Download Tratamiento de la hipertensión arterial. Criterios de

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 02/09/2012. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ACTUALIZACIÓN
Tratamiento de la
hipertensión
arterial. Criterios de
individualización
terapéutica
G. de Arriba de la Fuente
Sección de Nefrología. Hospital Universitario de Guadalajara.
Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá. Madrid.
Introducción
La hipertensión arterial es uno de los principales factores de
riesgo cardiovascular, y condiciona una elevada morbimortalidad. Desde el punto de vista etiológico, se clasifica en esencial y secundaria (a procesos fundamentalmente vasculares,
renales y endocrinológicos). El tratamiento de las formas
secundarias se basa esencialmente en el tratamiento de sus
causas; sin embargo, como la patogenia de la hipertensión
arterial esencial es menos conocida, la actitud terapéutica
será diferente. En la génesis de la hipertensión arterial esencial pueden intervenir numerosos factores, entre los que destacan la predisposición genética, la sensibilidad a la sal, la
activación de sistemas neurohormonales (simpático, sistema
renina-angiotensina aldosterona, etc.) y alteraciones endoteliales, entre otros (fig. 1). La presencia o predominio en cada
paciente de alguno de estos factores puede contribuir a una
diferente respuesta al tratamiento.
Razones para la individualización del
tratamiento en la hipertensión arterial
Se ha demostrado en numerosos estudios que los fármacos
hipotensores tienen una eficacia terapéutica similar en la hipertensión arterial esencial1-3. Además, el principal determinante de la reducción del riesgo cardiovascular en los hipertensos es la magnitud de la reducción de la presión arterial y
no el fármaco utilizado4-9. Teniendo en cuenta estas premisas,
a priori no sería necesario individualizar los tratamientos; sin
embargo, esta actitud está plenamente justificada por las siguientes razones:
PUNTOS CLAVE
Concepto. El tratamiento de la hipertensión
arterial esencial debe contemplar modificaciones
en los hábitos de vida, control de los factores de
riesgo asociados y, en los casos en que está
indicado, el tratamiento farmacológico.
Eficacia farmacológica. En general, los distintos
fármacos hipotensores tienen una eficacia similar
y el principal determinante de la disminución del
riesgo cardiovascular es la reducción de la
presión arterial.
Objetivos de la presión arterial. Se recomienda
que la presión arterial se reduzca en todos los
grupos de edad a cifras inferiores a 140/90 mm Hg.
La cifra debe ser inferior a 130/80 mm Hg en
pacientes con diabetes mellitus, enfermedad
renal crónica con proteinuria o enfermedad
cardiovascular arteriosclerótica.
Monoterapia y tratamiento combinado. En los
hipertensos esenciales sin complicaciones, se
debe iniciar el tratamiento farmacológico con
monoterapia (preferentemente con tiacidas,
antagonistas del calcio o IECA/ARA II). Si no
responden adecuadamente, se puede realizar
una monoterapia secuencial utilizando otro
fármaco diferente. Finalmente, si a pesar de esto
no se logra el objetivo de control, se utilizará un
tratamiento combinado con dos o más fármacos.
Criterios de selección terapéutica. La existencia
de patologías asociadas en los pacientes
hipertensos influirá en la elección de los fármacos
más adecuados en cada caso. Es muy importante
valorar las posibles contraindicaciones antes de
prescribir un hipotensor.
1. Respuesta al tratamiento, que puede estar relacionada
con el predominio de uno u otro factor patogénico que condicione una distinta susceptibilidad a los fármacos por parte
de los pacientes.
2. Tolerancia individual a los fármacos y grado de aparición de efectos secundarios que puede condicionar la adherencia y la eficacia del tratamiento.
3. Características individuales de los pacientes entre las
que cabe destacar: la edad y el sexo, la raza, las patologías
asociadas a la hipertensión y la presencia de lesión en órganos diana (LOD), que puede modificar la elección del fármaco y el umbral de presión arterial deseado.
Medicine. 2010;10(69):4693-9
01 ACT 69 (4693-4699).indd 4693
4693
13/12/10 12:37:22
Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 02/09/2012. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (III)
Paciente 1
Paciente 2
3. Tratamiento farmacológico, que está indicado en un
elevado porcentaje de pacientes hipertensos. El fármaco hipotensor ideal debería poseer las siguientes características:
a) poder utilizarse a cualquier edad; b) efecto duradero, siendo eficaz con una dosis diaria; c) carecer de efectos secundarios; d) no alterar el perfil metabólico; e) que no exista interacción con otros fármacos; f) permitir asociaciones
farmacológicas y g) ser barato.
