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Diarrea crónica
Héctor Jesús Maldonado Garza, Juan Antonio Martínez Segura, Manuel Alejandro Martínez Vázquez
INTRODUCCIÓN
FISIOPATOLOGÍA
Toda diarrea crónica debe estudiarse para descartar algún
trastorno subyacente grave. A diferencia de lo que ocurre
en el caso de la diarrea aguda, la mayoría de las múltiples
causas de la diarrea crónica no son infecciosas. La clasificación de la diarrea crónica por su mecanismo fisiopatológico permite asumir un criterio racional para el tratamiento.
La diarrea osmótica es causada por el acúmulo de solutos no absorbibles en la luz intestinal, mientras que en la
diarrea secretora la osmolalidad de las heces es normal.
La diarrea causada por ácidos biliares se produce
debido a que éstos no son reabsorbidos y al atravesar el
colon actúan aumentando la secreción de la mucosa
colónica. Esto ocurre cuando hay enfermedad por resección ileal, en caso de un defecto selectivo del transporte
ileal o en la malabsorción de ácidos biliares que se ve en
los estados poscolecistectomía o posvagotomía.
En la diarrea por alteración de la motilidad intestinal
es posible la sobreproliferación bacteriana.
DEFINICIÓN
La diarrea crónica es aquella que persiste por más de cuatro semanas, ya sea de manera continua o intermitente.
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© Editorial El
La diarrea secretora se caracteriza clínicamente por
heces de gran volumen y acuosas (más de un litro al
día) y diarrea que persiste con el ayuno. Las diarreas
por alteración a nivel de intestino delgado o colon
derecho son de gran volumen, mientras que las provenientes del colon izquierdo son de pequeño volumen y
con tenesmo. La diarrea sanguinolenta sugiere inflamación. La diarrea con moco sin sangre sugiere colon irritable, así como un antecedente de diarrea de pequeño
volumen que alterna con estreñimiento. Las diarreas
asociadas a un trastorno orgánico suelen ser de corta
duración (por lo general menos de tres meses), de predominio nocturno, continuas más que intermitentes,
de comienzo súbito, y con pérdida de más de 5 kg de
peso, velocidad de sedimentación elevada, bajo nivel
de hemoglobina, nivel de albúmina bajo o peso diario
de las heces mayor de 400 g. Es frecuente que la diarrea crónica se acompañe de incontinencia.
La diarrea en un paciente con datos de anorexia nerviosa sugiere abuso de laxantes, más frecuente en mujeres. Por lo general es acuosa, con hipopotasemia, debilidad y edema. Los pacientes casi siempre niegan la ingestión de laxantes, y a veces el único dato que orienta al
cuadro es la presencia de enfermedad psiquiátrica o de
melanosis coli en la colonoscopia.
Las causas de diarrea osmótica pueden agruparse con
base en: 1) Ingestión de sustancias que se absorben
mal, como manitol, sorbitol, laxantes de magnesio,
lactulosa, etc. 2) Déficit de lactasa y malabsorción de
glucosa-galactosa.
Diarrea esteatorreica. Como enfermedad celiaca, de
Whipple o isquemia.
Diarrea secretora. Por ejemplo: 1) Inducida por enterotoxinas, como en el cólera o en la infección por E. coli
enterotoxígena. 2) Tumores secretores de hormonas
en el síndrome de Zollinger-Ellison; tumores endocrinos pancreáticos; carcinoma medular del tiroides. 3)
Diarrea causada por ácidos biliares no reabsorbidos.
Diarrea por alteración de la motilidad intestinal. Son
ejemplos, entre otros: síndrome de colon irritable, diarrea posvagotomía, diarrea de la neuropatía diabética,
hipertiroidismo y diarrea del síndrome de vaciamiento rápido posgastrectomía.
Diarrea inflamatoria. Propia de colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, colitis por radioterapia, gastroenteritis
eosinofílica o asociada al SIDA.
Diarrea facticia o autoinducida. Como su nombre lo
indica, el paciente mismo se induce la diarrea a causa
de trastorno mental o para obtener alguna ganancia.
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CUADRO CLÍNICO
ETIOLOGÍA
Diarrea crónica • 2
DIAGNÓSTICO
Es importante la investigación de leucocitos fecales, sangre oculta en heces en caso de sospecha de neoplasias de
colon, intoxicación por metales pesados y trastornos vasculares agudos del intestino.
La alcalinización de las heces sugiere ingestión de
fenolftaleína, y un pH fecal <5.3 es diagnóstico de intolerancia a hidratos de carbono. El soluto gap fecal >50
mosm/kg indica diarrea osmótica, y si es <50 indica diarrea secretora.
La medición del volumen de heces en 24 h es útil,
ya que el volumen de las heces no suele estar muy
aumentado, como en el trastorno funcional digestivo, y
otras afecciones serían poco probables con un volumen
diario de heces menor a 100 mL, como el síndrome del
cólera pancreático.
La investigación de grasa en heces revela mala digestión de las grasas o malabsorción en general, por ejemplo
en la diarrea por Giardia lamblia. El coprocultivo y la
investigación de parásitos también pueden ser de utilidad.
Diagnóstico de laboratorio
Se realiza hemograma con velocidad de sedimentación
globular, electrólitos y funcionamiento renal. En determinadas situaciones de diarrea prolongada de etiología
no incierta, puede estar justificada la medición de niveles de hormonas tiroideas y TSH, gastrina, VIP, polipéptido pancreático, sustancia P, calcitonina o histamina.
