Download valoración de la causalidad con caso

FARMACOVIGILANCIA
CAUSALIDAD
¿CASUAL O CAUSAL?
VALORACIÓN DE LA CAUSALIDAD
• INCERTIDUMBRE EN EL DIAGNÓSTICO:
• PADECIMIENTOS QUE SE ASEMEJAN A
DESORDENES QUE TIENEN OTRAS
CAUSAS
• CARENCIA DE MARCADORES
• CARENCIA DE PRUEBAS DE
LABORATORIO
VALORACIÓN DE LA CAUSALIDAD
TRES PREGUNTAS RELACIONADAS CON LA
CAUSALIDAD
• ¿ES POSIBLE QUE EL FÁRMACO PUEDA CAUSAR
LA REACCIÓN ADVERSA?
• ¿REALMENTE EL FÁRMACO CAUSÓ LA
REACCIÓN ADVERSA (EN EL PACIENTE)?
• ¿EL FÁRMACO CAUSARÁ LA REACCIÓN
ADVERSA?
VALORACIÓN DE LA CAUSALIDAD
• INTROSPECCIÓN.
• EL MÉDICO EMPLEA SU CONOCIMIENTO Y
JUICIO
PARA
DETERMINAR
QUE
UNA
MANIFESTACIÓN CLÍNICA EN PARTICULAR ES
UNA REACCIÓN ADVERSA
• DESACUERDO ENTRE OBSERVADORES
• NECESIDAD
DE
ESTANDARIZAR
PROCEDIMIENTO DE DIAGNÓSTICO
EL
VALORACIÓN DE LA CAUSALIDAD
LOS NUEVE PUNTOS CONSIDERADOS COMO LOS
MÁS IMPORTANTES (REUNIÓN EN MORGES,
SUIZA EN 1981)
1.¿SE ADMINISTRÓ EL MEDICAMENTO ANTES DEL
EVENTO?
2.¿SE PRESENTÓ LA REACCIÓN EN EL SITIO DE
APLICACIÓN?
VALORACIÓN DE LA CAUSALIDAD
LOS NUEVE PUNTOS CONSIDERADOS COMO LOS
MÁS IMPORTANTES (REUNIÓN EN MORGES,
SUIZA EN 1981)
3.¿ES COMPATIBLE EL INTERVALO FÁRMACO/REACCIÓN
ADVERSA CON EL EVENTO?
4.¿SE
PRESENTO
LA
REACCIÓN
ADVERSA
INMEDIATAMENTE DESPUÉS DE LA ADMINISTRACIÓN
DEL FÁRMACO?
5. .¿SUPRESIÓN DE LA ADMINISTRACIÓN POSITIVA?
VALORACIÓN DE LA CAUSALIDAD
LOS NUEVE PUNTOS CONSIDERADOS COMO LOS
MÁS IMPORTANTES (REUNIÓN EN MORGES,
SUIZA EN 1981)
6. ¿READMINISTRACIÓN POSITIVA?
7.¿SE SUPRIMIÓ LA ADMINISTRACIÓN DE TODOS
LOS FÁRMACOS CONCOMITANTES AL MISMO
TIEMPO?
VALORACIÓN DE LA CAUSALIDAD
LOS NUEVE PUNTOS CONSIDERADOS COMO LOS
MÁS IMPORTANTES (REUNIÓN EN MORGES,
SUIZA EN 1981)
8.¿SE HABÍA PRESENTADO ANTES LA MISMA
REACCIÓN?
9.¿ESTA REPORTADA LA REACCIÓN ADVERSA
ASOCIADA AL FÁRMACO OBJETO DE LA
SOSPECHA?
