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Información de Salud del Paciente
(Actualizar cada dos años)
Apellido del paciente:____________________________ Inicial segundo nombre: ___________
Primer nombre del paciente: __________________
Nombre que prefiere que ser llamado: __________________________Sexo: _______________
Número de teléfono: _______________________
Dirección: _____________________________________________________________________
Edad:___________ Fecha de nacimiento:______________________ Peso: _________
Proveedor de seguro dental: _________________________ # Seguro Dental: _______________
Idioma Principal del Paciente: ( ) Inglés ( ) Español ( ) Otro_____________________
Raza: ( ) Indio Americano o Nativo de Alaska ( ) Asiático ( ) Negro o Afroamericano ( ) Blanco ( ) Nativo
de Hawái o de Otras Islas del Pacífico ( ) Otra Raza ( ) Rehúso especificar
Origen: ( ) Hispano o Latino ( ) No Hispano o Latino ( ) Desconocido ( ) Rehúso especificar
Motivo de la visita de hoy:________________________________________________________
¿Cuándo fue la última visita dental y con qué frecuencia visita el Dentista?_________________
Nombre y número de teléfono del pediatra o médico del paciente:________________________
Nombre y número de teléfono de cualquier proveedor de atención médica de especialidad:
_____________________________________________________________________________
Por favor, indique su farmacia de preferencia y dirección________________________________
Por favor indique los medicamentos recetados o medicamentos sin prescripción médica que está
tomando el paciente._________________________________________________________
¿Está la paciente embarazada? ( ) Si ( ) No Si la respuesta es “Si”, cuantas semanas?__________
Por favor, identifique cualquier problema dental o médico de atención especial, o proporcione
cualquier otra información que crea que puede ser importante en el cuidado del
paciente:______________________________________________________________________
¿Es el paciente alérgico a cualquier material de uso general en un consultorio dental (es decir, guantes
de látex, anestésicos, etc.)? Por favor explique:_________________________________
¿Tiene el paciente antecedentes de reemplazo de articulaciones? (Cadera, rodilla, hombro, etc) Por
favor explique.______________________________________________________________
No Si
Explique por favor
¿Tiene el paciente algún problema de salud?
¿Está el paciente siendo atendido por un médico en este momento?
¿Ha sido el paciente hospitalizado alguna vez?
¿Sangra el paciente excesivamente al cortarse o se moretea con facilidad?
¿Tiene el paciente problemas emocionales o mentales?
¿Ha exhibido el paciente reacciones a medicamentos?
¿Ha recibido el paciente anestesia local alguna vez?
¿Ha tenido el paciente alguna experiencia dental poco favorable?
¿Ha sufrido el paciente alguna lesión en la boca o los dientes?
¿Tiene el paciente dolor en los dientes hoy o ha tenido dolor en el último mes?
¿Es el paciente alérgico/a algún medicamento?
¿Es el paciente alérgico/a algún alimento (por ejemplo, leche, bananas, etc.)?
¿Tiene el paciente alergias ambientales?
¿Ha tenido el paciente alguna historia o dificultad con lo siguiente? Si es así, por favor marque una “X".