A pesar de que utilizamos numerosos fármacos con mecanismos de acción diferentes, todavía no disponemos del
hipotensor ideal.
Paciente 3
Sistema nervioso simpático
Sistema renina-angiotensina
Sodio corporal total
Otros factores
Fig. 1. Factores que pueden influir en la patogenia de la hipertensión arterial
esencial (neurohumorales, sodio corporal y otros factores mal definidos). Los
círculos representan la posible contribución de cada uno de ellos en cada
paciente individual.
Estrategias en el tratamiento de la
hipertensión arterial esencial
En los últimos años, se han realizado grandes avances en el
tratamiento de la hipertensión arterial esencial5,10 El abordaje de los pacientes debe tener en cuenta (tabla 1) la cifra de
presión arterial y la presencia de factores de riesgo, si existe
LOD y las enfermedades asociadas.
Este esquema terapéutico permite establecer una aproximación racional al tratamiento de los hipertensos con medidas encaminadas a tratar y modificar:
1. Hábitos de vida, insistiendo sobre todo en las siguientes
recomendaciones generales: abstención del tabaco, moderación en el consumo de alcohol y dieta adecuada (restringiendo la ingesta de sal y de grasas saturadas y complementándola con frutas y verduras), reducción de peso en los pacientes
obesos y ejercicio físico aeróbico regular.
2. Control de los factores de riesgo asociados.
Objetivos de presión arterial en la
hipertensión arterial esencial
Se ha establecido como objetivo general el que la presión
arterial debe reducirse a cifras inferiores a 140/90 mm Hg en
todos los hipertensos sin complicaciones, ya que se ha demostrado en numerosos estudios una reducción de la morbimortalidad cardiovascular en relación con cifras más elevadas de presión arterial4,5,11.
No obstante, también se ha propugnado que la presión
debería ser inferior a 130/80 mm Hg en pacientes con diabetes mellitus, enfermedad renal crónica con proteinuria y
enfermedad cardiovascular arteriosclerótica4,5,11. Finalmente, en sujetos con hipertensión sistólica aislada se aconseja
que la presión arterial sistólica (PAS) sea inferior a 140 mm Hg,
pero que la presión arterial diastólica (PAD) no sea inferior
a 65 mm Hg.
Principios generales del tratamiento
farmacológico
El tratamiento farmacológico se debe plantear inicialmente
en el paciente con hipertensión arterial grado 3 o en aquellos
con cifras menos elevadas pero que tengan factores de riesgo,
TABLA 1
Abordaje terapéutico de la hipertensión arterial propuesto por la Guía para el manejo de la hipertensión arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y
la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) en 2007
Riesgo cardiovascular (escala ESH 2007): tratamiento antihipertensivo
Presión arterial (mm Hg)
Otros factores de riesgo,
LOD o enfermedad
Normal
PAS 120-129 o PAD 80-84
Normal alta
PAS 130-139 o PAD 90-99
HTA grado 1
PAS 140-159 o PAD 90-99
HTA grado 2
PAS 160-179 o PAD 100-109
HTA grado 3
PAS ≥ 180 o PAD ≥ 110
Sin otros factores
de riesgo
No intervenir
No intervenir
Cambio de estilo de vida
durante varios meses y
después fármacos si la PA no
está controlada
Cambio de estilo de vida
Cambio de estilo de vida más
durante varias semanas y
fármacos inmediatamente
después fármacos si la PA no
está controlada
1-2 factores de riesgo
Cambio de estilo de vida
Cambio de estilo de vida
Cambio de estilo de vida
durante varias semanas y
fármacos si la PA no está
controlada
Cambio de estilo de vida
durante varias semanas y
fármacos si la PA no está
controlada
Cambio de estilo de vida más
fármacos inmediatamente
3 o más factores de riesgo, Cambio de estilo de vida
SM, LOD
Cambio de estilo de vida y
considerar fármacos
Cambio de estilo de vida más
fármacos
Cambio de estilo de vida más
fármacos
Cambio de estilo de vida más
fármacos inmediatamente
Diabetes mellitus
Cambio de estilo de vida más
fármacos
Cambio de estilo de vida más
fármacos
Cambio de estilo de vida más
fármacos
Cambio de estilo de vida más
fármacos inmediatamente
Cambio de estilo de vida más
fármacos inmediatamente
Cambio de estilo de vida más
fármacos inmediatamente
Cambio de estilo de vida más
fármacos inmediatamente
Cambio de estilo de vida más
fármacos inmediatamente
Cambio de estilo de vida
Enfermedad cardiovascular Cambio de estilo de vida más
o renal
fármacos inmediatamente
LOD: lesión de órganos diana; PA: presión arterial; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica.
