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TEMA 1
Diabetes Mellitus Tipo 2
I
García Soidán, Francisco Javier; Meleiro Rodríguez Luis; Malo García, Fernando; Vázquez Troitiño, Francisco; Modroño Freire, María J.; Fluiters
Casado, Enrique; López Álvarez, José Luis; Martínez Vidal, Ángel; Novo Rodríguez, Jesús M. Plana Pintos R.; Cunill Formosa, Nuria; Pérez
Vences, J. Antonio
¿C uáles
son los criterios diagnósticos de l a
D iabetes?
n Glucemia al azar ≥200 mgr/dl en presencia de síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia o pérdida de peso
inexplicada).
n Glucemia en ayunas (al menos durante 8 horas) ≥126 mgr/dl.
n Glucemia ≥200 mgr/dl a las 2 horas tras la sobrecarga oral con 75 grs. de glucosa (SOG).
n Hemoglobina glucosilada (HbA1c) ≥6,5%.
En las tres últimas opciones es necesario confirmar el diagnóstico con una nueva determinación de glucemia en ayunas,
sobrecarga oral de glucosa o hemoglobina glucosilada. Para realizar la confirmación es preferible repetir el mismo test
que se utilizó en la primera ocasión. La glucemia se determinará en plasma venoso por métodos enzimáticos y la HbA1c
siguiendo un método trazable al de la International Federation of Clinical Chemistry (ADA, 2011; Alberti KG, 1998;
International Expert Commeette, 2009; Jeppsson JO, 2002). No se podrá utilizar la HbA1c como test diagnóstico en
pacientes con anemia o hemoglobinopatía (Ziemer DC, 2010; Cowie CC, 2010).
Cuando los niveles de glucemia de un paciente se encuentran elevados pero no alcanzan las cifras diagnósticas de
diabetes, se clasifica como:
n Glucemia basal alterada (GBA): Paciente con niveles de glucemia en ayunas entre 100-125 mg/dl, según la
Asociación Americana de diabetes (ADA, 2009); y entre 110-125 mg/dl para la Organización Mundial de la Salud
(OMS) (Alberti KG, 1998).
n Intolerancia a la glucosa (ITG): Pacientes con niveles a las 2 horas de la SOG entre 140-199 mg/dl (ADA, 2011;
Alberti KG, 1998).
n Riesgo elevado de desarrollar diabetes: Pacientes con HbA1c entre 5,7-6,4% (ADA, 2011).
En los tres casos es preciso confirmar el diagnóstico realizando una segunda determinación. La GBA, la ITG y la HbA1c
entre 5,7-6,4 confieren un riesgo elevado de desarrollar diabetes tipo 2, y también poseen un riesgo cardiovascular
aumentado (DECODE, 2001; Zhang X, 2010; Selvin E, 2010). Se ha demostrado que modificaciones en el estilo de vida
(dieta, ejercicio y control del peso) reducen este riesgo y también la proporción de pacientes que evolucionan a diabetes
(Eriksson KF, 1991; Diabetes Prevention Program, 2002; Lindstrom J, 2006; Li G, 2008). Estos beneficios también se han
demostrado con el uso de fármacos (metformina, acarbosa y orlistat), aunque en menor medida que con los cambios en
el estilo de vida (Diabetes Prevention Program, 2002; Chiasson JL, 2002; Torgerson JS, 2004).
Por lo tanto el objetivo en estos pacientes es conseguir pérdidas de peso (5-10% del peso corporal) y la realización de
actividad física moderada (al menos 30 minutos al día). La metformina (1.700 mg/día) es el único fármaco recomendado
en prevención, reservándose su uso para aquellos pacientes con GBA, ITG o HbA1c ≥5,7%, con un IMC (índice de masa
corporal) mayor de 35 kg/m2, menores de 60 años y que no han respondido a las medidas higiénico-dietéticas (ADA, 2011).
¿Existe
alguna estrategia de diagnóstico precoz de la diabetes?
Aunque por ahora no existe ningún estudio que demuestre los beneficios de una estrategia para el diagnóstico precoz
de la diabetes tipo 2 en individuos asintomáticos, parece evidente la necesidad de la búsqueda de nuevos casos entre las
personas de alto riesgo, mediante un cribaje oportunístico en la consulta (ADA, 2011).
Criterios de cribado: Determinación de la glucemia plasmática en ayunas:
n Cada 3 años en mayores de 45 años.
n Anualmente, y a cualquier edad, en población de riesgo de diabetes, personas con un IMC >25 kg/m2 y al menos
uno de los siguientes:
n
n
n
Antecedentes familiares de diabetes (en 1er grado).
Antecedentes personales de diabetes gestacional y/o fetos macrosómicos (>4 Kg de peso al nacer).
Diagnóstico previo de ITG, GBA o HbA1c ≥5,7.
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Endocrinología y Nutrición
n
n
n
n
n
n
Etnias de alto riesgo.
Sedentarismo.
Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular.
Dislipemia (HDL<35 y/o TG >250).
Hipertensión arterial (HTA).
Síndrome de ovario poliquístico o acantosis nigricans.
A lgoritmo
¿Q ué
diagnóstico (ADA , 2011)
hacer cuándo diagnosticamos un paciente de diabetes?
Valoración inicial del paciente:
n Descartar diabetes tipo 1 o secundaria. La determinación de anticuerpos contra el ácido glutámico decarboxilasa
(anti GAD) ha demostrado ser útil en el diagnóstico de la diabetes tipo1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA).
Estaría indicada su determinación en diabéticos adultos no obesos y de rápida progresión.
n Preguntar por antecedentes familiares de diabetes y enfermedad cardiovascular precoz.
n Determinar la presencia de otros factores de riesgo, especialmente los cardiovasculares: tabaquismo, hiperten-
sión, obesidad y dislipemia.
n Valorar el grado evolutivo de la diabetes: presencia de complicaciones crónicas.
n Interrogar acerca del uso de medicamentos, sobre todo de aquellos que puedan influir sobre los niveles de
glucemia.
n Conocimientos y valores del paciente acerca de la enfermedad y su tratamiento. Analizar su actividad física,
dieta, y el entorno familiar y social para determinar las posibilidades de actuación.
n Examen de la función tiroidea mediante palpación y determinación de TSH en mujeres mayores de 50 años y/o
presencia de dislipemia.
n Examen de la boca y de la piel.
Nota: el resto de la anamnesis, exploración física y pruebas complementarias que se deben hacer en el momento del
diagnóstico figuran en el epígrafe sobre frecuencia y contenido de las visitas.
Fijación de objetivos iniciales de control de acuerdo con el paciente
En principio deberíamos intentar conseguir que la HbA1c (hemoglobina glucosilada) se encuentre en valores alrededor o
por debajo del 7%, dado que se ha demostrado que mediante el estricto control glucémico se reducen las complicaciones microvasculares (UKPDS 33, 1998), y a largo plazo, también las macrovasculares (Holman RR, 2008).
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Diabetes Mellitus tipo 2
Control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV)
Dentro de los objetivos de control tiene especial importancia el control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV),
porque aproximadamente el 65% de los diabéticos fallecen a consecuencia de una enfermedad CV, en parte debido a
la propia diabetes (el riesgo CV se multiplica por dos en hombres y por cuatro en mujeres), pero también debido a su
frecuente asociación con otros FRCV como son la HTA, la dislipemia y la obesidad.
En múltiples estudios ha quedado demostrado que los diabéticos presentan un RCV elevado (Vaccaro O, 2004; Juutilainen A, 2005; Whiteley L, 2005; Natarajan S, 2005; Schramm TK, 2008), aunque sin llegar al nivel de pacientes no diabéticos que padecen una enfermedad coronaria (Bulugahapitiya U, 2009), por lo que se recomienda actuar agresivamente
sobre todos los FRCV, persiguiendo los mismos objetivos de control que en prevención secundaria. Además también ha
quedado demostrada la obtención de mayores beneficios en cuanto a morbilidad y mortalidad CV con el tratamiento
agresivo de los FRCV en diabéticos (Collins R, 2003; Colhoun HM, 2004; Gæde P, 2008).
Tabla 1. Objetivos de control en la DM2 (ADA, 2011)
Objetivo de control
< 7
HbA1c (%)
Glucemia basal y prepandrial *
70-130
Glucemia posprandial *
< 180
Colesterol total (mg/dl)
< 185
LDL (mg/dl)
< 100
HDL (mg/dl)
> 40 H; >50 M
Triglicéridos (mg/dl)
< 150
Presión arterial (mmHg)
< 140/80
Peso (IMC = Kg/m2)
IMC < 25
< 94 H; < 80 M
Cintura (cm)
Consumo de tabaco
No
* Glucemia capilar. La postprandial se determinará entre 60-120 minutos tras la ingesta.
Se puede considerar un objetivo de buen control glucémico para todos los pacientes la consecución de una HbA1c < del
7%. Sin embargo dependiendo de las características de los pacientes el objetivo de control puede ser diferente (Gerstein
HC, 2008; Duckworth W, 2008):
Tabla 2. Tipo de paciente
n En general.
Objetivo HBA1C
< 7%
n Evolución corta DM2.
n Expectativa de vida larga.
n Ausencia Complicaciones.
6-6,5%
n Riesgo Bajo Hipoglucemia.
n Evolución DM2 >10 años.
n Expectativa de vida corta.
n Presencia Complicaciones.
7-8%
n Hª Hipoglucemias severas.
Del mismo modo en pacientes de corta evolución, con larga expectativa de vida y sin presencia de complicaciones puede
recomendarse un objetivo de control glucémico aún mas estricto (HbA1c<6,5%), siempre que éste se pueda conseguir
sin generar hipoglucemia ni otros efectos secundarios (Patel A, 2008).
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Endocrinología y Nutrición
A lgoritmo
de manejo ter apéutico
(MSC, 2008; NICE, 2009; SED, 2010)
iDPP-4: inh de la dipeptidil pepetidasa4.
I ntervención
ter apéutica en l a
D iabetes Tipo 2
Dado que la diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad crónica y progresiva, será preciso modificar el tratamiento de
los pacientes a lo largo de su evolución de una manera escalonada. Si los objetivos glucémicos individualizados no se
alcanzan en 2-4 meses, se debe intensificar la intervención para maximizar sus beneficios y avanzar al siguiente nivel
de terapia. En el algoritmo de manejo terapéutico se resumen las recomendaciones de las guías de práctica clínica del
Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC, 2008), del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, 2009), y
de la Sociedad Española de Diabetes (SED, 2010).
Dieta:
n Cantidad de calorías adecuada a la actividad física, edad, sexo y situación ponderal.
n Composición adaptada según presencia de factores de riesgo (HTA, dislipemia) o complicaciones macro y mi-
crovasculares. En general se recomienda que entre un 45-65% del total de calorías de la dieta sean hidratos
de carbono, 10-35% proteínas y 20-35% grasas (evitar ácidos grasos trans y reducir los saturados < 7%). En
pacientes que reciben insulina rápida con las comidas es conveniente ajustar la dosis en función de las raciones
de hidratos de carbono consumidas, por lo que los pacientes deben aprender a cuantificarlas (ADA, 2011).
n Es recomendable el consumo de cereales integrales y alimentos ricos en fibra vegetal.
n Se pueden permitir consumos moderados de alcohol con las comidas (máximo 2 unidades al día).
Actividad física
n Valorar la que realiza habitualmente y adaptar las recomendaciones a sus posibilidades y preferencias.
n Considerar los riesgos que puede suponer sobre las complicaciones (cardiopatía isquémica, neuropatía, retino-
patía, hipoglucemias, etc.)
n Se recomienda realizar ejercicio aeróbico de intensidad moderada (50-70% de la frecuencia cardíaca máxima:
220 menos la edad en años), dependiendo de la situación basal de cada persona durante al menos 30 minutos
y como mínimo 5 días a la semana (ADA, 2011).
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Diabetes Mellitus tipo 2
Farmacoterapia
En la actualidad se dispone de siete grupos de antidiabéticos (además de la insulina) que poseen los siguientes mecanismos de acción (Nathan DM, 2009):
n Estimulan la secreción de insulina: sulfonilureas, secretagogos de acción rápida (glinidas), inhibidores de la
dipeptidilpeptidasa IV y análogos del GLP-1 (glucagon-like peptide-1) (exenatida).
n Disminuyen la resistencia a la insulina: biguanidas y glitazonas.
n Reducen o enlentecen la absorción de la glucosa: Inhibidores de las α-glucosidasas.
Biguanidas [metformina]
Inhibe la neoglucogénesis hepática. Es el fármaco inicial de elección en todos los pacientes con diabetes tipo 2 (salvo
intolerancia o contraindicación). No produce aumento de peso, reduce de manera significativa las complicaciones macrovasculares y es el único antidiabético que ha demostrado una reducción de la mortalidad (UKPDS 34, 1998; Holman RR,
2008; NICE, 2009; MSC, 2008; Nathan DM, 2009). Su efecto secundario más frecuente es la diarrea que se produce en
torno a un 30% de los pacientes, la cual es dosis-dependiente y suele ser transitoria. Otros efectos secundarios menos
frecuentes son nauseas, vómitos, dolor abdominal y pérdida apetito. No produce hipoglucemia en monoterapia aunque
puede agravar la producida por otros hipoglucemiantes.
Contraindicaciones:
n Insuficiencia renal (filtrado glomerular <50 ml/min) y hepática.
n Insuficiencia respiratoria y/o cardíaca severa.
n Embarazo o lactancia, cirugía mayor o enfermedad grave.
n Alcoholismo.
n Enfermedad aguda grave o cirugía mayor.
n Durante 24 horas anteriores y posteriores al uso de contrastes yodados.
n Alcoholismo.
Sulfonilureas (SU)
Estimulan la secreción de insulina preformada en el páncreas. Reducen el riesgo de complicaciones microvasculares y
a largo plazo también las macrovasculares (UKPDS 33, 1998; Holman RR, 2008; NICE, 2009; MSC, 2008; Nathan DM,
2009). Sus efectos secundarios más frecuentes son el aumento de peso y las hipoglucemias (menor riesgo de hipoglucemia con glimepirida y gliclacida de liberación retardada). Los alimentos interfieren en su absorción (excepto glimepirida)
por lo que se administrarán al menos 30 minutos antes de la ingesta.
Contraindicaciones:
n Diabetes con déficit de insulina: tipo1 o secundaria a enfermedad pancreática.
n Embarazo, cirugía mayor o enfermedad grave.
n Antecedentes de reacciones adversas a sulfamidas.
n Enfermedad hepática (si es leve puede usarse glipizida).
n Enfermedad renal (si es leve-moderada puede usarse gliquidona, gliclazida y glimepirida).
Glitazonas [pioglitazona]
En la actualidad solamente se comercializa la pioglitazona tras la retirada de la Rosiglitazona. Su acción se produce
aumentando la captación y el uso de glucosa en músculo y tejido graso. Su eficacia es similar a la de las sulfonilureas
y metformina. La pioglitazona redujo ligeramente los eventos CV en pacientes que ya habían tenido un evento previo
(Dormandy JA, 2005). Su principal indicación sería en combinación con metformina en pacientes obesos en los que ha
fracasado la monoterapia con metformina. No producen hipoglucemias, sin embargo producen retención de líquidos
que puede dar lugar a anemia dilucional, descompensación de una insuficiencia cardíaca ó edemas. También suelen
producir un discreto aumento de peso. La pioglitazona tiene un efecto beneficiosos sobre el metabolismo lipídico ya que
aumenta el HDL-colesterol y reduce los triglicéridos.
Contraindicaciones:
n Diabetes tipo 1, embarazo o lactancia, insuficiencia cardíaca o hepatopatía (realizar controles de enzimas hepáticos).
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Endocrinología y Nutrición
Inhibidores de alfa glucosidasas [acarbosa/miglitol]
Actúan retardando la absorción de hidratos de carbono a nivel intestinal. Son útiles si existe hiperglucemia posprandial
con glucemia basal no muy elevada. La acarbosa ha demostrado una reducción de la aparición de eventos CV en un
metanálisis (Hanefeld M, 2004). No producen hipoglucemias en monoterapia. Cuando se utilizan en combinación con
sulfonilureas, glinidas o insulina pueden producirse hipoglucemias que se tratarán con glucosa oral, pero no con sacarosa
(azúcar), debido a que está retardada su absorción. Su efecto secundario más frecuente es la flatulencia que se produce
hasta en un 30% de los casos.
Contraindicaciones:
n Embarazo o lactancia, trastornos gastrointestinales (trastornos absorción y digestión, enteropatías inflamatorias), insuficiencia renal severa o cirrosis.
Secretagogos de acción rápida (glinidas) [repaglinida/nateglinida]
Producen una liberación postprandial de insulina pancreática a través de un receptor diferente al de las sulfonilureas.
Carecen de estudios a largo plazo sobre reducción de complicaciones y mortalidad. Son ventajosos para el control
de hiperglucemias posprandiales y tienen menor riesgo de hipoglucemias que las sulfonilureas. La repaglinida es más
potente que la nateglinida. Se debe advertir a los pacientes que omitan la dosis si se saltan una comida debido a que
producen una liberación rápida de insulina y de corta duración por lo que podría desencadenarse una hipoglucemia.
También pueden ser útiles en pacientes con un horario y distribución de comidas irregular. Pueden ser utilizadas en
pacientes ancianos y con insuficiencia renal. Sus efectos secundarios son hipoglucemias y discreto aumento de peso.
Contraindicaciones:
n Diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancreática, embarazo o lactancia e insuficiencia hepática. Repaglinida no debe asociarse con gemfibrozilo.
Inhibidores de la dipeptidil-peptidasa 4: inh. DPP-4 [sitagliptina/ vildagliptina/ saxagliptina]
Actúan inhibiendo a la enzima DPP-4, la cual tiene como función degradar al péptido intestinal GLP-1, el cual se libera
en el intestino ante la llegada de los alimentos produciendo la liberación de insulina pancreática e inhibiendo la de
glucagón. Poseen como principal característica el control de la hiperglucemia sin producir incremento de peso y con una
incidencia de hipoglucemias muy baja. Tienen una potencia hipoglucemiante moderada. Se administra en dosis única
diaria (sitagliptina y saxagliptina) o en dos dosis (vildagliptina). Están indicadas en tratamiento combinado con metformina, sulfonilureas y pioglitazona, particularmente si existe riesgo significativo de hipoglucemia. La sitagliptina también
está indicada en monoterapia (si intolerancia o contraindicación a metformina), en triple terapia (junto a metformina
y sulfonilurea) y en combinación con insulina. En la actualidad no poseen estudios sobre su capacidad de reducir la
aparición de complicaciones crónicas.
Contraindicaciones:
n Diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancreática, embarazo o lactancia e insuficiencia renal moderada o
grave. La vildagliptina también esta contraindicada en caso de insuficiencia hepática o elevación de transaminasas.
Análogos del GLP-1: exenatida
La exenatida es un polipéptido con una estructura similar al GLP-1 intestinal, pero con modificaciones en su estructura
que impiden su degradación por la enzima DPP-4, por lo que tiene una vida media prolongada. La exenatida incrementa
la secreción de insulina glucosa-dependiente por la célula beta, de manera que deja de estimular su liberación en cuanto
la glucemia se normaliza. Además también actúa inhibiendo la secreción de glucagón por las células alfa pancreáticas.
Posee otros efectos que también son de utilidad como son el enlentecimiento del vaciado gástrico y la disminución del
apetito. Reduce la glucemia de una manera eficaz con escasas o nulas hipoglucemias y produciendo además pérdida
de peso, por lo que es una alternativa útil en pacientes obesos (IMC >35 kg/m2). Sus principales inconvenientes son la
necesidad de administración por vía parenteral (subcutánea) dos veces cada día, su elevado coste y la elevada frecuencia
de efectos adversos (nauseas en un 50% de los pacientes). En la actualidad no posee estudios sobre su capacidad de
reducir la aparición de complicaciones crónicas.
Contraindicaciones:
n Diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancreática, embarazo o lactancia y pancreatitis aguda o crónica.
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Diabetes Mellitus tipo 2
Tabla 3. Fármacos orales para el tratamiento de la diabetes disponibles en España (excepto Insulina).
Presentación (comprimidos)
Dosis diaria
Vida media
Sulfonilureas
Glibenclamida
5 mg. (30 y 100)
2,5-15 mg
10 horas
Gliclazida
30 mg (60 y 100)
30-120 mg
16 horas
Glisentida
5 mg. (30 y 100)
2,5-15 mg
4 horas
Glipizida
5 mg. (30 y 100)
2,5-15 mg
2-4 horas
Gliquidona
30 mg. (20 y 60)
15-90 mg
1-2 horas
1-6 mg
8 horas
1,5-6 mg
1 hora
180-540 mg
1,5 horas
850-2.550 mg
7 horas
75-300 mg
3 horas
75-300 mg
3 horas
15-30 mg
5-6 horas
12 horas
Glimepirida
2 mg. (30 y 120)
4 mg. (30 y 120)
Glinidas
0,5 mg. (90)
Repaglinida
1 mg. (90)
2 mg. (90)
60 mg. (84)
Nateglinida
120 mg. (84)
180 mg. (84)
Biguanidas
500 mg. (50)
Metformina
850 mg. (50)
1.000 mg. (30)
Inhibidores de las a-glucosidasas
Acarbosa
Miglitol
50 mg (30 y 100)
100 mg (30 y 100)
50 mg (30 y 100)
100 mg (30 y 100)
Glitazonas
Pioglitazona
15 mg. (28 y 56)
30 mg. (28 y 56)
Inhibidores DPP-4
Sitagliptina
100 mg (28 y 56)
100 mg
Vildagliptina
50 mg (28 y 56)
100 mg
3 horas
Saxagliptina
5 mg (28)
5 mg
3,5 horas
10-20 μg
3 horas
Análogos GLP-1
Exenatida
5 μg (pluma)
10 μg (pluma)
Combinaciones
Metformina + Pioglitazona
Sitagliptina + Metformina
Vildagliptina + Metformina
Glimepirida + Pioglitazona
850 + 15 mg (56)
1.700 + 30 mg
50 + 1.000 (56)
100 + 2.000 mg
50 + 1.000 (60)
100 + 2.000 mg
50 + 850 (60)
100 + 1.700 mg
2 + 30 mg (28)
4 + 30 mg (28)
2 + 30 mg
4 + 30 mg
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Endocrinología y Nutrición
Insulina
Indicaciones de insulinización:
n Diabetes tipo 1.
n Diabetes Gestacional.
n Diabetes tipo 2:
1. Fracaso del tratamiento con antidiabéticos orales (HbA1c >7,5%) a pesar de combinación a dosis plenas.
2. Descompensaciones hiperglucémicas agudas.
3. Enfermedades intercurrentes: sepsis, IAM, cirugía mayor, traumatismo grave, intolerancia oral, insuficiencia cardiaca, hepática o renal aguda.
4. Embarazo.
5. Cetonuria intensa o pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica.
Condiciones previas a la insulinización: antes de instaurar el tratamiento con insulina el paciente y su cuidador deben saber:
n Realizar autocontroles de glucemia.
n Conocer la dieta por raciones.
n La técnica de manejo de la insulina.
n Reconocer y tratar una hipoglucemia.
¿C ómo
insuliniz ar a un paciente ? (Nathan DM, 2009)
Con una dosis de insulina
Esta pauta se utilizará en pacientes con diabetes tipo 2 que ya no se controlan con antidiabéticos orales (ADOs). Para ello
comenzaremos añadiendo a los ADOs una dosis de insulina intermedia (antes de acostarse) (Yki-Jarvinen, 1999) o una
insulina prolongada (a cualquier hora). La dosis inicial será de 10 unidades internacionales (UI) o también 0,2 UI/Kg/ día.
A continuación habrá que subir progresivamente la dosis de insulina hasta conseguir un buen control. El parámetro que
nos va a dirigir en este proceso es la glucemia capilar en ayunas que será medida por el paciente mediante la realización
de autocontroles.
Las modificaciones en el tratamiento insulínico se recomienda realizarlas suave y lentamente: se aumentará la dosis inicial
en 2 UI cada 3 días hasta conseguir que la glucemia en ayunas sea menor de 130 mg/dl. Si los valores de partida están muy
alterados (glucemia ayunas > 180 mg/dl) se incrementará la dosis 4 UI cada 3 días. (Nathan DM, 2009).
Inicialmente mantendremos la misma pauta de fármacos orales que recibía el paciente. El momento de ajustar los ADOs
será cuando consigamos el control adecuado de la glucemia, entonces podremos retirar los ADOs, manteniendo siempre
que sea posible la metformina y opcionalmente, dependiendo de la respuesta, también se puede mantener la sulfonilurea.
Al cabo de 3 meses de haber ajustado la insulina se determinará la HbA1c, si su valor es menor de 7,5% se mantendrá el
tratamiento, si es mayor se iniciará el tratamiento con múltiples dosis de insulina.
Con múltiples dosis de insulina
El objetivo de esta pauta es conseguir un control glucémico estricto a lo largo de todo el día. Básicamente podemos
encontrarnos ante dos situaciones diferentes de partida:
1. Diabéticos tipo 2 a tratamiento con una dosis de insulina y metformina que presentan valores de HbA1c >7,5%,
fundamentalmente a expensas de valores de glucemia postprandial elevados. En estos casos será preciso añadir
insulina rápida (o ultrarápida) antes de las comidas.
2. Paciente que no recibían previamente insulina como puede ocurrir en: debut de diabetes tipo 1, diabetes gestacional o diabetes tipo LADA; aunque también puede ser necesario de manera temporal en diabéticos tipo 2
en el transcurso de enfermedades intercurrentes graves, descompensaciones agudas, presencia de cetonurias
intensas, pérdida de peso o embarazo.
Por lo tanto el tratamiento con múltiples dosis de insulina se instaurará de distinta manera según la situación de partida:
I.
Paciente con diabetes tipo 2 a tratamiento con una dosis de insulina prolongada y metformina. En este caso
se mantiene el mismo tratamiento añadiendo una dosis de insulina rápida (4UI) antes de las comidas en que la
glucemia capilar posprandial sea mayor de 180 mg/dl a las 2 horas.
II. Paciente con diabetes tipo 2 a tratamiento con insulina intermedia y metformina. En este caso se puede:
A. Cambiar la insulina intermedia por prolongada procediéndose a continuación del mismo modo que
en el supuesto anterior.
B. Añadir una segunda dosis de insulina intermedia antes del desayuno si la glucemia antes de la
cena es mayor de 130 mg/dl. En este caso repartiremos la dosis de insulina que recibía (60% antes
desayuno y 40% antes de la cena).
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Diabetes Mellitus tipo 2
C. Si a pesar de recibir 2 dosis de insulina intermedia la HbA1c es mayor de 7,5% se puede cambiar por
una mezcla de insulinas si las glucemias posprandiales del desayuno y la cena están elevadas, pudiendo
añadirse además una dosis de insulina rápida antes de la comida del mediodía si la glucemia posprandial esta elevada.
III. Pacientes no tratados previamente con insulina. En este caso se comenzará administrando 0,2-0,3 UI/Kg/día de insulina en una sola dosis a cualquier hora si esta es prolongada o dos dosis de intermedia (60% antes del desayuno
y 40% antes de la cena). En cuanto tengamos un buen control de las glucemias preprandiales se añadirá insulina
rápida o mezcla igual que en los supuestos anteriores. También podrá añadirse metformina si procede.
Ejemplos de pautas con múltiples dosis insulina:
1. Rápida [Desayuno] Rápida [Comida] Rápida [Cena] Prolongada
2. Mezcla [Desayuno] Rápida [Comida] Mezcla [Cena]
Ajuste de dosis
El ajuste de la dosis se hará basándose en el resultado de los perfiles glucémicos. Como norma óptima se hará una
determinación de glucemia capilar antes y dos horas después de cada comida principal (desayuno, comida y cena); seis
en total (si recibe insulina intermedia o mezcla por la noche puede ser necesaria una determinación de madrugada con
el fin de determinar la presencia de hipoglucemias nocturnas). Inicialmente mientras estamos ajustando la dosis de
insulina se realizará un perfil cada 2-3 días, posteriormente cuando el control sea adecuado se reducirá su frecuencia,
recomendándose al menos un perfil cada semana en pacientes que buscamos un control intensivo.
Cada tipo de insulina se ajusta en función de un valor de glucemia capilar:
n La dosis de insulina intermedia (mezcla) de la mañana se variará en función de la glucemia antes de la cena y
la dosis de insulina intermedia (mezcla) de la cena en función de la glucemia en ayunas.
n La dosis de insulina prolongada se ajustará siempre en función de la glucemia en ayunas.
n La dosis de insulina rápida (o ultrarrápida) en función de la glucemia a las dos horas después de la comida
correspondiente.
Las modificaciones en el tratamiento insulínico se recomienda realizarlas suave y lentamente:
n La dosis inicial de insulina prolongada o intermedia (mezcla) se aumentará 2 UI cada 3 días (4 UI si valores
glucemia >180 mg/dl), hasta conseguir que la glucemia en ayunas o antes de la cena (según cada caso)
alcance nuestro objetivo <130 mg/dl.
n La dosis inicial de insulina rápida (4UI) se incrementará a razón de 2UI cada 3 días hasta que la glucemia
posprandial correspondiente sea menor de 180 mg/dl.
En primer lugar se controlarán las cifras de glucemia basales (antes desayuno, almuerzo y cena), y una vez que esto se
consiga (<130 mg/dl) se procederá al control de las posprandiales hasta conseguir nuestro objetivo (<180 mg/dl).
Horario de comidas e insulina
Se recomienda administrar la insulina rápida o mezclas antes de las comidas, si es insulina rápida (regular) es recomendable administrarla 20 a 30 minutos antes y en el caso de las ultrarápidas: lispro, aspart y glulisina, inmediatamente
antes o incluso al finalizar la ingesta. En el caso de utilizar insulina prolongada, se puede administrar a cualquier hora.
En el caso de utilizar una mezcla o intermedia se administrará antes del desayuno y antes de la cena.
Estos pacientes deben hacer 5-6 comidas al día: desayuno, media mañana, almuerzo, merienda, cena y al acostarse. Los
horarios y cantidad de carbohidratos de las comidas deben de ser estables. Es preciso además considerar la actividad física.
En las siguientes Tablas figuran las insulinas comercializadas en dispositivo precargado.
Tabla 4. Tipos de insulina comercializadas en España.
 
