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ARTICULO DE REVISION “ASPECTOS ANESTESICOS EN LAPAROSCOPIA GINECOLOGICA” Dr. José Francisco Reyes Perdomo Medico Anestesiólogo Práctica Privada Hospital Centro Ginecológico de El Salvador Miembro Asociación de Médicos Anestesiólogos de El Salvador Secretario Asociación Cooperativa de Médicos Anestesiólogos de El Salvador. http://www.medicosdeelsalvador.com/doctor/rperdomo Email: [email protected] Historia de la Laparoscopia En 1806 Phillip Bozzini inventó un aparato al cual lo denominó “Lichtleiter”, el cual fue el primer endoscopio que existió, pero no fue utilizado en humanos. Para 1853 Antonie Jean Desormeaux introdujo el mismo endoscopio en humanos. En 1901 Kelling inventó el Koeliokopio , el cual era un cistoscopio utilizado en cavidad abdominal en perros y también desarrolló el neumoperitoneo a presión. En 1923 Jacobeaus inició la laparoscopia en humanos con aire atmosférico y desarrolló la caja de Maxwell la cual era utilizada en casos de neumotórax artificiales en pacientes tuberculosos. En 1938 Veress (Hungría) utilizó por primera vez una aguja para producir neumotórax en los pacientes con tuberculosis. Para 1960 Kurt Semm (ginecólogo alemán) describió el insuflador automático. A finales de 1971 Jordan Phillips fundó la Asociación Americana de Ginecólogos Laparoscopistas. Y en 1987 Phillipe Mouret realizó la primera colecistectomía por video laparoscopia en Lyon, Francia. LAPAROSCOPIA GINECOLOGICA Histeroscopía significa endoscopia de la cavidad uterina, y Laparoscopia Ginecológica puede ser de dos tipos: Diagnostica en casos de visualización de la pelvis por dolor, inflamación, endometriosis, embarazos ectópicos, etc. Operatoria en las cuales se pueden realizar esterilizaciones femeninas, lisis de adherencias, resección de endometriosis, histerectomías video asistidas, reconstrucciones tubáricas, etc. Dentro de las contraindicaciones de la cirugía laparoscopica en general están las pacientes con discrasias sanguíneas o coagulopatías no corregidas, sepsis de punto de partida intraabdominal con peritonitis severa, patologías cardiorespiratorias como la insuficiencia cardiaca o respiratoria. Aunque existen ciertas enfermedades como el asma bronquial, diabetes mellitus, hipertensión arterial o insuficiencia vascular sistémica se consideran contraindicaciones relativas. Todo esto depende
1 del criterio del anestesiólogo, el cual decidirá la cirugía siempre y cuando la paciente se encuentre compensada. mmHg y disminuye el pH. Además se produce hipercapnia por la absorción del CO2 en la cavidad peritoneal. ¿CUALES SON LOS PROBLEMAS PARA EL ANESTESIOLOGO? NEUMOPERITONEO HIPOXEMIA Desde hace varios años se utilizó el Oxido Nitroso (N20), para producir neumoperitoneo, pero esto como se sabe, produce entrada del gas a las vísceras, produciendo bulas enfisematosas, neumotórax espontaneo, gas en el interior del ovario, entre otros. Además se produce explosión al mezclar el metano con el hidrogeno y la utilización de la electro fulguración o laser, razón por la cual este gas ha quedado en desuso. Los mecanismos que la producen son: desplazamiento del oxigeno por el CO2 alveolar, desplazamiento de la curva de disociación de la hemoglobina hacia la derecha, alteraciones en la ventilación – perfusión y atelectasias. Por lo que es imperativo para el diagnostico de hipercapnia e hipoxemia el monitoreo transoperatorio con Capnografo o en su defecto toma de gases arteriales trans o postoperatorios. El Dióxido de Carbono (CO2) es el más recomendado en la actualidad para la cirugía laparoscopica ,porque disminuye la incidencia de embolismo gaseoso, posee una absorción más rápida, lo cual confiere un mayor margen de seguridad al inyectarse accidentalmente en algún vaso sanguíneo siendo más soluble que el oxido nitroso. Pero también posee algunas desventajas como la estimulación del sistema nervioso central, lo cual produce una respuesta simpaticomimética manifestada por taquicardia e hipertensión arterial. Además al combinar el CO2 con el liquido peritoneal produce acido carbónico el cual irrita el diafragma.Se ha observado que puede disminuir la concentración de oxigeno cuando se utilizan fracciones inspiradas de oxigeno menores de 40%. También puede producirse una absorción peritoneal