4694
Medicine. 2010;10(69):4693-9
01 ACT 69 (4693-4699).indd 4694
13/12/10 12:37:22
Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 02/09/2012. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL. CRITERIOS DE INDIVIDUALIZACIÓN TERAPÉUTICA
diabetes, enfermedad cardiovascular o nefropatía establecida
(tabla 1). El tratamiento se puede iniciar con un fármaco o
utilizar una combinación, y esta decisión dependerá de la cifra de presión y de las características del paciente.
Monoterapia en el tratamiento de la
hipertensión arterial esencial
Se ha demostrado que, en hipertensos esenciales sin complicaciones, la utilización de un fármaco es capaz de controlar
el 30-50% de los casos2. No obstante, cuando se analiza la
respuesta a un determinado fármaco se observa una gran variabilidad individual, probablemente relacionada con la presencia de factores genéticos u hormonales diferenciales (fig.
1).
La eficacia de los diferentes fármacos es similar en cuanto
a conseguir un descenso de la presión, e incluso la combinación del tratamiento higiénico-dietético con dosis relativamente bajas de hipotensores ha demostrado una gran efectividad2.
Se ha postulado que en ausencia de una indicación específica,
puede comenzarse un tratamiento con monoterapia inicial utilizando alguno de los siguientes fármacos:
1. Diuréticos tiacídicos.
2. Antagonistas del calcio de larga duración (sobre todo
dihidropiridínicos).
3. Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) o antagonistas de la angiotensina II (ARA II).
4. Bloqueadores beta.
La elección de uno u otro puede realizarse teniendo en
cuenta criterios simples como la edad o la raza de los pacientes: los pacientes jóvenes responden mejor a los IECA/ARA
II y bloqueadores beta, probablemente porque tienen una
mayor elevación de renina plasmática, y los ancianos y sujetos de raza negra responden mejor a los diuréticos tiacídicos
o antagonistas del calcio.
Cuando un paciente no ha respondido a la monoterapia
inicial puede aumentarse la dosis del fármaco; sin embargo,
esta actitud en muchas ocasiones no obtiene un aumento
proporcional de la eficacia hipotensora, aunque sí de los
efectos secundarios. Por este motivo, suele preferirse la denominada monoterapia secuencial, que consiste en suspender el tratamiento previo y administrar un fármaco de un
grupo diferente. Esta pauta puede ser eficaz hasta en un 50%
más de los pacientes12.
Finalmente, si a pesar de ello la presión arterial no está
controlada, se debe realizar un tratamiento combinado con
dos o más fármacos.
Tratamiento combinado en la hipertensión
arterial esencial
El tratamiento combinado está indicado en los siguientes casos:
1. Como tratamiento inicial en los pacientes que tienen cifras de PAS superiores a 200 o PAD superiores a
100 mm Hg.
Combinaciones terapéuticas eficaces
Diuréticos tiacídicos
Bloqueadores
beta
ARA II
Bloqueadores
alfa
Antagonistas
del calcio
IECA
Fig. 2. Combinaciones terapéuticas eficaces. Se representan las combinaciones preferentes de fármacos (líneas continuas) frente a las asociaciones
menos recomendadas (líneas discontinuas). ARA II: antagonistas de la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.
2. En los sujetos no controlados con monoterapia simple
o secuencial.
Este tratamiento puede realizarse utilizando dos fármacos independientes, aunque en los últimos años existen asociaciones a dosis fijas que, aunque permiten menos flexibilidad de utilización, mejoran la adherencia al tratamiento13-17.
Las asociaciones de hipotensores preferentemente recomendadas se exponen en la figura 2.
Individualización terapéutica
La individualización terapéutica en el tratamiento de la
hipertensión arterial debe basarse fundamentalmente en:
1. Valoración del paciente teniendo en cuenta la edad, el
sexo, la raza, la presencia de factores de riesgo y las enfermedades asociadas.
2. Características del fármaco a utilizar y en particular si
tiene alguna indicación preferente o se desaconseja su utilización en el sujeto a tratar.
Hipertensión arterial en el paciente diabético
La hipertensión en los diabéticos aumenta la morbimortalidad considerablemente, y la reducción de la presión arterial
tiene un efecto protector18. Las recomendaciones principales
de control son:
1. El objetivo de la presión arterial debe ser de 130/
80 mm Hg e incluso menor, de 125/75 mm Hg si hay proteinuria.
