Download DOCUMENTO DE APOYO GUÍA DE ATENCIÓN MEDICA

DOCUMENTO DE APOYO
GUÍA DE ATENCIÓN MEDICA
Dislipidemias
Responsable:
Médico Tratante
MACROPROCESO: Atención del
paciente.
Versión:
Estado del documento:
1.
V.
Elaboró: Dr. Rodrigo Botero López
PROCESO: Hospitalización.
Fecha de aprobación:
Octubre 14 de 2003
Código:
DA0401-050
Aprobó: Dr. Marco Antonio González Agudelo.
Cargo: Médico Internista
Revisó: Dr. Rodrigo Botero
López
Cargo: Médico Internista
Firma
Firma:
Firma
Cargo: Director Médico
¿Cuándo diagnosticar una hiperlipidemia?
Dislipemia es cualquier alteración en los niveles normales de lípidos plasmáticos (fundamentalmente colesterol y
triglicéridos). La búsqueda activa de pacientes con hipercolesterolemia está justificada por su gran importancia como factor
de riesgo cardiovascular (FRCV); en cambio la detección de hipertrigliceridemia solo se recomienda en determinados casos.
Detección de dislipemias
Prevención primaria
Prevención secundaria
A cualquier edad si: Diabetes o intolerancia a la glucosa*, HTA*,
tabaquismo, xantomas, xantelasmas, así como si existen antecedentes
Detección de familiares de cardiopatía isquémica prematura* o hiperlipidemia*.
Hipercolesterolemia En población general una determinación antes de los 35 años (varones)
y 45 años (mujeres). Posteriormente cada 5 años hasta los 75 años, por
encima de este edad una sola vez, sin no se había hecho antes.
Todos los pacientes
Detección de Diabetes o intolerancia a la glucosa, HTA, obesidad abdominal,
hipertriglice- insuficiencia renal crónica, pancreatitis, hipercolesterolemia, xantomas,
ridemia
xantelasmas.
Todos los pacientes
(*) En estos casos además de colesterol total, debe solicitarse cHDL y triglicéricos para calcular el cLD
Clasificación simplificada de las hiperlipidemias por sus implicaciones terapéuticas:
•
•
•
•
Hipercolesterolemia límite: colesterol total 200-249 mg/dl (5.17-6.45 mmol/l) y triglicéridos < 200 mg/dl (2.26
mmol/l)
Hipercolesterolemia definida: colesterol total > 250 mg/dl (6.45 mmol/l) y triglicéridos < 200 mg/dl (2.26
mmol/l). En prevención secundaria y en pacientes diabéticos hablamos de hipercolesterolemia definida para
valores de colesterol > 200 mg/dl (5.17 mmol/l).
Hipertrigliceridemia: colesterol total < 200 mg/dl (5.17 mmol/l) y triglicéridos > 200 mg/dl (2.26 mmol/l). En
prevención secundaria y en pacientes diabéticos hablamos de hipertrigliceridemia para valores > 150 mg/dl (1.69
mmol/l).
Hiperlipidemia mixta: colesterol total > 200 mg/dl (5.17 mmol/l) y triglicéridos > 200 mg/dl (2.26 mmol/l)
La mayoría de los pacientes con cardiopatía isquémica presentan cifras de colesterol total entre 200 y 250 mg/dl (5.17-6.45
mmol/l), por lo que el límite de 250 mg/dl (6.45 mmol/l), aplicado para hablar de hipercolesterolemia definida en
prevención primaria, se justifica en razones de coste / efectividad, ya que, al ser la arteriosclerosis un proceso de origen
DA0401-050 Versión 1
Página 1 de 9
multifactorial en cuyo origen se implican múltiples FRCV, el riesgo que confiere cualquier nivel sanguíneo de colesterol va
a depender también de la coexistencia de aquellos. Esta es una de las razones por las que debemos valorar globalmente el
riesgo coronario del paciente, considerando los siguientes FRCV mayores:
1. Edad y sexo
2. Historia familiar, en parientes de primer grado, de cardiopatía isquémica prematura: menos de 55 años en el varón,
menos de 65 años en la mujer
3. Consumo de tabaco
4. Hipertensión arterial
5. Elevación de colesterol total (o cLDL)
6. Descenso de cHDL
7. Diabetes mellitus
Cualquier alteración en los niveles de colesterol o triglicéridos debe confirmarse, al menos una vez, con otra determinación
en un periodo de 2 a 8 semanas; en caso de que la diferencia sea superior al 25% para el colesterol o 65% para los
triglicéridos se harán sucesivas determinaciones hasta obtener dos consecutivas con diferencia inferior a la citada,
utilizando entonces la media para decidir. La determinación de colesterol LDL (cLDL) no suele hacerse de manera directa,
se calcula mediante la fórmula de Friedewald (siempre que los triglicéridos no superen los 400 mg/dl- 4.45 mmol/l):
cLDL = colesterol total – cHDL – triglicéridos / 5 (en mg/l) o triglicéridos/2.1 (en mmol/l)
¿Qué estudios haremos en un paciente con hiperlipidemia?