del gas y difundirse a los espacios alveolares con aparición de hipoxia. HIPERCAPNIA Al aumentar la presión arterial de CO2 (PaC02) a valores de 40 a 50 mmHg, podemos encontrar aumento de la frecuencia cardiaca de 4 a 6 latidos por minuto. Encontramos arritmias, aumento de la tensión arterial media (TAM) de 8 POSICION DE TRENDELENBURG Alteraciones Respiratorias Los músculos accesorios de la respiración están abolidos bajo la anestesia general. La posición extrema de trendelenburg disminuye la capacidad residual funcional, produciendo una trasudación de líquido alveolar principalmente en cirugías prolongadas, esta posición también disminuye la compliance pulmonar más que todo en pacientes obesos y produce atelectasias pulmonares. No se recomienda utilizar ventilación espontanea en esta posición por el hecho que al aumentar la frecuencia respiratoria disminuye la ventilación alveolar y aumenta el CO2 exógeno. Otro dato importante es que el anestesiólogo debe estar alerta en revisar la colocación del tubo endotraqueal porque puede introducirse accidentalmente más en el bronquio derecho. Alteraciones Cardiacas Al inicio de la infusión del CO2 a nivel peritoneal se produce un aumento del gasto cardiaco y una
2 elevación de la presión hidrostática en el arco aórtico. Posteriormente hay una estimulación de los baroreceptores produciendo vasodilatación y por ende una disminución del gasto cardiaco con una hipoperfusion de los órganos vitales. las complicaciones al haber varices de miembros inferiores, por lo que se recomienda en cirugías con duración mayor de 15 minutos utilizar medias elásticas o vendaje compresivo de miembros inferiores en nuestras pacientes. Al colocar presiones intraabdominales mayores de 30 mmHg se producen disminuciones de la presión venosa central, tensión arterial, presión de pulso y gasto cardiaco. Existe además una disminución del índice cardiaco de 3.2 a 2.8 l/min/m² , retornando a valores normales diez minutos después de restaurar la posición. Se produce un aumento de la tensión arterial media (TAM) de 68 a 88 mmHg y un aumento de la resistencia vascular sistémica de 1620 a 2421 dyn/cm/m². Existe una mayor predisposición de arritmias en un 27% ,producidas por la retención de CO2 al utilizar ventilación espontanea, anestesia superficial o durante la intubación endotraqueal, también por la hipercapnia y la manipulación quirúrgica. En un 3 a 4 % de las pacientes se producen bradicardia e hipotensión con la estimulación vagal por el estiramiento peritoneal o la distensión súbita del mismo. Se produce una compresión de la vena cava inferior por la sobredistension abdominal traduciéndose en una hipotensión por lo que es necesaria una adecuada volemia para evitar disminución de la precarga. La presión intraabdominal exagerada puede producir una difusión del gas por algún foramen congénito o algún defecto en hiatos diafragmáticos por lo que produce neumomediastino con la consecuente cianosis, hipotensión o enfisema subcutáneo. Esta complicación se manifiesta con aumento de la presión pico o con ausencia o disminución de ruidos respiratorios. Una presión intraabdominal mayor de 25 mmHg produce una fuerza de 30 grs/cm² lo que se traduce en una presión al diafragma de 50 kgs. Complicaciones Cardiocirculatorias La hipertensión e hipoxia puede acentuarse al manejar a la paciente con una fracción inspirada de oxigeno baja o ventilación espontanea. Por lo que se recomienda manejar a las pacientes con una FiO2 mayor o igual a 35%. En mujeres jóvenes la hipoglucemia producida por el ayuno prolongado puede aumentar la respuesta hipotensora y producir una hipoxia moderada por lo que se recomienda manejar a las pacientes con líquidos dextrosados en casos de ayuno prolongado. Dentro de las complicaciones cardiocirculatorias se puede producir estasis venosa que incrementa Puede producirse neumopericardio el cual se diagnostica transoperatoriamente por un enfisema subcutáneo en tórax anterior o en cuello, lo que hace sospechar también una tamponada cardiaca. Por todo esto se recomienda no incrementar la presión intraabdominal transoperatoria arriba de 15 mmHg. EMBOLISMO GASEOSO Se produce por inyección intravascular del gas. Produce una obstrucción mecánica de las cámaras derechas a las izquierdas. El diagnostico se hace por la presencia de hipotensión, arritmias cardiacas y cianosis. El tratamiento consiste en colocar presión en la vena yugular derecha, administrar presión positiva y PEEP, líquidos endovenosos abundantes y evacuar el gas con la colocación de catéter para medir presión venosa central y posicionar al paciente decúbito lateral izquierdo (posición de Durant) para la correspondiente aspiración del embolo gaseoso. HEMORRAGIA Se puede dar en el 50% de los casos. Se observa frecuentemente en vasos superficiales (tejidos
