Download Control intensivo de la glucosa en el paciente crıtico: ¿debe

Clinical Chemistry 55:8
1580–1583 (2009)
Q&A
David B. Sacks1
Control intensivo de la glucosa en el paciente crı́tico:
¿debe utilizarse un glucómetro?
La medición de las concentraciones de glucosa en sangre mediante el uso de glucómetros portátiles, manuales se usa ampliamente en pacientes con diabetes. Los
valores clı́nicos incluyen la autovigilancia de la glucosa
en sangre por parte de los pacientes, en el consultorio
de los médicos, en instalaciones de cuidado crónico y
en los hospitales. En tiempos más recientes, ha surgido
evidencia que sugiere que el control glucémico intensivo de los pacientes no diabéticos en las unidades hospitalarias de cuidados intensivos (UCI)2 mejora los resultados clı́nicos. Basados en este evidencia, reducir las
concentraciones de glucosa en sangre a través de la insulina se ha convertido en un estándar de atención en
muchas UCI y en otros espacios hospitalarios. En la
gran mayorı́a de estos pacientes, las mediciones frecuentes de la glucosa en sangre se realizan mediante
glucómetros portátiles, y esos valores se usan para determinar la dosis de insulina. En este artı́culo Q&A,
cinco expertos en este campo comentan sobre el uso de
los glucómetros en el control glucémico intensivo.
La evidencia publicada ¿apoya el uso del control
glucémico en los pacientes hospitalizados que no son
diabéticos?
Greet Van den Berghe3:
Eso depende de la definición de “intensivo” y de
lo que significa “hospitalizado”. Aunque hay numerosos estudios en los
que se exhibe una fuerte
relación de la hiperglucemia y la hipoglucemia
con la mortalidad de los
pacientes hospitalizados
(el nadir del riesgo se
relaciona con el rango de la glucosa en sangre en ayuno
“normal para la edad”), la evidencia de los estudios más
actuales controlados al azar procede de los pacientes
atendidos en las UCI. Los tres estudios que nosotros
realizamos en Leuven compararon un lı́mite de glucosa
en sangre [80 –110 mg/dl (4.4 – 6.1 mmol/L) “normal
(en ayunas) para la edad” en los adultos, 70 –100 mg/dl
1
David B. Sacks, Department of Pathology, Harvard Medical School, Brigham and
Women’s Hospital, Boston, MA.
2
Siglas no usuales: UCI, unidad de cuidado intensivo; NICE-SUGAR, Normoglicemia en Evaluación de Cuidado Intensivo y Supervivencia Usando Algoritmo de
Regulación de Glucosa (Normoglycaemia in Intensive Care Evaluation and
Survival Using Glucose Algorithm Regulation); IV, intravenosa; POC, punto de
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(3.9 –5.6 mmol/L) en los niños, y 50 – 80 mg/dl (2.8 –
4.4 mmol/L) en los lactantes] con un grupo control en
el cual nosotros asumimos que la hiperglucemia es una
adaptación potencialmente benéfica. En el grupo control, nosotros usamos en consecuencia un método de
“no tocar”, a menos que la glucosa excediera el umbral
renal de 215 mg/dl (11.9 mmol/L). La glucosa en sangre
se midió sólo con un dispositivo, denominado analizador de gases en sangre ABL en los estudios de la UCI
quirúrgica y la UCI pediátrica, y HemoCue en el estudio de la UCI médica. El uso de un glucómetro exacto
es esencial para ajustar la dosis de insulina de manera
correcta. Estos tres estudios controlados y aleatorizados mostraron beneficio en términos de morbilidad y
mortalidad reducidas a partir de la graduación dirigida
a “un lı́mite normal para la edad”. El gran estudio reciente multicéntrico NICE-SUGAR (Normoglicemia
en Evaluación de Cuidados Intensivos y Supervivencia
usando Algoritmos de Regulación de Glucosa) comparó un rango para la glucosa en sangre de lı́mite intermedio [140 –180 mg/dl (7.8 –10.0 mmol/L)] como