VALORACIÓN DE LA CAUSALIDAD
DEFINICIÓN
METODOLOGÍA EMPLEADA PARA ESTIMAR LA
PROBABILIDAD
DE
ATRIBUIR
A
UN
MEDICAMENTO
LA
REACCIÓN
ADVERSA
OBSERVADA. UBICA A LAS REACCIONES
ADVERSAS EN CATEGORÍAS PROBABILÍSTICAS
VALORACIÓN DE LA CAUSALIDAD
LA VALORACIÓN DE LA CAUSALIDAD DE LOS
CASOS
INTENTA
DISMINUIR
LA
AMBIGÜEDAD DE LOS DATOS Y ESTIMULAR
UN
USO
SENSIBLE
DEL
REPORTE
ESPONTÁNEO
VALORAR LA CAUSALIDAD
MÉTODOS
• GENERALES: TODOS LOS MEDICAMENTOS Y
TODOS LOS TIPOS DE EVENTOS MÉDICOS
(ALGORITMOS)
• ESPECÍFICOS:
EMPLEADOS
PARA
REACCIÓN ADVERSA EN PARTICULAR
• BASADOS
PROBABILIDADES
EN
EL
CÁLCULO
UNA
DE
VALORACIÓN DE LA CAUSALIDAD
DESVENTAJAS DE LOS MÉTODOS GENERALES
•
•
•
•
NO HAY GOLD ESTÁNDAR
NINGÚN SISTEMA HA SIDO VALIDADO
LAS CATEGORÍAS DE CAUSALIDAD SON VAGAS
LAS SUBPREGUNTAS TIENEN QUE
RESPONDERSE: SI, NO O NO SE SABE.
VALORACIÓN DE LA CAUSALIDAD
MÉTODOS GENERALES
ALGORITMOS:
• NARANJO
• KRAMMER
• OMS
• UNIÓN EUROPEA
• FRANCIA
VALORACIÓN DE LA CAUSALIDAD
ALGORITMOS
NARANJO
• 10 PREGUNTAS
• DOS EXPERTOS COINCIDIERON EN EL 35%
DE 106 CASOS
• POTENCIA LIMITADA PARA DISCRIMINAR
ENTRE LAS CATEGORÍAS ADYACENTES TALES
COMO POSIBLE Y PROBABLE
VALORACIÓN DE LA CAUSALIDAD
ALGORITMOS
• UNIVERSIDAD DE YALE
• DETALLADO
• ESPECIALMENTE ADECUADO PARA PACIENTES
HOSPITALIZADOS
• TRES NO EXPERTOS CONCORDARON CON LOS
EXPERTOS EN UN 80 – 83 % DE LOS CASOS
• APLICABLE
ADVERSAS
A
INTERACCIONES
FARMACOLÓGICAS
VALORACIÓN DE LA CAUSALIDAD
ALGORITMOS
UNIÓN EUROPEA
• LAS CATEGORÍAS COMBINAN CAUSALIDAD CON
CALIDAD DE DOCUMENTACIÓN
• ESPECÍFICO PARA TOMAR DECISIONES DE
ORDEN REGULATORIO
• EVITA REVALORAR LOS CASOS, LOS REPORTES
Y LAS CATEGORÍAS NO SE ALTERAN
VALORACIÓN DE LA CAUSALIDAD
ALGORITMOS
• UNIÓN EUROPEA
• EXCLUYE LA CATEGORÍA CIERTA PORQUE NO LA USAN
TODOS LOS CENTROS NACIONALES EUROPEOS
• EXCLUYE LA CATEGORÍA IMPROBABLE PORQUE ESTOS
REPORTES NO SON DE UTILIDAD EN LA TOMA DE
DECISIONES
VALORACIÓN DE LA CAUSALIDAD
ALGORITMOS
SISTEMA EUROPEO ABO
A. REPORTES QUE CONTIENEN BUENAS RAZONES Y
DOCUMENTACIÓN SUFICIENTE QUE PERMITE ASUMIR
QUE EXISTE UNA RELACIÓN CAUSAL EN LO REFERENTE
A PLAUSIBILIDAD Y PROBABILIDAD PERO QUE NO SON
NECESARIAMENTE ALTAMENTE PROBABLES
VALORACIÓN DE LA CAUSALIDAD
ALGORITMOS
SISTEMA EUROPEO ABO
B.
REPORTES
QUE
CONTIENEN
LA
INFORMACIÓN SUFICIENTE PARA ACEPTAR LA
POSIBILIDAD DE UNA RELACIÓN CAUSAL EN EL
SENTIDO DE QUE NO SEA IMPROBABLE NI
IMPOSIBLE AUNQUE EL VÍNCULO ENTRE LA
REACCIÓN Y EL MEDICAMENTO ES INCIERTO O
LA EVIDENCIA ES INSUFICIENTE
VALORACIÓN DE LA CAUSALIDAD
ALGORITMOS
SISTEMA EUROPEO ABO
O REPORTES DONDE POR UNA U OTRA RAZON NO ES
POSIBLE LLEVAR A CABO LA VALORACIÓN DE LA
CAUSALIDAD,
POR
EJEMPLO:
EVIDENCIAS
INSUFICIENTES, DATOS CONTRADICTORIOS, ESCASA
DOCUMENTACIÓN.