Haremos una cuidadosa historia de los antecedentes familiares, personales, costumbres dietéticas, de la actividad física y de
consumo de alcohol, además de una exploración que incluya toma de TA, cálculo del IMC, auscultación cardiaca y de
soplos vasculares, exploración de pulsos, determinación del incide tobillo/brazo (en mayores de 50 años), búsqueda de
xantomas y xantelasmas, así como los siguientes estudios complementarios:
1.
2.
3.
4.
5.
Hemograma
Perfil lipídico (colesterol total, cHDL, cLDL y triglicéridos)
Glucemia, Creatinina, Ácido úrico, transaminasas y GGT
Sistemático de orina
TSH: se solicitará en diabéticos, cuando haya sospecha clínica de hipotiroidismo o disbetalipoproteinemia, en
pacientes con colesterol superiores a 300 mg/dl (7.77 mmol/l), aparición de hipercolesterolemia "de novo" por
encima de los 50 años, desarrollo de miopatía con estatinas y en los casos con mala respuesta al tratamiento
(especialmente estatinas).
6. ECG
De esta manera podemos clasificar el tipo de hiperlipidemia, valorar si es primaria o secundaria, así como calcular el
riesgo cardiovascular del paciente antes de decidir el tratamiento.
¿Cómo calcular el riesgo cardiovascular del paciente?
El método recomendado es la tabla de predicción del riesgo coronario del estudio de Framingham, en su versión de 1998,
también llamada por categorías. Esta tabla calcula la probabilidad de desarrollar, en un plazo de 10 años, angina inestable,
infarto agudo de miocardio o muerte de origen coronario (riesgo coronario "duro"). Este dintel del 20% a los 10 años
viene a equivaler, para un riesgo coronario global que incluya también las anginas estables, a un 25%, en varones, y 27%, en
mujeres.
DA0401-050 Versión 1
Página 2 de 9
PASO 1
EDAD
Puntuación
Hombr Muje
e
r
-1
-9
30-34
PASO
5
COLESTEROL HDL
Puntuación
35-39
40-44
45-49
0
1
2
-4
0
3
<35
35-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
3
4
5
6
7
6
7
8
8
8
50-59
>60
PASO 2
DIABETES
Puntuación
Hombr Muje
e
r
0
0
2
4
NO
SI
PASO 3
FUMADOR
Puntuación
Hombr Muje
e
r
0
0
2
2
NO
SI
PASO 4
COLESTEROL
TOTAL
Puntuación
Hombr Muje
e
r
<160
160-199
200-239
240-279
>280
-3
0
1
2
3
Hombr Muj
e er
2
5
1
2
0
1
0
-2
Tabla para la cuantificación del
Riesgo en función de la puntuación
Riesgo ECV* (10 años)
Puntos Hombr
Mujeres
es
0
-3
PASO
6
PRESION ARTERIAL HOMBRES
Sistólic
Diastólic
a
a
<80 80- 85-89 90-99 >100
84
<120
0
120-129
0
130-139
140-159
>160
1
2
3
PRES. ARTERIAL
MUJERES
Sistólic
Diastólic
a
a
<80 80- 85-89 90-99 >100
84
<120
-3
120-129
0
0
130-139
140-159
>160
0
1
2
3
2%
2%
3%
4%
1%
1%
2%
2%
4
5
5%
6%
2%
2%
6
7%
2%
7
8
9%
13%
3%
3%
9
10
11
12
13
16%
20%
25%
30%
45%
3%
4%
7%
8%
11%
14
> 45%
13%
15
> 45%
15%
16
> 45%
18%
>17
> 45%
20%
* Eventos Duros: angina inestable,
infarto de miocardio o muerte de origen
coronario
2
3
Cuando las presiones arterial sistólica y diastólica
aportan distinta puntuación se utiliza el mayor de los
valores
-2
0
1
1
3
DA0401-050 Versión 1
ECV= Enfermedad cardiovascular
Página 3 de 9
Modificado de Grundy Scott M, Pasternak R, Greenland P, Smith S, Fuster V. Assessment of Cardiovascular Risk by Use
of Multiple-Risk-Factor Assessment Equations. Circulation 1999; 100: 1481- 1492.]