1
Inicio
Pico
Duración
Presentación y Nombre comercial
Ultrarrápida
15 min.
1 horas
5 horas
Lispro (Humalog KwikPen®) 1
Aspart (NovoRapid fp®) 1
Glulisina (Apidra solostar y op tiset®) 1
Rápida
30 min.
3 horas
8 horas
Regular (Actrapid inn®) 2
Intermedia
1-2 horas
6-10 horas
18 horas
Prolongada
2 horas
no
24 horas
20 horas
NPH ( Humulina NPH pen®) 2
NPL (Humalog NPL KwikPen®) 1
Glargina (Lantus optiset y solostar®) 1
Detemir (Levemir fp e inn®) 1
Análogos de insulina. 2 Insulinas humanas.
9
Endocrinología y Nutrición
Tabla 5. Mezclas de Insulina comercializadas en España.
Regular + NPH
30 + 70
Humulina 30/70 pen® 2
Lispro + NPL
25 + 75
50 + 50
Humalog Mix 25 KwikPen® 1
Humalog Mix 50 KwikPen® 1
Aspart + NPA
30 + 70
50 + 50
70 + 30
NovoMix 30 flexpen® 1
NovoMix 50 flexpen® 1
NovoMix 70 flexpen® 1
1
Análogos de insulina. 2 Insulinas humanas.
A lgoritmo
de inicio y ajuste del tr atamiento insulínico par a
pacientes con D iabetes Tipo 2 (ADA /EASD) (N ath a n DM, 2009)
10
Diabetes Mellitus tipo 2
A lgoritmo
de manejo de l as hipoglucemias
Tr atamiento
combinado de l a diabetes tipo
Nathan DM, 2009; Phung OJ, 2010; NICE, 2009; MSC, 2008)
2
La terapia combinada se basa en el aprovechamiento del efecto sinérgico de los diferentes mecanismos de acción de los
fármacos. Además permite utilizar menores dosis, pudiéndose reducir la frecuencia o gravedad de los efectos adversos
con una efectividad superior. Existen multitud de posibles combinaciones, sin embargo hay algunas que no se recomiendan como son: la combinación de una sulfonilurea con una glinida, glinidas con inhibidores de las alfa-glucosidasas o
insulina con rosiglitazona. Existen multitud de posibles combinaciones pero las más recomendadas son:
1. Metformina - sulfonilurea: actualmente se acepta que esta combinación es el tratamiento de primera elección
cuando fracasa la monoterapia, siempre y cuando no existan contraindicaciones o intolerancia a alguno de ellos.
2. Metformina - Glinida: podría ser una alternativa a la asociación metformina+sulfonilurea (actualmente de elección y con mayor experiencia de uso) en pacientes con riesgo de hipoglucemias (p.e.: ancianos), con horarios de
comida irregulares o en pacientes en los que predominan las hiperglucemias posprandiales.
3. Metformina - pioglitazona: aunque ambas tienen acción sobre la resistencia a la insulina, la metformina actúa
preferentemente en el hígado y la pioglitazona en tejidos periféricos, por lo que su acción se ve potenciada. Ade-
11
Endocrinología y Nutrición
más esta combinación produce tan solo un leve aumento de peso (menor que la pioglitazona en monoterapia)
por lo que resulta de utilidad en pacientes con sobrepeso u obesidad.
4. Metformina - inh. DPP-4: indicado en pacientes con problemas de aumento de peso o hipoglucemias con otras
combinaciones.
5. Terapia combinada con tres fármacos orales: las combinaciones más recomendadas son las compuestas por metformina, sulfonilurea y: pioglitazona o un inh DPP-4. Estas podrían ser una alternativa a utilizar, temporalmente,
en pacientes que no aceptan de ninguna manera la insulinización.
6. Exenatida - metformina: es una combinación útil en pacientes obesos (IMC >35 kg/m2) que no se controlan con
fármacos orales en combinación ya que consigue reducir peso.
7. Insulina - metformina: esta asociación es de primera elección en pacientes que no se controlan con combinación
de antidiabéticos orales, ya que se acompaña de una estabilidad en la evolución del peso, a diferencia del
aumento que ocurre en el tratamiento con insulina en monoterapia.
8. Insulina - pioglitazona: es una asociación útil en aquellos pacientes con sobrepeso u obesidad en los que la
metformina no se tolera o esta contraindicada.
9. Insulina - Glinida: es una combinación similar a la de insulina con sulfonilurea aunque con menor experiencia de
uso. Puede ser útil en pacientes con glucemias posprandiales elevadas
Tr atamiento
de otros factores de riesgo cardiovascul ar
n Hipertensión arterial: el objetivo es reducir las cifras por debajo de 140/80 mm de Hg (Hansson L, 1998; Patel
A, 2007; Cooper RM, 2010; ACCORD, 2010). En pacientes con cifras de tensión sistólica entre 130-139 mmHg ó
tensión diastólica entre 80-85 mmHg deberán instaurarse cambios en el estilo de vida (dieta y ejercicio). Cuando
las cifras tensionales sean ≥ de 140 mm de Hg de sistólica u 85 mm de Hg de diastólica a pesar del tratamiento
higiénico-dietético, deberá instaurarse tratamiento farmacológico (Mancia G, 2009).
El tratamiento farmacológico inicial debe incluir un IECA; en caso de intolerancia o efectos secundarios se
sustituirá por un ARAII. Si no es suficiente para alcanzar el objetivo se añadirá una tiazida (si filtrado glomerular
(FG) > 30 ml/min) o un diurético de asa (si FG <30 ml/min); en caso de seguir sin conseguirse el objetivo podrá
añadirse un antagonista del calcio y si persistiese el mal control un ß-bloqueante (UKPDS 38, 1998; HOPE, 2000;
Lindholm LH, 2002; Whelton PK, 2005; Patel A, 2007; ONTARGET, 2008).
En diabéticos que hayan sufrido un infarto de miocardio y/o presenten insuficiencia cardíaca debería incluirse
siempre un ß-bloqueante debido a que ha demostrado una reducción de la mortalidad (Wiysonge CS, 2007).
n Hiperlipidemia: la máxima prioridad en el tratamiento es reducir el LDL colesterol por debajo de 100 mg/dl,
por ello en caso de no ser suficiente el tratamiento higiénico-dietético (reducción de grasas saturadas, grasa
trans, ingesta de colesterol, pérdida de peso si está indicada e incremento del ejercicio físico) las estatinas serán
el tratamiento de primera elección (Pyorala, 1997; Collins R, 2003; Colhoun HM, 2004). En diabéticos con un
riesgo CV muy elevado (presencia de evento CV) se recomienda reducir el LDL colesterol por debajo de 70 mg/
dl, para ello puede ser necesario asociar niacina, resinas, fibratos o ezetimiba a las estatina (ADA, 2011). En
caso de existir un nivel de triglicéridos >350 mg/dl, será necesaria la utilización de un fibrato en monoterapia,
o asociado a una estatina si además presenta también niveles elevados de LDL-colesterol (esta combinación
debe utilizarse con gran precaución por el riesgo de miopatía, por lo que es preciso estar alerta, suspender el
tratamiento y determinar la CPK ante síntomas de miositis; la combinación de pravastatina-fenofibrato parece
ser la más segura) (Keech A, 2005).
n Tratamiento antiagregante: aunque existen abundantes evidencias acerca del beneficio del tratamiento an-
tiagregante con ácido acetilsalicílico (AAS) en la prevención tanto primaria como secundaria de eventos cardiovasculares en personas de alto riesgo, no ocurre lo mismo en los individuos con diabetes. En estudios recientes
se ha podido constatar su falta de eficacia tanto en la prevención primaria (Calvin, 2009; De Berardis G; ATT,
2009) como secundaria (Cubbon RM, 2008; Belch J, 2008) de eventos cardiovasculares en diabéticos. Parece
que esto es debido a que en ellos existe una resistencia a la acción del AAS a nivel plaquetario. Por todo ello
podemos concluir que en la actualidad no hay suficientes evidencias que sustenten la recomendación del uso de
AAS en prevención primaria en diabéticos.
Como alternativas se están estudiando la utilización de dosis mas elevadas de AAS (superiores a 300 mg/día)
o su asociación o sustitución por otros antiagregantes como son el clopidogrel o prasugrel (Duzenli MA, 2008;
Wiviott SD, 2008).
12
Diabetes Mellitus tipo 2
n Tabaquismo: todos los diabéticos fumadores deben ser advertidos del riesgo que supone para ellos el hábito
tabáquico y se les debe estimular a su abandono. En estos pacientes pueden utilizarse sustitutos de nicotina
(chicles, parches, ...), bupropion o vareniclina (Eisenberg MJ, 2008). En el caso de utilizar bupropion es preciso
controlar la presión arterial y en el de vareniclina debe tenerse especial precaución en pacientes con alteraciones
psiquiátricas subyacentes y suspender el fármaco si aparece cualquier síntoma depresivo (AGEMED, 2008).
n Obesidad: a todo paciente diabético con sobrepeso u obesidad (IMC >25), se le debe instaurar una dieta
hipocalórica y estimular a la realización de ejercicio de manera regular. Pérdidas de peso modestas en torno a
un 5-10% del peso corporal es un objetivo eficaz y realista. También existen opciones farmacológicas como son
el Orlistat, la Fluoxetina o la Exenatida que pueden ayudar en la pérdida de peso (Norris SL, 2004; NICE, 2009).
En aquellos sujetos con una edad comprendida entre los 20 y 60 años, que presentan una obesidad severa (IMC
>35 kg/m2) y que no responde a ninguna terapia ha resultado ser una alternativa eficaz el empleo de la cirugía
bariátrica, ya que se ha demostrado en ensayos clínicos una reducción importante del peso corporal (-20%),
consiguiendo además mejorar de manera sustancial el control glucémico (reducción de 2 puntos la HbA1c), e
incluso consiguiendo la remisión de la diabetes en un porcentaje importante de casos (Bucwald H, 2009).
¿C ómo
prevenir y tr atar l a nefropatía diabética?
En el estudio UKPDS se observó que el riesgo de aparición de complicaciones microvasculares (nefropatía, neuropatía
y/o retinopatía) se reduce en un 37% en 10 años por cada punto de descenso de la HbA1c (Stratton IM, 2000) e
igualmente un 37% por cada 10 mm de Hg de descenso de presión arterial sistólica (UKPDS 38, 1998). Por lo tanto
el correcto control de ambos factores es necesario para la prevención y ralentización en la evolución de las complicaciones microvasculares.
n Diagnóstico precoz de nefropatía: se recomienda realizar una determinación anual de microalbuminuria por
debajo de los 75 años. El despistaje se realizará mediante la determinación del índice albúmina/creatinina en una
muestra de orina matutina. Ante la presencia de microalbuminuria (ver valores de referencia en Tabla 6), es preciso
un control aun mas estricto de los factores de progresión: HTA, tabaco, dislipemias, prohibición de fármacos
nefrotóxicos y tratamiento de las infecciones urinarias (Documento de consenso, 2002).
n Cuantificación de la función renal: se recomienda realizar una determinación anual para detectar precoz-
mente su deterioro y posteriormente valorar su evolución. Para su cálculo en diabéticos es preferible utilizar
la ecuacion del MDRD (www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm) aunque también puede servir
la de Cockcroft y Gault (http://www.fisterra.com/ServiciosFisterra/Calcumed/index.aspx); ambas nos permiten
estimar su valor en función del sexo, la edad (años), la creatinina plasmática (mg/dl) o el peso (Kg) (Rigalleau V,
2005). Los distintos grados de insuficiencia renal vienen determinados por el nivel del filtrado glomerular (ver
criterios de la National Kidney Foundation en Tabla 7) (Levey AS, 2003).
n Control de la HTA: su control estricto disminuye en un 29% el riesgo de progresión de la microalbuminuria. El
tratamiento de elección de la HTA en diabéticos con microalbuminuria o nefropatía son los IECA o ARA II (HOPE,
2000; Brenner BM, 2001; Parving HH, 2001; Lewis EJ, 2001; Barnett AH, 2004; Patel A, 2007; Gæde P, 2008;
Mann JF, 2008).
n Control glucémico: en pacientes con nefropatía se recomienda un adecuado control glucémico (HbA1c ≤7%).
En caso de insuficiencia renal severa pueden utilizarse insulina, glinidas y pioglitazona; no pudiendo utilizarse los
restantes antidiabéticos (ver Tabla 8).
n Microalbuminuria sin HTA: es aconsejable la utilización de un IECA o ARAII.
n En caso de insuficiencia renal moderada o grave es recomendable la restricción de proteínas por debajo de
0,8 gr/Kg de peso/día (Tabla 9) (ADA, 2011).
n Cuando se utilicen IECAS y/o ARA II en pacientes con nefropatía es preciso monitorizar los niveles séricos de
potasio por el riesgo de hiperpotasemia.
n Criterios derivación a nefrología:
n
n
n
n
n
n
n
Diabéticos con hipertensión refractaria al tratamiento.
Deterioro rápidamente progresivo de la función renal.
Hiperpotasemia que no cede tras la suspensión de IECA, ARA II o diurético ahorrador de potasio.
Pacientes con afectación severa de la función renal: filtrado glomerular <30 ml/min.
Embarazadas con microalbuminuria o afectación de la función renal.
Anemia secundaria a la insuficiencia renal.
Sospecha de nefropatía no diabética (Tabla 9).
13
Endocrinología y Nutrición
Tabla 6. Valores de referencia diagnóstica de proteinuria y microalbuminuria.
Valores
normales
Microalbuminuria
Proteinuria
Índice albúmina/creatinina (mg/gr).
Orina matutina
<30
30-300
>300
Orina de 24 horas (mg/día)
<30
30-300
>300
Orina minutada (12 horas, 8 horas, ...) (μg/min)
<20
20-200
>200
Técnica
Tabla 7. Grados de IR en función del FG (Criterios National Kidney Foundation)
Grado de
Insuficiencia renal
Filtrado glomerular
(ml/min)
≥ 90
Normal
Leve
60-89
Moderada
30-59
Severa
15-29
< 15 o diálisis
Fallo renal
Tabla 8. Uso de antidiabéticos orales en caso de Insuficiencia Renal (IR).
ADOs e
insuficiencia renal
IR
leve
IR
moderada
IR
severa
Sulfonilureas
Sí
Sí
No
Metformina
Sí
No
No
Inhibidores de las α-glucosidasas
Sí
Sí
No
Glinidas
Sí
Sí
Sí
Pioglitazona
Sí
Sí
Sí
Inhibidores de la DPP-4
Sí
No
No
Análogos GLP-1
Sí
Sí
No
Insulina
Sí
Sí
Sí
Tabla 9. Manejo de la enfermedad renal crónica en pacientes con diabetes.
Filtrado glomerular
(ml/min)
Recomendaciones
n Enviar a nefrólogo si posible nefropatía no diabética:
n duración diabetes < 10 años.
n proteinuria intensa.
n alteraciones en ecografía renal.
n hipertensión refractaria.
45-60
n rápido deterioro de la función renal.
n alteraciones en el sedimento urinario.
n Valorar necesidad ajuste dosis medicamentos.
n Monitorizar filtrado glomerular semestralmente.
n Monitorizar electrolitos anualmente.
n Cubrir necesidades vit D y calcio.
n Monitorizar filtrado glomerular trimestralmente.
n Monitorizar electrolitos, bicarbonato, calcemia, fosfatemia, hormona paratiroidea y
hemoglobina semestralmente.
30-44
n Valorar necesidad ajuste dosis medicamentos.
n Enviar a dietista para instaurar dieta baja en proteínas.
<30
n Enviar a nefrólogo.
14
Diabetes Mellitus tipo 2
¿Q ué
frecuencia y contenido pueden tener l as visitas de
seguimiento?
La frecuencia y el contenido de las visitas dependerán de las características de cada paciente. A continuación sugerimos
las recomendaciones en caso de situación estable y con buen control (Cano-Pérez JF, 2004; MSC, 2008).
Tabla 10. Recomendaciones de control en una situación estable y con buen control metabólico.
Actividades/Frecuencia
Síntomas hiperglucemia
Inicio
 
Anual
 
 
 
Cumplimiento dieta y ejercicio
 
Cumplimiento farmacológico
 
Consumo alcohol y tabaco
6 meses
 
Síntomas hipoglucemia
Síntomas complicaciones a
3 meses
 
 
 
Autoanálisis sangre b
Intervenciones educativas c
 
 
Peso y Presión Arterial
 
 
Exploración pies d
 
 
Fondo de ojo e
 
 
Hemoglobina glicosilada
 
 
Perfil lipídico
 
 
Filtrado glomerular f
 
 
Albuminuria g
 
 
ECG
 
 
Vacunación gripe h
 
 
 
