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TEMA 5
Neuropatía Diabética
Grupo Fisterra.
¿Q ué
es l a neuropatía diabética
I
(ND)?
Hablamos de neuropatía diabética (ND) ante un conjunto de síntomas y signos relacionados con una afectación de los nervios periféricos, autonómicos o craneales en un paciente diabético en el que se han descartado otras causas de neuropatía.
Los estudios de prevalencia encuentran cifras muy dispares, las diferencias están relacionadas con los criterios diagnósticos
y características de la población estudiada. Puede estimarse que la ND clínica y subclínica ocurre entre un 22.7 y un 66%
de los pacientes diabéticos. La prevalencia aumenta con el tiempo de evolución de la diabetes y con la edad (Edmonds ME,
2006; Young MJ, 1993; Cabezas-Cerrato J, 1998).
Las formas de ND más frecuentes en pacientes insulinodependientes son: polineuropatías (54%, sintomáticas en el 15%),
síndrome del túnel carpiano (asintomático 22% y sintomático 11%), neuropatía visceral autonómica (7%) y otras neuropatías (3%). En los pacientes con diabetes no insulinodependiente, el 59% tiene varios tipos de ND, polineuropatías (45%,
sintomáticas en el 13%), síndrome del túnel carpiano asintomático (29%), síndrome del túnel carpiano sintomático (6%),
neuropatía visceral autonómica (5%), otras neuropatías (3%) (Edmonds ME, 2006; Dyck PJ, 1993).
La ND se relaciona sobre todo con el control glucémico, pero también con otros factores de riesgo cardiovascular modificables: triglicéridos, índice de masa corporal, tabaquismo e hipertensión (Tesfaye S, 2005).
Formas C línicas
La ND puede ser subclínica, detectable solo mediante pruebas, o presentar manifestaciones clínicas. Las formas clínicas
más frecuentes son:
Polineuropatía distal. Es la más frecuente, entre un 54 y un 75% de las ND, suele ser distal y simétrica y su instauración es lenta y progresiva (Dyck PJ, 1993). El paciente refiere entumecimiento, parestesias, dolor en los pies (áreas del
calcetín) y en las manos (área de los guantes) y alodinia que generalmente describe como que no aguanta el roce de las
sábanas o de la ropa. El dolor suele empeorar por la noche y mejorar al caminar. En ocasiones en muy intenso y de carácter lancinante, en estos casos suele haber una remisión espontánea a partir de los tres meses, aunque la mejoría puede
retrasarse varios años. En el examen físico se aprecian alteraciones de la sensibilidad vibratoria y táctil y disminución o
ausencia del reflejo aquíleo sin alteraciones electromiográficas (Boulton AJ, 2005).
Mononeuropatías craneales o periféricas. Afectan especialmente al III par y al nervio mediano. Los pacientes con
oftalmoplejia diabética pueden presentar dolor, ptosis, diplopia y disfunción pupilar. Suelen iniciarse de forma brusca
y remitir en buena parte a las pocas semanas. También puede afectar a otros pares (IV,VI), en los casos de neuropatía
periférica es característica la caída del pie o de la muñeca. En ocasiones las neuropatías afectan de forma asimétrica a
múltiples nervios periféricos (Dyck PJ, 1993; Boulton AJ, 2005).
Neuropatía autonómica. De inicio insidioso, frecuentemente desapercibida al principio, puede afectar a múltiples
órganos y se diagnóstica por exclusión. Afecta generalmente al tubo digestivo produciendo trastornos del esófago (disfagia), retraso en el vaciamiento gástrico, estreñimiento, diarrea (por lo general nocturna) e incontinencia fecal. También
son frecuentes la afectación de la vejiga (dificultad para la micción, vaciamiento incompleto), la disfunción eréctil y los
problemas cardiovasculares (taquicardia en reposo, hipotensión ortostática (Dyck PJ, 1993; Boulton AJ, 2005).
Afectación de raíces torácicas o lumbares, polirradiculopatías. Síndrome sensorial que afecta a nervios raquídeos, con
empeoramiento nocturno y que suele remitir espontáneamente en 6-24 meses. Suele afectar a pacientes mayores y coexistir con polineuropatía periférica. A nivel lumbar afecta con más frecuencia a las raíces L2, L3 y L4 causando el síndrome de
amiotrofia diabética, que cursa con dolor en el muslo y debilidad en la pierna. Su diagnóstico es clínico y electromiográfico.
La afectación torácica es menos frecuente, puede presentarse con un cuadro similar a la neuralgia postherpética, el dolor
puede ser muy intenso y localizado a nivel abdominal (Boulton AJ, 2005).
La ND es en ocasiones insidiosa y cursa con disminución de la sensibilidad que se relaciona con importante morbilidad
sobre todo úlceras e infecciones recurrentes en los pies. Por otro lado, los trastornos motores producen atrofia muscular
y alteraciones articulares, que a su vez favorecen la aparición de esas complicaciones (Tesfaye S, 2005).
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Neurología
¿C ómo
se diagnostica?
