.
Existen varias teorías al respecto: Aristóteles los define
como la diferencia entre la luz y la oscuridad; Leonardo de
Vici los reduce a cuatro colores primarios; Newton elabora
la ley de la mezcla cromática mediante un prisma; Young y
Helmholtz producen su teoría tricromática; Hering, su teoría de colores oponentes; Ladd-Franklin la estudia en base
al desarrollo ontogénico; Granit; Segal, Hartridge; Motokawa; Le Grand; Fransworth; Walls; Linskz; Svaetichin y extensos nombres de hombres que han contribuído a una mejor comprensión del fenómeno.
La hipótesis tricromática de Young considera 3 tipos de
conos, cada uno con pigmento fotosensible correspondiente a un color primario (rojo, verde, azul ). Los problemas
congénitos son perfectamente compatibles con esa teoría
en la clínica.
Se dice que una persona tiene visión normal a los colores cuando el espectro visible le parece como una extensa
banda coloreada que comienza en el rojo oscuro (700nm),
es capaz de discriminar los tonos intermedios y finaliza insensiblemente después del violeta (400nm). Su luminosidad máxima se encuentra en la zona amarillo-verdosa, en
la longitud de onda que corresponde, aproximadamente, a
las 555 milimicras. Se dice que es tricómata normal porque un color cualquiera lo puede percibir de la mezcla deotros tres del espectro. Ahora bien, cuando un sujeto no es
capaz de aceptar las mezclas de un tricómata normal, aunque requiera de las tres variables del espectro, se llama tricómata anómalo, y, dependiendo de la localización espectral de su anomalía, puede ser catalogado como
protanómalo, deuteranómalo o tritanómalo, según su discriminación disminuída radique en el color rojo, amarilloverdoso, azul o amarillo, respectivamente.
Existen otras personas, dicrómatas cuyo sistema es bivalente en lugar de trivalente, y sólo mezclan dos colores
para obtener todas las combinaciones posibles, aunque diferentes a las obtenidas por los tricómatas normales. Se llaman: protanopes, los insensibles al rojo; deuteranopes, los
que aunque no son insensibles totalmente al verde, confun-
den el verde, amarillo y rojo; tritanopes, si muestran cierta
insensibilidad al azul.
Por último, los acrómatas, o, como los refiere Duke- Elder, los monocrómatas, que viven en un mundo de tonalidades blancas, grises y negras.
Existen discromatopsias hereditarias, que conciernen a
la percepción del rojo, verde y el azul. Son siempre bilaterales, estables, y en la mayoría de los casos afecta el eje
rojo-verde. Los genes del eje rojo-verde se sitúan en el cromosoma X y son recesivos, por lo que casi únicamente se
afecta en el sexo masculino (80%).
Las discromatopsias adquiridas son lesiones secundarias
a una enfermedad inflamatoria, atrófica o degenerativa,
que afecta la retina central y/o el nervio óptico. O sea, tienen su origen en las afecciones oculares y su evolución sigue la afección causante; su mecanismo patogénico se basa
: en la alteración que se produce a la vez en los tres tipos de
conos ( escala de transmisión ); son las clásicas leyes de
Kollner, que relacionan la lesión de las células visuales receptoras con una discromatopsia de eje azul-amarillo (eje
más sensible) y la lesión del nervio óptico en una discromatopsia en el eje rojo-verde.
Con la edad aumenta el pigmento xantófilo del cristalino y se produce cierto grado de tritanomalía.
Son discromatopsias evolutivas, que afectan ambos sexos, pueden ser uni o bilaterales, asimétricas y conscientes.
¿Cómo se exploran?
Se debe realizar con buena luz, preferiblemente luz natural, y con corrección óptica (si la precisa). No tocar nunca las tablas y/o fichas, ni dejarlas tocar. No entregarlas a
manos del examinando. Evitar que se manchen, se doblen,
etc. Ellas son particularmente significativos a la hora de
evaluar los conos de la mácula y la función del nervio óptico, de ahí que cualquier precaución con ella siempre es
poca.
Las tablas se presentan a una distancia aproximada de
75 cms, de tal manera que el examinando tenga a su espalda una luz diurna clara, difusa, pero no resplandeciente. No
permitir movimientos con las tablas.
TABLAS PSEUDOISOCROMÁTICAS
Test de color de Ishihara
Editadas por primera vez en 1917. Son muy rigurosas,
sensibles y fácil de usar. Consta de 32 láminas. Se deben
invertir 3 segundos en las respuestas. La primera lámina
sirve como entrenamiento. El resto son láminas de confusión, con dígito oculto y para
diagnóstico. Si
el paciente no
puede leer los
números habrá
que utilizar las
láminas de la
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26-38 donde cada trazo debe completarse en diez segundos.
No es necesario usar en todos los casos toda la serie
de láminas, el test puede simplificarse y puede ser necesario variar el orden de las láminas en caso de que se
sospeche un aprendizaje del test por parte del paciente.
Desventajas: No permite apreciar la gravedad ni detecta
tritanopes.
Tablas Hardy-Rand-Rittler
Publicadas en 1954. Son láminas pseudoisocromáticas
que señalan un gran avance en los métodos de exploración en la práctica diaria. En ellas se usa únicamente la
confusión del dibujo con el fondo gris y no con el fondo
cromático como en las de Ishihara. Han dejado de fabricarlas.
Existen otros test que cumplen su cometido de forma
más o menos correcta: Dvorine, Stilling-Velhagen y
Boström-Kugelberg; Standard Pseudoisochromatic Plates test (SPP) de Igaku Shoin, el test City University Test
(CUT) o el test de Identificación de Daltonismos (TID).
Test de Farnsworth: (15; 28; y 100)
Este test permite detectar todo tipo de anomalía en la
percepción del color, incluídas las de tipo tritan. Es un
test de ordenación que utiliza fichas de colores que difieren su tonalidad , pero igual luminancia y saturación. La
variación de tono entre dos fichas consecutivas es la mínima necesaria para que el ojo estandar sea capaz de distinguirla como diferente. Se le presenta de forma desordenada y una vez colocadas en su caja por el examinado
les da la vuelta, como están enumeradas en el reverso severifica la disposición colocada por el paciente para luego registrarla en una gráfica. Permiten un rápido diagnóstico y clasificación de la anomalía. Puede usarse
como prueba complementaria a otras.
El ángulo de iluminación debe ser de 90º, y el ángulo
de visión del examinador de 60º a una distancia de 45
centímetros, y debe estar completado en un tiempo de
cinco minutos en total, o en no más de dos minutos por
caja en el caso de los test largos. Si tarda más tiempo de
anota, pues puede ayudar en la interpretación de los resultados. En el 15 y 28 se permiten dos o tres errores vecinos o una sóla confusión en el eje TRITAN. El test de
100 Hue. (Farnsworth-Munsell), publicado en 1943, es
una versión refinada del Farnsworth 15 ya que los botones están separados en cuatro cajas y el paciente sólo
210
puede transponer los correspondientes a cada una de
ellas. No es un test de confusión de colores, sino un examen de discriminación de ondas visibles que utiliza la
inhabilidad de los ‘defectuosos’ de la visión de colores
para reconocer los cambios de longitudes de onda en
ciertas áreas del espectro. Está basado en la ordenación
circular de colores, el centro de dicho esquema era representado por el eje negro-blanco, estando los tonos más
saturados más lejos del eje central. La representación original de 100 muestras era muy larga, y en la región verde
azuloso había zonas difícilmente distinguibles, incluso
para personas normales, por lo que Farnsworth las seleccionó y redujo a 85 después de sus experiencias clínicas.
Las 85 tonalidades están distanciadas sólo por la más
pequeña diferencia al color discriminable, existiendo 12
botones entre las longitudes de onda de 585 a 570 milimicras y sólo 3 por encima de 600 milimicras y debajo
de 465 milimicras. Farnsworth colocó arbitrariamente el
color rojo en el botón uno en honor al significadoetimológico de la palabra proton. La distribución asimétrica de
los cuatro colores primarios en el círculo se hizo ex profeso, con el fin de delinear los ejes deutan (36V-78PR) y
protan (46VA-IR) y separarlos con claridad, siendo este
el más importante aporte del autor en la introducción de
su método.
Es por tanto largo de realizar, precisa excelente colaboración, necesita buena agudeza visual y hay que relacionarlo con la edad del explorado. Es un test cuantitativo y cualitativo.
Llama la atención que, para un deuteranómalo, los
errores no ocurren en el eje verde-púrpura rojizo, como
era de esperar, sino en el eje perpendicular a este. Se
debe a que la discriminación diferencial del ‘defectuoso’
al color es mejor donde la saturación intríseca es peor
(Ley de Pitt). En el deuteranómalo y en el Protanómalo,
las áreas de menor saturación intrínseca se encuentran en
los 500 y 492 milimicras respectivamente, que son sus
áreas de mayor sensibilidad diferencial.
Según Farnsworth, un 16% de la población normal
tiene discriminación superior, efectuando menos de 16
errores, otro 16% tiene baja discriminación, efectuando
más de cien errores, y un 68% hacen un error total entre
20 y 100.
Este método permite establecer la intensidad del defecto por el número de errores, pero no es apropiado para
precisar el diagnóstico exacto y diferencial de ceguera al
color.
Linterna de Beyne
Sentado el paciente a cinco metros frente a la linterna
de colores puros, rojo, verde, azul, blanco y amarillo-naranja con un tamaño de abertura equivalente a un ángulo
visual de tres minutos de arco. Cada color se muestra durante un segundo. Inicialmente sólo y luego por pareja de
colores. No se admiten errores.
Otras linternas son las de Edridge-Green, Giles-Archer, Farnsworth y Holmes-Wright.
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Analoscopio de Nagel
Es el instrumento elaborado por el fisiólogo W. A:
Nagel en 1907, desde entonces ha sufrido varias modificaciones. Es un espectroscopio que utiliza la fórmula
(rojo+/- verde = amarillo). Se realiza la exploración monocular, sin gafas, permitiendo un reajuste de (+ á – 6
dioptrías). No usar con lentes correctoras teñidas. Esta
exploración requiere conocimiento profundo de la fisiología de la visión cromática y gran experiencia.
El analoscopio permite al observador ver dos semicírculos, de los cuales el superior está compuesto por la
mezcla de dos colores espectrales primarios: rojo y verde, que mezclados en su intensidad apropiada deben dar
el color amarillo. La parte inferior del semicírculo se
produce por el color amarillo monocromático y homogéneo. Lo que se examina es la “cantidad” de color rojo
que debe ser mezclada con la “cantidad” de verde para
producir en el semicírculo superior un amarillo casi idéntico al amarillo monocromático del semicírculo inferior.
Las investigaciones con el analoscopio de Nagel son
muy precisas, pero exigen gran paciencia del examinador
y cierto grado de inteligencia del examinado.
El analoscopio puede aumentar en la misma cantidad
el color rojo así como disminuir el color verde. Es importante señalar que la mezcla de colores rojo y verde en
proporciones adecuadas pueden producir una sensación
de amarillo. La escala para la mezcla lleva la numeración
de 0-73. Cuando aumenta el rojo la escala indica 73, en
este momento la hendidura para el verde está totalmente
cerrada. Ahora bien, cuando la escala para la mezcla indica 0, la hendidura para el rojo está totalmente cerrada y
la del verde abierta. De tal manera, en la posición 73 de
la escala de la mezcla, el semicírculo superior está totalmente rojo y en la posición 0, el semicírculo superior
está totalmente en verde. El brillo de la mezcla ( por lo
menos para el observador normal ) permanece más o menos igual, al contrario de lo que sucede con el amarillo
monocromático donde el brillo es variable.
De lo que hemos dicho se deduce que los números de
la mezcla indican la cantidad de rojo. Basta restar el número dado de los 73 para obtener la cantidad de verde.
Cuando la escala indica 40 significa que la mezcla de
color consiste en 40 “unidades” del rojo y 73-40=33
“unidades” de verde. La mayoría de los sujetos con sentido cromático normal ajusta la escala de la mezcla sobre
el número 40 y la escala del amarillo monocromático sobre el número 15; o sea, los individuos normales dan una
ecuación entre de 34-46/15. Promedio 40/15. (Ajuste de
Rayleigh). En esta posición, a la mayoría de los sujetos
con el sentido luminoso normal le parece el semicírculo
superior de color amarillo (producido por la mezcla del
color rojo con el verde) idéntico al amarillo monocromático inferior. Se aconseja también empezar el examen
precisamente en esa posición.
Los dicrómatas (o sea, los que no perciben el rojo o el
verde) no podrán jamás hacer una mezcla y todos los dicrómatas deben considerarse como no aptos por inseguros.
Para realizar la prueba el paciente mira por el ocular
5 segundos, repitiendo este procedimiento antes de
cada prueba siguiente, normalmente en posición 40 de
la escala de la mezcla y 15 del amarillo, los dos semicírculos parecen igualmente amarillos. Luego se le
pone la escala de la mezcla en 35 o en 45 y la del amarillo en 10 o en 20 y se le recomienda al examinado que
iguale los dos semicírculos permitiéndole sólo mover el
boton del semicírculo amarillo y luego en el resto de la
exploración el examinador maneja el boton de la mezcla y el examinado exclusivamente el boton del amarillo. Durante el examen se le pregunta al sujeto ¿Están
las dos partes superior e inferior del círculo de igual
color o no? ¿Cuál es el color de la parte superior?
Cuando el examinado juzgue las dos partes desiguales
entonces se le puede preguntar también ¿Qué color tiene la parte inferior del círculo? Después de esto podemos continuar la investigación moviendo por ejemplo
la escala de la mezcla a una posición de 6 unidades (números) mayor o menor que la posición normal y repetir
el cuestionario.
Se define el intervalo de ajuste del color como la diferencia entre las lecturas máxima y mínima de la escala
aceptadas por el sujeto como idénticas al color del campo, Si este intervalo excede de cuatro unidades de escala,
se considera al solicitante inseguro para el color. La relación entre la lectura media para la identidad de color y la
lectura estándar se expresa como cociente de anomalía y
tiene valor diagnóstico.
Como veis, es una prueba larga, agotadora , pero segura. Los resultados se anotan en un gráfico existente al
efecto para la evaluación.
Analoscopio de Pickford-Nicolson
Con él se pueden
realizar tres tipos de
igualaciones para estudiar y detectar las
anomalías en los mecanismos rojo-verde
y amarillo-azul.
Existe también el
analoscopio Heidelberg de Oculus.
Ahora bien, respecto al uso del color en aviación civil,
sólo se emplea para
ciertas señales nocturnas y en niveles
avanzados. No está claro que se precise un tricomatismo
normal en todas las situaciones. En la aviación militar, y
en la profesional (clase 1) sigue siendo fundamental tener una visión segura. No es permisible ninguna anomalía. Para la certificado clase 2 (piloto privado) puede
ser apto con ciertas limitaciones después de su evaluación por Aviación Civil. Todo está regulado por la nor-
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mativa JAR-FCL para la licencia de tripulantes de vuelo.
Para valorar la aptitud de un solicitante con defecto de
visión cromático, es necesario disponer de los resultados
de una batería de pruebas y deben explorarse tantos aspectos distintos a la percepción de los colores como sea
posible y es responsabilidad del sistema de medicina aeronáutica la evaluación de dicha capacidad.
En virtud de los resultados obtenidos se emiten las calificaciones de “Seguridad en la percepción del color” e
“Inseguridad en la percepción del color”, considerándose
al aspirante como no apto.
En resumen, se ha hecho un repaso general sobre la
visión de colores, su fisiología, su clasificación y su
exploración; se concluye que todos los test tienen utilidades para distintos pacientes, tanto en una exploración
a nivel de consulta diaria y más aún en el reconocimiento inicial del futuro personal de vuelo, así como
para la renovación de su licencia debe disponerse de
una batería de pruebas y deben explorase tantos aspectos distintos de la percepción de colores como sea posible. No basta con el mero diagnóstico cualitativo de la
deficiencia de la visión cromática, ya que la discriminación varía mucho entre individuos con el mismo defecto,Aún queda mucho por debatir qué defectos de visión cromática pueden aceptarse sin prejuicio para la
seguridad en vuelo.
• Adler, F.: Physiology Oft the Eye. Pág 793. St Louis,
Mosby, 1965.
• Duke-Elder,S.: System of Ophthalmology Vol 4, pág
617. St Louis. Mosby, 1968.
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Soc.Esp.Oft., 38,2,195-200 (1978).
• “El analoscopio de Nagel y la ecuación de Rayleich
en el examen del sentido cromático”. Dr. Edward Grom
y Amada bermudez. Caracas, Venezuela. Archivo Soc.
Hisp-Americana 25: 1026-1043 (1965)
• Anomalía en la visión de color. Belen Caro Marroyo. Óptica fisiológica, 2005-2006.
• VIII Seminario Venezolano de Medicina Aeronáutica. “Los Test de Interpretación de los Colores en el
Consultorio”. Dr. Edgar V. Siso. Hospital Universitario
de Caracas.
• Fernández, E.; Estadella, S. y González, T. ( 2002).
“Visión del Color en Niños”. Estudio del Centro de Optometría Internacional.
• Martín Herraz, R. (2002). “Guía Clínica para la Exploración de la Visión de los Colores”. Suplemento de la
revista “Gaceta Optica” No. 362.
INTERNET
BIBLIOGRAFÍA
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Eva Bermúdez de Flores. Archivos Soc. Esp.Oft.,,
(32,255-264 (1972).
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• http://www.sepla.es/news/mach82/pasados/122/68%20daltonias.pdf
• http://www.ophtalmic.hyperguide.com
• http://www.e-oftalmologia.com
• http://www.colorvisiontesting.com
• http://www.desarrolloweb.com/articules/1450.php
• http://www.mural.uv.es/retina/vision.htm
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9º Simposio Nacional
de la Sociedad Española
de Medicina Aeroespacial
ZARAGOZA, 13-14 NOVIEMBRE 2008
RESÚMENES SELECCIONADOS
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PRINCIPIOS GENERALES DE LA ALIMENTACIÓN EN OPERACIONES AÉREAS
BLAY CORTÉS, V.
Conceptos de nutrición y alimentación
Nutrición es el conjunto de procesos involuntarios
por los cuales se llevan a cabo la digestión de los alimentos, la absorción de sus componentes, la utilización de
los mismos por los tejidos y la eliminación de los residuos., Mientras tanto, la Alimentación es un conjunto de
actividades conscientes y voluntarias mediante las que se
proporcionan los alimentos al organismo.
La alimentación adecuada es imprescindible para
mantener un adecuado aporte de energía, para atender a
los procesos de reparación de los componentes del organismo y para el crecimiento. Y la energía se invierte en
el mantenimiento de las funciones vitales (gasto energético basal) en la actividad física y en el gasto metabólico
(procesos de masticación, deglución, digestión y efecto
termogénico de los alimentos). En conjunto, se necesita
una nutrición correcta para mantener la composición corporal.
Particularidades de la alimentación en operaciones
aéreas
El vuelo reúne unas condiciones particulares que
afectan a la situación nutricional, tanto de la tripulación
como del pasaje.
Dichas condiciones particulares son de tipo ambiental, fisiológicas y derivadas de la propia aeronave.
• Dentro de las ambientales recordaremos las bajas
temperaturas, la baja presión, la hipoxia, los desplazamientos a grandes distancias con cambios en husos horarios, y la menor gravedad en los vuelos espaciales.
• Los condicionantes fisiológicos abarcan de nuevo la
exposición a la hipoxia y a las bajas temperaturas, el
efecto de la baja presión sobre las vísceras huecas y cavidades aéreas, la aparición de fatiga muscular o psíquica,
la exposición a fenómenos de aceleración y G-LOC1, la
necesidad de conservar la masa muscular y la aparición
de fenómenos de jet-lag.
• Finalmente las aeronaves condicionan la situación
debido a la limitación en el espacio disponible y en la
carga útil, limitación que afecta al nivel de suministros, a
las reservas de agua, a las dificultades en la conservación
y preparación de alimentos y al mantenimiento de la seguridad alimentaria (no siempre hay refrigeradores).
Los errores nutricionales pueden suponer un riesgo
1 G-LOC: G-Induced Loss Of Consciousness: Pérdida de Conciencia
relacionada con las maniobras de altos G.