VALORACIÓN DE LA CAUSALIDAD
ALGORITMOS
OMS
•
•
•
6 CATEGORÍAS
COMBINA CRITERIOS CLÍNICO-FARMACOLÓGICOS Y
CALIDAD DE LA DOCUMENTACIÓN ( INCLUYENDO LA
DISPONIBILIDAD DE LOS DATOS)
PONDERACIÓN MÍNIMA DEL CONOCIMIENTO PREVIO
Y DE LA PROBABILIDAD ESTADÍSTICA
VALORACIÓN DE LA CAUSALIDAD
ALGORITMOS
CIERTA
• EVENTO O PRUEBA DE LABORATORIO CON RESULTADOS
•
•
•
•
ANORMALES QUE MUESTRE UNA RELACIÓN DE TEMPORALIDAD
PLAUSIBLE CON RELACIÓN A LA ADMINISTRACIÓN DEL
MEDICAMENTO
NO PUEDE EXPLICARSE POR EL PADECIMIENTO O POR OTROS
MEDICAMENTOS
RESPUESTA PLAUSIBLE
A LA SUSPENSIÓN DE SU
ADMINISTRACIÓN ( FARMACOLÓGICA O PATOLÓGICAMENTE)
EVENTO
DEFINITIVO
FARMACOLÓGICA
O
FENOMENOLÓGICAMENTE (UN DESORDEN MÉDICO OBJETIVO Y
ESPECÍFICO O UN FENÓMENO FARMACOLÓGICO RECONOCIDO)
READMINISTRACIÓN SATISFACTORIA, SI ES NECESARIA
VALORACIÓN DE LA CAUSALIDAD
ALGORITMOS
PROBABLE/LIKELY
• EVENTO O PRUEBA DE LABORATORIO CON RESULTADOS
ANORMALES QUE MUESTRE UNA RELACIÓN DE TEMPORALIDAD
RAZONABLE CON RELACIÓN A LA ADMINISTRACIÓN DEL
MEDICAMENTO
• IMPROBABLE DE ATRIBUIR AL PADECIMIENTO O A OTROS
MEDICAMENTOS
• RESPUESTA CLÍNICAMENTE RAZONABLE A LA SUSPENSIÓN DE LA
ADMINISTRACIÓN
• NO SE REQUIERE LA READMINISTRACIÓN
VALORACIÓN DE LA CAUSALIDAD
ALGORITMOS
POSIBLE
• EVENTO O PRUEBA DE LABORATORIO CON RESULTADOS
ANORMALES QUE MUESTRE UNA RELACIÓN DE TEMPORALIDAD
RAZONABLE CON RELACIÓN A LA ADMINISTRACIÓN DEL
MEDICAMENTO
• PUEDE EXPLICARSE POR EL PADECIMIENTO O POR LA
ADMINISTRACIÓN DE OTROS MEDICAMENTOS
• NO SE DISPONE DE LA INFORMACIÓN RELACIONADA CON LA
SUSPENSIÓN DE SU ADMINISTRACIÓN O BIEN NO ES CLARA
VALORACIÓN DE LA CAUSALIDAD
ALGORITMOS
IMPROBABLE
• EVENTO O PRUEBA DE LABORATORIO CON RESULTADOS
ANORMALES QUE MUESTRE UNA RELACIÓN DE TEMPORALIDAD
CON RELACIÓN A LA ADMINISTRACIÓN DEL MEDICAMENTO QUE
HACE IMPROBABLE LA RELACIÓN ( PERO NO IMPOSIBLE)
• EL
PADECIMIENTO O LA ADMINISTRACIÓN DE OTROS
MEDICAMENTOS PUEDEN EXPLICARLA DE MANERA PLAUSIBLE
VALORACIÓN DE LA CAUSALIDAD
ALGORITMOS
CONDICIONAL/ INCLASIFICABLE
• EVENTO O PRUEBA DE LABORATORIO CON RESULTADOS
ANORMALES
• SE
NECESITAN MÁS
CORRECTAMENTE O
DATOS
PARA
PODER
EVALUARLA
• LOS DATOS ADICIONALES ESTÁN SIENDO EXAMINADOS
VALORACIÓN DE LA CAUSALIDAD
ALGORITMOS
INEVALUABLE/INCLASIFICABLE
• REPORTE SUGERENTE DE UNA REACCIÓN ADVERSA
• NO SE PUEDE ANALIZAR PORQUE LA INFORMACIÓN ES
INSUFICIENTE O CONTRADICTORIA
