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CURSO LIBRE DE FARMACOLOGIA APLICADA
HIPERTENSION ARTERIAL
HIPERTENSION ARTERIAL
Introducción:
La hipertensión arterial es en la actualidad uno de los principales motivos no sólo de consulta médica sino de
prescripción farmacológica en todo el mundo. Su prevalencia en la población general es alta y ronda el 25%. En la
Argentina, datos provenientes del Estudio Argentino de Prevalencia de Hipertensión Arterial, realizado sobre una
muestra de 10.461 adultos no institucionalizados en todo el país mostró una prevalencia del 26%. Los valores de
TA por encima de los cuales se considera hipertenso a un paciente surgen por convención, basándose en la
evidencia científica que demuestra el beneficio de reducir la TA a partir de dichos valores. Por lo tanto, estos
valores pueden modificarse y así cambiar la prevalencia.
En las últimas décadas ha habido un progresivo aumento de la detección de HTA dado el mayor énfasis en la
prevención primaria de la enfermedad cardiovascular de la que la HTA es uno de los principales factores de riesgo.
El tratamiento efectivo de la HTA ha reducido significativamente en los últimos veinte años la progresión de formas
leves de HTA a formas mas severas, así como la incidencia de daño de órgano blanco y fue un factor decisivo en
la reducción de los ACV fatales en casi un 60% y de las muertes por enfermedad coronaria en mas de un 45%.
Numerosos estudios no controlados en pacientes con HTA maligna realizados en la década del ´50 mostraron un
importante cambio en el pronóstico con la aparición del tratamiento farmacológico, cambio que significó pasar del
80% de mortalidad a dos años al 85% de sobrevida a los cinco años.
Aun conociendo la evidencia que apoya el diagnostico temprano y el tratamiento agresivo de esta condición, sigue
existiendo una gran brecha entre eficacia –evidencia sobre el beneficio de la intervención en condiciones
experimentales- y efectividad –que ese beneficio llegue a toda la población susceptible de la intervención en
condiciones reales. Mas aun, en la mayoría de los países desarrollados sigue prevaleciendo la llamada “regla de
las mitades”. Este concepto, acuñado en la década del ´70 a partir de diferentes estudios observacionales,
sostiene que la mitad de los hipertensos no conocen su condición, la mitad de quienes la conocen no están
tratados, y la mitad de quienes son tratados no están adecuadamente controlados. En efecto, un estudio
canadiense observa que solo 50% de la población conoce el diagnostico y en solo el 16% la TA esta controlada,
aumentando a 25% en los Estados Unidos. Datos epidemiológicos de la Argentina confirman asimismo esta regla.
Objetivos:
Al finalizar la Actividad Práctica cada alumno deberá ser capaz de:
1. Definir Hipertensión Arterial (HTA).
2. Definir los objetivos del tratamiento de la HTA.
3. Seleccionar Medicamentos P
4. Seleccionar Tratamientos P.
5. Describir el seguimiento y la evaluación del cumplimiento de los objetivos terapéuticos.
6. Confeccionar una receta e instruir al paciente en relación con el tratamiento recomendado.
Trabaje en el problema HTA siguiendo los pasos del proceso de la terapéutica razonada a través de la Guía de la
Buena prescripción2.
ETAPA I: Preparación del FORMULARIO-P para resolver los problemas de salud prevalentes
Primera etapa

Sistemática para la resolución de problemas de salud
Primera etapa: HTA
Definir el problema de salud
Establecer objetivos terapéuticos
Seleccionar estrategias terapéuticas
Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos –P
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P
Definir el problema de salud:
En esta primera etapa definir el problema de salud
¿Cuál es su epidemiología?
¿Cuál es su clasificación y estratificación?
¿Cuál es su fisiopatología?
Revísela en forma esquemática para identificar
posibles sitios de intervención terapéutica
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Trate de completar estos pasos con sus conocimientos.
Definición de Hipertensión Arterial:
Prevalencia:
Historia natural de la enfermedad:
Fisiopatología: Breve esquema
 Establecer objetivos terapéuticos:
Sistemática para la resolución de problemas de salud
Primera etapa: patologías estándar en general HTA
Definir el problema de salud
Establecer objetivos terapéuticos
Seleccionar estrategias terapéuticas
Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos –P
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P
Es importante especificar en cada problema de salud
cuáles son las metas que se quieren alcanzar con el
tratamiento, orientadas a revertir la fisiopatología
subyacente, la sintomatología y a modificar en forma
positiva la evolución natural de la enfermedad.
Recuerda que lo que esperas lograr con el tratamiento es
aliviar o suprimir síntomas, mejorar variables clínicas,
mejorar la calidad de vida, etc.
Objetivos Terapéuticos para Hipertensión Arterial:
Sistemática para la resolución de problemas de salud

Seleccionar estrategias terapéuticas:
Primera etapa: patologías estándar en general HTA
Definir el problema de salud
Establecer objetivos terapéuticos
Seleccionar estrategias terapéuticas
Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos –P
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P
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Recuerde que las estrategias terapéuticas
pueden ser farmacológicas o no farmacológicas.
A continuación trabajará en estos puntos.
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3.1-No farmacológica: No siempre el paciente debe salir del consultorio del médico con una prescripción. Muy
frecuentemente, los problemas de salud se pueden resolver con cambios en el estilo de vida, planes alimentarios y
actividad física adecuados, fisioterapia, apoyo psicológico apropiado y otros tratamientos no farmacológicos.
En esta etapa es necesario elaborar una lista de los tratamientos no farmacológicos, realizando la búsqueda
necesaria de evidencias científicas. Estos tratamientos tienen igual importancia que una prescripción, por lo que
deben ser escritos y explicados al paciente y se debe monitorear su cumplimiento.
Estrategias no farmacológicas:
3.2 Farmacológicas:
Para las situaciones en que necesitamos utilizar fármacos, tenemos que utilizar criterios y metodología para elegir
los grupos y medicamentos que tengan la mejor relación beneficio / riesgo / costo, grupos personales y
medicamentos personales (grupos-P y medicamentos –P) e iniciar la elaboración de nuestro Formulario Personal
(Formulario-P), es decir, información sobre los medicamentos seleccionados, necesaria para su uso racional.

Sistemática para la resolución de problemas de salud
Primera etapa: HTA
Definir el problema de salud
Establecer objetivos terapéuticos
Seleccionar estrategias terapéuticas
Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos –P
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P
Seleccionar el/los grupo/s-P:
Como es bien conocido, la mayoría de los fármacos
no crean nuevas funciones. El conocimiento acerca de
los cambios producidos por una enfermedad
determinada sobre las funciones fisiológicas
(fisiopatología) y la farmacodinamia de los distintos
grupos de fármacos, nos permite seleccionar
racionalmente el grupo farmacológico que puede ser
potencialmente útil. Ud. analizará la información
proveniente de ensayos clínicos convenientemente
diseñados, en los que se haya documentado eficacia
para los objetivos terapéuticos que ya seleccionó
previamente.
En el caso en que no exista documentación de eficacia para los objetivos terapéuticos buscados, el
medicamento debe ser descartado, con lo que finaliza el análisis del mismo
En las situaciones clínicas en las que la fisiopatología no está todavía definida, se toman decisiones en la
incertidumbre, utilizando sólo estudios clínicos que documenten su eficacia.
Será importante que repase los niveles de evidencia que aprendió en las actividades prácticas anteriores,
recuerde que reforzar estos conceptos hará que trabaje con mayor seguridad.
TABLA DE GRUPOS
Ud deberá evaluar los grupos farmacológicos comparativamente entre sí y luego los clasificará con un sistema
de cruces de 1 a 3 (a mayor cantidad de cruces mayor beneficio) Recomendamos usar las planillas multiatributo
solo para colocar su evaluación de cruces, en hojas adjuntas puede detallar los datos que considere relevantes,
respecto a la información de eficacia, seguridad, conveniencia y costo.
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Grupos
farmacológicos
Perfil
Fármaco
lógico
Eficacia
Seguridad
(en
cumplir (Reacciones
los objetivos) adversas)
Leves
Graves

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Primera etapa: HTA
Conveniencia
Contra
Interacciones
indicaciones
Pautas
de dosif
Selección de/los medicamento/s-P:
Teniendo en cuenta el número y el costo crecientes
de los medicamentos disponibles en el mercado
farmacéutico, la capacidad del médico para
seleccionar un fármaco del grupo elegido es otro paso
importante para un uso racional. El proceso de
selección debe considerar los siguientes aspectos:
Definir el problema de salud
Establecer objetivos terapéuticos
Seleccionar estrategias terapéuticas
Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos –P
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P
Para cada uno de los grupos-P ya seleccionados, identifica los medicamentos disponibles y luego de su
comparación elige el que tenga la mejor relación beneficio/riesgo/costo. Podrás identificar que la diferencia entre
esta tabla y la que utilizaste para elegir Grupos-P es que en la tabla de medicamento-P se suprime el análisis del
perfil farmacológico (ya se analizó en la etapa anterior).
TABLAS
Recomendamos usar las planillas multiatributo solo para colocar su evaluación de cruces, en hojas adjuntas
puede detallar los datos que considere relevantes, respecto a la información de eficacia, seguridad, conveniencia
y costo.
Eficacia
Seguridad
Conveniencia
Costo
Fármacos
Contra
Leves
Graves
indicaciones
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Interacciones
Pautas
de dosif.
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Sistemática para la resolución de problemas de salud
Primera etapa HTA
Definir el problema de salud
Establecer objetivos terapéuticos
Seleccionar estrategias terapéuticas
Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos –P
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P
Elaborar un Listado y Formulario-P:
En forma simultánea, irá elaborando su
formulario personal, es decir, registre la
información relevante para el uso de los
medicamentos-P ya elegidos: indicaciones,
efectos adversos más frecuentes,
contraindicaciones, algunos parámetros
farmacocinéticos relevantes, dosificación y
monitoreo.
Complete la Lista de los medicamentos que seleccionó para HTA
Lista de medicamentos-P para HTA estándar
1. …………………………………………..
2. …………………………………………..
3. …………………………………………..
Consigne la información sobre los medicamentos–P que ha elegido en su Formulario –P
Nombre del medicamento……………………………………………….
Indicaciones: …………………………………………………………………………………………
Contraindicaciones:…………………………………………………………………………………
Interacciones:..………………………………………………………………………………………
Consideraciones farmacocinéticas relevantes:………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Información para el paciente: …………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………....
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ETAPA II- Preparación del FORMULARIO-P para resolver el problema de un
particular
paciente en
Al igual que en la actividad anterior Ud seguirá los pasos del proceso de la terapéutica razonada
aplicadas a este paciente en particular
Segunda etapa: paciente en particular
Definir el caso clínico
Especificar el /los objetivos terapéuticos para el
paciente
Elaborar el tratamiento-P para este paciente
Si requiere medicamentos, verificar la conveniencia del
Medicamento-P elegido anteriormente
Realizar la prescripción
Dar instrucciones al paciente
Monitorear el tratamiento
CASO CLÍNICO 1: Paciente de sexo femenino de 58 años de edad, tabaquista, empleada administrativa, con
un promedio de tensión arterial de tres consultas previas de 155/80 mmHg.
Al examen físico: IMC: 26. Perímetro abdominal a nivel del ombligo: 92 cm. R1-R2 normofonéticos, soplo
sistólico 2/6 en foco mitral, ingurgitación yugular negativa, no presenta edemas. Murmullo vesicular positivo sin
ruidos sobreagregados, vibraciones vocales positivas. Abdomen blando, depresible, no doloroso, no se palpan
visceromegalias. No se auscultan soplos abdominales.
Exámenes complementarios (laboratorio de sangre y orina, radiografía de tórax y electrocardiograma) dentro
de parámetros normales.
