Download 04 Trabajos Científicos.cdr

1982
FUNDACION
Dr. J.R. Villavicencio
Utilidad de un algoritmo en pacientes con dolor
precordial sin cambios en el electrocardiograma
en la unidad del dolor de pecho
Dres. Gerardo Zapata; Jorgelina Sala; Diego Mendo; Carlos Bisogni;
Andrés Orlandini; Rafael Díaz; Ernesto Paolasso; Enrique Tuero
Servicio de Cardiología Clínica
Instituto Cardiovascular de Rosario
Rosario. Argentina
[email protected]
Resumen
Introducción: El dolor torácico (DT) es uno de los
principales motivos de consulta. Establecer en el menor
tiempo posible un diagnóstico y tratamiento adecuado
continua siendo un desafío médico. Objetivo:
determinar si en pacientes (P) con (DT) y sospecha de
Síndrome Coronario Agudo (SCA), la observación en la
unidad de dolor de pecho (UDP) y la implementación del
algoritmo (A) propuesto puede discriminar
correctamente a los (P) que sufren un (SCA). Material y
Métodos: de 1.969 P atendidos en forma consecutiva en
la guardia: 520 sufrieron infarto de miocardio, 700 (SCA)
sin elevación del segmento ST de moderado/alto riesgo,
294 fueron dados de alta y 455 ingresaron a UDP. El
algorritmo consta de: 1. ECG y monitoreo continuo, 2.
Dosaje CPK, CPK MB y Tn cuantitativa según tiempo de
inicio de los síntomas, 3. Test de inducción de isquemia
(ergometría, ECO estrés o SPECT según riesgo
calculado para cada (P). Se realizó un seguimiento a 35
días evaluando eventos cardíacos (EC). Se calculó
valor predictivo (VP) (+) o (-) y sensibilidad (S)
/especificidad (E) del A. Resultados: edad 52.9 años,
hombres 72%, angor típico o atípico 45%, DTI (dolor
torácico incaracterístico) 55% . A (+) admitidos a UC:
52/455 (11.4%). Seguimiento: A (+): 44.2% EC, A (-) :
0.2% EC.VP (+) 44.2% VP (-) 99.9% S 95.8% y E 99.7%.
Tiempo en UDP: mediana 6 hs. Conclusiones: el A de
UDP evaluado demostró un excelente VP (-) para (EC) a
35 días con alta nivel de S y E para detectar pacientes
con sospecha de (SCA).
Palabras clave: algoritmo - síndrome coronario agudo unidad de dolor de pecho
Introducción
El dolor torácico constituye uno de los principales
motivos de consulta (entre el 5 al 20%) en los servicios
de urgencias (SU) de todo el mundo y se estima que en
los E.E.U.U. hay más de 5 millones de visitas anuales
por dicho motivo (1).
Debido a la baja especificidad de las variables clínicas
(historia personal y familiar, clínica de presentación,
examen físico) y a las limitaciones de los datos
electrocardiográficos, muchos de estos pacientes son
internados, presentando infarto agudo de miocardio
(IAM) sólo cerca del 15%. De los pacientes evaluados y
Abstract
Introduction: Chest pain (CP) is one of the most common
symptoms referred at consultation. To establish a quick
suitable diagnosis and treatment still represents a
medical challenge. Objetive: To determinate if a Chest
Pain Unit (CPU) as well as the use of an algorithm is
usefull to distinguish patients who are suffering an Acute
Coronary Syndrome (ACS). Material and method: of a
total of 1,969 patients with chest pain attended at the
emergency room, 520 resulted in myocardial infarctions,
700 (ACS) showed no ST segment elevation
categorized as moderate / high risk, 294 were
discharged and 455 were admitted to CPU. The
algorithm includes: 1. ECG and continuos monitoring , 2.
