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ANESTESIA PARA CIRUGÍA
LAPAROSCÓPICA
PAOLA ARANDA VALDERRAMA
RESIDENTE EN ANESTESIOLOGÍA Y
REANIMACIÓN
Introducción
 Inició 1950. Ginecólogos para el dx de dolor
pélvico:
 Técnica segura
 ↓ estancia hospitalaria
 ↓ dolor POP
 ↓ costos en salud
 ↓ complicaciones
pulmonares POP
 ↓ sangrado
intraoperatorio
 ↓ riesgo de infección
 ↓ Alteración metabólica
 Mejor resultado
cosmético.
Anesthesia for laparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78
Introducción
 Aplicación de la laparoscopia en Px especiales.
 Cx general (ej, pancreatectomía radical, resección
hepática)
 Cx vascular (ej, bypass aortomesenterico)
 Urología (nefrectomías con malformaciones
arteriovenosa renal, prostatéctomia radical).
 Cx Pediátrica
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Elección del Gas para insuflación
GAS IDEAL: Mínima absorción peritoneal , mínimo efectos fisiológicos,
Rápida excreción, Alta solubilidad, No combustión, Mínimos efectos de
embolización intravascular.
 Aire y el 02: favorecen la combustión con el
bipolar y el láser. No se utilizan.
 Nitrogeno
 Insoluble
 Mayor riesgo de embolia intravascular
 Más costoso.
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Elección del Gas para insuflación
 Helio y Argón
 Alteraciones hemodinámicas y respiratorias por
neumoperitoneo son simiares al C02
 < solubilidad en sangre → mayor riesgo en
embolia gaseosa
↓↓ GC
↕ PA
Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68.
Elección del Gas para insuflación
 Dióxido de Carbono (C02)




Se aproxima al gas ideal
Eliminación más rápida que otros.
Menos molestias POP que otros.
En contra: >Absorción vascular con riesgo de
hipercapnia y embolización intravascular
EL C02 aún sin hipercapnia estimula el sist. cardiovascular y
es capaz de corregir en parte la alteraciones hemodinámicas
por ↑ PIA
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Elección del Gas para insuflación
Laparoscopia sin Gas
 Expansión de la cavidad peritoneal elevando la
pared abdominal con dispositivo retráctil.
VENTAJAS
DESVENTAJAS
 Evita las Alt.
Hemodinámicas y
respiratorias
↓ Dolor pop y NVPO
en colecistectomía
↓ riesgo de metástasis.
 Genera menos
exposición quirúrgica
Aumenta la dificultad
técnica.
RECOMENDACIÓN: En pacientes con enf. Cardiaca y pulmonar combinar elevación de
la pared abdominal + neumoperitoneo con C02 a baja presión (5mmHg)
.
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Efectos de la Absorción C02
 Difusión > con insuflación extraperitoneal
 ↑ PaC02 en el POP
 La absorción del C02 en insuflación
intraperitoneal depende de ↑ PIA
 No depende de la duración de insuflación
 ↑ Ventilación/min (60%)
HIPERCAPNIA
.
 Activa el Sist Nervioso Simpático
↑FC
↑ PA
↑ Contractibilidad miocardica
 Arritmias
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Alteraciones Fisiológicas de la
Laparoscopia
Alteraciones en la Ventilación durante
la Laparoscopia
 Cambios en la función respiratoria
↓Vol. Pulmonar
↑ PIA
Posición del Pte
↓ Vol. Reserva de 02
↓ Compliance pulmonar
↑ Presión pico Vía Aérea
Cpl,rs = Vt/ Paw
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Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 227–241
Alteraciones en la Ventilación durante
la Laparoscopia
NEUMOPERITONEO PIA ≥ 15 mmHg
↓ Excursión diafragmática
↑ Presión Alveolar
Neumotorax
Neumomediastino
Ascenso del diafragma
Colapso pulmonar
Atelectasias
Alteración en V/Q
Shunt intrapulmonar
↓CFR
Despazamiento del tubo O.T
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Alteraciones en la Ventilación durante
la Laparoscopia
PaC02 ≈ PAC02 ≈ EtC02
PAC02 = C02 eliminado / ventilación alveolar
Neumoperitoneo: ↑ Gradiente PaC02 - EtC02
5 - 10 mm Hg
INTRODUCCIÓN
Figure 68-2 Ventilatory changes as a function of patient physical status. The
PaCO2 and PETCO2 were measured before and during CO2 insufflation.
Alteraciones en la Ventilación durante
la Laparoscopia
Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Six edition.
Alteraciones en la Ventilación durante
la Laparoscopia
 En técnicas anestésicas con respiración
espontánea, la hiperventilación
compensadora no evita la hipercapnia.
 Deben limitarse a intervenciones cortas y con PIA
bajas
 Mantener la PaCO2 dentro de límites
fisiológicos, ajustando los parámetros de la
ventilación mecánica controlada
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d
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Complicaciones Respiratorias durante la
Laparoscopia
Complicaciones Respiratorias durante la
Laparoscopia
Enfisema Subcutáneo por CO2
 Insuflación extraperitoneal accidental
 Insuflación extraperitoneal intencionada: herniorrafia inguinal, Cx renal,
linfadenectomía laparoscópica, fundoplicatura laparoscópica para
corrección de una hernia de hiato
 Interrupción transitoria de la laparoscopia para permitir la eliminación del
CO2 y utilizar menor presión de insuflación.
 Mantener la ventilación mecánica controlada hasta que se corrija la
hipercapnia para evitar el aumento del trabajo respiratorio.
 Enfisema cervical no contraindica la extubación POP
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Complicaciones Respiratorias durante la
Laparoscopia
Neumotórax, Neumomediastino y Neumopericardio
 Causas Desencadentantes