 
(a) Cambios en la agudeza visual, dolor torácico con esfuerzo y en reposo, claudicación intermitente, ortostatismo, alteraciones del
ritmo intestinal, impotencia, parestesias, dolores o calambres en piernas o brazos.
(b) Se revisará cada 3 meses el cuaderno de registro de glucemias. El autoanálisis se considera imprescindible en aquellos pacientes
que reciben tratamiento con insulina. Puede ser útil en los tratados con sulfonilureas o glinidas para detectar hipoglucemias.
(c) Generalidades, alimentación, ejercicio físico, consejo antitabaco, actuación en situaciones especiales, cuidado pies, detección y
manejo hipoglucemias, realización de autoanálisis y técnica manejo insulina (si procede).
(d) Inspección, palpación pulsos y exploración sensibilidad con monofilamento y/o diapasón. Además índice tobillo/brazo si: ausencia pulsos, claudicación intermitente y/o presencia de úlceras.
(e) En caso de utilizarse para el despistaje retinografía digital el examen se puede realizar cada tres años, excepto en los siguientes
casos: pacientes mal controlados, con diabetes de más de 20 años de evolución, tratados con insulina o con grados iniciales de
retinopatía; a los cuales se les debe realizar anualmente (Younis N, 2003). Se recomienda además revisión de agudeza visual y
presión intraocular cada 2 años.
(f) Se determinará el filtrado glomerular mediante ecuación de Cockcroft y Gault o MDRD, para lo cual será preciso conocer el valor
de la creatinina plasmática.
(g) La cuantificación de la microalbuminuria se realizará mediante la determinación del índice albúmina/creatinina en una muestra
de orina matutina.
(h) Además de la vacuna antigripal anualmente, se recomienda la vacuna neumocócica al diagnóstico de la diabetes y la revacunación después de los 64 años si han pasado al menos 5 años de la primera dosis y si la primera dosis fue puesta antes de los 65
años. También es recomendable la vacunación contra la hepatitis B en pacientes con insuficiencia renal.
15
Endocrinología y Nutrición
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18
TEMA 2
Diabetes Gestacional
I
García Soidán, Francisco Javier; Plana Pintos, Raquel; Vázquez Troitiño, Francisco; Pérez Vences, J.Antonio; Malo García, Fernando;
Fluiters Casado, Enrique; López Álvarez, José Luis; Martínez Vidal, Ángel; Cunill Formosa, Nuria; Meleiro Rodriguez, Luis; Modroño
Freire, María J.
¿Q ué
es l a
D iabetes G estacional?
Son todos aquellos casos de diabetes mellitus que se detectan por primera vez durante el embarazo. La diabetes
gestacional (DG) traduce una insuficiente adaptación a la insulinresistencia que se produce durante el embarazo
(GEDE, 2006).
Es la complicación más frecuente en gestantes. Su frecuencia es variable según los distintos estudios, poblaciones y
criterios diagnósticos utilizados, afectando en torno al 10% de los embarazos (GEDE, 2006).
Su importancia radica en que la diabetes gestacional aumenta el riesgo de diversas complicaciones obstétricas como
son: sufrimiento fetal, macrosomía, muerte intrauterina, partos por cesárea y problemas neonatales. No aumentando la
incidencia de malformaciones congénitas (Metzger BE, 2007).
¿D ebe
hacerse despistaje de
en todas l as embar a z adas?
D iabetes G estacional
En la actualidad el Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE, 2006) clasifica en dos grupos a las gestantes según su
riesgo de desarrollar diabetes a lo largo del embarazo:
nGestantes de alto riesgo: son aquellas que presentan uno o másde los siguientes factores: edad igual o supe-
rior a 35 años, obesidad (IMC >30 Kg/m2), macrosomía en partos anteriores (>4 Kg), antecedentes personales
de diabetes gestacional, alteraciones del metabolismo de la glucosa o antecedentes familiares de diabetes en
primer grado.
nGestantes de riesgo moderado-bajo: son todas las que no tienen ninguno de los factores de riesgo
anteriores.
En embarazadas de alto riesgo de desarrollar diabetes gestacional se recomienda hacer el despistaje con el test de
O’Sullivan en la primera visita del embarazo y también entre las semanas 24-28 y 32-36 de la gestación. En las que
tienen un riesgo moderado-bajo la recomendación es realizar un único test de O’Sullivan entre las semanas 24-28 del
embarazo.
Por lo tanto deben recogerse todos los factores de riesgo de DG en la primera visita del embarazo para hacer una
inmediata valoración.
El test de O`Sullivan consiste en la determinación de la glucemia plasmática una hora después de la administración de
50 gr de glucosa por vía oral; a cualquier hora del día e independientemente de la ingesta o no de alimentos previa.
Tampoco es necesaria una dieta especial en los días anteriores a la prueba.
Si el valor de la glucemia plasmática al cabo de una hora es igual o superior a 140 mg/dl (7,8 mmol/L), se considera el
test de O`Sullivan positivo y se deberá realizar una sobrecarga oral a la glucosa (SOG) para confirmar el diagnóstico de
diabetes gestacional. La sensibilidad del test de O`Sullivan es del 80%.
¿C ómo
se diagnostica l a
D iabetes G estacional?
Si la glucemia basal es >125 mg/dl en dos ocasiones o si presenta una glucemia al azar >200 mg/dl y síntomas típicos de
diabetes, la paciente será diagnosticada de DG.
En todos los demás casos será preciso realizar una sobrecarga oral de glucosa, que consiste en la administración de 75
ó 100 gr. de glucosa a la embarazada (dependiendo de los criterios a utilizar), midiendo los niveles de glucosa en sangre
al inicio y posteriormente cada hora. Es necesario realizarla por la mañana, en ayuno de aproximadamente 10-12 horas,
con una dieta que contenga una cantidad igual o superior a 150 gr/día de hidratos de carbono los tres días previos a
la prueba y habiendo desarrollado una actividad física normal. Durante la prueba, es necesario mantenerse en reposo,
sentada y abstenerse de fumar.
19
Endocrinología y Nutrición
¿C uáles
son los criterios diagnósticos de diabetes
gestacional con l a sobrecarga or al de glucosa?
En la actualidad no existe consenso a nivel internacional sobre este aspecto, por lo que se están utilizando diversos
criterios:
1. Sobrecarga con 100 gr. de glucosa y determinación de glucemia al inicio, 1ª, 2ª y 3ª horas.
Es la más utilizada en la actualidad y la mejor validada. Se considera diagnóstica de DG si dos o más valores son
iguales o superiores a lo normal. Si solamente un valor excede los límites sería diagnosticada de intolerancia a la
glucosa en el embarazo y se repetiría la prueba en tres o cuatro semanas. Es la másutilizada en España ya que
es la recomendada por el Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE, 2006) y fue promovida por el National
Diabetes Data Group (NDDG, 1979). .
2. Sobrecarga con 75 gr. de glucosa y determinación de glucemia al inicio, 1ª y 2ª hora.
Se considera diagnóstica si al menos uno de los valores es igual o superior a lo normal (ADA, 2011).
3. Sobrecarga con 75 gr. de glucosa y determinación de glucemia a las 2 horas.
Se considera diagnóstica si su valor es igual o mayor a 140 mg/dl a las 2 horas. Es la recomendada por la
Organización Mundial de la Salud (WHO, 1999) y por el National Institute for Health and Clinical Excellence
(NICE, 2008). Es más simple y más sensible que las otras, sin embargo con estos criterios se multiplica por cinco
la incidencia de DG.
Tabla 1.
Tiempo
GEDE, NDDG
ADA
OMS, Consenso
Europeo
Sobrecarga
con 100 gr.
Sobrecarga
con 75 gr.
Sobrecarga
con 75 gr.
Basal
105
95
1 Hora
190
180
2 Horas
165
155
3 Horas
145
126
140
Indicaciones de la Sobrecarga oral de glucosa:
1. Embarazadas que tengan una glucemia basal entre 85-125 mg/dl (GEDE, 2006).
2. Gestantes en que resulte positivo el test de O`Sullivan (GEDE, 2006).
20
Diabetes Gestacional
A lgoritmo
¿Q ué
diagnóstico de l a
D iabetes G estacional
hacer ante una paciente con
D iabetes G estacional?
El seguimiento de la paciente con diabetes gestacional se puede asumir en Atención Primaria, siempre que estén en
marcha el programa de Diabetes y el de Embarazo, y exista una buena coordinación con el obstetra. En caso contrario,
derivarla al servicio de Tocología y/o Endocrinología.
Objetivos de control
Para intentar reducir al máximo el desarrollo de macrosomía fetal, obtener una ganancia ponderal adecuada de la embarazada y evitar el riesgo de cetosis se recomienda como objetivo mantener la glucemia dentro de valores lo máspróximos
posibles a la normalidad (GEDE, 2006; Metzger BE, 2007; NICE, 2008; IDF, 2009):
nGlucemia basal capilar: 70-95 mg/dl.
nGlucemia posprandial (1ª hora) capilar: 90-140 mg/dl.
nGlucemia posprandial (2ª hora) capilar: <120 mg/dl.
nHbA1c: <6%.
nAusencia de cetonuria e hipoglucemia.
21
Endocrinología y Nutrición
Autocontroles
nGlucemia: para poder adecuar el tratamiento hipoglucemiante a las necesidades reales de la embarazada es
necesario que realicen autoanálisis de glucemia para conocer su situación a lo largo del día. Se recomienda que
hagan perfiles de 6 determinaciones (antes de las 3 comidas y 1 hora después de las 3 comidas) en días alternos;
en caso de sospecha de hipoglucemia nocturna puede ser necesaria una determinación nocturna adicional
(GEDE, 2006; Metzger BE, 2007; NICE, 2008; IDF, 2009).
nCetonuria o cetonemia: se recomienda su determinación en embarazadas con diabetes que tengan glucemias ma-
yores de 200 mg/dl o experimenten pérdida de peso, con el fin de descartar la presencia de cetosis o cetoacidosis.
Revisiones
La frecuencia y contenido de las revisiones debe ser similar a la de las embarazadas que no son diabéticas, aunque es
preciso prestar una atención especial a ciertos aspectos.
nExploración física: se determinarán cada 15 días el peso y la presión arterial, vigilando la presencia de ganancias
o pérdidas ponderales excesivas y la aparición de cifras de presión arterial superiores a 130/80, intensificando las
medidas terapéuticas en caso necesario. En gestantes diabéticas con sobrepeso u obesidad se recomienda como
objetivo una ganancia ponderal en el embarazo alrededor de 7 Kg. En caso de tener normopeso o bajo peso se
aconsejan ganancias ponderales en torno a 10 y 15 Kg respectivamente.
nAnalíticas: además de los controles habituales de cualquier gestante se recomienda realizar una determinación
mensual de hemoglobina glucosilada (HbA1c). También es aconsejable una determinación de microalbuminuria
en cada trimestre debido al aumento del riesgo de desarrollo o progresión de nefropatía que se produce durante
la gestación. También es recomendable la realización de un urocultivo mensual y un cultivo vaginal trimestral.
nEcografías: además de las habituales de cualquier embarazo es aconsejable la realización de ecografías men-
sualmente a partir de la semana 28 con el fin detectar la aparición y evolución de macrosomía fetal.
nIngreso hospitalario: no será preciso hasta el momento del parto en aquellos casos en que exista un buen
control y no haya ninguna complicación. Sin embargo ante la presencia de complicaciones que supongan un
riesgo materno-fetal deberán ser remitidas para ingreso urgente (GEDE, 2006). Criterios de ingreso hospitalario:
Mal control glucémico: Cetosis o hipoglucemia grave o control metabólico irregular.
Nefropatía o HTA no controlados.
Pielonefritis.
Sufrimiento fetal.
Amenaza de parto prematuro o rotura prematura de membranas.
nAlimentación: es sin duda uno de los pilares en el tratamiento de la diabetes durante el embarazo. El primer
paso consiste en calcular el aporte calórico total diario, lo cual dependerá del estado ponderal de la gestante y
de la actividad física que realice (NICE, 2008):
Tabla 2. Aporte calórico total diario
IMC: Kg/m2
Actividad sedentaria*
kcal/kg/día
Actividad moderada*
kcal/kg/día
>25
25
30
20-25
30
35
<20
35
40
* Añadir 300 kcal en 2º y 3er trimestre.
A continuación se procederá al reparto del contenido calórico en principios inmediatos de tal manera que el 40-50%
deben ser hidratos de carbono, 30-40% grasas y 20% proteínas. Además se recomienda que los hidratos de carbono
sean fundamentalmente complejos y las grasas mono o poliinsaturadas. También es recomendable una ingesta abundante de fibra vegetal en forma de fruta y vegetales frescos. Durante la gestación y lactancia deben tomarse lácteos en
abundancia, los cuales deben ser desnatados en caso de sobrepeso u obesidad.
Por último se procede al reparto de los hidratos de carbono en 6 tomas a lo largo del día.
22
Diabetes Gestacional
Tabla 3. Distribución de hidratos de carbono
Desayuno
2/9
Media mañana
1/9
Comida
2/9
Merienda
1/9
Cena
2/9
Acostarse
1/9
nEjercicio: se aconseja la realización de ejercicio moderado durante un mínimo de 30 minutos diarios, como pue-
de ser caminar deprisa. Si al final de la gestación existen limitaciones físicas para realizarlo, deberían practicarse
al menos 10 minutos de ejercicios en sedestación después de las 3 comidas (GEDE, 2006; Metzger BE, 2007;
Ceysens G, 2007; IDF, 2009).
nFármacos: en aquellas mujeres que no consigan mantenerse dentro de los objetivos de buen control con
el tratamiento dietético y la realización de ejercicio precisarán insulina, preferentemente humana, aunque
también podrían utilizarse los análogos lispro y aspart (GEDE, 2006; Metzger BE, 2007; NICE, 2008; Alwan N,
2009; IDF, 2009).
En la actualidad existen varios estudios acerca de la eficacia y seguridad del tratamiento de la diabetes gestacional con Glibenclamida, Metformina y Acarbosa, con buenos resultados; sin embargo debido a la gran
experiencia de que dispone y a su excelente respuesta la insulina sigue siendo el tratamiento de elección para
todas las mujeres embarazadas con cualquier tipo de diabetes (NICE, 2008; Alwan N, 2009; Nicholson W,2009;
IDF, 2009). Cuando se inicia la insulinoterapia durante el embarazo puede hacerse con una sola administración
nocturna o mediante dos administraciones al día (2/3 antes desayuno y 1/3 antes de la cena) de insulina NPH a la
dosis de 0,1-0,2 UI/kg/día, procediéndose a su posterior ajuste según los valores obtenidos en los autocontroles.
En aquellos casos que presenten con esta pauta hiperglucemias posprandiales será preciso proceder a la intensificación del tratamiento añadiendo dosis suplementarias de insulina rápida antes de cada comida, cambiando la
insulina NPH por una mezcla o también mediante el uso de infusores de insulina subcutánea continua (bombas)
(Farrar D, 2007).
¿E s
preciso hacer algún control en el postparto?
nLactancia: al igual que en el resto de las mujeres es recomendable el fomento de la lactancia materna en
aquellas que hayan padecido diabetes gestacional.
Se ha encontrado un efecto beneficioso de la lactancia en los hijos de madres diabéticas, observándose una
disminución en el desarrollo de obesidad y diabetes. También se ha evidenciado una mejoría en el metabolismo
glucídico de la madre debido a un incremento en la sensibilidad a la insulina durante la lactancia (Metzger BE,
2007; NICE, 2008; IDF, 2009).
nAjustes terapéuticos: en la mayor parte de las mujeres que desarrollaron durante el embarazo una diabetes
gestacional, ésta se resolverá tras el parto, pudiendo retirarse el tratamiento hipoglucemiante tras el mismo.
Para comprobarlo se realizarán controles glucémicos posparto. Tan solo en un 5-10% de los casos permanecerán siendo diabéticas y precisarán tratamiento farmacológico, el cual podrá realizarse con antidiabéticos orales
en la mayor parte de las ocasiones (NICE, 2008; IDF, 2009).
nDespistaje diabetes tipo 2: en las mujeres que presentaron diabetes gestacional es necesario conocer si la
alteración metabólica se ha resuelto o persiste tras el parto, ya que alrededor de un 5%-10 seguirán siendo
diabéticas, un 10% presentarán una intolerancia a la glucosa y otro 10% una glucemia basal alterada. Además
todas ellas mantendrán a lo largo de su vida un riesgo elevado de desarrollar diabetes tipo 2, de manera que
aproximadamente un 40% de las mujeres con diabetes gestacional desarrollará diabetes tipo 2 en los 5 años
siguientes al parto, y alrededor de un 50% de ellas volverá a padecer diabetes gestacional en embarazos
posteriores (Bellamy L, 2009).
Es por ello que se aconseja la realización de una sobrecarga oral de glucosa (SOG) a las 6 semanas tras el parto
o al finalizar la lactancia, según la metodología empleada en la población no gestante (SOG con 75 gramos).
Esta deberá repetirse en años posteriores si se detecta intolerancia a la glucosa o glucemia basal alterada (GEDE,
2006; Metzger BE, 2007; NICE, 2008; IDF, 2009).
23
Endocrinología y Nutrición
Evaluación posparto tras DG
nA las seis semanas tras el parto o al finalizar la lactancia se practicará SOG con 75 gr, para reclasificar a la
paciente como normal, glucemia basal alterada, intolerante a la glucosa o diabética.
nSi presentan glucemia basal alterada o intolerancia a la glucosa se aconseja repetir anualmente la SOG y se
recomendará evitar sobrepeso, realizar ejercicio y dieta equilibrada.
nSi la sobrecarga y la glucemia basal son normales, se realizarán glucemias basales cada tres años.
En las revisiones posparto de mujeres que padecieron diabetes gestacional también se aconseja la valoración del estado
ponderal, presión arterial y perfil lipídico dada la frecuente asociación de la diabetes gestacional con otros componentes
del síndrome metabólico.
B ibliogr afía
Alwan N, Tuffnell DJ, West J. Tratamiento para la diabetes gestacional: (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus
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24
TEMA 3
Grupo Fisterra
¿D e
I
Pruebas funcionales tiroideas
qué habl amos?
La patología tiroidea está constituida por un grupo de trastornos de prevalencia elevada, mas frecuente en el sexo
femenino y cuando existen antecedentes familiares. Las manifestaciones clínicas son variadas y de instauración lenta,
generalmente inespecíficas, por lo que es frecuente que el diagnóstico sea casual.
El tiroides se encarga de producir las hormonas tiroideas: T3 (triyodotironina) y T4 (Tiroxina). El estímulo para la secreción
de hormona tiroidea proviene de la TSH ( Hormona estimulante del tiroides) hipofisaria, que a su vez viene regulada por
la TRH hipotalámica (hormona liberadora de tirotropina). Las cantidades de T3 y T4 circulantes van a ejercer inhibición
tanto de la secreción de TSH como su estimulación por la TRH a través de un mecanismo de feed-back negativo.
La T3 es producida en un 20-25 % en la glándula tiroidea, el resto proviene de la desiodación de la T4 en los tejidos
periféricos.
En sangre las hormonas tiroideas se encuentran ligadas a proteínas transportadoras, siendo la TBG (globulina transportadora de Tiroxina) la más importante.
El estudio de la función tiroidea incluye anamnesis y exploración física detalladas que orienten acerca de la sospecha
diagnóstica y en el tipo de estudios realizar.
¿Q ué
determinaciones son útiles?
TSH: es el test inicial y la determinación más útil para el diagnóstico de alteraciones funcionales tiroideas (Surks M, 1990;
Alberta Medical Association, 2008). Se utiliza como método de screening en la población de riesgo de padecer enfermedad tiroidea. Junto con los hallazgos clínicos permite diagnosticar a la mayoría de los pacientes (Landerson, 2000).
La medida de la TSH con las nuevas técnicas hace de ella la prueba de mayor sensibilidad y especificidad en el estudio
y manejo de la disfunción tiroidea primaria, pero puede no serlo en pacientes con enfermedad sistémica o psiquiátrica
aguda y severa, neonatos, en los 3 meses siguientes al tratamiento con I131 y en casos de enfermedad de origen hipofisario (en los que se recomienda además determinar la T4) (Alberta Medical Association, 2008). Los valores normales de
referencia son: 0,15-6 μU/l con variaciones dependientes del laboratorio.
La TSH es la prueba indicada para el seguimiento de un hipotiroidismo primario tratado. Debe buscarse el rango eutiroideo (TSH: 0,5-6 μU/l) siempre tras 8-12 semanas del ajuste del tratamiento con tiroxina. Una vez alcanzado este rango,
será suficiente realizar determinaciones anuales de la TSH (Alberta Medical Association, 2008).
Las mujeres con hipotiroidismo autoinmunes eutiroideas antes y durante las primeras semanas del embarazo tienen
mayor riesgo de sufrir hipotiroidismo y por tanto, son necesarias las monitorizaciones periódicas de la TSH así como el
tratamiento con tiroxina durante el embarazo (The Endocrine Society, 2007).
Es importante tener en cuenta que las mujeres hipotiroideas a tratamiento con tiroxina durante el embarazo, pueden
necesitar el doble de dosis para alcanzar un nivel adecuado de la TSH (The Endocrine Society, 2007). Si se confirma
una disminución de la TSH en el embarazo, se deberá repetir su determinación cada dos meses para ajustar las dosis de
tiroxina y alcanzar un rango entre 0.5-5mU/L (Alberta Medical Association, 2008).
En los pacientes con cáncer de tiroides tratados con tiroxina, el nivel de TSH debe ser inferior a 0,1 μU/l (Alberta Medical
Association, 2008).
T 4 libre: puede ser el mejor test inicial ante la sospecha franca de hipertiroidismo. Está menos influida que la T4 total
por las proteínas transportadoras y sus variaciones (Surks M, 1990).
T 3: útil en determinadas entidades poco usuales, cuando la T4 es normal y la TSH es menor de 0.1mIU/L (Alberta
Medical Association, 2008).
Anticuerpos antitiroideos: son útiles para el estudio de las tiroiditis autoinmunes, de Hashimoto y en la evolución
de la enfermedad de Graves-Basedow. Deben hacerse sistemáticamente en una única determinación en los casos de
hipotiroidismo con TSH >5μU/l (Alberta Medical Association, 2008).
25
Endocrinología y Nutrición A lgoritmo
¿C uándo
diagnóstico de alter aciones funcionales tiroideas
solicitar pruebas tiroide as?
Los pacientes con elevado riesgo de padecer alteraciones tiroideas en los que está indicada una evaluación clínica y/o
analítica son (Alberta Medical Association, 2008; Landerson, 2000; USPSTF, 2004):
n Sospecha clínica de disfunción tiroidea (especialmente mujeres mayores de 45 años y población mayor de 60 años).
nBocio.
nHipercolesterolemia (>300 mgr/dl).
nAnemia perniciosa.
nTaquiarrirmia refractaria.
nUso fármacos: Amiodarona, Litio.
nPersonas con Síndrome de Down.
nPostparto.
nPacientes con enfermedades autoinmunes.
nHistoria familiar de enfermedad tiroidea.
nCirugía o radioterapia tiroidea.
nDiabetes Mellitus.
Existen determinadas alteraciones analíticas que se asocian con cierta frecuencia a hipotiroidismo: elevación del colesterol, hiponatremia, anemia, elevación de la creatinin fosfoquinasa, de la lactato deshidrogenasa y de la prolactina.
En el hipertiroidismo las asociaciones más frecuentes son: la hipercalcemia o elevación de la fosfatasa alcalina. Está
justificado realizar el cribado de la función tiroidea si estas alteraciones analíticas persisten al menos dos semanas,
aparecen combinadas en un paciente previamente eutiroideo o en pacientes con riesgo más elevado de enfermedad
tiroidea (Landerson, 2000).
El cribado para disfunción tiroidea no está indicado en población sana en la edad adulta. Debido a la notable incidencia
de enfermedad tiroidea, se recomienda su realización a los siguientes grupos de población (Alberta Medical Association,
2008; The Endocrine Society, 2007; USPSTF, 2004):
n A todos los adultos mayores de 35 años y después cada 5 años.
n Población con mayor riesgo de padecer enfermedad tiroidea, en los que puede ser necesario realizarlo antes de
cada 5 años.
n Neonatos.
n Embrazo, con el fin de detectar un posible hipotiroidismo que podría provocar un retraso en el desarrollo
neurológico del recién nacido. Su realización se recomienda en la primera visita preconcepcional.
26
Pruebas funcionales tiroideas B ibliogr afía
Alberta Medical Association. Investigation and manegement of primary thyroid dysfunction [Internet]. Alberta Medical Association,
Toward Optimized Practice, Updated 2008 [acceso 27/09/2009]. Disponible en: http://www.topalbertadoctors.org/PDF/
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U.S. Preventive Services Task Force. Screening for thyroid disease: recommendation statement. Ann Intern Med. 2004 Jan
20;140(2):125-7. [PubMed] [Texto completo]
Componentes del grupo Redactores Fisterra
Emilio Casariego Vales.
Especialista en Medicina Interna. Complexo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo.
Mª del Carmen Castiñeira Pérez.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Fingoy - Lugo.
Carmen Costa Ribas.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Fingoy - Lugo.
Carlos González Guitian.
Bibliotecario. Biblioteca del Complejo Hospitalario Universitario A Coruña (CHUAC).
Arturo Louro González.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutor de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Cambre - A Coruña.
Cristina Viana Zulaica.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Elviña-Mesoiro - A
Coruña.
Patricia Vázquez Millán.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Servizo Galego de Saúde - A Coruña- España [miembro del grupo desde 1/2008].
María Consuelo Naya Cendón.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Colaboradora docente de atención primaria de la UD de MFyC- PAC de Culleredo
- A Coruña- España [miembro del grupo desde 9/2008].
Constituido como grupo en 2003 dentro de la Red Temática de Investigación sobre Medicina Basada en la Evidencia (Expediente
FIS: G03/090) y reconocido por la Consellería de Innovación e Industria de la Xunta de Galicia dentro del Plan Galego de Investigación, Desenvolvemento e Innovación Tecnolóxica - INCITE (2006-2010) con una ayuda para consolidación y estructuración
de unidades de investigación competitivas del sistema gallego de I+D+I. Código INCITE08ENA917089ES, resolución de la Consellería de Innovación e Industria del 9 de octubre de 2008.
27
TEMA 4
Hipertiroidismo
Paula Álvarez Castro; Mª Luisa Isidro San Juan; Fernando Cordido Carballido
¿Q ué
es el
I
H ipertiroidismo?
Se utiliza el término tirotoxicosis para definir el síndrome clínico de hipermetabolismo que resulta cuando las concentraciones séricas de tiroxina libre (T4L), triiodotironina libre (T3L), o ambas, están elevadas. El término hipertiroidismo se usa
cuando existe un aumento mantenido de síntesis y secreción de hormonas tiroideas en la glándula tiroidea. Por tanto