• NO SE PUEDEN VERIFICAR NI COMPLEMENTAR LOS
DATOS
VALORACIÓN DE LA CAUSALIDAD
ALGORITMOS
FRANCIA
• ES EL MÉTODO MÁS SOFISTICADO
• COMBINA LA EVIDENCIA CAUSAL CON LA RELACIÓN
TEMPORAL Y CON EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
(ESTAS DOS FORMAN LA IMPUTACIÓN INTRÍNSECA),
ASÍ COMO CON LA LITERATURA (IMPUTACIÓN
EXTRÍNSECA)
VALORACIÓN DE LA CAUSALIDAD
ALGORITMOS
USA
• EN USA ES OBLIGATORIO PARA LAS COMPAÑIAS FARMACÉUTICAS
REPORTAR SIEMPRE QUE EXISTA UNA POSIBILIDAD RAZONABLE DE QUE
UN FÁRMACO CAUSE UNA EXPERIENCIA ADVERSA
• NO EXISTEN LINEAMIENTOS OFICIALES NI ALGORITMOS
• CRITERIOS PARA DETERMINAR “POSIBILIDAD RAZONABLE”: RELACIÓN DE
TEMPORALIDAD, PROBLEMA SIMILAR CON EL MISMO O CON UN
MEDICAMENTO SIMILAR, VARIABLES DE CONFUSIÓN REPRESENTADAS
POR EL PADECIMIENTO O POR MEDICAMENTOS, PLAUSIBILIDAD CLÍNICA,
SUSPENSIÓN DE LA ADMINISTRACIÓN/READMINISTRACIÓN, CALIDAD DE
LOS REPORTES-NECESIDAD DE SEGUIMIENTO, DISCUSIÓN CON
EXPERTOS CLÍNICOS
VALORACIÓN DE LA CAUSALIDAD
MÉTODOS ESPECÍFICOS
SISTEMAS ETIOLÓGICO-DIAGNÓSTICOS
• ADAPTADOS
PARA DESORDENES DEFINIDOS Y
ESPECÍFICOS QUE SE CONOCE QUE CON RELATIVA
FRECUENCIA INDUCIDOS POR MEDICAMENTOS
• PREMISA: DIAGNÓSTICO CORRECTO
• 5 CATEGORÍAS: INCOMPATIBLE, NO CONCLUYENTE,
COMPATIBLE, SUGERENTE O MUY SUGERENTE
VALORACIÓN DE LA CAUSALIDAD
MÉTODOS ESPECÍFICOS
• CRITERIOS EMPLEADOS EN LA VALORACIÓN:
DEFINICIÓN DEL PADECIMIENTO, APARICIÓN CLÍNICA
Y PATOLOGÍA, SIGNOS DE SEVERIDAD, ETIOLOGÍA
(VARIAS CAUSAS POSIBLES) Y DIAGNÓSTICO,
EVIDENCIA
IMPLICANDO
AL
MEDICAMENTO,
CRITERIOS CRONOLÓGICOS, MANEJO
• EJEMPLOS: ANEMIA APLÁSTICA, PÚRPURA VASCULAR,
FOTOSENSIBILIDAD
VALORACIÓN DE LA CAUSALIDAD:
MÉTODOS BASADOS EN EL CÁLCULO DE
PROBABILIDADES
• OMS: BASADO EN EL TEOREMA DE BAYES
• BARDI APLICADO EN VIGIBASE
• DETECCIÓN DE SEÑALES
VALORACIÓN DE LA CAUSALIDAD
MÉTODOS BASADOS EN EL CÁLCULO DE LA
PROBABILIDAD
• SEÑAL
INFORMACIÓN REPORTADA ACEDRCA DE UNA POSIBLE
RELACIÓN CAUSAL ENTRE UN EVENTO ADVERSO Y UN
MEDICAMENTO, SIENDO ÉSTA DESCONOCIDA O
PREVIAMENTE
DOCUMENTADA
DE
MANERA
INCOMPLETA. GENERALMENTE SE REQUIERE MÁS DE
UN
REPORTE
PARA
GENERAR
UNA
SEÑAL
DEPENDIENDO DE LA GRAVEDAD DEL EFECTO Y DE LA
CALIDAD DE LA INFORMACIÓN
VALORACIÓN DE LA CAUSALIDAD
UTILIDAD DE LAS SEÑALES
• DESCUBRIR
UNA RAM
CON
FRECUENCIA DE
1/2000, SIENDO LA INCIDENCIA DEL PADECIMIENTO
1/100,000 REQUIERE 16000 PACIENTES QUE RECIBAN
EL MEDICAMENTO.