214
para el vuelo, ya que pueden desencadenar situaciones
negativas. Las más destacables son:
• Hipoglucemia: provocada por un aporte insuficiente
de energía o de carbohidratos o por un intervalo demasiado amplio entre ingestas. Altera el estado de conciencia y la capacidad sensorial y limita la disponibilidad de
energía para una contracción muscular rápida.
• Pérdida de masa magra: Por alteración del apetito o
falta de suministro. Hay pérdida de masa magra y determinados nutrientes en situaciones de confinamiento
• Fatiga muscular: provocada por la hipoglucemia o
por un suministro de proteínas inadecuado para mantener
la masa muscular.
• Deshidratación: causada por factores como ambiente seco de aire acondicionado, baja ingesta de líquidos,
toma de diuréticos (café, té, alcohol, etc.). Pérdidas del
2-3% limitan las capacidades del piloto.
• Efectos de la ingesta de alcohol: Tóxico sobre el
sistema nervioso central, afecta a funciones superiores
del mismo, altera el equilibrio, produce efecto diurético
por inhibición de la ADH, genera hipoxia tisular, y numerosos efectos negativos.
• Dispepsia y malestar digestivo: distensión abdominal por consumo de alimentos muy flatulentos o de comidas muy copiosas o de difícil digestión.
• Riesgos por dietas inadecuadas: deficiencias nutricionales. Las dietas desquilibradas o cetogénicas aumentan las necesidades de agua y pueden inducir hipoglucemias.
• Obesidad.
• Trastornos del comportamiento alimentario.
De lo expresado anteriormente se deduce que la alimentación influye en un componente tan importante de
la misión como es la conciencia situacional.
Para diseñar la dieta del personal de vuelo hay que considerar las necesidades calóricas totales del personal (tripulación y pasaje), el tipo de nutrientes requeridos y la forma
de administrarlos con los distintos grupos de alimentos. Finalmente, se atenderá a cuestiones prácticas sobre la distribución y elaboración de la dieta, el horario de las comidas
y los alimentos que deben evitarse debido al vuelo.
Requerimientos energéticos
Las necesidades calóricas totales dependen del sexo,
edad, peso, talla, clima, temperatura ambiental y actividad física. Se calculan mediante fórmulas como la de
Harris-Benedict para el Gasto Energético en Reposo
(GER ó BEE):
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Medicina aeroespacial y ambiental. Vol. V Nº 5. Diciembre 2008
HOMBRES: GER = 66.47 + 13.75 x Peso + 5 x Talla - 6.74 x Edad
MUJERES: GER = 655.1 + 9.56 x Peso + 1.85 x
Talla - 4.68 x Edad
Dichas fórmulas se multiplican por factores que dependen de la actividad del individuo: Sedentaria (x 1,3),
Activa (x 1,5) y Muy Activa (x 1,7).
Una actividad moderada sería la realizada por personal de vuelo de aviones de transporte, helicópteros, avionetas y personal auxiliar de vuelo. La actividad sería intensa en el caso de pilotos de combate, militares
sometidos a entrenamiento activo, paracaidistas.
Hay que tener en cuenta el consumo energético en
función de la actividad de la jornada valorando períodos
de actividad y de descanso y considerando que el consumo energético varía según las fases del vuelo. Así en un
piloto de líneas aéreas el consumo en línea de vuelo se
incrementa en un 23%, mientras que en virajes el incremento es de un 40 %, de un 46 % en el despegue y un
49 % en el aterrizaje. En el piloto de combate esos valores se ven incrementados por la mayor demanda de la
aeronave, especialmente en las maniobras de elevados
“G” que requieren un gran esfuerzo muscular con contracciones musculares rápidas e intensas para prevenir
el G-LOC.
Como ejemplo, un varón tipo de 75 Kg requeríría de
3000 a 4000 Kcal para realizar un actividad intensa, y
una mujer tipo de unos 55 Kg requeriría de 2300-2600
Kcal.
Suministro de nutrientes
La distribución de la energía entre los principios inmediatos no es diferente de la recomendada para una
dieta equilibrada en una persona normal, con un 50-60
% de la energía proveniente de los Carbohidratos, un
20-30 % de los Lípidos y un 10-20 % de las Proteínas,
cubriendo las necesidades de agua, vitaminas, minerales, electrolitos y oligoelementos. Para conseguir esta
distribución se utilizarán las recomendaciones utilizadas en los distintos modelos gráficos como pirámides
de la alimentación.
Dieta recomendada
Aspectos prácticos de la dieta:
Dieta prevuelo:
• No volar nunca en ayunas (prevención hipoglucemias)
• Comida ligera y equilibrada en las 2 horas previas
al vuelo, en condiciones agradables, sin prisas
• Evitar alimentos formadores de gas, con gran contenido graso, muy especiados y los poco cocinados ( especialmente en pilotos de aviones de combate)
• Evitar comidas copiosas y ricas en residuos
• Evitar alimentos de fácil contaminación y de origen
no conocido (mayonesas, marisco, vegetales sin cocer en
determinados países)
• Evitar consumo de sustancias diuréticas
• Abstenerse del consumo de alcohol 24 horas antes
del vuelo
• Tomar carbohidratos de absorción rápida antes del
vuelo
• Alimentos que deberían evitarse antes del vuelo:
• Legumbres: Garbanzos, alubias y lentejas
• Verduras: Repollo, coliflor, coles de Bruselas,
brécol, pepinos, pimientos, cebollas, puerros, rábanos, nabos, maíz.
• Frutas: Aguacate, manzanas crudas, melón
• Huevos: Fritos, cocidos
• Carnes: Grasas en general
• Pan: Integral, poco hechos
Dieta en vuelo:
• Recordar que en los tripulantes de largas misiones
el apetito disminuye en las últimas horas de vuelo.
• Además hay un enlentecimiento del proceso digestivo en ambiente de ruido, vibraciones, hipoxia, y periodos de concentración mantenida.
• La aceptabilidad o gusto de ciertos alimentos difiere
a nivel de suelo y a bordo.(en el aire es un 20% menor en
las patatas, verduras, ensaladas; en las sopas, carnes, frutas es similar). Evitar la alimentación monótona.
• Evitar alimentos formadores de gas, grasos y especiados.
• Se recomiendan intervalos de menos de 3-4 h. entre
comidas.
• Bebidas frecuentemente: agua fría, café, te, leche,
zumos, refrescos.
• Problemas de espacio limitado en el avión.
• Distintos tipos de menús: Cajas individuales, sandwiches, precocinados que requieren horno a bordo.
Dieta post vuelo:
• Ayuda a la recuperación física y psíquica del tripulante aéreo, a acortar el tiempo entre misiones y a prevenir la fatiga crónica en vuelo.
• No debe posponerse, de lo contrario se tomarán refrescos, zumos o helados durante el debriefing, previamente a una comida equilibrada.
• Requiere un aporte adecuado de carbohidratos y
proteínas
• Evitar consumo de alcohol si hay un posible vuelo
en las 12 h siguientes y no tomar más 120 ml. si se debe
volar en las 24 h siguientes.
• Se recomienda un consumo de cafeína inferior a
300 mg/día para evitar trastornos del sueño.
Vuelos de transmeridianos. Prevención del Síndrome
de jet-lag:
Una alimentación especialmente programada podría influir en la prevención del síndrome de jet-lag.
Basada en esta idea surge la Dieta Argonne, promovida por científicos de la Universidad de Chicago
(www.antijetlagdiet.com).
Dicha dieta se basa en estudios metabólicos realizados en animales de experimentación, de acuerdo con la
hipótesis de que las comidas ricas en proteínas aumentan
los aminoácidos precursores de las catecolaminas cere-
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brales, mientras que las ricas en carbohidratos preparan
el organismo para el sueño.
La exposición a cambios bruscos de la duración del
día producen una alteración del control interno de los ritmos fisiológicos normales de los que depende el bienestar, el nivel de energía y la inmunidad.
La dieta Argonne comienza cuatro días antes del día
del vuelo, durante los que se se alternan:
• Días 2 y 4 previos al vuelo “feasting days”: dieta
abundante con desayuno y comida hiperproteicos y cena
rica en hidratos de carbono.
216
• Días de 1 y 3 antes del vuelo “fasting days”:dieta
hipocalórica de 800 Kcal/día.
Dicha dieta ha sido valorada con éxito en operaciones militares con desplazamientos de nueve husos horarios (Reynolds NC Jr, Montgomery R., Mil Med 2002;
167:451-453).
Como conclusión se destaca el papel de una adecuada nutrición en vuelo para la correcta actuación de la tripulación y el bienestar del pasaje.
“…You Know that what you eat you are…” The Beatles 1968, “Savoy truffle”
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SISTEMA DE GESTIÓN AMBIENTAL DE LA BASE AÉREA DE ZARAGOZA
Teniente Coronel Veterinario.
Jefe de la Oficina de Medioambiente de la Base Aérea de Zaragoza.
Doctor en Veterinaria y Master en Gestión Ambiental.
REQUENA MALTRANA, M.
INTRODUCCIÓN
La protección del medioambiente es un reto permanente de la sociedad y en la actualidad estamos asistiendo a un espectacular crecimiento de la conciencia colectiva sobre el deterioro ambiental de nuestro planeta
debido a la acción del hombre.
Por lo tanto dentro de la política Medioambiental del
Ministerio de Defensa, se aplicará el concepto de desarrollo sostenible, debiendo ser compatible con la misión
de las Fuerzas Armadas, y debiendo alcanzar los objetivos e intenciones de la legislación vigente, en la conservación y protección de las condiciones medioambientales.
Para ello, se establecerán en todas las Unidades, un
Sistema de Gestión Ambiental, uniforme a todos los niveles, basado en la Norma ISO 14000, herramienta muy
útil para controlar la situación ambiental.
SGA EN LA BASE AÉREA DE ZARAGOZA
A la hora de hablar del Sistema de Gestión Ambiental (SGA), en primer lugar diremos ¿Qué es un SGA?
después hablaremos de ¿por qué de la implantación de
un SGA?, continuaremos con ¿para qué sirve? y finalmente hablaremos de las fases en el desarrollo e implementación del Sistema.
¿Qué es un SGA?
El SGA, es una parte del sistema de gestión de una
organización, empleada para desarrollar e implementar
su política ambiental y gestionar sus aspectos ambientales. Requiere por parte de la Dirección, una gran sensibilización, crear una estructura organizativa, establecer
unos procedimientos y por lo tanto unos procesos, así
como la asignación de unos recursos.
Son sistemas voluntarios, se basan en modelos definidos en normas de amplio reconocimiento internacional
(ISO 14000), constituyen sistemas verificables y certificables, incluyen unos requisitos y esta basada en requisitos legales de carácter ambiental.
¿Por qué se implanta un SGA?
Las implantaciones de los SGA en las distintas Unidades, se debe a la Directiva 107/1997, del Ministerio de
Defensa sobre protección del Medio Ambiente en el ámbito del departamento y su posterior instrucción 30/1998,
en las que se marcan las directrices de actuación Medio
Ambiental en el ámbito de las Fuerzas Armadas, creando
una comisión asesora y unos grupos de trabajo.
A partir de entonces se empieza a trabajar en las Unidades en el desarrollo e implantación de los SGA. Siendo la Base Aérea de Getafe en Junio de 2000, la primera
Unidad del Ejército del Aire en obtener la certificación
del Sistema. Actualmente y dentro del Ejército del Aire,
se encuentran certificadas, La Base Aérea de Albacete,
de Alcantarilla, Gando y San Javier, los EVA 21 y 22, el
ACAR Las Palmas, el AM de Lanzarote y el Polígono de
Tiro de Bardenas. Estando las restantes Unidades, en diferentes procesos de implantación.
¿Para qué sirve un SGA?
La implantación de un SGA, asegura a la Administración y a la sociedad que las actividades, en este caso de
la Base Aérea de Zaragoza, se hacen de forma respetuosa
con el medioambiente.
Potencia la protección del medio ambiente como elemento estratégico de gestión de la Base Aérea.
Estrategia ambiental adecuada, ante el gran impacto
social, económico e incluso penal, que traería consigo su
mala gestión.
Como ventajas tras la implantación de un SGA tenemos.
- Reconocimiento oficial de compromiso con el medio ambiente.
- Conocimiento y compromiso del cumplimiento de
la legislación.
- Confianza por parte del Mando que el riesgo ambiental está bien controlado.
- Identifica oportunidades de ahorro y mejora la calidad de los servicios.
- Da credibilidad, mejora la imagen y da publicidad
beneficiosa a la Unidad.
DESARROLLO Y ETAPAS DE UN SGA
Revisión inicial, realizada en la Base de Zaragoza en
Junio de 2002, fecha en que se comienza el SGA en la
Base.
-Se determinan las carencias medioambientales.
-Se establecen las dependencias que generan aspectos
ambientales.
-Se obtienen los primeros datos cuantitativos de los
aspectos.
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-Se identifican los aspectos ambientales.
Residuos, se clarifica la gestión de los residuos sólidos urbanos y en los tóxicos y peligrosos, acreditándose
la Base como gran productor de residuos peligrosos.
Emisiones a la atmósfera, estableciendo control técnico en las calderas de calefacción y cabinas de pintura.
Vertidos, estableciendo control analítico periódico
de los vertidos de la Base.
Contaminación de suelos, realizándose catas como
control de magnitud y extensión de las zonas de riesgo.
Consumos de recursos naturales, estableciendo
planes de ahorro.
Ruidos, realizándose el mapa acústico de la Base.
Determinación del ALCANCE del SGA.
Afectando a todas las Unidades ubicadas dentro de la
Base Aérea.
Implantación de la Política Ambiental de la Base
Aérea, único documento público del Sistema y que deberá estar expuesto en los lugares mas públicos de la
Base.
Deberá remarcar el compromiso de cumplimiento de
la legislación, de prevención de la contaminación y de
mejora continua del sistema.
Creación de la estructura organizativa ambiental
de la Unidad.
Se crea la Oficina de Medioambiente de la Base, a
cargo del asesor ambiental de la misma, y dependiendo
directamente de la Jefatura.
Coordinadores ambientales: se nombran los de
cada Unidad, y se establece la estructura y las responsabilidades según las dependencias afectadas.
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Estructura documental del SGA: se establece creándose los diferentes documentos:
- Manual de Gestión Ambiental.
- 3 Documentos de Gestión.
- 16 Procedimientos Generales.
- 13 Procedimientos Específicos.
- Manual de Gestión Ambiental: en el que se presenta la actividad, se determina el alcance y la política
ambiental de la Base, se establecen los objetivos y metas, el programa de gestión, la estructura y responsabilidades y la documentación a desarrollar.
- Documentos y procedimientos:
Unos afectan al aparato de gestión:
Identificación de requisitos.
Formación, sensibilización.
Comunicación interna y externa.
Registros operaciones.
Acciones preventivas y correctoras.
Auditorias y revisión por la Dirección.
Otros afectan a los aspectos ambientales:
Identificación y evaluación de aspectos.
Control operacional.
Seguimiento y medición.
Planes de emergencia y respuesta.
Implantación de la documentación
Última fase del SGA, que requiere un período de
adaptación de todas las dependencias implicadas a una
forma nueva de trabajo.
Fase requiere un largo período y altas dosis de paciencia y flexibilidad.
Auditorias y revisión por la Dirección
Una vez implantado se realizan las auditorias internas, por personal propio y del Ejército del Aire. Las correspondientes revisiones del sistema por la Dirección.
Acabando con la auditoria externa por una empresa
certificadora, a fin de obtener la acreditación objeto del
Sistema.
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ESTUDIO DE INTERVENCIÓN EN LA PREVENCIÓN DE LA PÉRDIDA AUDITIVA
POR RUIDO. ENSAYO CLÍNICO MULTICÉNTRICO
Sección de Sanidad. Base Aérea de Los Llanos. Albacete
CARBAYO HERENCIA, J. A.
Es conocido que el ruido representa un importante
problema de salud pública, no sólo por ser el origen de
una de las enfermedades ocupacionales más frecuentes
(100 millones de personas afectadas en todo el mundo,
17% de la población española), sino por ser un importante riesgo en la pérdida de audición en adolescentes, dada
su elevada exposición, y por estar inmersos en un ambiente de excesivo ruido en general.
En la destrucción del órgano de Corti por el ruido, parece que interviene la producción de radicales libres por la
mitocondria de las células ciliadas de dicho órgano, a cuya
destrucción contribuye una reducción del flujo coclear y
del diámetro de los vasos, también inducidos por el ruido.
Ello ha quedado demostrado por la aparición de anticuerpos marcados con 8-isoprostano (marcador de la presencia
de radicales libres), tanto en la estría vascularis como en el
órgano de Corti tras la exposición al ruido.
Por otro lado, los métodos utilizados en la actualidad
en la protección frente a ruidos (disminución de su intensidad, alejamiento de la fuente originadora, uso de tapones y orejeras protectoras) no parece que sea suficiente,
por lo que deben buscarse otras intervenciones.
De este modo, la hipótesis de que la administración
de vitaminas antioxidantes (A, C y E) más un vasodilatador (magnesio) podría proteger la pérdida de audición
generada por el ruido, parece razonable y plausible. Y
este es el origen de la ponencia que presentamos: el próximo comienzo de un ensayo clínico (principios del año
2009) en el que participan Estados Unidos, Suecia y España. En dicho ensayo se llevarían a cabo dos modelos
de actuación que corresponden a dos diseños diferentes:
uno de fatiga auditiva (EEUU y Suecia), o daño auditivo
con recuperación y un segundo modelo de trauma acústico (España, con la participación de la Base Aérea y Trabajadores del Metal) con resultados a largo plazo (dos
años). Para el primer modelo se utilizaría un diseño cruzado y para el segundo, un modelo de seguimiento tal
como se expone en el esquema siguiente.
Como en los ensayos clínicos, se trata de un estudio
doble ciego, aleatorizado y controlado con grupo placebo.
El grupo de trabajo estaría formado por los siguientes profesionales: Prof. Josef Miller (investigador principal, Professor, Universidad de Michigan), Prof. Colleen LePrell (Associate Professor, Universidad de
Florida), Prof. Ken Guire (Statistician Staff Specialist,
Department of Biostatistics, Universidad de Michigan),
Prof. Glenn Green (Associate Professor, Department of
Otolaryngology, Universidad de Michigan), Prof. Kathleen Campbell (Professor, Southern Illinois University
School of Medicine), Prof. José Juiz, Catedrático de
Histología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Castilla-LaMancha, Dr. Luis Angel González,
Co-Investigador del proyecto y el Dr. Julio A.
Carbayo, también Co-Investigador del proyecto y autor
de esta ponencia.
De demostrarse la hipótesis (la ingesta de vitaminas
A, C y E y magnesio previene la pérdida de audición
generada por el ruido en humanos), no solo evitaría las
patológicas consecuencias derivadas del ruido, sino
que abriría importantes y nuevos caminos de investigación en la prevención de esta importante causa de pérdida de audición, tanto en el ambiente laboral generador de ruidos, como en la exposición al ruido en
general.
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NUEVOS PRINCIPIOS ACTIVOS DE INTERÉS EN MEDICINA AERONÁUTICA
MARTÍNEZ RUIZ, M.*
MARTÍNEZ GALDÁMEZ, M. E.**
*Hospital Central de la Defensa “Gómez Ulla”. Servicio de Medicina Interna. Madrid.
** Academia General del Aire. Farmacia. San Javier (Murcia).
Si tuviéramos que seleccionar los nuevos grupos terapéuticos que a lo largo de 2008 han representado una
verdadera innovación, de interés especial en el campo
de la medicina aeroespacial, sin duda nos quedaríamos
con los de los antihipertensivos y con los antidiabéticos
orales.
1. INHIBIDORES DIRECTOS DE LA RENINA.
NUEVA ESTRATEGIA ANTIHIPERTENSIVA.
La inhibición del SRAA en el momento inicial de su activación (la hidrólisis del angiotensinógeno por la renina) ha
constituido un reto farmacológico desde hace muchos años,
por ser el paso limitante del sistema.
El receptor funcional de la renina desempeña un papel
fundamental en la producción de angiotensina II y en las respuestas celulares a la renina. Se ha descrito recientemente
un receptor en el riñón humano que une tanto renina como
prorrenina.