( ) Cáncer
( ) Hígado
( ) Pulmón
( ) Riñón
( ) Vejiga
( ) Audición
( ) Fumar
( ) Autismo
( ) VIH
( ) Asma
( ) Desmayo
( ) Diabetes
( ) Paperas
( ) Sarampión
( ) Rubéola
( ) TMJ
( ) Anemia
( ) Mononucleosis
( ) Hepatitis
( ) Anemia de células falciformes
( ) Convulsiones
( ) Espina Bífida
( ) Problemas del habla ( ) Condición de la Piel
( ) Tuberculosis
( ) Labio leporino o paladar hendido
( ) La malignidad
( ) Fiebre reumática
( ) Hemofilia
( ) Tiroides
( ) Problemas del corazón / Defecto congénito
Por favor explique:
Estado de fumar (para pacientes mayores de 13 años de edad):
( ) Actualmente fuma todos los días
( ) Actualmente fuma algunos días
( ) Fuma tabaco ligeramente
( ) Fuma tabaco intensamente
( ) Nunca ha sido fumador
( ) Se desconoce si ha fumado
Comentarios adicionales:
( ) Fibrosis quística
( ) Parálisis Cerebral
( ) Desorden Nervioso
( ) Cirugía Cardíaca
( ) Retraso en el desarrollo
( ) Hidrocefalia/Derivaciones
( ) Presión Arterial Alta
( ) Fumador, estado actual desconocido
( ) Ex fumador (fumador antiguo)
( ) Menor de 13 años de edad
CERTIFICACIÓN Y CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO
Certifico que soy el paciente o padre / tutor legal del paciente mencionado arriba y la información
proporcionada en este formulario es verdadera y correcta a lo mejor de mi conocimiento. También doy mi
consentimiento para que mi hijo o yo mismo reciba un examen completo oral y dental (incluyendo las
radiografías necesarias) y la limpieza dental. Después de la consulta, doy mi consentimiento para todas las
formas de tratamiento, la medicación y la terapia indicada para el cuidado dental del paciente antes
mencionado. Este consentimiento permanecerá en pleno vigor y en efecto hasta que sea cancelado por
cualquiera de las partes. También, entiendo que soy personalmente responsable de cualquier porción de los
gastos remanentes en esta cuenta. Este acuerdo se realiza con All Kids Dental, LLC.
Firma: _______________________________________________________________ Fecha:_________________
Relación con el paciente (si es menor de edad): ______________________________
Seguro Dental Política Procesamiento de Reclamo
Debido a que las compañías de seguros dentales se han convertido cada vez más difícil de trabajar, nos
hemos visto obligados a establecer una política que no nos ponga en un papel de confrontación
constante. Es la responsabilidad de su dentista para recomendar lo que necesita. Todas las
recomendaciones se basan en diagnóstico (rayos X) y el cuadro clínico y presentan a usted por su
dentista o por el director de la oficina. Su dentista le dará opciones (si las hay) para el tratamiento
recomendado, responderá a todas las preguntas que pueda tener al respecto y le ayudará a decidir qué
tratamiento sería el mejor para usted. Cuando se termina su visita a la oficina, se le pedirá que pagar
una cantidad estimada por el servicio prestado. Nuestra estimación se basa en la información
proporcionada por el representante de seguros. El seguro que se nos da no es una garantía de pago o
de la aprobación para el tratamiento recomendado por su dentista. Le enviaremos una reclamación
dental en su nombre y vamos a responder a cualquier pregunta que su compañía de seguros puede
elevar sobre el diagnóstico o el tratamiento de una, de manera oportuna apropiado. Es importante que
usted entienda que no somos parte de la relación entre usted y su seguro. Si el seguro niega beneficios
para el tratamiento de los pacientes y por la razón, el paciente es financieramente responsable de
todos los cargos y de los saldos pendientes a cuenta. No somos capaces de "forzar" una compañía de
seguros de cumplir con sus obligaciones para con usted. Si la compañía de seguros no paga su
tratamiento en un período razonable de tiempo (más de 2 meses), el paciente es responsable de pagar
el saldo. Todos los créditos, si los hubiere, serán devueltos al paciente al recibir el pago remate al
recibir el pago florón de la compañía de seguros. Nos encantaría que usted sea feliz y le ayudará a
aceptar el tratamiento recomendado por la prestación de asistencia con sus beneficios. Hay una
manera de ayudar, pero no incluye asumir la responsabilidad total de las decisiones de su compañía de
seguros.
HE LEIDO Y ENTIENDO LA INFORMACIÓN ANTERIOR. RECONOZCO QUE SOY RESPONSABLE DE TODOS
LOS GASTOS OCASIONADOS POR SERVICIOS PRESTADOS POR All Kids Dental, LLC
Política Financiera
Nuestros honorarios se basan en el tiempo, la experiencia y la calidad de los productos y materiales que
utilizamos en la realización de su tratamiento.
Seguros
Como una cortesía a todos los pacientes verificaremos sus beneficios de seguro dental, pero usted es
responsable de conocer su plan de cobertura, exclusiones y limitaciones. Además, usted debe ser consciente de
los beneficios no cobertura como una cláusula de diente que falta, restauraciones de corona / puente / de
prótesis, bruxismo, rebajó limitaciones para rellenos y porcelana en coronas sobre molares, límites de frecuencia
para exámenes, radiografías profilaxis, fluoruro y , etc. beneficios del seguro son determinados por su
empleador, no a su dentista. El monto estimado no cubiertos por su seguro se debe en el momento del
tratamiento y se puede pagar en efectivo, con cheque personal, Visa, MasterCard, América Express o Discover.