3 blandos, aponeurosis, etc.) Se produce al introducir los trocars. Las complicaciones mas graves son lesionar grandes vasos o vasos retroperitoneales, lo cual puede ocurrir con la introducción de la aguja de Veress o los diferentes trocars que se utilizan para manipular vísceras o en la introducción de la cámara. En casos raros también se pueden lesionar vísceras, tales como estomago, colon o intestino delgado. En todos los casos es imperativa la intervención quirúrgica inmediata por medio de una laparotomía exploradora. Por todo esto, se recomienda que los procedimientos laparoscopicos ginecológicos deban de realizarse en una sala de operaciones debidamente equipada en caso de ocurrir una emergencia quirúrgica. HIPOTERMIA Por la posición ginecológica pueden ocurrir lesiones nerviosas, principalmente en el nervio obturador (mayormente en obesas).También al producir una excesiva flexión de la articulación coxofemoral se produce una lesión del nervio safeno y en cirugías prolongadas puede dañarse además el nervio peroneal. Por lo que se siempre se recomienda colocar almohadillas en los sitios de presión como lo son piernas y hombros para evitar lesiones nerviosas postoperatorias. MONITOREO RECOMENDABLE EN LAPAROSCOPIA GINECOLOGICA. Con la introducción del gas intraperitoneal se produce un descenso de 0.3 °C por cada 50 lts. de CO2 infundido. Recordando que los insufladores normales introducen de 2 a 7 lts/ minuto o en algunas ocasiones infusiones mayores, con lo que ocurre un enfriamiento corporal súbito. LESIONES NERVIOSAS El monitoreo mínimo necesario para un procedimiento laparoscopico es la electrocardiografía continua, presión arterial no invasiva, termómetro de preferencia esofágico, oximetría de pulso y lo más importante es el Capnografo para identificar casos de híper o hipocapnia. Asimismo es necesario el monitoreo de los gases anestésicos empleados. En casos de sospecha de embolismo gaseoso es importante tomar una vena central por medio de una vena yugular interna derecha para aspirar los émbolos gaseosos; complicación que ocurre frecuentemente en histeroscopias. También con el objetivo de diagnosticar el embolismo gaseoso
4 se recomienda una ecografía doppler y un ecocardiograma esofágico. TIPOS DE ANESTESIA RECOMENDADOS PARA LAPAROSCOPIA GINECOLOGICA. Anestesia General En cuanto a la pre medicación se recomienda el uso de ansiolíticos, antiácidos, ayuno mayor de 8 horas. La anestesia general es la más recomendable porque produce analgesia completa, amnesia y relajación muscular; lo cual es importante principalmente en pacientes obesos. Se recomienda el uso de gases halogenados de eliminación rápida (isofluorane, sevofluorane y desflurane). Opiodes de eliminación rápida (fentanil, sufentanil, remifentanil). Relajantes neuromusculares de acción corta (cisatracurio, atracurio). Se aconseja la ventilación controlada y no bajo mascara facial por la producción de dilatación gástrica y dificultad en la identificación de neumotórax o barotrauma. Anestesia Regional No se recomienda, por el hecho que puede producir un mal manejo de la ventilación causado por la posición de trendelenburg pronunciado, distensión gástrica, molestias producidas por el neumoperitoneo y una sobrepresión del diafragma, lo cual dificulta aún más la ventilación. Altera los volúmenes y capacidades pulmonares produciendo atelectasias pulmonares. ASPECTOS ANESTESICOS PARA HISTEROSCOPIAS En las Histeroscopias se coloca a la paciente en posición de litotomía, se realiza asepsia y antisepsia del área vulvar, se colocan campos estériles y se aconseja tener un espacio suficiente para manipular el histeroscopio. El cóccix y el sacro deben estar colocados en la orilla de la mesa, con las piernas aseguradas y el ginecólogo laparoscopista debe colocarse con