grupo control, en el cual 70% de los pacientes fue
tratado con insulina, con un rango lı́mite “normal para
la edad” en el grupo intervenido, en el cual la mayorı́a
de los pacientes requirió insulina. Los investigadores
del NICE-SUGAR usaron variables de los glucómetros
que fueron diferentes a los usados en los estudios Leuven. El estudio NICE-SUGAR concluyó que una concentración de alrededor de 145 mg/dl (8.0 mmol/L) fue
mejor que una de 118 mg/dl (6.6 mmol/L). De los pacientes que no se encontraban en la UCI, no se dispone
de datos actuales procedentes de estudios controlados y
aleatorizados. Basados en la evidencia disponible, en la
actualidad no es posible recomendar una meta
especı́fica para el control de la glucosa en sangre en
todos los pacientes hospitalizados que no son diabéticos. Acercarse tanto como sea posible a la normoglucemia, y al mismo tiempo evitar la hipoglucemia y las
fluctuaciones inaceptables de la glucosa, parece representar un enfoque prudente, siempre que estén disponibles métodos exactos para la medición de la glucosa y para la infusión de insulina, y a condición de
atención; POCT, pruebas en el punto de atención; ISO, Organización Internacional de Estándares (International Standards Organisation).
3
Greet Van den Berghe, Profesor de Medicina, Jefe del Departamento de
Cuidados Intensivos; Director de la División de Ciencias Médicas Agudas,
Catholic University of Leuven, Leuven, Bélgica.
Q&A
proporcionar un equipo de médicos y enfermeras experimentados con un protocolo personalizado.
Sue Kirkman4: Hay una
gran cantidad de evidencia observacional acerca
de que los controles glucémicos deficientes se
acompañan de resultados adversos (entre los
que se incluye la mortalidad) en los pacientes
hospitalizados, y la evidencia longitudinal sugiere que la reducción de
la glucosa en sangre con insulina intravenosa (IV) mejora los resultados. Se ve que aquéllos con “hiperglucemia de estrés” están en un riesgo alto, que incluso es
mayor que el de aquéllos con diabetes diagnosticada.
Como lo indica Van den Berghe, el primer ensayo controlado y aleatorizado en pacientes quirúrgicos en ventiladores mostró una reducción en la mortalidad en
quienes fueron tratados con insulina IV con un lı́mite
exigente [80 –110 mg/dl (4.4 – 6.1 mmol/L)] y un ensayo subsecuente en pacientes de una UCI médica en el
mismo centro mostró mejorı́a en los resultados (pero
no en la mortalidad). En fechas más recientes, un buen
número de ensayos controlados y aleatorizados de pacientes de la UCI confirmó que no se produjo ningún
beneficio en la mortalidad y el ensayo NICE-SUGAR
de reciente publicación mostró mayor mortalidad con
los objetivos intensivos de glucosa al compararlos con
los objetivos de 140 –180 mg/dl (7.8 –10.0 mmol/L).
Para pacientes que no están en la UCI, la evidencia es
sobre todo observacional, y muestra que los controles
glucémicos deficientes se relacionan con resultados adversos. Yo podrı́a concluir que la evidencia con respecto a los lı́mites más exigentes (normoglucemia) en
los pacientes de la UCI no ha sido analizada con detalle,
pero en los hechos se corre riesgo de daño. Sin embargo, pienso que hay evidencia sustancial para buscar
un buen control de la glucosa [⬍180 mg/dl (10.0
mmol/L)] en los pacientes hospitalizados y que ignorar
la hiperglucemia no constituye una buena práctica.
Gerald Kost5: Estoy de acuerdo con lo que se ha dicho.
La evidencia reciente muestra que el control glucémico
intensivo se relaciona con riesgo en el adulto que no es
4
M. Sue Kirkman, Vice Presidente de asuntos clı́nicos de la American Diabetes
Association, Alexandria, VA.