CASO CLÍNICO 2: Paciente de sexo masculino de 49 años de edad, diabético tipo 2 insulinorequiriente,
tabaquista severo, con diagnostico de hipertensión arterial hace 5 años, en tratamiento con enalapril 20
mg/día. Al momento de la consulta se registra una tensión arterial de 155/80 mmHg.
Al examen físico: IMC: 32. Perímetro abdominal a nivel del ombligo: 114 cm. Sin otras particularidades.
Laboratorio: Hematocrito: 42% Hemoglobina: 13,5 g/dl Glucemia: 118 mg/dl HbA1C: 7,5% Urea: 36 mg/dl
Creatinina: 1,6 mg/dl Cl. de creatinina: 62 ml/min Colesterol total: 264 mg/dl cLDL: 175 mg/dl cHDL: 45 mg/dl
Triglicéridos: 145 mg/dl Proteinuria de 24 horas: 500 mg
Radiografía de tórax: Índice cardiotoracico aumentado. Resto sin particularidades
Electrocardiograma: Ritmo sinusal Eje cardiaco – 30° FC 76 lat/min Signos de hipertrofia de ventrículo
izquierdo.
EN LA SIGUIENTE SECCION UD ENCONTRARA EL MATERIAL BIBLIOGRAFICO PARA
UTILIZAR EN ESTA ACTIVIDAD PRACTICA
RECURSOS EDUCACIONALES:

Documento elaborado
ENFOQUE RACIONAL DE LA TERAPEUTICA DE LA HIPERTENSION ARTERIAL ESENCIAL
La HTA afecta aproximadamente a 50 millones de personas en EEUU y a un billón en todo el mundo, y a
pesar de su elevada prevalencia y su ampliamente reconocido daño asociado, permanece inadecuadamente
tratada en todo el mundo (2). Según datos del Third National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES III), en EEUU la prevalencia entre las personas de 65 a 74 años es de 76% para los
afroamericanos, 63% para los blancos y 55% para los hispanos; solo el 68.7% de los hipertensos sabe que lo
es, el 58.4% esta tratado y la HTA esta controlada en el 31% de los casos. En nuestro país, según el Estudio
Argentino de Prevalencia de HTA la prevalencia de la misma fue del 26%. Su consecuencia, la enfermedad
cardiovascular es una de las principales causas de muerte en la Argentina. La prevalencia de HTA es mayor
en mujeres que en hombres y se incrementa con la edad y con el índice de masa corporal. Recientes datos del
Estudio Framingham sugieren que las personas normotensas mayores de 55 años tienen un 90% de
probabilidades de riesgo de desarrollar HTA a lo largo de su vida (3).
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La HTA se define como la elevación persistente de los niveles de presión arterial por
encima de 140/90 mmHg.
Cuando un problema afectará al 90% de las personas que vivan lo suficiente, el mismo concepto de
enfermedad se pone en tela de juicio. Es importante destacar que la relación entre presión arterial y riego
de eventos cardiovasculares es continua, consistente e independiente de otros factores de riesgo, sin
que exista ningún punto de inflexión en la curva de relación entre presión arterial y riesgo cardiovascular que
pueda señalarse como criterio de normalidad o enfermedad. Por lo tanto, la definición de HTA es algo
arbitraria; en conclusión, cualquier nivel de presión arterial puede ser elevado si existen otros factores
que incrementen el riesgo cardiovascular, o, dicho de otra manera, una pequeña reducción de la presión
arterial puede ser muy beneficiosa si el contexto de riesgo es elevado. (4,5) Para individuos de entre 40 y 70
años, cada incremento 20 mmHg de PAS o 10 mmHg de PAD dobla el riesgo de enfermedad cardiovascular
en todo el rango de 115/75 hasta 185/115 (4). Por lo tanto, la definición de HTA es más epidemiológica que
clínica. Geoffrey Rose, un epidemiólogo ingles, la definió como “el nivel de TA por encima del cual la
investigación y el tratamiento producen mas beneficio que daño” (1).
Clasificación según valores de presión arterial
Clasificación tomada de las Guías del 2003 de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología para el manejo
de la HTA (Journal of Hipertensión 2003;21:1011-1053)
El 7º Informe de la JNC rotula como pre-hipertensos a los pacientes que presentan TA sistólica de 120-139
mmHg y diastólica de 80-89 mmHg (aquellos categorizados como “normal” y “normal-alta” según la Guía de la
Sociedad Europea). El inconveniente de esta nomenclatura es su impacto negativo sobre la percepción de los
pacientes que pasan a considerarse enfermos. Por otra parte, esto produce un descenso de los valores de PA
que requieren tratamiento y la consiguiente ampliación de la población a diagnosticar, controlar y tratar. Esta
nomenclatura, de acuerdo a lo observado en el 7° informe, pretende estimular la educación para los
profesionales sanitarios y la población general para reducir los niveles de presión arterial y prevenir el
desarrollo de HTA en la población general.
La HTA como predictor de complicaciones cardiovasculares
Desde el punto de vista epidemiológico se han podido identificar una serie de variables biológicas
denominadas factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, que en caso de estar presentes, aumentan el
riesgo de presentar accidentes cerebrovasculares, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, arteriopatía
periférica, enfermedad renal o retinopatía. Los principales factores de riesgo para enfermedad cardiovascular
son: (3,6)
▸ Niveles de presión arterial (sistólica o diastólica)
▸ Edad: Hombres > 55 años, mujeres > 65 años
▸ Tabaquismo
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▸ Dislipemia (colesterol total > 250 mg/dl, LDL > 155 mg/dl o HDL < 40 mg/dl en el hombre o < 48
mg/dl en la mujer)
▸ Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura (<55 años en hombres, <65 años en
mujeres)
▸ Obesidad abdominal: Circunferencia a nivel del ombligo > 102 cm. en hombres y > 88 cm. en
mujeres
▸ Intolerancia a los hidratos de carbono: Glucemia en ayunas > 126 mg/dl o glucemia postprandial >
200 mg/dl o PTOG alterada (>200 mg/dl a las 2 horas de la sobrecarga oral de glucosa)
▸ Proteína C reactiva > 1 mg/l
La HTA significa mayor probabilidad de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, arteriopatía periférica,
enfermedad renal y retinopatía (4). Un metaanálisis de nueve estudios prospectivos que incluye 420.000
individuos libres de enfermedad coronaria conocida o enfermedad cerebrovascular en su situación inicial y que
fueron monitorizados durante 6 a 25 años (media de 10 años), muestra una asociación directa, continua y
aparentemente independiente de la PAD con accidente cerebrovascular agudo y enfermedad coronaria. Los
datos indican que incrementos prolongados en la PAD habitual de 5 mmHg y 10 mmHg se asociaban con al
menos 34% y 56% de incremento del riesgo de accidente cerebrovascular y con al menos 21% y 37% de
riesgo de enfermedad coronaria respectivamente. Según datos del Pooling Project, que incluye múltiples
estudios de seguimiento, incluida la cohorte de Framingham, los hombres de raza blanca con PAD de 80 – 87
mmHg tenían un riesgo relativo de 52% mayor de tener un evento coronario en un periodo de 8,6 años que
aquellos con PAD inferiores a 80 mmHg. No obstante, este gran aumento de riesgo relativo se traduce en un
aumento del riesgo absoluto de sólo 3,5% en el intervalo de 8,6 años. Obviamente, la mayoría de aquellos en
el grupo con presiones más altas no sufrieron un evento coronario mayor. Sin embargo, debido a la elevada
prevalencia de la HTA, el hecho de que incluso una minoría de ellos sufrirá un evento cardiovascular
prematuro en la evolución de su enfermedad hace que la HTA sea un problema social importante. Así, cuando
se multiplican los índices de mortalidad para los diferentes niveles de PAD por la proporción de la población
que tiene estos niveles diferentes, la mayoría del aumento de muertes atribuibles a la HTA está entre aquellos
con PAD mínimamente elevada (2).
Tanto en estudios transversales como longitudinales, la PAS se incrementa con la edad hasta la octava
década de vida. Por contraste, la PAD se eleva sólo hasta los cincuenta años, después de lo cual permanece
constante o aún disminuye ligeramente. En el estudio Framingham las presiones diastólica, sistólica y de pulso
(presión sistólica menos diastólica) variaban como principal predictor de riesgo cardiovascular en función de la
edad. Por debajo de los cincuenta años, la presión diastólica fue el predictor más fuerte. Entre los 50-59 años
los tres índices de presión sanguínea fueron predictores similares y a partir de los 60 años, la presión
diastólica estuvo relacionada en forma negativa con el riesgo de eventos coronarios, por lo cual la presión de
pulso se consideró un predictor superior a la presión sistólica. Sin embargo, en el mayor meta-análisis de
datos observacionales realizado sobre casi un millón de pacientes de 61 estudios, ambos valores de presión
sistólica y diastólica fueron predictores independientes de ACV y mortalidad coronaria. Aún en este metaanálisis, la contribución de la presión de pulso como predictor de riesgo cardiovascular se incrementaba
luego de los 55 años.
En la práctica, dados los numerosos ensayos clínicos que avalan el tratamiento de la hipertensión sistólica
aislada, y de la hipertensión diastólica aislada y la gran cantidad de datos observacionales que confirman que
ambas tienen una relación independiente y continua con el riesgo de ACV y de eventos coronarios, la mayoría
de los consensos continúan utilizando ambas como guías para definir los umbrales del tratamiento (3).
Tradicionalmente los umbrales de intervención terapéutica sobre los factores de riesgo cardiovascular se han
definido arbitrariamente mediante puntos de corte fijos para cada uno de ellos por separado. Sin embargo, los
factores de riesgo tienden a asociarse en un mismo individuo, y, por otra parte, su relación con el riesgo CV
global es gradual. Por tanto, la intervención debería basarse en umbrales variables en función del riesgo
coronario o del riesgo cardiovascular total, estimados a corto o mediano plazo.
En el enfoque de la terapéutica del paciente con HTA es necesario jerarquizar la importancia
de no apoyar la estrategia únicamente en los valores de TA sino en el riesgo CV global que
presenta cada paciente.
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Para estimar el riesgo coronario a corto y mediano plazo disponemos de múltiples métodos, más o menos
complejos, casi todos basados en los datos del estudio de Framingham. Si bien las ecuaciones de riesgo de
Framingham pueden ser aplicadas razonablemente a poblaciones europeas, la estimación del riesgo requiere
su “recalibración” para las poblaciones que presenten diferencias importantes en la prevalencia de episodios
coronarios o de ictus respecto a la cohorte de Framingham. Recientemente el proyecto SCORE ha aportado
tablas que permiten predecir el riesgo de presentar enfermedad cardiovascular mortal a los 10 años
separadamente para países del norte de Europa, con un mayor riesgo, y para países mediterráneos con un
menor riesgo.
El principal inconveniente de manejar umbrales de intervención variables según el riesgo absoluto a corto y
mediano plazo es que muchos adultos jóvenes o de mediana edad, en especial las mujeres, probablemente no
alcanzarían dichos umbrales, incluso presentando mas de un factor de riesgo y, consiguientemente, un mayor
riesgo relativo que sus similares en edad y sexo libres de factores de riesgo. De igual forma, la mayoría de los
varones ancianos alcanzaran fácilmente los umbrales de intervención aun a pesar de presentar tan solo un
incremento ligero del riesgo relativo. Como consecuencia, la mayoría de los recursos se concentrarían en la
población anciana, cuyas expectativas de vida son relativamente limitadas tras la intervención, mientras que
los adultos jóvenes con un riesgo relativo elevado permanecerían sin tratamiento, a pesar de que, si no se
realiza la intervención, se predice un mayor acortamiento de lo que podría ser una vida mas larga. Una forma
de compensar este inconveniente para los adultos jóvenes seria la estimación del riesgo proyectado a los 60
años (6).