el histeroscopio a nivel de su abdomen, si lo coloca más alto, pueda padecer fatiga y si lo coloca bajo es mayor la dificultad para manipular el histeroscopio y producir contaminación. Para producir hemostasia, han existido muchos intentos en reducir las pérdidas sanguíneas y el déficit de líquidos. Por lo que anteriormente se utilizaba medios fríos (5°), lo que producía vasoconstricción y disminuía las perdidas sanguíneas , pero producían hipotermia. Hace un tiempo se utilizó vasopresina al 1% paracervical , para constriñir las ramas cervicales y uterinas con lo que disminuía el sangramiento y el déficit de líquidos. Anteriormente para visualizar el interior de la cavidad uterina se usó manitol al 5%, sorbitol al 3% y glicina al 1.5%, como soluciones hipotónicas no conductivas, por el uso de electrocoagulación intrauterina. Estas soluciones se utilizaron para procedimientos diagnósticos y terapéuticos, pero el manitol al 5% puede ser usado únicamente con electrocauterio monopolar. Estas soluciones cayeron en desuso porque producían sobrecarga de volumen, hiponatremia por absorción intravascular (arriba de 2 litros), por lo que el monitoreo de líquidos debía ser cuidadadoso. El tratamiento para estos problemas era suspender la infusión de ellos y administrar diuréticos, ya que permanecen en su mayoría en el compartimiento extracelular. Para distender adecuadamente la cavidad uterina y visualizar su interior es necesario colocar los líquidos a infundir intrauterinamente con una presión mayor de 75 mmHg a través de bolsas de presión. Raramente es necesaria una presión mayor de 100 mmHg, por el peligro de una absorción
5 intravascular de estos líquidos. Se ha utilizado también solución salina al 0.9% y lactato de ringer, con las desventajas de oscurecer el campo visual al combinarse con la sangre, llevando a incrementos de volumen para visualizar adecuadamente la cavidad. También poseen una alta conductividad eléctrica que excluye el uso de electrocauterios monopolares. Por todas estas desventajas actualmente se está utilizando soluciones dextrosadas que proveen una adecuada visualización y evitan electrofulguraciones intrauterinas. Dado que puede existir sangrado, no se recomienda distender la cavidad uterina con CO2, por el riesgo de producir embolismo gaseoso. Para introducir el histeroscopio es necesario dilatar el orificio cervical interno, por lo que se precisa el uso de anestesia, es recomendable realizar la histeroscopia quirúrgica bajo anestesia epidural, raquídea o general. Se puede hacer de forma ambulatoria, si la lesión a resecar es especialmente pequeña, con poco riesgo de complicaciones y la anestesia no supone un inconveniente para el alta, con un ingreso hospitalario mínimo de 24 – 48 horas. En mi experiencia realizo las histeroscopias bajo mascara laríngea clásica o pro‐seal # 3 o 4, con Fentanil de 2 a 3 ucg/kg de peso mas Propofol de 2 a 4 mg/kg/dosis. Es necesario recordar que posteriormente a la histeroscopia se realiza un legrado uterino instrumental para evacuar los restos de las estructuras disecadas con el electrocauterio. manejo de estas. Además brindar a la paciente un adecuado evento anestésico y una recuperación libre de dolor y alteraciones hemodinámicas. BIBLIOGRAFIA 1. Obstetric Anesthesia Handbook.Sanjayy Datta. 1992.In vitro fertilization. Pags. 303‐308 2. Anestesia en cirugía laparoscopica. En Anestesia en Mexico.Vol.8 XXX Congreso Mexicano de Anestesiología .Monterrey, Nuevo León 1996 3. Anestesia en Ginecologia.PAC Anestesia‐1.Anestesia en Ginecoobstetricia y perinatología.67‐76.1998 4. LMA Classic and LMA Proseal are effective alternatives to endotracheal intubation for gynecologic laparoscopy.Malloy.Canadian Journal of Anesthesia. 50: 71‐77 (2003). CONCLUSIONES La cirugía ginecológica laparoscopica es un procedimiento que ha aumentado su frecuencia por ser de mínima invasión, excelente recuperación postoperatoria y ambulatoria. Por lo que el anestesiólogo debe estar capacitado para conocer los procedimientos que se están realizando en la actualidad, sus implicaciones cardiovasculares, respiratorias y vasculo‐ nerviosas, para evitar sus posibles complicaciones y en caso se presenten conocer el San Salvador, El Salvador. Enero del 2009.
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