• CUANDO LA INCIDENCIA DEL PADECIMIENTO SEA
DE 1/1O,0OO
EL
TAMAÑO
DEL
COHORTE REQUERIDO EXCEDERÁ A 100,000
PACIENTES
• UNA SEÑAL REQUIERE DE 3 A 9 CASOS REPORTADOS
VALORACIÓN DE LA CAUSALIDAD
UTILIDAD DE LA INFORMACIÓN
MEDIDAS REGULATORIAS
• LA CIENCIA Y LA REGULACIÓN CARECEN
PARALELISMO
• INSERTO, CAMBIOS EN LAS RECOMENDACIONES DE
USO, PRECAUCIONES, CONTRAINDICACIONES
• SUSPENSIÓN TEMPORAL O EXCLUSIÓN DEL
MERCADO
VALORACIÓN DE LA CAUSALIDAD
UTILIDAD DE LA INFORMACIÓN
• CON LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA, INSTITUTOS
•
•
CIENTÍFICOS, COMITÉS DE CUADROS BÁSICOS, OTROS
CENTROS
NACIONALES,
ORGANIZACIONES
DE
CONSUMIDORES Y ALGUNAS ORGANIZACIONES NO
GUBERNAMENTALES
LOS
CENTROS
DE
FÁRMACOVIGILANCIA
SON
RESPONSABLES DE PRESENTAR ADECUADAMENTE LA
INFORMACIÓN Y EXPLICARLA PARA EVITAR QUE SE
MALINTERPRETE
ASEGURAR
QUE
LOS
CENTROS
DE
FÁRMACOVIGILANCIA CUENTAN CON PERSONAL
CAPACITADO QUE PUEDA ACONSEJAR Y DAR
INSTRUCCIONES A LOS USUARIOS DE LOS DATOS
VALORACIÓN DE LA CAUSALIDAD
UTILIDAD DE LA INFORMACIÓN
CIENCIA
• INVESTIGACION (INCLUSO IMPROBABLES)
CUIDADO DEL PACIENTE
• CALIDAD DE LA ATENCION A LA SALUD BRINDADA
CASO No. 1
Fecha 22 de noviembre del 2004
Hora: 12:30 p.m.
Se trata de un paciente del sexo masculino de
47 años que presenta cefalea crónica, quién fue
atendido
el día de hoy en el servicio de
neurología donde se le prescribió:
Diazepam tabletas de 10 mg tomar ¼ de tableta
cada 12 h.
Diclofenaco tabletas de 100 mg: tomar una
tableta cada 12 h
CASO No. 1
Poco después de haberlos tomado de manera conjunta
inicia con dolor abdominal, náusea y vómito.
Posteriormente
presenta eritema generalizado
pruriginoso.
EF: A su llegada se encuentra rubicundo, angustiado.
Polipnéico y con eritema generalizado, TA 90/50,
presentando
poco
después
lipotimia.
Campos
pulmonares ventilados, ruidos cardíacos y respiratorios
sin agregados, Frecuencia cardíaca de 100 por min.
Diagnóstico: Choque Anafiláctico
CASO No. 1
TRATAMIENTO:
1. A su llegada se le aplican 0.3 de adrenalina
s.c., 30 mg de difenhidramina y 500 mg de
hidrocortisona. Al momento se observa mejoría
2. Continúa con solución para 1 h
3. Vigilancia estrecha
4. Corta estancia
CASO No. 1
PLAN
•
•
•
•
•
•
Alta
Retirar soluciones al terminar
Clorfeniramina simple tabletas 1c/8h v.o.
Paracetamol tabletas 1 c/6 h v.o.
Cita abierta a Urgencias
Control con MF
VALORACIÓN DE LA CAUSALIDAD
¿A cuál de los dos fármacos se le asocia con la RAM?
Trataremos de responder empleando el Algoritmo de la
Universidad de Yale y el de Naranjo.
Eje
1
2
3
4
5
6
Puntuación Diclofenac
0
(1) (0)
2
(2) (0)
1
(1) (0)
0
(0) (1)
0
(2)
0
(0)
Puntuación diazepam
0
(1) (0)
2
(2) (0)
1
(1) (0)
0
(0) (1)
0
(2)
0
(0)