De acuerdo con esto se muestra una clasificación que permite estratificar el riesgo CV total. Los términos
normal, moderado, alto y muy alto riesgo adicional se ajustan a riesgos absolutos de enfermedad
cardiovascular a los 10 años de <15%, 15-20%, 20-30% y >30% respectivamente según los criterios de
Framingham o a riesgos absolutos de enfermedad cardiovascular mortal de <4%, 4-5%, 5-8% y >8%
respectivamente de acuerdo a los gráficos del proyecto SCORE.
Factores de riesgo
o enfermedad
Sin otros factores
de riesgo
1 o 2 factores
de riesgo
3 o mas factores
de riesgo, daño
de organo blanco
o diabetes
Condiciones clinicas
asociadas
FR o enfermedad
Hipertension arterial
Hombres > 55 años
Mujeres > 65 años
Tabaquismo
Dislipemia
Historia familiar de enf
cardiovascular prematura
Obesidad abdominal
Prot C react > 1mg/l
Normal
Normal alta HTA nivel 1 HTA nivel 2
TAS 120-129 TAS 130-139 TAS 140-159 TAS 160-179
TAD 80-84
TAD 85-89
TAD 90-99 TAD 100-109
HTA nivel 3
TAS > 180
TAD > 110
Riesgo
promedio
Bajo
riesgo
Riesgo
promedio
Bajo
riesgo
Bajo
riesgo
Moderado
riesgo
Moderado
riesgo
Moderado
riesgo
Alto
riesgo
Muy alto
riesgo
Moderado
riesgo
Alto
riesgo
Alto
riesgo
Alto
riesgo
Muy alto
riesgo
Alto
riesgo
Muy alto
riesgo
Muy alto
riesgo
Muy alto
riesgo
Muy alto
riesgo
Daño de organo blanco
Hipertrofia de VI
Evidencia por ultrasonido de placa
ateromatosa
Incremento de creatinina serica
Microalbuminuria (30-300 mg/24 hs)
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Condiciones clinicas asociadas
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad cardiaca
Enfermedad renal
Enfermedad vascular periferica
Retinopatia avanzada
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Fisiopatología
Una cantidad de mecanismos fisiológicos están involucrados en el mantenimiento de la presión arterial normal,
la alteración de esos mecanismos puede jugar un rol en el desarrollo de la HTA esencial. El balance de sodio y
líquidos y el tono vasomotor son las piedras angulares de la regulación de la presión arterial. Ambos
mecanismos se alteran por acción de numerosos factores. El mantenimiento de la presión arterial normal
depende del balance entre el gasto cardiaco y la resistencia periférica. La mayoría de los pacientes con HTA
esencial tiene un gasto cardiaco normal con resistencia periférica elevada. La resistencia periférica está
determinada por las pequeñas arteriolas, cuyas paredes contienen células musculares lisas. La contracción de
esas células musculares está relacionada con un aumento de la concentración intracelular de calcio. La
contracción prolongada del músculo liso induce cambios estructurales con engrosamiento de las paredes
vasculares de las arteriolas posiblemente mediadas por angiotensina, llevando a un aumento irreversible de la
resistencia periférica. En la hipertensión de las persona jóvenes no hay aumento de la resistencia periférica y
la elevación de la presión arterial está causada por un gasto cardíaco elevado, lo que está relacionado con una
sobreactividad del sistema simpático. El consiguiente aumento de las resistencias arteriolares periféricas
puede ser una forma de compensación para prevenir que una presión aumentada sea transmitida al lecho
capilar.
El SRA no es directamente responsable por el aumento de la presión arterial en la HTA esencial. Sin embargo,
existen evidencias crecientes acerca del rol de sistemas de renina-angiotensina ¨locales¨ paracrinos y
epicrinos no circulantes, que influirían también en el control de la presión arterial. Estos sistemas han sido
localizados en el riñón, el corazón y el árbol arterial.
La estimulación del sistema simpático puede causar tanto vasodilatación como vasoconstricción. Por tanto, el
SNA tiene un rol muy importante en el mantenimiento de la presión arterial. Sin embargo, existen pocas
evidencias que sugieran que la adrenalina y la noradrenalina puedan tener un rol de importancia en la etiología
de la HTA. Es probable que la HTA esté relacionada con una interacción entre el SNA y el SRA, junto con
otros factores.
Las células endoteliales vasculares juegan un rol importante en la regulación cardiovascular produciendo un
gran número de agentes vasoactivos locales incluyendo óxido nítrico y un péptido vasoconstrictor: la
endotelina. La disfunción endotelial ha sido implicada en la HTA esencial humana.
Otros sistemas vasoactivos y los mecanismos que afectan el transporte de sodio y el tono vascular están
involucrados en el mantenimiento de la presión arterial normal.
Aunque genes aislados y factores genéticos se han vinculado al desarrollo de la HTA esencial, múltiples
genes, contribuyen al desarrollo de la enfermedad en un individuo particular. De todas maneras es
extremadamente difícil determinar con seguridad la contribución relativa de cada uno de estos genes (3).
Cuadro clínico
Como la HTA no complicada es casi siempre asintomática, una persona puede desconocer el daño
cardiovascular consecuente incluso durante 10 a 20 años. Los síntomas atribuidos a menudo a la HTA
(cefalea, tinnitus, mareos y debilidad) se pueden observar frecuentemente igual en la población normotensa.
Por otra parte muchos síntomas atribuidos a la TA elevada son de origen psicógeno. Incluso la cefalea,
considerada durante mucho tiempo un síntoma de la HTA, se relaciona escasamente con el nivel de presión
arterial (2).
Diagnostico
La TA presenta importantes variaciones a lo largo del día y entre distintos días. Por lo tanto, el diagnostico de
HTA debe basarse en múltiples medidas, hechas en ocasiones separadas. Si la elevación de la TA es solo
ligera, las medidas deberían hacerse en un periodo de varios meses, debido al fenómeno de regresión a la
media. Si la elevación es más importante, existe afectación de órganos diana o el riesgo CV es alto, las
medidas deberían repetirse en un periodo de tiempo mas corto, de varios días a varias semanas. Las técnicas
de medida de la TA se han discutido ampliamente (6).
Tanto las elevaciones de TA transitorias como las persistentes son comunes cuando se toman en la consulta
del medico o en el hospital. Para identificar la HTA de “bata blanca”, se fomenta el uso más amplio de
determinaciones fuera de la consulta con sistemas semiautomáticos o con registros ambulatorios. La media en
ambos sistemas es casi de 10/5 mmHg menor que la media de múltiples determinaciones en la consulta. Se
ha observado una estrecha correlación entre la presencia de varios tipos de daño en órgano diana,
específicamente hipertrofia ventricular izquierda, estrechamiento de la pared carotídea, proteinuria y
retinopatía, mas con niveles ambulatorios que con niveles de consulta. Sin embargo, sin la evidencia de
seguimiento adecuada a largo plazo de los riesgos asociados con determinaciones domiciliarias o
monitorización ambulatoria, las determinaciones en la consulta continuaran siendo la base para el diagnostico
y tratamiento de la HTA (2).
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HIPERTENSION ARTERIAL
Procedimientos de medida de la TA:
▸ El paciente debe permanecer sentado en una habitación tranquila varios minutos antes de
comenzar la medición.
▸
▸
▸
▸
No se debe tomar cafeína ni fumar en la hora previa.
No se deben tomar agentes exógenos, ni estimulantes adrenérgicos.
No se debe intentar el diagnostico de HTA en pacientes agudamente enfermos.
Tomar al menos dos medidas espaciadas entre uno o dos minutos, y otra adicional si hay
diferencias importantes entre las dos.
▸ En el diagnostico obtenga al menos 3 determinaciones separadas en al menos una semana.
▸ Cuando los niveles de PAS y PAD caen en diferentes categorías, se debería seleccionar la
categoría superior para clasificar el estado individual de la TA.
▸ El manguito debe rodear y cubrir las dos terceras partes del espesor del brazo.
▸ Utilizar un manguito estándar (12-13 por 35 cm.), uno de obesos, o uno de pequeño tamaño
según la circunferencia braquial.
▸ El manguito debe estar a la altura del corazón, sea cual fuere la posición del paciente.
▸ Medir la TA en ambos brazos en la primera consulta, para detectar posibles diferencias por
enfermedad vascular periférica. En tal caso, tomar el valor más alto como referencia si se utiliza el
método auscultatorio.
▸ En paciente ancianos, diabéticos, o ante la sospecha de hipotensión ortostatica, medir la TA uno y
cinco minutos después de pasar del decúbito al ortostatismo.
OBJETIVOS TERAPEUTICOS
1. Disminuir la morbimortalidad cardiovascular asociada al aumento de la TA.
2. Disminuir las cifras de TA hasta lograr cifras menores a 140/90 mmHg (o menores de 130/80 mmHg
en pacientes diabéticos o con enfermedad renal crónica).
Es importante recordar en este momento el concepto de variable subrogada o sustituta, que
es aquella que se mide en lugar de la variable clínicamente relevante, generalmente porque es
mas fácil de medir o identificar y que puede tener una relación directa, o sólo indirecta, con la
variable clínicamente relevante.
ESTRATEGIAS NO FARMACOLOGICAS
Todos los pacientes, independientemente del nivel de riesgo y la necesidad de fármacos, deben ser
fuertemente alentados a modificar los hábitos de vida. Las modificaciones en el estilo de vida constituyen el
tratamiento inicial y pueden ser todo el tratamiento en la mayoría de los pacientes con HTA no complicada, en
quienes el tratamiento no farmacológico reduce las cifras de TA y la cantidad de fármacos necesarios para
controlar la HTA.
A veces se duda de la eficacia del tratamiento no farmacológico, debido a que requiere más
tiempo y esfuerzo por parte de los médicos motivar a un paciente a modificar su cultura que
recetar un fármaco.
Cambiar los estilos de vida es siempre problemático.
Recientemente, los resultados mas importantes del PREMIER Clinical Trial, muestran que la combinación de
la pérdida de peso, practica de ejercicio, reducción de la ingesta de sal y dieta saludable reducen
significativamente la TA, así como el riesgo de enfermedad cardiovascular (1).
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HIPERTENSION ARTERIAL
Reducción del peso corporal: Existe una clara asociación entre el peso corporal y la TA. Una reducción de
4,5 kg disminuye en promedio 3,7 mmHg la PA sistólica y 2,7 mmHg la diastólica, independientemente de la
disminución del consumo de sodio. El adelgazamiento intensifica el efecto antihipertensivo de los fármacos en
los sujetos hipertensos y se asoció con una incidencia de hipertensión 21% más baja en sujetos con TA
limítrofe, tras un seguimiento de 36 meses en los estudios TOHP I y TOHP II. El objetivo es mantener un IMC
de 18 a 25. La dieta no debe contener más de 30% de las calorías totales provenientes de grasas,
preferentemente poliinsaturadas y monoinsaturadas (omega 3, 6, y 9), con un mínimo de grasas saturadas
(<5% del total de grasas). Además, conviene consumir menos carnes rojas y más carnes blancas (pechuga de
aves y pescados de mar). La dieta DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension), de eficacia
antihipertensiva comprobada, combina un bajo contenido de grasas y un generoso aporte de frutas y
vegetales, granos enteros, nueces, pescado y aves.