Dosage of CPK, CPK MB and quantitative Tn depending
on the onset of symptoms, 3. Stress test of isquemia
(stress test, ECHO stress or SPECT depending on the
risk of each (P)). A 35 days follow up was performed and
the cardiac events (CE) were assessed. (PV) Predictive
value (+) or (-) and sensibility (S)/Specificity (Sp) of A
was obtained. Results: age 52.9 years old, men 72 %,
typical or atypical angina 45 %, ICP 55 % A (+) admitted
to Coronary Unit: 52/455 (11.4 %). Follow up: A (+) 44.2
% EV, A (-) 0.2 % PV (+) 44.2 % PV (-) 99.9 % S 95.8 %
and Sp 99.7 %. Time in CPU: median 6 hs. Conclusions:
The algorrithm evaluated (CPU) , clearly demonstrated
an excellent (PV) (-) for (CE) at 35 days of discharge and
a high level of S and Sp to detect patients suspected of
having an ACS.
Key words: algorithm - acute coronary syndrome chest pain unit
dados de alta por considerarse la inexistencia de un
síndrome coronario agudo, un 8% aproximadamente lo
padece. Esta falta de diagnóstico implica un significativo
aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular
de esta población y también es una fuente potencial de
litigio médico (1,3).
Establecer un diagnóstico correcto y el tratamiento
adecuado en pacientes con dolor torácico es uno de los
problemas más importantes a los que se enfrentan
médicos e instituciones de salud, como así también los
responsables de la financiación y las companías de
seguros (4).
ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2005 | Nº XIII | 133 - 136
133
Utilidad de un algoritmo en pacientes con dolor precordial sin cambios en el electrocardiograma en la unidad del dolor de pecho
Las bases que definen un correcto manejo frente al
dolor torácico se basan en tres premisas:
>
>
>
Identificar los síndromes coronarios agudos y
diferenciarlos de otros procesos graves no
coronarios (tromboembolismo pulmonar disección de aorta, etc.)
Realizar una correcta estratificación del riesgo
para actuar en consecuencia y
Resolver todo el proceso en el menor tiempo
posible.
En las últimas dos décadas se han propuesto varias
soluciones para mejorar el diagnóstico del dolor torácico
en los SU, incluyendo el uso de guías diagnósticas (5),
la formación de equipos multidisciplinarios y el ingreso
de los pacientes en áreas específicas. Estas soluciones
han ganado rápida aceptación. Se las conoce con el
nombre de unidades o centros de dolor de pecho o
torácicos (UDP o UDT). El objetivo de las mismas es
mejorar la eficacia diagnóstica del dolor torácico con
reducción del número de ingresos innecesarios y
evitando altas inapropiadas, con la consiguiente
disminución de costos y mejoría en la calidad de
atención médica (6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13).
Material y Métodos
De 1969 pacientes evaluados en sala de guardia:
- 520 pacientes tuvieron IAM.
- 700 pacientes angina inestable de moderado
o alto riesgo.
- 294 dados de alta o trasladados a otra
institución por patología no CVC.
- 455 pacientes con dolor torácico de
intermedia o baja probabilidad de
cardiopatía isquémica se incluyeron en
este estudio.
Figura 1: Material y Métodos
Algoritmo diagnóstico
Historia clínica, Rx Torax y ECG
Estratificar riesgo
Siguiendo estos lineamientos se conformó en nuestra
institución una UDP dirigida desde el servicio de
cardiología clínica, coordinada por la unidad coronaria y
el servicio de urgencia (guardia médica), y destinada a
mejorar la atención de los pacientes con dolor torácico.
El trabajo que a continuación presentamos es el
resultado de un seguimiento a 35 días de 455 pacientes
que ingresaron a la unidad de dolor de pecho de nuestra
institución desde enero de 1998 hasta octubre de 2004.
El objetivo del presente trabajo es demostrar que, en
pacientes que acuden a urgencias de un hospital de
segundo nivel por dolor torácico sospechoso de
síndrome coronario agudo (SCA) sin cambios
electrocardiográficos, la observación en UDP y la
realización del algoritmo diagnóstico, puede discriminar
eficazmente a los pacientes por su riesgo.
Material y Métodos
Durante el período determinado 1.969 pacientes
ingresaron en forma consecutiva a la sala de guardia por
dolor torácico. Tras una primera evaluación, 520
pacientes tuvieron un infarto agudo de miocardio, 700
pacientes angina inestable de moderado a alto riesgo
clínico ( el 70% con un ECG anormal ) y 294 fueron
dados de alta o trasladados a otra institución por no
considerarse el dolor de origen cardiovascular. 455
pacientes con dolor torácico se los consideró de
intermedia o baja probabilidad de presentar cardiopatía
isquémica y se incluyeron en este estudio ingresando a
la unidad de dolor de pecho (Figura 1).