ambos términos no son sinónimos. Aunque muchos pacientes con tirotoxicosis presentan, de hecho, hipertiroidismo,
otros no (por ejemplo, aquellos en que la tirotoxicosis es debida a tiroiditis o a la administración exógena de hormona
tiroidea en dosis superiores a las necesarias).
La prevalencia de tirotoxicosis es aproximadamente del 1,9% en las mujeres adultas y del 0,16% en los hombres adultos.
Basándonos en las definiciones anteriores, podemos distinguir dos grandes grupos de tirotoxicosis en función de la
presencia o no de hipertiroidismo asociado.
Trastornos asociados a Hiperfunción Tiroidea (Hipertiroidismo):
nEnfermedad De Graves.
nBocio Multinodular Tóxico.
nAdenoma Tóxico.
nHipertiroidismo Yodo Inducido (Jodbasedow).
nAdenoma hipofisario secretor de TSH.
nResistencia hipofisaria a TSH.
nTumor Trofoblástico.
nHiperemesis gravidarum.
Trastornos no asociados a Hiperfunción Tiroidea:
nTiroiditis silente y postparto.
nTiroiditis por fármacos (amiodarona, interferón alfa).
nTirotoxicosis Facticia.
nStruma ovari.
nMetástasis funcionantes de cáncer de tiroides.
¿Cuáles
son los trastornos que producen hiperfunción tiroidea?
Se caracterizan por presentar un aumento mantenido de síntesis y liberación de hormonas tiroideas, lo que se traduce en
un aumento de la captación de yodo radiactivo en la gammagrafía tiroidea. Las causas más importantes son:
Enfermedad de Graves
Es la causa más frecuente de hipertiroidismo, constituye el 60-70% de todas las tirotoxicosis. Puede aparecer a cualquier
edad, pero es más frecuente en la 3ª-4ª décadas de la vida. Es más frecuente en mujeres.
Es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por la presencia de anticuerpos contra el receptor de TSH (denominados TSI) en el suero, que actúan como estimulantes de dicho receptor.
Además de hipertiroidismo el paciente puede presentar bocio difuso, oftalmopatía y dermopatía. No siempre aparecen
todas las manifestaciones y sólo a veces se presentan de modo simultáneo. Una vez que aparecen suelen llevar un curso
independiente. Como otras enfermedades autoinmunes, la enfermedad de Graves puede cursar con fases de exacerbación y remisión, de inicio y duración variables e imprevisibles.
Bocio multinodular tóxico
Es la segunda causa más frecuente de hipertiroidismo. Ocurre en pacientes con bocio nodular en el que uno o varios
nódulos desarrollan autonomía funcional. El mecanismo por el que se produce esto no se conoce con exactitud, pero
se cree que está relacionado con mutaciones del receptor de TSH que hacen que exista hiperestimulación del mismo
en ausencia de TSH. Suele ser un proceso de desarrollo lento, aunque a veces el hipertiroidismo se desencadena de
forma rápida tras una sobrecarga de yodo por la administración de fármacos con alto contenido en yodo, contrastes
radiológicos o tras la introducción de sal yodada.
29
Endocrinología y Nutrición
Se presenta con mayor frecuencia en mujeres de edad superior a 40-50 años y con historia de bocio nodular de larga
evolución, aunque a veces haya pasado desapercibido.
Adenoma tóxico
Es la tercera causa más frecuente de hipertiroidismo. Se caracteriza por la presencia de un adenoma folicular que
adquiere autonomía funcional independiente de la TSH. Se cree que el mecanismo por el que esto ocurre es similar al
anterior, es decir, por el desarrollo de mutaciones en el gen del receptor de TSH.
Se presenta también con mayor frecuencia en mujeres que en varones, pero frecuentemente a una edad inferior que el
bocio multinodular tóxico (20-30 años).
Hipertiroidismo yodoinducido (Fenómeno Jod Basedow)
Es menos frecuente que los anteriores. Se puede producir de forma aguda, tras una sobrecarga de yodo (por ejemplo,
tras la realización de una exploración con contrastes yodados) o bien en el contexto de tratamientos con fármacos
ricos en yodo, típicamente Amiodarona. Se produce cuando se aumenta el aporte de yodo a un sujeto con autonomía
funcional tiroidea latente (por bocio nodular o, más raramente, por Enfermedad de Graves) que no se había manifestado
clínicamente por estar deficitario en yodo.
Enfermedad trofoblástica
Es muy poco frecuente. Se puede desarrollar en mujeres con mola hidatidiforme o coriocarcinoma por estimulación
directa del receptor de TSH por la hCG. En la hiperemesis gravidarum es frecuente la elevación de T4 libre y T3 libre,
también debida a la estimulación del receptor de TSH por la hCG.
Hipertiroidismo debido a exceso de producción de TSH
Es una situación clínica excepcionalmente infrecuente. Puede deberse a:
nAdenoma hipofisario productor de TSH: son fundamentalmente macroadenomas, y en el momento del diagnós-
tico la mayoría presentan invasión de estructuras vecinas con clínica a ese nivel.
nResistencia selectiva hipofisaria al mecanismo de retroalimentación de las hormonas tiroideas: es una entidad
muy rara donde existe una alteración en el sistema de retroalimentación negativa que realizan las hormonas
tiroideas sobre la hipófisis regulando así la secreción de TSH.
¿E n
qué casos la tirotoxicosis no se asocia a hipertiroidismo?
En estos casos no existe hiperfunción de la glándula tiroidea, sino que el aumento de hormonas en sangre periférica se
debe a otro mecanismo. Excepto la tiroiditis subaguda, son todas ellas entidades relativamente infrecuentes. Cursan con
baja captación de yodo radiactivo en la gammagrafía tiroidea (Ross DS, 1998; Pearce EN, 2003).
Las causas más frecuentes son:
1. Tirotoxicosis facticia
Se produce por administración exógena de hormona tiroidea en dosis suprafisiológicas, bien por ingesta voluntaria, lo cual es más frecuente en personal médico y paramédico, o bien por sobretratamiento con tiroxina en
pacientes hipotiroideos. En ocasiones el “hipertiroidismo subclínico” es un objetivo terapéutico del tratamiento
sustitutivo con hormona tiroidea (pacientes con cáncer de tiroides).
2. Tiroiditis subaguda
Se trata de una inflamación subaguda del tiroides, posiblemente de etiología vírica, que conlleva la liberación de
la hormona preformada y almacenada. Cursa con fiebre o febrícula, afectación sistémica más o menos severa y
dolor cervical intenso, que puede irradiarse a la mandíbula, oídos y occipucio, y que se agrava con la deglución y
la palpación tiroidea, a veces con datos inflamatorios locales. Típicamente se acompaña de elevación en la VSG
y disminución de la captación de yodo radiactivo en la gammagrafía tiroidea, de tal modo que la ausencia de
alguno de estos dos datos prácticamente descarta el diagnóstico. Generalmente la fase de tirotoxicosis se sigue
de una fase de hipotiroidismo, cuando se han agotado las reservas hormonales y todavía no se ha producido la
recuperación funcional de la glándula.
3. Tiroiditis silente y Tiroiditis postparto
La tiroiditis silente y la tiroiditis postparto probablemente son dos variantes de un mismo trastorno, que se diferencian sólo en su relación temporal o no con el embarazo. Ambos son trastornos autoinmunes y, a diferencia de
la tiroiditis subaguda, cursan sin dolor cervical ni datos inflamatorios locales. La disfunción tiroidea es transitoria y
la fase de tirotoxicosis puede seguirse de una fase de hipotiroidismo, que suele ser transitoria. Ambos cuadros, y
especialmente la tiroiditis postparto, tienden a recurrir y pueden, eventualmente, acabar desarrollando hipotiroidismo permanente.
30
Hipertiroidismo
4. Producción ectópica de hormona tiroidea:
Puede haber producción ectópica de hormonas tiroideas en casos de estruma ovárico con tejido tiroideo funcionante o en pacientes con metástasis funcionantes de un carcinoma folicular tiroideo.
¿C ómo
se diagnostica l a
Tirotoxicosis?
El diagnóstico se debe hacer demostrando la presencia de niveles elevados de hormonas tiroideas (T4 libre y T3 libre) en
sangre. Los hallazgos bioquímicos se caracterizan por la presencia de elevadas concentraciones de T4 libre y T3 libre con
una TSH suprimida. Hay, sin embargo, algunas variantes:
nT3 Toxicosis: aparece una TSH suprimida, T3 libre elevada y T4 libre normal. Normalmente se encuentra este
patrón al inicio de la tirotoxicosis.
nT4 toxicosis: TSH suprimida, T4 libre elevada y T3 libre normal. Este patrón se suele encontrar en pacientes con
tirotoxicosis y enfermedad sistémica debilitante concurrente y en ancianos.
nHipertiroidismo subclínico: se caracteriza por presentar niveles normales de T4 y T3 con una TSH baja o suprimida.
Una vez que se ha diagnosticado la existencia de tirotoxicosis es importante identificar la causa que lo produce ya que
el tratamiento puede ser distinto:
nTirotoxicosis con bocio difuso, oftalmopatía, dermopatía y/o presencia en suero de TSI: enfermedad de Graves.
nTirotoxicosis con bocio multinodular y captación aumentada de yodo radiactivo: bocio tóxico multinodular.
nTirotoxicosis sin bocio y captación de yodo radiactivo disminuida: tiroiditis, ingesta de hormonas tiroideas, etc.
¿C uál
es el tr atamiento de l a
E nfermedad
de
G r aves?
El tratamiento de la tirotoxicosis es diferente según cuál sea la causa que lo produce, por lo que es importante realizar
un diagnóstico etiológico preciso. En las formas que cursan con hipertiroidismo el tratamiento intenta limitar la cantidad
de hormona producida por la glándula así como la sintomatología derivada de su acción periférica.
El hipertiroidismo de la enfermedad de Graves se caracteriza por fases cíclicas de exacerbación y remisión de inicio y
duración variables e imprevisibles. El objetivo del tratamiento es una mejoría rápida de la clínica y una disminución en la
producción hormonal.
Tratamiento farmacológico
nBeta bloqueantes: mejoran los síntomas que son debidos a un exceso de actividad adrenérgica como por
ejemplo: taquicardia, temblor, ansiedad, intolerancia al calor. El más usado es el Propranolol que también inhibe
la conversión periférica de T4 a T3. Las dosis serían entre 30-60 mg/4-8 horas dependiendo de la severidad del
cuadro. También se puede usar Atenolol (25-50 mg/día).
nTionamidas: Metimazol (MTZ), Carbimazol (CMZ) y Propiltiouracilo (PTU). Actúan inhibiendo la síntesis de hormo-
nas tiroideas, inhiben la preoxidación y la organificación. El metimazol es el metabolito activo del carbimazol y la
conversión de CMZ a MTZ en el organismo es casi completa por lo que sus efectos son equiparables. La tionamidas
tienen también cierta acción inmunosupresora, lo cual es muy útil en la enfermedad de Graves (Cooper DS, 2005).
n
MTZ es el más usado, está indicado como fármaco de primera elección tanto para el tratamiento
médico primario como para preparación quirúrgica. Tiene una mayor rapidez de acción y una vida
media más larga por lo que puede ser usado en una sola dosis diaria. Las dosis iniciales recomendadas
dependen de la severidad del cuadro pudiendo variar entre 15-60 mg/día. Se ha relacionado su uso
con el desarrollo de malformaciones congénitas (atresia de coanas y onfalocele) por lo que su uso se
desaconseja en el primer trimestre del embarazo (Clementi M, 2010).
n
PTU: además de las acciones descritas para las tionamidas, el PTU inhibe la conversión periférica de T4
a T3, lo cual puede ser útil en caso de hipertiroidismos severos.
Se han descrito casos de asociación del tratamiento con PTU con hepatitis graves fulminantes sobre
todo en niños lo cual ha llevado a una reciente modificación en las indicaciones del tratamiento con
tionamidas (Bahn RS, 2009, Cooper DS, 2009), siendo el MTZ de primera elección en niños y adultos
salvo en los en los siguientes casos:
En el primer trimestre del embarazo.
En casos de efectos secundarios de MTZ (salvo agranulocitosis) que no sean candidatos para cirugía o tratamiento con I131.
En hipertiroidismos severos o tormenta tiroidea (debido al bloqueo de la conversión periférica de
T4 a T3 por el PTU).
31
Endocrinología y Nutrición
El objetivo del tratamiento es alcanzar el estado eutiroideo en 3-6 semanas. Una vez alcanzado se puede optar por
tratamiento definitivo con I-131 o cirugía o bien mantener el tratamiento antitiroideo de forma prolongada con objeto
de alcanzar una remisión permanente. En estos casos se puede disminuir la dosis hasta la mínima efectiva (régimen
ajuste de dosis-dosis bajas) o bien mantener la dosis altas y añadir LT4 (régimen block-replace) para evitar el desarrollo
de hipotiroidismo. La duración del tratamiento médico es difícil de establecer, aunque parece que cuanto mayor sea el
tiempo de tratamiento, mayores son las posibilidades de que el paciente permanezca en remisión tras la suspensión del
mismo. Se ha sugerido una duración óptima del tratamiento de 12-18 meses (Abraham P, 2005).
El control del tratamiento se hace midiendo en sangre T4, T3 y TSH, esta última puede permanecer suprimida durante
meses.
1. Efectos secundarios de tionamidas
nReacciones mayores (está indicada la retirada del fármaco):
n
Agranulocitosis: es el efecto secundario más grave. Puede aparecer tanto al inicio del tratamiento como
tras una terapia prolongada. Los síntomas iniciales pueden ser infecciones agudas a cualquier nivel.
n
Hepatopatía: el MTZ se ha asociado con cuadros de colestasis mientras que el PTU con hepatopatías
fulminantes (Cooper DS, 2009).
nComo reacciones menores se han descrito erupciones alérgicas y reacciones de hipersensibilidad leves que por
lo general responden al tratamiento antihistamínico y no obligan a retirar el fármaco:
a. Yodo: inhibe la liberación de hormona preformada. Está indicado en pacientes con hipertiroidismo
severo y también en la preparación para la cirugía ya que disminuye la vascularización glandular. Nunca
debe administrarse solo ya que la sobrecarga de yodo pueden estimular la síntesis hormonal por lo
que se usa en combinación con tionamidas. Se puede administrar por vía oral una solución saturada de
yoduro potásico (SSIK), 5 gotas cada 6 horas o bien ácido iopanoico (0.5 mg cada 12 horas).
b. Otros fármacos:
Glucocorticoides: inhiben la conversión periférica de T4 a T3, y en pacientes con Graves inhiben la
secreción hormonal. Se usan en casos severos aunque su eficacia real es dudosa. Son útiles en el
Hipertiroidismo producido por Amiodarona.
Litio: bloquea la liberación hormonal, pero su uso es limitado debido a su toxicidad.
2. Tratamiento con Yodo 131
Se administra oralmente como solución de I-131 que se concentra rápidamente en el tejido tiroideo y produce
una ablación glandular en 6-18 semanas. En casos de hipertiroidismo leve se puede usar como primera terapia.
En hipertiroidismos más graves y en ancianos con patología cardiaca se recomienda alcanzar el estado eutiroideo con fármacos antes de la administración del yodo. Aproximadamente un 20% de los pacientes pueden
requerir una segunda dosis de I-131, sobre todo los pacientes con bocios muy grandes o hipertiroidismos muy
graves (Ross DS, 2010).
El efecto secundario más importante es el desarrollo de hipotiroidismo, lo que puede suceder rápidamente tras
el tratamiento o años después del por lo que se recomienda que estos pacientes sigan controles de función
tiroidea de por vida. Es importante que las mujeres en edad fértil aseguren la contracepción durante los 6-12
meses siguientes a la administración del I-131.
3. Tratamiento quirúrgico
La técnica usada es la Tiroidectomía subtotal. Se debe hacer una preparación antes de la cirugía con fármacos
antitiroideos hasta alcanzar el eutiroidismo y con soluciones yodadas 10 días antes de la cirugía para producir
involución de la glándula. Los efectos secundarios más importantes son los derivados de la técnica quirúrgica:
lesión del nervio recurrente e hipoparatiroidismo; y el desarrollo de hipotiroidismo posquirúrgico.
Recomendaciones de tratamiento
Pacientes con clínica florida de hipertiroidismo deben iniciar tratamiento farmacológico hasta alcanzar el estado eutiroideo y luego decidir el tratamiento definitivo bien manteniendo el tratamiento antitiroideo o bien con yodo o cirugía.
La cirugía está indicada en bocios compresivos y en niños y adolescentes (aunque no se ha demostrado el efecto carcinógeno del yodo se prefiere no administrar a estas edades).
El I-131 no se puede administrar en mujeres embarazadas, y cuando se administra en edad fértil se debe evitar el
embarazo por lo menos en 6 meses.
32
Hipertiroidismo
Tratamiento de la oftalmopatía y dermopatía
Oftalmopatía: el tratamiento se debe hacer de forma conjunta con el oftalmólogo y lo más precozmente posible para
evitar complicaciones. Entre los tratamientos indicados están: corticoides, radioterapia orbitaria y cirugía descompresiva.
Dermopatía: estarían indicados los tratamientos locales con Corticoides.
¿C uál es el tr atamiento del A denoma
del B ocio multinodul ar tóxico?
tóxico y
Al contrario que en el Graves, en estos casos raramente se produce una resolución espontánea con tratamiento antitiroideo prolongado por lo que el tratamiento definitivo debe hacerse con cirugía o I-131.
En casos muy graves o en gente mayor está indicado el tratamiento antitiroideo inicial para conseguir el estado eutiroideo. Éste se mantiene hasta tres días antes de administrar el yodo y se reintroduce después hasta que se inicie el efecto
del mismo.
La elección posterior de una u otra forma de tratamiento debe hacerse de forma conjunta con el paciente aceptando
riesgos y beneficios de ambas técnicas. Como normas generales:
n El I-131 se prefiere en gente mayor y pacientes con alto riesgo quirúrgico.
n La cirugía está indicada en casos de bocios grandes compresivos, en niños y adolescente y cuando se requiera
una resolución rápida del cuadro o mujeres en edad fértil que deseen tener descendencia en los próximos
meses.
n En el adenoma tóxico está especialmente indicado el tratamiento con I-131 ya que la radiación la captaría sólo
la zona hiperfuncionante, produciendo pocas lesiones en el resto del tejido tiroideo. En ambos casos se necesita
un seguimiento posterior en el tiempo por el riesgo de desarrollar un hipotiroidismo postratamiento.
¿Cuál
es el tratamiento de la
Tirotoxicosis
sin hipertiroidismo?
En estos casos, como no hay una hiperfunción tiroidea asociada, los tratamientos anteriores no serían útiles. El tratamiento iría dirigido contra la causa desencadenante del trastorno (tumor trofoblástico, adenoma hipofisario, etc.) y
sintomático: beta bloqueantes para control de síntomas adrenérgicos, control del dolor en las tiroiditis.
¿C uál
es el tr atamiento del hipertiroidismo subclínico?
Se habla de hipertiroidismo subclínico cuando las concentraciones de TSH están bajas o son indetectables en presencia
de T4 libre y T3 libre normales. El hipertiroidismo subclínico es probablemente un trastorno frecuente. En un estudio
reciente se describe una prevalencia del 0,65% y una incidencia de 29 casos por 100000 habitantes (Valdiveloo T, 2011).
Sus causas más frecuentes son el sobretratamiento con L-tiroxina (hipertiroidismo subclínico exógeno) y la autonomía
glandular tiroidea por Enfermedad de Graves o enfermedad nodular tiroidea (hipertiroidismo subclínico endógeno)
(Cooper DS, 2007).
En un estudio reciente se ha visto que pocos pacientes con hipertiroidismo subclínico evolucionan a hipertiroidismo
franco y que en la mayoría la TSH se normaliza mientras que otros permanecen con hipertiroidismo subclínico durante
el seguimiento (Valdiveloo T, 2011).
Estos pacientes están asintomáticos o presentan pocos signos y síntomas de hipertiroidismo. Sin embargo, hay evidencias de que el hipertiroidismo subclínico persistente provoca modificaciones en la función del sistema cardiovascular,
incluyendo un aumento del riesgo de desarrollar fibrilación auricular, puede acelerar el agravamiento de osteoporosis y
reduce la calidad de vida, afectando tanto al componente psíquico como al somático de bienestar, por lo que el término
“subclínico” no es muy adecuado (Cooper DS, 2007; Biondi B, 2005).
Respecto a su tratamiento, se debe ajustar la dosis de l-tiroxina en los pacientes que presentan hipertiroidismo subclínico
exógeno para mantener los niveles de TSH dentro del rango de la normalidad (excepto en determinados pacientes con
cáncer de tiroides, en los que puede estar justificado el objetivo de mantener la TSH suprimida).
El tratamiento del hipertiroidismo subclínico endógeno persistente es más controvertido, porque no hay estudios prospectivos randomizados que demuestren el beneficio clínico de restaurar la normalidad de la TSH. Es probable que sea
razonable tratar a los sujetos de edad más avanzada con TSH <0,1 mU/litro y aquellos con riesgo de complicaciones
cardiacas y óseas (Wartofsky, 2011).
33
Endocrinología y Nutrición
B ibliogr afía
Abraham P, Avenell A, Watson WA, Park CM, Bevan JS. Fármacos antitiroideos para el tratamiento del hipertiroidismo de la enfermedad
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34
TEMA 5
Hipotiroidismo
Paula Álvarez Castro; Mª Luisa Isidro San Juan; Fernando Cordido Carballido
¿D e
I
qué habl amos?
El hipotiroidismo es el síndrome que resulta de la disminución de la producción y secreción de tiroxina (T4) y triiodotironina (T3).
El hipotiroidismo se puede producir por alteraciones a cualquier nivel del eje hipotálamo-hipofisario-tiroideo. En función
del nivel en el que se localice la alteración el hipotiroidismo se puede clasificar en:
nHipotiroidismo primario: es la forma más frecuente de hipotiroidismo. Se debe a una afectación primaria de
la glándula tiroidea. Afecta al 1-3% de la población general, siendo más frecuente en mujeres que en hombres y
representa el 95% de todos los casos de hipotiroidismo. Cursa invariablemente con aumento de la secreción de
tirotropina (TSH).
nHipotiroidismo central: representan el 5% restante de las causas de hipotiroidismo. Se debe a una alteración
hipofisaria que provoca disminución de la secreción de TSH (hipotiroidismo secundario) o a una alteración hipotalámica que provoca una disminución de la secreción de TRH (hipotiroidismo terciario). Nos podemos referir a él en
conjunto como hipotiroidismo central.
¿Q ué
causas producen hipotiroidismo?
El hipotiroidismo primario puede deberse a:
nTiroiditis crónica autoinmune de Hashimoto: es la causa más frecuente de hipotiroidismo en áreas no defici-
tarias en yodo y en niños. Es más frecuente en mujeres de edad media (40-60 años). Puede cursar con o sin bocio,
siendo esta última forma un estado terminal de la enfermedad en la que se ha producido atrofia glandular.
Tiene una etiología autoinmune y el 80% presentan anticuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasa positivos.
Tiende a asociarse a otras patologías autoinmunes.
nHipotiroidismo iatrogénico:
Post-tiroidectomía: su aparición depende de la extensión de la cirugía y de si el paciente presenta o no
patología en el resto tiroideo no extirpado. Aparece después de 2-4 semanas tras la tiroidectomía total,
y en un tiempo variable tras la tiroidectomía subtotal, aunque en general se desarrolla en el curso del
primer año tras la cirugía. Entre los que están eutiroideos el primer año, cada año aproximadamente el
0,5-1% desarrolla hipotiroidismo.
Tras tratamiento con Iodo 131 (I-131): el desarrollo de hipotiroidismo también es más frecuente durante
el primer año post-tratamiento. Entre los que están eutiroideos al cabo de una año, la incidencia anual
de hipotiroidismo es del 0,5-2%.
Tras radiación externa del cuello: el efecto de la radioterapia externa es dosis dependiente y su desarrollo es gradual.
nHipotiroidismo yodoinducido: tanto el defecto como el exceso de yodo pueden producir hipotiroidismo:
El defecto de yodo es la causa más frecuente de hipotiroidismo y bocio en todo el mundo, afectando
aproximadamente a 200 millones de personas.
El exceso de yodo también puede producir hipotiroidismo, porque inhibe la síntesis y liberación de T3
y T4 (efecto Wolff Chaikoff). Este efecto es más grave en pacientes con patología tiroidea subyacente
y en neonatos.
nFármacos: algunos fármacos pueden interferir con la síntesis de hormonas tiroideas (Litio, yodo, fármacos con
alto contenido en yodo como la Amiodarona, contrastes yodados, antitiroideos), aumentar su metabolismo
(Carbamacepina, Rifampicina, Fenobarbital) o interferir con su absorción cuando el paciente está a tratamiento
sustitutivo (colestiramina, sucralfato, sales de Hierro).
nDefectos hereditarios de la síntesis de hormonas tiroideas: producen hipotiroidismo con bocio y casi
siempre se manifiestan ya al nacimiento.
nAgenesia o disgenesia tiroidea: es la causa más frecuente de hipotiroidismo congénito. No se asocia con bocio.
nEnfermedades infiltrativas: ocasionalmente algunas enfermedades infiltrativas o por depósito pueden provo-
car hipotiroidismo primario (hemocromatosis, amiloidosis).
35
Endocrinología y Nutrición
El hipotiroidismo secundario es debido a un déficit de TSH. Sus causas más frecuentes son: adenoma hipofisario (la causa
más frecuente), necrosis hipofisaria posparto (Síndrome de Sheehan), traumatismos e hipofisitis. El déficit de TSH puede
ser aislado aunque por lo general se asocia a otros déficits hipofisarios.
El hipotiroidismo terciario se debe a un déficit de producción de TRH. Puede ser consecuencia de una alteración hipotalámica o en estructuras vecinas o bien a una alteración en el sistema porta hipotálamo-hipofisario.
¿C ómo
se presenta clínicamente ?
El hipotiroidismo puede ser subclínico o clínicamente evidente. Las manifestaciones clínicas del hipotiroidismo son, en
buena medida, independientes de la causa que lo provoca. Algunos de los síntomas y signos del hipotiroidismo se enumeran en la Tabla 1. Ninguno de ellos es demasiado sensible o específico para el diagnóstico de hipotiroidismo, pero la
coexistencia de varios de ellos debe hacernos pensar en el diagnóstico. La gravedad del cuadro está influida por el grado
de alteración hormonal, la velocidad con que se haya desarrollado, la edad del paciente y la coexistencia o no de otros
trastornos. En general los pacientes que desarrollan el hipotiroidismo rápidamente tienden a estar más sintomáticos, y
los pacientes de edad avanzada tienden a presentar menos síntomas y presentar síntomas más inespecíficos.
Tabla 1. Síntomas y signos del hipotiroidismo.
Síntomas
Signos
Astenia
Bradicardia
Letargia
Piel seca
Tendencia al sueño
Voz ronca
Intolerancia al frío
Bradipspiquia
Enlentecimiento de funciones intelectuales
Movimientos lentos
Aumento de peso
Hiporreflexia
Disminución del apetito
Edema sin fóvea
Estreñimiento
 