Reducción del consumo de sodio: Según varios estudios epidemiológicos y metaanálisis, un consumo de
sodio limitado a 75-100 mEq diarios (17,1 mEq Na = 1 g ClNa) disminuye la PA por semanas o meses. Como
las dietas muy hiposódicas son difíciles de mantener y podrían aumentar el riesgo, por activación del sistema
renina-angiotensina-aldosterona y aumento de actividad simpática, se indica un consumo diario de 2,4 g de
sodio (6 g de cloruro de sodio) que se consigue no agregando sal en la mesa, no consumiendo alimentos
preelaborados, fiambres o embutidos de ningún tipo, quesos comunes (excepto los de bajo contenido de
sodio), cremas, leche entera, etcétera. Más del 80% del sodio de los alimentos proviene de su procesamiento
industrial.
La dieta hiposódica recomendada disminuye en 2,9 mmHg la TA sistólica y en 1,6 mmHg la diastólica, en tanto
que con la dieta hipocalórica e hiposódica, la disminución es de 4 y 2,8 mmHg, respectivamente. Tras 6 meses
de seguimiento en el estudio TONE, la incidencia de hipertensión fue de 4,2% en el grupo de dieta
hipocalórica, de 4,5% en el de dieta hiposódica, de 7,3% en el grupo control, pero de 2,7% en el de dieta
combinada hiposódica/hipocalórica. No hay evidencia directa de que la reducción del consumo de sal
disminuya el riesgo cardiovascular, aunque si se demostró que la disminución del consumo de sal reducía la
necesidad de terapia antihipertensiva en un 31% luego de 18 meses.
Ejercicio físico regular: Los ejercicios aeróbicos regulares disminuyen la TA, el riesgo de enfermedades
cardiovasculares y la mortalidad global. El riesgo de desarrollar hipertensión aumenta un 20-50% en los
individuos sedentarios. Se considera suficiente una actividad que genere un consumo de oxígeno del 40-60%
del máximo para cada individuo, lo que se consigue con 30-45 minutos de caminatas sostenidas por lo menos
3 veces por semana. La actividad física adecuada puede inducir un descenso de 6-7 mmHg en la TA tanto
sistólica como diastólica. Su efecto es independiente de la reducción del peso. Además, ofrece beneficios
adicionales sobre el metabolismo lipídico (aumento del colesterol HDL y descenso de triglicéridos), incrementa
la sensibilidad a la insulina y puede hacer más fácil dejar de fumar.
Disminución del consumo de alcohol: Si bien se acepta que cantidades reducidas de alcohol (30 ml diarios,
equivalentes a 720 ml de cerveza, 300 ml de vino o 60 ml de whisky) no aumentan la TA y parecen disminuir el
riesgo cardiovascular, en cantidades mayores se correlaciona de manera lineal con el incremento de TA y
puede provocar resistencia al tratamiento antihipertensivo. El consumo indicado antes debe reducirse en 50%
en las mujeres y las personas delgadas. No se recomienda alentar el consumo por personas que no toman
alcohol en forma habitual, porque sus efectos protectores no han sido definitivamente probados.
Supresión del tabaquismo: El tabaquismo es un potente factor de riesgo cardiovascular. El riesgo de muerte
se duplica en hombres fumadores menores de 65 años. Si se deja de fumar antes de los 35 años, el riesgo se
iguala con el de los no fumadores. Cada cigarrillo que se fuma induce un incremento inmediato de la TA y de
la frecuencia cardiaca, que dura aproximadamente 15 minutos, aunque no está probado que el tabaquismo
crónico aumente la TA en forma sostenida. El efecto nocivo del tabaco es el mismo, cualquiera que sea la
forma de uso (cigarrillos, puros, etc.). Los beneficios por dejar de fumar ya son evidentes al año. El tabaquismo
pasivo aumenta el riesgo cardiovascular, por lo que se recomienda, en lo posible, no permanecer en
ambientes donde hay fumadores o, al menos, asegurar una buena ventilación de esos ambientes. Se ha
comprobado que el humo de tabaco en el ambiente contiene más dióxido de carbono, alquitranes, metano y
nicotina que el inhalado por el fumador activo (7).
Medidas no farmacológicas que apuntan a disminuir el riesgo cardiovascular: Tanto en pacientes
hipertensos como en la población general es recomendable identificar y en lo posible modificar otros factores
de riesgo tales como el tabaquismo, la hipercolesterolemia, la diabetes y la obesidad severa, preferiblemente a
través de intervenciones sobre el estilo de vida que hayan probado tener un balance beneficio/riesgo favorable
(8).
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ESTRATEGIAS FARMACOLOGICAS: Serán evaluadas en los siguientes resúmenes de trabajos
científicos y editoriales de revistas médicas.
Review: Drogas antihipertensivas. (Resumen)
Rev. Prescr. April 1999;19(194):288-296
Revisión narrativa de 15 estudios randomizados que estudiaron el impacto de las drogas antihipertensivas en
la mortalidad o la morbimortalidad cardiovascular en mas de 80.000 pacientes hipertensos; diez de estos
estudios utilizan placebo o un grupo sin tratamiento, mientras que los otros comparan varias drogas
antihipertensivas o regimenes de dosis. En ninguno de estos estudios se probó tratamiento no farmacológico
antes de la administración de las drogas o el placebo. También se analizó un metaanálisis que incluye otros
diez estudios con poder estadístico insuficiente como para ser considerados por separado.
▸ HTA leve, no complicada en pacientes no diabéticos menores de 65 años:
En dos estudios contra placebo, los diuréticos y los beta bloqueantes redujeron significativamente el riesgo
de ACV y por lo tanto parecen tener una eficacia similar en este punto. De acuerdo con el metaanálisis, este
tratamiento evita dos ACV por año por cada 1000 pacientes tratados. El efecto no es estadísticamente
significativo en pacientes con TA sistólica <160 o diastólica <90.
En un estudio abierto que comparo captopril vs. diurético o beta bloqueante no se encontró diferencia
estadísticamente significativa entre los grupos considerando la incidencia de IAM, mortalidad cardiovascular
o mortalidad total, pero la incidencia de ACV fue ligeramente mayor con captopril que con el tratamiento
convencional.
No existen diferencias estadísticamente significativas entre diuréticos, beta bloqueantes e IECA
considerando la incidencia total de abandonos por reacciones adversas. Un estudio muestra diferencias
significativas en las tasas de abandono según el sexo, los beta bloqueantes provocan menos efectos
adversos en el sexo masculino que los diuréticos, mientras que lo opuesto es observado en el sexo
femenino.
▸ HTA en mayores:
Seis estudios que incluyen pacientes mayores de 65 años asignados a recibir placebo, no tratamiento o
antihipertensivos demuestran que las drogas fueron eficaces, con un beneficio mayor que en sujetos más
jóvenes. De acuerdo con el metaanálisis, estos tratamientos evitan como mínimo 5 ACV, 3 eventos
coronarios y 5 exacerbaciones de IC por año por cada 1000 pacientes tratados.
Diuréticos y beta bloqueantes tuvieron un impacto preventivo en ensayos que incluían grupos que recibían
placebo o no tratamiento. Uno de esos estudios comparo un diurético con un beta bloqueante; la incidencia
de eventos coronarios y retiradas por efectos adversos fue significativamente menor con el diurético que con
el beta bloqueante.
En un estudio contra placebo, la nitrendipina combinada con un diurético o con un IECA redujo
significativamente la incidencia de ACV, IC e IAM. Sin embargo, este estudio falló en distinguir el efecto de
la nitrendipina de los tratamientos combinados.
▸ HTA en paciente diabéticos:
En un estudio, los pacientes diabéticos hipertensos fueron asignados a recibir captopril o atenolol, ajustados
para descender la TA a <150/85 o tratamiento “aproximado” (indicado solo si la TA >180/105 y no utilizando
ni IECA ni beta bloqueantes). En relación al tratamiento aproximado, captopril y atenolol fallaron en reducir
la incidencia de eventos coronarios y mortalidad total, sin embargo redujeron significativamente la incidencia
de ACV, IC y empeoramiento de la retinopatía. Este estudio no muestra diferencias entre captopril y atenolol
considerando mortalidad, diferentes morbilidades o la incidencia de hipoglucemia. Sin embargo, captopril se
asoció con menores tasas de abandono por efectos adversos y mejor control glucémico.
En otro estudio con captopril se incluyeron pacientes hipertensos y pacientes diabéticos con HTA. De
acuerdo a los resultados iniciales los eventos cardiovasculares son significativamente menos frecuentes con
captopril que con el tratamiento convencional con diuréticos o beta bloqueantes en el subgrupo de pacientes
diabéticos.
En un estudio contra placebo en pacientes diabéticos insulinodependientes con nefropatía, captopril previno
el empeoramiento del deterioro renal; sin embargo, no hay muchos estudios que comparen captopril con
otros antihipertensivos ni hay datos sobre este punto en pacientes diabéticos no insulinodependientes.
En un estudio contra placebo que incluyo a diabéticos mayores de 60 años, clortalidona a bajas dosis redujo
significativamente la incidencia de eventos coronarios.
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Un estudio que comparaba bloqueantes cálcicos con IECA en pacientes diabéticos hipertensos se
interrumpió porque un análisis intermedio mostró una incidencia significativamente mayor de IAM en el
grupo tratado con nisoldipina en comparación con el grupo tratado con enalapril.
En el subgrupo de pacientes diabéticos, la incidencia de eventos cardiovasculares fue significativamente
mas baja con un tratamiento mas intensivo (descender la TA diastólica a <80 mmHg) que con tratamientos
menos intensivos.
▸ HTA complicada:
Después de un ACV: Un estudio contra placebo analizó indapamida en pacientes con ACV de menos de 4
semanas de evolución. Según los primeros resultados, indapamida reduce significativamente la mortalidad
total, evitando 13 recaídas por año por 1000 pacientes tratados.
Enfermedad coronaria e IC: Un metaanálisis de estudios que analizaron beta bloqueantes después de un
IAM demostró que estas drogas reducen la mortalidad, aun en el subgrupo con TA diastolica >90 mmHg. No
existen estudios con antihipertensivos en pacientes con IC; sin embargo, en varios estudios que incluyen
pacientes normotensos, los IECA reducen la mortalidad en aquellos con IC o función ventricular izquierda
alterada después de un IAM (independientemente de las cifras tensionales previas).
Deterioro renal: En el deterioro renal están contraindicados los diuréticos ahorradores de potasio y las
tiazidas, y con los IECA aumenta el riesgo de efectos adversos como hiperpotasemia o insuficiencia renal
aguda. Un metaanálisis de estudios que incluyeron pacientes hipertensos con daño renal sin diabetes
mostró que los IECA reducen la necesidad de diálisis o transplante renal en comparación con placebo u
otros antihipertensivos, aunque este efecto no se acompañó de una reducción en la mortalidad total.
▸ EN CONCLUSION:
1. En pacientes adultos no diabéticos, con HTA leve no complicada los fármacos de primera línea
son los diuréticos y los beta bloqueantes. Los IECA son de segunda elección y los bloqueantes
calcicos el último recurso.
2. En pacientes hipertensos mayores de 65 años los diuréticos a dosis bajas son el tratamiento de
elección, seguidos por los beta bloqueantes, teniendo siempre en cuenta el riesgo de hipotensión
postural.
3. En pacientes diabéticos e hipertensos los IECA y los beta bloqueantes son el tratamiento de
elección, pero los IECA permiten un mejor manejo de la glucemia y tienen menos efectos
adversos. Los diuréticos pueden ser usados como medicamentos de segunda línea y se debe
monitorizar los niveles de potasio.
4. La elección del medicamento en pacientes con HTA complicada depende del daño de órgano
blanco que presente el paciente: diuréticos después de un ACV, beta bloqueantes después de un
IAM, IECA en pacientes con IC o deterioro renal.
(Ver tabla de pagina 18)
The Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT).
Resultados principales en pacientes hipertensos de alto riesgo randomizados a un inhibidor de la
enzima convertidora de angiotensina o un bloqueantes de los canales de calcio vs. un diurético.
JAMA 2002;288:2981-2997.