2. Para lograr estos objetivos pueden utilizarse todos los
fármacos hipotensores, y es frecuente que se necesite una
combinación de dos o más fármacos.
3. La utilización de bloqueadores del sistema reninaangiotensina aldosterona confiere protección adicional en
los diabéticos.
Medicine. 2010;10(69):4693-9
01 ACT 69 (4693-4699).indd 4695
4695
13/12/10 12:37:23
Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 02/09/2012. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (III)
4. Los diabéticos que presentan microalbuminuria o proteinuria deben recibir tratamiento hipotensor, preferentemente
con bloqueadores del sistema renina-angiotensina aldosterona, aunque presenten cifras de presión arterial en el límite alto
de la normalidad. Se ha visto que estos fármacos pueden prevenir incluso la aparición de microalbuminuria19-21.
5. Se debe insistir de modo especial en la modificación de
los hábitos de vida, sobre todo en lo referente al control del
sobrepeso y a la realización de ejercicio físico.
6. La utilización de bloqueadores beta o diuréticos tiacídicos debe evitarse en lo posible, ya que pueden agravar el
control de la glucemia.
Hipertensión arterial en el anciano
Numerosos estudios epidemiológicos han demostrado que la
hipertensión arterial aparece hasta en un 60% de los sujetos
mayores de 65 años5,11. Además, en ellos es especialmente frecuente la existencia de hipertensión sistólica aislada definida
como la existencia de PAS superior a 160 mm Hg con PAD
inferior a 90 mm Hg. El control de la hipertensión arterial en
este grupo de pacientes ha demostrado una disminución de la
morbimortalidad cardiovascular. Las principales recomendaciones para el control de la presión arterial en ancianos son:
1. El objetivo debe ser conseguir una PAS inferior a
140 mm Hg, pero sin descender la PAD por debajo de
65 mm Hg. La hipertensión sistólica aislada aumenta las
complicaciones cardiovasculares y debe ser tratada.
2. Se recomienda una reducción gradual de las cifras de
presión, comenzando el tratamiento con dosis bajas iniciales
valorando la respuesta. Una estrategia razonable consiste en
comenzar con la mitad de la dosis utilizada en adultos.
3. En ocasiones es difícil conseguir cifras de presión arterial inferiores a 140/90, ya que pueden aparecer síntomas
relacionados con hipotensión ortostática y/o deterioro mental. En estos casos puede recomendarse una cifra de PAS superior (150 mm Hg).
4. Estudios recientes realizados en mayores de 80 años
han demostrado que el objetivo de la PAS debe ser de 140149 mm Hg y que la PAD no debería ser inferior a
65 mm Hg22.
5. En los ancianos en los que se comienza un tratamiento
con monoterapia, se recomienda iniciarlo con un diurético
tiacídico, un antagonista del calcio dihidropiridínico o un
IECA o ARA II. No se aconseja la utilización de bloqueadores beta, porque son menos útiles en la prevención de accidentes vasculares cerebrales. Si se precisa una asociación de
fármacos son muy útiles como segundo fármaco la adición
de antagonistas del calcio.
6. La restricción de sodio en los ancianos es, en ocasiones, difícil, ya que tienen una disminución de la sensibilidad
gustativa a la sal.
Hipertensión arterial y cardiopatías
La asociación entre hipertensión arterial y afectación cardíaca
es muy frecuente, y en numerosas ocasiones se establece un
4696
círculo vicioso por el que la hipertensión agrava la cardiopatía
y esta a su vez dificulta el control de la presión arterial.
Cardiopatía isquémica
Se recomienda que los pacientes que han tenido un infarto
agudo de miocardio reciban un tratamiento precoz con bloqueadores beta, IECA o ARA II, ya que disminuye la morbimortalidad, aunque no se conoce si este efecto es debido a la
reducción de la presión arterial o a acciones específicas de los
fármacos sobre la perfusión coronaria23.
Insuficiencia cardíaca
Aunque la prevalencia de la hipertensión arterial en sujetos
con insuficiencia cardíaca congestiva no es muy elevada, se
ha demostrado que el tratamiento hipotensor disminuye el
número de hospitalizaciones y mejora la supervivencia. Los
fármacos recomendados son los diuréticos (tiacídicos y de
asa), bloqueadores beta, IECA, ARA II y antagonistas de la
aldosterona. No se recomienda la utilización de antagonistas del
calcio con disfunción sistólica porque pueden aumentar la mortalidad.