Trastornos menstruales
 
Parestesias
 
Artralgias
 
En neonatos y niños el hipotiroidismo provoca, además, otras manifestaciones:
nHipotiroidismo neonatal: provoca ictericia fisiológica persistente, llanto ronco, distensión abdominal, hipo-
termia, letargia y problemas de alimentación, entre otros. El hipotiroidismo congénito afecta a 1 de cada 4000
recién nacidos. Si no reciben tratamiento en las primeras semanas de vida se desarrolla cretinismo: talla corta,
rasgos toscos, macroglosia, escasez de vello y retraso irreversible del desarrollo físico y mental.
nHipotiroidismo infantil: retraso del crecimiento lineal (talla corta) y retraso de la maduración sexual.
¿C ómo
se diagnostica?
La determinación hormonal más útil, de forma aislada, es la concentración sérica de TSH. Se encuentra elevada de forma
invariable en todas las formas de hipotiroidismo primario, y suele ser normal o indetectable en el hipotiroidismo hipofisario e hipotalámico. El descenso en la T4 libre es frecuente en todas las causas de hipotiroidismo. La concentración de T3
libre es menos específica que la determinación de T4 libre para confirmar el diagnóstico, ya que puede estar disminuida
en pacientes eutiroideos con enfermedades sistémicas graves o debilitantes.
Otros hallazgos comunes en el hipotiroidismo son: anemia, hipercolesterolemia, aumento de LDH, CPK, AST y alteraciones en el electrocardiograma. En los hipotiroidismos centrales se asocian también otras déficits hormonales (GH, FSH, LH
y ACTH). La técnica más útil para distinguir el hipotiroidismo secundario del terciario son las técnicas de imagen (RMN
cerebral). En resumen:
nHipotiroidismo Primario: TSH elevada y T4 libre baja.
nHipotiroidismo Central: T4 libre baja y TSH normal o baja. Se suelen asociar otros déficits hormonales.
36
Hipotiroidismo
¿C ómo
se tr ata?
El objetivo del tratamiento es restaurar el estado eutiroideo. El tratamiento de elección es la Levotiroxina. Se administra
por vía oral y su vida media plasmática es de 6-7 días, por lo que su administración en monodosis consigue mantener
niveles en sangre constantes de T4 libre y T3 libre. Para mejorar la absorción se recomienda administrarla en ayunas,
entre 20 y 30 minutos antes del desayuno.
En los niños y los adultos el tratamiento sustitutivo adecuado revierte totalmente las manifestaciones clínicas. En cambio si el neonato con hipotiroidismo no recibe tratamiento adecuado en las primeras semanas de vida, desarrollará
alteraciones irreversibles del desarrollo físico y mental. En la mayoría de los pacientes, el hipotiroidismo es una situación
permanente que precisa tratamiento de por vida.
La dosis debe ser aquella que mantenga la TSH en límites normales intentando evitar la sobredosificación, ya que la
supresión mantenida de la TSH podría tener repercusiones negativas en algunos órganos como el hueso y corazón. En
determinadas situaciones clínicas (tratamiento de pacientes con cáncer de tiroides) puede ser conveniente mantener la
TSH suprimida para intentar frenar el crecimiento tumoral.
Aunque el tratamiento debe individualizarse, las dosis recomendadas son las siguientes:
nEn hipotiroidismo congénito: 10-15 µg/Kg/día.
nEn niños: 2-4 µg/Kg/día.
nEn adultos: 1,6 µg/Kg/día (100-150 µg/día, 50-75 µg/día en el anciano).
En neonatos, niños, jóvenes y adultos sanos se puede iniciar el tratamiento con la dosis completa. En los pacientes ancianos o con patología cardiovascular e hipotiroidismo de larga evolución se debe iniciar el tratamiento con dosis pequeñas
(12,5-25 µg/día) y aumentar la dosis progresivamente cada 4-6 semanas hasta alcanzar la dosis adecuada, por el riesgo
de desencadenar arritmias o patología cardiaca isquémica.
El control del tratamiento en el hipotiroidismo primario se hace midiendo la TSH y manteniéndola en los rangos normales. En el hipotiroidismo secundario y terciario la TSH no sirve para el control; se deben usar los niveles de T4 libre, que
deben mantenerse entre la mitad y el límite superior de la normalidad.
Se precisan alrededor de 6 semanas para que una dosis determinada alcance su efecto pleno, por lo que ése es el tiempo
mínimo que debe pasar antes de evaluar el efecto de cualquier modificación de dosis. Una vez que se alcanza la dosis
adecuada el control se puede espaciar, midiendo la TSH anualmente.
Existen algunas situaciones en las que es previsible que haya que modificar una dosis previamente establecida:
nGestación: durante el embarazo se precisa aumentar la dosis de hormona, el objetivo terapéutico es mantener
la TSH materna dentro de la normalidad. Los requerimientos de levotiroxina pueden aumentar hasta en un 50%
durante la gestación y éstos se producen de manera temprana ya en la quinta semana de embarazo (Alexander EK,
2004). En mujeres con hipotiroidismo subclínico se recomienda iniciar tratamiento al inicio de la gestación o antes
si es posible. En mujeres con hipotiroidismo ya diagnosticado se recomienda realizar una analítica al diagnóstico
del embarazo y luego controles cada 4 semanas al inicio y si no hay modificación de dosis al menos un control
trimestral (Alexander EK, 2004). Algunos autores recomiendan aumentar la dosis de hormona en un 30% al
diagnóstico del embarazo tomando dos pastillas más a la semana y luego medir la TSH cada cuatro semanas hasta
que se normalice y luego control trimestral (Yassa L, 2010). La dosis de levotiroxina se puede reducir a la dosis
previa que tomaba tras el parto precisando control posterior de hormonas para reevaluar la función tiroidea.
nSi se administran fármacos que interaccionan con la absorción (colestiramina, sulfato ferroso, Sucralfato, hidróxido
de aluminio) o con el metabolismo de la hormona tiroidea (anticonvulsivantes, Rifampicina). En estos casos se
recomienda dejar que pasen 4-5 horas entre la administración de la hormona y la de los fármacos del primer caso.
C onsider aciones
especiales
nHipotiroidismo secundario y terciario: antes de iniciar el tratamiento con LT4, si se sospecha la existencia
de un hipotiroidismo central es necesario sustituir el posible déficit del eje adrenal, ya que si se inicia primero el
tratamiento con hormona tiroidea se puede desencadenar una insuficiencia suprarrenal aguda.
nHipotiroidismo subclínico: se habla de hipotiroidismo subclínico cuando los niveles de TSH están elevados,
pero la T4 libre se mantiene dentro del rango de la normalidad. Antes de hacer el diagnóstico es prudente repetir
la determinación para confirmarla, ya que en muchos casos son elevaciones transitorias que no indican una
disfunción tiroidea. En general se trata de una alteración asintomática.
Su prevalencia en mujeres es del 7,5-8%, mientras que en hombres la prevalencia es 2,8-4,4%. Es más frecuente
en pacientes con síndrome de Down, diabetes mellitus tipo 1 y otras enfermedades autoinmunes.
37
Endocrinología y Nutrición
Cualquier proceso que pueda provocar hipotiroidismo franco puede provocar hipotiroidismo subclínico, aunque
la mayoría de los pacientes presentan una tiroiditis crónica autoinmune.
Hay controversia sobre si está indicado o no tratar a estos pacientes. Aunque la mayoría son asintomáticos,
un porcentaje de ellos puede presentar síntomas que mejoran tras el tratamiento sustitutivo. Otro objetivo del
tratamiento sería evitar la progresión a hipotiroidismo franco. Como norma general, la mayoría de los estudios
recomiendan tratamiento en los siguientes casos:
nNiveles de TSH mayores de 10-20 mU/L.
nAnticuerpos antiperoxidasa positivos.
nPresencia de bocio.
nPresencia de síntomas inespecíficos: depresión, estreñimiento, cansancio, etc.
Por otra parte, la edad muy avanzada (mayores de 85 años) especialmente en presencia de cardiopatía isquémica o
múltiples factores de riesgo de cardiopatía isquémica, son argumentos en contra de su tratamiento.
El tratamiento es igual al del hipotiroidismo franco y el objetivo es mantener los niveles de TSH dentro de los límites
normales.
A lgoritmo
38
Hipotiroidismo
B ibliogr afía
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39
TEMA 6
Dislipemias
I
Fernando Lago Deibe
¿C uándo
diagnosticar una hiperlipidemia?
Dislipemia es cualquier alteración en los niveles normales de lípidos plasmáticos (fundamentalmente colesterol y
triglicéridos). La búsqueda activa de pacientes con hipercolesterolemia está justificada por su gran importancia como
factor de riesgo cardiovascular (FRCV); en cambio la detección de hipertrigliceridemia solo se recomienda en determinados casos (Mantilla T, 2007).
Tabla 1. Detección de dislipemias.
Prevención
primaria
Prevención
secundaria 1,2
nA cualquier edad si: Diabetes y otras situaciones de mala tolerancia a la
glucosa2, HTA 2, tabaquismo2, obesidad abdominal (>102 cm. de cintura
en hombres y >90 en mujeres)2, xantomas, xantelasmas, arco corneal en
menores de 45 años, existencia de antecedentes familiares de enfermedad
Detección de
cardiovascular precoz2 o hiperlipidemia2.
Hipercolesterolemia
nEn población general una determinación antes de los 35 años (varones)
y 45 años (mujeres). Posteriormente cada 5 años hasta los 75 años, por
encima de esta edad una determinación, si no se había hecho antes.
Todos los
pacientes
nDiabetes o intolerancia a la glucosa, HTA, obesidad abdominal (>102 cm
de cintura en hombres y >90 en mujeres), insuficiencia renal crónica,
pancreatitis, hipercolesterolemia, xantomas, xantelasmas.
Todos los
pacientes
Detección de
hipertrigliceridemia
(1) Enfermedad isquémica del corazón, enfermedad vascular cerebral o enfermedad vascular periférica.
(2) En estos casos además de colesterol total, debe solicitarse cHDL y triglicéricos para calcular el cLDL.
Fuente: Ministerio Sanidad y Consumo, 2000; Aranceta J, 2003; Mantilla T, 2007; Maiques A, 2009.
Recomendamos la siguiente clasificación simplificada de las hiperlipidemias por sus implicaciones terapéuticas (Mantilla
T, 2007):
nHipercolesterolemia límite: colesterol total 200-249 mg/dl (5.17-6.45 mmol/l) y triglicéridos <200 mg/dl
(2.26 mmol/l)
nHipercolesterolemia definida: colesterol total >250 mg/dl (6.45 mmol/l) y triglicéridos <200 mg/dl (2.26 mmol/l).
En prevención secundaria y en pacientes diabéticos hablamos de hipercolesterolemia definida para valores de
colesterol >200 mg/dl (5.17 mmol/l).
nHipertrigliceridemia: colesterol total <200 mg/dl (5.17 mmol/l) y triglicéridos >200 mg/dl (2.26 mmol/l). En
prevención secundaria y en pacientes diabéticos hablamos de hipertrigliceridemia para valores >150 mg/dl
(1.69 mmol/l).
nHiperlipidemia mixta: colesterol total >200 mg/dl (5.17 mmol/l) y triglicéridos >200 mg/dl (2.26 mmol/l).
La asociación de concentraciones aumentadas de triglicéridos, abundancia anormal de partículas pequeñas y densas de
LDL y disminución de las concentraciones de cHDL, se conoce como triada lipídica o dislipemia aterogénica. Situación
que se asocia con frecuencia al síndrome metabólico (Austin MA, 2000; Brunzell JD, 2008).
La mayoría de los pacientes con cardiopatía isquémica presentan cifras de colesterol total entre 200 y 250 mg/dl
(5.17-6.45 mmol/l), por lo que el límite de 250 mg/dl (6.45 mmol/l), aplicado para hablar de hipercolesterolemia definida en prevención primaria se justifica en razones de coste /efectividad, ya que, al ser la arteriosclerosis un proceso
inflamatorio de origen multifactorial en cuya producción se implican múltiples FRCV, el riesgo que confiere cualquier
nivel sanguíneo de colesterol va a depender también de la coexistencia de aquellos (Grundy SM, 1999; Graham I,
2008), por eso, lo realmente importante en un paciente con hipercolesterolemia es el cálculo del riesgo cardiovascular
(RCV), de hecho en las últimas guías publicadas ya no se hace referencia a concentraciones límite para la definición
de la hipercolesterolemia con la idea de reforzar, en el clínico, este hecho capital (San Vicente R, 2008; SING, 2007).
41
Cardiología
Para la valoración del RCV del paciente debemos considerar los siguientes FRCV mayores (Grundy SM, 1999; Mantilla
T, 2007):
1. Edad y sexo.
2. Historia familiar, en parientes de primer grado, de enfermedad cardiovascular prematura: menos de 55 años en
el varón, menos de 65 años en la mujer.
3. Consumo de tabaco.
4. Hipertensión arterial.
5. Elevación de colesterol total (o cLDL).
6. Descenso de cHDL.
7. Diabetes mellitus.
Cualquier alteración en los niveles de colesterol o triglicéridos debe confirmarse, al menos una vez, con otra determinación
en un periodo de 2 a 8 semanas; en caso de que la diferencia sea superior al 25% para el colesterol o 65% para los
triglicéridos se harán sucesivas determinaciones hasta obtener dos consecutivas con diferencia inferior a la citada, utilizando
entonces la media para decidir. La determinación de colesterol LDL (cLDL) no suele hacerse de manera directa, se calcula
mediante la fórmula de Friedewald (siempre que los triglicéridos no superen los 400 mg/dl- 4.45 mmol/l) (Mantilla T, 2007):
cLDL = colesterol total – cHDL – triglicéridos /5 (en mg/l) o triglicéridos /2.1 (en mmol/l)
En general, para mantener la fiabilidad en las determinaciones de lípidos, se recomienda estandarizar las condiciones
analíticas y preanalíticas (Gómez Gerique JA, 1999):
nRetrasar cualquier extracción por lo menos 3 semanas tras una enfermedad leve intercurrente o modificación
dietética (vacaciones, navidad, ...) ó 3 meses tras cirugía, un traumatismo o enfermedad grave (Ej. infarto de
miocardio), fin de un embarazo o lactancia.
nEn los pacientes que han padecido un infarto, otros síndromes isquémicos agudos o cirugía de revascularización,
la determinación de lípidos realizada durante las primeras 24 horas es representativa de la situación del paciente.
nSuspender cualquier medicación no imprescindible por lo menos un mes antes de la extracción (a menos que
sea un hipolipidemiante y se desee comprobar su efecto).
nRealizar la extracción tras 12-14 h de ayuno si, además de colesterol total, van a determinarse triglicéridos y cHDL.
nMantener al paciente con su dieta, estilo de vida habitual y peso estable durante las 2 semanas previas a la
extracción.
nEvitar el ejercicio físico intenso durante las 24 horas previas a la extracción.
nEl individuo debe estar sentado por lo menos 5 minutos antes de la extracción de sangre.
nLa extracción de sangre se realizará, de manera cuidadosa, siempre en la misma postura (sentado) y evitando la
estasis venosa prolongada (1 minuto como máximo).
nPara las determinaciones de colesterol y triglicéridos, las muestras de suero o plasma pueden conservarse a 4ºC
si su procesamiento no se va a retrasar más de 4 días (si se usa plasma deben corregirse los valores multiplicando
por 1.03).
nUtilizar técnicas enzimáticas automatizadas que minimicen la imprecisión e inexactitud a un máximo del 3%
(que eviten el uso de reactivos enérgicos como los requeridos en la determinación química y la interferencia con
otros constituyentes sanguíneos), en laboratorios que realicen controles de calidad internos y externos.
¿Q ué
estudios haremos en un paciente con hiperlipidemia?
Realizaremos una cuidadosa historia de los antecedentes familiares y personales, de las costumbres dietéticas, actividad
física y de consumo de tabaco y alcohol, además de una exploración que incluya toma de la presión arterial, cálculo del
IMC, auscultación cardiaca y de soplos vasculares, exploración de pulsos, medición del perímetro de la cintura abdominal, búsqueda de xantomas y xantelasmas, así como los siguientes estudios complementarios (National Cholesterol,
2002; Lago Deibe F, 2006; Mantilla T, 2007):
1. Hemograma.
2. Perfil lipídico (colesterol total, cHDL, cLDL y triglicéridos).
3. Glucemia, Creatinina, Acido úrico, transaminasas y GGT.
4. Sistemático de orina (con microalbuminuria en diabéticos).
42
Dislipemias
5. TSH: se solicitará en diabéticos (ADA, 2010), cuando haya sospecha clínica de hipotiroidismo o disbetalipoproteinemia, en pacientes con colesterol superiores a 300 mg/dl (7.77 mmol/l), aparición de hipercolesterolemia
“de novo” por encima de los 50 años, desarrollo de miopatía con Estatinas y en los casos con mala respuesta al
tratamiento (especialmente Estatinas).
6. ECG.
7. Búsqueda de arteriopatía subclínica: en atención primaria el método de elección es el cálculo del índice tobillo/
brazo (patológico si <0.9), pudiéndose utilizar el índice dedo/brazo (patológico si <0,6) cuando aquel no se
pueda determinar. Es recomendable su realización en diabéticos y pacientes mayores de 50 años con riesgo
cardiovascular moderado o alto, especialmente si fuman (Greenland P, 2000; Ros E, 2002; Martín V, 2008;
Maiques A, 2009; Perlstein T, 2009).
De esta manera podemos clasificar el tipo de hiperlipidemia, valorar si es primaria o secundaria, así como calcular el
riesgo cardiovascular del paciente antes de decidir el tratamiento.
Figura 1. Xantomas tendinosos en mano.
Xantomas tendinosos en mano en
paciente con hipercolesterolemia familiar
¿C ómo
Xantomas tendinosos en mano en
paciente con hipercolesterolemia familiar
calcul ar el riesgo cardiovascul ar del paciente ?
Aunque no existe un método ideal para el cálculo del riesgo cardiovascular (RCV), siguiendo las recomendaciones
del CEIPC (Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular) 2008 (Lobos JM, 2008), aconsejamos
emplear la tabla de predicción del riesgo cardiovascular (RCV) del Proyecto Score, versión para países con RCV bajo,
que son las recomendadas por el Cuarto Task Force Europeo (Graham I, 2008). Esta tabla calcula la probabilidad
de desarrollar, en un plazo de 10 años, muerte de origen cardiovascular (enfermedad coronaria o cerebrovascular,
insuficiencia cardiaca, muerte súbita). El dintel establecido para considerar a un paciente como de RCV alto es ≥5%.
Dado que el colesterol HDL elevado es una característica en la población española es preferible emplear la tabla que
incluye la relación colesterol total/colesterol HDL (Mantilla T, 2007).
Un inconveniente de estas tablas es que no permiten el cálculo del RCV en pacientes diabéticos, ya que en las cohortes
incluidas en el proyecto SCORE no había datos del todo fiables de estos pacientes (Conroy RM, 2003), por lo cual el
Cuarto Task Force Europeo aconseja considerar a los diabéticos tipo 2, y a los tipo 1 con microalbuminuria, como de
RCV alto de manera directa (Graham I, 2008).
No es posible calcular el RCV en menores de 40 años, que es la edad más baja incluida en la tabla, por lo cual en estos
pacientes el RCV debería calcularse como si tuviesen 40 años, sabiendo que el RCV real es menor que el calculado
(Maiques A, 2009). La edad más elevada que alcanza la tabla es de 65 años, por lo que para los pacientes mayores la
única opción es calcular el RCV aplicando esta edad en el cálculo, asumiendo que su RCV será superior al calculado
(Álvarez Cosmea A, 2005).
43
Cardiología
Los individuos con formas graves de HTA (PA >180/110 mm de Hg) o de Hipercolesterolemia (colesterol total >320 mg/
dl - 8.3 mmol/l, o cLDL >240 mg/dl - 6.2 mmol/l) son considerados, según las directrices del III Task Force Europeo,
directamente como de RCV alto (Graham I, 2008).
En caso de que existan antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz (coronaria, cerebral o arterial
periférica), el riesgo calculado es inferior al real por lo que lo multiplicaremos al menos por 1.5 como factor de corrección (Lloyd-Jones D, 2004; Mantilla T, 2007). Igualmente en fumadores de más de 20 cigarrillos/día, pacientes con
hipertrigliceridemia, glucemia basal alterada u obesidad central el RCV es superior al calculado (Mantilla T, 2007; San
Vicente R, 2008; Maiques A, 2009). Los pacientes asintomáticos con índice tobillo-brazo <0.9 o índice dedo-brazo
<0,6 deben considerarse, al menos, en la categoría de riesgo superior a la calculada (Mostaza J, 2003; Mantilla T,
2007; Martín V, 2008).
Se está comenzando a emplear la proteína C reactiva ultrasensible como marcador de RCV. Aunque no hay un consenso
universal, siguiendo las recomendaciones de la American Heart Association, se puede determinar en pacientes con RCV
moderado y si supera los 3 mg/dl intensificar el tratamiento. Es importante no olvidar que este empleo como marcador
de RCV solo puede hacerse cuando el paciente esté libre de otros procesos que eleven la PCR diferentes de la propia
arteriosclerosis (infección o inflamación activa, traumatismos, etc.) (Pearson T, 2003).
Un caso particular es la de los pacientes con síndrome metabólico, situación en la que coinciden en un mismo sujeto
diversas alteraciones metabólicas, que se acompañan de un aumento de su RCV, aunque parece que no en todos los
casos. Algunos de los componentes definitorios de este síndrome no se incluyen en las tablas de RCV por lo que el
cálculo es probablemente inadecuado en estos pacientes. Aunque no hay acuerdo universal se ha sugerido elevar el RCV
de categoría como método de corrección (National Cholesterol, 2002; Graham I, 2008).
Estas tablas no son aplicables en los siguientes casos (Lobos JM, 2008):
nPacientes en prevención secundaria (cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica o vascular cerebral).
nPacientes diabéticos tipo 2 o tipo 1 con microalbuminuria.
nPacientes en prevención primaria que padezcan una hiperlipidemia familiar con elevado riesgo aterogénico:
n
Hipercolesterolemia familiar monogénica.
n
Hiperlipidemia familiar combinada.
n
Disbetalipoproteinemia.
Tabla 2. Hiperlipidemias primarias con elevado riesgo aterogénico.
Hipercolesterolemia Familiar
(Civeira 2004; Marks D 2003)
Hiperlipidemia Familiar Combinada
(Durrington P, 2003; Mantilla T 2004)
Disbetalipoproteinemia
(Durrington P, 2003; Mantilla T 2004;
Veerkamp M 2004)
44
Se recomiendan emplear los criterios MedPed (OMS) y que utiliza la Fundación
Hipercolesterolemia Familiar [Tabla 3].
Suele aparecer después de los 20 años, cursando con elevaciones variables de
Colesterol Total (250-350 mg/dl; 6.5-9 mmol/l) y triglicéridos (150-500 mg/dl
– 1.7-5.7 mmol/l); fenotipo cambiante en el tiempo tanto en el paciente como
en los familiares de primer grado (50% afectados). Es habitual que se asocien
a sobrepeso, hipertransaminasemina por esteatosis hepática, hiperglucemia,
hiperuricemia y cHDL bajo, cumpliendo criterios de Sd metabólico con frecuencia.
Los xantomas, xantelasmas y arco corneal son raros. Es típica la elevación de la
ApoB (por encima de 130 mg/dl) lo que la diferencia de la hipertrigliceridemia
familiar, aunque no está universalmente aceptado este punto de corte para el
diagnóstico. Se está empezando a trabajar con una tabla de diagnóstico clínico
que puede ser de ayuda en la consulta [Tabla 4].
Tienen un fenotipo ApoE2/E2 pero, para su expresión clínica, es preciso que
coexista otro proceso (diabetes, hipotirodismo, obesidad, alcoholismo, u otra
dislipemia). Tienen gran variabilidad analítica con la dieta, presentando elevaciones
paralelas de CT (300-500 mg/dl - 7.8-13 mmol/l) y TG (300-800 mg/dl - 3.4-9