Una vez en la unidad de dolor de pecho se realizó un
algoritmo diagnóstico (Figura 2) que consistíó en
134
Alto Riesgo
Riesgo intermedio o bajo
ECG, CK, TnT
Positiva
Negativo
Estudio funcional
Alta
Negativo
Positivo
UCC
Figura 2: Algoritmo diagnóstico
mediciones seriadas de enzimas cardíacas, electrocardiograma de 12 derivaciones basal y a las 6 horas,
monitoreo electrocardiográfico continuo y la posterior
realización de un estudio de inducción de isquemia
guiado por el riesgo (ergometría, eco estrés o SPECT
sestamibi si fue considerado de bajo riesgo o
ecocardiograma stress o SPECT si fue de riesgo
moderado). Si uno de los pasos tenía resultado positivo,
el paciente era ingresado a unidad coronaria. Si todos
tenían resultados negativos, el paciente era dado de
alta. Se realizaba un seguimiento a los treinta y cinco
días para evaluar eventos cardíacos (muerte, IAM,
angioplastia coronaria -APTC- y cirugía de
revascularización miocárdica -CRM).
El diagnóstico de ingreso fue angina típica, atípica o
dolor precordial incaracterístico, según el criterio del
médico de guardia. Después de la admisión, se realizó
electrocardiograma de 12 derivaciones y se comenzó
con monitoreo electrocardiográfico continuo para
detectar arritmias. Si el paciente presentaba nuevo
episodio de dolor precordial se realizaba un
electrocardiograma para descartar nuevos cambios
isquémicos agudos. Si el monitoreo electrocardiográfico
continuo detectaba la presencia de arritmias, o si el ECG
presentaba cambios isquémicos agudos, el paciente se
ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2005 | Nº XIII | 133 - 136
1982
FUNDACION
Dr. J.R. Villavicencio
Monitoreo enzimático
Síntomas < 6 hs.
Síntomas > 6 hs.
CPK mb
Troponina T
-
-
+
UCC
+
Troponina T a las 6 hs.
-
+
Inducción isquemia
UCC
UCC
Figura 3: Monitoreo enzimático
Análisis de los datos: los resultados se reportaron como
media, mediana o rango y para la significación
estadística entre las mismas ( p< 0,05) se utilizaron el
test de Fischer o Wilcoxon según su categoría. Se
calculó el valor predictivo positivo y negativo del
algoritmo empleado y la sensibilidad y especificidad
para la población estudiada.
Resultados
Tabla 1
Valor predictivo positivo
44.2%
Valor predictivo negativo
99.8%
Sensibilidad
96%
Especificidad
93%
Tabla 2: Análisis univariado
EVENTOS CARDIACOS
(EV. si) n= 24 (Ev. no) n= 401
Hombres
Edad
Angina
DTI
Algoritmo(--)
Algoritmo(
muerte de causa cardíaca, infarto no fatal y necesidad
de revascularización (CRM o APTC). Se consideró el
seguimiento como positivo si el paciente presentó un
evento.
21(87%)
59.1
19(80%)
5(21%)
1(4%)
280(70%)
51.2
170(42%)
240(60%)
372(93%)
p
0.166
0.6
0.001
0.004
0.0001
trasladaba a unidad de cuidados coronarios. Al ingreso
se determió CPK total y CPK-MB actividad si el
comienzo de los síntomas fue menor de 6 horas; o
troponina T cuantitativa por método ELISA si el
comienzo de los síntomas fue mayor de 6 horas. Si el
valor de CPK-MB era >8 UI/l, el índice de CPK/CPK MB
> 3,3% o si la Troponina T era positiva (cualitativa) o >
0.1 ng/dl, el paciente era admitido a unidad de cuidados
coronarios. De otro modo, se realizaba un nuevo dosaje
de Troponina T a las 6 horas, la cual si resultaba
positiva, el paciente ingresaba a UCC (Figura 3).