El diagnóstico de polineuropatía diabética se basa en los hallazgos clínicos del paciente. Junto a la sintomatología ya
descrita puede haber disminución o pérdida de la sensibilidad vibratoria (se explora con el diapasón de 128 Hz en el
primer dedo de los pies), térmica (se explora aplicando el diapasón en el dorso del pie) y táctil ligera (se explora con
el monofilamento de 10-g) y una disminución de los reflejos rotulianos (Rahman M, 2003). A pesar del uso frecuente
y de la recomendación sistemática en las guías de la prueba del monofilamento en atención primaria, existe poca
evidencia acerca de su precisión para la detección de neuropatía en pies sin úlceras visibles y falta la elaboración de un
patrón de aplicación óptimo y la definición de un umbral positivo, de tal forma que algunos autores no recomiendan
su uso (Dros J, 2009).
Existen varios test estructurados con alta sensibilidad que valoran una combinación de síntomas, signos y complicaciones.
Habitualmente se utilizan para estudios de investigación, aunque alguno, como el UK Screening Test, por su sencillez y
sensibilidad, podría ser útil en la práctica clínica. Las variables que recoge y puntúa son: la existencia de síntomas sensoriales
(dolor, quemazón…), la localización de los síntomas, su predominio nocturno y la mejoría con la deambulación y la presencia de alteraciones de la érmica y de los reflejos osteotendinosos (Young MJ, 1993).
La neuropatía autonómica puede sospecharse si al hacer la maniobra de Valsalva la frecuencia cardiaca (FC) aumenta (FC
Valsalva/ FC sin Valsalva ≥1.2) o si existe una frecuencia cardiaca en reposo superior a 100 latidos/ minuto o si en el test
ortostático (medición con el paciente acostado y nueva medición al minuto de estar de pie) no hay cambios en la frecuencia
cardiaca o la presión arterial disminuye más de 20 mmHg (Boulton AJ, 2005).
Alrededor del 50% de los pacientes con ND no están diagnosticados (Herman WH, 2005) lo que se hace necesaria una
búsqueda proactiva por el médico. La ND es un diagnóstico de exclusión. A efectos de diferenciarla de otras neuropatías
(10% de neuropatías en diabéticos) puede ser es útil solicitar: creatinina, vitamina B12, pruebas tiroideas y serología luética
(Young MJ, 1993).
¿C ómo
se tr ata?
La ND y especialmente la mononeuropatía y la radiculopatía, a menudo mejoran o se resuelven espontáneamente, especialmente si el inicio de los síntomas fue brusco, si fue consecuencia de un episodio de descontrol metabólico, si la diabetes es
de corta evolución o cuando el inicio del dolor es precedido de una bajada de peso importante (Feldman EL, 2005).
Control de glucemia y otros factores de riesgo cardiovascular
El control óptimo de la glucemia es importante tanto para reducir la aparición de ND como para controlar los síntomas
una vez establecida. Los niveles de glucemia elevados se relacionan con una frecuencia mayor de ND (Klein R, 1996;
DCCT, 1995), el tratamiento intensivo de la diabetes reduce el riesgo de aparición de la neuropatía y otras complicaciones (DCCT, 1995; JAMA, 2002) y la mejora del control de la diabetes mejora la neuropatía ya establecida, aunque en
este caso los estudios son menos contundentes (Boulton AJ, 2005).
A pesar de que no haya estudios acerca de la prevención de ND controlando otros factores de riesgo cardiovascular,
parece razonable recomendar el abandono del tabaco, la reducción del consumo de alcohol y óptimo de la hipertensión
y los lípidos (Boulton AJ, 2005).
Tratamientos orientados a la patogenia
Entre ellos se incluyen: los inhibidores de la aldolasa reductasa (sorbinil, tolrestat…), ácido alfa-lipoico, péptido C, lcarnitina, aminoguanidina, IECAs…etc. La mayoría de estos tratamientos no tienen relevancia práctica y han sido o están
siendo utilizados en fases experimentales. En el caso de los IECAs, un estudio pequeño demostró que el trandolapril
mejora la ND, no localizamos estudios posteriores que lo confirmaran (Boulton AJ, 2005; Malik RA, 1998).
Tratamiento del dolor
El dolor debe tratarse con fármacos eficaces en el control del dolor neuropático. Es necesario la individualización del
tratamiento para maximizar el alivio del dolor y disminuir los eventos adversos y el seguimiento del problema, si un
fármaco no resulta eficaz debe cambiarse por otro. Existen múltiples tratamientos que han demostrado ser efectivos:
nLos antidepresivos tricíclicos (Amitriptilina, Imipramina) son los fármacos que más se han utilizado. Su eficacia
ha sido demostrada en ensayos clínicos. Aunque son baratos, tienen importantes efectos secundarios que con
frecuencia obligan a retirarlos. Es recomendable iniciar los tratamientos con dosis bajas (Max MB, 1987). El número
de pacientes que es necesario tratar para mejorar a uno (NNT) es de 2,4 (2,0-3,0) y el número de pacientes que es
necesario tratar para dañar a uno (NNH) es de 2,7 (2,1-3,9) (Tesfaye S, 2005). Los ISRS como la Fluoxetina no deben
emplearse, ya que no hay pruebas de su eficacia (Max MB, 1992) y su uso no está autorizado para esta indicación.