La prorrenina no es activada a renina en la circulación y
tiene poca o ninguna influencia directa. Sin embargo, se
considera que la prorrenina puede ser un marcador de complicaciones microvasculares de la diabetes mellitus, a nivel
ocular, renal y de sistema nervioso periférico. Por ello, aunque no está claro si los inhibidores directos de la renina pueden bloquear la unión de la prorrenina al receptor, esta posibilidad abre interesantes perspectivas en el tratamiento de las
complicaciones microvasculares de la diabetes, ya que constituirían una diana importante en el tratamiento de las patologías cardiovasculares-renales.
En definitiva, existe una serie de posibles ventajas de la
inhibición directa de la renina en comparación con los tratamientos actuales, y que pueden sintetizarse en tres aspectos:
1. El bloqueo del sistema de la renina en su punto de activación, que es el paso limitante del sistema, conseguiría un
bloqueo más completo.
2. La reducción de la actividad de renina plasmática
(ARP) optimizaría la supresión del sistema de la renina, con
posibles efectos positivos para la organoprotección. Merece
destacarse que la mayoría de los restantes antihipertensivos
aumentan la ARP y que la reducción de la ARP bloquea la
actividad del sistema de la renina sobre los tejidos sin necesidad de penetrar en los mismos.
3. Los posibles efectos directos de la renina a través del
receptor de la renina/prorrenina podrían ser beneficiosos.
Aliskireno (Rasilez ®, comprimidos de 300 mg) es el
único inhibidor oral de la renina que ha recibido la aprobación para su uso como antihipertensivo por la FDA estadounidense y por la Unión Europea.
220
La vida media plasmática del compuesto (de 23,7 h, con
un rango entre 20 y 45 horas) permite su administración en
toma única diaria. Además, el presenta un perfil circadiano
muy favorable, y reduce la magnitud del aumento de la PA a
primeras horas de la mañana en comparación con placebo,
uno de los objetivos terapéuticos actualmente buscados en el
tratamiento del hipertenso, ya que muchos de los eventos
cardiovasculares tienen lugar a esas horas.
Una ventaja reseñable es el efecto sostenido en pacientes
tratados durante un periodo de hasta un año.
No se ha demostrado rebote de la tensión, con persistencia en cierto grado del efecto de todas las dosis probadas.
Esto puede suponer una ventaja clínica relevante considerando las no infrecuentes vacaciones terapéuticas, un tipo de
falta de adherencia al tratamiento que realizan determinados
pacientes especialmente durante los fines de semana, viajes
o periodos que siguen a la finalización de un envase del fármaco en cuestión.
Otra ventaja farmacocinética de aliskireno es su eliminación por vía biliar sin metabolitos activos, hecho que favorece su uso en pacientes con insuficiencia renal, ya que menos de un 1 % es excretado en la orina. Por otra parte, al no
metabolizarse por el sistema del citocromo p450, no provoca
interacciones farmacológicas significativas con fármacos de
uso común como digoxina, atenolol, hidroclorotiazida, ramipril o valsartán.
A modo de resumen, las propiedades farmacodinámicas
más relevantes del aliskireno serían: descenso adicional de
la PA al asociarse con otros antihipertensivos, control constante de la PA durante 24 horas con efecto prolongado tras la
retirada del fármaco y disminución excepcional de la ARP
en monoterapia y en asociación.
Pero, además de estos efectos beneficiosos, en la actualidad disponemos de evidencias preliminares sobre el efecto
organoprotector de aliskireno, tanto a nivel cardíaco como
renal.
En general, aliskireno es un fármaco tan bien tolerado
como los ARA II, siendo los principales efectos adversos recogidos en los ensayos clínicos el aumento de la creatinina
(menos de un 7 % de los pacientes), la diarrea (2 %) y la hipercaliemia, que se presenta en menos del 1 % de los pacientes en monoterapia, pero se incrementa hasta el 6 % en los
pacientes diabéticos tratados con la combinación de aliskireno con un IECA o ARA II.
Aunque todavía no hay datos concluyentes, el uso de
aliskireno está contraindicado en embarazadas, y en pacientes con antecedentes de angioedema o estenosis bilateral de arteria renal. Para tratar de responder a estos y
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otros interrogantes existe un amplio programa de desarrollo de aliskireno denominado Aspire Higher, con varios estudios en marcha tanto en la investigación cínica
como en la preclínica.
En esta última son objetivos de estudio sus efectos en el
riñón, en la nefropatía diabética, el corazón y la placa ateroesclerótica, mientras que en la investigación clínica se están
llevando a cabo ensayos en diferentes áreas como la obesidad visceral (estudio AVIATOR), la proteinuria en diabéticos (estudio AVOID), la hipertrofia ventricular izquierda
(estudio ALLAY), la insuficiencia cardiaca (estudio
ALOFT) o en pacientes que han sufrido un infarto agudo de
miocardio (estudio ASPIRE).
Aliskireno, medicamento seguro JAR, es el primer inhibidor oral de la renina comercializado y, además de su alta
eficacia en monoterapia o en combinación para el tratamiento de la hipertensión, ofrece varias ventajas, como la escasez
de interacciones farmacológicas, su prolongada semivida o
su eliminación hepática, por lo que parece una buena opción
en los pacientes con enfermedad cardiovascular y disfunción
renal concomitante. Por último, disponemos de evidencias
preliminares sobre el efecto organoprotector de aliskireno,
tanto a nivel cardiaco como renal, por lo que el papel de este
fármaco va más allá de sus propiedades antihipertensivas y
se postula como un nuevo aliado en la lucha contra la enfermedad cardiovascular.
2. INCRETINAS. IMPLICACIONES CLINICAS EN
EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2.
El efecto “incretina” describe la mayor respuesta insulínica que ocurre tras la ingesta oral de glucosa frente a un incremento de glucemia comparable obtenido tras la administración intravenosa de glucosa. Este fenómeno, descrito
hace más de 40 años, se debe a la acción de 2 hormonas gastrointestinales conocidas como GLP-1 (glucagon-like peptide-1) y GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide).
GLP-1 es secretado por la células L situadas a nivel del íleon
y colon, mientras que GIP es liberado a partir de las células
K localizadas en el duodeno y yeyuno.
Las incretinas, especialmente el GLP-1, tienen un efecto
dual al incrementar la secreción de insulina y suprimir la secreción de glucagón de forma glucosa dependiente. Este
efecto se halla presente en la diabetes tipo 2, aunque disminuido. Ambas hormonas, GLP-1 y GIP, son inactivadas rápidamente (2-3 minutos) por la enzima dipeptidil peptidasa4 (DPP-4), presente en la circulación (forma soluble) y en
diversos tejidos. La infusión intravenosa continua de GLP-1
disminuye la concentración plasmática de glucosa en ayunas
y tras la ingesta.
Para aumentar el efecto de GLP-1 en pacientes con diabetes tipo 2 se han utilizado dos estrategias distintas: (1) utilizar análogos de GLP-1 (incretín-miméticos), como exenatida (Byetta®, en plumas precargadas de 10 y 5 mcg) o
liraglutide, resistentes a la acción de GLP-1, que se administran 1-2 veces/día por vía sucutánea (si bien existe una formulación semanal de exenatida LAR, long- acting release),
o (2) inhibir la enzima DPP-4 para incrementar los niveles
de GLP-1 de forma fisiológica (gliptinas o potenciadores
del efecto incretina, PEI).
Por considerarlos de interés y aplicación en Medicina
Aeronáutica, como nuevos antidiabéticos orales fisiológicos,
a continuación se detallan los aspectos más relevantes de los
inhibidores de la DPP-4 con mayor desarrollo clínico que
son sitagliptina (Januvia®) y vildagliptina (Galvus®), así
como de sus asociaciones respectivas con metformina (Janumet® y Eucreas®).
Los PEI son fármacos orales, que administrados generalmente 1 vez al día, incrementan la secreción de insulina e inhiben la secreción de glucagón de forma glucosa dependiente a través del incremento de los niveles de GLP-1. Estas
acciones se atenúan cuando los niveles de glucemia disminuyen en exceso evitando la aparición de hipoglucemia al
preservar la respuesta contrarreguladora. Aunque no existen
estudios comparativos, ambos PEI, sitagliptina y vildagliptina, tienen una eficacia similar. Las pequeñas diferencias
observadas en algunos estudios son atribuibles más a la inclusión de pacientes con distintos niveles basales de HbA1c.
En general, los PEI en monoterapia tienen una eficacia similar a otros fármacos como metformina y glitazonas, con una
reducción de la HbA1c de un 1%. Son fármacos seguros y
bien tolerados, que no incrementan el peso (a diferencia de
glitazonas y secretagogos) y no inducen hipglucemias (a diferencia de los secretagogos). En tratamiento combinado, sitagliptina y vildagliptina han demostrado ser más eficaces en
combinación con metformina y glitazonas. Otras asociaciones, quizás menos intuitivas, con sulfonilureas e insulina
también han demostrado ser eficaces, aunque en combinación con sulfonilureas se asocian a un incremento de la frecuencia de hipoglucemias.
Estos fármacos están indicados en la diabetes tipo 2 en
tratamiento combinado con metformina, glitazonas o sulfonilurea, y en triple terapia con metformina y sulfonilureas.
En monoterapia, las gliptinas pueden utilizarse como alternativa a otros fármacos (secretagogos o glitazonas) en caso
de intolerancia o contraindicación al tratamiento con metformina. La dosis habitual de sitagliptina es de un comprimido de 100 mg, una vez al día; mientras que la de vidagliptina es de un comprimido de 50 mg dos veces al día cuando
se usa con metformina o una tiazolidinediona, y de un comprimido de 50 mg una vez al día cuando se usa con sulfonilurea. Janumet (Sitagliptina/Metformina) y Eucreas (Vidagliptina Metformina) se comercializan en dos
presentaciones: 50 mg/850 mg y 50 mg/1.000 mg. En ambos
casos la dosis habitual es de un comprimido dos veces al día.
Las gliptinas cumplen los requisitos de medicamentos seguros JAR y pueden administrarse antes o después
de las comidas. No se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal leve (CrCl ≥ 50 ml/min) ni en
aquellos con insuficiencia hepática leve o moderada.
Tampoco se precisa ajuste de dosis en función de la
edad, aunque los datos de seguridad disponibles en pacientes de edad ≥ 75 años son limitados y deberá actuarse con precaución en estos pacientes. No se recomienda
utilizar gliptinas en niños menores de 18 años debido a la
falta de datos sobre su seguridad y eficacia.
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TRIAGE DE PACIENTES EN INTOXICACION AGUDA POR
ORGANOFOSFORADOS
Médico de Vuelo
DÍEZ CRUZ, A.
INTRODUCCIÓN
Los compuestos organofosforados están muy presentes en nuestra sociedad, debido a su uso como insecticidas tanto por la industria agraria como en el ámbito domestico. Ello conlleva un elevado nivel de producción y
almacenamiento de este tipo de sustancias en zonas urbanas y periurbanas, y con una gran cantidad de personal
que trabaja en la manipulación de alguna manera de este
material. Estos productos son el malathión, que fue el
primero en ser utilizado; parathión, clorpirifos,
DFP(difluorofosfato), o metamidofos, entre otros de una
larga lista que se va renovando periódicamente.
Pero también se les ha dado otro uso a los organofosforados, en el caso de los llamados agentes de guerra.
Estos son principalmente tabún, sarín, somán, GF y VX,
desarrollados con fines homicidas desde mediados del siglo pasado.
ANTECEDENTES
La mayor catástrofe química industrial tuvo lugar en
la ciudad india de Bhopal el 3 de Diciembre de 1984,
cuando un fallo en la fábrica provocó la emisión al exterior de unas 26 Tm. de isocianato de metilo, un producto
intermedio que se usa en la síntesis de un insecticida y
que es sumamente tóxico. Esto provocó la muerte de entre 2.500 y 4.000 personas, y la afectación en diversos
grados de unas 180.000. Unos años después, el 3 de
Mayo de 1991 en la ciudad mexicana de Córdoba se produjo una explosión en un almacén de productos químicos
por la que se liberaron gran cantidad de varios de ellos,
entre otros, de unos 18.000 litros de parathión. A pesar
de que en el momento de la deflagración, al ocurrir de
noche, no se produjeron víctimas, la intoxicación posterior por el producto citado se estima que ocasionó la
muerte de 87 personas a los 5 años y de unas 200 a los
10 años.
Los agentes de guerra se han usado en los campos de
exterminio nazis y posteriormente se tiene la sospecha de
su utilización en varios conflictos armados, como en el
caso de Irak en su guerra contra Irán en 1987, en la que
se identificaron tabún y una mostaza (agente vesicante).
Pero su manejo se extendió también al ámbito terrorista,
como aconteció en Japón, donde la secta “La Verdad Suprema” se sirvió del gas sarín para perpetrar un atentado
el 27 de junio de 1994 en la ciudad de Matsumoto, donde
murieron 7 personas y resultaron afectadas otras 600 de
distinta gravedad. Meses después, el 20 de Marzo de
222
1995 repitieron acción en el Metro de la capital, Tokio.
En esta ocasión, las víctimas fueron 12 y 5.000 habitantes requirieron atención médica. Esta misma organización terrorista usó el VX contra particulares, causando la
muerte de por lo menos una persona en uno de estos intentos.
FISIOPATOLOGÍA
Cuando el impulso nervioso llega a la terminación
axonal el potencial de acción provoca a partir de la activación de los canales de calcio la liberación al espacio
intersináptico de la acetilcolina contenida en una serie de
vesículas que existen en esta zona. Esta actúa como neurotransmisor y genera la respuesta, provocando un nuevo
potencial al contactar con los receptores situados en la
membrana postsináptica. Posteriormente, es hidrolizada
por la acetilcolinesterasa y cesa la estimulación. Pero la
presencia de un organofosforado anula esta última acción y la respuesta postsináptica se mantiene de manera
prolongada al no desaparecer la acetilcolina. Esto va a
comprometer seriamente la transmisión en la placa motriz y provocará signos de activación tanto de receptores
muscarínicos como nicotínicos en diversos órganos, ganglios y SNC.
La afectación de la transmisión nerviosa va a afectar
por tanto a multitud de órganos a lo largo de todo el organismo humano, pero los que más nos van a interesar
son: oculares (intensa miosis), respiratorios (rinorrea) y
afectación de la placa motriz por acción nicotínica (que
puede llegar a provocar una parálisis que afecta a los
músculos respiratorios).
DETECCIÓN PRECOZ
Una vez se ha desencadenado la intoxicación reviste
una importancia especial la rápida detección del agente
agresor. Para ello será muy útil la determinación de los
síntomas que más precozmente van a poder ser determinados. Cuando la vía de entrada es la inhalatoria (vapores, aerosoles…), los primeros síntomas serán oculares y
respiratorios. El signo principal y fácilmente valorable
será la intensa miosis que se observará desde los primeros momentos. Así mismo, en los incidentes en el metro
de Tokio se observó una gran prevalencia de rinorrea entre los afectados. Si sospechamos que la causa puede ser
algún tipo de organofosforado, podemos utilizar equipos
de campaña portátiles para la detección de colinesterasas
en sangre, ya que se ha demostrado que la reducción de
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su nivel suele relacionarse con la gravedad de los síntomas observados. A este respecto, hay que tener en cuenta
que en el caso de los niños estos serán más susceptibles
aun a menor dosis.
E.P.I.
La autoprotección es más importante que la intervención. De no tenerlo en cuenta, el personal que va a colaborar puede acabar siendo una baja más y un rescatador
menos. Por ello, será imprescindible el uso del E.P.I.
(Equipo de Protección Individual) para todo personal
que trabaje en la zona afectada o tenga contacto con personal no descontaminado. La E.P.A. los divide en cuatro
niveles según su capacidad de protección. En incidentes
químicos debería usarse siempre los de nivel A, y en
todo caso, nunca menos del nivel B. El nivel A implica
un traje totalmente encapsulado, hermético a gases, resistente a sustancias químicas y con un equipo de respiración autónomo de máscara completa que funciona en
circuito abierto con presión positiva. Es el de mayor protección del sistema respiratorio, piel, ojos y mucosas.
A pesar de ser absolutamente necesario su uso en este
tipo de incidentes, el E.P.I. presenta una serie de inconvenientes de tipo físico. Debido a estos problemas, es
muy importante que el personal que use el E.P.I. posea
una buena preparación física y esté entrenado en su uso.
Además, el traje debe ajustar perfectamente con el
usuario, para lo cual debe estar asignado a la persona y
ser individualizado. Este sujeto debe ser responsable
además de conseguir un impecable mantenimiento del
traje durante todo el tiempo en que este no es utilizado.
TRIAGE EN ZONA CALIENTE
La coordinación operativa del evento debe responsabilizarse de que todos los intervinientes conozcan perfectamente la zonificación del terreno. Cada servicio de
emergencia usa su propia nomenclatura, por lo que se ha
implantado una denominación común, que las divide en:
Zona caliente: Área inmediata a la zona del incidente
y su posterior diseminación por el viento.
Zona templada: Rodea a la anterior, aquí se localiza
la zona de socorro y se sitúan los servicios de emergencia.
Zona fría: La más externa, donde no se precisa ningún nivel de protección individual, ahí se encuentra el
puesto de mando.
Existen varios modelos para el primer triage, pero
nos vamos a centrar en el expuesto por Cone y Koenig,
que se basa en el modelo START (Simple Triage And
Rapid Treatment), por lo que cumple las características
exigibles para un buen sistema de triage: es fácil de memorizar, rápido de aplicar, reproducible y fiable. Hay
que tener en cuenta que está pensado no sólo para personal sanitario, por lo que los hitos que van a marcar la decisión tienen que ser muy claros y rápidos a la hora de
decidir.
ORGANIZACIÓN DE LA ZONA SANITARIA
Estamos hablando de una amenaza que puede seguir
activa, por lo que va a ser necesario proteger la zona no
afectada por el incidente mediante el emplazamiento de
un perímetro de seguridad (de exclusión) para aislar el
área de peligro. Así mismo, hay que controlar el flujo de
afectados que se dirigen a las instalaciones sanitarias
para que éstas no transfieran la contaminación. Para ello
se establece un pasillo de acceso por el que los afectados
acceden al PMA (Puesto Médico Avanzado). Debe establecerse un punto de reunión de afectados (equivalente al
nido de heridos en terminología militar) a barlovento del
lugar del incidente. Aquí podría realizarse la reagrupación, apaciguamiento y primer triage de los afectados, y
se establecería a partir de él una noria de evacuación
(contaminada) hasta la zona sanitaria, en la que si la distancia es superior a unos 50 metros sería muy útil la utilización de ambulancias. En este caso hay que tener en
cuenta que éstas no podrían ser utilizadas fuera de esta
zona, pues quedarían contaminadas. En vez de pasillo lineal, es preferible establecer un embudo o cono de acceso, pues permite dirigir más fácilmente a los afectados
que han quedado desorientados, con menor número de
personal y medios hacia la zona de socorro.
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Hay que establecer un lugar situado a barlovento del
incidente y previo al PMA donde reducir el nivel de contaminación hasta niveles tolerables y no peligrosos. Esta
será la ESDNBQ (Estación Sanitaria de Descontaminación NBQ). Y hay que remarcar que aquí se atienden individuos enfermos, por lo que tendrá responsabilidad sanitaria. Antes de la ESDNBQ hay que establecer un
control empleando detectores de contaminación, como el
CAM (Chemical Agent Monitor) o el AP2C, para que
quien no esté contaminado no sature las limitadas capacidades de la estación. Esto implica la creación de un corredor físico para que estas personas, que pueden estar
heridas aun sin contaminar, se dirijan al PMA. Pese a
esta medida, se pueden superar las capacidades de la
ESDNBQ según el número de bajas. Se puede entonces
establecer previamente a esta una ETE (Estación de Tratamiento de Emergencia), donde se realiza descontaminación inmediata y estabilización de los afectados que
precisan ser descontaminados posteriormente.
PROCEDIMIENTO EN LA
ESDNBQ
A la hora de empezar a actuar es
importante tener en cuenta que las
bajas de tipo biológico se aíslan,
pero las de tipo químico, como el
caso que nos ocupa, se descontaminan. Así pues, ésta será una intervención de tipo activo, no pasivo.