Fibrilación auricular
La hipertensión arterial es el principal factor de riesgo de
aparición de fibrilación auricular, y se recomienda el tratamiento hipotensor en pacientes con esta cardiopatía. Estudios recientes han demostrado que los ARA II disminuyen la
incidencia de aparición de fibrilación auricular, así como el
número de recidivas en sujetos con fibrilación auricular paroxística24,25.
En el caso de la fibrilación auricular establecida, los bloqueadores beta y los antagonistas del calcio no dihidropiridínicos (verapamil y diltiacem) son los fármacos de elección.
Hipertensión arterial y nefropatías
Es conocido el hecho de que las nefropatías parenquimatosas
cursan, en su mayoría, con una elevación de las cifras de presión arterial26. Los mecanismos no están definidos, pero pueden estar relacionados con un estímulo del sistema reninaangiotensina aldosterona, sobre todo en aquellas nefropatías
con daño vascular, y con una disminución de la excreción de
sodio y agua por parte del riñón, sobre todo en los casos en
los que aparece enfermedad renal crónica.
La hipertensión arterial es uno de los factores principales
que puede contribuir al deterioro progresivo de la función
renal en estos pacientes, y su control adecuado debe ser un
objetivo prioritario.
Por otra parte, también se ha demostrado que la proteinuria constituye no sólo un marcador de daño renal, sino que
puede contribuir al agravamiento de la lesión renal previa27,28.
Los objetivos en pacientes con nefropatía deben encaminarse no solamente a controlar la presión arterial, sino también a disminuir la proteinuria y a enlentecer el deterioro de
la función renal en los casos en los que existe ya enfermedad
renal crónica. Las principales recomendaciones a la hora de instaurar el tratamiento son:
Medicine. 2010;10(69):4693-9
01 ACT 69 (4693-4699).indd 4696
13/12/10 12:37:23
Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 02/09/2012. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL. CRITERIOS DE INDIVIDUALIZACIÓN TERAPÉUTICA
1. Dado que en muchas ocasiones la enfermedad renal
condiciona una disminución de la eliminación renal de sodio
y agua, se debe insistir especialmente en la restricción de la
ingesta de sal.
2. El objetivo control de la presión arterial se ha establecido en 130/80 mm Hg e incluso, si el paciente tiene proteinuria significativa, debe ser inferior a 125/75 mm Hg.
3. Los IECA o ARA II también parecen atenuar la progresión de la enfermedad renal crónica en los pacientes con
nefropatías no diabéticas.
4. En algunos sujetos con nefropatías proteinúricas la
asociación de IECA y ARA II ha mostrado una acción antiproteinúrica mayor que cuando se utilizan los fármacos de
modo individual.
5. La utilización de dosis altas de ARA II también ha demostrado eficacia en el descenso de la proteinuria.
6. En los pacientes con deterioro de función renal que
reciben tratamiento con IECA o ARA II se debe vigilar la
función renal y la cifra de potasio sérico.
sa, aunque no se ha establecido si un descenso mayor de la
presión arterial podría otorgar un pronóstico mejor.
El riesgo absoluto de padecer un nuevo ictus está aumentado en los enfermos que ya han presentado un primer episodio y el tratamiento hipotensor se asocia con una reducción en la incidencia de nuevos episodios de ictus2,31,32.
Aunque no se conoce la cifra de presión arterial ideal, se recomienda que sea inferior a 130/85 mm Hg. El beneficio
está relacionado con el descenso de la cifra de presión y no
con los fármacos utilizados, aunque algunos estudios sugieren que los antagonistas del calcio pueden tener un discreto
mayor efecto preventivo que el resto2,31,32.
Deterioro cognitivo y demencia
Se ha demostrado en pacientes hipertensos adultos que la
reducción de presión arterial mejora las puntuaciones obtenidas en las pruebas diagnósticas de demencia y disminuye la
progresión de las lesiones cerebrales33,34. No hay datos definitivos que sugieran que algún grupo farmacológico es mejor
que otro, y el efecto parece depender también de la reducción de la presión arterial.
Hipertensión arterial y patologías cerebrales
Enfermedad cerebrovascular
En este caso los aspectos terapéuticos pueden referirse a varios puntos de vista: prevención de la aparición de ictus en
hipertensos, tratamiento del ictus agudo (isquémico o hemorrágico) y tratamiento de la fase crónica y prevención secundaria.
Numerosos estudios han demostrado que el descenso de
la presión arterial disminuye el riesgo de padecer ictus isquémico o hemorrágico29,30. Este efecto no parece depender de
los fármacos utilizados, sino del nivel de presión arterial obtenido29,30. Sin embargo, el efecto beneficioso que podría tener la reducción de presión arterial en la fase aguda del ictus
no está demostrado. Tampoco está definido el nivel de presión arterial que se debe alcanzar, ya que los cambios que se
producen en la autorregulación cerebral hacen que se deba
ser prudente a la hora de administrar hipotensores en estos
pacientes. También es muy importante establecer de modo
preciso el diagnóstico, y en particular diferenciar si el ictus es
isquémico o hemorrágico.