Disponible en la Base de datos SIETES en http://www.sietes.org
OBJETIVO: Determinar si el tratamiento antihipertensivo con un bloqueador de los canales de calcio (BCCA) o
un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) reduce la incidencia de cardiopatía isquémica u
otros acontecimientos cardiovasculares respecto al tratamiento con un diurético.
METODO: Ensayo clínico a doble ciego con control activo, realizado entre febrero de 1994 y marzo de 2002,
con un total de 42.418 pacientes hipertensos de 55 años o mas y con, como mínimo, un factor de riesgo
cardiovascular adicional, seleccionados en 623 centros de Estados Unidos. El diseño del ensayo aseguró la
inclusión de un numero grande de pacientes pertenecientes a grupos previamente infrarrepresentados en
ensayos sobre HTA –mujeres (15.658, 47%), personas de raza negra americanos (10.702, 35%), hispanos
(5.246, 19%) y personas con diabetes mellitus (12.063, 36%). Los pacientes fueron aleatorizados a recibir
clortalidona (entre 12,5 y 25 mg al día, n=15.255), amlodipina (de 2,5 a 10 mg al día, n= 9.048), lisinopril (de
10 a 40 mg al día, n= 9.054) o doxazocina (de 1 a 8 mg al día, n= 9.061), con un seguimiento previsto de entre
4 y 8 años. El grupo tratado con doxazocina fue interrumpido prematuramente en el 2000, después de
reportarse un exceso de eventos cardiovasculares (principalmente insuficiencia cardiaca congestiva),
comparado con la droga de referencia clortalidona, lo que llevó a que 33.357 pacientes completaran el ensayo.
Se evaluó una variable combinada de acontecimiento isquémico mortal o infarto de miocardio no mortal, según
un modelo por intención de tratar. Las variables secundarias fueron mortalidad por cualquier causa, ictus, la
combinación de cualquier acontecimiento coronario (variable principal, revascularización o ingreso por angina),
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HIPERTENSION ARTERIAL
y la combinación de cualquier acontecimiento cardiovascular (combinación de cualquier acontecimiento
isquémico, ictus, angina sin ingreso, insuficiencia cardiaca y arteriopatía periférica).
RESULTADOS: El seguimiento medio fue de 4.9 años. La variable principal se registró en 2.956 pacientes, y
no mostró diferencias entre los distintos grupos. En comparación con clortalidona (con una tasa a 6 años de
11,5%), los riesgos relativos (RR) fueron de 0,98 (IC95% 0,90-1,07) para amlodipina (tasa a 6 años de 11,3%),
y 0,99 (IC95% 0,91-1,08) para lisinopril (tasa a 6 años de 11,4%). Igualmente, la mortalidad por cualquier
causa no difirió entre los grupos. Las cifras de TA sistólica a los 5 años fueron mas elevadas en el grupo
tratado con amlodipina (en 0,8 mmHg; p=0,03) y en el tratado con lisinopril (en 2 mmHg; p<0,001) que en el
grupo tratado con clortalidona. Las cifras de TA diastólica fueron significativamente inferiores con amlodipina
(en 0,8 mmHg; p<0,001). Para las comparaciones entre amlodipina y clortalidona, las variables secundarias
fueron similares, excepto que se registró una mayor tasa de insuficiencia cardiaca congestiva en el grupo
tratado con amlodipina (10,2% frente a 7,7%; RR= 1,38; IC95% 1,25-1,52). Para la comparación entre lisinopril
y clortalidona, el lisinopril se asoció a mayores tasas de acontecimientos cardiovasculares combinados (33%
frente a 30,9%; RR= 1,10; IC95% 1,05-1,16); ictus (6,3% frente a 5,6%; RR= 1,15; IC95% 1,02-1,30) e
insuficiencia cardiaca congestiva (8,7% frente a 7,7%; RR= 1,19; IC95% 1,07-1,31).
CONCLUSIONES: A la luz de estos resultados, los autores sugieren que los diuréticos tiacídicos son más
eficaces para prevenir acontecimientos cardiovasculares de cualquier tipo, y son más baratos. Por ello
deberían ser considerados como el tratamiento de primera línea en el tratamiento de la HTA.
1. El control de la TA fue algo peor en el grupo tratado con lisinopril, sobre todo en los subgrupos
de pacientes de raza negra y >65 años, y el cambio de tratamiento por dicho motivo fue mas
frecuente.
2. La información sobre toxicidad que proporciona la publicación es limitada, pero se especifica
que las retiradas por efectos indeseados fueron mas frecuentes con lisinopril; la incidencia de
angioedema también fue superior en este grupo (0,4% frente a <0,1% en los otros dos
grupos).
3. El efecto de clortalidona sobre la incidencia de cardiopatía isquémica y la mortalidad fue
similar al de lisinopril o amlodipina. Sin embargo, tratar a 40 pacientes con clortalidona en
lugar de amlodipina durante 5 años evitaría un episodio de insuficiencia cardiaca. Por otro
lado, tratar a 40 pacientes con clortalidona en lugar de lisinopril durante 5 años evitaría un
acontecimiento cardiovascular mayor (ictus o insuficiencia cardiaca).
4. Es importante destacar que el ensayo ALLHAT no incorpora un grupo de pacientes tratados
con bloqueantes beta adrenérgicos, de manera que las conclusiones acerca de que las
tiazidas deben ser consideradas como drogas de primera elección no invalidan estudios
previos que documentaban que los bloqueantes beta tenían una relación beneficio/riesgo
similar a los diuréticos.
Durante las ultimas dos décadas, el uso de diuréticos tiacídicos ha disminuido progresivamente a medida que
llegaban al mercado nuevos grupos de antihipertensivos de precios mas elevados, lo que ha dado lugar a un
importante aumento del costo del tratamiento farmacológico de la HTA. Tras el ensayo ALLHAT, los diuréticos
tiacídicos deberían ser resituados como los antihipertensivos de primera elección en la práctica clínica, y ser
incluidos en la mayor parte de los tratamientos combinados. Los diuréticos tiacídicos a dosis bajas son
seguros, bien tolerados, cómodos y de bajo costo. La historia pasada del tratamiento de la HTA indica que a
partir de ahora las modificaciones de las recomendaciones sobre los fármacos de primera elección en el
tratamiento de la HTA sólo deberían basarse en resultados de ensayos clínicos comparativos en los que las
alternativas se muestren superiores a los diuréticos.
Editorial: El tratamiento de la hipertensión con fármacos. (Resumen)
BMJ 2003;326:61-62.
Hay muchos fármacos para el tratamiento de la HTA, y el debate ha ido desde si los beneficios del tratamiento
son puramente una función de la calidad del control de la presión sanguínea, hasta que tipo de droga usada
pudiera ser un fuerte determinante de los resultados.
Esta es una pregunta clave a causa de que la diferencia de costo entre las drogas mas viejas (como tiazidas o
beta bloqueantes) y mas nuevas (IECA, bloqueantes calcicos, ARA II) es sustancial.
Recientemente el ensayo sobre antihipertensivos e hipolipemiantes para prevenir ataques cardiacos
(ALLHAT), el mayor ensayo clínico randomizado sobre tratamientos antihipertensivos, presentó sus resultados.
Fue diseñado para determinar si el tratamiento de primera línea para la HTA influenciaba las variables
cardiovasculares. Es importante destacar que el ensayo fue suficientemente grande para examinar causas
específicas de los resultados y fue el primer estudio de hipertensión con suficiente poder para examinar la
incidencia combinada de enfermedad coronaria fatal y de IAM no fatal como variables primarias.
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HIPERTENSION ARTERIAL
El resultado primario se presento en 2956 participantes y no se encontraron diferencias en las tasas con las
drogas de referencia clortalidona, amlodipina y lisinopril. La conclusión es valida independientemente del sexo,
la etnia y la presencia o ausencia de diabetes. Se preespecificaron cuatro variables secundarias: mortalidad
por todas las causas, ACV no fatal y fatal, enfermedad coronaria combinada y enfermedad cardiovascular
combinada. No se encontraron diferencias entre clortalidona y amlodipina para ninguna de estas variables
secundarias. No se hallaron diferencias entre lisinopril y clortalidona para dos de estas variables (muerte por
todas las causas o enfermedad coronaria combinada). Sin embargo, lisinopril fue significativamente menos
eficaz que el diurético en reducir las otras variables secundarias (ACV y enfermedad cardiovascular
combinada).
La insuficiencia cardiaca fue diagnosticada más frecuentemente luego de los 6 años en pacientes asignados a
amlodipina o lisinopril en comparación con clortalidona. Estos hallazgos deben verse con cuidado, puesto que
esta no fue una variable primaria o secundaria del estudio y por lo tanto no fue bien validada.
Este ensayo reafirma las recomendaciones vigentes que un diurético tiacídico es por lo menos tan efectivo
como tratamiento de primera línea como las alternativas más costosas. Es importante que esto se aplica
también a pacientes con diabetes mellitus.
La nueva información también descarta previas afirmaciones acerca de la seguridad y eficacia de los
bloqueantes calcicos para el tratamiento de la HTA. Esto lleva un importante mensaje a aquellos que generan
y publican información no concluyente de pequeños estudios, análisis post hoc y datos observacionales. Las
mismas son usualmente impactantes, frecuentemente inexactas y potencialmente perjudiciales para los
pacientes. No hay sustitutos de un gran ensayo clínico randomizado para la formulación de políticas de salud.
El halo de los IECA ha sido tocado en este ensayo. No hubo evidencia de beneficios adicionales de la
inhibición de la enzima convertidora de angiotensina independientes de la presión sanguínea en términos de
protección frente a enfermedad cardiovascular y ACV.
ALLHAT también confirmó lo que ya se conocía, que la mayoría de los pacientes requieren mas de una droga
para controlar su presión sanguínea. En este ensayo clínico el 63% de los pacientes requirió dos o más drogas
para mantener su presión sanguínea por debajo de 140/90.
ALLHAT no da información acerca de la combinación ideal de drogas para alcanzar una óptima presión
sanguínea. El mensaje clave de este ensayo es que lo más importante es tener controlada la presión arterial y
que este es el más importante de los objetivos. La combinación de drogas será necesaria para la mayoría de
los pacientes, la que debería incluir un diurético tiacídico.
ALLHAT quizás anuncia el fin de una era de comparaciones de tratamientos iniciales para la HTA y puntualiza
una nueva necesidad de investigar en el “mundo real”.
Review: Hipertensión en el adulto. (Resumen)
Rev. Prescr. September 2004;24(253):601-611
(Resumen de una revisión narrativa sobre el tratamiento de la HTA que actualiza las recomendaciones
publicadas en la Revista Prescrire del año 1999)
▸ Diuréticos tiacídicos a dosis bajas como primera elección:
En el ECC ALLHAT-HTA realizado en pacientes hipertensos mayores de 55 años, amlodipina, lisinopril y
doxazocina no fueron mejores que clortalidona en la prevención de eventos coronarios. El diurético fue
superior en la prevención de insuficiencia cardiaca, especialmente en pacientes diabéticos tipo 2.
Un metaanálisis de ECC sobre drogas antihipertensivas publicado en el año 2003 y que incluyó al ECC
ALLHAT-HTA demostró que un diurético tiacídico (clortalidona o hidroclorotiazida) fue mejor que un beta
bloqueante en prevenir eventos cardiovasculares. Cuando la clortalidona no esté disponible, la
hidroclorotiazida es la mejor opción.
En tratamientos de prevención a largo plazo se debería elegir la droga más estudiada y con
una mejor relación beneficio/riesgo.