Esta descontaminación persigue dos
objetivos: evitar que prosiga la absorción del tóxico, con el consiguiente empeoramiento de la víctima; y prevenir la extensión del
agente a personal no afectado. Para
ello, debe ser realizada en los primeros minutos tras la exposición. La
prioridad será siempre el ABC, pudiendo simultanearla. Hay que desnudar completamente al paciente
(separar por sexos) y desechar ropa,
calzado y cualquier equipo que lleve, disponiéndolo en bolsas para su
posterior destrucción. A continuación hay que lavarlo,
utilizando hipoclorito sódico 0,5%, o bien, etanol y agua
templada, con especial atención a pliegues cutáneos,
pelo y heridas. Finalmente, se retira a un ambiente fresco
y, si es necesario se continua con un lavado ocular copioso con suero fisiológico durante 15 a 20 minutos.
Hay que recordar que el personal sanitario debe estar
convenientemente protegido y que no debemos realizar
técnicas invasivas sin descontaminación previa.
Traslado a los hospitales
A la hora de este traslado hay que tener en cuenta una
serie de consideraciones, como son la proximidad de los
distintos centros hospitalarios a la zona del incidente; la
gravedad de las víctimas y el tipo de personal e instala-
224
ciones que necesitan para su tratamiento; y la capacidad
de bajas que puede absorber cada hospital. A partir de
aquí se podrá hacer una distribución racional y efectiva
de los afectados entre los distintos medios a nuestro alcance.
También es muy importante evitar que se produzca
un sobretriage provocado por las víctimas sin necesidad
de tratamiento inmediato que acuden a los centros sanitarios colapsándolos e impidiendo el acceso de algunos de
lo que lo necesitan con urgencia. Esto podría ser evitado
con una buena coordinación operativa.
TRATAMIENTO
Se realiza en el PMA y posteriormente en los hospitales habilitados para acoger a las bajas. Se basa en tres
pilares fundamentales:
ATROPINA: Controla los efectos periféricos y centrales provocados por la activación de los receptores
muscarínicos.
OXIMAS: La atropina no es útil
para revertir los efectos nicotínicos
(parálisis musculatura esquelética).
Las oximas reactivan la enzima inhibida al desplazar y separar al compuesto organofosforado. La administración de oximas irá siempre
precedida por la de atropina. Deben
ser utilizadas en las primeras 12 horas, pues luego la fosforilación es
irreversible (sobre todo con agentes
de guerra). Se usan principalmente
tres tipos: pralidóxima, obidóxima y
diacetilmonóxima (ésta penetra en
BHE).
MEDIDAS DE APOYO: Pueden
ser necesarias según la afectación del
individuo o su intensidad: simpaticomiméticos o teofilina i.v., lavado
gástrico, antiarrítmicos, mantenimiento de vías respiratorias…
CONCLUSIONES
Deben normalizarse unos protocolos de actuación y
una terminología común para todos los servicios de
emergencia que puedan ser activados en caso de una
emergencia de este tipo con objeto de conseguir una mejor intervención coordinada.
Deben crearse unidades sanitarias NBQ de intervención con capacidad específica para desplegar y operar en
zonas contaminadas.
Estas unidades deben estar formadas, entrenadas y
dotadas con materiales y equipos adaptados a su función,
y deberían realizar ejercicios y simulacros serios con
cierta regularidad para comprobar la existencia de la coordinación necesaria para gestionar con eficacia estas situaciones.
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LA ALIMENTACIÓN A LO LARGO DE LA CARRERA ESPACIAL.
RETOS FUTUROS
ALONSO RODRÍGUEZ, C.
MEDINA FONT, J.
Centro de Instrucción de Medicina Aeroespacial. CIMA. Madrid
La alimentación proporciona los nutrientes que el hombre precisa para mantener su salud. La alimentación del
hombre en el espacio está condicionada por unas circunstancias diferentes a las habituales a las de la vida en la Tierra, como la microgravedad, la ausencia de presión barométrica y de oxígeno, las radiaciones solares y cósmicas, la
diferentes frecuencia de los ciclos día noche, confinamiento en espacio limitado y aislamiento emocional, sobrecarga
de trabajo y ruido. Para hacer frente a estas condiciones y a
las del lanzamiento de la nave se desde el punto de vista de
la alimentación se establecieron los objetivos siguientes: 1)
Garantizar el aporte energético y de nutrientes, 2) Reducir
el peso, volumen de los alimentos y la cantidad de residuos
que generen , 3) adecuado procesado y envasado para garantizar su aceptabilidad y fácil digestión, 4) Seguridad de
no contaminación bacteriana durante el tiempo de duración
de la misión en ambiente de microgravedad. Para lograra
estos objetivos la alimentación ha sufrido una evolución
considerable, a lo largo de la carrera espacial. Los principales proyectos de la carrera espacial de los Estados Unidos y de Rusia se relacionan en las figuras 1 y 2 y a continuación se comentan destacando los progresos en la
carrera americana.
En las misiones Mercury (1962-65) las primeras tripuladas cuyo objetivo consistía en enviar a un hombre al
espacio y recuperarlo tras realizar vuelos alrededor de la
orbita terrestre fueron de corta duración, siendo la máxima de 34 horas. Se realizaron seis vuelos de los que dos
fueron suborbitales. Este hecho y el tamaño reducido de
la cápsula motivaron que la comida principal se tomara
previamente al vuelo. La dieta era poco apetitosa y se
basaba en carnes, verduras y frutas administradas en forma de cubos de tamaño de bocados, de alimentos semilíquidos en tubos de aluminio y envases de alimentos triturados y deshidratados que había que rehidratar (figura
3). Los cubos se hidrataban con la saliva y se desmenuzaban fácilmente pudiendo interferir con los equipos o
producir estornudos. Los tubos de aluminio semejantes a
los de pasta de dientes pesaban más que el contenido que
se exprimía hacia la boca a través del visor del casco con
una paja. El agua para hidratar los alimentos triturados y
deshidratados era fría y se formaban grumos. Se ingerían
a través de una paja que se introducía a través del visor.
En las misiones Gemini (1965- 66) las cabinas eran
de mayor tamaño, con capacidad para dos astronautas y
podía modificarse su trayectoria en el espacio. Se realizaron diez vuelos tripulados por dos astronautas, nueve
acoplamientos de naves y actividades extravehiculares
en cinco ocasiones. La duración de las misiones se extendió hasta catorce días, disponiendo menús mejorados
y más variados. Entre las mejoras se revisten los cubos
de alimento con gelatina comestible para evitar su desmenuzamiento, se mejoran los envases de los alimentos
rehidratables, y se dispone de una pistola de agua a presión a 21ºC que se introduce en la boca del envase de
alimento o bebida para su rehidratación (figura 4). El
agua es generada por a bordo por células de combustible
utilizando H2 y O2 a bordo. Para las actividades extravehiculares se proporcionaron 1120 cc de agua y 500 Kc
de energía.
En las misiones Apolo (1967-72) cuyo objetivo fue
enviar hombres a la superficie lunar, para lo que se realizaron once vuelos tripulados, llegando a colocar doce
hombres en la superficie lunar. La alimentación incorpora tres novedades significativas: 1) La disponibilidad de
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agua caliente a 67ºC para hidratar alimentos y bebidas,
con mejoría del sabor 2) La introducción del sistema
spoon-bowl o tazón-cuchara, que permite comer los alimentos rehidratados con cuchara, a diferencia de hasta
entonces que había que tomarlos directamente de los envases y 3) La introducción de bolsas para alimentos termoestabilizados (figura 5). La alimentación en los paseos lunares tuvo el mismo fundamento que en los paseos
226
extravehiculares, reintroduciendo el tubo de alimentación usado en el proyecto Mercury..
Los tres astronautas de cada una de las tres misiones
Skylab (1973-74) de 28, 59 y 84 días de duración, dispusieron de un mayor espacio con gran capacidad de almacenamiento y con un congelador y un refrigerador. Dispone de un área habitacional con mesa para comer y
bandejas para sujetar y calentar la comida donde se adhieren magnéticamente los cubiertos (figura 6), con recipientes de bebida expansibles.
La llegada del trasbordador espacial en 1981 supuso una la novedad de ser una aeronave que despegaba
como un cohete, realizaba vuelos alrededor de la órbita
terrestre como una nave espacial y aterrizaba como un
avión. La duración media de las misiones es de una semana aunque pueden prolongarse, lo que condicionaba el
tipo de alimentos. Se incorpora mayor variedad de menús, que los astronautas prueban y seleccionan 5 meses
antes del vuelo. Dispone de un área de cocina (galley),
que puede instalarse o desmontarse en el trasbordador y
donde las comidas de cada astronauta se almacenan en
taquillas individuales y se identifican con un color. Dispone de un puesto de hidratación con dispensador de
agua caliente, fría y a temperatura ambiente y de un horno de convección de aire, pero no de refrigerador ni de
congelador. Las bandejas pueden adherirse con velcro a
los armarios y sobre ellas colocar los alimentos seleccionados y los cubiertos que se adhieren mediante velcro e
imanes. Los alimentos son rehidratables, termoestabilizados, con grado de humedad intermedio, irradiados y en
forma natural.
Los alimentos rehidratables se proviene en el trasbordador de las células de de combustible cuyo principal
objetivo es producir electricidad. Su objetivo es reducir
peso y alargar su conservación. Algunos ejemplos son
consomé de pollo, crema de champiñones, macarrones
con queso, crema de arroz, huevos revueltos y cereales y
bebidas como café, te, zumos de fruta y sidra. Los alimentos termo-estabilizados son procesados con calor
para destruir microorganismos y poder ser almacenados
a temperatura ambiente. Están disponibles en latas de
aluminio o bolsas flexibles. Son ejemplos los pescados
(salmón o atún) y frutas, combinaciones de ternera, pollo
o jamón con verduras, champiñones, tomate y los pudines. Los alimentos con grado de humedad intermedio,
sufren una deshidratación parcial, suficiente para mantener la textura sin necesidad de rehidratar. Se envasan en
bolsas flexibles transparentes que se abren con tijeras.
Ejemplos son los melocotones, peras, albaricoques secos. Los alimentos irradiados, son esterilizados con radiaciones ionizantes, y pueden ser envasados en bolsas
flexibles de aluminio que se almacenan a temperatura
ambiente. Actualmente casi solo se reducen a las chuletas de ternera. Los alimentos en forma natural están listos para tomar sin modificar, como los frutos secos, galletas y barras de cereales. Los alimentos congelados
mantienen la textura original y el sabor fresco y así se
conservan ciertos guisos. Los alimentos refrigerados re-
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quieren temperatura fresca, para no deteriorarse como la
crema de queso. Los alimentos frescos no son procesados ni conservados artificialmente y hay que consumirlos en los primeros días, como manzanas, plátanos y tallos de apio.
En la carrera espacial de la Unión Soviética inicialmente y posteriormente de Rusia ha acumulado un mayor número de horas- hombre en el espacio ya que anticipándose al Skylab adquirió una enorme experiencia en
sus dos estaciones espaciales la Salyut (1971-82) y la
MIR (1991- 2001) a bordo de la cual el médico y cosmonauta Valery Poliakov estableció el actual record de
437,7 días de máxima permanencia continuada en el espacio, y también instalando los primeros módulos de la
Estación Espacial Internacional (IIS) incluyendo el módulo presurizado de servicios Zvezda que permite ser habitado por de seres humanos. Las diferencias principales
consistían en mayor cantidad número de comidas 4 frente 3 además de los snacks, con alimentos termo-estabilizados en latas y la utilización de alimentación pastosa en
tubos de aluminio incluso en el proyecto conjunto Apolo- Soyuz. Una comida típica de las misiones rusas consiste en pasta con carne, sopa, queso y pan, frutos secos,
fruta, café y pastel.
La Estación Espacial Internacional (ISS) constituye la mayor estructura ensamblada en el espacio, que
cuando se complete en el 2.010 será cuatro veces mayor
que la estación MIR y sus paneles solares generarán sesenta veces más potencia. El tipo de alimentación a bordo de la ISS está condicionada por el hecho de que los
paneles solares que producen electricidad no son capaces
de generar agua suficiente a bordo, y aunque el agua es
reciclada de varias fuentes, incluyendo el sudor y la orina, no es suficiente para cubrir las necesidades, hecho
Tabla 1. Tipos de alimentos en la Estación Espacial
Internacional
Porcentaje del
total de energía
Tipo de alimento
Ejemplos
Comida rehidratable
Alimentos congela25 %
dos-desecados
Bebidas rehidratables Café , te, zumos
22 %
Termoestabilizados En bolsas o latas
30 %
Radiados
Algunas carnes
3%
Naturales
Galletas, frutos secos 10 %
Congelados/ refrigeFrutas , verduras
rados
20- 25 %
que hace que el porcentaje de alimentos rehidratables sea
menor que anteriores misiones (tabla 1). Para paliar esta
limitación la ISS dispone de un congelador y dos refrigeradores lo que permite que gran parte de los alimentos
sean congelados y refrigerados y que junto a los termoestabilizados constituyen el menú diario de la ISS que es
seleccionado por cada astronauta cuatro meses antes del
lanzamiento. Se presentan en raciones individuales que
se envasan en recipientes de diseño modular de cinco
tamaños adaptables al sistema contenedor, al horno y a
la bandeja de comida. Los alimentos son calentados en
hornos microondas y de convección. Existe además un
menú de seguridad capaz de mantener a los astronautas
durante 22 días en situación de emergencia, es independiente del menú diario y consistente en productos termoestabilizados, deshidratados y de humedad intermedia
capaz de mantener su estabilidad durante dos años.
LA ALIMENTACIÓN EN EL ESPACIO EN EL
FUTURO
Aunque el próximo planeta para exploración humana
es Marte, su distancia a decenas de millones de kilómetros de la tierra, hace necesario ensayar permanencias
prolongadas en la luna situada a menos de 400.000 Km.
de la Tierra. De hecho la duración de una misión a Marte se estima en próxima a tres años, muy superior al record actual de permanencia continuada del hombre en el
espacio establecida en 437 días. Existen proyectos para
enviar naves tripuladas a la luna por parte de varias naciones, en concreto China tiene como objetivo colocar
astronautas en la luna en el 2020, fecha también prevista por los EEUU que mediante el proyecto Orión, utilizando cohetes Ares, con el modulo lunar Altir tiene previsto llevar grupos de cuatro astronautas a la superficie
lunar, a diferencia de las misiones Apolo en las que solo
dos de los tres astronautas que viajan a la orbita lunar,
descienden a la superficie lunar. Estos astronautas podrían acampar en la luna durante seis meses, frente al
record de tres días establecido por los astronautas del
Apolo 17 en 1972. En futuros viajes interplanetarios se
precisarían: 1) Un sistema de alimentación para el transito de ida y regreso, utilizando productos con posibilidad de almacenamiento de 3 a 5 años, por lo demás semejantes a los utilizados en la ISS. 2) Sistema de
alimentación en superficie lunar o planetar utilizando un
modelo de soporte de vida bio-regenerativo donde se
cultiven distintas cosechas como patata, soja, trigo, cacahuetes, tomates, espinacas, legumbres o arroz, que
aportarían hidratos de carbono, proteínas, vitaminas, minerales y fibra a la dieta.
Existen muchos retos aún sin resolver para poder
proporcionar una alimentación adecuada en viajes interplanetarios de larga duración, y su solución va a ser determinante para garantizar la salud de los astronautas y el
éxito de las misiones.
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VALORACIÓN Y ACTITUD DEL MÉDICO EXAMINADOR AÉREO (AME) ANTE
EL SÍNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO (SAHS)
Correspondencia:
Dr. Francisco Pérez Bouzo. Reina Victoria nº 12-14 bajo. 39004 Santander (Cantabria).
Tfno: 942 27 52 22. Fax: 942 27 56 16. E-mail: [email protected]
DR. FRANCISCO PÉREZ BOUZO
INTRODUCCIÓN LEGISLATIVA
Hasta ahora en el JAR y la normativa legal vigente de
la Dirección General de Aviación Civil perteneciente al
Ministerio de Fomento no se hacía mención específica del
Sindrome de la Apnea Obstructiva del Sueño
(SAOS/SAHS).
Es a partir de la nueva normativa publicada en los años
2.007 y 2.008, ambas de la Dirección General de Aviación
Civil en la que ya si se menciona de forma específica el
SAOS/SAHS, en concreto:
Orden FOM/2418/2.007 de 25 de Julio, por la que se
determinan los requisitos de los controladores aéreos, clase 3.
Orden FOM/1267/2.008, de 20 de Abril que regula los
requisitos de las licencias de la tripulación de vuelo en
aviones y helicópteros civiles, clase 1 y 2.
Por tanto se produce una NOVEDAD IMPORTANTE
pues ya la normativa lo contempla, en concreto, dice:
PARA LAS CLASES 1 Y 2:
Los solicitantes que presenten Síndrome de Apnea del
Sueño tratada de manera insatisfactoria deben ser considerados como no aptos.
- JAR-FCL 3.160 apartado G (clase 1).
- JAR-FCL 3.280 APARTADO G ( clase 2).
PARA LA CLASE 3
Los solicitantes iniciales que sufren Síndrome de Apnea del Sueño deben ser considerados no aptos (no obstante, véase el párrafo 3.2.5).
3.2.5 En la renovación, los solicitantes que sufren apnea obstructiva del sueño pueden ser considerados aptos
según los síntomas, el tratamiento satisfactorio y la evaluación funcional en el entorno de trabajo, siempre y cuando
se cumplan los criterios recogidos en el punto 1 del anexo
1 de este documento.
Anexo 1.punto 1: Declaración personal de los aspectos
médicos relativos a antecedentes personales, familiares y
hereditarios.
El AME autorizado debe informar a la Sección de Medicina Aeronaútica (AMS) y ésta podrá decidir si el certificado médico es aceptado o rechazado.
Todo ello corrobora la gran importancia normativa que
actualmente tiene el SAHS ante la actitud y valoración psicofísica del personal de vuelo.
228
PREVALENCIA E IMPORTANCIA SOCIAL DEL
SAHS
El SAHS es una enfermedad muy prevalente que afecta
al 1-3% de la población infantil, al 4-6% de los hombres y
al 2-4% de las mujeres en la población general adulta de
edades medias y que su prevalencia aumenta claramente
con la edad.
Las tasas de muerte en pacientes con SAHS son mayores que en la población general.
La mayoría de las muertes son por problemas cardiovasculares.
Sin embargo, pueden ser tratados de manera eficaz en
la mayoría de pacientes.
En una sociedad avanzada como la muestra no resulta
coherente haber diagnosticado y tratado a menos de un
10% de la población con una SAHS en sus formas más
graves.
La prevalencia del Síndrome, el infradiagnóstico y la
siniestralidad nos sitúan ante un importante problema de
salud pública que aún no ha sido resuelto y requiere la búsqueda de soluciones.
Se ha comprobado que no diagnosticar y tratar los pacientes con SAHS supone un consumo de recursos 2-3 veces mayor que el de la población sin SAHS.
Se ha demostrado que el SAHS está asociado con el
deterioro de la calidad de vida, la hipertensión arterial, el
desarrollo de enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, los accidentes de tráfico y laborales, etc.
En España hay entre 1.200.000 y 2.150.000 sujetos con
un SAHS subsidiarios de ser tratados. No obstante, tan sólo
se ha diagnosticado y tratado al 5-9% de esta población.
Por ello, estamos muy lejos de haber alcanzado una situación óptima.
Se está intentado crear una red de diagnóstico para el
SAHS.
El SAHS puede ser tratado de manera eficaz en la mayoría de los pacientes.
SAHS Y ACCIDENTES DE TRABAJO
La importancia de SAHS como factor de riesgo de
accidentes ha sido estudiada en numerosos trabajos. Desde que, en la década de los ochenta, Findley y colaboradores demostraron una elevada tasa de accidentes en un
grupo de pacientes con SAHS.
El riesgo relativo de los pacientes con SAHS con res-
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pecto a la población general varía, en función de los trabajos consultados, entre 2:1 y 7:1. En un estudio realizado por Masa Jiménez y colaboradores, se concluye que
el alto riesgo de accidente lo determina más la presencia
de esfuerzos respiratorios asociados a microdespertares
que el índice de apneas-hipopneas.