Si el paciente no presentaba cambios isquémicos
agudos en el ECG con dosaje enzimático normal, se
realizaba un método de inducción de isquemia según el
riesgo: ecocardiograma stress farmacológico (dipiridamol o dobutamina) o ergómetrico, estudio de perfusión
miocárdica (farmacológico o ergométrico) o prueba
ergométrica (treadmill).
Se realizó seguimiento a los treinta y cinco días (a través
de entrevista personal o llamado telefónico). El punto
final evaluado fue un evento combinado integrado por
En un período de aproximadamente 7 años ( 81 meses ),
ingresaron a la unidad de dolor de pecho 455 pacientes
(56 pacientes/año).
El dolor precordial se consideró angina típica o atípica
en el 45% y dolor precordial incaracterístico en el 55 %.
El promedio de edad fue de 52.9 ± 11 años, rango 28 a
79, y la mayoría de los pacientes fueron hombres (
72.7%). Presentaron más de 2 factores de riesgo
coronarios el 53%. Luego de comenzado el algoritmo,
28 de los pacientes presentaron elevación enzimática o
cambios isquémicos agudos, por lo que ingresaron a
UCC. A los 427 restantes se le realizó un estudio de
inducción de isquemia: 230 ecostress con dipiridamol,
13 ecostress con dobutamina, 126 ecostress
ergométrico, 36 estudios de perfusión miocárdica con
SESTAMIBI, 22 pruebas ergométricas. Todos los
estudios se realizaron sin complicaciones. El resultado
en 24 pacientes fue positivo para isquemia (10 con ecodipiridamol, 4 con perfusión miocárdica, y 10 con
ergometría). Todos los pacientes con resultado positivo
fueron admitidos a UCC. La mediana de internación en
UDP fue de 6 horas.
Se realizó seguimiento a los 35 días a 425 pacientes
(93.4%). De los 52 pacientes con algoritmo positivo, 23
tuvieron eventos cardíacos (44.2%) con un valor
predictivo positivo de 44.2%. De los 373 pacientes con
algoritmo negativo seguidos durante 35 días, se
constató la presencia de un evento (0.2%) (necesidad
de APTC ), con un valor predictivo negativo del 99.8%
(Tabla 1). El análisis univariado mostró que las variables
más útiles para separar pacientes con o sin riesgo de
presentar eventos cardíacos fueron el resultado del
algoritmo y las características del dolor (Tabla 2). No
hubo diferencias con respecto al sexo y la edad.
La sensibilidad y especificidad de este algoritmo para la
población estudiada fue de 95.8% y 67.8%
respectivamente.
Discusión
El dolor precordial es una causa común de consulta en
centros de salud con alta demanda de recursos debido a
la baja especificidad de las variables clínicas y
electrocardiográficas que se utilizan para el diagnóstico
ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2005 | Nº XIII | 133 - 136
135
Utilidad de un algoritmo en pacientes con dolor precordial sin cambios en el electrocardiograma en la unidad del dolor de pecho
y la estratificación pronóstica. Dada la trascendental
importancia de realizar un correcto diagnóstico e
implementar un rápido tratamiento, surge la estrategia
de reunir a este grupo de pacientes en áreas que
brinden un manejo específico (UDP o UDT).
La introducción de las UDP para el manejo de los
pacientes que se presentan al SU con dolor torácico sin
cambios electrocardiográficos permite que el
diagnóstico de SCA y su estratificación de riesgo, se
puedan realizar fuera de las unidades coronarias de
forma rápida y sencilla, es decir, optimizar estudios y
tratamientos en este tipo de pacientes. Con ello se
podrían evitar el ingreso de aquellos con patologías
leves y se podría establecer el diagnóstico lo más pronto
posible en los que padezcan un SCA. Eso permitiría un
alta precoz, aceptable pronóstico a corto plazo y con
una reducción importante de costos en salud.
En un reporte previo con 205 pacientes en nuestro
centro ingresados a UDP se demostró la utilidad de un
algoritmo basado en el análisis clínico, ECG, enzimas
cardíacas y con un ECO stress (14) . En este estudio
luego de casi 7 años de trabajo analizamos el valor de
un algoritmo de diagnóstico rápido, que incluye además
de la evaluación clínica y electrocardiográfica, la
Bibliografía
1- Pope JH, Aufderheide TP, Ruthazer R, Woolard RH, Feldman JA,
Beshansky JR, et al. Missed diagnosis of acute cardiac ischemia in the
emergency department. N Engl J Med 2000;342:1163-70.