En el ictus agudo isquémico se recomienda un tratamiento hipotensor cuando la presión arterial es superior a
220/120 mm Hg, excepto si se ha recibido tratamiento trombolítico, en cuyo caso debe ser inferior a 185/105 mm Hg.
La razón de no recomendarse un descenso mayor de presión
arterial estriba en evitar trastornos de la autorregulación cerebral con disminución de perfusión de áreas circundantes a
la lesión previa, denominadas áreas de penumbra isquémica31.
No existen datos definitivos sobre los fármacos más eficaces y se recomienda utilizar aquellos con acción fácilmente
reversible y evitar los que provocan hipotensión brusca (en
particular los antagonistas del calcio por vía sublingual).
En el ictus agudo hemorrágico suele producirse una elevación inicial muy importante de la presión arterial, y se recomienda mantener la PAS inferior a 180 mm Hg en la fase
aguda con fármacos de vida media corta y por vía intraveno-
Hipertensión arterial y otras patologías
Existen otras enfermedades en las que se recomienda la utilización preferente de algún subgrupo de fármaco, ya que
pueden mejorar la sintomatología o condicionar la aparición
de menos efectos secundarios como:
1. En el adenoma de próstata son útiles los bloqueadores
alfa porque disminuyen la sintomatología obstructiva.
2. En sujetos migrañosos con temblor esencial o hipertiroidismo, la utilización de bloqueadores beta mejora el control y los síntomas asociados.
3. En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica están contraindicados los bloqueadores beta, aunque
pueden utilizarse diuréticos, antagonistas del calcio, IECA y
ARA II.
Conclusiones
La hipertensión arterial constituye un factor de riesgo para
numerosas patologías (cardíacas, neurológicas, renales, etc.)
y se ha demostrado en numerosos estudios que su control
disminuye la incidencia de eventos cardiovasculares y mortalidad. En todos los pacientes se debe realizar un tratamiento
higiénico-dietético que englobe objetivos como el control de
peso, la realización de ejercicio físico y la disminución de la
ingesta de sal en la dieta. En los sujetos no controlados o que
tienen un riesgo cardiovascular alto o presentan diabetes o
lesión de órganos diana se debe indicar tratamiento farmacológico. La mayoría de los estudios han demostrado que la
reducción del riesgo está relacionada, sobre todo, con la disminución de cifras de presión arterial y en mucha menor
medida con el fármaco utilizado. No obstante, existen indicaciones preferentes y fármacos desaconsejados o contraindicados en otros casos, dependiendo de las patologías asociadas que presentan los enfermos (tabla 2).
Medicine. 2010;10(69):4693-9
01 ACT 69 (4693-4699).indd 4697
4697
13/12/10 12:37:23
Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 02/09/2012. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (III)
TABLA 2
Indicaciones y contraindicaciones de los fármacos hipotensores
Indicaciones principales
Diuréticos
Posible utilidad
Precaución
Contraindicaciones
Ancianos
Diabetes
Dislipidemia
Gota
Raza negra
Osteoporosis
Embarazo
Hiperpotasemia (antialdosterónicos)
Enfermedad renal crónica
(antialdosterónicos)
HTA sistólica aislada
Insuficiencia cardiaca
Prevención secundaria de ictus
Antagonistas del calcio
IECA
ARA II
HTA sistólica aislada (DHP)
Arteriopatía periférica
Taquiarritmia (DHP)
Edad avanzada (DHP)
Arteriosclerosis carotídea (no DHP)
Insuficiencia cardiaca (DHP)
Angina
Fibrilación auricular (no DHP)
Taquicardia supraventricular
(no DHP)
EPOC
Insuficiencia cardiaca
Prevención secundaria del ictus
Embarazo
Prevención secundaria del IAM
Nefropatía no diabética
Estenosis bilateral arteria renal
Nefropatía diabética
Proteinuria
Nefropatía diabética tipo 2
Intolerancia a IECA (tos)
Hipertrofia ventricular izquierda
Nefropatía no diabética
Bloqueo aurículo ventricular de
segundo-tercer grado (verapamil,
diltiacem)
Síndrome de Raynaud
Hiperpotasemia
Edema angioneurótico
por IECA
Embarazo
Estenosis bilateral arteria renal
Hiperpotasemia
Proteinuria
Bloqueadores beta
Insuficiencia cardiaca (verapamil,
diltiacem)
Cardiopatía isquémica
Migraña
Dislipidemia
Asma, EPOC
Insuficiencia cardiaca
Hipertiroidismo
Intolerancia a la glucosa
Taquiarritmias
Temblor esencial
Depresión
Bloqueo aurículo ventricular de
segundo-tercer grado
Embarazo
Fibrilación auricular
Bradicardia
Raynaud
Arteriopatía periférica
ARA II: antagonistas de la angiotensina II; DHP: dihidropiridínicos; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HTA: hipertensión arterial; IAM: infarto agudo de miocardio; IECA: inhibidores de la
enzima de conversión de la angiotensina.