En los estudios realizados en simuladores de conducción se ha podido observar que los pacientes con SAHS
cometen más errores en el seguimiento de trayectorias y
en el control de la velocidad, tienen tiempos de reacción
retardados y dificultad para mantener la capacidad de
concentración.
En definitiva, se ha podido observar un menor rendimiento que en la población sana. Este deterioro no lo explica sólo la somnolencia, sino también puede ser originado por el trastorno hipoxémico nocturno, las
alteraciones cognitivas originadas por la privación del
sueño, etc.
La normativa legal vigente no persigue la retirada de
los permisos de conducir, sino el control de las situaciones de riesgo.
Múltiples trabajos coinciden en que cuando se realiza
el tratamiento con presión positiva continua por vía nasal
(CPAP) el riesgo de presentar un accidente se reduce.
Catástrofes acaecidas en los últimos años que se han
relacionado con la somnolencia excesiva a la privación
del sueño:
– Chernobil: Privación crónica del sueño de lo trabajadores.
– Accidente de la Costa de Alaska del petrolero Exxon Valdez. Privación Crónica del sueño de los trabajadores.
– Nave Espacial Challenger: Los trabajadores responsables llevaban sin descansar más de 20 horas.
Todos estos accidentes tienen en común la aparición
de somnolencia diurna (ESD) el síntoma principal del
SAHS.
Ulfberg y colaboradores utilizaron un diseño de casos
y controles para evaluar la relación entre dos tipos de alteraciones del sueño relacionados con la respiración, el
ronquido y el SAHS, y el riesgo de encontrarse involucrado en un accidente laboral. Sus resultados mostraron
que los varones con SAHS tenían un aumento del riesgo
del 50% de resultar lesionados en un accidente de trabajo
en comparación con los varones controles. En mujeres
este riesgo es 6 veces superior.
Por ello es imprescindible que los AME realicen una
actuación específica en los Reconocimientos Médicos
Clase 1-2 y 3.
Los trastornos respiratorios del sueño y especialmente
el SAOS/SAHS es una patología de reciente estudio y actualidad, siendo en los últimos años donde se ha generado
un interés creciente en la comunidad médica y científica.
Todo ello conllevó a que en el año 2.005 se elaborase
un CONSENSO nacional sobre el SAOS/SAHS entre
numerosas sociedades científicas (más de 17), estando liderado el grupo por la SEPAR (Sociedad Española de
Patología Respiratoria ).
DEFINICIÓN DE SAHS
• El SAHS consiste en la aparición de episodios recurrentes de limitación del paso del aire durante el sueño
como consecuencia de una alteración anatómico-funcional
de la vía aérea superior (VAS) que conduce a un colapso,
provocando descensos de la saturación de oxihemoglobina
y microdespertares, originando sueño no reparador, somnolencia diurna excesiva, trastornos neuropsiquiátricos,
respiratorios y cardiacos.
• El CONSENSO lo define como un cuadro de somnolencia excesiva, trastornos cognitivo-conductuales, respiratorios, cardiacos, metabólicos o inflamatorios secundarios
a episodios repetidos de obstrucción de la vía respiratoria
superior durante el sueño.
• El término fue introducido por primera vez por Guilleminault y colaboradores en 1.976 para definir a los sujetos con apneas obstructivas y excesiva somnolencia durante el día.
En definitiva son pausas respiratorias como consecuencia de la obstrucción parcial (hipopneas) o completa (apnea) de las vías aéreas superiores (VAS) de más 10 segundos de duración, en número de 10 o mas cada hora, que
provoca casi siempre una reducción de la saturación arterial de oxígeno.
En la clasificación de los trastornos del sueño actualmente en vigor, la patología del sueño se agrupa en 4 categorías:
1.- Disomnias. Dificultad para iniciar o mantener el
sueño (insomnio) o dificultades por exceso del sueño (hipersomnia).
2.- Parasomnias. Trastornos del sueño que no causan
primariamente insomnio ni hipersomnia.
3.- Alteraciones del Sueño asociada a enfermedades
médicas o psiquiátricas.
4.- Trastorno del Sueño no catalogadas. Alteraciones
del sueño respecto a las que no existe información suficiente para considerarlos individualmente como un síndrome (p.e. hiperhidrosis nocturna).
El SAOS figura en dicha clasificación como un trastorno intrínseco del Sueño en la categoría de las disomnias.
FISIOPATOLOGÍA
La fisiopatología del SAHS es compleja y todavía no
se conoce bien.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los síntomas más frecuentes son:
• Excesiva Somnolencia Diurna (ESD). Es el síntoma
diurno más importante.
• Ronquidos acompañados de pausas respiratorias
repetidas durante el sueño, observadas por el compañero de dormitorio, como signos nocturnos más característicos.
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• En los casos más severos de SAHS pueden aparecer:
- Lentitud intelectual o dificultad de concentración,
cansancio matutino, cefalea, nicturia. La obesidad y
el consumo de alcohol son factores agravantes pero
no causales.
El consenso actual considera que cuando una persona
refiere ronquidos entrecortados, con pausas asfícticas, somnolencia diurna (ESD) o sensación de sueño no reparador
no atribuible a otras causas, nos debe hacer sospechar un
SAHS y es indicación de la realización de una prueba del
sueño.
PACIENTE Y AME VERSUS CONFIANZA Y DESCONFIANZA
Es cierto que el médico debe crear un ambiente de confianza con el paciente pero también lo es que el AME al
examinar/ valorar la actitud psicofísica del piloto o TCP
para poder volar, la confianza puede convertirse en muchos
casos en desconfianza al no ser un acto puramente asistencial.
MÉTODOS Y CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO DE
SAHS
La Historia Clínica
Muchos trastornos del sueño pueden abordarse y diagnosticarse sólo con una anamnesis correcta, sin necesidad
de otras pruebas más costosas, las cuales en la mayoría de
los casos, solamente confirman la sospecha clínica inicial.
La Historia Clínica (siempre contrastada con la persona
que duerme con el paciente ) es esencial para enfocar el
problema.
Debe incluir la hora habitual de acostarse y el tiempo
que transcurre hasta conciliar el sueño, las horas del sueño
y el tipo de despertar matutino, la existencia de conductas
atípicas, como ronquidos y pausas respiratorias (nº de veces y motivo del despertar , estado de ánimo), horario de
trabajo, consumo de alcohol y fármacos hipnóticos, accidentes. Diario de hábitos de sueño durante 2 semanas.
Declaración de Salud/Enfermedad
Añadir en el cuestionario que el paciente firma con el
AME esta patología Síndrome Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS / SAHS)
Debemos comprobar la tendencia a dormirse, intentando cuantificar la excesiva somnolencia diurna (ESD).
Mediciones Subjetivas de la ESD
Una forma sencilla, como primera aproximación sería
utilizar la “escala de Epworth”.
Consiste en preguntar al paciente sobre la facilidad para
cabecear o dormirse en diferentes situaciones. La puntuación máxima es de 24, considerándose somnolencia significativa si es > o igual a 10-12 puntos. Dicho test se realiza
en pocos minutos (Tablas 1 y 2).
230
Mediciones Objetivas de la ESD (más complicada su
realización)
- Test de latencia múltiple del sueño (TLMS).
- Test de mantenimiento de la vigilancia (TMV). Es
una variante del TLMS.
- Test de Osler . Es una variante del TMV que mide
la habilidad para mantener la vigilancia en condiciones
de baja estimulación, pero es más simple, ya que no se
monitoriza ninguna variable neurofisiológica, y por tanto, puede realizarse por personal no experto.
- Test de vigilancia motriz (PVT)
La exploración física en el SAHS
Los hallazgos de la exploración física del paciente
afecto de SAHS no guarda relación con la gravedad del
mismo. Los resultados de la exploración contribuyen a la
sospecha y dan fiabilidad al diagnóstico.
Examen ORL para observar alteraciones de la vía aérea superior (VAS):
- Son frecuentes las desviaciones septales, poliposis o
hipertrofias adenoideas.
- La exploración ORL conlleva la rinoscopia anterior,
la endoscopia nasal y laringoscopia indirecta.
Medios diagnósticos complementarios en el
SAHS:
Los radiológicos tendentes a evaluar el factor anatómico. Pueden ser relevantes antes de realizar tratamientos quirúrgicos, con vistas a predecir sus posibilidades de
éxito, tales como:
-Cefalometría
-Tomografía Computerizada (TC)
-Resonancia Magnética Nuclear (RMN)
Los tendentes a corroborar patología asociada, tales
como:
• Prueba Función Respiratoria (PFR). Normal en las
3/4 partes de pacientes con SAHS. Está indicada solamente en pacientes con sospecha de enfermedad respiratoria, tos crónica y disnea, así como en los que cumplan
criterios de bronquitis crónica (fumadores de más de 40
años o exfumadores de menos de 1 año).
• Índice de Masa Corporal. (IMC >40 según la OMS
indicativa de obesidad mórbida.
• Analítica de sangre (Hemograma, Bioquímica básica que incluya perfil lipídico).
• Hormonas Tiroideas.
• Electrocardiograma. Se deberá solicitar ante la sospecha de enfermedad cardiaca o de Hipertensión Arterial
(HTA).
• Radiografía. Se recomienda en caso de sospecha de
enfermedad respiratoria o cardiaca.
• Ecocardiograma transtorácico. Se recomienda dada
la alta prevalencia de HTA, miocardiopatía dilatada, hipertensión pulmonar y enfermedad isquémica en el
SAHS severa.
• Pulsioximetría Nocturna y Pulsioximetría Normal.
En estudio su interés en el SAHS.
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Métodos tendentes a confirmar el diagnóstico del
SAHS
- La Polisomnografía Convencional (PSG).
- Poligrafía Respiratoria (PR).
Estas dos pruebas pueden realizarse actualmente con
equipos portátiles a domicilio.
Polisommografía convencional (PSG).
Es el método recomendado de confirmación.
Es el registro simultáneo de variables neurofisiológicas
y respiratorias.
probablemente bajarse hasta 5 a la luz de recientes estudios
que relacionan que un número de apneas superior a 5 a la
hora se asocia a un riesgo de Infarto de Miocardio que se
ha calculado superior al que supone padecer obesidad o hipertensión arterial.
Índice de Apnea- Hipopnea (IAH) es el número total de
apneas e hipopneas dividido por el tiempo total en sueño
expresado en minutos y multiplicado por 6019.
Poligrafía respiratoria (PR).
Es el registro simultáneo de variables respiratorias y
cardiacas sin evaluar los parámetros neurofisiológicos. Es
aceptada como sistema de abordaje diagnóstico en el
SAHS. Es una prueba más simple y más barata.
Actualmente ambas pruebas se pueden realizar en el
domicilio del paciente pues existen modelos portátiles.
Para la valoración del SAHS los AME necesitarán un
informe del seguimiento de la Unidad del Sueño (Tabla 3).
Diagnóstico de SAHS mediante PSG/ PR
El diagnóstico de SAOS se establece cuando el Índice
de apnea-hipopnea(IAH) es de 10 ó más. Este nivel deberá
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TRATAMIENTO DEL SAHS
Medidas generales
Como por ejemplo:
- Perder peso.
- Dormir en decúbito lateral.
- Evitar sustancias depresoras de los músculos faríngeos (Alcohol, benzodiacepinas y otros hipnóticos)
- Suprimir el hábito tabaquico.
- Mantener una adecuada higiene del sueño:
- Recomendar un número adecuado de horas de
sueño.
- Evitar sustancias excitantes o depresoras en las
horas previas al sueño.
- Procurar una atmósfera o ambiente silencioso y
con temperatura regular y equilibrada.
Fármacos
Se han utilizado diversos fármacos con resultados
muy mediocres:
- Antidepresivos
- Progesterona
- Oxigenoterapia
Dispositivos orales
También se utilizan dispositivos orales: (Principalmente 2 tipos):
- Dispositivos que retienen la lengua.
- Dispositivos que avanzan la mandíbula (DAM), estos
son bastante útiles y tienen como características principales
las siguientes:
Bastantes útiles en SAHS leves no en graves.
Elegir bien a los candidatos susceptibles de este tratamiento.
Los DAM se utilizan cuando el paciente no tolera o rechaza CPAP o tiene que viajar muy a menudo.
En los DAM es imprescindible que sean indicados,
proyectados, prescritos y adaptados clínicamente por dentistas/estomatólogos con formación específica y en coordinación con las unidades del sueño.
Tratamiento Quirúrgico
La cirugía en el tratamiento del SAHS es una medida
contravertida.
Los diferentes tipos de intervención quirúrgica puede
ser:
- Cirugía nasal.
- Uvulopalatinofaringoplastia (UPFP).
- Cirugía de reducción de la base de la lengua (Linguloplastia)
- Cirugía maxilofacial (avance del geniogloso y del
hioides, osteotomía con avance maxilomandibular).
- Traqueostomía.
- Reducción Volumétrica mediante radiofrecuencia.
(Este procedimiento precisa anestesia local, se realiza de
forma ambulatoria, coste bajo).
Esta última técnica (radiofrecuencia) tiene unos resul-
232
tados esperanzadores, aunque se precisa un mayor número
de estudios para conocer el alcance de la misma.
La indicación quirúrgica deberá ser individualizada por
el especialista correspondiente. Solo se utilizará en casos
seleccionados y en algunos pacientes que no toleren la
CPAP.
¿Cuál es el método de elección del SAHS?
De elección, sin duda, la CPAP (presión continua positiva por vía nasal aplicada durante el sueño):
- La CPAP es el tratamiento que ha demostrado ser el
más eficaz en suprimir las apneas y las hipopneas, elimina
los síntomas de la enfermedad, normaliza la calidad del
sueño y evita las potenciales complicaciones.
- La CPAP se debe de usar al menos 4 horas por la noche.
- La CPAP no es un tratamiento etiológico del SAHS.
- En los pacientes que al SAHS esté asociado la obesidad, hipoventilación, podrá estar indicado el tratamiento
con BIPAP en lugar de CPAP.
- La CPAP está incluida en las prestaciones que cubre
el Sistema Nacional de Salud.
- Puede ser muy útil el ensayo terapéutico con CPAP
nasal.
Recomendaciones del tratamiento con CPAP a pacientes con SAHS según la ASDA (American Sleep Disorders Asociation)
IAR mayor de 15, independientemente de la existencia
de síntomas.
IAR mayor de 5, con síntomas.
Recomendaciones del tratamiento con CPAP a los
pacientes con SAHS según la Sociedad Española de
Neumología y Cirugía Torácica son:
– En pacientes con un IAH superior a 30 y que presenten síntomas secundarios a los trastornos respiratorios o patología cardiovascular relevante.
– En pacientes con IAH inferior a 30 y poca sintomatología se recomienda aplicar medidas generales.
– Cuando existe una discrepancia entre IAH y la sintomatología (pocas apneas y muchos síntomas o viceversa)
el tratamiento debe ser individualizado y la CPAP se indicará de forma provisional y valorada en función de la respuesta clínica.
En algunas guías clínicas, el límite de IAH baja a 20
para prescribir CPAP.
Repercusiones Laborales Específicas del SAHS
Las repercusiones laborales específicas del SAHS van
a estar ligadas a su clínica, a las posibilidades terapéuticas
del mismo y a sus resultados.
A la hora de valorar a un paciente con SAHS hay que
tener en cuenta las cuestiones siguientes:
- El diagnóstico de SAHS y si es de sospecha (provisional) o es de certeza.
- La intensidad o gravedad del cuadro, en función de:
- La sintomatología:
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- Somnolencia diurna, escala Epworth
- Ronquidos (referidos del acompañante)
- Sensación de sueño no reparador
- Especificar el IAH y/o IAR. A modo orientativo y de
acuerdo con la SEPAR, se puede clasificar el SAHS del
modo siguiente:
- Leve: IAH< 20
- Moderado: IAH de 20 a 30
- Severo: IAH > 30
- Resultados de Métodos o Test objetivos de medición
de la somnolencia (TLMS, TMV, Osler, etc).
- Valoración de la patología que pudiera existir asociada al SAHS (Obesidad, Cardiopatía, HTA, Trastornos del
Ritmo Cardiaco, EPOC, Consumo de alcohol y otras drogas).
- Valorar el riesgo de accidentes.
- Existencia o no de tratamiento con CPAP u otros tratamientos.
- Valoración del puesto de trabajo específico y si existe
riesgo para él /ella y/o terceras personas. Valorar los requerimientos funcionales específicos de la/s tarea/s concretas.
Valorar los turnos y organización del trabajo.
- Valorar posibles situaciones de Incapacidad Temporal
(IT) y/o Incapacidad Permanente (IP).
- Valorar las repercusiones económicas y sociales de la
decisión para el paciente y la sociedad.
Valoración de la gravedad del SAHS
Se realiza mediante Polisomografía, midiendo el Índice
Apnea/Hipopnea y el grado de desaturación. Se considera
disfunción severa si el IAH es mayor de 30/hora unido a
sintomatología diurna o enfermedades concurrentes. Hay
que valorar:
– Presencia de Enfermedades concomitantes: HTA,
cardiopatías, EPOC...
– Profesión del paciente. En este caso piloto comercial,
piloto privado, TCP y controlador aéreo.
– Grado de cumplimiento y aceptación del tratamiento.
En el caso de CPAP, se valorará de forma subjetiva y objetiva (a través de las horas de cronómetro de CPAP).
– Disponer del resultado de la polisomografía e informe de la adecuación del tratamiento de la Unidad del Sueño.
Valoración IT ante el SAHS
Si existe clara sospecha de que padece un SAHS habrá
que realizar una polisosomografía para obtener diagnóstico
de certeza.
Además, si se decide utilizar la CPAP como tratamiento habrá que ajustar la dosis de cms de H2O y comprobar
su efectividad. Por tanto, durante ese tiempo, es conveniente que en le caso de profesiones como las que nosotros valoramos esté en situación de I.T.
Según el Manual de Riesgos standard de IT del
INSS, basado en el CIE 9-MC, el tiempo mínimo óptimo
para la resolución de un proceso clínico que ha originado
una IT para el trabajo habitual, para el SAHS se considera 60 días.
VALORACION IP en el SAHS
En el caso de SAHS diagnosticada y controlada con
CPAP podrá no ser causa de I.P. para la mayoría de las
profesiones. En el SAHS diagnosticado y no controlado
con el tratamiento existirá una limitación para actividades
que puedan suponer un riesgo para si o terceros. Por tanto,
pudieran ser susceptibles de una IP Total, correspondiendo
una prestación económica del 55% si es menor de 55 años.
En las fases avanzadas de SAHS, cuando aparecen
complicaciones y otras patologías asociadas, el deterioro
de los enfermos es grave y podrá suponer una limitación
para la actividad laboral de forma rentable.
El grado de IP vendrá determinado además del SAHS
por las patologías asociadas y su evolución.
Valoración IP en el SAHS frente a edad, determinación de contingencia y recolocaciones
La edad determinante es 55 años, pues a partir de esta
edad podrá ser susceptible en caso de I.P. de un 20 % más
de prestación económica y posiblemente el/la paciente pudiera interesarle más dicha situación.
Determinación de Contingencia: En el caso, del SAHS
es Enfermedad Común al no estar en el listado de Enfermedades profesionales actualizado recientemente y de
obligado cumplimiento (R.D. 1299/2.006 de 10 de noviembre).
Una gran compañía debe tener una política de recolocaciones para mejorar la seguridad aérea.
Valoración Laboral del SAHS en Aviación Civil
En el caso que nos ocupa existe normativa legal vigente
especifica, en concreto:
- Orden FOM/1267/2008, de 28 de Abril, regulan requisitos de las licencias de la tripulación de vuelo y helicópteros civiles. Clase 1 y 2.
- Orden FOM/2418/2007, de 28 de Abril, regulan requisitos médicos para la obtención del certificado médico
aeronáutico referido a la licencia de controlador de tránsito
aéreo. Clase 3.
En estos casos el AME deberá tomar una decisión de
Apto o no Apto para el certificado solicitado, o lo enviará
a la AMS (Sección de Medicina Aeronáutica) para que
ésta sea la que tome la decisión.