2- Appleby J. ER conditions: critical. USA Today 2000;4:01A.
3- Ewy GA, Ornato JP. 31st Bethesda Conference. Emergency Cardiac
Care (1999). J Am Coll Cardiol 2000;35:825-80
4- Bassan R, Gibler W. Unidades de dolor torácico: estado actual del
paciente con dolor torácico en los servicios de urgencias. Rev Esp
Cardiol 2001;54:1103-9.
5- Braunwald E, Antman EM, Beasly JW, Califf RM, Cheitlin MD,
Hochman JS, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients
with unstable angina and non-ST segment elevation myocardial
infarction: a report of the American Colleage of Cardiology/American
Heart Association task force of practice guidelines (committee on the
management of patients with unstable angina). J Am Coll Cardiol
2000;36:970-1062.
6- Bayón J, Alegría E, Bosch X, Cabadés A, Iglesias I, Jiménez J, et al.
Unidades de dolor torácico. Organización y protocolo para el
diagnóstico de los síndromes coronarios agudos. Rev Esp Cardiol
2002;55:143-54.
7- Braunwald E, Jones RH, Mark DB, Brown J, Brown L, Cheitlin MD, et
al. Diagnosing and managing unstable angina. Agency for Health Care
Policy and Research. Circulation 1994;90:613-22.
136
determinación de marcadores de daño miocárdico (CPK
total, fracción MB actividad y troponina T cuantitativa
según el tiempo de inicio del dolor) y la realización de un
estudio de inducción de isquemia en la unidad de dolor
de pecho (ECO, SPECT o ergometría dependiendo del
riesgo clínico del paciente). El algoritmo utilizado tiene
un excelente valor predictivo negativo para eventos
cardiovasculares, como así también una alta
sensibilidad y especificidad para la población estudiada
(Tabla 1).
Además permite una rápida categorización de los
pacientes en alto y bajo riesgo, posibilitando un alta
precoz en estos últimos y una probable reducción de los
costos en salud.
Conclusión
El algoritmo de UDP evaluado demostró, en pacientes
con sospecha clínica de un SCA sin cambios en el ECG,
tener un excelente valor predictivo negativo para
eventos coronarios mayores a 35 días con alta
sensibilidad y especificidad para la población estudiada.
La categorización del riesgo isquémico fue rápida,
pudiendo realizar un alta hospitalaria precoz.
8- Stein R, Chaitman B, Balady J, Fleg J, Limacher M, Pina I, et al. Safety
and utility of exercise testing in emergency room chest pain centers.
Circulation 2000;102:1463-7.
9- Gibler WB, Runyon JP, Levy RC, Sayre MR, Kacich R, Hattemer
CR, et al. A rapid diagnosic and treatment center for patients with chest
pain in the emergency department. Ann Emerg Med 1995;25:1-8.
10- Gomez MA, Anderson JL, Karagounis LA, Muhestein JB, Mooers FB
for the ROMIO Study Group. An emergency departmentbased protocol
for rapidly ruling out myocardial ischemia reduces hospital time and
expense: results of a randomised study (ROMIO). J Am Coll Cardiol
1996;28:25-33.
11- deFilippi C, Rosanio S, Tocchi M, Parmar R, Potter M, Uretsky B, et
al. Randomized comparation of a strategy of predischarge coronary
angiography versus exercise testing in low-risk patients in a chest pain
unit: in-hospital and long-term outcomes. J Am Coll Cardiol
2001;37:2042-9.
12- Lewis WR, Amsterdan EA. Defining the role of chest pain unit. J Am
Coll Cardiol 2001;37:2050-2.
13- Lee TH, Goldman L. Evaluation of the patient with acute chest pain.
N Engl J Med 2000;342:1187-95.
14- Orlandini A, Tuero E, Paolasso E, Gómez-Vilamajó O, Díaz R.
Usefulness of pharmacologic stress echocardiography in a chest pain
center. Am J Cardiol 2000;86:1247-50.
ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2005 | Nº XIII | 133 - 136