▸ Pacientes de alto riesgo cardiovascular:
Ancianos: Un metaanálisis que incluyó 2000 pacientes hipertensos mayores de 80 años sugirió que las
drogas evaluadas en los ECC reducen el riesgo de ACV, pero no tienen efectos claros sobre los eventos
coronarios o la mortalidad. Este metaanálisis no apoya el uso de otras drogas que no sean diuréticos o beta
bloqueantes como tratamiento de primera línea y sugiere comenzar el tratamiento con dosis bajas para reducir
el riesgo de hipotensión postural.
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Diabéticos: Los resultados de los estudios LIFE y ALLHAT pusieron en duda la creencia de que los IECA y los
beta bloqueantes podrían ser mejores que los diuréticos en prevenir eventos cardiovasculares en pacientes
hipertensos diabéticos (tipo 2). Desde su publicación se considera a los beta bloqueantes alternativas de
segunda o tercera elección luego de los diuréticos tiacídicos a dosis bajas, los IECA o losartán. En este
subgrupo de pacientes, disminuir la TA diastólica a menos de 80 mmHg parece reducir el riesgo de eventos
cardiovasculares más que una reducción menor (aunque esta evidencia fue débil).
Ictus: Luego de un ACV, indapamida y la combinación de indapamida mas perindopril redujeron el riesgo de
sufrir un nuevo episodio de ictus en el estudio PATS; sin embargo estos datos no son suficientes para preferir
el uso de indapamida sobre los diuréticos tiacídicos en este grupo de pacientes.
Enfermedad coronaria: En varios ECC, los IECA demostraron efectos preventivos sobre la mortalidad
cardiovascular en pacientes con enfermedad coronaria, tanto hipertensos como normotensos. A pesar de que
la eficacia de los beta bloqueantes no ha sido evaluada específicamente en pacientes hipertensos con
enfermedad coronaria, algunos de ellos han demostrado reducir la mortalidad luego de un IAM y mejorar la
sintomatología en pacientes con angina. Entre los beta bloqueantes, los mas evaluados en pacientes con
enfermedad coronaria son atenolol, metoprolol y propanolol.
Insuficiencia cardiaca: No hay estudios que evalúen específicamente los tratamientos antihipertensivos en
pacientes hipertensos con insuficiencia cardiaca. Algunas drogas mostraron reducir los síntomas, el riesgo de
deterioro o disnea y la mortalidad. Captopril, ramipril y enalapril además, demostraron eficacia antihipertensiva
basada en variables clínicamente relevantes.
En personas con insuficiencia cardiaca, carvedilol, metoprolol y bisoprolol a dosis bajas, reducen la mortalidad
y el riesgo de deterioro; sin embargo ninguna de estas drogas se recomiendan como tratamiento
antihipertensivo a dosis bajas.
Insuficiencia renal: De acuerdo a un metaanálisis de 10 ECC, los IECA retrasan la progresión de la
enfermedad renal en comparación con otras drogas antihipertensivas o placebo, pero no tienen efecto sobre la
mortalidad. Un ECC publicado en el año 2003 que evaluó la combinación de losartán y trandolapril en 336
pacientes no diabéticos con insuficiencia renal demostró que la combinación enlentenció la progresión de la
nefropatía por parámetros de laboratorio en mayor medida que las drogas por separado, pero no fue superior
en prevenir la insuficiencia renal crónica terminal a los 3 años de seguimiento.
▸ Comenzar con monoterapia:
La mayoría de los ECC que demostraron disminuir morbimortalidad cardiovascular fueron evaluados como
monoterapia. No hay justificación para comenzar el tratamiento antihipertensivo con una combinación de
drogas; no hay evidencia de que la combinación sea mejor que la monoterapia en reducir la mortalidad y la
morbilidad cardiovascular, pero sí combinan los efectos adversos y las interacciones. Algunas combinaciones
pueden ayudar a prevenir futuros eventos cardiovasculares en pacientes hipertensos, como un diurético
tiacídico más un ahorrador de potasio, beta bloqueante o losartán o indapamida más perindopril. Si con varias
intervenciones en monoterapia no se logra el objetivo de TA deseado, entonces se justificaría la combinación
de dos drogas.
▸ Amlodipina como cuarta opción:
En el ensayo ALLHAT, amlodipina y clortalidona tuvieron efectos similares sobre la mortalidad y la incidencia
de eventos coronarios fatales y no fatales. Sin embargo, los pacientes que recibían amlodipina tuvieron una
incidencia anual de insuficiencia cardiaca mayor que clortalidona, lo que convierte al bloqueante calcico en un
buen antihipertensivo en pacientes sin insuficiencia cardiaca. La monoterapia con amlodipina es una cuarta
opción, luego de un diurético, un beta bloqueante o un IECA.
▸ Un pequeño lugar para el losartán:
Losartán se comparo con un beta bloqueante en el ensayo LIFE, en 9.193 pacientes hipertensos mayores de
55 años de edad con hipertrofia ventricular izquierda y por lo tanto, alto riesgo de eventos cardiovasculares.
Más del 60% de los pacientes en ambos grupos también tomaban hidroclorotiazida. Losartán fue ligeramente
más efectivo que atenolol en prevenir el ACV. En un análisis por subgrupos de pacientes diabéticos (no
especificado previamente en el protocolo), la mortalidad fue menor en el grupo tratado con losartán. La
combinación de losartán mas hidroclorotiazida parece al menos tan efectiva como la combinación del diurético
tiacídico mas beta bloqueante. ´
CONCLUSION: Las drogas más evaluadas y más efectivas son, a menudo, también las más baratas.
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CURSO LIBRE DE FARMACOLOGIA APLICADA
HIPERTENSION ARTERIAL
Evaluación comparativa de antihipertensivos de primera línea
Rev Prescrire September 2004; 24(253): 601-611
Objetivo (cada 1000 pacientes) c
Criterios de inclusión
Estudio
HIPERTENSION SIMPLE
Australian
Edad
(años)
Presión
sanguínea
Otros
criterios
30-69
TAD
95-110
-
35-64
TAD
90-110
MRC
Análisis
posterior
IPPPSH
40-64
HAPPHY
40-64
CAPPP
25-66
NORDIL
50-74
EWPHE
>60
TAD
100-130
TAD
>100
TAD
≥ 100
TAS
160-240
y
TAD
90-120
Población
Duración
(años)
Clorotiazida vs.
placebo
3427
Bendrofluazida o
propanolol vs.
placebo
17354
Bendrofluazida vs.
propanolol ©
8700
-
Oxprenolol vs. otros
antiHTA excepto BB
©
6357
4
-
BB vs. diuréticos ©
6569
3.8
10985
6.1
10881
4.5
840
3.2
-
TAD
100-125
Comparación
-
-
Captopril vs.
diurético o BB
Diltiazem vs.
diurético o BB
Hidroclortiazida +
triamterene vs.
placebo
4
4.9
ACV
IAM y otras
muertes CV
IC
Mortalidad
global
-2.1*
(4.5)
NS
NR
NS
(5.1)
-1.2**
(2.6)
NS
(13.3)
NR
NS
(5.9)
-1.1**
(1.9)
NS
NR
NS
NS
(3.6)
NS
(8.3)
NR
NS
9
NS
(3.33)
+1.2*
(4.4)
-1.5*
(7.9)
NS
(9.5)
NS
(1.8)
NS
(2.1)
NS
NS
(6.3)
NR
Mortalidad cardiovascular -13*
HIPERTENSION EN EL ANCIANO
HEP
60-79
SHEP
>60
STOP
70-84
MRC
65-74
65-74
STOP-2
>60
TAS
160-220
y
TAD
<95
70-84
TAS
≥180
TAD
≥ 105
Ver nota
D
Analisis
posterior
HTA YDBT 2
-
Atenolol ±
bendrofluazida vs. no
tratam.
884
4.4
-8.9*
(21.4)
NS
NR
NS
(33.6)
-
Hidrocloratiazida
± atenolol vs.
placebo
4736
4.5
-5.2***
(14.9)
-3.4*
(13.2)
-5***
(9.6)
NS
(22.7)
-
Hidroclorotiazida
+amloride o BB
vs. placebo
1627
2.1
-14.5**
(31.3)
NS
-11**
(22.8)
-15.2**
(35.4)
Hidroclorotiazida
+amiloride o
atenolol vs. placebo
4396
-2.7**
(10.8)
NS
NR
NS
(24.7)
Hidrocloratiazida
+amilorida
vs. atenolol ©
2.183
NS
-5.1**
(12.8)
NR
NS
Nitrendipine
± enalapril ±
hidroclorotiazida
vs. placebo
4695
IECA vs. BCCa
o diurético o BB
o ambos ©
3314
-
Análisis
posterior
Syst-Eur
HTA Y ACV HTA Y CI
TAS
160-210
-
-
ANBP2
65-84
>160/90
-
HOT
50-80
TAD
100-115
-
25-65
TAS
>160
o
TAD
>90
UKPDS
Análisis
complementari
o
ABCD
40-74
INVEST
>50
PATS
Media 60
PROGRESS
Media
64
NS
(76)
(47)
TAS
>170
o
TAD
>105
TAS
160-220
y
TAD
<90
TAS
>180
o
TAD
>90
NS
(8.2)
NS
(5.6)
NS
(9.0)
Diabetes
IECA vs.
BCCa ©
IECA vs.
diurético ©
5.8
2
5
-5.4**
(20.5)
-5.8**
(13.7)
NS
(22.2)
NS
(-24)
NS
(14.1)
NS
(16.4)
-3.9**
(16.7)
-2**
(6.7)
-3.6**
(17.5)
NS
(6.4)
NS
(33.1)
NS
4401
NS
6083
4.1
NS
(8.8)
Tto p/ bajar TAD
<80 vs. <85
vs. <90 ©
18790
3.8
NS
(4)
NR
NR
NS
(7.9)
Captopril o
atenolol si TAD
>180/105 vs. tto
(no IECA o BB) ©
1148
-5.1*
(11.6)
NS
-4.5**
(8.1)
NS
(27.2)
Captopril vs.
atenolol
758
NS
NS
NS
NS
NR
NS
(5)
8.4
NS
(17.1)
Diabetes
Nisoldipina
vs. enalapril ©
470
5
NS
+17***
(4)
Enfermedad
coronaria
Verapamilo ±
trandolapril vs.
atenolol ±
hidroclorotiazida ©
22576
2.7
NS
(5)
NS
(19)
NR
NS
(29)
5665
2
-9.7***
(41)
NR
NR
NS
(28)
6105
3.9
-9.5***
(35.3)
NR
NR
NS
(26.8)
TAD
>90
TAS≥140 y
TAD≥90
Si DBT
TAS≥130 y
TAD≥85
TA prom
154/93
TA prom
147/86
ACV
isquemico
o hemorragico
ACV o
AIT
Indapamida
vs. placebo
Perindopril o
perindopril +
indapamida vs.
placebo e
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CURSO LIBRE DE FARMACOLOGIA APLICADA
HIPERTENSION ARTERIAL
Criterios de inclusión
HTA Y FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR
Estudio
Objetivo (cada 1000 pacientes) c
Edad
(años)
Presión
sanguínea
Otros
criterios
Comparación
INSIGHT
55-80
TAS >160 o
(TAS >150 y
TAD >95)
Por lo menos
un factor de
riesgo CV
Nifedipina vs.
hidroclorotiazida
+ amiloride ©
6321
LIFE
55-80
TAS
160-200
TAD
95-115
HVI
Losartán
vs. atenolol ©
9193
>55
TA prom
>140/90
o ya con
antihipertensivos
Por lo
menos un
factor de
riesgo CV
Amlodipina vs.
lisinopril vs.