- Pero además existe una legislación básica de la Seguridad Social que influirá en el paciente/cliente y que el
AME no puede olvidar. Esta es la siguiente:
– En lo que respecta a la I.T., el artículo 128 de
la Ley General de La Seguridad Social (LGSS),
Real Decreto 1/1994, de 20 de Junio y Ley
30/2005, de 29 de Diciembre.
– En lo que respecta a la I.P., el sustrato básico
viene recogido en el artículo 136 de la LGSS.
– Jurisprudencia.
Sabiendo la Enfermedad que el paciente presenta, si el
SAHS está asociado o no a otras patologías, conociendo
los diagnósticos y tratamientos realizados, conociendo la
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edad y el puesto de trabajo específico, habrá que tomar una
decisión para el Certificado y habrá que valorar, si el paciente es susceptible de algún tipo de Incapacidad Temporal y/o Permanente.
A continuación exponemos dos casos prácticos para la
valoración del SAHS en Aviación Civil (Tabla 4).
Pregunta 1: Si llega un paciente/cliente a la consulta/Centro Médico para que un AME le expida Certificado
de Aptitud o No Aptitud Médica para la obtención o revisión de la licencia de vuelo Clase 2 con SAHS ya diagnosticado actualmente en tratamiento con buena evolución y
con un correcto control periódico en la Unidad del Sueño.
No existen enfermedades asociadas.
Cuestiones: ¿Cuál sería la calificación/ resolución del
AME con respecto a dicho paciente? ¿Sería la misma decisión si fuese piloto privado que si fuese TCP (tripulante cabina de pasajeros)?
Respuestas:
- No Apto al piloto, si Apto al TCP.
- No Apto al piloto, no Apto al TCP.
- Apto al piloto y apto al TCP, limitando la duración de
la licencia.
- Investigaría más en el diagnóstico, clínica y tratamiento que efectúa el paciente y lo comunicaría a la sección de Medicina Aeronaútica (AMS).
- Hubiera sido mejor que el paciente no me lo hubiera
dicho.
Pregunta 2: Si llega un paciente a la consulta/Centro
Médico para que un AME le expida el Certificado de Aptitud o No Aptitud Médica para la obtención o revisión de la
licencia de vuelo clase 1 con SAHS ya diagnosticada, actualmente en tratamiento con buena evolución y con un correcto control periódico en la Unidad del Sueño. No existen
enfermedades asociadas.
Cuestiones: ¿Cual sería la calificación/resolución del
AME con respecto a dicho paciente?
- No apto.
- Apto con restricciones (OML-limitación multiploto; OSL-limitación con piloto de seguridad…)
- Apto a todos los efectos.
- Lo comunicaría a la Sección de Medicina Aeronaútica (AMS) para que sea esta la que tome la
decisión final.
Valoración Laboral del SAHS
Una mención especial merecen las “Guías de actuación para Médicos Evaluadores del INSS “Consensuadas
por dicha Institución que permiten enmarcar al trabajador en alguno de los 5 grados funcionales que se indican,
con la adaptación de las mismas a la patología que nos
ocupa.
234
Grado 0. Valoración Laboral y SAHS
Clínica
Pruebas funcionales
Tratamiento
Orientación sobre
conclusiones
No hay síntomas ni signos, o estos
son esporádicos
Dentro de la normalidad, pueden
existir, en las pruebas diagnósticas,
alteraciones o hallazgos sin significado patológico y generalmente
encontramos en el contexto de exploraciones de rutina (hallazgo casual)
No sigue ningún tipo de tratamiento, no es necesario el control asistencial.
No se objetiva enfermedad respiratoria o, en todo caso, las alteraciones apreciadas constituyen hallazgos casuales asintomático que no
requieren seguimiento asistencial
alguno y que no guardan ninguna
relación de causalidad con la actividad laboral, no condicionando
ningún tipo de incapacidad laboral.
Grado 1 Valoración Laboral y SAHS
Clínica
El SAHS diagnosticado y controlado perfectamente con CPAP.
Exploración Clínica
y Pruebas funcionales
Tratamiento
Orientación sobre
conclusiones
Discapacidad para requerimientos
muy específicos.
Grado 2 Valoración Laboral y SAHS
Clínica
Orientación sobre
conclusiones
El SAHS diagnosticado y no controlado perfectamente con CPAP.
Actividades con riesgo de accidentabilidad.
Discapacidad para actividades con
requerimientos físicos de mediana
y gran intensidad.
Grado 3 Valoración Laboral y SAHS
Clínica
Orientación sobre
conclusiones
SAHS severo y no controlado y/o
con repercusión sistémica importante ( insuficiencia respiratoria
crónica y/o insuficiencia cardiaca
y/o afectación neurológica )
Discapacidad para la actividad laboral en general.
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Aptitud para actividades laborales
muy excepcionales.
El SAHS puede ser tratado de manera eficaz en la mayoría de los pacientes.
Los solicitantes que presente un SAHS tratado de manera insatisfactoria deberán ser considerados como no aptos.
Grado 4 Valoración Laboral y SAHS
BIBLIOGRAFIA
Clínica
Orientación sobre
conclusiones
SAHS severo que no responde a
tratamiento, con patología asociada grave y evolucionada y deterioro importante del estado general.
Discapacidad para la actividad laboral.
Posibilidad de necesidad de ayuda
de tercera persona para actividades
de la vida diaria.
Conclusiones – Consideraciones finales:
1. Introducir el SAOS/SAHS en la Declaración de Salud
del paciente/cliente.
2. Datos personales, Anamnesis y exploración dirigida al
diagnóstico del SAOS/SAHS y otras patologías concurrentes.
3. Realización y firma del test de Epworth (tabla 1).
4. Informe de la Unidad del Sueño y consentimiento informado de compromiso de la realización del tratamiento
del SAOS/SAHS y recomendaciones si procede (tabla 2)
5. Determinación clara de las funciones y actividades/tareas específicas del puesto de trabajo y organización del trabajo.
6. Valoración individualizada de la Aptitud o No Aptitud
del paciente/cliente para la licencia solicitada.
7. Comunicación del resultado parcial o definitivo a la Sección de Medicina Aeronaútica (AMS).
8. Recomendaciones al paciente/cliente sobre el resultado y
periodicidad del Reconocimiento Médico.
• Médicas (preventivas, asistenciales, tratamiento).
• Administrativas ( empresa, puesto de trabajo,
situación de I.T o I.P, responsabilidad civil y
penal )
9. Información Médica y Seguridad Aérea. Renovaciones
de las licencias. Recomendaciones. Consejo Médico.
Para finalizar, recordemos que:
La normativa legal vigente no persigue la retirada de
los permisos de conducir o similares, sino el control de las
situaciones de riesgo.
La gran importancia del diagnóstico precoz en los Reconocimientos Médicos para que los que la padecen estén
bien tratados y controlados.
236
- Consenso nacional sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS). Archivos de Bronconeumología
2005
- A. Barceló, F. Barbé. Estrés Oxidativo y Síndrome de
apneas-hipopneas del sueño. Archivos de Bronconeumología. 2005.
- Archivos de Bronconeumología. 2005. ¿ Hacia dónde
va el diagnóstico del síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño ?
- Archivos de Bronconeumología. 2004. Nuevos aspectos
patogénicos en el síndrome de apneas e hipopneas durante
el sueño? (SAHS).
- F. Barbé Illa, L. Domínguez Ortega, A. Jiménez Gómez,
J. F. Masa Jiménez, M. Rubio 2.003. Apneas del Sueño y
Accidentes de Tráfico. Somnolencia y Seguridad Vial. 2ª
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237 Gonzalez Alonso:01. Heteroforias
Originales
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Med. Aeroesp. Ambient.
ISSN 1134-9913
2008; 5: 237-245
Efectos de las vibraciones en personal de
vuelo
JOSÉ LUIS GONZÁLEZ ALONSO
TRABAJO PRESENTADO EN EL CURSO BÁSICO
DE MEDICINA DE LA AVIACIÓN. CURSO AME
2007. SEMA-UNIVERSIDAD CAMILO JOSÉ CELA
RESUMEN
Las vibraciones inciden sobre el organismo humano
pudiendo afectarle de un modo total (vibraciones de
cuerpo completo) o parcial. En aviación son más importantes las primeras, aunque las parciales que afectan a
mano, a cabeza…, pueden llegar a ser muy importantes
dependiendo del tipo de aeronave del que se trate (comercial, caza, helicóptero u otros).
Las vibraciones afectan de un modo más o menos importante dependiendo de factores que podríamos llamar
intrínsecos (aunque estrictamente no lo sean) como magnitud, frecuencia, dirección con la que inciden sobre el
organismo, tiempo que están actuando, y el modo de exposición; y también en función de factores extrínsecos
dependientes del propio cuerpo sobre el que actúan y del
ambiente en que se produce la afectación (resonancia,
transmisibilidad, impedancia, etc).
Su acción produce una serie de efectos. Unos son agudos como la sensación de malestar, interferencia con las
diferentes actividades a realizar, alteraciones neuromusculares, y algunas no muy bien caracterizadas como cardiovasculares, respiratorias, endocrino metabólicas o
vestibulares.
Otros efectos se manifiestan a largo plazo, de los cuales los más importantes, sobre todo en pilotos y tripulaciones aéreas, son las afecciones de la columna vertebral,
aunque parece que en últimos estudios se da una mayor
importancia en su génesis a causas posturales, que se verían agravadas por los efectos de la vibración.
Correspondencia:
José Luis González Alonso
Avda. de Portugal, 18, portal 2, 2º B
45005 Toledo
E-mail: [email protected]
Los trastornos de la columna vertebral inducidos por
el efecto de las vibraciones no son aceptados como enfermedad profesional. No existen límites de exposición
claros que marquen los riesgos. No se puede justificar la
patología como efecto único de las vibraciones, sino que
generalmente se invoca un origen multifactorial. Además
los organismos de control y autoridades tanto europeas
como nacionales se reservan en sus respectivas legislaciones excepciones a las limitaciones de seguridad en lo
que a vibraciones se refiere, tanto para la navegación
marítima como aérea.
Todo ello hace que la prevención de los trastornos producidos por las vibraciones en aviación se base específicamente en el diseño de las aeronaves, en la ergonomía de los
puestos de trabajo (especialmente en lo que a asientos y palancas e instrumentación se refiere) y en enfatizar unos cuidados del propio personal de vuelo basados en programas
de mejora de la salud, actitud psíquica y aptitud física, así
como el establecimiento de unos reconocimientos médicos
de empresa cada vez más completos.
VIBRACIONES
Las vibraciones son movimientos oscilatorios a una
determinada frecuencia y magnitud que inciden sobre el
cuerpo humano afectándole en su totalidad o parcialmente. Actuan en una dirección determinada y con una duración más o menos mantenida en el tiempo. Dependiendo
de esas variables y de los condicionantes propios de cada
organismo, sus efectos variarán, pudiendo ser más o menos perjudiciales.
Magnitud
La magnitud de una vibración se cuantifica en función
de su desplazamiento, su velocidad y aceleración. Puede
expresarse como la distancia entre los extremos alcanza-
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dos por el movimiento (valor pico-pico), aunque con frecuencia se expresa como el valor promedio de la aceleración del movimiento oscilatorio, normalmente el valor
cuadrático medio o valor eficaz (m/s2 r.m.s).
El umbral absoluto para la percepción de una vibración vertical, para frecuencias entre 1 y 100 Hz, es de
aproximadamente 0.01m/s2 (Griffin, 1990). Doblando la
magnitud con este rango resultará aproximadamente del
doble la sensación de malestar. La Organización Internacional para la Estandarización (ISO) ha propuesto los siguientes valores guía referente al grado de disconfort
para pasajeros de transportes públicos:
< 0.315 m/s2
0.315-0.63 m/s2
0.5-1 m/s2
0.8-1.6 m/s2
1.25-2.5 m/s2
>2 m/s2
no producen malestar
producen ligero malestar
franco malestar
malestar
gran malestar
malestar extremadamente intenso.
Obviamente la percepción de confort o malestar por
los pasajeros dependerá también de sus expectativas, así
como de otras características de la vibración como son
su frecuencia y duración (ISO 2631/1, 1997). Por ejemplo, puede esperarse cierto grado de disconfort visual al
exponerse a frecuencias entre los 60 y 90 HZ (aproximadamente el grado de resonancia de los ojos).
Frecuencia
La frecuencia de vibración se expresa en ciclos por
segundo (hertzios, Hz). Afecta a la extensión con que se
transmiten las vibraciones al cuerpo (p. ej., a la superficie de un asiento o una palanca de dirección), a la extensión con que se transmiten a través del cuerpo (p. ej.,
desde el asiento a la cabeza) y al efecto de las vibraciones en el cuerpo. La relación entre el desplazamiento y la
aceleración de un movimiento depende también de la
frecuencia de oscilación: un desplazamiento de un milímetro corresponde a una aceleración muy pequeña a bajas frecuencias, pero a una aceleración muy grande a frecuencias altas. Los efectos de las vibraciones de cuerpo
completo suelen ser máximos en el límite inferior del intervalo de frecuencias de 0,5 a 100 Hz. En el caso de las
vibraciones transmitidas a las manos, las frecuencias del
orden de 1.000 Hz o superiores pueden tener efectos perjudiciales. Las frecuencias inferiores a unos 0,5 Hz pueden causar mareo inducido por el movimiento. El contenido de frecuencia de la vibración puede verse en los
espectros. En muchos tipos de vibraciones de cuerpo
completo y de vibraciones transmitidas a las manos, los
espectros son complejos, produciéndose algo de movimiento a todas las frecuencias. Sin embargo, suele haber
picos a las frecuencias que se presentan en la mayor parte de las vibraciones. Dado que la respuesta humana a las
vibraciones varía según la frecuencia de vibración, es necesario ponderar la vibración medida en función de
cuánta vibración se produce a cada una de las frecuencias. Las ponderaciones en frecuencia reflejan la medida
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en que las vibraciones causan el efecto indeseado a cada
frecuencia. Es necesario realizar ponderaciones para
cada eje de vibración. Se requieren ponderaciones en frecuencia diferentes para las vibraciones de cuerpo completo, las vibraciones transmitidas a las manos y el mareo inducido por el movimiento.
p
Dirección
Las vibraciones pueden producirse en tres direcciones
lineales y tres rotacionales. En el caso de personas sentadas, los ejes lineales se designan como eje x (longitudinal), eje y (lateral) y eje z (vertical). Las rotaciones alrededor de los ejes x, y y z se designan como rx (balanceo),
ry (cabeceo) y rz (deriva),
La respuesta humana a las vibraciones depende de la
duración total de la exposición a las mismas. Si las características de la vibración no varían en el tiempo, su
valor eficaz proporciona una medida adecuada de su
magnitud promedio. Muchas exposiciones profesionales
son intermitentes, tienen una magnitud variable en cada
momento o contienen choques esporádicos. La intensidad de tales movimientos complejos puede acumularse
de manera que dé importancia a, por ejemplo, períodos
cortos de vibración de alta magnitud y períodos largos de
vibración de baja magnitud. Para el cálculo de las dosis
se utilizan diferentes métodos.
Modo de exposición
En la ISO 2631 se diferencian tres tipos de exposición:
a) Vibraciones transmitidas simultáneamente a la superficie total del cuerpo y partes más importantes
de el. Esto se produce cuando el cuerpo está inmerso en un medio vibratorio. Hay circunstancias en
que esto resulta de interés práctico, por ejemplo
cuando ruidos de alta intensidad producen vibraciones de las diferentes partes y tejidos del cuerpo.
b) Vibraciones transmitidas al cuerpo como un todo
pero a través de superficies de sustentación. Como
puede suceder en una persona en bipedestación, o
sentado sobre un área de sustentación o recostado.
Este tipo de vibración es el más importante en aviación.
c) Vibraciones aplicadas a partes específicas del
cuerpo como cabeza y extremidades.
La exposición humana y la respuesta a las vibraciones
puede diferenciarse en vibraciones de cuerpo completo
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(WBV), vibraciones locales (segmentarios, transmitidos
a la mano) y mareo o cinetosis (motion sickness).
Pero hay que precisar que la distinción entre WBV y
otras formas y localizaciones no es clara. Ambos tipos de
cuadros resultan al exponer el cuerpo a las vibraciones
(e.j las personas sentadas en un plano de sustentación vibrante además de a la vibración de cuerpo entero, se exponen a vibraciones locales de cabeza, brazos, columna
vertebral (lumbar) y pies).
En aviación, los efectos de las vibraciones se ven sobretodo en pilotos de helicóptero, aunque no están exentos de riesgo otros como pilotos de ala fija, especialmente
de transporte que vuela en aeroplanos propulsados por
hélice, así como pilotos de avioneta y ultraligero. También se han visto y estudiado efectos sobre la salud atribuibles a las vibraciones en personal tripulante de cabina.
VIBRACIONES DE CUERPO COMPLETO (WBV)
Como todas las estructuras mecánicas, el cuerpo humano tiene frecuencias de resonancia a las que presenta
una respuesta mecánica máxima. La explicación de las
respuestas humanas a las vibraciones no puede basarse
exclusivamente en una sola frecuencia de resonancia.
Hay muchas resonancias en el cuerpo, y las frecuencias
de resonancia varían de unas personas a otras y en función de la postura. Para describir el modo en que la vibración produce movimiento en el cuerpo suelen utilizarse dos respuestas mecánicas: transmisibilidad e
impedancia.
La transmisibilidad indica qué fracción de la vibración se transmite, por ejemplo, desde el asiento a la cabeza. La transmisibilidad del cuerpo depende en gran
medida de la frecuencia de vibración, el eje de vibración
y la postura del cuerpo. La vibración vertical de un
asiento causa vibraciones en varios ejes en la cabeza; en
el caso del movimiento vertical de la cabeza, la transmisibilidad suele alcanzar su máximo valor en el intervalo
de 3 a 10 Hz.
La impedancia mecánica del cuerpo indica la fuerza
que se requiere para que el cuerpo se mueva a cada frecuencia. Aunque la impedancia depende de la masa corporal, la impedancia vertical del cuerpo humano suele
presentar resonancia en torno a los 5 Hz. La impedancia
mecánica del cuerpo, incluyendo esta resonancia, incide
considerablemente en la forma en que se transmite la vibración a través de los asientos. Las WBV pueden producir diferentes tipos de efectos, unos agudos y otros,
efectos a largo plazo.
EFECTOS AGUDOS
Malestar
El malestar producido por la aceleración de la vibración depende de su frecuencia, de su dirección, del punto
de contacto con el cuerpo, así como la duración de la exposición a la vibración. En la vibración vertical de personas sentadas, el malestar causado por la vibración a cual-
quier frecuencia, aumenta en proporción a su magnitud:
si se reduce ésta a la mitad, el malestar tenderá a reducirse a la mitad. Aunque veíamos una clasificación por grados del malestar o disconfort a distintos rangos de vibración en usuarios de transporte público elaborada por la
ISO, se puede afirmar que no existen unos límites prácticos (medibles) estrictos en cuanto al malestar causado
por las vibraciones: el malestar tolerable varía de unos
ambientes a otros y de unos individuos a otros. Dichos
límites han de tomarse, por tanto, con sentido meramente
aproximativo.
Interferencia con la actividad
Las vibraciones pueden afectar a diferentes actividades desarrolladas por la persona sometida a ellas. Así,
puede deteriorar la adquisición de información (p. ej.,
por los ojos), la salida de información (p. ej., mediante
movimientos de las manos o de los pies) o los procesos
centrales complejos que relacionan la entrada con la salida (p. ej., aprendizaje, memoria, toma de decisiones).
Esto es, a priori, muy importante en aquellos sujetos que
realizan tareas que como el pilotaje de aeronaves, precisa
de una integridad absoluta en dichas funciones. Los mayores efectos de las vibraciones de cuerpo completo se
producen en los procesos de entrada (principalmente la
visión) y en los de salida (principalmente el control continuo de las manos). Se deben al movimiento de la parte
del cuerpo afectada (el ojo o la mano). Estos efectos
pueden aminorarse reduciendo la transmisión de vibraciones a dichos órganos, o haciendo que la tarea esté menos sujeta a alteraciones (p. ej., aumentando el tamaño
de una pantalla o reduciendo la sensibilidad de un mando). Aunque se ha afirmado que las vibraciones pueden
influir en la fatiga hay poca evidencia científica relevante, y ninguna que apoye la forma compleja del “límite de
la capacidad reducida por fatiga” propuesto en la Norma
Internacional ISO 2631 (1974, 1985).