5
Gerald Kost, Director y PI, University of California–Davis and LawrenceLivermore National Laboratory, Point-of-Care Technologies Center, National
Institute of Biomedical Imaging and BioEngineering, NIH; Professor, Pathology
diabético que está en la UCI y en los pacientes neuroquirúrgicos. El paciente traumatizado, el quemado y
otros grupos seleccionados de pacientes necesitan estudios adicionales, pero los investigadores deben usar
dispositivos de punto de atención (POC, por su sigla en
inglés) sumamente exactos cuando valoren las ventajas
y desventajas de un control glucémico intensivo.
¿Son adecuados los glucómetros portátiles para la
medición de la glucosa en los protocolos de control
glucémico intensivo?
Ron Ng6: De acuerdo con
la FDA, ninguno de los
sistemas de vigilancia de
la glucosa en sangre del
mercado cuenta en la actualidad con autorización regulatoria para
usarse en pacientes en estado crı́tico. Por lo tanto,
los fabricantes no pueden
recomendar ese uso. Sin
embargo, la alternativa
de un tiempo de entrega de los resultados de una hora
por parte de un laboratorio central con respecto a la
glucosa en sangre deberı́a llevar a resultados del paciente más pobres con la terapia de insulina IV en los
protocolos de control glucémico intensivo. Por ello,
muchos programas de pruebas en el punto de atención
(POCT, por su sigla en inglés) consideran que estos
glucómetros son la mejor solución disponible en la actualidad. Yo sugiero mediciones de vigilancia frecuentes, la comprensión de las limitaciones de los dispositivos en uso, la interpretación cuidadosa de los
resultados, y el uso de rangos lı́mite más amplios de
glucosa, además de garantizar la intervención contra la
hipoglucemia temprana.
Sue Kirkman: En la actualidad, el error de hasta 20%
(en 95% de las mediciones) que se permite al estándar
de los glucómetros no es aceptable. Esto representa un
problema en el contexto del paciente hospitalizado,
donde los médicos ajustan la insulina basados en estas
mediciones, y también en el contexto del paciente externo, donde los pacientes toman decisiones acerca de
cuánta insulina tomar antes de una comida basados en
tales mediciones. Además de las conocidas consecuencias de corto plazo de hipoglucemia grave, ha surgido
and Laboratory Medicine, School of Medicine, University of California–Davis,
Davis, CA.
6
Ronald Ng, DABCC, FACB, Director, Clinical Research, Abbott Diabetes Care,
Alameda, CA.
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más y más evidencia alrededor de los serios riesgos de
hipoglucemia retardada. En numerosos estudios con
pacientes hospitalizados y externos, la hipoglucemia
grave se asoció con mortalidad. También se ha relacionado con demencia subsecuente. Lo anterior no es
aceptable para la gente que toma decisiones sobre la
dosis de insulina basada en mediciones inexactas.
Greet Van den Berghe: La exactitud de la mayor parte
de los glucómetros manuales se encuentra lejos de lo
óptimo y en particular es deficiente para usar en los
pacientes delicados de la UCI, ya que se ha mostrado
que en esta población el error es más grande [lı́mites del
acuerdo de Bland–Altman de 40 mg/dL (2.2 mmol/L) o
mayores], lo que indica una “comportamiento impredecible/inconsistente” y hace imposible usarlos con un
rango lı́mite muy intensivo de la glucosa como 80 –110
mg/dl (4.4/6.1 mmol/L).
Sverre Sandberg7: En
principio, los glucómetros portátiles deberı́an
ser adecuados para este
propósito si presentan un
desempeño analı́tico aceptable y son amigables con el
usuario. Aunque hemos
encontrado que algunos
glucómetros tienen un
error total menor de 10%
(www.skup.nu), en el
presente, empero, yo pienso que la calidad general de
los instrumentos no se ha mejorado.