clortalidona ©
Doxazosina
vs. clortalidona ©
9048
9054
15255
9067
15268
ALLHAT-HTA
Analisis
intermedio
Población
Duración
(años)
ACV
IAM y otras
muertes CV
IC
Mortalidad
global
3.5
NS
(6.6)
NS
(7.8)
NS
(1.1)
NS
(13.8)
4.8
-3.7***
(14.5)
NS
(8.7)
NS
(7.5)
NS
(19.6)
NS
+1.2*
(9.3)
+1.6*
(9.3)
NS
NS
(19.1)
NS
(15.8)
+4.2**
+1.7**
(12.8)
+9.2**
(11.1)
NS
NS
(29.5)
NS
(22.7)
4.9
3.3
CONVINCE
<55
TAS 140-190
TAD 90-110
Por lo menos
un factor de
riesgo CV
Verapamilo
vs. atenolol o
hidroclorotiazida ©
16602
3
NS
(4.7)
NS
(6.7)
+1.0*
(4)
NS
(12.6)
VALUE
Media 67
TAS 160-210
TAD <115
Por lo menos
un factor de
riesgo CV
Valsartan vs.
amlodipina ©
15245
4.2
NS
(8.7)
+1.8**
(9.6)
NS
(12.4)
NS
(24.8)
HTA: hipertensión arterial, CI: cardiopatía isquémica, DBT2: diabetes tipo 2, ACV: accidente cerebrovascular, IAM: infarto agudo de
miocardio, IC: insuficiencia cardiaca, CV: cardiovascular, TAS: tensión arterial sistólica, TAD: tensión arterial diastolica, NS: no
significativo estadísticamente, NR: no reportado, ©: control.
a.- Cuando son usados varios hipotensores del mismo grupo se indica solo el nombre de la familia.
b.- En varios estudios se usaron otros hipotensores para alcanzar las cifras objetivo.
c.- Para estos objetivos indicamos las diferencias entre los grupos tratados, grupo control y placebo en valores absolutos (por 1000
pacientes año), significancia estadística (*: p<0.05, **: p<0.01, ***: p<0.001), entre paréntesis la incidencia (o mortalidad) en el grupo
control (por 1000 pacientes año).
d.- Estudio que compara tratamientos con diferente fuerza
e.- En el estudio PROGRESS no se randomizó a monoterapia o a terapia combinada.
Should beta blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis.
Lancet 2005;366:1545-53.
Disponible en la Base de datos SIETES en http://www.sietes.org
ANTECEDENTES: Los beta bloqueantes han sido ampliamente usados en el tratamiento de la HTA y son
recomendados como tratamiento de primera elección en las guías de práctica clínica. Sin embargo, un análisis
preliminar ha demostrado que el atenolol no es muy eficaz en la HTA. El objetivo del presente estudio fue
ampliar sustancialmente los datos disponibles sobre el atenolol y analizar los efectos de diferentes beta
bloqueantes.
METODOS: Se buscaron publicaciones sobre tratamiento de HTA con beta bloqueantes en la biblioteca
Cochrane y en PubMed. Se incluyeron 13 ensayos clínicos con 105.951 pacientes en un metaanálisis en el
que se comparaba el tratamiento con beta bloqueantes con el tratamiento con otros antihipertensivos. Se
incluyeron otros 7 ensayos (27.433 pacientes) en un metaanálisis de comparación con placebo o no
tratamiento.
RESULTADOS: El riesgo relativo de ictus fue un 16% mas alto con beta bloqueantes (IC95% 4 a 30%) que
con otros fármacos. No se registraron diferencias en el riesgo de IAM. Cuando el efectos de los beta
bloqueantes fue comparado con el de placebo o no tratamiento, el riesgo relativo de ictus se redujo en un 19%
(IC95% 7 a 29%) para el conjunto de los beta bloqueantes, lo que equivale a alrededor de la mitad de lo que
seria de esperar a partir de los resultados de ensayos clínicos previos en HTA. No se registraron diferencias
en la incidencia de IAM ni mortalidad total.
INTERPRETACION: Comparado con el de otros fármacos antihipertensivos, el efecto de los beta bloqueantes
es menos que optimo, con un incremento del riesgo de ictus. Por lo tanto, los autores creen que los beta
bloqueantes deben dejar de ser considerados de primera elección en el tratamiento de la HTA primaria, y no
deben ser usados como fármacos de referencia en futuros ensayos clínicos en el tratamiento de esta
patología.
Editorial. El fin de los beta bloqueantes para la HTA no complicada?
Lancet 2005;366:1510-2.
Los beta bloqueantes fueron originalmente sintetizados para el tratamiento de la cardiopatía isquémica.
Posteriormente algunos estudios confirmaron su utilidad en pacientes con IAM, angina de pecho, y, más
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- 19 -
CURSO LIBRE DE FARMACOLOGIA APLICADA
HIPERTENSION ARTERIAL
recientemente, insuficiencia cardiaca. Todo ello condujo a pensar que puesto que eran eficaces para la
prevención secundaria de la cardiopatía isquémica, también lo deberían ser para la prevención primaria en
pacientes hipertensos.
Las pruebas de eficacia para la prevención del IAM y el ictus en pacientes hipertensos siempre fueron
insuficientes. En el primer ensayo clínico del MRC sobre HTA ligera, el propanolol supuso un desengaño, pero
los beta bloqueantes mantuvieron su popularidad. El metaanálisis de Lindholm (ver arriba) es una ampliación
del trabajo que estos mismos autores publicaron sobre el atenolol en 2004. Los dos trabajos sugieren
fuertemente que la extrapolación de los datos sobre prevención secundaria a prevención primaria fue errónea.
Quizás la última pieza de esta historia ha sido el ensayo ASCOT-BPLA, en el que un tratamiento
antihipertensivo basado en atenolol y bendroflumetiacida fue menos eficaz que otro basado en amlodipina y
perindopril para la prevención del ictus y otros acontecimientos cardiovasculares en pacientes hipertensos.
Todos estos resultados generaron varios motivos de preocupación. En primer lugar, muchos comités de guías
de práctica clínica van a necesitar reconsiderar su recomendación sobre los beta bloqueantes como primera
opción razonable para el tratamiento de la HTA. Otro motivo de preocupación es que se detendrá la
administración de beta bloqueantes a pacientes que los necesitan (por ejemplo, los que presentan cardiopatía
isquémica que no es clínicamente evidente precisamente porque toman beta bloqueantes). La retirada brusca,
sobre todo si el paciente tomaba dosis altas, puede dar lugar a angina de rebote e IAM.
Otra cuestión es la relación de los beta bloqueantes con el riesgo de diabetes. La British Hypertension Society
afirmó que los beta bloqueantes usados junto con diuréticos tiacídicos podrían asociarse con un incremento
del riesgo de diabetes. Esta opinión procede sobre todo de los resultados del ensayo LIFE, en el que se
registraron más nuevos casos de diabetes en el grupo tratado con atenolol que en el tratado con losartán. No
obstante, en el ensayo VALUE se observo una incidencia de nuevos casos de diabetes un 23% menor en el
grupo tratado con valsartan comparado con el que recibió amlodipina. Este resultado plantea la posibilidad de
que no se trate tanto de que los beta bloqueantes causen diabetes, sino de un probable efecto protector de los
antagonistas de los receptores de angiotensina.
Revision (Abstract). Implicancias clínicas de hallazgos recientes a partir del ALLHAT y otros estudios
de hipertensión arterial.
Ann Intern Med 2001;135:1074-1078.
Estudios recientes sobre HTA han reportado que reducciones similares de la TA no necesariamente se
traducen en reducciones proporcionales del riesgo de complicaciones cardiovasculares. Por ello, el método
utilizado para bajar la TA puede ser importante.
En el ALLHAT, la clortalidona a dosis bajas fue superior a doxazocina como tratamiento de primera línea. El
aumento del 25% del riesgo de eventos cardiovasculares mayores asociado a doxazocina fue atribuido
primariamente al aumento del riesgo de insuficiencia cardiaca al doble.
Un metaanálisis de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 sugirió que, además de lograr reducciones similares
en las cifras de TA, los IECA son superiores a otros antihipertensivos en disminuir el riesgo de IAM y eventos
cardiovasculares, pero no de ictus.
Aunque ensayos clínicos comparativos fallaron individualmente en demostrar de forma concluyente que los
bloqueantes calcicos difieren de otras clases de antihipertensivos, un metaanálisis que incluyó todos los trials
publicados concluyó que los bloqueantes calcicos son inferiores a otras clases de antihipertensivos en reducir
el riesgo de IAM e insuficiencia cardiaca.
Estas observaciones sugieren no sólo que las drogas antihipertensivas pueden tener importantes mecanismos
de acción aparte de la reducción de la TA, sino que un tratamiento efectivo no es una cuestión de simplemente
disminuir las cifras de presión arterial. Estos hallazgos tienen potenciales implicancias para la aprobación de
agentes antihipertensivos, revisión de guías de tratamiento, diseño de futuros ensayos clínicos y, aun mas
importante, la selección de las drogas para el tratamiento de los pacientes hipertensos.
Guías Clínicas (Abstract). Tratamiento de la hipertensión arterial en pacientes diabéticos tipo 2.
Ann Intern Med 2003;138:593-602.
ANTECEDENTES: La hipertensión arterial en pacientes diabéticos tipo 2 es una condición prevalente que
conlleva una alta morbilidad y mortalidad.
OBJETIVO: Evaluar los objetivos y los agentes óptimos para el tratamiento de la hipertensión arterial en
pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
METODOS: Se identificaron ensayos clínicos aleatorizados que evaluaron el tratamiento farmacológico de la
HTA en pacientes con diabetes y en los cuales se reportaron resultados sobre la patología macro y
microvascular. Los estudios se identificaron usando la biblioteca Cochrane, MEDLINE, metaanálisis, artículos
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- 20 -
CURSO LIBRE DE FARMACOLOGIA APLICADA
HIPERTENSION ARTERIAL
de revisión y recomendaciones de expertos. La búsqueda en Cochrane y MEDLINE se realizó en Mayo de
2000 y fue actualizada en Abril de 2002.
RESULTADOS: El tratamiento de la hipertensión arterial en pacientes diabéticos provee dramáticos beneficios.
La meta de TA diastolica de menos de 80 mmHg parece óptima; la meta de TA sistólica no ha sido tan
rigurosamente evaluada, pero objetivos de TA sistólica de 135 mmHg o menos parecen razonables.
Los estudios que compararon diferentes clases de antihipertensivos no sugieren un agente claramente
superior. Sin embargo, es razonable concluir que los diuréticos tiacídicos, los antagonistas de los receptores
de angiotensina II y quizás los IECA, pueden ser preferidos como medicamentos de primera línea para el
tratamiento de la HTA en diabéticos. Los beta bloqueantes y los bloqueantes de los canales del calcio son más
efectivos que el placebo, pero pueden no ser tan efectivos como los diuréticos, los ARA II o los IECA; no
obstante, los estudios no son consistentes en este punto.
CONCLUSIONES: El tratamiento de la HTA en pacientes diabéticos tipo 2, para lograr TA <135/80 mmHg,
provee beneficios importantes. Los diuréticos tiacídicos, los antagonistas de los receptores de angiotensina II y
los IECA pueden ser los tratamientos de primera elección, sin embargo usualmente se necesitan otros agentes
antihipertensivos, y la meta de TA puede no ser lograda aun con 3 o 4 drogas. El control agresivo de la TA
puede ser el factor más importante en prevenir eventos adversos en pacientes con diabetes tipo 2.
Prevención de eventos cardiovasculares con un régimen antihipertensivo basado en amlodipina vs.
atenolol en el Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Blood Pressure Lowering Arm (ASCOTBPLA): Un ensayo clínico controlado randomizado multicentrico.
Lancet 2005; 366: 895–906
El estudio ASCOT-BPLA fue el más grande llevado a cabo sobre pacientes con hipertensión arterial realizado
en Europa y tuvo como objeto evaluar dos esquemas de tratamiento diferentes en pacientes hipertensos sin
antecedentes coronarios previos.