Alteraciones de las funciones fisiológicas
Con frecuencia no es posible relacionar directamente
las alteraciones de las funciones fisiológicas en condiciones de campo con las vibraciones, dado que éstas suelen
actuar conjuntamente con otros factores, como la elevada
tensión mental, el ruido, etc. Las alteraciones fisiológicas
son frecuentemente menos sensibles que las reacciones
psicológicas (p. ej., el malestar). Si todos los datos disponibles sobre las alteraciones fisiológicas persistentes
se resumen respecto a su primera aparición significativa,
dependiendo de la magnitud y frecuencia de las vibraciones de cuerpo completo, hay un umbral con2 un límite inferior en torno a un valor eficaz de 0,7 m/s entre21 y 10
Hz, que aumenta hasta un valor eficaz de 30 m/s a 100
Hz. Se han realizado numerosos estudios con animales,
pero su relevancia para los humanos es dudosa.
Alteraciones neuromusculares
Durante el movimiento natural activo, los mecanismos de control motor actúan como un control de infor-
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mación de ida constantemente ajustado por la retroinformación adicional procedente de los sensores situados en
músculos, tendones y articulaciones. Las vibraciones de
cuerpo completo producen un movimiento artificial pasivo del cuerpo humano, condición que difiere esencialmente de las vibraciones autoinducidas por la locomoción. La ausencia de control de información durante las
vibraciones de cuerpo completo es la alteración más clara de la función fisiológica normal del sistema neuromuscular. La gama de frecuencias más amplia asociada
con las vibraciones de cuerpo completo (entre 0,5 y 100
Hz), comparada con la del movimiento natural (entre 2
y 8 Hz para los movimientos voluntarios, e inferior a 4
Hz para la locomoción) es otra diferencia más que ayuda
a explicar las reacciones de los mecanismos de control
neuromuscular a frecuencias muy bajas y a altas frecuencias. Las vibraciones de cuerpo completo y la aceleración transitoria determinan una actividad alternante relacionada con la aceleración en el electromiograma (EMG)
de los músculos superficiales de la espalda de personas
sentadas, que obliga a mantener una contracción tónica.
Se supone que esta actividad es de naturaleza refleja.
Normalmente, desaparece por completo si los sujetos sometidos a vibraciones permanecen sentados y relajados
en posición encorvada. La temporización de la actividad
muscular depende de la frecuencia y magnitud de la aceleración. Los datos electromiográficos sugieren que la
columna puede verse sometida a una carga mayor debido
a la reducción de la estabilización muscular de la misma
a frecuencias de 6,5 a 8 Hz y durante la fase inicial a un
desplazamiento brusco hacia arriba. A pesar de la débil
actividad EMG causada por las vibraciones de cuerpo
completo, la fatiga de los músculos de la espalda durante
la exposición a las vibraciones puede ser superior a la
que se observa en posturas sentadas normales sin vibraciones de cuerpo completo. Los reflejos de los tendones
pueden disminuir o desaparecer temporalmente durante
la exposición a las vibraciones de cuerpo completo a frecuencias superiores a 10 Hz. Las pequeñas alteraciones
del control postural tras la exposición a las vibraciones
de cuerpo completo son muy variables, y sus mecanismos e importancia práctica no son bien conocidos.
Alteraciones cardiovasculares, respiratorias, endocrinas y metabólicas
Se han comparado las alteraciones observadas que persisten durante la exposición a las vibraciones con las que se
producen durante el trabajo físico moderado (es decir, aumentos de la frecuencia cardíaca, presión arterial y consumo de oxígeno), incluso a una magnitud de vibración cercana al límite de tolerancia voluntaria. El aumento de
ventilación obedece en parte a oscilaciones del aire en el
sistema respiratorio. Las alteraciones respiratorias y metabólicas pueden no corresponderse, lo que posiblemente sugiere una perturbación de los mecanismos de control de la
respiración. Se han comunicado diversos hallazgos, en
parte contradictorios, sobre alteraciones de las hormonas
adrenocorticotrópicas (ACTH) y las catecolaminas.
240
Alteraciones sensoriales y del sistema nervioso central
Se ha sostenido la existencia de alteraciones de la función vestibular debidas a las vibraciones de cuerpo completo sobre la base de una afectación de la regulación de
la postura, a pesar de que ésta es controlada por un sistema muy complejo donde la perturbación de la función
vestibular puede ser compensada ampliamente por otros
mecanismos. Las alteraciones de la función vestibular
parecen revestir mayor entidad en las exposiciones a frecuencias muy bajas o próximas a la resonancia de cuerpo
completo. Se supone que una discordancia sensorial entre la información vestibular, visual y propioceptiva (estímulos recibidos en el interior de los tejidos) es un mecanismo importante que explica las respuestas
fisiológicas a algunos entornos de movimiento artificial.
Los experimentos con exposición combinada, a corto
plazo y prolongada, a ruido y vibraciones de cuerpo
completo, parecen sugerir que las vibraciones tienen un
pequeño efecto sinérgico sobre la audición. Como tendencia, se observaba que altas intensidades de vibraciones de cuerpo completo a 4 o 5 Hz se asociaban a mayores desplazamientos temporales del umbral (TTS)
adicionales. No hubo ninguna relación evidente entre los
TTS adicionales y el tiempo de exposición. Los TTS adicionales parecían aumentar al aplicar dosis mayores de
vibraciones de cuerpo completo. Las vibraciones verticales y horizontales impulsivas evocan potenciales cerebrales. También se han detectado alteraciones de la función
del sistema nervioso central humano al utilizar potenciales cerebrales evocados por el sistema auditivo (Seidel y
cols. 1992). En los efectos influían otros factores ambientales (p. ej., el ruido), la dificultad de la tarea y el estado interno del sujeto (p. ej., activación, grado de atención hacia el estímulo).
EFECTOS A LARGO PLAZO
Riesgo para la salud de la columna vertebral
Revisiones de autores como Seidel y Heide (1986),
Dupuis y Zerlett (1986) y Bongers y Boshuizen (1990)
llegan a la conclusión de que intensas vibraciones de
cuerpo completo de larga duración puede afectar negativamente a la columna e incrementar el riesgo de molestias lumbares. Tales molestias pueden ser consecuencia
secundaria de una alteración degenerativa primaria de las
vértebras y discos intervertebrales.
Se descubrió que la parte afectada con más frecuencia
es la región lumbar de la columna vertebral, seguida de
la región torácica. Una elevada proporción de los deterioros de la región cervical, comunicados por varios autores, parecen estar causados por una postura fija desfavorable y no por la vibración, aunque no existe ninguna
evidencia concluyente de la validez de esta hipótesis.
En varios estudios de muestras representativas, Bongers y Boshuizen (1990) encontraron más casos de molestias lumbares en pilotos de helicópteros y en conductores de vehículos terrestres que en trabajadores de
referencia comparables. Llegaron a la conclusión de que
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la conducción profesional de vehículos y el pilotaje de
helicópteros son factores de riesgo importantes para las
molestias lumbares y los trastornos de espalda. La mayor parte de los estudios realizados sobre el tema (Delahaye, Fitzgerald, Rance Froom...) indican que más del
50% de los pilotos de helicópteros presentan molestias
de espalda, superándose incluso la tasa del 75% de incidencia en muchos estudios. De hecho C. Velasco Díaz,
C. Alonso Rodríguez, J. C. Salinas Sánchez, F. Ríos Tejada, J. J. Cantón Romero, J. M. Delgado Pérez y J. B.
Valle encuentran en un estudio realizado sobre un total
de 89 pilotos, con edades comprendidas entre los veintiuno y los cincuenta y un años, que el porcentaje superaba el 77%. Un análisis por regiones de la columna reveló que más del 60 por 100 de los pilotos que padecían
dolor de espalda lo referían a la región lumbar. De ellos
el 34,53% presentaban dolor lumbar únicamente, el
13,48% asociaban dolor dorsal a las molestias lumbares
y un 12,35% asociaban dolor cervical. El dolor de espalda, relacionado con el vuelo, aparecía entre los veinte y
los ciento ochenta minutos de vuelo, y las molestias consistían en una sensación de dolor sordo, pesado, casi
siempre localizado en región lumbar, asociado a cansancio, que podía hacerse muy intenso si el sujeto continúa
realizando dicha actividad durante periodos prolongados.
Aunque durante mucho tiempo se adjudicó a las vibraciones propias de los helicópteros el principal papel
etiológico en el dolor de espalda de los pilotos, hoy parece que la mayor parte de los autores están de acuerdo en
que, si bien las vibraciones tienen su importancia, es la
postura que se ve obligado a mantener el piloto, el principal factor etológico de su dolor de espalda.
El ángulo entre el tronco y el miembro inferior está en
tomo a los 900, a veces incluso menos, postura en la cual
tiende a perderse la lordosis fisiológica lumbar, aplanándose y forzándo los discos intervertebrales, que tienden a
quedar comprimidos por delante, aumentando la presión
en la zona anterior, al tiempo que se estira la región posterior, produciendo una distensión del “ligamento longitudinal posterior”, que es muy sensible a dicho estiramiento. Todo ello se traduce en una sensación dolorosa
de mayor o menor intensidad. Al mismo tiempo hay que
sumar la fatiga de los músculos paravertebrales, que induce a una mayor pérdida de la curvatura lumbar normal,
y un aumento de la carga del ligamento antes mencionado, con lo que se incrementa el dolor.
La posición ideal para el mantenimiento de la curvatura normal y el equilibrio de los músculos anteriores y
posteriores de la región es un ángulo entre muslo y tronco de 1350, muy lejos, como vemos, del que realmente
lleva el helicopterista durante el vuelo.
Debido a la falta de datos o a la existencia de datos incompletos sobre las condiciones de exposición en los estudios epidemiológicos, no se pudieron obtener relaciones exactas entre exposición y efecto. Los datos
existentes no permiten establecer un nivel sin efectos adversos (un límite de seguridad) que posibilite prevenir de
modo fiable las enfermedades de la columna.
Muchos años de exposición por debajo o cerca del límite de exposición contemplado en la versión actual de
la Norma Internacional 2631 (ISO 1985) no excluyen el
riesgo, y las investigaciones epidemiológicas igualmente no permiten establecer una relación entre dosis y
efecto.
La aceptación general de los trastornos degenerativos
de la columna como enfermedad de origen profesional es
objeto de debate. No se conocen elementos de diagnóstico específicos que permitan una diagnosis fiable del trastorno como consecuencia de la exposición a las vibraciones de cuerpo completo. Una elevada prevalencia de
trastornos de columna degenerativos en poblaciones no
expuestas impide confirmar la suposición de una etiología predominantemente profesional en individuos expuestos a vibraciones de cuerpo completo. No se conocen factores de riesgo individuales de tipo constitucional
que pudieran modificar la tensión inducida por la vibración. La referencia a una intensidad mínima y/o una duración mínima de las vibraciones de cuerpo completo
como requisito previo para el reconocimiento del origen
profesional de una enfermedad, no tendría en cuenta la
considerable variabilidad que cabe esperar en cuanto a
susceptibilidad individual.
Otros riesgos para la salud
Estudios epidemiológicos sugieren que las vibraciones de cuerpo completo es solo uno entre un grupo de
factores causales que contribuyen a otros riesgos para la
salud. El ruido, la elevada tensión mental y el trabajo por
turnos son ejemplos de factores concomitantes importantes que se sabe están relacionados con trastornos de la
salud. De acuerdo con los datos disponibles se puede extraer la conclusión de que diferentes sistemas fisiológicos reaccionan independientemente unos de otros y que
no existen síntomas que puedan servir como indicador de
patología inducida por vibraciones de cuerpo completo.
Sistema nervioso, órgano vestibular y audición. Las
vibraciones de cuerpo completo intensas a frecuencias
superiores a 40 Hz pueden causar daños y alteraciones
del sistema nervioso central.
Se han comunicado datos contradictorios sobre los
efectos de la vibración de cuerpo completo a frecuencias
inferiores a 20 Hz. Solo en algunos estudios se ha encontrado un aumento de molestias inespecíficas, tales
como dolor de cabeza y aumento de la irritabilidad. Algunos de los resultados publicados apuntan hacia una
menor excitabilidad vestibular y una mayor incidencia
de otras alteraciones vestibulares, entre las que se incluye el vértigo. Ahora bien, se mantiene la incertidumbre
respecto a la existencia de relaciones causales entre vibraciones de cuerpo completo y alteraciones del sistema
nervioso central o el sistema vestibular, al haberse detectado relaciones paradójicas entre intensidad y efecto.
Sistemas circulatorio y digestivo. Se han detectado
cuatro grupos principales de alteraciones circulatorias
con mayor incidencia entre trabajadores expuestos a vibraciones de cuerpo completo:
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1. Trastornos periféricos, tales como el síndrome de
Raynaud, cerca del punto de aplicación de la vibración
de cuerpo completo (p.e los pies de los operarios en posición de pie o, en menor grado, las manos de los conductores).
2. Venas varicosas de las piernas, hemorroides y varicocele.
3. Cardiopatía isquémica e hipertensión.
4. Alteraciones neurovasculares.
No siempre existe una correlación entre la morbilidad
de estas alteraciones circulatorias y la magnitud o duración de la exposición a la vibración. Aunque frecuentemente se ha observado una elevada prevalencia de diversos trastornos del sistema digestivo, casi todos los
autores coinciden en que las vibraciones de cuerpo completo son solo una de las causas y quizá no la más importante.
Órganos reproductores femeninos, embarazo y sistema genitourinario masculino. Se cree que el aumento del
riesgo de aborto, alteraciones menstruales y anomalías
posicionales (p. ej., desprendimiento de útero) puede estar relacionado con la exposición de larga duración a las
vibraciones de cuerpo completo (véase Seidel y Heide
1986). No se puede deducir de la literatura un umbral de
exposición seguro que evite un aumento de estos riesgos
para la salud. La susceptibilidad individual y sus variaciones temporales probablemente codeterminan estos
efectos biológicos. En la literatura disponible no se ha
comunicado un efecto perjudicial directo de la vibración
de cuerpo completo sobre el feto humano, aunque algunos estudios en animales sugieren que la vibración de
cuerpo completo puede afectar al feto. El desconocimiento del valor umbral para los efectos adversos sobre
el embarazo sugiere la conveniencia de limitar la exposición de origen profesional al mínimo razonable. Se han
publicado resultados divergentes sobre la aparición de
enfermedades del sistema genitourinario masculino. En
algunos estudios, se ha observado una mayor incidencia
de prostatitis. Otros estudios no han podido confirmar
estos hallazgos.
LEGISLACION
La Directiva 2002/44/CE, sobre las disposiciones mínimas de seguridad y de salud relativas a la exposición
de los trabajadores a los riesgos derivados de vibraciones
ha sido recientemente transpuesta a nuestra legislación
interna mediante el Real Decreto 1311/2005, de 14 de
noviembre, sobre la protección de la salud y seguridad
de los trabajadores frente a los riesgos derivados o que
puedan derivarse de la exposición a vibraciones mecánicas. En el artículo 10 de la citada Directiva se permite
una excepción para la navegación marítima y aérea a la
limitación recogida en el apartado 3 del artículo 5, en el
sentido de que “los trabajadores no deberán estar expuestos en ningún caso a valores superiores al valor límite de
exposición”.
242
Para valorar la exposición a las vibraciones el parámetro que hay que calcular es la exposición diaria normalizada a un periodo de ocho horas, A(8).
Se considera:
a. Valor límite de exposición diaria normalizado para
un periodo de 8 horas, a aquel valor que ninguna exposición de un trabajador puede superar. El Real Decreto
1311/2005 contempla también excepciones en su aplicación así como periodos transitorios.
b. Valor de exposición diaria normalizada para un periodo de referencia de 8 horas que da lugar a una acción,
se define como aquel valor que de ser superado, obliga al
empresario a establecer y ejecutar un programa de medidas técnicas y/o organizativas, destinado a minimizar la
exposición a las vibraciones mecánicas y los riesgos derivados de ellas. Estas disposiciones encaminadas a evitar o reducir la exposición se enuncian en el artículo 5
del Real Decreto 1311/2005. Tabla 1 Criterio de Valoración.
Tabla 1. Criterio de valoración
Tipo de
vibración
Valor
límite
Valor
de acción
Mano- brazo
5 m/s2
2,5 m/s2
Cuerpo entero
1,15 m/s2
0,5 m/s2
La forma de llevar a cabo la Evaluación de Riesgos
(contemplada en el artículo 4 Determinación y evaluación de riesgos), se diferencia en dos métodos, ya que
no siempre va a implicar una medición. Ambos métodos
pueden aplicarse alternativa o complementariamente.
Uno de ellos se basa exclusivamente en partir de las observaciones de los métodos de trabajo concretos, junto
con la información proporcionada por el fabricante para
valorar la exposición: “Evaluación por estimación”.
Cuando esto no es posible o es insuficiente para concluir,
se recurre al uso de aparatos específicos de medición y a
una metodología adecuada: “Evaluación por medición”.
El Real Decreto 1311/2005 establece en su anexo qué
normas técnicas hay que aplicar para la evaluación y medición de la exposición a las vibraciones transmitidas al
sistema mano-brazo y cuerpo entero. Contempla la norma ISO 5349-1: 2001 y la norma ISO 53492: 2001 en el
caso de la evaluación y medición respectivamente, todo
ello referido a vibraciones mano-brazo. Para cuerpo entero, se aplica una parte de la norma ISO 2631-1: 1997
para evaluar y medir la exposición, concretamente los
capítulos 5, 6, y 7, y los anexos A y B.
La norma ISO 2631-1:1997 “Vibraciones y choques
mecánicos: Evaluación de la exposición humana a vibraciones de cuerpo completo, parte 1: Requisitos Gene-
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rales”, es la norma aplicable a la hora de evaluar los
riesgos por exposición a vibraciones cuerpo entero, según la Directiva Europea. Actualmente, está siendo revisada por un grupo de trabajo de la organización ISO.
Esta norma no ha sido adoptada por CEN, ni forma parte
de su programa de trabajo transponerla.
Sin embargo, la norma que se utiliza a nivel europeo y
reproduce parcialmente la norma referenciada en la Directiva Europea es la UNE EN 14253: 2004, “Vibraciones mecánicas. Medidas y cálculos de la exposición laboral a las vibraciones de cuerpo completo con
referencia a la salud. Guía práctica”. Esta norma se refiere sólo y exclusivamente a los efectos sobre la salud,
mientras que la norma ISO 26311:1997 hace referencia a
los efectos sobre la salud, percepción, confort y mal de
movimiento.
Visto lo anterior sólo queda señalar algunos ejemplos
de los efectos que las vibraciones pueden producir en
aviación según los diferentes tipos de aeronave de que
se trate:
HELICOPTEROS:
Las vibraciones en los helicópteros son considerables
y se intensifican notablemente durante el despegue y el
aterrizaje. Se pueden dividir en dos grandes categorías:
1.- Efectos de vibración forzados.
2.- Inestabilidades mecánicas y aeroelásticas. Los
efectos de vibración forzada pueden dividirse a su vez
en dos categorías: los debidos principalmente a fuerzas
aerodinámicas, y los que son consecuencia de fuerzas
mecánicas. Tienen importantes repercusiones en el área
de,
- Confort y eficiencia de los tripulantes.
- Resistencia a la fatiga de los componentes dinámicos
y de la estructura.
- Fiabilidad de los componentes electrónicos.
Las vibraciones en el rango de 3-14 Hz son inducidas
por las palas del rotor y la frecuencia está en función del
número de palas. Los rotores de cola inducen vibraciones en la banda de 20-25 Hz. La menor tolerancia del
cuerpo humano a las vibraciones se sitúa en el rango de
4 - 40 Hz, debido a la amplificación de la vibración por
la resonancia natural del cuerpo humano. El movimiento
del fuselaje por vibraciones del rotor de baja frecuencia
afecta adversamente a los controles de la aeronave, a los
subsistemas de operación y al confort de los tripulantes.