En caso de que existan antecedentes familiares de cardiopatía isquémica precoz o formas severas de alguno de los FRCV
(Ej.: colesterol total > 300 mg/dl – 7.75 mmol/; PA > 180/100 mm de Hg; tabaquismo > 20 cigarrillos/día), el riesgo
calculado es inferior al real por lo que lo multiplicaremos por 1.5 como factor de corrección. Igualmente en presencia de
hipertrigliceridemia el RC es superior al calculado. los pacientes asintomático con índice tobillo-brazo < 0.9 deben
considerarse, al menos, en la categoría de riesgo superior a la calculada.
Estas tablas no son aplicables en los siguientes casos:
•
•
•
Pacientes en prevención secundaria
Pacientes diabéticos con hiperlipidemia y afectación renal
Pacientes en prevención primaria: Hiperlipidemias primarias con elevado riesgo aterogénico
o Hipercolesterolemia familiar monogénica
o Hiperlipidemia familiar combinada
o Disbetalipoproteinemia
Hiperlipidemias primarias con elevado riesgo aterogénico
Hipercolesterolemia
Familiar
Recomendado emplear los criterios MedPed (OMS) y utiliza la Fundación Hipercolesterolemia
Familiar
Hiperlpidemia Familiar
Combinada
Suele aparecer después de los 20 años, cursando con elevaciones variables de Colesterol Total
(250-350 mg/dl; 6.5-9 mmol/l) y triglicéridos (< 400 mg/dl – 4.55 mmol/l); fenotipo cambiante
en el tiempo tanto en el paciente como en los familiares de primer grado (50% afectados); con
frecuencia se asocian sobrepeso, hiperglucemia, hiperuricemia y cHDL bajo; los xantomas,
xantelasmas y arco corneal son raros. Es típica la elevación de la ApoB (por encima de 130
mg/dl) aunque no está universalmente aceptado este punto de corte para el diagnóstico.
Disbetalipoproteinemia
Gran variabilidad analítica con la dieta.. Elevaciones paralelas de CT y TG con relación
cVLDL/TG aumentada (> 0.28 mg/dl o 0.65 mmol/l). Suele aparecer después de los 20 años sin
que haya historia familiar. Para su expresión se precisa la coexistencia de otra enfermedad
(diabetes, hipotiroidismo, obesidad, alcoholismo, u otra dislipemia). Son frecuentes los xantomas
(patognomónicos los palmares estriados) y xantelasma.
La clasificación de los pacientes en orden descendente de riesgo coronario es la siguiente:
•
•
•
Prevención Secundaria
Pacientes diabéticos con hiperlipidemia y microalbuminuria
Prevención Primaria:
o Riesgo alto: 20% en 10 años, hiperlipidemias familiares con elevado riesgo aterogénico.
o Riesgo moderado: 10-19% en 10 años
o Riesgo bajo: < 10% en 10 años
¿Cuándo y cómo tratar?
DA0401-050 Versión 1
Página 4 de 9
El primer paso en cualquier plan terapéutico de un paciente con hiperlipidemia es la modificación del estilo de vida, que
incluye un cambio de los hábitos dietéticos y la práctica de ejercicio físico tratando el alcanzar el peso ideal, así como el
abandono de hábitos tóxicos como el consumo de tabaco y alcohol. Esto debe intentarse, de manera aislada, entre 3 y 6
meses; como excepción, en los pacientes en prevención secundaria debe iniciarse tratamiento simultáneamente con
fármacos y dieta si ya se conocía la hipercolesterolemia o si el cLDL supera inicialmente los 130 mg/dl (3.4 mmol/l) y
nunca esperar más de 3 meses.
•
La dieta recomendada para la prevención y tratamiento de la arteriosclerosis, y sus manifestaciones, es la dieta tipo
DA0401-050 Versión 1
Página 5 de 9
•
•
mediterráneo. Un consejo dietético estructurado debe comenzar con la realización de una encuesta alimentaria al
paciente, para, posteriormente, explorar qué factores favorecen o dificultan el cambio de hábitos, y hacer un
esfuerzo para adaptar la dieta a cada paciente de manera personalizada. Puede esperarse una reducción de un 510% en la colesterolemia y hasta un 50% para la hipertrigliceridemia con la dieta.