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Neuropatía periférica
nLa Duloxetina (inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina) a dosis de 60-120 mgr/ día ha demos-
trado que puede mejorar el dolor en la ND en ensayos con seguimiento relativamente corto (12 semanas) Dosis
inicial y de mantenimiento recomendada: 60 mgr/ día (Goldstein DJ, 2005).
nGabapentina, un anticonvulsivante, ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la ND reduciendo el dolor y
mejorando la calidad de vida (Backonja M, 1998). Su eficacia es similar a la de Amitriptilina, se tolera mejor y es
más cara (Morello CM, 1999). Se usa a dosis de 300-600 mg/ 3 veces al día) se comienza con dosis bajas y se
aumenta progresivamente. El NNT es 3,7 (2,4-8,3) y el NNH de 2,7 (2,2-3,4) (Boulton AJ, 2005).
nPregabalina. Es un análogo estructural del GABA, similar a Gabapentina. Eficaz en el tratamiento del dolor
neuropático, disminuye las alteraciones del sueño, mejora el ánimo y mejora la calidad de vida (Freeman R,
2008; Freynhagen R, 2005; Lesser H, 2004; Sabatowski R, 2004). Tiene una buena tolerancia y un buen perfil
de seguridad. La dosis de inicio es de 150 mg que se incrementará gradualmente hasta un máximo de 300 mg/
día repartidos en 2 ó 3 tomas. El NNT es 3,3 (2,3-5,9) y el NNH de 3,7 (Boulton AJ, 2005). Una revisión Cochrane
concluye que consigue un 50 % de alivio del dolor o mas (beneficio sustancial) en la neuropatía diabética
dolorosa, NNT 5.0 (4.0 a 6,6) (Moore RA, 2009).
Tanto la Gabapentina como la Pregabalina pueden asociarse a los antidepresivos tricíclicos en tratamiento combinado, la Duloxetina, no.
nLos Opioides son analgésicos eficaces en el tratamiento de la ND aunque tanto por su grado de eficacia como por
sus efectos secundarios pueden considerarse fármacos de segunda línea. El mas utilizado es el Tramadol a dosis de
50- 100 mgr cada 6- 8 horas (Harati Y, 1998). El NNT es 3,4 (2,3-6,4) y el NNH de 3,8 (Boulton AJ, 2005).
Tratamiento de la neuropatía autonómica
Es sintomático y ajustado al cuadro que el paciente presente. En la Tabla 1 se resume el manejo de algunas situaciones
(Boulton AJ, 2005; Feldman EL, 2005).
Tabla 1. Manejo de los problemas mas frecuentes relacionados con la ND autonómica.
Problema
Cardiovascular
Gastrointestinal
Genitourinario
Tratamiento
Intolerancia al ejercicio
n Beta-bloqueantes
n IECAs
Retardo vaciamiento gástrico
n Comidas frecuentes y pequeñas
n Procinéticos
Diarrea
n Dieta astringente
n Fibra soluble
n Restringir lactosa y gluten
Estreñimiento
n Comidas con alto contenido en fibra o suplementos
n Líquidos abundantes
n Laxantes osmóticos
Disfunción eréctil
n Consejo sexual
n Sildenafilo
Sequedad vaginal
n Lubricantes vaginales
Disfunción vesical
n Betanecol (no comercializado en España)
n Cateterización intermitente
B ibliogr afía
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Neurología
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Componentes del grupo Redactores Fisterra
Emilio Casariego Vales. Especialista en Medicina Interna. Complexo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo.
Mª del Carmen Castiñeira Pérez. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyCSAP de Fingoy - Lugo.
Carmen Costa Ribas. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de
Fingoy - Lugo.
Carlos González Guitian. Bibliotecario. Biblioteca del Complexo Hospitalario Universitario A Coruña (CHUAC).
Arturo Louro González. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutor de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de
Cambre - A Coruña.
Cristina Viana Zulaica. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de
Elviña-Mesoiro - A Coruña.
Patricia Vázquez Millán. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Servizo Galego de Saúde - A Coruña- España [miembro
del grupo desde 1/2008].
María Consuelo Naya Cendón. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Colaboradora docente de atención primaria de la
UD de MFyC- PAC de Culleredo - A Coruña- España [miembro del grupo desde 9/2008].
Constituido como grupo en 2003 dentro de la Red Temática de Investigación sobre Medicina Basada en la Evidencia (Expediente
FIS: G03/090) y reconocido por la Consellería de Innovación e Industria de la Xunta de Galicia dentro del Plan Galego de Investigación, Desenvolvemento e Innovación Tecnolóxica - INCITE (2006-2010) con una ayuda para consolidación y estructuración
de unidades de investigación competitivas del sistema gallego de I+D+I. Código INCITE08ENA917089ES, resolución de la Consellería de Innovación e Industria del 9 de octubre de 2008.
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