Esto es especialmente significativo en los rotores bipala
debido a la baja frecuencia y gran tamaño de las fuerzas
producidas por el yugo del rotor. Las vibraciones se
transmiten al piloto a través de sus pies y del asiento. La
magnitud y frecuencia varía de un tipo de helicóptero a
otro. Desde un punto de vista mecánico, el cuerpo humano es una compleja estructura elástica en la que elementos de tejido blando con un comportamiento similar al
agua están apoyados y acoplados sobre el esqueleto óseo
con un comportamiento más parecido a los sólidos. El
cuerpo humano se considera como un sistema de masas
suspendidas separadas por muelles. Cuando son excitadas con movimiento de cierta frecuencia puede aparecer
resonancia en algunas partes del cuerpo. Los cambios en
la fase de resonancia actuarán especialmente en los discos lumbares. Los muelles musculares deben trabajar
para absorber la vibración y por lo tanto rápidamente se
convierten en fuente de dolor, afectando obviamente a la
eficiencia del piloto.
Se describe a continuación un desglose de varias partes del cuerpo afectadas adversamente por las bajas frecuencias:
malestar general
dificultades de dialogo
molestias en mandíbula inferior
problemas en la garganta
dolor en la cavidad pectoral
problemas respiratorios, lado izq.
contracciones musculares
dolor de espalda
problemas conducto digestivo
problemas de riñón
hernia
pequeños calambres musculares
4,5 -9 Hz
13 -20 Hz
6 -8 Hz
12 -16 Hz
5 -7 Hz
1 -3 Hz
4,5 -9 Hz
8 -12 Hz
10,5 -16 Hz
4,5 -10 Hz
10 -18 Hz
13 -20 Hz
La resonancia muscular depende del número de palas
del rotor como ya se enunció antes. Normalmente en los
helicópteros cuatripalas aparece a los 28 Hz, en los tripalas a 18 Hz, y en bipalas a12 hz. El Sikorsky S-61N, que
es un helicóptero de cinco palas en rotor principal tiene,
en crucero normal, dos picos, a 8 y 16 Hz.
AVIONES COMERCIALES. EFECTOS DE LAS
VIBRACIONES EN TRIPULANTES DE CABINA
DE PASAJEROS.
El Instituto Nacional para la Vida Laboral Sueco, realizó un estudio en asistentes de cabina de avión. El interés sobre este colectivo se debe a que las compañías aéreas de la Unión Europea han registrado últimamente
problemas de salud, asociados a las maniobras de aterrizaje. Partiendo de este hecho, se hicieron mediciones en
los asientos de la tripulación de cabina en la zona anterior y posterior del avión durante el aterrizaje. Los resultados muestran:
-La dirección dominante donde la aceleración de la vibración es mayor es en la dirección vertical (eje “z”),
donde supera en un 50% a las otras dos componentes, en
las cuales también se detectó vibración. -La exposición a
la vibración es mayor en los asientos de la tripulación de
la parte posterior. No obstante, los valores de la aceleración así como los valores de dosis de vibración están por
debajo de los valores límites de exposición contemplados en la Directiva de la Unión Europea.
Sin embargo, al evaluar la exposición a choques múltiples de los asistentes de cabina durante el aterrizaje, se
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aprecia un riesgo de desarrollar efectos adversos para la
salud, bajo en la parte anterior del avión y moderado en
la parte posterior. Se concluyó que podría existir riesgo
para los asistentes de cabina en el caso de exposición a
choques múltiples, de tal forma que los esfuerzos para
minimizar este riesgo deberían ir encaminados a desarrollar mejores amortiguaciones en los asientos, así como
un buen apoyo lumbar para atenuar los efectos de los
golpes.
En un plano más psicológico, Volker Mellert, Ingo
Baumann, Nils Freese y Reinhard Weber de la Universidad de Oldenburg, en su Investigación del impacto del
ruido y las vibraciones en tripulaciones aéreas, estudiadas en simulador, informan que el ruido, vibraciones,
cualidades del aire y otros parámetros ambientales presentes en la cabina, afectan al confort, bienestar y funcionamiento, tanto de la tripulación como de los pasajeros.
Basan su experimento en la exploración de diferentes
factores psíquicos y físicos mediante test y mediciones
fisiológicas en simulador (basados en el A320 y A 300).
Estiman que la interacción de todos esos factores deben
ser investigados con mayor profundidad a fin de establecer un “modelo de respuesta humana” que permita cuantificar el impacto de medidas para mejorar las condiciones ambiente en cabina. Para sus estudios utilizan
simuladores, el AUA de entrenamiento en Viena y el
ACE BRE en Watford, en los que se crea una realidad
virtual que pretende ser idéntica a las condiciones de
vuelo real.
AVIONES DE CARGA Y TRANSPORTE
La División de Operaciones Aéreas de la Organización Científica y Tecnológica de Defensa (DSTO) del
Gobierno Australiano, realizó un estudio respecto a los
efectos de las vibraciones en su avión de carga C130 J30 Hércules. Desde su entrada en servicio el personal de
operaciones había expresado su preocupación respecto a
los niveles de vibración que se experimentaban especialmente en el compartimento de carga del avión. Reclamaban que dichos niveles parecían ser superiores a los experimentados en modelos anteriores. La DSTO fue
requerida para analizar la situación y determinar los posibles efectos que sobre la salud y seguridad de pasajeros
y tripulación podían derivar de esas vibraciones. Para
ello se contó con varios informes de otras agencias, realizados con anterioridad. Tras evaluar la situación y los
efectos experimentados (fatiga, estrés, falta de capacidad
para determinadas operaciones…) propusieron una serie
de recomendaciones:
1. Los niveles de vibración medidos en cubierta de
vuelo no parecen producir efectos graves en la salud y
funcionamiento de las tripulaciones.
2. El impacto preciso a 100 Hz en pasajeros y tripulación es dudoso, y parece improbable que con la magnitud y duración de exposición medida a esas vibraciones,
puedan producirse algunos efectos crónicos significativos en la salud de tripulantes. Esta conclusión es extensi-
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va a pasajeros con buen estado de salud. Pero hasta que
estudios definitivos precisen los riesgos para la salud en
la HVZ (Zona de Altas Vibraciones, localizada en el departamento de carga, próximo a las hélices de los planos)
se recomienda que no se traslade a paciente aeroevacuados en estas zonas.
3. En ausencia de pruebas científicas de que el ambiente de vibraciones en el C-130J-30 no tenga un impacto significativo en las funciones mentales y físicas requeridas para operaciones militares, los pasajeros de los
que se vaya a requerir altas prestaciones y/o riesgos elevados inmediatamente a la finalización del vuelo (paracaidistas, combate…), no deberían sentarse en la HVZ
durante periodos prolongados de tiempo.
4. Se considera necesario estudiar estrategias para reducir las vibraciones transmitidas a los pasajeros en la
HVZ. En este sentido se va desde la instrucción (sobretodo en MEDEVAC) para evitar sentarse en ella, hasta la
proposición de modificaciones en los asientos, fuselaje e
incluso hélices propulsoras del avión.
5. Se recomienda, no obstante, que un laboratorio realice estudios in situ para determinar el efecto del ambiente de vibraciones en el C-130-J sobre la capacidad de
funcionamiento humano, la duración e esos efectos y validar el alcance de las propuestas para la HVZ.
CONCLUSIONES:
El efecto de las vibraciones tanto de cuerpo completo
como parciales no parece ser significativo en el medio
aeronáutico. Si bien sus efectos agudos parecen haber
sido comprobados, los crónicos y a largo plazo carecen
de una evidencia científica contrastada. La afectación
principal (lumbalgia) parece tener un origen postural
más que por el efecto directo de la vibración sobre la estructura de la columna vertebral a ese nivel. Además no
sólo las vibraciones intervienen en su génesis, sino que
un amplio elenco etiológico difícil de prevenir, parece
estar involucrado. Quizá es por ello que se haya determinado no incluir a las vibraciones como causa de enfermedad profesional en el personal de vuelo. Y quizás sea
también esa la causa, junto con otras, que determine el
que se plantee en la legislación aceptar excepciones a los
límites de exposición del personal de vuelo. A la vista de
todo ello es especialmente importante incidir en todas las
medidas que “protegerán” o ayudarán a minimizar los
efectos de las vibraciones sobre el organismo. Empezando por el diseño y construcción de aviones en los que las
inevitables vibraciones del motor y otros elementos no se
transmitan a la tripulación y pasaje. Impulsando el conocimiento de esos efectos como incentivo para lograr una
mejoría de la condición física. Programando los vuelos
de acuerdo al respeto de adecuados periodos de descanso. Entrenando al personal que vuela a adoptar medidas
(posturales) que minimicen los efectos. Y lo más fundamental, diseñando asientos e instrumentos “antivibraciones”.
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10. REAL DECRETO 1311/2005, de 4 de noviembre, sobre la protección de la salud y la seguridad de los trabajadores frente a los riesgos derivados o que puedan derivarse de la exposición a vibraciones mecánicas. BOE
265, 5/11/2005. Transpone la Directiva 2002/44/CE.
11. Directiva 2002/44/CE del Parlamento Europeo y del
Consejo, de 25 de junio de 2002, sobre las disposiciones
mínimas de seguridad y de salud relativas a la exposición de los trabajadores a los riesgos derivados de los
agentes físicos (vibraciones) (decimosexta Directiva específica con arreglo al apartado 1 del artículo 16 de la
Directiva 89/391/CEE). DOCE 6/7/2002. Fecha límite
de transposición: 6 de julio de 2005.
12. ISO 2631-1:1997. Mechanical vibration and shock
— Evaluation of human exposure to whole-body vibration Part 1: General requirements. ISO 2631-2:2003.
Mechanical vibration and shock — Evaluation of human
exposure to whole-body vibration — Part
2: Vibration in buildings (1 Hz to 80 Hz). ISO 26314:2001. Mechanical vibration and shock — Evaluation
of human exposure to whole-body vibration — Part 4:
Guidelines for the evaluation of the effects of vibration
and rotational motion on passenger and crew comfort
in fixed-guideway transport systems. ISO 2631-5:2004.
Mechanical vibration and shock — Evaluation of human exposure to whole-body vibration — Part 5: Method for evaluation of vibration containing multiple
shocks.
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246. Normas:04. Normas
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NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE ARTÍCULOS
L
a revista MEDICINA AEROESPACIAL Y AMBIENTAL
aceptará, para su publicación, aquellos trabajos originales relacionados directamente con las áreas de medicina aeronáutica,
medicina espacial, medicina marítima, medicina subacuática, medicina ambiental y disciplinas relacionadas: fisiología aeroespacial, medicina del trabajo, salud y seguridad en el trabajo, ergonomía, medicina deportiva, medicina hiperbárica, biología
ambiental, psicosociología, farmacología, cronobiología, bioingeniería y enfermería aeroespacial.
SECCIONES:
1. Editorial: Trabajos escritos por encargo del Comité de
Redacción, o redactados por alguno de sus miembros. Extensión: máximo 10 folios. Bibliografía: máximo 10 citas.
2. Originales: Trabajos de investigación relacionados directamente con las áreas definidas con anterioridad. Extensión:
máximo 20 folios. Tablas: máximo 6. Figuras: máximo 6. Bibliografía: máximo 50 citas.
3. Comunicaciones: Artículos cuyo contenido suponga una
aportación relevante al conocimiento de las áreas definidas con
anterioridad. Extensión: máximo 10 folios. Tablas: máximo 4.
Figuras: máximo 4. Bibliografía: máximo 15 citas.
2 folios. Tablas: máximo 1. Figuras: máximo 1. Bibliografía:
máximo 10 citas.
9. Noticias: Difusión pública de las actividades científicas
de sociedades, entidades y organismos colaboradores o de
aquellas que puedan tener interés para los lectores.
10. Literatura: Resumen de textos relacionados con las áreas
ya definidas y considerados de interés para los lectores, realizados e encargados por el Comité de Redacción. Extensión: máximo 1 folio.
PRESENTACION Y ESTRUCTURA
DE LOS TRABAJOS:
Los trabajos se remitirán en folios DIN A4, mecanografiados a doble espacio, escritos por una sola cara y numerados.
Para mayor agilidad y fidelidad con el original, conviene remitir además copia del texto del manuscrito en soporte informático, indicando procesador de textos utilizado, con copia en lenguaje ASCII si se trabaja en entorno Windows, utilizando
disquetes de 3 1/2 pulgadas.
Cada parte del manuscrito empezará con una nueva página
en el siguiente orden:
4. Revisión: Trabajos que versen sobre algunas de las áreas
declaradas anteriormente, ya sean encargados por el Comité de
Redacción, o remitidos espontáneamente por el autor y aceptados como tales. Extensión: máximo 20 folios. Tablas: máximo
6. Figuras: máximo 6. Bibliografía: máximo 50 citas.
1. Página de presentación: La primera página aportará la siguiente información: título en castellano y en inglés; nombre
completo de los autores; centro de trabajo y dirección completa
del mismo; autor responsable y dirección para la correspondencia; y otras especificaciones que se consideren necesarias.
5. Abstracts: Bibliografía comentada y resúmenes de trabajos distinguidos y publicados en otras revistes afines, escritos
por encargo del Comité de Redacción o redactados por alguno
de sus miembros.
2. Resumen y palabras clave: La segunda página aportará la
siguiente información en castellano e inglés: título del trabajo,
resumen del mismo (abstract) y palabras clave (key words).
6. Humanidades: Trabajos que versen sobre aspectos históricos, bioéticos, socioculturales o educativos relacionados con
las áreas declaradas anteriormente. Extensión: máximo 10 folios. Tablas: máximo 4. Figuras: máximo 4. Bibliografía: máximo 15 citas.
7. Formación continuada: Trabajos que versen sobre las áreas declaradas anteriormente, encargadas por el Comité de Redacción o redactadas por alguno de sus miembros. Extensión:
máximo 15 folios. Tablas: máximo 5. Figuras: máximo 5.
8. Correspondencia: Comentarios o críticas a artículos publicados en la revista, o bien, experiencias u observaciones breves relacionadas con las áreas ya definidas. Extensión: máximo
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2.1 El resumen tendrá una extensión en castellano máxima
de 200 palabras y se caracterizará por: poder ser comprendido
sin leer parcial o totalmente el artículo; estar redactado en términos concretos, desarrollando los puntos esenciales del artículo; seguir la misma ordenación del artículo (objetivos, material,
método, resultados más destacados y principales conclusiones); no incluir material o datos no citados en el texto.
2.2 Al pie del resumen se especificarán de tres a seis palabras clave o lexemas, que identifiquen el contenido del trabajo
para la elaboración del índice de la revista y su inclusión en repertorios y bases de datos biomédicos.
3. Partes del texto: Conviene dividir claramente los trabajos
en apartados según el siguiente esquema:
246. Normas:04. Normas
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3.1 Originales: Introducción (que será breve y contendrá la
intencionalidad del trabajo de modo que el lector pueda comprender el texto que le sigue); Material y método (información
completa y detallada del material utilizado en el trabajo, características, criterios de selección y técnicas empleadas, de modo
que el trabajo pueda ser reproducido por otro investigador); Resultados (datos obtenidos, sin interpretación, que pueden detallarse en el texto o en forma de tablas y figuras); Discusión
(opiniones sobre los resultados, interpretación, aplicación práctica y comparación de los mismos con los resultados obtenidos
por otros autores).
3.2 Comunicaciones: Introducción (similar a la de los originales), Caso(s) aportado(s) (resumen de la historia clínica completa, numerándolos correlativamente si se aportan varios),
Discusión (similar a la de los originales).
3.3 Otros trabajos: Estructura libre del texto.
4. Bibliografía: Las citas bibliográficas se numerarán de
acuerdo con su orden de aparición en el texto. Los nombres de
las revistas deben abreviarse siguiendo el estilo empleado en la
“list of journals indexed” anual del Index Medicus. No son válidas como citas bibliográficas las referencias del tipo “observación no publicada” o “comunicación personal”, pero sí pueden citarse entre paréntesis dentro del texto. Los artículos
aceptados, pero pendientes de publicación, pueden incluirse en
las citas bibliográficas, añadiendo entre paréntesis la frase “en
prensa” a continuación del nombre de la revista.
capítulo. En: Autores del libro (eds.). Título del libro. Ciudad
de la editorial: Editorial, año; página inicial-final.
Ejemplo: Tredici TJ. Ophtalmology in aerospace medicine.
En: DeHart RL (ed.). Fundamentals of aerospace medicine.
Philadelphia: Lea and Febiger, 1985; 484-500.
5. Ilustraciones: Serán de dos tipos: tablas y figuras. Se presentarán en sobre aparte.
5.1 Tablas: Se presentarán en hojas aparte, una sola tabla
por hoja, numeradas, con el título correspondiente en la parte
superior y con las notas aclaratorias al pie. Si se prefiere, pueden enviarse tablas en diapositivas, identificándolas convenientemente sobre el marco, exponiendo en hoja aparte el texto correspondiente al pie.
5.2 Figuras: Podrán ser gráficas o fotografías, numerándose
correlativa y conjuntamente como figuras, al reverso si se trata
de papel (mediante etiqueta adhesiva) o sobre el marco si es
diapositiva, exponiendo en hoja aparte el texto correspondiente
al pie. La identificación al dorso incluirá nombre del primer autor, número de figura y una flecha que indique la parte superior.
5.2.1 Gráficas: Dibujadas a tinta china negra o impresas con
calidad similar, de dimensiones nunca inferior a 9 x 13 cm. Si
se prefiere, pueden enviarse gráficas en diapositivas, identificándolas convenientemente sobre el marco, exponiendo en hoja
aparte el texto correspondiente al pie.
4.1 Revistas: Apellidos e iniciales del nombre de los autores
o corporación (relacionar todos los autores si son seis o menos;
si son siete o más, relacionar sólo los tres primeros añadiendo
“et al”). Título del trabajo. Nombre de la revista. Año; volumen: página inicial-final.
5.2.2 Fotografías: Serán de buena calidad, en positivo blanco y negro de 9 x 13 cm o en diapositiva.
Ejemplo:Baker SP, Lamb MW, Li G, Dodd RS. Human factors in crashes of commuter airplanes. Aviat Space Environ
Med 1993; 64: 63-68.
* El Comité de Redacción se reserva el derecho de rechazar
los trabajos que no estime oportunos, así como de proponer las
modificaciones de los mismos cuando lo considere necesario.
4.2 Libros y otras monografías:
4.2.1 Autor(es) personal(es): Apellidos e iniciales. Título
del libro. Ciudad de editorial: Editorial, año.
Ejemplo: Reason JJ, Brand JJ. Motion sickness. London:
Academic Press, 1975.
4.2.2 Autor corporativo, editor (es), compilador(es), director(es): Corporación o autor(es). Título del libro. Ciudad de
editorial: Editorial, año.
Ejemplo: Commission on Accreditation of Air Medical Services. Accreditatios standards. Anderson SC: Association of
Aeromedical Services, 1991.
4.2.3 Capítulo de un libro. Autor(es) del capítulo. Título del
* El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos enviados a la Revista e informará acerca de su aceptación.
* Excepto autorización expresa, no se aceptarán trabajos publicados o presentados al mismo tiempo en otra revista.
* La Dirección y el Comité de Redacción no se responsabilizan de los conceptos, opiniones o afirmaciones sostenidas por
los autores en sus trabajos. Caso de ser aceptados, quedarán en
propiedad de la revista y su reimpresión posterior precisará la
autorización de la misma.
* Los trabajos se remitirán por triplicado a MEDICINA AEROESPACIAL Y AMBIENTAL. Apartado de Correos Nº
46269 - 28080 MADRID, acompañados de una carta de presentación en la que se solicite el examen de los mismos para su publicación en alguna de las secciones de la revista.
* Para comunicaciones por correo electrónico utilizar la siguiente dirección: www.semae,org
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248. Staff:02. Staff
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Hospital Central de la Defensa. Madrid.
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de Hierro. Madrid.
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Dr. José Mª Pérez Sastre. Servicios Médicos de IBERIA LAE.
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Aviación y del Espacio. Argentina.
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Presidente de la Sociedad Brasileña de Medicina Aeronáutica.
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Aeronáutica.
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Medicina Aeroespacial y Ambiental
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