Gerald Kost: Nosotros creamos en nuestro medio las
curvas de diferencia absoluta de la mediana suavizada
para revelar el desempeño de los POCT de manera visual, rápida y clara. Aplicado empatando el glucómetro
y los resultados del analizador de referencia, estas curvas muestran que es posible alcanzar una exactitud potencialmente adecuada para el control glucémico intensivo, lo que depende del sistema del glucómetro y de
los umbrales de glucosa para los ajustes de la insulina.
Las regiones limı́trofes que quedan justo por fuera del
intervalo de control glucémico intensivo representan
dominios para tomas cruciales de decisión, más allá de
los cuales casi ningún dispositivo manual puede producir un desempeño aceptable debido a los lı́mites
hipoglucémico e hiperglucémico crı́ticos del método
para determinar las concentraciones de la glucosa. Los
7
Professor Sverre Sandberg, Director, Laboratory of Clinical Biochemistry and Norwegian Porphyria Centre, Haukeland University Hospital, Bergen, Noruega, and
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pacientes de la UCI presentan problemas adicionales,
como un hematocrito bajo o alto, que limita el uso de
los glucómetros si no hay una corrección o compensación de estas variables de confusión.
¿Cuán exactos necesitan ser los glucómetros para la
autovigilancia de la glucosa en sangre en pacientes
con diabetes?
Sue Kirkman: Debiera existir un movimiento a favor
de una mayor exactitud. Un estándar de 95% de las
mediciones con un error de 10% o menor (para los
usuarios entrenados, con glucómetros calibrados y
mantenidos de manera apropiada) suena razonable.
Ron Ng: Ha sido establecido en el estándar internacional [Organización Internacional de Estándares (ISO,
por su sigla en inglés) 15197] que “la mı́nima exactitud
aceptable para los resultados producidos por un sistema de vigilancia de la glucosa debe ser como sigue:
95% de los resultados de la glucosa individual deben
caer dentro de ⫾15 mg/dl (0.83 mmol/L) de los resultados del procedimiento de medición del fabricante
con concentraciones de glucosa menores de 75 mg/dl
(⬍4.2 mmol/L) y dentro de ⫾20% a concentraciones
de la glucosa de 75 mg/dl (4.2 mmol/L). Los criterios de
exactitud mı́nimos aceptables se basan en los requerimientos médicos para la vigilancia de la glucosa. El criterio de exactitud de ”dentro de ⫾20%” definido por la
ISO 15197 es consistente con el análisis del error de la
red de Clarke y con el análisis del error de la red por
consenso, los cuales se basaron en la opinión de los
médicos que atendieron a los pacientes diabéticos.
Sverre Sandberg: Esto depende por completo de la
manera como se usan tales glucómetros, es decir, del
uso clı́nico de los glucómetros. Cuando se usan para la
dosificación de la insulina, la calidad analı́tica debe ser
mucho mejor que si se usan para la vigilancia de los
pacientes con diabetes tipo 2 que no usan insulina,
donde el propósito principal no es enfocarse en el control glucémico inmediato. En general, yo pienso que la
ISO 15197, la cual establece que 95% de todos los resultados debe caer dentro de ⫾20% del método de referencia, debe ser revisada para que cuando menos 95%
de todos los resultados esté dentro de ⫾15% del método de referencia.
Gerald Kost: Los POCT no son una excusa para la inexactitud. Dado que los glucómetros se usan con frecuencia, aunque de manera inapropiada, en el diagnós-
The Norwegian Quality Improvement of Primary Care Laboratories (NOKLUS),
Bergen, Noruega.
Q&A
tico de la diabetes en contextos de bajos recursos
alrededor del mundo, nosotros recomendamos un
desempeño excelente y uniforme. Los dispositivos para
la autovigilancia de la glucosa en sangre deben optimarse para disminuir los efectos de las variables de
confusión, asegurar la exactitud y producir un cuidado
más efectivo para el costo.