Para ayudarle a aceptar un extenso plan de tratamiento, estamos ofreciendo un Programa de Financiamiento
tratamiento dental CareCredit. Este servicio ofrece 12 meses sin intereses de financiación gratuita. Todas las
estimaciones están sujetas a la aprobación final de su plan de beneficios dentales; por lo tanto, la cantidad
adeudada está sujeta a cambios después de la explicación definitiva de las prestaciones se han pagado. (Inicial)
______
El pago inicial para el tratamiento dental
La mayoría de los planes son tapadera para un examen clínico de rutina y limpieza. Sin deducible es debido para
el tratamiento de diagnóstico o preventivo menos que se indique lo contrario. Hay algunos planes con el pago
de coseguro por rayos X y examen dental. Los deducibles para los principales servicios básicos / incluyen
habitualmente empastes, coronas, extracciones, tratamiento de conducto, y el tratamiento periodontal. Los
deducibles son por lo general ($ 25- $ 100 por persona hasta $ 225 por familia al año) a- co-pago del 20% para
todos los servicios básicos (la mayoría de los casos)
Resina basados compuestas Restauraciones
(Empastes): La mayoría de los planes de beneficios dentales no permiten beneficios para composites (empastes
blancos) realiza en los dientes posteriores (molares posteriores). El beneficio plan habitualmente pagar por
AMALGAMA tratamiento-menos costoso (plata / restauración a base de mercurio). Le recomendamos y
ponemos solamente ("blancos") rellenos a base de compuestos. La diferencia es por lo general $ 15- $ 35 por el
llenado y el paciente es responsable de la diferencia en el costo. Por favor pregunte a nuestro servicio de
recepción o al médico si necesita más información sobre los empastes "blancos" a base de compuestos. (Inicial)
______
Pulp Cap-Tratamiento
(medicamento para proteger la cámara de los nervios): La mayoría de los planes dentales no permiten
beneficios adicionales para el tratamiento de pulpa-cap (este procedimiento se utiliza cuando el relleno es muy
profundo). El nervio casi expuesta se cubre con un medicamento de protección para ayudar con la curación y la
reparación a través de la formación de dentina secundaria. El costo de este tratamiento es de $ 40- $ 80 por
diente (depende de su cobertura de seguro) y el paciente es responsable del pago en el momento del
tratamiento. Si su seguro no lo cubre o no permite beneficios por separado, se le cobrará una tarifa contratada
(entre nosotros como proveedor y el seguro) (Inicial) _____
Cargos Financieros
Todos los cheques devueltos están sujetos a una tarifa de $ 25. Tenemos la opción de reportar su saldo con
nosotros a cualquier agencia de informes de crédito y buró de crédito. (Inicial) ______
Cuentas vencidas
En el caso de que tu cuenta está entregado a una agencia de cobros o abogado, usted acepta pagar todos los
cargos y no limitado a los honorarios de abogados, costas judiciales y gastos de recaudación. (Inicial) _____
Cuota cita perdida
Tenga en cuenta que hay una cuota de cita rota de $ 50.00 para todos los nombramientos no preaviso mínimo
de 48 horas de oficina. Todos los niños se reserva su cita en exclusiva para ti. Él no citas "doble Libro". Por favor
sea considerado y llámenos con antelación si necesita reprogramar o cancelar su cita. (Inicial) _____
Este es un acuerdo entre All Kids Dental, LLC, como proveedor de servicios profesionales y acreedor, y el
paciente / deudor nombrado en este formulario. Al leer y firmar este acuerdo, usted está de acuerdo y aceptar
esta política en su totalidad. HE LEIDO Y ENTIENDO LA INFORMACIÓN ANTERIOR; TODOS mis preguntas fueron
contestadas a mi satisfacción; ENTIENDO Y ESTOY DE ACUERDO CON TODAS LAS POLÍTICAS DE ALL KIDS DENTAL,
LLC
Fecha: ____________________________________
Firma: __________________________________________________________________
Nombre del paciente: __________________________________________________
ACUSE DE RECIBO
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Nombre del paciente: _______________________________Fecha de Nacimiento: ____ / _____ / _____
Al firmar este formulario, usted reconoce que le hemos proporcionado con nuestro Aviso de Privacidad. Se le
informó sobre cómo podemos utilizar y divulgar su información de salud. También describe ciertos derechos que
usted tiene sobre su información de salud mantenida por nosotros.