Diagnóstico por imagenología
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La radiología simple es útil para ver calcificaciones pancreáticas; también revisten utilidad los estudios con bario
de intestino delgado y colon ordinarios o mediante enteroclisis, al igual que la TC abdominal.
Proctosigmoidoscopia, colonoscopia e ileoscopia con
toma de biopsias están indicadas en todos los pacientes
con diarrea de etiología desconocida, sobre todo cuando
se sospecha melanosis coli.
COMPLICACIONES
Deshidratación, malnutrición, ablación intestinal, enfermedades de la mucosa o fístulas enterocólicas son causas
de complicaciones de la diarrea cónica.
ocurre al eliminar la lactosa de la dieta cuando hay una
deficiencia de lactasa; o al suprimir los alimentos con
gluten en el esprué celiaco; o al utilizar glucocorticoides
u otros antiinflamatorios en la enfermedad inflamatoria
intestinal, agentes adsortivos, como la colestiramina, en
la malabsorción de los ácidos biliares en el íleon, inhibidores de la bomba de protones, como el omeprazol, en la
hipersecreción gástrica de los gastrinomas, análogos de la
somatostatina, como el octreótido, en los carcinoides
malignos, inhibidores de las prostaglandinas, como la
indometacina, en el carcinoma medular de tiroides; y
enzimas pancreáticas sustitutivas en la insuficiencia exocrina del páncreas. Cuando la causa o el mecanismo
exacto de una diarrea eluden todas las pesquisas diagnósticas, aún se puede aliviar la diarrea con un tratamiento
empírico. Los opiáceos de acción leve, como el difenoxilato o la loperamida, suelen resultar útiles en las diarreas
acuosas de poca o moderada intensidad, pero si su gravedad es mayor pueden ser más eficaces codeína o tintura
de opio. La clonidina, un agonista adrenérgico 2, puede
suprimir la diarrea de origen diabético. La reposición de
líquidos y electrólitos es una medida terapéutica importante en todos los pacientes con diarrea crónica.
Asimismo, en ocasiones es necesario reponer vitaminas
liposolubles en los pacientes con esteatorrea crónica.
PRONÓSTICO
El pronóstico es muy variable, ya que depende de la etología de la diarrea.
CASOS CLÍNICOS
Caso 1
Un varón de 54 años de edad presenta diarrea de un mes
de evolución. Refiere 8 a 10 evacuaciones semisólidas al
día, y durante este tiempo ha perdido unos 3 kg de peso.
Los signos vitales y la exploración física son normales.
Los estudios de laboratorio en sangre son normales. Una
recolección de heces de 24 h reveló 500 g de heces con
osmolaridad fecal de 200 mosmol/L. ¿Cuál sería la causa
más probable de diarrea en este paciente?
a) Esprué celiaco
b) Pancreatitis crónica
c) Deficiencia de lactasa
d) Tumor secretor de péptido intestinal vasoactivo
TRATAMIENTO
Caso 2
El tratamiento de la diarrea crónica varía según la causa
en cada caso concreto y puede ser curativo, supresor o
empírico. Si es posible erradicar la causa, el tratamiento
tiene efectos curativos, como ocurre al extirpar un cáncer colorrectal, al administrar antibióticos en la enfermedad de Whipple o al interrumpir el consumo de un fármaco nocivo. En muchos procesos crónicos, la diarrea se
controla al suprimir los mecanismos subyacentes. Así
Un varón de 30 años refiere diarrea crónica de seis meses
de evolución. No ha perdido peso, y no tiene fiebre ni
dolor abdominal. No toma medicamentos y se siente
bien. La exploración física es normal. Niega el uso de
laxantes. Sin embargo, en un esfuerzo por permanecer
delgado, ingiere gran cantidad de goma de mascar y caramelos sin azúcar. ¿Cuál de las siguientes explicaciones es
la causa más probable de su diarrea?
3 • Fundamentos para el ejercicio de la medicina. Guía para el examen de residencias médicas. ERM
a) Efecto estimulante de las sustancias químicas contenidas en los caramelos
b) Falta de fibra en la dieta
c) Insuficiencia pancreática secundaria a malnutrición
proteínico-calórica crónica
d) Atrofia secundaria de la mucosa intestinal
e) Carbohidratos no absorbidos
Caso 3
Una paciente de 25 años de edad acude por dolor abdominal tipo cólico y diarrea de dos años de evolución. La
paciente refiere que las evacuaciones son semisólidas y
con olor fétido. Consume una dieta normal, pero a
menudo come con irregularidad debido a cuestiones
económicas. Cuando reduce su ingesta alimentaria, el
dolor y la diarrea ceden. En los últimos dos años ha perdido unos 13 kg de peso. A la exploración física tiene
aspecto delgado con abdomen blando, hipersensibilidad
difusa y peristaltismo normal, sin rebote ni masas. Las
heces son positivas al guayaco. Una muestra de heces de
24 h tomada durante una dieta normal tiene mayor volumen, con elevación de los ácidos grasos y biliares. ¿Cuál
es la causa más probable de la diarrea en esta paciente?
a) Esprué celiaco
b) Enfermedad de Crohn
c) Infección por Escherichia coli enterotoxígena
d) Infección por Giardia
e) Deficiencia de lactasa
REFERENCIAS
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2. Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ: Sleisenger and
Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. USA:
Saunders-Elsevier, 2010.
© Editorial El
1. García-Compeán D, Maldonado-Garza H: Gastroenterología y
Hepatología: Objetivos y su Desarrollo. 1a. ed. México: El
Manual Moderno, 2009.