mmol/l). La clave diagnóstica es la relación cVLDL/TG totales aumentada (>0.28
en mg/dl o 0.65 en mmol/l). Suele aparecer después de los 20 años sin que haya
historia familiar. Son frecuentes los xantomas (patognomónicos los palmares
estriados) y xantelasmas.
Dislipemias
Tabla 3. Criterios diagnósticos para la Hipercolesterolemia Familiar Heterocigota (MedPed) *
Historia familiar
nFamiliar de primer grado con enfermedad coronaria y/o vascular precoz
1 punto
nFamiliar de primer grado con cLDL >210 mg/dl -5.44 mmol/l.
1 punto
nFamiliar de primer grado con xantomas y/o arco corneal.
2 puntos
nHijo menor de 18 años con cLDL >150 mg/dl - 3.89 mmol/l.
2 puntos
nCardiopatía coronaria precoz.
2 puntos
nEnfermedad vascular periférica o cerebral precoz.
1 punto
nXantomas.
6 puntos
nArco corneal <45 años.
4 puntos
Analítica en ayunas
ncLDL >330 mg/dl; 8.5 mmol/l.
8 puntos
(con triglicéridos normales
ncLDL 250-329 mg/dl; 6.5-8.4 mmol/l.
5 puntos
< 200 mg/dl-2,3 mmol/l)
ncLDL 195-249 mg/dl; 5-6.4 mmol/l.
3 puntos
ncLDL 155-194 mg/dl; 4-4.9 mmol/l.
1 punto
Análisis genético
nMutación en el gen del receptor de LDL .
8 puntos
Diagnóstico
nCierto.
≥ 8 puntos
nProbable.
6-7 puntos
nPosible.
3-5 puntos
Historia personal
Examen físico
Nota: Familiar de primer grado: padre, madre, hermanos (as), hijos (as). Enfermedad coronaria (infarto de miocardio, angina de
pecho, revascularización coronaria) o vascular (claudicación intermitente, enfermedad carotídea sintomática, ictus, crisis isquémica
transitoria, aneurisma de aorta abdominal, cirugía de revascularización). Precoz es cuando ocurre antes de 55 años en varones y
antes de 65 años en mujeres. La presencia de xantomas tendinosos no incluye los xantelasmas palpebrales. La concentración de
cLDL para el cálculo de la puntuación es sin tratamiento farmacológico y habiendo descartado causas secundarias.
(*) Modificado, por la Red Temática en Investigación ISCIII de Hiperlipemias Genéticas en España, de Marks D, Thorogood M, Neil
H, Humphries S. A review on the diagnosis, natural history, and treatment of familial hypercholesterolaemia. Atherosclerosis
2003; 168: 1-14.
Tabla 4. Criterios diagnósticos de Hiperlipidemia Familiar Combinada.
Dos o más miembros de primer grado afectos de hiperlipidemia mixta, o de
combinaciones de fenotipos, entre hipercolesterolemia pura (IIa), hiperlipidemia mixta (IIb) o hipertrigliceridemia (IV).
Familia afecta
Exclusión:
nPresencia de xantomas tendinosos en la familia.
nConcentraciones de cLDL >300 mg/dl - 7.77 mmol/l en dos o más
familiares de primer grado con fenotipo IIa.
nEn adultos: colesterol total >240 mg/dl -6.2 mmol/lo cLDL >160 mg/dl
-4.15 mmol/l y/oTriglicéridos >200 mg/dl -2.27 mmol/l
nEn menores de 20 años colesterol total >200 mg/dl - 5.2 mmol/l o cLDL
>130 mg/dl - 3.37 mmol/l y/o Triglicéridos >120 mg/dl - 1.36 mmol/l.
Diagnóstico de
miembro afecto
Exclusión:
nIMC >35 kg/m2.
nHbA1c >10% (en sujetos con hiperlipidemia mixta o hipertrigliceridemia).
nHipotiroidismo no controlado.
nConsumo de alcohol >40 g/día.
Fuente: Red Temática en Investigación ISCIII de Hiperlipidemias Genéticas en España.
45
Cardiología
Las prioridades en la prevención cardiovascular en la práctica clínica son por este orden (Lobos JM, 2008; Maiques A,
2009):
nPrevención Secundaria.
nPrevención Primaria:
n
Riesgo ≥5% en 10 años.
n
Pacientes diabéticos tipo 2 o tipo 1 con microalbuminuria.
n
Hiperlipidemias familiares con elevado riesgo aterogénico.
n
Riesgo <5% en 10 años.
¿C uándo
y cómo tr atar?
Algoritmo 1. Diagnóstico de hipercolesterolemia y propuesta de seguimiento
(Genest T, 2003; Mantilla T 2007; San Vicente R, 2008; NICE, 2008)
46
Dislipemias
Algoritmo 2. Diagnóstico de hipertrigliceridemia y propuesta de seguimiento
(Fung M, 2002; Mantilla T 2007; San Vicente R, 2008)
El primer paso en cualquier plan terapéutico de un paciente con hiperlipidemia es la modificación del estilo de vida, que
incluye un cambio de los hábitos dietéticos y la práctica de ejercicio físico tratando de alcanzar el peso normal, así como
el abandono de hábitos tóxicos como el consumo de tabaco y alcohol (Lichtenstein A, 2006; Sofi F, 2008). Esto debe
intentarse, de manera aislada, entre 3 y 6 meses, salvo en los pacientes en prevención secundaria, en los cuales debe
iniciarse tratamiento con dieta y con fármacos si el cLDL supera los 100 mg/dl (2,58 mmol/l) (Mantilla T, 2007).
nLa dieta recomendada para la prevención y tratamiento de la arteriosclerosis, y sus manifestaciones, es la dieta
tipo mediterráneo (Serra Majem L, 2006). Un consejo dietético estructurado debe comenzar con la realización
de una encuesta alimentaria al paciente (ej: registro de consumo semanal), para, posteriormente, explorar qué
47
Cardiología
factores favorecen o dificultan el cambio de hábitos, y hacer un esfuerzo para adaptar la dieta a cada paciente
de manera personalizada (Pérez-Jiménez F, 2006). Puede esperarse una reducción de un 5-10% en la colesterolemia y hasta un 50% para la hipertrigliceridemia con la dieta (Mantilla T, 2007).
nEjercicio físico (Mantilla T, 2007; Warburton DE, 2006):
Prevención primaria, debemos recomendar la realización de ejercicio aeróbico como correr, andar
deprisa, montar en bicicleta, nadar, saltar a la comba, patinar o esquiar más de 30 minutos y 3 o más
días por semana, con una intensidad capaz de mantener las pulsaciones entre el 60 y el 85% de la
frecuencia cardiaca máxima teórica (220 menos la edad).
A los pacientes que hayan padecido cardiopatía isquémica debe aconsejárseles el ejercicio en función
de su capacidad funcional (imprescindible realizar previamente una prueba de esfuerzo).
nFármacos hipolipidemiantes:
Hipercolesterolemias (Baigent C, 2005; NICE, 2006; Thavendiranathan P, 2006; Mantilla T, 2007): son
de elección las Estatinas, tanto en prevención primaria como secundaria. La elección de la Estatina
se hará en función del porcentaje de cLDL a reducir. En caso de contraindicación o mala tolerancia
podemos usar, como alternativa, Resinas o Ezetimiba.
Hipertrigliceridemias (McKenney J, 2004; Hooper L, 2006; Mantilla, 2007; San Vicente R, 2008): la mayoría
son secundarias a obesidad, sedentarismo, diabetes, fármacos o alcohol, por lo que el tratamiento etiológico, junto con la modificación dietética, hace pocas veces necesario usar fármacos, siendo de elección los
Fibratos. En caso de intolerancia pueden intentarse los Ácidos grasos omega tres o el Ácido Nicotínico.
Dislipemias mixtas (Mantilla T, 2007): se tratan en función de la elevación del colesterol.
Cuando no se alcanzan, con un solo fármaco, los objetivos del tratamiento se pueden asociar fármacos
con diferente mecanismo de acción, buscando un efecto sinérgico, incluso a dosis menores de las
habituales. Las combinaciones más recomendables son la de Estatinas con Resinas (es la que presenta
mayor experiencia de uso), con Ezetimiba (Mantilla, 2007; San Vicente R, 2008) o con Ácido Nicotínico
(McKenney J, 2004).
Tabla 5. Tratamiento farmacológico de las hiperlipidemias.
Tipo de
hiperlipidemia
Fármaco
de elección 1
Fármaco
alternativo
Fármacos en
combinación
Estatinas + Resinas
Estatinas + Ezetimiba a
Estatinas + Ácido Nicotínico b
Estatinas
Resinas
Ezetimiba
Ácido Nicotínico
Aumento cLDL
Aumento TG (200-400 mg/dl- 2.26-4.52 mmol/l))
y/o Disminución cHDL
Estatinas
Fibratos
Ácido Nicotínico
Aumento cLDL
Aumento TG (>400 mg/dl- 4.52 mmol/l)
y/o Disminución cHDL
Fibratos
Estatinas
Ácido Nicotínico
Estatinas + Fibratos
Estatinas + AG Omega-3 d
Estatinas + Ácido Nicotínico b
Aumento TG
Fibratos
Ácidos Grasos Omega-3
Ácido Nicotínico
Fibratos + AG Omega-3
Aumento cLDL
TG <200 mg/dl (2.26 mmol/l)
Fibratos + Resinas b
Estatinas + Fibratos c
Estatinas + Ácido Nicotínico b
1 Solo Estatinas, Resinas, fibratos y ácido nicotínico han demostrado alguna utilidad, de manera consistente, en la prevención
cardiovascular en monoterapia. Ezetimiba, ácidos grasos omega 3 y los tratamientos conbinados no lo han demostrado todavía.
a Aumenta ligeramente el riesgo de toxicidad hepática respecto a la monoterapia con Estatinas. Tras los resultados negativos
de los estudios ENHANCE, SEAS y ARBITER-6, y a la espera de otros estudios en marcha, Ezetimiba debe reservarse para
pacientes que no toleran Resinas.
b Aumenta el riesgo de rabdomiólisis, especialmente en mayores de 70 años, pacientes con insuficiencia renal, hipotiroidismo
no controlado, alcoholismo o antecedentes personales o familiares de miopatías, por lo que debe extremarse el control clínico.
c A sociación permisible si los triglicéridos son menores de 200 mg/dl (2.3 mg/dl) y persiste un cLDL elevado.
d Los efectos secundarios aumentan, por lo que debe extremarse la vigilancia sobre la toxicidad hepática y muscular. En caso
de ser imprescindible debe evitarse el gemfibrozilo, por su mayor riesgo de miopatía, siendo de elección el Fenofibrato 200
mg/día y entre las Estatinas la Pravastatina (Fluvastatina y Atorvastatina como alternativas), comenzando a dosis bajas (25%
de la máxima). Es preferible tomar el fibrato por la mañana y la estatina por la noche.
e A sociación permitida si con Estatinas no se ha logrado controlar la hipertrigliceridemia.
f Ningún fármaco es efectivo en las hiperquilomicronemias (fenotipo I).
Fuente: National Cholesterol, 2002; McKenney J, 2004; OH, 2007; Yokohama M, 2007; Mantilla T 2007; Drazen JM, 2008; San Vicente R, 2008.
48
Dislipemias
Tabla 6. Comparación de las estatinas en función de su potencia
(Blumenthal, 2000; Jones P, 2003; Teramaoto T, 2005)
Estatina
Dosis (mg/dl)
Lovastatina
20
40
80
10
20
40
80
10
20
40
20
40
80
10
20
40
80
5
10
20
Simvastatina
Pravastatina
Fluvastatina
Atorvastatina
Rosuvastatina
¿C uáles
↓ cLDL­
25
32
40
29
34
41
47
19
25
30
20
23
27
39
43
50
55
42
46
52
↓ Triglicéridos
cHDL
8
7
10
7
6
8
7
10
6
5
5
2
8
6
9
6
5
8
8
10
10
14
19
13
15
20
23
8
11
11
10
5
15
19
26
29
37
16
20
24
son los objetivos del tr atamiento?
Los objetivos son diferentes según el riesgo cardiovascular, así como el nivel de cLDL a partir del cual debemos utilizar
fármacos.
Tabla 7. Cifras de cLDL como objetivo terapéutico 1
Riesgo cardiovascular
Objetivo terapéutico *
Dieta
Fármacos
Prevención Primaria
Riesgo Alto 2
(≥ 5 % en 10 años)
< 130 mg/dl
Si ≥ 130 mg/dl
Si ≥ 160 mg/dl
< 3.36 mmol/l
Si ≥ 3.36 mmol/l
Si ≥ 4.13 mmol/l
Riesgo Moderado (3-5 % en 10 años)
< 160 mg/dl
Si ≥ 160 mg/dl
Si ≥ 190 mg/dl
< 4.13 mmol/l
Si ≥ 4.13 mmol/l
Si ≥ 4.9 mmol/l
3
Prevención Secundaria y Diabéticos 4-5
Si cLDL <100 mg/dl (2.58 mmol/l)
Si cLDL 100-130 mg/dl (2.6-3.36 mmol/l)
Si cLDL >130 mg/dl (2.6-3.36 mmol/l)
< 100 mg/dl
(2.58 mmol/l) 6
Sí
Sí
Sí
Sí 6
Sí
Sí 6
(1) En pacientes con hiperlipidemia mixta el cálculo del cLDL pierde exactitud, por lo que debe usarse, como objetivo terapéutico,
el colesterol no HDL (colesterol total – cHDL) que será 30 mg/dl – 0.78 mmol/l superior al correspondiente de cLDL para cada
tramo de la tabla. Se está empezando a utilizar la determinación de ApoB como objetivo terapéutico en pacientes con dislipemia aterogénica (<90 mg/dl en riesgo alto) pero todavía no hay consenso universal.
(2) En ancianos valoraremos más la calidad y expectativa de vida que la edad cronológica.
(3) El uso de fármacos es más coste/efectivo en pacientes con riesgo alto. En los pacientes con riesgo moderado se debe intentar modificar el estilo de vida y controlar otros FRCV; algunas guías recomiendan usar fármacos si el cLDL persiste por
encima de 190 mg/dl (4.9 mmol/l).
(4) A
demás debe intentarse alcanzar un colesterol total <175 mg/dl – 4.5 mmol/l, triglicéridos <150 mg/dl – 1.69 mmol/l y un
cHDL >40 mg/dl – 1.04 mmol/l en varones y >45 mg/dl – 1.2 mmol/l en mujeres.
(5) En caso de enfermedad grave coexistente terminal o insuficiencia cardiaca severa podremos abstenernos ante la escasa
posibilidad de obtener beneficio con el tratamiento.
(6) Resultados procedentes de los últimos estudios, comparando tratamiento intensivo con el convencional, sugieren que el objetivo debería estar entre 60 y 80 mg/dl (1.55-2.07 mmol/l) por lo que al menos en pacientes de riesgo muy alto (enfermedad coronaria con diabetes, síndrome metabólico; enfermedad coronaria en hipertensos fumadores, o enfermos coronarios
con síndrome coronario agudo añadido), es razonable marcar como objetivo cLDL <80 mg/dl.
(*) En general cuando se emplean fármacos hipolipidemiantes debería alcanzarse una reducción en el cLDL de al menos un
30% en prevención secundaria y del 25% en prevención primaria. El los pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigota debe reducirse el cLDL al menor un 45%.
Fuente: National Cholesterol, 2002; Grundy SM, 2004; Lago F, 2006; Mantilla T, 2007, Guías NICE 2008.
49
Cardiología
¿C uál
es el seguimiento del paciente con hiperlipidemia?
Algoritmo 3. Ajuste terapéutico del paciente con hipercolesterolemia
D islipemias
en grupos especiales
Dislipemias en niños y adolescentes
Las anteriores recomendaciones son aplicables a mayores de 20 años. Entre 2 y 20 años actualmente se recomienda la
búsqueda de dislipemias, mediante la realización de un perfil lipídico, solo en determinados grupos de riesgo:
nAntecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad vascular periférica o cerebrovascular precoz (antes de los
55 años en varones y 65 años en mujeres) en hermanos, padres o tíos.
nAntecedentes familiares de hiperlipidemia genética o sospecha de ella.
nSi presentan antecedentes personales de cuadros de dolor abdominal recurrente (sospecha de hipertrigliceride-
mia grave), diabetes o HTA.
50
Dislipemias
En los niños y adolescentes que consuman cantidades excesivas de grasas saturadas y colesterol, tengan sobrepeso o
fumen puede determinarse la cifra de colesterol, como parte del plan para la modificación del estilo de vida.
Tabla 8. Límites para el colesterol en la infancia.
Límite alto
Nivel Deseable
Colesterol total
200 mg/dl (5.18 mmol/l)
<170 mg/dl (4.4 mmol/l)
Colesterol LDL
130 mg/dl (3.37 mmol/l)
<110 mg/dl (2.85 mmol/l)
Daniels SR, 2008
La primera medida terapéutica es la intervención dietética que puede instaurarse a partir de los 2 años, debiendo
garantizarse el adecuado crecimiento y desarrollo (Mantilla T, 2007).
El tratamiento farmacológico de la hipercolesterolemia en menores de 20 años está restringido a los casos de hipercolesterolemia familiar, únicos pacientes en los que se ha valorado su uso, considerándose como fármacos de elección las
Estatinas (Haney EM, 2007; NICE 2008) que pueden usarse en niños mayores de 10 años y adolescentes (en las niñas al
menos si ha pasado un año tras la menarquia) a las siguientes dosis: Lovastatina, 10-40 mg/día, Pravastatina 5-40 mg/día,
Simvastatina 10-40 mg/día y Atorvastatina 10-20 mg/día (Arambepola C, 2007; NICE 2008). Tanto la Ezetimiba como las
Resinas de intercambio iónico son alternativas cuando las estatinas no se toleran (en los tratamientos prolongados con
Resinas debe considerarse el suplementar con Ácido fólico y vitaminas A, D, K). En caso de necesidad pueden asociarse
Estatinas con Resinas o con Ezetimiba, aunque con ésta hay menos experiencia (nunca usar por debajo de los 10 años).
El objetivo terapéutico es cLDL <130 mg/dl (3.37 mmol/l) (Lobos JM, 2008). En España solo está autorizado en niños el
uso de pravastatina en casos de hipercolesterolemia familiar heterocigota, reservándose atorvastatina y rosuvastatina
para los niños con hipercolesterolemia familiar homocigota.
En el caso de los niños en los que se detecten triglicéridos >1000 mg/dl (11.36 mmol/l) se debe instaurar una dieta con
muy poca grasa, con el objetivo de disminuir en lo posible la aparición de cuadros de pancreatitis (Mantilla T, 2007).
Dislipemias en mujeres (Mantilla T 2007; Mosca L, 2007; Prospective Studies Collaboration, 2007; San Vicente R,
2008; Brugts, 2009)
La intervención farmacológica recomendada es la misma que en varones. Tenemos datos consistentes para apoyar esta
afirmación en prevención secundaria y en diabéticas sin enfermedad coronaria. En el resto de las situaciones los datos
disponibles son menos concluyentes por lo que se requiere individualizar cada caso.
Actualmente no se considera indicado el uso de tratamiento hormonal sustitutivo en la prevención de la enfermedad
cardiovascular. Tampoco los fitoestrógenos han demostrado utilidad en la prevención cardiovascular en estudios de
cohortes ya que no hay ensayos clínicos realizados.
Dislipemias en ancianos (Grundy SM 1999; Mungall M, 2003; Mantilla T, 2007; Prospective Studies Collaboration,
2007; Brugts, 2009)
La hipercolesterolemia es también un FRCV en los mayores de 75 años. En PP, la intervención no farmacológica es la
base del tratamiento, aunque sin introducir recomendaciones muy estrictas en la dieta para evitar problemas de nutrición
inadecuada, adaptando el ejercicio físico a las condiciones del paciente. Los resultados de los estudios PROSPER y HPS
así como los del metaanálisis del Colesterol Treatment Trialist´s y Brugts permiten recomendar el uso individualizado
de fármacos hipolipidemiantes en ancianos, en función de su RCV, calidad y expectativas de vida. Algunos autores
recomiendan utilizar un límite de RCV≥10% para indicar tratamiento farmacológico en ancianos en prevención primaria
(Maiques Galán A; 2009). En prevención secundaria, es importante tener en cuenta un dato epidemiológico básico: la
mayor parte de los pacientes con cardiopatía isquémica tiene más de 75 años. Ellos deben estar sometidos a las mismas
intervenciones terapéuticas recomendadas en individuos más jóvenes.
¿C uándo
derivar al segundo nivel?
(Mantilla T, 2007)
nHiperlipidemias genéticas graves, que requieren para su diagnóstico determinaciones analíticas especializadas:
n
Colesterol total >400 mg/dl-10.34 mmol/l,
n
cLDL >260 mg/dl-6.71 mmol/l,
n
cHDL <25 mg/dl-0.65 mmol/l,
n
Triglicéridos >1000 mg/dl-11.28 mmol/l, o
51
Cardiología
n
Dislipemias mixtas severas.
nHiperlipidemias de difícil control:
n
No se alcanza el objetivo terapéutico con dos fármacos a dosis adecuadas.
n
Intolerancia farmacológica.
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TEMA 7
Obesidad
Alberto J. del Álamo Alonso; Antonio Gonzáles Álvarez; Manuel González Rodríguez
¿D e
I
qué habl amos?
La obesidad es una enfermedad crónica y multifactorial, que se define por la presencia de un exceso de grasa corporal
perjudicial para la salud. Puede asociarse a complicaciones potencialmente graves y precisa un enfoque multidisciplinar por su gran repercusión clínica y elevado coste sanitario.
Su prevalencia va en aumento, afecta al 15,5% de la población adulta española (25-60 años) y es más frecuente en
mujeres (17,5%) que en varones (13,2%), en personas de edad avanzada y en los grupos sociales de menor nivel de
renta y educativo. El sobrepeso afecta al 39,2% de la población adulta española (25-60 años) (Aranceta-Bartrina J,
2005). En la población infantil y juvenil (2-24 años), se sitúa ya en el 13,9%, y el sobrepeso en el 26,3% (Serra-Manjem
Ll, 2003).
El método más utilizado en el adulto para definir y clasificar la obesidad es el Índice de Masa Corporal (IMC): peso
(Kg)/ talla (Serra-Manjem Ll, 2003) (metros). Es el parámetro que mejor se correlaciona mejor con el porcentaje de
grasa corporal, aunque lo sobreestima en individuos musculosos y lo infravalora en personas con baja masa magra
(ancianos). Se acepta como punto de corte para la obesidad un valor de IMC igual o superior a 30 Kg/m (SerraManjem Ll, 2003; AACE/ACE, 1998). La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica la obesidad según el IMC
(Tabla 1) (WHO, 2000).
Tabla 1. Clasificación de la obesidad según el IMC .
IMC (kg/m2)
Normopeso
18,5-24,9
Sobrepeso (obesidad grado I)
25-29,9
Obesidad Clase I
30-34,9
Obesidad Clase II
35-39,9
Obesidad Clase III
≥40
Además del exceso de grasa corporal (que se mide con el IMC), su distribución constituye un predictor independiente de
riesgo y morbilidad. La localización central o abdominal se relaciona con más riesgo y su medida más práctica y fiable es
la circunferencia de la cintura (CC). Los límites superiores que se aceptan como normales son: 102 cm. para el varón y 88
cm. para la mujer (WHO, 2000; Han TS, 1995).
Tabla 2. Circunferencia de la cintura (cm.) asociada con aumento del riesgo de complicaciones metabólicas.
¿Q ué
Riesgo
aumentado
Riesgo muy
elevado
Varón
≥ 94
≥102
Mujer
≥80
≥88
l a produce ?
La etiología de la obesidad incluye factores genéticos y medioambientales. La causa más común es el exceso de aporte
energético en relación al consumo. En las últimas décadas existe un mayor consumo de alimentos hipercalóricos (con alto
contenido de grasas y azúcares) y una menor actividad física, tanto laboral como social o del tiempo de ocio.
55
Endocrinología y Nutrición
La obesidad secundaria a otros procesos (síndromes genéticos, alteraciones endocrinas o inducidos por tratamientos
farmacológicos) es rara y no es preciso incluir pruebas rutinarias en el estudio básico para descartarla.
Causas de obesidad secundaria:
n Obesidad neuroendocrinológica:
Obesidad hipotalámica.
Alteraciones del comportamiento alimentario.
Obesidad ovárica (síndrome de Stein Leventhal).
Obesidad con hiperinsulinismo.
Síndrome de Cushing.
Hipotiroidismo.
n Síndromes genéticos malformativos.
n Lipomatosis o lipodistrofias.
n Obesidad inducida por fármacos:
Hormonas: glucocorticoides, contraceptivos orales, insulina.
Antidiabéticos orales: sulfonilureas, tiazolidindionas, metiglinidas.
Antipsicóticos tipo fenotiacina.
Anticomiciales: valproato.
Antidepresivos tricíclicos, lítio, ciproheptadina.
Isoniacida.
Suspensión del uso de nicotina.
La importancia de la obesidad viene dada por asociarse a complicaciones crónicas así como por relacionarse con el incremento de la incidencia y desarrollo de alguna de ellas (Tabla 3) (SIGN, 2010; Calle EE, 1999; Key TJ, 2002; Field AE, 2001).
Tabla 3. Enfermedades relacionadas y complicaciones de la obesidad.
Cardiovasculares
Hipertensión arterial, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, enfermedad vascular
cerebral o arterial periférica.
Endocrinometabólicas
Diabetes mellitus, resistencia a la insulina y síndrome metabólico, dislipemia, gota.
Digestivas
Litiasis biliar, esteatosis hepática, reflujo gastroesofágico, pancreatitis.
Respiratorias
Apnea del sueño, aumento incidencia de asma.
Reumáticas
Artrosis (coxofemoral, femorotibial, tobillo y columna)
Cáncer
Esófago, colon, recto, vesícula biliar, próstata, útero, ovarios, páncreas, endometrio, riñón,
mama, leucemia.
Ginecológicas
Metrorragia, amenorrea, infertilidad.
Trastornos psicológicos
Depresión, demencia
Afecciones cutáneas
¿Q ué
estudios haremos en un paciente con e xceso de peso?
En pacientes mayores de 20 años en la primera visita debemos medir sistemáticamente el peso y la talla, calcular el IMC
y repetir la medida del peso cada 4 años (semfyc, 2005).
Realizaremos una historia clínica estructurada que recoja la siguiente información:
nCronología del exceso de peso corporal: edad de inicio, evolución (peso máximo y mínimo), desencadenantes
(cambios de trabajo, domicilio o estado civil, embarazo y lactancia, cuadros ansioso depresivos, fármacos, etc.),
intentos de pérdida de peso.
nEntorno relacionado con la alimentación (registro alimentario de 24 horas, número de comidas que realiza,
dónde y con quién, el tiempo que se les dedica, hábitos compulsivos o costumbre de picar, preferencias).
nComorbilidades.
56
Obesidad
nPercepción y expectativas.
nEstilo de vida: patrón dietético y actividad física cotidiana (caminar, subir o bajar escaleras, ir a la compra…) y
programada (gimnasia, tenis, correr,…).
nHábitos tóxicos (alcohol, tabaco,…).
nRespuesta a tratamientos previos.
nAntecedentes familiares, sociales y psiquiátricos.
Aunque el criterio diagnóstico más exacto lo proporcionan los métodos que determinan el porcentaje de grasa que
contiene el organismo (costosos y poco asequibles) en la práctica clínica su valoración se fundamenta en las medidas
antropométricas; por ello en la exploración física para evaluar el grado de obesidad determinaremos:
nPeso (a intervalos de 100 g., sin zapatos y en ropa interior), talla y cálculo del IMC.
nMedición de la circunferencia de la cintura. Con el paciente de pie y en el punto medio entre la espina ilíaca
anterosuperior y el margen costal inferior; si el IMC es ≥35 kg/m2 su medición no aporta mayor poder predictivo.
nPresión arterial con manguito adaptado al grosor del brazo.
nSignos de complicaciones asociadas a la obesidad.
Las pruebas complementarias y de laboratorio que de forma rutinaria pueden ser útiles son:
nHemograma.
nBioquímica: glucemia, perfiles lipídico, hepático y renal, ácido úrico y electrolitos.
Otras exploraciones solo estarían indicadas en casos específicos y dependerán de la situación clínica del paciente.
¿Q ué
pacientes tr atar?
La intervención ha de ser siempre pactada con el paciente (Han TS, 1995).
Los pacientes con sobrepeso (IMC 25-29,9 kg/m2) deben tratarse si tienen obesidad central (CC ≥102 cm. para el varón
y ≥88 cm. para la mujer), síndrome metabólico o diabetes tipo II.
Los individuos obesos (IMC 30-34,9 kg/m2) deben tratarse si son jóvenes o tienen alguna enfermedad relacionada,
valorando individualmente otros casos.
Los pacientes con obesidad mórbida (IMC ≥35 kg/m2) deben tratarse siempre (WHO, 2000; Arriazabalaga JJ, 2003,
Mustajoki P, 2004).
¿C ómo
tr atarl a?
El abordaje integral de la obesidad se hará con una perspectiva multidisciplinaria, considerando individualmente las
estrategias de tratamiento más adecuadas para el paciente. El tratamiento se basa en las modificaciones dietéticas,
la práctica de ejercicio físico y el apoyo psicológico con terapia conductual (imprescindible para el mantenimiento de
los cambios a largo plazo, por el carácter crónico y multifactorial de la enfermedad). En algunos casos puede utilizarse
tratamiento farmacológico.
El objetivo es alcanzar un peso corporal, previamente pactado con el paciente, lo más próximo posible al normal, por lo
que sería aceptable conseguir pequeñas pérdidas (un 5-10% del peso inicial) pero mantenidas en el tiempo.
Modificaciones dietéticas [A]
Los cambios dietéticos deben ser graduales y orientarse a conseguir cambios en los hábitos alimentarios. Se propondrán
a partir de un diario nutricional que previamente elaborará el paciente, valorando lo que es correcto con el propósito
de mantenerlo y afianzarlo (Faure E, 2002); a continuación se consensuarán aquellos cambios que conjuguen la imprescindible reducción energética con la realización de las actividades normales de cada día (Bonow R, 2003). Reducciones
bruscas provocan rechazo y abandono al asociar dieta con pasar hambre. A medida que la persona obesa va disminuyendo de peso, se reducen paulatinamente las calorías de la dieta hasta aproximarse al peso previamente pactado (Bonow
R, 2003).
Para conseguir adherencia a largo plazo se adoptarán modificaciones dietéticas, “a la medida”, evitando dietas estándar.
La disminución de 400- 500 calorías diarias de la ingesta basal suele ser bien tolerada, pudiendo lograr lentas pero
mantenidas pérdidas de peso, del orden de 300-400 grs/ semana (Björntorp P, 1997).
57
Endocrinología y Nutrición
Se recomendará una alimentación hipocalórica equilibrada y variada, repartida en 5 comidas al día (una sola comida
hace aumentar más la lipogénesis que si esa misma ración la dividimos en varias veces), con una ingesta abundante de
líquidos y fibra.
Desde el punto de vista energético, la restricción será de 500 a 1.000 kcal/día respecto a la dieta habitual, lo que
supondría una pérdida ponderal de 0,5-1 kg/semana, representando un promedio de un 8-10% del peso corporal inicial
en un plazo de 6 meses. Esta limitación energética no debería constituir un aporte calórico inferior a 1.200-1.600 kcal/
día en varones y 1.000-1.200 kcal/día en mujeres.
La composición de esta dieta saludable, terminología más aceptable que régimen dietético, consta de:
nCarbohidratos 55-60% del total de calorías (nunca inferior a 100 gr/día, pero evitando los hidratos de carbono
simples, y con un aporte diario de fibra entre 25-30 gr.).
 Alimentos de libre consumo: frutas y vegetales.
 Limitar según la gravedad de la obesidad: cereales, legumbres y grano integral.
nGrasas 25-30% del total de calorías:
 <10% saturada.
 20% ácidos grasos mono y poliinsaturados: aceites de oliva y vegetales, frutos secos y pescados.
nProteínas 12-15% del total de calorías (predominantemente de alto valor biológico: son preferibles carne blancas
(aves de corral y conejo), pues las carnes rojas deberían limitarse su consumo a 1 vez por semana, pescado
–cuatro veces por semana, dos de ellas con pescado azul–, huevos y lácteos desnatados.
Dentro de cada grupo hay alimentos más saludables y por lo tanto más recomendables, existiendo carnes con diferente
contenido en grasas (tanto en cantidad como en cualidad de las mismas) o hidratos de carbono con distinto grado de
complejidad y contenido en fibra. Estas características (alto contenido en fibra y relativa baja densidad energética de
la dieta sobre la saciedad) podrían explicar el efecto protector de la dieta mediterránea sobre la ganancia de peso. Un
ejemplo de proporción de grupos de alimentos en la dieta saludable es la propuesta por SIGN para niños mayores y
adultos sanos (SIGN, 2010).
Figura 1. Proporción de grupos de alimentos en la dieta saludable (SIGN, 2010).
Debemos recomendar una ingesta suficiente de agua (1,5-2 l/día), pues disminuye la densidad de la orina y aumenta la
sensación de saciedad. Además hay que considerar que dietas con un contenido calórico inferior a 1.500 kcal pueden
presentar carencias de algunos micronutrientes (principalmente hierro, magnesio y vitaminas D, E, B1, B2, B3 y B6), lo
que en ocasiones plantea el uso de suplementos vitamínico-minerales.
58
Obesidad
La dieta mediterránea favorece el consumo de una variedad de alimentos nutritivos y sabrosos con un contenido moderadamente alto de grasas, que promueve la adherencia y el mantenimiento a la misma, proporcionando beneficios
saludables adicionales además de la potencial pérdida de peso (Buckland G, 2008; Delgado FJ, 2009).
Por otra parte, las dietas en que se alteran la composición diaria de los macronutrientes, aunque muy populares hoy en
día, muchas de ellas carecen de fundamento científico, suelen ser desequilibradas nutricionalmente y no enseñan a adquirir
hábitos alimentarios adecuados. Entre las distintas propuestas dietéticas destacan: la Dieta Atkins, Montignac, Ornish,
Weight Watchers, la Monoalimento o las Pintorescas (del chocolate, del buen humor…); estos regímenes dietéticos, no
exentos de riesgos, pueden tener excepcionalmente utilidad cuando se necesite una pérdida rápida de peso, por ejemplo en
el síndrome de apnea del sueño o en la preparación quirúrgica; siempre con supervisión médica y por un tiempo limitado.
Todas ellas, a pesar de su baja adherencia (50-65%), obtienen modestas disminuciones del peso corporal y, aquellos
pacientes que completan un año, consiguen mayor pérdida de peso y reducción de sus factores de riesgo cardiovascular
(Dansinger ML, 2005).
Dado que los hábitos alimentarios son aprendidos, el obeso tiene que reaprender una nueva conducta dietética, de
manera que comer se transforme en una actividad consciente, no automática.
Actividad física
El ejercicio físico de intensidad moderada es otro de los pilares básicos del tratamiento integral para la reducción y
mantenimiento del peso a largo plazo (Faure E, 2002; Dunn AL, 1999; Miller W, 1997).
La actividad física, cuando combina óptimamente ejercicio aeróbico y de resistencia, contribuye a la pérdida de peso
(Faure E, 2002) pues aumenta el gasto energético, ayuda a controlar el apetito, contribuye a la pérdida de la masa grasa
corporal -al tiempo que conserva la musculatura- y disminuye los factores de riesgo asociados a la obesidad, la ansiedad
y el estrés. Además este es más efectivo cuando se acompaña de una dieta (Miller W, 1997).
Se recomienda potenciar la actividad física cotidiana (como subir escaleras en vez de usar ascensor, prescindir en lo
posible del coche para desplazamientos cortos, pequeños paseos) así como el ejercicio programado en el que se mueven
grandes masas musculares (como andar de prisa, correr, nadar, ciclismo, golf…) al menos durante tres horas a la semana,
controlando la frecuencia cardiaca según la formula:
Frecuencia cardiaca máxima: 220 – edad (años) x 0,7
Para un paciente obeso no entrenado, lo ideal sería caminar 5 Km./ día (consumo de 100-200 Kcal./ día) e ir aumentando
paulatinamente la intensidad y la distancia. En general se puede afirmar que la actividad física, aunque sea de baja
intensidad, si es constante, resulta efectiva para los pacientes no acostumbrados a la actividad física intensa y tiene
menos abandonos (Björntorp P, 1997; Dunn AL, 1999).
El ejercicio físico contribuye a la pérdida de peso y a su mantenimiento (Faure E, 2002) y es más efectivo cuando se
acompaña de una dieta (A) (Miller W, 1997).
Apoyo psicológico y modificaciones conductuales
Las personas con sobrepeso u obesidad se benefician de las intervenciones psicológicas, particularmente de las que
utilizan estrategias conductuales y cognitivoconductuales. Son más útiles cuando se combinan con medidas dietéticas
y ejercicio físico (Shaw K, 2006).
Lograr cambios duraderos tanto en comportamientos alimentarios incorrectos como en el estilo de vida, obliga al
profesional a indagar el nivel de motivación del paciente. En el momento inicial y luego periódicamente, estaría
indicada una breve consulta motivacional (Tabla 4), detectando la fase del proceso del cambio en que se encuentra,
premisa básica para una intervención eficiente.
Tabla 4. Breve consulta motivacional (5 Rs).
Relevante
El paciente tiene que decidir si es importante o no para él
la pérdida de peso.
Riesgo
Debe identificar los riesgos que le puede acarrear su
obesidad y asumirlos.
Recompensa
Pérdidas pequeñas de peso (10%) = grandes beneficios.
Si no encuentra recompensas no lo intentará.
Remover obstáculos
Se enfrentará a sus propias objeciones para decidir
cambios en su estilo de vida.
Repetición
Se compromete a reintentarlo, sabiendo que no es fácil.
59
Endocrinología y Nutrición
Una causa habitual del fracaso de los programas de obesidad en los Centros de Salud radica en la llamada trampa
del experto: el profesional sanitario dirige todo el proceso cuando lo más efectivo es centrar el programa en su
protagonista: el paciente obeso, quien decidirá autónomamente el grado y ritmo de su implicación en el tratamiento.
El profesional consensuará con él cambios cooperativos para conseguir una moderada, realista y sostenida pérdida de
peso y fortalecerá su autoestima para evitar el incumplimiento terapéutico, mediante algún tratamiento conductual
que fortalezca un pensamiento adaptativo de autoeficacia.
Tratamiento farmacológico
Los estudios que evalúan la eficacia a largo plazo de los fármacos contra la obesidad están limitados al Orlistat y a la
sibutramina. Ambos fármacos parecen moderadamente eficaces para promover la pérdida de peso; sin embargo, las
altas tasas de abandono de tratamientos limitan su interpretación. Para conocer su beneficio potencial en la obesidad,
aún se necesitan más estudios, más largos y con mayor rigor metodológico, que tengan poder para evaluar variables
como la mortalidad y la morbilidad cardiovascular (Padwal R, 2006). La sibutramina fue suspendida cautelarmente
para su comercialización en Europa porque el beneficio esperado no supera los riesgos potenciales. No puede prescribirse (médicos) ni suministrarse (farmacéuticos) desde el 1 de febrero de 2010.
Orlistat
Inhibe las lipasas gastrointestinales responsables de la hidrólisis de los triglicéridos, bloquea parcialmente su absorción
intestinal y consigue así una eliminación por heces de un 30% de la grasa ingerida. Se toma 1 hora antes o después de
las 3 principales comidas siempre que contengan grasa. Está aprobado su uso en adultos y en niños obesos mayores
de 18 años (Faure E, 2002; Wadden TA, 2005; Yanosky S, 2002; Arrizabalaga JJ, 2004).
Orlistat combinado con dieta y ejercicio produce una reducción significativa del peso a los 6 meses y al año (entre
–2.44 Kg. y –3.19 Kg. en un año) (Arterburn D, 2005) consiguió una reducción de peso mayor que placebo (5,8 vs 3.0
Kg.) a los 4 años (Hutton B, 2004), redujo la ganancia de peso en un periodo de 2 años (Sjostrom L, 1998) y produjo
descensos de colesterol total, LDL-C, hemoglobina glicosilada y tensión arterial diastólica (Arterburn D, 2005; Hutton
B, 2004; Sjostrom L, 1998).
Puede considerarse su uso como tratamiento adicional a los cambios de estilo de vida en pacientes con IMC ≥28 con
comorbilidad o IMC>30 sin ella (SIGN, 2010).
Los efectos secundarios habituales (de carácter leve a moderado) son la esteatorrea (mayor cuanto mas grasa contenga la dieta), heces oleosas, aumento de la defecación y urgencia fecal. Es posible el riesgo de un déficit de vitaminas
liposolubles (en especial la Vitamina D), por lo que algunos autores aconsejan el uso de preparados polivitamínicos.
Antes de prescribir Orlistat, debemos asegurarnos de que el paciente está siguiendo un régimen dietético y de actividad física suficiente, acotando su utilización cada 3, 6, 12 meses según respuesta (Sempere E, 2002).
Otros tratamientos:
n No hay datos definitivos sobre la utilidad de Olestra y la eficacia de la fibra a la hora de ayudar a perder peso
parece muy escasa.
n Aunque hay muchos preparados naturales promocionados para perder peso y con gran aceptación popular
(chitosan, garcinia, cambogia, cafeína, alcaloides de efedra o té verde), no hay suficientes datos de ninguno
de ellos para que, a fecha de hoy, pueda avalarse su seguridad y/o eficacia (Yanosky S, 2002; de Villar N,
2003).
Tratamiento quirúrgico
Puede estar indicado ante la falta de respuesta al tratamiento dietético con/sin tratamiento farmacológico asociado
en el paciente obeso con un IMC>40 ó IMC >35-39.9 y comorbilidad grave (Maggard MA, 2005; García PP, 2004).
Las técnicas quirúrgicas simples (restrictivas) implican una mayor seguridad y una menor efectividad a largo plazo. Por
el contrario, a mayor componente malabsortivo habrá mayor riesgo de complicaciones, una curva de aprendizaje más
dificultosa y mejores resultados en cuanto a pérdida de peso (Rico R, 2003).
60
Obesidad
A lgoritmo
B ibliogr afía
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62
TEMA 8
Hirsutismo
I
Grupo Fisterra.
¿Q ué
es?
Hirsutismo es la excesiva producción de pelo en áreas asociadas a madurez sexual masculina. Es debido a un aumento en
la producción de andrógenos por el ovario o las glándulas suprarrenales. Por el efecto sobre las unidades pilosebáceas
se acompaña de piel grasa y acné.
En su grado máximo se llama virilización, que suele acompañarse de voz gruesa, aumento de la musculatura, caída del
cabello y clitoromegalia. Ésta se debe a un aumento importante y a veces rápido de la producción de andrógenos y
sugiere la existencia de un tumor secretor.
Debe diferenciarse de la hipertricosis, que es el aumento simple del vello en áreas no androgénicas (brazos, piernas).
Causas
1. Hirsutismo hiperandrogénico. Es debido habitualmente al aumento de la producción de andrógenos por el
ovario o las suprarrenales. Niveles elevados de DHEA-S son casi siempre de origen suprarrenal, mientras que los
niveles de testosterona elevados pueden tener origen adrenal u ovárico.
Dependiendo de su etiología puede acompañarse también de ciclos menstruales irregulares, infertilidad, riesgo
mayor de hiperplasia o neoplasia.
El síndrome del ovario poliquístico (SOP) es la causa más común de hirsutismo (82% de los casos) (Azziz R,
2004). Ha recibido diferentes denominaciones, la más apropiada y reconocida es la de Hiperandrogenismo
asociado a menstruaciones irregulares en ausencia de otras causas conocidas. Es una entidad infradiagnosticada
que padecen entre un 2 y un 8% de las mujeres en edad fértil, y no precisa para su diagnóstico la presencia
ecográfica de quistes en el ovario (Knochenhauer ES, 1998). Generalmente se asocia a obesidad e infertilidad.
2. Tumores. Son raros (0.2% de las causas). Pueden localizarse en el ovario o en las suprarrenales (adenoma o
carcinoma). Los niveles de LH y FSH están a menudo suprimidos o por debajo del límite normal mientras que
los andrógenos circulantes pueden ser 2 ó más veces mayor del normal. Deben sospecharse siempre que haya
virilización o hirsutismo progresivo.
3. Hiperplasia adrenal congénita de inicio adulto, es poco frecuente, la clínica es similar al SOP y la causa más
frecuente es un defecto parcial de la 21-hidroxilasa.
4. Medicaciones: danazol, esteroides anabolizantes, fenotiacidas.
5. Hirsutismo idiopático (4.7%). Es aquel que se asocia a ciclos regulares y niveles séricos de andrógenos normales.
Podría deberse a un aumento en la sensibilidad de la unidad pilosebácea a los andrógenos y a un aumento de
la actividad de la 5-alfa-reductasa.
6. Hipotiroidismo: 0,7% de los casos (Azziz R, 2004).
¿C ómo
diagnosticarlo?
La historia y exploración son claves para el diagnóstico. Debe recogerse siempre la historia de su desarrollo y localización,
existencia de signos de virilización, historia menstrual y de fertilidad.
Las pruebas complementarias se utilizan para diferenciar el grupo de hirsutismo hiperandrogénico del idiopático. Si el hirsutismo es leve, de larga evolución, estable y sin alteraciones del ciclo menstrual pueden ser innecesarios estudios adicionales.
El estudio básico de un hirsutismo puede incluir:
n Nivel de Testosterona total
n DHEA-S
n Cociente LH-FSH
n TSH.
63
Dermatología
En una segunda fase y en caso de hallar alteraciones en alguna de las determinaciones previas podrían indicarse pruebas
de imagen (Ecografía, TAC, RNM) para completar el estudio. En caso de virilismo, niveles de testosterona sérica o DHEA-S
2 ó más veces por encima de lo normal o signos o síntomas de la enfermedad de Cushing debe derivarse al segundo nivel
a la especialidad que en nuestra área consideremos más capacitada para continuar las pruebas y tratamiento.
¿C ómo
se tr ata?
1. Cambios de estilo de vida. Una alimentación saludable, el ejercicio físico diario y la pérdida de peso son elementos clave para tratar a la mujer obesa e hirsuta. La pérdida de peso disminuye los niveles de insulina, la
producción ovárica de andrógenos y la conversión de androstendiona a testosterona.
2. Existen múltiples tipos de tratamiento cosmético: decoloración, rasurado (no aumenta la velocidad de crecimiento), depilación láser, electrolisis, ceras... que han de ajustarse al coste y a la preferencia de la paciente. La
depilación por láser es más cara pero también más rápida y menos dolorosa que la efectuada por electrolisis
(Gorgu M, 2000 ). El láser de alexandrita y de diodo tiene un efecto a corto plazo de aproximadamente 50% de
reducción de vello hasta seis meses después del tratamiento, mientras que hay pocas pruebas sobre el efecto
con la luz pulsada intensa y el láser de rubí. La eliminación de los vellos a largo plazo no se registró para ningún
tratamiento. Los efectos adversos son poco frecuentes: dolor, enrojecimiento de la piel, tumefacción, vellos
quemados y cambios de la pigmentación (Haedersdal M, 2007).
3. Tratamiento con fármacos. Aunque no existen instrumentos apropiados para evaluar adecuadamente la efectividad de los tratamientos, se usan:
n Fármacos que producen supresión androgénica: Disminuyen la producción androgénica, particular-
mente de los ovarios. Es el tratamiento más usado en el hirsutismo hiperandrogénico, y quizás juegue
un papel en el idiopático.
El tratamiento supresivo de elección son los contraceptivos orales (AAOO). Disminuyen la producción
ovárica de andrógenos y la Testosterona libre circulante. Se usan aquellos con 30-50 µgrs de etinilestradiol, que puede combinarse con un gestágeno con actividad antiandrógena (acetato de Ciproterona)
(Van der Spuy ZM, 2007). Podrían añadirse antiandrógenos si la respuesta no es satisfactoria.
Los glucocorticoides y los agonistas de la GRH (GnRH-A) son menos efectivos, tienen efectos secunda-
rios importantes y se reservan para casos especiales y resistentes.
n Fármacos antiandrógenos: Interfieren con los andrógenos a nivel tisular. Son de elección en hirsutismos
moderado-severos (Claman P, 2002). Su combinación con AAOO es especialmente recomendable pues
aumenta la efectividad y evita el embarazo.
n
Espironolactona. Antagonista de la aldosterona que tiene actividad progestágena y disminuye
la síntesis de andrógenos y gestágenos. Aunque todavía no existen datos suficientes para determinar si es efectiva o no, la mayoría de los estudios demostraron alguna mejoría con su uso
y parece ser más efectiva que 5 mg/día de finasteride y que el acetato de ciproterona en dosis
bajas (Farquhar C, 2007). Algunas guías recomiendan su uso a dosis de 50-200 mgrs/ día o en
combinación con AAOO. Efectos secundarios: aumento de la diuresis, hiperpotasemia, fatiga,
cefalea, dolor mamario, pueden limitarse iniciando el tratamiento con dosis bajas.
n
Acetato de Ciproterona. Es un potente inhibidor de la liberación de gonadotropina que compite con los receptores androgénicos. Puede usarse solo o en combinación con Espironolactona 100 mgrs/día. Debe administrarse solo en la fase folicular (días 1-12 del ciclo). Pueden
alterarse las pruebas hepáticas y debe suspenderse 2 ciclos antes de un embarazo para evitar
la feminización de un feto masculino.
n
Flutamida (un antiandrógeno no esteroideo) y Finasterida (bloquea la enzima 5-alfa-reductasa,
responsable de convertir la testosterona en dihidrotestosterona) no parecen más eficaces que
espironolactona (Moghetti P, 2000) ni está permitido su uso en la legislación española para
esta indicación.
B ibliogr afía