Remanentes embrionarios
Defectos en el diafragma: neumorotax
Puntos debiles en los hiatos aortico y esofagico
Lesiones pleurales (fundoplicatura por hernia hiata
 Complicaciones hemodinámicas y respiratorias. :
reduce la distensibilidad toracopulmonar y
aumenta la presión de la vía aérea y la PaCO2
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Complicaciones Respiratorias durante la
Laparoscopia
Neumotórax, Neumomediastino y Neumopericardio
 Neumotórax a tensión con compromiso cadiorrespiratorio:
observación, monitoreo y Rx de tórax
 Neumotórax por N2O y CO2 , sin trauma pulmonar
asociado: se resuelve en 30-60 min después de extraer el
gas peritoneal.
 Capnotórax durante la laparoscopia: tto con PEEP.
 Neumotórax asociado a ruptura de bulla: Toracocentesis y
evitar PEEP.
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Complicaciones Respiratorias durante la
Laparoscopia
Intubación Endobronquial
 EL desplazamiento cefálico del diafragma
durante el neumoperitoneo causa
desplazamiento de la carina
Saturación de 02
Presión plateau de la VA.
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Complicaciones Respiratorias durante la
Laparoscopia
Embolia Gaseosa
 Inyección intravascular de gas.
 Colocación directa de la aguja o el trócar en un vaso o
de insuflación de gas en un organo abdominal
 C02: es el gas mas utilizado, con alta capacidad de
transporte por la sangre (HC03, Hb y pro) y eliminación.
 Amplio margen de seguridad
 Resolución rápida del cuadro clínico con el tto
 Dosis letal de c02 embolizado es 5 veces mayor que el aire.
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Complicaciones Respiratorias durante la
Laparoscopia
Embolia Gaseosa
CO2
alta presión y
velocidad
Hipertensión VD
Apertura del agujero
oval
(permeable 20-30%)
Bloqueo Gaseoso
Vena Cava y AD
Obstrucción del
retorno venoso
COLAPSO
CIRCULATORIO
Disminución del GC
Alteración V/Q
↑ del espacio
muerto
fisiológico e
Embolia
gaseosa
hipoxemia
paradójica
Cerebral y Coronaria
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Complicaciones Respiratorias durante la
Laparoscopia
Embolia Gaseosa
DIAGNÓSTICO
 Embolia con ≤ o,5 ml/Kg : cambios en ECO Doppler y ↑ la presión
media de la arteria pulmonar.
 Embolia 2 mL/Kg: taquicardia, arritmias, hipotensión, elevación de la
PVC, soplo en rueda de molino, cianosis, alteraciones en EKG
derivaciones derechas





↓ PETC0,2 ↑▲a-ETC02 (dx precoz)
Hipoxemia
Edema pulmonar
Eco Doppler y Cateter de Arteria pulmona: más sensibles
Aspiración de gas o de sangre espumosa en una vía central
confirma el diagnóstico
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Complicaciones Respiratorias durante la
Laparoscopia
Embolia Gaseosa
TRATAMIENTO
 Interrupción inmediata de la insuflación y eliminación del
neumoperitoneo.

Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo y cabeza en
posición baja (posición de Durant)

Ventilar con O2 al 100% para corregir hipoxemia, reducir el
tamaño de la burbuja

Hiperventilación aumenta la eliminación de CO2 y disminuye la
expansión del espacio muerto fisiológico
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Complicaciones Respiratorias durante la
Laparoscopia
Embolia Gaseosa
TRATAMIENTO
 Si lo anterior no funciona introducir un CVC o en la arteria
pulmonar para aspirar el gas

RCCP de ser necesario: masaje cardiaco externo ayuda a
fragmentar el émbolo de CO2

Derivación cardiopulmonar en embolias masivas por CO2

Sospecha de embolia gaseosa cerebral: oxígeno
hiperbárico
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Complicaciones Respiratorias durante la
Laparoscopia
Aspiración del contenido gástrico
 El aumento de la PIA produce modificaciones
del EEI que permiten mantener un gradiente
de presión a través de la unión
gastroesofágica, reduciendo el riesgo de
broncoaspiración
 La posición Trendelemburg evita que el
líquido regurgitado penetre a la VA
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INTRODUCCIÓN
Figure 68-3 Diagnosis of respiratory complications during laparoscopy. ECG,
electrocardiographic; Paw, airway pressure; PETCO2, end-tidal carbon dioxide tension
Alteraciones Hemodinámicas
durante la Laparoscopia
Alteraciones Hemodinámicas
durante la Laparoscopia
 Efectos del neumoperitoneo: insuflación de
CO2
 Posición del paciente
 Anestesia
 Hipercapnia por CO2 absorbido
 Aumentos del tono vagal
 Arritmias
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Alteraciones Hemodinámicas
durante la Laparoscopia
Neumoperitoneo
PIA > 10 mmHg
Gasto Cardiaco
Presión Arterial
Resistencia Vascular
Sistémica
≈
PIA
Gasto Cardiaco 10-30%
Posición trendelemburg ó
cabeza elevada.
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Figure 68-4 Schematic representation of the different mechanisms leading to decreased
cardiac output during pneumoperitoneum for laparoscopy
Alteraciones Hemodinámicas
durante la Laparoscopia
Neumoperitoneo sobre la hemodinámica regional
 Complicaciones tromboembólicas??
 Disminución de diuresis, flujo plasmático renal y
filtrado glomerular a >50% en colelapa
 Aumenta la velocidad del flujo sanguíneo cerebral en
respuesta al incremento de la PaCO2
 En modelos animales: ligeros aumentos en PIO en
glaucoma.
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Alteraciones Hemodinámicas
durante la Laparoscopia
Neumoperitoneo en pacientes cardiacos de alto riesgo
• Factores de riesgo para alteraciones hemodinámicas graves:
↓ GC
↓ PVC
↑ TAM
↑ RVS
Volumen Intravascular
Precarga
Preoperatoria
Nicardipina
Nitroglicerina
Dopamina
•
Posoperatorio con ICC
•
Recomendado: Presiones de insuflado bajas (10mmHg) y
velocidades de insuflación lentas (1L/min)
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Alteraciones Hemodinámicas
durante la Laparoscopia
Arritmias cardiacas durante la Laparoscopia

BRADICARDIA, DISOCIACIÓN ATRIOVENTRICULAR, RITMO NODAL Y ASISTOLIA
CAUSAS




Aumento del tono vagal: distención brusca del peritoneo, electrocoagulación de
trompas uterinas.
Estimulación vagal por plano anestésico superficial o consumo previo de
betabloqueadores
Intolerancia a tnos hemodinámicas
Embolia por gas
MANEJO



Interrupción de insuflación
Atropina
Profundización de la anestesia una vez recuperada la FC
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Alteraciones Hemodinámicas
durante la Laparoscopia
SE RECOMIENDA
Presión Intrabdominal < 12 mmHg
Limita las alteraciones en la perfusión esplácnica
Mínima disfunción de órganos
No altera los resultados
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Problemas con la posición del paciente
Problemas con la posición del
paciente
• TRENDELENBURG

Aumento de la PVC Y GC



Rta refleja de barroreceptores.
Vasodilatación y bradicardia
Enfermedad coronaria: aumento peligroso
de las necesidades del O2 del miocardio
Afecta la circulación cerebral, espacio libre
intracraneal escaso
Elevación de la PIO (Glaucoma agudo)
Aumento de riesgo de embolia gaseosa