Afortunadamente, disponemos de numerosos fármacos
que en monoterapia o en combinación pueden controlar un
porcentaje cada vez mayor de pacientes. Forma parte del arte
de la medicina el saber combinar con destreza las distintas
estrategias terapéuticas y aplicarlas a los pacientes individuales, teniendo en cuenta sus patologías asociadas y las lesiones
de órganos diana que presentan.
6. • Ogihara T, Kikuchi K, Matsuoka H, Fujita T, Higaki J, Horiuchi
✔
M, et al. The Japanese Society of Hypertension Guidelines for the
Management of Hypertension (JSH 2009). Hypertens Res. 2009;
32(1):3-107.
Rosendorff C, Black HR, Cannon CP, Gersh BJ, Gore J, Izzo JL
Jr., et al. Treatment of hypertension in the prevention and management of ischemic heart disease: a scientific statement from the
American Heart Association Council for High Blood Pressure Research and the Councils on Clinical Cardiology and Epidemiology
and Prevention. Circulation. 2007;115(21):2761-88.
Sánchez RA, Ayala M, Baglivo H, Velázquez C, Burlando G, Kohlmann O, et al. Latin American guidelines on hypertension. Latin
American Expert Group. J Hypertens. 2009;27(5):905-22.
Williams B, Poulter NR, Brown MJ, Davis M, McInnes GT, Potter
JF, et al. British Hypertension Society guidelines for hypertension management 2004 (BHS-IV): summary. BMJ. 2004;328(7440): 634-40.
Sacks FM, Campos H. Dietary therapy in hypertension. N Engl J Med.
2010;362(22):2102-12.
Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Burnier M,
Caulfield MJ, et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force
document. Blood Press. 2009;18(6):308-47.
Materson BJ, Reda DJ, Preston RA, Cushman WC, Massie BM, Freis ED,
et al. Response to a second single antihypertensive agent used as monotherapy for hypertension after failure of the initial drug. Department of
Veterans Affairs Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents.
Arch Intern Med. 1995;155(16):1757-62.
Bangalore S, Kamalakkannan G, Parkar S, Messerli FH. Fixed-dose combinations improve medication compliance: a meta-analysis. Am J Med.
2007;120(8):713-9.
Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, Caulfield M, et
al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen
of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre
randomised controlled trial. Lancet. 2005;366(9489):895-906.
Gupta AK, Arshad S, Poulter NR. Compliance, safety, and effectiveness of fixed-dose combinations of antihypertensive agents: a
meta-analysis. Hypertension. 2010;55(2):399-407.
Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, Dahlof B, Pitt B, Shi V, et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in highrisk patients. N Engl J Med. 2008;359(23):2417-28.
Wald DS, Law M, Morris JK, Bestwick JP, Wald NJ. Combination
therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: metaanalysis on 11,000 participants from 42 trials. Am J Med. 2009;122(3):
290-300.
7. ••
✔
8. •
✔
Bibliografía
9. •
✔
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Artículo de revisión
Ensayo
clínico
controlado
✔
✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
10.
✔
11. •
✔
1. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angio✔
tensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diure2.
✔
3.
✔
tic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent
Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002;288(23):2981-97.
Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in
the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised
trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 2009;338:b1665.
Turnbull F. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of
randomised trials. Lancet. 2003;362(9395):1527-35.
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA,
Izzo JL Jr., et al. Seventh report of the Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure. Hypertension. 2003;42(6):1206-52.
Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R,
Germano G, et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial
Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of
the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens.
2007;25(6):1105-87.
4. ••
✔
5. ••
✔
4698
12.
✔
13.
✔
14.
✔
15. •
✔
16.