¿Cuán exactos necesitan ser los glucómetros para el
control glucémico intensivo? Y dicha exactitud,
¿puede alcanzarse?
Ron Ng: En primer lugar, necesita establecerse la concentración óptima de la glucosa ası́ como un protocolo
de control glucémico seguro y efectivo para los pacientes en estado crı́tico. En segundo lugar, necesitan
definirse los requerimientos de exactitud de las mediciones de la glucosa en sangre para tales protocolos de
control glucémico basados en el consenso de opiniones
de los expertos médicos, análogo al desarrollo del análisis de la red de error. En tercer lugar, debe realizarse
una evaluación que determine si los sistemas de
medición vigentes de la glucosa en sangre alcanzan
tales requerimientos.
Greet Van den Berghe: Esta pregunta es ciertamente
compleja y nada fácil de responder en una oración, ya
que depende del rango lı́mite y del número de mediciones que estén disponibles. La respuesta también incluye tres niveles. La dirección del error (bajo o sobreestimado), el tamaño del error y el número de
errores. La siguiente sugerencia relativamente arbitraria puede aplicarse a los pacientes adultos de la UCI,
mi área de experiencia, un rango lı́mite de 80 –110
mg/dl (4.4 – 6.1 mmol/L) y usar mediciones intermitentes: (1) el error debe ser constante/predecible
para todo el espectro de las concentraciones de glucosa
en sangre que puedan presentarse en estos pacientes
[aproximadamente 30 –300 mg/dl (1.67–16.7 mmol/
L)], (2) es preferible que el tamaño del error sea menor
de 10% para los valores entre 100 y 200 mg/dl (5.6 –11.1
mmol/L), menor de 10 mg/dl (0.6 mmol/L) para valores inferiores a 100 mg/dl (5.6 mmol/L), y menores
de 15% para valores más altos de 200 mg/dl (11.1
mmol/L), y (3) el número de violaciones contra los
criterios descritos antes deben ser de preferencia menores de 5%. En la evaluación de los sensores casi continuos, otras condiciones pueden aplicarse como la
dinámica temporal de la señal de la glucosa que puede
tomarse en cuenta.¿Puede alcanzarse esta exactitud? Yo
pienso que sı́, pero las herramientas disponibles en la
actualidad con frecuencia no alcanzan.
Sue Kirkman: Esto se ve alcanzable. Los criterios actuales tienen dos décadas. Los fabricantes han sido ca-
paces de mejorar todo tipo de caracterı́sticas de los
glucómetros durante este tiempo, de manera que es
difı́cil suponer que la exactitud de las mediciones (la
principal razón para usar el dispositivo) no podrá
mejorarse.
¿Deben desarrollarse glucómetros con un diseño
especı́fico para usar en los protocolos de control
glucémico intensivo?
Ron Ng: Si los sistemas de medición de la glucosa en
sangre no alcanzan los requerimientos de exactitud que
los expertos médicos establecieron de manera apropiada, debe considerarse el desarrollo de una nueva
generación de sistemas con mejor exactitud.
Greet Van den Berghe: Sı́, yo pienso que eso es cierto.
Para la graduación de la infusión de insulina para cualquier rango meta de la glucosa en sangre en el caso de
los pacientes de la UCI [si es muy estricto, a 80 –110
mg/dl (4.4 – 6.1 mmol/L) como en nuestros estudios, o
intermedio, de 140 –180 mg/dl (7.8 –10.0 mmol/L),
como lo recomienda el reciente ensayo de NICESUGAR], es importante que lo que se mide sea en
efecto la concentración exacta de la glucosa en sangre
(condiciones especificadas en mi respuesta previa) y es
preferible que las lecturas de la glucosa en sangre se
muestren en un monitor de una forma casi continua.