Ejercicio físico:
o Prevención primaria, debemos recomendar la realización de ejercicio aeróbico como correr, andar deprisa,
montar en bicicleta, nadar, saltar a la comba, patinar o esquiar más de 30 minutos y 3 o más días por
semana, con una intensidad capaz de mantener las pulsaciones entre el 60 y el 85% de la frecuencia
cardiaca máxima teórica (220 menos la edad).
o A los pacientes que hayan padecido cardiopatía isquémica debe aconsejárseles el ejercicio en función de su
capacidad funcional (imprescindible realizar previamente una prueba de esfuerzo).
Fármacos hipolipidemiantes:
o Hipercolesterolemias: son de elección las estatinas, tanto en prevención primaria como secundaria. La
elección de la estatina se hará en función del porcentaje de cLDL a reducir. Como alternativa, en las
hipercolesterolemias, podemos usar resinas.
o Hipertrigliceridemias: la mayoría son secundarias a obesidad, sedentarismo, diabetes, fármacos o alcohol,
por lo que el tratamiento etiológico, junto con la modificación dietética, hace pocas veces necesario usar
fármacos, siendo de elección los fibratos, en casos graves, generalmente síndromes de
hiperquilomicronemia, pueden intentarse ácidos grasos omega tres, aunque su tolerancia a dosis altas no
es buena.
o Dislipemias mixtas: se tratan en función de la elevación del colesterol
o Cuando no se alcanzan, con un solo fármaco, los objetivos del tratamiento se pueden asociar fármacos
con diferente mecanismo de acción, buscando un efecto sinérgico, incluso a dosis menores de las
habituales. La combinación más recomendable es la de resinas con estatinas.
Tratamiento farmacológico de las hiperlipidemias
Tipo de hiperlipidemia
Fármaco de
elección
Fármaco alternativo
Fármacos en combinación
Aumento cLDL
TG < 200 mg/dl (2.26
mmol/l)
Estatinas
Resinas
Resinas + Estatinas
Aumento cLDL
Aumento TG (200 –
400 mg/dl- 2.26-4.52
mmol/l)) y/o
Disminución cHDL
Estatinas
Fibratos
Fibratos + Resinas *
Aumento cLDL
Aumento TG (> 400
mg/dl- 4.52 mmol/l)
y/o Disminución
cHDL
Fibratos
Aumento TG
Fibratos
Estatinas + Fibratos **
Estatinas
Estatinas +Fibratos **
Estatinas + Ácidos Grasos Omega-3
Ácidos Grasos Omega-3
(síndromes de
hiperquilomicronemia)
* Asociación permisible si los triglicéridos son menores de 200 mg/dl (2.3 mg/dl) y persiste un cLDL elevado
** Los efectos secundarios aumentan, por lo que debe extremarse la vigilancia sobre la toxicidad hepática y muscular
Comparación de las estatinas en función de su potencia
Estatina
Dosis (mg/dl) cLDL
DA0401-050 Versión 1
cHDL
Triglicéridos
Página 6 de 9
Lovastatina
Simvastatina
Pravastatina
Fluvastatina
Atorvastatina
20
25
8
10
40
32
7
14
80
40
10
19
10
29
7
13
20
34
6
15
40
41
8
20
80
47
7
23
10
19
10
8
20
25
6
11
40
30
5
11
20
20
5
10
40
23
2
5
80
27
8
15
10
39
6
19
20
43
9
26
40
50
6
29
80
55
5
37
¿Cuáles son los objetivos del tratamiento?
Los objetivos son diferentes según el riesgo coronario, así como el nivel de cLDL a partir del cual debemos utilizar
fármacos.