✔
17. •
✔
Medicine. 2010;10(69):4693-9
01 ACT 69 (4693-4699).indd 4698
13/12/10 12:37:23
Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 02/09/2012. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL. CRITERIOS DE INDIVIDUALIZACIÓN TERAPÉUTICA
18. Turnbull F, Neal B, Algert C, Chalmers J, Chapman N, Cutler J, et al.
✔
Effects of different blood pressure-lowering regimens on major cardio-
27. Cirillo M, Lanti MP, Menotti A, Laurenzi M, Mancini M, Zanchetti A, et
✔
al. Definition of kidney dysfunction as a cardiovascular risk factor: use of
vascular events in individuals with and without diabetes mellitus: results
of prospectively designed overviews of randomized trials. Arch Intern
Med. 2005;165(12):1410-9.
Ninomiya T, Perkovic V, de Galan BE, Zoungas S, Pillai A, Jardine M, et
al. Albuminuria and kidney function independently predict cardiovascular
and renal outcomes in diabetes. J Am Soc Nephrol. 2009;20(8):1813-21.
Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Woodward M, Billot L, et al.
Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes
mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet.
2007;370(9590):829-40.
Zoungas S, de Galan BE, Ninomiya T, Grobbee D, Hamet P, Heller S, et
al. Combined effects of routine blood pressure lowering and intensive
glucose control on macrovascular and microvascular outcomes in patients
with type 2 diabetes: New results from the ADVANCE trial. Diabetes
Care. 2009;32(11):2068-74.
Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu D, et
al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl
J Med. 2008;358(18):1887-98.
Messerli FH, Mancia G, Conti CR, Hewkin AC, Kupfer S, Champion A,
et al. Dogma disputed: can aggressively lowering blood pressure in hypertensive patients with coronary artery disease be dangerous? Ann Intern
Med. 2006;144(12):884-93.
Madrid AH, Bueno MG, Rebollo JM, Marin I, Pena G, Bernal E, et al.
Use of irbesartan to maintain sinus rhythm in patients with long-lasting
persistent atrial fibrillation: a prospective and randomized study. Circulation. 2002;106(3):331-6.
Schneider MP, Hua TA, Bohm M, Wachtell K, Kjeldsen SE, Schmieder
RE. Prevention of atrial fibrillation by Renin-Angiotensin system inhibition a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2010;55(21):2299-307.
Rahman M, Pressel S, Davis BR, Nwachuku C, Wright JT, Jr., Whelton
PK, et al. Cardiovascular outcomes in high-risk hypertensive patients
stratified by baseline glomerular filtration rate. Ann Intern Med.
2006;144(3):172-80.
urinary albumin excretion and estimated glomerular filtration rate. Arch
Intern Med. 2008;168(6):617-24.
Eijkelkamp WB, Zhang Z, Remuzzi G, Parving HH, Cooper ME, Keane
WF, et al. Albuminuria is a target for renoprotective therapy independent
from blood pressure in patients with type 2 diabetic nephropathy: post
hoc analysis from the Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan (RENAAL) trial. J Am Soc Nephrol.
2007;18(5):1540-6.
Hankey GJ. Clinical update: management of stroke. Lancet. 2007;
369(9570):1330-2.
Neal B, MacMahon S, Chapman N. Effects of ACE inhibitors, calcium
antagonists, and other blood-pressure-lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomised trials. Blood Pressure Lowering
Treatment Trialists’ Collaboration. Lancet. 2000;356(9246):1955-64.
Tovar JL, Delgado P, Montaner J. Manejo de la hpertensión arterial en el ictus. NefroPlus. 2010;3(1):39-50.
Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic
attack. Lancet. 2001;358(9287):1033-41.
Henskens LH, van Oostenbrugge RJ, Kroon AA, Hofman PA, Lodder J,
de Leeuw PW. Detection of silent cerebrovascular disease refines risk
stratification of hypertensive patients. J Hypertens. 2009;27(4):846-53.
Peters R, Beckett N, Forette F, Tuomilehto J, Clarke R, Ritchie C, et al.
Incident dementia and blood pressure lowering in the Hypertension in
the Very Elderly Trial cognitive function assessment (HYVET-COG): a
double-blind, placebo controlled trial. Lancet Neurol. 2008;7(8):683-9.
19.
✔
20.
✔
21.
✔
22.
✔
23.
✔
24.
✔
25.
✔
✔
26.
28.
✔
29.
✔
30.
✔
31. •
✔
32.
✔
33.
✔
34.
✔
Páginas web
www.ash-us.org
www.esh.online.org
www.seh-lelha.org
www.senefro.org
Medicine. 2010;10(69):4693-9
01 ACT 69 (4693-4699).indd 4699
4699
13/12/10 12:37:24