Esto permitirı́a un análisis de tendencia y una anticipación de los ajustes a la dosis de insulina por parte de
las enfermeras ası́ como de los médicos encargados de
la atención. En última instancia, un sensor cercano casi
continuo permitirı́a el desarrollo de algoritmos computarizados de asa cerrada que podrı́an dirigir perfectamente la glucosa dentro del rango lı́mite sin fluctuaciones fuera del mismo. Pero la condición inicial y
más importante es que el resultado de un glucómetro
refleje de manera exacta la concentración real de la glucosa en sangre. En la actualidad, los únicos glucómetros que muestran ser lo suficientemente exactos para
las mediciones intermitentes de los controles glucémicos intensivos en el contexto de la UCI son el analizador de gases en sangre ABL, seguido por el HemoCue.
Una herramienta que vigile de manera concomitante
las concentraciones de potasio en la sangre es de mucha
ayuda porque la terapia con insulina induce un desplazamiento del potasio hacia dentro de la célula, lo
que reduce el potasio circulante e incrementa la necesidad de suplementos de potasio externos en 55% de
nuestros estudios. Cuando se lo deja sin tratar, esto
puede causar una arritmia inducida por hipopotasemia. Cuando ésta no se detecta y se trata con celeridad, puede producir daño con los protocolos de graduación de la insulina.
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Q&A
¿Tendrán las determinaciones continuas de la glucosa un papel en los protocolos de control glucémico
intensivo?
Sue Kirkman: El reciente ensayo multicéntrico que usó
la determinación continua de la glucosa en pacientes
externos con diabetes tipo 1 representa una gran
promesa para la mejorı́a del control glucémico sin incrementar las tasas de hipoglucemia en los adultos con
diabetes tipo 1 (los resultados en adolescentes y niños
fueron menos categóricos). Se han hecho pequeños estudios en pacientes hospitalizados, pero hay problemas
técnicos relacionados con los pacientes más enfermos
con la baja perfusión, etc. Los dispositivos de vigilancia
continua de la glucosa también producen un error bastante amplio, y esto también necesita mejorarse para
contar con un mayor potencial para asuntos como las
bombas de asas cerradas.
Greet Van den Berghe: En efecto, la vigilancia continua de la glucosa serı́a preferible siempre que se cuantifique la glucosa en sangre (la concentración de la glucosa en el lı́quido intersticial no refleja de manera
exacta la concentración en la sangre en pacientes en
estado crı́tico) y provea un resultado exacto, como se
especificó antes. Esto incluso puede ser más importante en los pacientes de la UCI que en los pacientes con
diabetes estable en el hogar, ya que los pacientes de la
UCI están inconscientes con frecuencia y no pueden
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identificar los sı́ntomas prodrómicos de la hipoglucemia. En la actualidad, los sistemas disponibles por la
mayorı́a de las mediciones subcutáneas de la glucosa
casi continuas son insatisfactorios para usarse en la
UCI.
Contribuciones de los autores: todos los autores confirmaron que contribuyeron al contenido intelectual de este documento y alcanzaron los
siguientes requerimientos: a) contribuciones significativas en la concepción y diseño, adquisición o el análisis e interpretación de datos; b)
elaboración y revisión del contenido intelectual del artı́culo y c) aprobación final del artı́culo publicado.
Declaración de potenciales conflictos de interés de los autores: al
presentar el manuscrito, todos los autores llenaron la forma de Declaración de potenciales conflictos de interés de los autores:
Empleo o liderazgo: R. Ng, Abbott Diabetes Care.
Función de consultor o asesor: D.B. Sacks, BioRad.
Propiedad del archivo: R. Ng, Abbott Diabetes Care.
Honorarios: D.B. Sacks, BioRad.
Fondo de investigación: ninguno declarado.
Testimonio de los expertos: ninguno declarado.
Función del patrocinador: las organizaciones que aportaron los fondos no desempeñaron ningún papel en el diseño del estudio, elección
de los pacientes enrolados, revisión e interpretación de los datos, o en
la preparación o aprobación del manuscrito.
Previously published online at DOI: 10.1373/clinchem.2009.131318