Cifras de cLDL como objetivo terapéutico1
Riesgo cardiovascular
Objetivo terapéutico
Dieta
Fármacos
Riesgo Alto3
( 20 % en 10 años)
< 130 mg/dl
< 3.36 mmol/l
Si 160
Si 130 mg/dl
mg/dl
Si 3.36
Si 4.13
mmol/l
mmol/l
Riesgo Moderado4
(10-20% en 10 años)
< 160 mg/dl
< 4.13 mmol/l
Si 190
Si 160 mg/dl
mg/dl
Si 4.13
Si 4.9
mmol/l
mmol/l
Prevención Primaria2
Prevención Secundaria 5-6
Si cLDL < 100 mg/dl (2.58 mmol/l)
Si cLDL 100-130 mg/dl (2.6-3.36
mmol/l)
< 100 mg/dl (2.58 mmol/l)
Si cLDL >130 mg/dl (2.6-3.36 mmol/l)
100 mg/dl (2.58 mmol/l)
Sí
No
Sí
Sí7
Sí
Sí7
1 En pacientes con hiperlipidemia mixta el cálculo del cLDL pierde exactitud, por lo que puede usarse, como
objetivo terapéutico, el colesterol no HDL (colesterol total – cHDL) que será 30 mg/dl – 0.78 mmol/l superior al
DA0401-050 Versión 1
Página 7 de 9
correspondiente
de
cLDL
para
cada
tramo
de
la
tabla.
A los pacientes diabéticos con micro o macroalbuminuria o RC alto se les aplica el mismo objetivo de cLDL que
en
prevención
secundaria.
3 En mayores de 65 años valoraremos más la calidad y expectativa que la edad cronológica.
4 El uso de fármacos es coste/efectivo en pacientes con riesgo alto. En los pacientes con riesgo moderado se debe
intentar modificar el estilo de vida y controlar otros FRCV; algunas guías recomiendan usar fármacos si el cLDL
persiste
por
encima
de
190
mg/dl
(4.9
mmol/l).
5 Además debe intentarse alcanzar un colesterol total < 190 mg/dl – 4.9 mmol/l, triglicéridos < 150 mg/dl – 1.69
mmol/l y un cHDL > 40 mg/dl – 1.04 mmol/l en varones y 50 mg/dl – 1.29 mmol/l en mujeres.
6 En caso de enfermedad grave coexistente terminal o insuficiencia cardiaca severa podremos abstenernos ante la
escasa
posibilidad
de
obtener
beneficio
con
el
tratamiento.
7 En pacientes con cLDL por encima de 130 mg/dl – 3.36 mmol/l puede iniciarse simultáneamente el tratamiento
con fármacos y dieta; en pacientes con cLDL 100-130 mg/dl (2.58-3.36 mmol/l) debe intentarse, antes de dar
fármacos, optimizar la dieta hasta 3 meses.
2
¿Cuál es el seguimiento del paciente con hiperlipidemia?
¿Cuándo derivar al segundo nivel?
•
Hiperlipidemias genéticas severas, que requieren para su diagnóstico determinaciones analíticas especializadas
o colesterol total > 400 mg/dl-10.34 mmol/l,
DA0401-050 Versión 1
Página 8 de 9
o
o
o
o
•
cLDL > 260 mg/dl-6.71 mmol/l,
cHDL < 25 mg/dl-0.65 mmol/l,
triglicéridos > 1000 mg/dl-11.28 mmol/l, o
dislipemias mixtas severas
Hiperlipidemias de difícil control:
o No se alcanza el objetivo terapéutico con dos fármacos a dosis adecuadas
Intolerancia farmacológica
Bibliografía
Alonso R, Mata P. La enfermedad cardiovascular en las hipercolesterolemias familiares. Cardiovascular Risk Factors 2002; 11:157-164.
American Diabetes Association. Management of Dyslipidemia in Adults with Diabetes (position statement). Diabetes Care 2002; 25:
S74-S77 [Texto completo]
Choice of lipid regulating drugs. Medical Letter 2001; 43 (1105): 43-48 [Texto completo]. Hipolipemiantes de elección. The Medical
Letter (ed española) 2001; 43: 55-60.
Álvarez Cosmea A. Las tablas de riesgo cardiovascular. Una revisión crítica. Medifam 2001; 11: 121-139.
Blumenthal RS. Statins: effective antiatherogenic therapy. Am Heart J 2000; 139: 577-583 [Medline]
Casajuana Brunet J, Ciurana Misol R, Lago Deibe F, Maiques Galán A, Mundet Tuduri X, Vilaseca Canals J. Hipercolesterolemia:
protocolo de actuación (protocolo 1999/4). FMC 1999; 6 (supl 7). [Texto completo PDF]
Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection,
Evaluation and Treatment of High Colesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285: 2486-2497. [Medline] [Texto
completo]
DA0401-050 Versión 1
Página 9 de 9