• FOWLER






↓ Retorno venoso
↓ GC
↓ PAM y Indice Cardiaco
↑ RVS y RVP
↑ Estasis venosa en MsIs, que
aumenta mas en posición de
litotomía
Mas favorable para la respiración
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Problemas con la posición del
paciente
Efectos Respiratorios
 Cabeza baja:
 Atelectasias
 Reducción de la capacidad funcional residual,
volumen pulmonar total, distensibilidad pulmonar
(ancianos, obesos)
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Problemas con la posición del
paciente
Lesiones nerviosas
 > Cabeza baja: evitar extensión excesiva del
brazo
 Férula del hombro: evitar compresión plexo
braquial
 Neuropatía peronea (litotomía) , neuropatía
femoral, meralgia parestésica
 Síndrome compartimental MI (litotomía)
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Beneficios y consecuencias POP
Respuesta al estrés
 Menor Rta metabólica (hiperglucemia, leucocitosis)
 Mejor conservación de balance nitrogenado y sistema inmune
 Disminuye la magnitud de la incisión peritoneal y del traumatismo
 Menor íleo y ayuno POP
 Respuesta hormonal no difiere:Similares concentraciones de
cortisol y catecolaminas que en Cx abdominal abierta
 Necesidades anestésicas similares
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Beneficios y consecuencias POP
Dolor POP
 Reducción significativa del dolor POP y el consumo de analgésicos
 Más dolor visceral (cólicos biliares, espasmos pélvicos, dolor en
hombro por irritación diafragmática)
 Neumoperitoneo residual con CO2: evacuación del gas reduce el
dolor
 Analgesia multimodal
 AL, AINES, Opioides, Anticolinérgicos (glycopirrolato, buscapina), α2
agonista, acetaminofen, antag. N-metil D-aspartato
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Beneficios y consecuencias POP
Nausea y Vómito POP
 NVPO: 40-75% de los pacientes
 Determinante de la duración de la estancia Hx.
 Asociado a opioides intraoperatorios
PREVENCIÓN Y MANEJO




Anestésia con propofol
Vaciamiento gástrico preoperatorio
Droperidol y ondasetrón intraoperatorio
Escopolamina trasdérmica:laparoscopia ambulatoria
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Complicaciones de la Laparoscopia
Laparoscopia Ginecológica:
 Mortalidad: de 1 en 10.000 a 1 en 100.000
 Complicaciones graves que obligan a
laparotomía: 2-10 por 1.000 casos
 Lesiones intestinales 30-50%
 Complicaciones vasculares: 30-50%
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Complicaciones de la Laparoscopia
Colecistectomía laparoscópica:






Mortalidad: o,1- 1 por 1.000 casos
1% conversión a laparotomía
Perforación intestinal: 1 por 1.000 casos
Lesiones de colédoco: 2-6 por 1.000 casos
Hemorragias significativas: 2-9 por 1.000 casos
Lesión no diagnosticada del TGI y abscesos subhepáticos:
complicaciones sépticas mortales
 Depende de la curva de aprendizaje
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Anestesia para Laparoscopia
Anestesia para Laparoscopia
Valoración Preanestésica y Premedicación
 No es recomendable el Neumoperitoneo en :
a. Aumento de la PIC: tumores, hidrocefalia, TCE.
b. Hipovolemia.
c. Derivación ventriculoperitoneal.
d. Derivación peritoneoyugular
e. Glaucoma (relativo)
 Pinzar la derivación antes de insuflar el
peritoneo
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Anestesia para Laparoscopia
Valoración Preanestésica y Premedicación
 Pacientes con ICC e insuficiencia valvular terminal > riesgo de
complicaciones que cardiopatía isquémica.
 Alternativa: laparoscopia sin gas
 Profilaxis de TVP en pacientes de alto riesgo
 AINEs preoperatorios: reducción dolor POP y necesidad de opiáceos
 Clonidina y dexmedetomidina preoperatoria: reducen la respuesta
al estrés intraoperatorio y mejoran la estabilidad hemodinámica
 Pacientes con IR control hemodinámico y evitar fcos nefrotoxicos.
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Anestesia para Laparoscopia
Posición del paciente
 Compresas para proteger la compresión nerviosa
 Colocar la férulas de hombro sobre la apófisis
coracoides
 Inclinación del paciente sin superar 15-20°, en forma
lenta y progresiva
 Comprobar la posición del TOT después de cada
cambio de posición del paciente
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Anestesia para Laparoscopia
Posición del paciente
 La creación y retiro del neumoperitoneo debe ser
pausado y escalonado.
 La ventilación con mascarilla antes de intubar ↑ gas en
estomago → riesgo de perforación gástrica.
 Aspirar gas en cámara gástrica antes de colocar los
trócares
 Vaciamiento vesical: Cx pélvica o Cx prolongada
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Anestesia para Laparoscopia
Monitorización
 Monitoreo básico: TA, FC, EKG, Capnografía y Pulsoxímetría
 El aumento de la presión intratorácica complica la
interpretación de la PVC y presión de la arteria pulmonar
 Línea arterial: medición directa de PaCO2. Gases arteriales
 ECO transesofágico: cardiopatías graves
 Vigilar PETCO2: evitar la hipercapnia, embolia gaseosa
 Monitor de presion de la via aérea: exceso de PIA
 Monitor de relajación muscular: prevenir el movimiento del
paciente que puede llevar lesiones intraabdominales
accidentales
 Indice biespectral, Temperatura, gasto urinario.
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Anestesia para Laparoscopia
Anestesia General
 Anestesia general + IOT + Ventilación mecánica controlada:
técnica más segura en pacientes hospitalizados y Cx de
larga duración
 Ajustar
la
ventilación
controlada
durante
neumoperitoneo, manteniendo PETCO2: 34 mmHg.
el
 Aumento no mayor de 15-25% de la ventilación minuto
 En EPOC o antecedentes de neumotórax espontáneo o
enfisema bulloso: aumentar la FR y no el volumen corriente
(evitar insuflación alveolar)
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Anestesia para Laparoscopia
Anestesia General
 En cx laparoscopicas ambulatorias: agentes
anestésicos de corta acción.
 La omisión del NO2 no ofrece ventajas clínicas
 No cotraindicado NO2 en colelapa
 Preferible no usar NO2 en intervenciones intestinales y
cólicas (mejorar las condiciones quirúrgicas)
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Anestesia para Laparoscopia
Anestesia General
 La elección de la técnica anestésica no influye de
forma importante en la evolución de los
pacientes




