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Nombre del paciente: ____________________________________________________________ Bienvenido a nuestro consultorio. Apreciamos que haya elegido nuestro consultorio para atender sus necesidades de salud dental. Tenemos como meta prestar a nuestros pacientes la mejor atención odontológica y de los problemas periodontales. Por favor, lea las siguientes declaraciones. El paciente o su tutor legal deben estar de acuerdo y firmar. Aprobación general El que suscribe por la presente autoriza al doctor a tomar radiografías, modelos de estudio, fotografías o a utilizar cualquier otro método diagnóstico que se considere adecuado para llegar a un diagnóstico exhaustivo de las necesidades del paciente en cuanto a su salud dental. Autorizo, además, y doy mi consentimiento para que el doctor pueda consultar con mi médico u otros profesionales de la salud en relación con mi tratamiento periodontal. También autorizo al doctor a emplear cualquier forma de tratamiento o medicamento que pueda estar indicado. Entiendo que el uso de anestésicos y de determinados tratamientos implica ciertos riesgos. Antes de realizar el procedimiento, el doctor me explicará de buena fe esos riesgos, así como las alternativas al tratamiento propuesto, y responderá mis preguntas. Contacto de Paciente Yo doy consentimiento a Clarke V. Filippi, DDS, Inc. Periodontal Practice usar mi numero de teléfono celular para (escoja uno ó los dos) llamar ó texto en cuento a mis citas y para llamar con respecto a tratamiento, seguro, y mi cuenta. Yo entiendo que puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento. Mi numero de teléfono celular es (incluya codigo de area): _________________________________________________ Responsabilidades económicas Parte de nuestro compromiso con la atención del paciente es proporcionarle a usted información sobre sus necesidades y tratamiento en cuanto a su salud dental, lo cual incluye el costo estimado por una atención de excelencia. Nuestros honorarios se calculan en forma individual en función del tiempo, la gravedad y la dificultad que implique su tratamiento especializado. Debe pagar lo que no esté cubierto por su seguro al momento de prestarle el servicio. Aceptamos pagos en efectivo, cheques, tarjetas ATM y tarjetas de crédito. Habrá un cargo de $25.00 sobre cada cheque devuelto. Se impondrá un cargo por servicio del 1.5% sobre todas las cuentas que no estén saldadas en un plazo de 90 días a partir de la prestación. Entiendo que soy responsable de todos los pagos que adeude por los servicios prestados. Además de la parte de los servicios que no cubre mi compañía de seguros, soy responsable de cualquier saldo pendiente que exista después de que la compañía de seguros haya recibido el presupuesto o la factura. Entiendo asimismo que se espera que pague cualquier pago no cubierto por mi seguro al momento de la prestación del servicio. Por último, entiendo que Clarke V. Filippi, DDS, Inc. Periodontal Practice reserva un tiempo específico para mí en la programación de las citas y que la cancelación de una cita sin avisar en las 24 horas previas a la cita o el no presentarse a una cita no dará el tiempo suficiente para llenar ese espacio libre. Por lo tanto, por la presente me doy por notificado de que este consultorio se reserva el derecho de aplicar un cargo por las citas a las que no asista o por las citas que cancele sin 24 horas de aviso previo. Nombre: ______________________________________ Relación con el paciente: ____________________ Firma: _______________________________________________ Fecha: ______________________
