Download Dolor torácico perspectiva cardiológica: observa, analiza y actúa.

Dolor torácico perspectiva cardiológica:
observa, analiza y actúa.
Jerson Quitian Moreno
Medicina Interna/Cardiología
Universidad el Bosque
Fundación Cardiovascular de Colombia-IC
Los conflictos de intereses son aquellas situaciones
en las que el juicio del individuo concerniente a su
interés primario y la integridad de una acción,
tienden a estar indebidamente influenciado por un
interés secundario, de tipo generalmente económico
o personal.
NEJM 1993 329(8)573-576
• William Heberden
(1710 – 1801)
Médico inglés
En 1768 describió la
angina de pecho.
“dolor torácico intenso
al realizar un esfuerzo,
que cedía al descansar
y se acompañaba de
angustia y ansiedad”
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
• Según el CDC de 110 millones de consultas de urgencias al
año, el 5% son por dolor torácico.
• 5.5 millones de consultas por dolor torácico por año en
EEUU.
• 15 a 25 % tenían un Síndrome Coronario Agudo
• 2 % se diagnostican erróneamente como SCA.
• 5 – 10 % tenían IAM y fueron dados de alta.
Luis H Haro, Initial Approach to the Patient who has Chest Pain, Cardiol Clin 24 (2006) 1–17
Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed, Elsevier, 2007
EPIDEMIOLOGIA
• Problema de salud publica.
• Alto impacto en costos.
• Un paciente con dolor torácico y bajo riesgo de IAM
cuesta aproximadamente entre 2000 y 5000 dólares.
• Estrategias para estimular la creación de:
• Algoritmos diagnósticos.
• Nuevos test o pruebas.
• Escalas de estratificación de riesgo.
• Unidades de dolor torácico.
Thomas H Lee, Evaluation of the patient with acute chest pain, NEJM, 342 (16), 2000
Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed, Elsevier, 2007
EPIDEMIOLOGIA
EN COLOMBIA:
• Principal causa de morbimortalidad.
• Se ha estimado 5 eventos coronarios por hora.
• 45 muertes al día por eventos coronarios.
• 50% de los pacientes con dolor torácico son de etiología
no cardiaca.
Mora G, Franco R. Características clínicas y electrocardiográficas de los pacientes que ingresan a una unidad de dolor torácico
en el contexto de la nueva definición de infarto agudo de miocardio. Revista Colombiana de Cardiología, Febrero 2005.
FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR
CAUSAS DE DOLOR
Dolor Torácico
Mayores
Síndrome
Coronario
Agudo
Embolismo
Pulmonar
Menores
Disección
Aortica
Cardiacas
No Cardiacas
ENFOQUE DEL PACIENTE
CON DOLOR
QUE HACER ?
1. Necesita tratamiento inmediato para colapso
circulatorio o insuficiencia respiratoria ?
2. Cual es el riesgo de que el paciente curse con una
condición que atente contra su vida.
3. Si el riesgo es bajo se puede manejar
ambulatoriamente?
HISTORIA CLINICA
• ANAMNESIS.
• FACTORES DE RIESGO.
• EXAMEN FISICO.
APOYO DIAGNOSTICO
ESTRATIFICACION DE RIESGO
DESTINO DEL PACIENTE
OBSERVA
Lo que vemos…...
No siempre es lo que parece….
Clifford J. Swap, Value and Limitations of Chest Pain History in the Evaluation of Patients With Suspected Acute Coronary
Syndromes, JAMA, November 23/30, 2005—Vol 294, No. 20
Señor: ……………
tiene estudios previos ?
Analiza
A TODO NIVEL DE COMPLEJIDAD
• EL EKG? ….
EKG EN EL SCA
• El ECG es el instrumento de diagnóstico inicial más
importante..
• Utilizado para la detección de SCA.
---medio mas rápido para diagnosticar
objetivamente cambios agudos del segmento ST.
• sensibilidad y especificidad.
---otros cambios.
---angina.
• Mala interpretación o errores dificultan el diagnóstico
de IAM.
• Tasa de errores de clasificación:
--5,9% al 29% .
• Interpretaciones falsos positivos:
---en al menos 11% a 14% de los presuntos casos.
• Pacientes con ECGs normales o cambios no específicos,
todavía tienen incidencia de 5% a 28% de SCA.
DATE UN TIEMPO…
ESCUCHA…
ELEVACION DEL ST NORMAL Y
VARIANTES NORMALES
PATRON
MASCULINO
REPOLARIZACION
TEMPRANA
VARIANTE
NORMAL
HIPERTROFIA
VENTRICULAR
IZQUIERDA
BLOQUEO
RAMA
IZQUIERDA
PERICARDITIS
AGUDA
PATRON DE
PSEUDOINFARTO X
HIPERKALEMIA
IAM
ANTEROSEPTAL
IAM
ANTEROSEPTAL
+ BRD
SINDROME DE
BRUGADA
BIOMARCADORES
• No hay falsos positivos.
----elevaciones de troponina reflejan lesión miocárdica y todos auguran
un peor pronóstico que los pacientes por lo demás similares sin elevación
de troponina.
• Esto es cierto independientemente de:
--insuficiencia cardíaca.
--insuficiencia renal.
--sangrado gastrointestinal.
--sepsis.
--enfermedad respiratoria.
--embolia pulmonar.
--hemorragia subaracnoidea.
--accidente cerebrovascular.
• Evaluación clínica, probabilidad pre test, para poder
identificar posibles altas tempranas.
• pruebas adicionales invasivas o no invasivas:
--- angiografía coronaria invasiva.
---tomografía computarizada [TC]
ESTRATIFICACION DE RIESGO
• MORTALIDAD
• RECURRENCIA DE EVENTO
-TIMI : Thrombolysis in Myocardial Infarction
-GRACE: Global Registry Acute Coronary Events
GRACE
EKG
• Debe obtenerse e interpretarse en los
primeros 10 minutos de llegada del
paciente.
• Sensibilidad 49 % Especificidad: 92 %
• 40 % de los pacientes con dolor torácico
tiene EKG normal.
Mendoza Fernan, Dolor torácico en el servicio de urgencias: "un reto por enfrentar“, Revista Colombiana de
Cardiología, vol 10, 2003
• 20% de los IAM tiene EKG normal.
• Determinar ritmo, frecuencia, signos de
isquemia, lesión o necrosis, trastornos de
la repolarización.
• Determina el manejo inicial en el paciente
con IAM.
Mendoza Fernan, Dolor torácico en el servicio de urgencias: "un reto por enfrentar“, Revista Colombiana de
Cardiología, vol 10, 2003
• Guías de manejo.
--AHA
--ESC
• Guía institucional.
DETERMINAR DESTINO DEL
PACIENTE
UCI
UCIM
OBSERVACION
CASA
Lee T, Evaluation of the patient with acute chest pain. NEJM, vol 342, 2000
Lee T, Evaluation of the patient with acute chest pain. NEJM, vol 342, 2000
Conclusiones
• Está bien establecido que el clínico no puede por sí
solo determinar si un individuo que se presenta al
servicio de urgencias tiene un SCA.
• El mejoramiento en ensayos, algoritmos de
decisión, permite al médico rápidamente excluir el
infarto de miocardio.