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Avanzamos juntos contra
el Dolor Lumbar Crónico,
UN RETO
ALCANZABLE
¿Hacia dónde vamos? Nueva visión de los
mecanismos del dolor en la lumbalgia:
medicina traslacional.
• Mecanismos sensibilización central.
Carlos Goicoechea García
Profesor Titular de Farmacología
Universidad Rey Juan Carlos. Madrid
1. ¿Existirían polimorfismos genéticos en las vías del dolor como existen para la
metabolización de fármacos?
Sí. De hecho es un campo interesantísimo…Existen diferencias genéticas en varios sitios (receptores, canales, enzimas,…); por ejemplo, en los canales de sodio. Estos canales son los responsables de transmitir
la señal eléctrica a lo largo del axón del nociceptor hasta la médula espinal. Cuando se abren, entra sodio
y la señal se transmite. Hay canales que se abren más deprisa que otros, o que están más tiempo abiertos;
esos canales transmitirán más rápidamente la señal y durante más tiempo. Sabemos que hay individuos
que expresan preferentemente uno u otro tipo de esos canales. En algunas enfermedades, como la eritromelalgia (una enfermedad vascular extremadamente dolorosa) existe una alteración genética que hace que
esos pacientes sobreexpresen el canal de sodio Nav 1.9, uno de estos canales de “cinética rápida” (lo que
no significa que esa única alteración explique todo el cuadro clínico…). Y, al contrario, la ausencia de este
canal Nav1.9 está relacionada con el Síndrome de Insensibilidad Congénita al Dolor.
Y, por supuesto, la existencia de modificaciones individuales en la expresión o sensibilidad de distintos
receptores (opioides, serotonérgicos,..) ha sido ampliamente descrita y juega un papel muy importante en
las diferentes respuestas al dolor.
Hay una revisión, un poco viejuna, pero que sirve para tener una idea general de los cambios que pueden
existir: Diatchenkoy col, 2007: Trends in Genetics, 23(12):605-613.
Ah!, bueno, y luego está la epigenética: cambios producidos por el “ambiente” en la expresión de proteínas:
sabemos que el dolor crónico actúa como un “ambiente” negativo que modifica la expresión de algunos
neurotransmisores y enzimas, lo que modifica también la respuesta a los estímulos nocivos.
2. Si controlamos mejor el ritmo del dolor, con fármacos u otros tratamientos a
intervalos que eviten estímulos sumatorios, ¿evitaríamos que cronifique el dolor?
No sé muy bien qué significa “el ritmo del dolor”. Lo que sí sabemos, es que frenar, o disminuir, la llegada
de información nociceptiva desde la periferia a la médula espinal frena, y en animales de laboratorio
incluso evita, la aparición de Sensibilización Central. Es la presencia de un estímulo mantenido desde
la periferia lo que provoca la activación de las células microgliales que, liberando sustancias proinflamatorias y pronociceptivas, desencadenan el proceso de la sensibilización (junto con la activación del
receptor NMDA de glutamato).
Hay cierto debate, casi filosófico, sobre si puede existir sensibilización central sin la existencia previa de una
sensibilización periférica. Cuadros como la fibromialgia, por ejemplo, en los que no se ha conseguido aun
demostrar la existencia de un estímulo periférico (aunque hay algunos trabajos que dicen que existe en esta
patología una neuropatía de fibras pequeñas periféricas) hablarían sobre la posibilidad de un cuadro sensibilidad central que provocara en sí mismo la situación de dolor, por un inadecuado procesamiento de las señales
periféricas.
3. Pero para los pacientes un dolor real de valor 5, por ejemplo, ¿puede acabar
siendo de 8 si se cronifica?
Tenemos que partir de la base de que el “dolor real de valor 5” es lo que dice que siente el paciente cuando
se le pregunta por su dolor, es decir que lo de “real” sigue siendo subjetivo….
Lo que sabemos es que la cantidad de información nociceptiva que se genera en la médula espinal en una
situación de sensibilización central es superior a la cantidad de información nociceptiva que llega desde la
periferia. Ese aumento de información se transmite al cerebro y la cantidad de señal dolorosa percibida por el
paciente sí puede ser mayor.
Ahora bien, en esa percepción final del dolor influyen muchos otros factores (estado de ánimo, situación
personal, laboral, etc..) que pueden aumentar o disminuir la cantidad de dolor que siente el paciente en cada
momento.
El experimento perfecto (pero irrealizable) sería poder registrar la respuesta a un estímulo doloroso en un
sujeto antes de que sufriera cualquier tipo de dolor crónico, y repetir el mismo tipo de estímulo (en cuanto a
localización e intensidad) cuando ya tuviera dolor crónico. Sin duda, su percepción de ese mismo estímulo
estaría aumentada.
En animales lo vemos fácilmente, valorando las respuestas antes y después de “crear” una situación de dolor
crónico. Pero generalmente valoramos respuestas “mecánicas”, nos falta el componente emocional que tamiza la respuesta en los pacientes…pero estamos trabajando en ello!
4. La sensibilización central ¿es reversible?
En principio sí. El problema es que en un proceso de sensibilización se producen cambios a varios niveles y
habría que deshacer los distintos círculos viciosos que se forman en la médula espinal y en el encéfalo.
De hecho, en los animales de laboratorio se puede conseguir.…Si en un modelo de dolor crónico se bloquea,
o revierte, la activación de las células microgliales (y existen distintos fármacos que son capaces de hacerlo),
la hiperalgesia y la alodinia desaparecen. Eso significaría que esos circuitos espinales redundantes se han
destruido, o “reseteado”.
Es posible que en humanos sea más complicado. Como hemos visto, el papel que juega el cerebro a la hora de
mantener el dolor es muy importante, seguramente más que en los animales. Están implicados muchos núcleos cerebrales, y las características del paciente (sus emociones, su catastrofismo,…) su experiencia vital,
en suma, participa muy activamente en ese proceso de sensibilización. Eso significa que, en situaciones de
dolor crónico, para poder revertir el proceso de sensibilización central, la psicoterapia y la psiquiatría juegan
un papel FUNDAMENTAL.
5.¿Hay predisposición genética para presentar sensibilización central?
Hay predisposición genética para todo.…..Otra cosa es que sepamos o podamos comprobarlo. De la misma
manera que el umbral de respuesta al dolor no es el mismo para todos, igualmente hay pacientes que desarrollan ese
proceso de sensibilización y otros no, hay pacientes que expresan unas proteínas (receptores, enzimas, etc) que facilitan la transmisión de la información dolorosa, y otros que no (al igual que no todos responden de igual manera a los
fármacos).
Si la pregunta se refiere a si la sensibilización es “heredable” (es algo de lo que se habla mucho en situaciones como la
fibromialgia, por ejemplo), creo que podemos decir, de acuerdo a lo anterior, que al menos parcialmente sí. Sin embargo, sabemos que hay un importante componente epigenético (adquirido): estudios con gemelos han demostrado que el
ambiente puede favorecer la aparición de sensibilización y cronificación y que personas genéticamente idénticas, pero
que viven en ambientes diferentes desarrollan respuestas al dolor también diferentes.
El mensaje es, de nuevo, que es necesario valorar y tratar de forma individualizada y multidisciplinar a todos y cada uno
de los pacientes con dolor crónico.
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