Propofol: menos efectos secundarios POP
Relajación muscular profunda??
Disponer de atropina IV (aumento tono vagal)
Máscara laríngea??: pacientes sanos y delgados.
Cx cortas y Dism. PIA
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Anestesia para Laparoscopia
Anestesia Local y Regional
 Ventajas de Anestesia Local:
1.
2.
3.
4.
Recuperación más rápida.
Menor NVPO.
Dx precoz de complicaciones.
Menores alteraciones hemodinámicas



Requiere técnica quirúrgica precisa, suave y corta. PIA bajas
Ansiedad en el paciente
Aumento del dolor y molestias durante manipulación de vísceras
pélvicas y abdominales
Asociada a sedación IV siempre: hipoventilación con desaturación

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Anestesia para Laparoscopia
Anestesia Local y Regional

Anestesia regional: epidural y espinal



Reduce la necesidad de sedantes y narcóticos
Mejor relajación muscular
Epidural: mejora el dolor en el hombro por irritación
del diafragma
Bloqueo sensitivo alto (T4-L5)
Administración epidural de opiáceos: analgesia
adecuada
Procedimientos cortos



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Anestesia Local y Regional
BLOQUEO DE N. PERIFERICO
 Bloqueo de la hoja de los rectos
 Bloqueo de la hoja de los rectos más bloqueo
del mesosalpinx
 Bloqueo del saco de Douglas
 Bloqueo paravertebral.
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Anestesia para Laparoscopia
ESTREATEGIAS VENTILATORIAS PARA PROTEGER EL PULMONAR

FI02:



02 100% tto elección en hipoxemia y atelectasias
Toxicidad pulmonar por 02: ↑stress oxidativo POP
VOLUMEN CORRIENTE:
Tensión P = Vt / VPFE


Posición trendelemburg, obesos, enf pulmonar preexistente
↓ VPFE (Vol. Pulmonar Final Espiración)
VENTILACIÓN MINUTO

VM = Vt / FR
↑ En respuesta al ↑ C02. Precaución con obesos.
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Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 227–241
Anestesia para Laparoscopia
ESTREATEGIAS VENTILATORIAS PARA PROTEGER EL PULMONAR

MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO.

Atelectasias

Antes de la inducción del neumoperitoneo y combinado con PEEP durante la
insuflación: ↓ Gradiente Pa02-PA02. Controversial.

PEEP (Positive End Expiratory Pressure)

Injuria Pulmonar inducida por el Ventilador

Riesgo de Atelectacias

Ventilación unipulmonar

VENTILACIÓN CONTROLADA POR VOLUMEN VS PRESIÓN

No existen diferencias en los resultados.

VCPP: permite el control de la presión alveolar pico. Tto IPIV.
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Anestesia para Laparoscopia
Recuperación y monitoreo POP
 FR y PETCO2 espirado más altos en POP
laparoscopia.
 HIPERCAPNIA POP:
 Efecto residual de anestésicos y relajantes
 Disfunción diafragmática
 Enfermedades respiratorias
 Prevención y tto nausea y vómito
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GRACIAS!
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