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Componentes del grupo Redactores Fisterra
Emilio Casariego Vales.
Especialista en Medicina Interna. Complexo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo.
Mª del Carmen Castiñeira Pérez.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Fingoy - Lugo.
Carmen Costa Ribas.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Fingoy - Lugo.
Carlos González Guitian.
Bibliotecario. Biblioteca del Complejo Hospitalario Universitario A Coruña (CHUAC).
Arturo Louro González.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutor de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Cambre - A Coruña.
Cristina Viana Zulaica.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Elviña-Mesoiro - A Coruña.
Patricia Vázquez Millán.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Servizo Galego de Saúde - A Coruña- España [miembro del grupo desde 1/2008].
María Consuelo Naya Cendón.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Colaboradora docente de atención primaria de la UD de MFyC- PAC de Culleredo - A
Coruña- España [miembro del grupo desde 9/2008].
Constituido como grupo en 2003 dentro de la Red Temática de Investigación sobre Medicina Basada en la Evidencia (Expediente
FIS: G03/090) y reconocido por la Consellería de Innovación e Industria de la Xunta de Galicia dentro del Plan Galego de Investigación, Desenvolvemento e Innovación Tecnolóxica - INCITE (2006-2010) con una ayuda para consolidación y estructuración
de unidades de investigación competitivas del sistema gallego de I+D+I. Código INCITE08ENA917089ES, resolución de la Consellería de Innovación e Industria del 9 de octubre de 2008.
65
TEMA 9
Galactorrea
Ana Rodríguez López-Sangil. Grupo Fisterra.
¿Q ué
I
es l a gal actorre a?
Es la secreción láctea de la glándula mamaria fuera del período puerperal o más allá de 6 meses tras el parto en una
madre no lactante. La secreción es generalmente bilateral y puede variar en cantidad y ritmo. Debe diferenciarse del exudado purulento (sugiere infección), serosanguinolento (descartar neoplasia), verde o mucoide (enfermedad fibroquística)
y del sebáceo (pseudosecreción).
Es más frecuente en mujeres de 20-35 años con embarazos previos, aunque puede darse en otras edades, en niños y
en varones.
En condiciones fisiológicas la secreción láctea se produce por aumento de la concentración de prolactina (PRL) o de lactógeno placentario. Hablamos de hiperprolactinemia cuando en 2 determinaciones los valores superan los 20 microgrs/l
en el varón y los 25 en la mujer, separando la extracción de la muestra (venopunción no traumática) al menos una
hora de cualquier exploración mamaria, de la comida y del despertar. La galactorrea se debe a una disregulación de la
secreción de estas hormonas, sobre todo de la PRL. Sin embargo en muchos casos de galactorrea la PRL es normal y la
hiperprolactinemia no siempre se acompaña de galactorrea (Casanueva FF, 2006).
El 20% de las mujeres, con reglas normales y los niveles de prolactina en suero normal, tiene una galactorrea aislada en
algún momento de su vida. La prevalencia de hiperprolactinemia depende de la población estudiada y oscila entre un
0,4 % en la población adulta aparentemente sana y el 5 % en clientes de una clínica de planificación familiar. Tienen
hiperprolactinemia el 9 % de las mujeres con amenorrea, el 25 % de las que tienen galactorrea y el 70 % de las que
tienen amenorrea y galactorrea. El 5% de los hombres con impotencia o infertilidad tienen también hiperprolactinemia
(Serri O, 2003).
El 50% de los casos de galactorrea son idiopáticos, un diagnóstico que debe hacerse solo por exclusión. El 16% de los
casos idiopáticos desarrollan un prolactinoma durante su seguimiento. Las causas más frecuentes de galactorrea son
(ACPGP, 2008; Mah PM, 2002; Serri O, 2003):
nTumores hipofisarios productores de PRL (Prolactinomas), supone hasta un 25% de casos.
nFármacos: Neurolépticos (butirofenonas, fenotiacinas, risperidona, olanzapina, sulpiride...), antidepresivos, an-
tihipertensivos (metildopa, reserpina), opiáceos (codeína, morfina, metadona), antieméticos (metoclopramida,
domperidona), cimetidina, lansoprazol, anovulatorios, verapamilo.
nEnfermedades endocrinas: Hipotiroidismo primario, mas raro enfermedad de Addison y enfermedad de Cushing.
nEstimulación mecánica repetida.
nInsuficiencia renal crónica (50% tienen PRL elevada, aunque la galactorrea es rara).
nCirrosis hepática .
nTraumatismos o cirugía torácicos.
nInfecciones locales (mastitis, herpes zhöster).
nProcesos hipotalámicos: Tumores, sarcoidosis, meningitis, hidrocefalia, lesiones vasculares, etc.
nSilla turca vacía.
nOtras: ovario poliquístico, carcinoma suprarrenal feminizante, hipertiroidismo, lesión medular, adenomas cromó-
fobos, producción ectópica de PRL o HPL (Carcinoma broncógeno, hipernefroma, ola hidatiforme, coriocarcinoma, teratoma ovárico).
¿C uál
es l a actitud a seguir ante un paciente con
gal actorre a?
En primer lugar debemos asegurarnos de que la secreción es láctea. La galactorrea es muy poco frecuente en enfermedades propias de la mama, que se manifiestan generalmente por secreciones de otras características (purulenta,
sanguinolento...). Haremos una historia y un examen físico detallados, buscando otros síntomas y signos propios de
enfermedades causales. Si con los datos obtenidos el diagnóstico no resulta obvio, solicitaremos niveles de PRL y seguiremos el Algoritmo 1.
67
Endocrinología y Nutrición
A lgoritmo . A ctitud
a seguir ante un paciente con
gal actorre a
Una vez que se han excluido embarazo, hipotiroidismo y medicamentos que elevan los niveles de PRL, la causa más
frecuente de hiperprolactinemia es el prolactinoma. Los prolactinomas son los adenomas hipofisarios más frecuentes.
Son tumores benignos mucho más frecuentes en mujeres que en varones, aunque en éstos suelen ser más agresivos. Los
pacientes pueden presentar hipogonadismo, disfunción sexual, infertilidad, galactorrea, osteopenia y síntomas derivados
del crecimiento local del tumor. La prueba diagnóstica más útil es la RNM de silla turca (Casanueva FF, 2006).
El tratamiento de la galactorrea debe ser causal siempre que sea posible. Cuando el tratamiento sea sintomático, debería
basarse en el nivel de PRL, la severidad de la galactorrea y los deseos de fertilidad. Las pacientes con galactorrea aislada
y niveles normales de PRL no requieren habitualmente tratamiento salvo que la galactorrea sea muy molesta o tengan
hipogonadismo u osteoporosis. En todo caso debemos medirles periódicamente los niveles de PRL (ACPGP, 2008).
A las pacientes con aumento de PRL sin diagnóstico de prolactinoma, se les deben monitorizar los niveles de PRL y
realizar una RMN cada 2 años o antes si hay sospecha de tumor pituitario. Si la paciente está muy incómoda o sufre
disminución de la libido, amenorrea, infertilidad, osteopenia u osteoporosis o un prolactinoma es necesario controlar la
secreción de PRL y sus consecuencias clínicas y bioquímicas. Para ello se utilizan los agonistas de la dopamina Bromocriptina y Cabergolina.
Estos fármacos son muy efectivos para disminuir el nivel de PRL, eliminar la galactorrea, recuperar la función gonadal y
disminuir el tamaño tumoral. Bromocriptina es de elección en pacientes con infertilidad secundaria a aumento de PRL, es
más segura en caso de embarazo, más económica y es el tratamiento de elección. Cabergolina se tolera mejor y parece
más efectiva que Bromocriptina para normalizar niveles de PRL y recuperar la función gonadal. Ambas tienen efectos
secundarios potencialmente graves (Mah PM, 2002).
La cirugía de transesfenoidal es habitualmente reservada para los pacientes que no toleran o son resistentes a los
agonistas de la dopamina (Mah PM, 2002).
68
Galactorrea
B ibliogr afía
Alberta Clinical Practice Guidelines Program (ACPGP). Laboratory testing guideline for investigation of galactorrhea. 2008 [Texto
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Casanueva FF, Molitch ME, Schlechte JA, Abs R, Bonert V, Bronstein MD, Brue T, Cappabianca P, Colao A, Fahlbusch R, Fideleff H,
Hadani M, Kelly P, Kleinberg D, Laws E, Marek J, Scanlon M, Sobrinho LG, Wass JA, Giustina A. Guidelines of the Pituitary Society
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[Texto completo]
Componentes del grupo Redactores Fisterra
Emilio Casariego Vales.
Especialista en Medicina Interna. Complexo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo.
Mª del Carmen Castiñeira Pérez.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Fingoy - Lugo.
Carmen Costa Ribas.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Fingoy - Lugo.
Carlos González Guitian.
Bibliotecario. Biblioteca del Complejo Hospitalario Universitario A Coruña (CHUAC).
Arturo Louro González.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutor de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Cambre - A Coruña.
Cristina Viana Zulaica.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Tutora de atención primaria de la UD de MFyC- SAP de Elviña-Mesoiro - A
Coruña.
Patricia Vázquez Millán.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Servizo Galego de Saúde - A Coruña- España [miembro del grupo desde 1/2008].
María Consuelo Naya Cendón.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria - Colaboradora docente de atención primaria de la UD de MFyC- PAC de Culleredo
- A Coruña- España [miembro del grupo desde 9/2008].
Constituido como grupo en 2003 dentro de la Red Temática de Investigación sobre Medicina Basada en la Evidencia (Expediente
FIS: G03/090) y reconocido por la Consellería de Innovación e Industria de la Xunta de Galicia dentro del Plan Galego de Investigación, Desenvolvemento e Innovación Tecnolóxica - INCITE (2006-2010) con una ayuda para consolidación y estructuración
de unidades de investigación competitivas del sistema gallego de I+D+I. Código INCITE08ENA917089ES, resolución de la Consellería de Innovación e Industria del 9 de octubre de 2008.
69
TEMA 10
Tiroiditis
I
Ángel Comas Fuentes, Laura Cacho García
Tiroiditis
El término “tiroiditis” abarca un grupo de procesos caracterizados por inflamación tiroidea, y comprende unas enfermedades que causan enfermedad aguda con dolor tiroideo (por ejemplo tiroiditis subaguda o tiroiditis infecciosa), y otras
que se manifiestan por disfunción tiroidea o bocio (por ejemplo tiroiditis indolora o tiroiditis de Riedel). Tienen diferentes
orígenes, enfoques y tratamiento (Tabla 1).
Tabla 1. Tipos de tiroiditis y sus características.
Tipos de
tiroiditis
De Hashimoto
Esporádica
indolora
Postparto
Subaguda
Aguda
De De Quervain
Supurada
Granulomatosa
Infecciosa
De células gigantes Piógena
De Riedel
Sinónimos
Linfocítica crónica
Autoinmune
Linfocitaria
silente
Silente
Frecuencia
Frecuente
Frecuente
Poco frecuente Frecuente
Edad inicio
Todas (pico 30-50)
Edad fértil
Todas (pico
30-40)
20-60 (Pico 30-50) Niños y 20-40 30-60
Razón género
mujer:hombre
8-9:1
----
2:1
5:1
1:1
3-4:1
Causa
Autoinmune
Autoinmune
Autoinmune
Desconocida
Infecciosa
Desconocida
Anatomía
patológica
Infiltrado linfocítico,
Infiltrado
centros germinales
linfocítico
y fibrosis
Infiltrado
linfocítico
Células gigantes,
granulomas
Absceso
Fibrosis densa
Función tiroidea Hipotiroidismo
Fibrosante
crónica
Muy rara
Muy rara
Hipertiroidismo Hipertiroidismo Hipertiroidismo
o
o
o
hipotiroidismo hipotiroidismo hipotiroidismo
Generalmente Generalmente
eutiroidismo
eutiroidismo
Ac anti-TPO
Títulos altos
persistentes
Títulos altos
persistentes
Títulos altos
persistentes
Títulos bajos o
ausentes
Ausentes
Generalmente
presentes
VSG
Normal
Normal
Normal
Alta
Alta
Normal
Ac anti_TPO: Anticuerpos antiperoxidasa; VSG: Velocidad de sedimentación globular.
Tiroiditis
autoinmunes
La tiroiditis de Hashimoto, la tiroiditis posparto y la tiroiditis esporádica no dolorosa tienen una base autoinmune, con
niveles altos de anticuerpos antitiroideos. Son desencadenadas según algunas teorías, por un virus con una proteína de
estructura similar a las tiroideas o, en mujeres, por la acumulación de células fetales en el tiroides materno durante el
embarazo. Factores ambientales, como el tabaquismo, se asocian a su mayor incidencia; también la deficiencia de selenio
podría favorecer la enfermedad y se ha sugerido que los déficit en yodo de la dieta pueden tener un efecto protector.
Todas las tiroiditis subagudas e indoloras atraviesan una fase de tirotoxicosis por la liberación en la circulación de T4 y
T3 debido a la inflamaión de los folículos tiroideos y la subsiguiente proteolisis de la tiroglobulina almacenada. Esta fase
tirotóxica es poco sintomática, cursa con TSH suprimida y elevación de T3 y T4 (T4 característicamente más elevada que
T3, reflejando la proporción de hormona acumulada en el tiroides, mientras que en el Basedow o el bocio nodular autónomo es al revés). Esta fase dura aproximadamente 2 a 6 semanas. Al agotarse la reserva de hormonas de la glándula
y cesar su síntesis por la inhibición de la TSH, se llega a una fase hipotiroidea, elevándose la TSH y normalizándose la T4
inicialmente (hipotiroidismo subclínico), para descender posteriormente a cifras compatibles con hipotiroidismo clínico
71
Endocrinología y Nutrición
(Figura 1). Los descensos de T3 se producen más lentamente, y es su disminución por debajo de los valores normales la
que va a determinar la aparición de los síntomas clásicos de hipotiroidismo; este habitualmente también es transitorio,
rara vez es permanente.
Figura 1. Evolución de los niveles hormonales en las tiroiditis autoinmunes.
Tiroiditis de Hashimoto
Es la causa más frecuente de hipotiroidismo en las zonas donde no existe déficit dietario de yodo, y los síntomas de
hipotiroidismo suelen ser el motivo de su diagnóstico. Es frecuente su asociación con otras enfermedades autoinmunes.
Es característica la presencia de un pequeño bocio, firme e irregular y no doloroso al tacto con sensación de plenitud en
la garganta. Los Ac anti-TPO (anticuerpos antiperoxidasa) son positivos en el 90% de pacientes y los antitiroglobulina en
un 20 a 50%. La VSG es normal o casi normal. La ecografía muestra una glándula hipoecogénica y sin nódulos.
Una vez el hipotiroidismo está establecido debe tratarse con hormona tiroidea a dosis sustitutiva [50 microgramos diarios
inicialmente, 25 si edad avanzada, enfermedades cardiovasculares o consuntivas o niveles previos muy bajos de T4 libre;
aumentando 25 mcrgr/día cada 15 a 30 días según los mismos criterios, hasta 75-100 micrgr/día, ajustándose posteriormente según controles que deben dilatarse al menos 2-3 meses desde el inicio del tratamiento ya que las respuestas son
lentas] Los pacientes con hipotiroidismo subclínico (TSH elevada con T3 y T4 normales) con niveles altos de Ac anti-TPO
debe ser tratados también por la frecuente evolución a hipotiroidismo clínico y su mayor riesgo arteriosclerótico por
elevación lipídica.
Si se observa un nódulo tiroideo debe ser estudiado mediante PAAF a fin de descartar carcinoma tiroideo o linfoma (raro,
pero con un riesgo relativo de 67 en este tipo de tiroiditis).
Tiroiditis posparto
Frecuente, hasta un 8-10% de embarazadas la presentarán aunque no suele ser diagnosticada por ser oligosintomática;
por ello, a pesar de su incidencia se considera que el cribado no es coste-efectivo. Es más frecuente en mujeres con
historia personal o familiar de enfermedades autoinmunes (hasta el 25% en mujeres con diabetes mellitus tipo1) o
con elevación previa de Ac anti-TPO. Las fases clásicas de hiper-hipotiroidismo sólo se ven en un tercio de casos. El
hipertiroidismo comienza entre 1 y 6 meses tras el parto (también se describe tras un aborto) y dura 1-2 meses; la fase
hipotiroidea se presenta entre 4 y 8 meses tras el parto y dura 4 a 6 meses. El 80% se normalizan al año. Después de un
primer episodio la recurrencia en posteriores embarazos es de un 70%.
La fase hipertiroidea no suele necesitar tratamiento, pero en casos muy sintomáticos pueden darse betabloqueantes.
Lo mismo ocurre con la fase hipotiroidea, pero si se prolonga, o es sintomática, se administra hormona tiroidea, que
debe ser retirada en 6 a 9 meses para comprobar si la función tiroidea se ha normalizado. Algunas pacientes pueden
permanecer hipotiroideas por lo que aunque no se trate es conveniente revalorar la función tiroidea a los 6-12 meses y
anualmente en los 5-10 años posteriores pues está aumentado el riesgo de desarrollar hipotiroidismo.
Tiroiditis esporádica no dolorosa
Similar a la posparto, sin el antecedente de embarazo o aborto en el último año. Se considera una variante de Tiroiditis
de Hashimoto, incluida en el espectro de enfermedades tiroideas autoinmunes. Habitualmente cursa con anticuerpos
antitiroideos muy elevados. Su principal manifestación clínica es el hipertiroidismo. Hasta el 50% de los pacientes
desarrollan tiroiditis autoinmune crónica con hipotiroidismo permanente.
72
Tiroiditis
Tiroiditis
subaguda
(o
de
D e Q uervain)
Esta tiroiditis, relativamente frecuente y autolimitada, es la causa más común de dolor tiroideo. Se le supone una etiología viral ya que frecuentemente la precede una infección respiratoria aguda (se ha implicado al virus de la parotiditis, al
de la gripe, coxsackie y adenovirus). Tiene una fuerte asociación con el HLA-B35.
Tras unos pródromos de mialgias, odinofagia y febrícula los pacientes refieren dolor intenso en el cuello y, a veces, inflamación local, que se puede presentar en forma aguda o subaguda en varias semanas. El dolor se irradia a la mandíbula
y a los oídos y se agrava con la deglución o al girar la cabeza, siendo frecuente confundirlo con faringitis, odontalgia u
otitis. El tiroides está algo aumentado, a veces unilateralmente, y la palpación es dolorosa; puede haber eritema y calor
local. La fiebre es moderada (37,8-38,3ºC). Hasta un 50% pueden presentar síntomas de hiperfunción tiroidea que
remiten entre 2 y 6 semanas desarrollándose luego una fase hipotiroidea que desaparece espontáneamente en el 95%
de pacientes en 6 a 12 meses. Sólo el 15% de los pacientes desarrollan hipotiroidismo permanente.
Un dato muy característico es la marcada elevación de la VSG, habitualmente >50 mm/h, así como de la PCR. La TSH
y la T3 y T4 están alteradas, según el momento, de manera similar a las referidas en las tiroiditis autoinmunes, pero los
anticuerpos antitiroideos suelen ser negativos.
El tratamiento es sintomático, se puede iniciar con aspirina (a dosis antiinflamatorias) o AINES, y si no hay mejoría en
2-3 días, o desde el inicio en episodios muy sintomáticos, pautar corticoides (40 mg de Prednisona diarios) que se
retiran progresivamente en 4 a 6 semanas). El tratamiento actúa sobre la clínica y no sobre la causa subyacente por lo
que es importante no interrumpirlo precozmente pues los síntomas pueden exacerbarse. En algunas ocasiones pueden
ser necesarios betabloqueantes (Propanolol 10 mg/8 horas) para controlar los síntomas de hipertiroidismo. Rara vez es
necesario administrar hormona tiroidea ya que la fase hipotiroidea suele ser leve y transitoria.
Tiroiditis
aguda o supur ada
Muy rara. La infección está generalmente causada por estafilococos o estreptococos, también mycobacterias u hongos
en pacientes inmunodeprimidos o con alteraciones congénitas del seno piriforme, esto último ocurre en niños. Son
pacientes que impresionan de gravedad, con fiebre alta, disfagia, disfonía y con dolor y eritema localizado sobre la
glándula. El diagnóstico se confirma por PAAF y se precisan antibióticos IV y, muchas veces, drenaje quirúrgico.
Tiroiditis
de
R iedel
Muy rara. Es una manifestación local de un proceso de fibrosis sistémico. Los pacientes presentan una glándula de
consistencia pétrea que puede dar síntomas compresivos locales. El diagnóstico es por biopsia abierta y el tratamiento
es, inicialmente, quirúrgico.
Tiroiditis
por fármacos
Aunque muchos fármacos pueden alterar el resultado de las pruebas tiroideas sólo unos pocos provocan destrucción
autoinmune o inflamatoria.
Amiodarona
Hasta un 20% de los pacientes presentarán hipotiroidismo en zonas con ingesta normal de yodo. El tratamiento es la
sustitución con hormona tiroidea, precisando en general dosis más altas de las habituales, no siendo necesario suspender el tratamiento con amiodarona.
El hipertiroidismo por amiodarona se da en un 23% de los pacientes, siendo más frecuente en zonas, como muchas
en España, con déficit dietético de yodo. El tipo I se debe a la excesiva síntesis y liberación de hormona tiroidea, es más
frecuente en pacientes con problemas preexistentes tiroideos, como bocio multinodular, y responde a antitiroideos. El
tipo II es una auténtica tiroiditis destructiva inflamatoria que responde mejor a altas dosis de corticoides. La diferencia
entre ambos tipos es difícil, sobre todo por la existencia de formas intermedias.
Antes de iniciar un tratamiento con amiodarona debería hacerse un estudio hormonal tiroideo y una determinación de
Ac antitiroideos. La función tiroidea debe ser monitorizada semestralmente mientras el paciente tome el fármaco.
Litio
Entre un 10 y un 33% de los pacientes en tratamiento con litio desarrollarán altas cifras de Ac antitiroideos y pueden
desarrollar un hipotiroidismo subclínico o clínico.
73
Endocrinología y Nutrición
Interferón alfa e interleukina-2
El 15% de los pacientes desarrollan Ac antitiroideos durante el tratamiento con interferón pudiendo desarrollar un Basedow o una tiroiditis inflamatoria y también un hipotiroidismo. El Basedow se trata con antitiroideos y betabloqueantes si
es necesario, mientras se puede continuar el tratamiento. La tiroiditis inflamatoria se trata con betabloqueantes y AINES
o corticoides. La función tiroidea se recupera tras suspender el tratamiento.
Antes de iniciar un tratamiento con estos fármacos debería hacerse también un estudio hormonal tiroideo y una determinación de Ac antitiroideos. La función tiroidea debe ser monitorizada semestralmente mientras tomen los fármacos.
Inhibidores de la tirosinkinasa
Estos fármacos usados en el tratamiento de diferentes procesos tumorales (riñón, gastrointetinales) se asocian con el
desarrollo de hipotiroidismo en el 50-70% de pacientes eutiroideos sobre todo con el sunitinib. También se ha observado
hipertiroidismo posiblemente por tiroiditis destructiva.
O tr as
tiroiditis
n Tiroiditis posradiación: pacientes con Enfermedad de Graves-Basedow tratados con radioyodo pueden desarrollar
a los 5-10 días dolor tiroideo debido a la necrosis de las células foliculares tiroidea, el cuadro cede espontáneamente
en menos de una semana y puede haber exacerbación del hipertiroidismo.
n Tiroiditis inducida por palpación: se produce durante la exploración del cuello, realización de biopsia o cirugía. Se
manifiesta por dolor y sensibilidad en el cuello e hipertiroidismo transitorio.
B ibliogr afía
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