Como criterio de inclusión se estableció que los pacientes serían considerados hipertensos si su TA era mayor
de 160/100 mmHg en pacientes no tratados previamente o = 140/90 mmHg bajo tratamiento médico al
momento de la inclusión. Además debían tener por lo menos 3 factores de riesgo. Los factores de riesgos mas
prevalentes entre los pacientes incluidos en este estudio fueron edad > 55 años, sexo masculino, tabaquismo
y microalbuminuria.
Este estudio randomizó 19.342 pacientes hipertensos a amlodipina vs. atenolol. Si la presión arterial no se
normalizaba, se agregaba en una segunda instancia perindopril en la rama amlodipina o tiazidas en la rama
atenolol. Si pese a ello la presión arterial no se controlaba, se agregaba doxazosina.
El objetivo de este estudio fue comparar el tratamiento clásico de beta bloqueantes y diuréticos en pacientes
hipertensos en prevención primaria vs. un esquema de tratamiento nuevo basado en amlodipina e IECA.
El estudio fue suspendido prematuramente al cabo de 5,5 años, debido al aumento de la mortalidad en la rama
atenolol.
La presión arterial se redujo en ambas ramas, con una diferencia significativa a favor del tratamiento basado
en amlodipina (diferencia en la presión arterial sistólica de 2,7 mmHg y en la diastólica de 1,9 mmHg).
Se observó una reducción no significativa del punto final primario IAM fatal y no fatal (inclusive IAM silente) del
10%. Esta diferencia no alcanzó significación estadística. La separación de las curvas aumenta a lo largo del
tiempo. Si se excluyen los IAM silentes, el punto final primario IAM fatal y no fatal alcanzó significación
estadística limítrofe RR 0.87, IC 95 0.76–1.00, p=0.0458.)
El esquema de tratamiento basado en amlodipina redujo significativamente la incidencia de mortalidad total
(RR 0.89, IC 95 0.81–0.99, p=0.02), mortalidad cardiovascular (RR 0.76 IC 95 0.65–0.90, p=0.001), eventos
coronarios totales (RR 0.87, IC 95 0.79–0.96, p=0.007), ACV fatal y no fatal (RR 0.77, IC 95 0.66–0.89,
p=0.0003), angina inestable, enfermedad vascular periférica , nuevos casos de diabetes (RR 0.70, IC 95 0.63–
0.78, p < 0.001), nuevos casos de disfunción renal(RR 0.85, IC 95 0.75–0.97, p=0·018) y el punto final primario
más procedimientos de revascularización (RR 0.86, IC 95 0.77–0.96, p<0.01).
Estas diferencias a favor del esquema de tratamiento en base a amlodipina fueron homogéneas en todos los
subgrupos.
Más aún, al cabo de 5,5 años, los pacientes asignados a la rama amlodipina presentaron niveles de HDL más
altos, triglicéridos, glucemia y creatinina más bajos que la rama atenolol.
La diferencia de la presión arterial y las diferencias metabólicas alcanzadas al final del estudio explicarían solo
el 50% de los beneficios. Podrían estar presente los efectos pleiotrópicos de la combinación amlodipinaperindopril. Con respecto a la seguridad, el tratamiento basado en amlodipina presentó una tasa similar de
efectos adversos que la rama atenolol. Sin embargo se observó una menor incidencia de eventos adversos
serios en la rama amlodipina.
Este estudio seguramente no zanja la cuestión acerca del mejor tratamiento antihipertensivo, y podrán
esgrimirse razones a favor y en contra de las drogas elegidas y su forma de administración, pero sin duda será
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- 21 -
CURSO LIBRE DE FARMACOLOGIA APLICADA
HIPERTENSION ARTERIAL
un punto de referencia a tener en cuenta. Recientes metaanálisis y el estudio LIFE cuestionan la utilidad del
atenolol respecto de otras opciones en el tratamiento de la hipertensión y son coincidentes acerca de la
aparición más frecuente de diabetes con su empleo. En la otra vereda, es claro que la combinación amlodipina
perindopril aparece inicialmente como más costosa que atenolol-tiazidas. La elección de tratamientos más
seguros y al mismo tiempo costo efectivos sigue siendo un desafío.
Consulta terapéutica Resumen.
(realizada al Instituto Catalàn de Farmacología. Danés Imma)
Existen diferencias sustanciales entre los antagonistas de los receptores de la angiotensina
II(losartán, candesartán, irbesartán, valsartán, telmisartán y eprosartán) en el tratamiento de la
hipertensión arterial?
Respuesta
La angiotensina II es un potente vasoconstrictor y estimulante de la secreción de aldosterona que está
implicada en la fisiopatología de la hipertensión arterial y de otros procesos patológicos.
Los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) inhiben la enzima responsable de la
conversión de angiotensina I a angiotensina II. Los antagonistas del receptor de la angiotensina II antagonizan
de forma específica y selectiva el subtipo 1 de este receptor (AT1), responsable de los efectos
cardiovasculares. Se ha sugerido que, a diferencia de los IECA, no inhibirían el metabolismo de sustancias
como la bradicinina, implicadas en algunas reacciones adversas de los IECA, como la tos o el angioedema.
También se ha propuesto que evitarían el efecto de la angiotensina producida por vías diferentes a la mediada
por la enzima conversora de la angiotensina.
Eficacia en el tratamiento de la hipertensión arterial
Los seis fármacos han sido evaluados en pacientes con hipertensión arterial leve-moderada y en ensayos
clínicos a corto plazo (4-12 semanas). En general, han mostrado una eficacia superior a placebo y similar a
otros antihipertensivos para reducir las cifras de presión arterial en estos pacientes; para todos ellos hay
estudios comparativos con otros antihipertensivos de uso habitual como enalaprilo, atenolol, amlodipino y/o
hidroclorotiazida.
En un ensayo clínico promovido por el laboratorio fabricante se comparó la eficacia antihipertensiva del
irbesartán y la del losartán en pacientes con hipertensión arterial leve-moderada. Se compararon 4 grupos
(placebo, 100 mg de losartán, 150 mg de irbesartán y 300 mg de irbesartán). Al final del período de estudio se
observaron disminuciones más marcadas de las cifras de presión arterial con el grupo de dosis altas de
irbesartán que con losartán. A pesar de este hecho, no se puede concluir que el irbesartán sea más eficaz ya
que esta diferencia sólo se ha observado en este ensayo, cuyo diseño no fue simétrico. Además, no se
observaron diferencias estadísticamente significativas en la tasa de respuesta terapéutica (proporción de
pacientes con presión arterial diastólica < 90 mmHg) entre los diferentes grupos con tratamiento activo.
Los datos de eficacia a largo plazo son limitados y sólo para el losartán hay estudios que, aparte de evaluar
sus efectos sobre la
presión arterial, hayan evaluado si es eficaz para reducir las
complicaciones de la hipertensión, como con otros grandes grupos de fármacos antihipertensivos.
Estos datos corresponden al estudio LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertentension
study). En el ensayo principal, se incluyeron pacientes de 55 a 80 años de edad con hipertensión arterial e
hipertrofia ventricular izquierda y se aleatorizaron a recibir tratamiento con losartán o atenolol a doble ciego. La
mayoría de los pacientes incluidos eran de raza blanca. Tras una media de 4,8 años de seguimiento, se
observó una disminución significativa del riesgo de muerte, infarto de miocardio o ictus (esta variable
combinada era la variable principal del estudio) en los tratados con losartán respecto a
los tratados con atenolol (riesgo relativo de 0,87, intervalo de
confianza del 95% de 0,77 a 0,98; p=0,021). Se produjo uno de estos acontecimientos en 23,8 por 1000
pacientes-año tratados con losartán y 27,9 por 1000 pacientes-año tratados con atenolol. En el subanálisis de
cada acontecimiento por separado, los resultados sólo fueron estadísticamente significativos para el ictus. Los
efectos indeseados fueron más frecuentes con atenolol.
Este estudio sugiere que la inhibición de la angiotensina puede tener efectos positivos e independientes del
efecto hipotensor en pacientes hipertensos, puesto que la morbi-mortalidad se redujo a pesar de un descenso
similar de la presión arterial en ambos grupos. Los resultados en pacientes diabéticos se han publicado por
separado y muestran también una disminución significativa del riesgo de la variable combinada (riesgo relativo
0,76%, intervalo de confianza del 95% de 0,58 a 0,98) en los tratados con losartán. El principal problema de
este ensayo es que el fármaco de comparación fue el atenolol, que no es el de elección en este grupo de edad
ni ha demostrado que reduzca el riesgo de ictus en
pacientes con hipertensión.
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CURSO LIBRE DE FARMACOLOGIA APLICADA
HIPERTENSION ARTERIAL
En las recomendaciones más recientes del Joint National Committee (JNC 7), se considera que los diuréticos
tiazídicos son los fármacos a utilizar en la mayor parte de pacientes con hipertensión arterial no complicada, ya
sea solos o en combinación con antihipertensivos de otras clases. A pesar de que con los principales grupos
(IECA, bloqueadores de los canales del calcio, bloqueadores ß-adrenérgicos, antagonistas de los
receptores de la AT1 y diuréticos) hay actualmente datos de reducción de las complicaciones de la
hipertensión, los diuréticos han formado parte del tratamiento en los principales ensayos clínicos, y en el
estudio ALLHAT el análisis de subgrupos favorecía a los tratados con clortalidona. Un porcentaje elevado de
hipertensos es posible que precisen la combinación de dos o más fármacos. En pacientes seleccionados con
determinadas patologías concomitantes o factores de riesgo, puede estar indicado el tratamiento inicial con
antihipertensivos de otras clases. En el caso de los antagonistas del receptor de la AT1, las patologías que se
considera que pueden condicionar su uso en hipertensos son la insuficiencia cardíaca con disfunción
ventricular sintomática o avanzada, diabetes e insuficiencia
renal crónica (aunque no son la única opción antihipertensiva en estos pacientes). Estos datos los apoyan
ensayos clínicos en pacientes con estas patologías y en su mayoría normotensos, realizados principalmente
con losartán e irbesartán (y valsartán en pacientes con insuficiencia cardíaca, aunque en asociación con un
IECA en el ensayo ValHEFT).
En las guías europeas más recientes, las situaciones que se contempla que favorecerían el uso de sartanes
son parecidas.
Referencias
1. Atención Primaria de la Salud. Boletín PROAPS – Remediar. Año 1, No. 2, Agosto de 2003.
2. Braunwald, E.; Zipes, D.; Libby, P. Braunwald´s Cardiología. 6° edición en castellano. Editorial
Marban.
3. Enfoque racional de la terapéutica de la hipertensión arterial. Modulo 1, Unidad 4 del Manual del
Uso Racional de Medicamentos. Programa Remediar 2006, Ministerio de Salud y Ambiente de la
Nación.
4. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7° Report. JAMA, May 21, 2003 – Vol. 289, No. 19:
2560-2572.
5. Tajer, C.; Doval, H. Hipertensión arterial en debate. Revista Argentina de Cardiología, Vol. 71, No. 3,
Mayo-Junio 2003.
6. Guía de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología para el
manejo de la hipertensión arterial. Journal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.
7. Consenso Latinoamericano sobre HTA. Journal of Hypertension 2001, Vol. 6, No. 2.
8. Review: Adult hypertension. Rev Prescr September 2004; 24(253):601-611.
Elaboración: Cecchetto Eugenio*, López Ana Cristina**, Milone Caterina**, Roitter
Claudia**, Aguirre Jorge***
*
Médico Agregado ** Jefe de Trabajos Prácticos, ***Director del Curso Libre de
Farmacología Aplicada dependiente del Centro de Farmacoepidemiología y Uso racional
de medicamentos.
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