Autorización del PHI Divulgación
Autorizo a información personal de salud para ser revelada a los siguientes destinatarios:
Nombre de la Persona # 1: ______________________________
Relationship a usted: ____________________
Nombre de la persona # 2: ______________________________
Relationship a usted: ____________________
_________________________________________________
__________________________
Firma del paciente, padre o representante autorizado
Fecha
_________________________________________________
Imprimir Nombre del paciente, padre o representante autorizado
For office use only
To be completed only if Acknowledgement is not signed.
1. Was the patient given a copy of the Notice of Privacy Practices? [ ] YES [ ] NO
2. Please explain why the patient was unable to sign this Acknowledgement and our efforts to
try to obtain the patient’s signature:
______________________________________________________________________________
______________________________________
Name / Title
_________________________
Date
CERTIFICACIÓN Y CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO
Certifico que soy el paciente o padre / tutor legal del paciente mencionado anteriormente y la información
proporcionada en este formulario es verdadera y correcta a lo mejor de mi conocimiento. También doy mi
consentimiento para que mi hijo o yo mismo para recibir un examen completo oral y dental (incluyendo
radiografías necesarias) y la limpieza dental. Después de la consulta, doy mi consentimiento para todas las
formas de tratamiento, la medicación y la terapia indicada para el cuidado dental del paciente antes
mencionado. Este consentimiento permanecerá en pleno vigor y en efecto hasta que sea cancelada por
cualquiera de las partes. También entiendo que soy personalmente responsable de cualquier paciente porciones
dejadas en mi cuenta. Este acuerdo se realiza con All Kids Dental, LLC
Fecha: _______________________________
Firma: ______________________________________________________________
Nombre del paciente: __________________________________________________________
Consentimiento Informado para Fotografías
Nombre del Paciente:_______________________________ #ID del Seguro: _____________________
Nombre del Padre o Tutor: _______________________________Fecha de la Cita: ________________
Fotografías del Paciente:
Se tomarán fotografías cuando se considere necesario por el doctor con el propósito de
documentar, planificar procedimientos de tratamiento, referidos para atención especial, o
presentar reclamaciones a compañías de seguros.
Permiso / Denegación para usar fotografías (Escriba sus iniciales al lado de su selección):
____________ Yo mediante este medio concedo permiso para tomar fotografías con el propósito de
documentar, planificar procedimientos de tratamiento, referidos para atención especial, o presentar
reclamaciones a compañías de seguros. Las fotografías se mantendrán como parte de la historia clínica
del paciente. Al firmar este formulario, usted da consentimiento para nuestro uso y divulgación de
información de salud protegida para llevar a cabo el tratamiento, actividades de pago y operaciones de
atención médica.
____________ Yo no concedo el permiso para tomar fotografías con el propósito de documentar,
planificar procedimientos de tratamiento, referidos para atención especial, o presentar reclamaciones
a
compañías de seguros.
He leído y comprendido el "Consentimiento Informado para Fotografías":
Firmado:____________________________________________________________________________
Relación con el Paciente:____________________________________________Fecha:______________
Uso de Teléfono en la Oficina y Otras Normas de
Dispositivos Electrónicos
Lo invitamos a que disfrute su teléfono u otro dispositivo electrónico en nuestra oficina dental, sin
embargo existen algunos límites. Le informamos que con el fin de proteger la privacidad de los
pacientes, padres y personal, le pedimos que limite algunos de los usos; nosotros le ayudaremos a
comprender los límites destacados abajo.
Usted puede utilizar su teléfono y otros dispositivos electrónicos libremente en la sala de
espera:

Puede tomar imágenes de sus hijos (especialmente en su primera visita al dentista) en el área
de imagen designada en la sala de espera.
 Al utilizar su teléfono, por ejemplo, al leer, enviar mensajes de texto, jugar y otros le pedimos,
por favor, mantener la prudencia. Por favor, apague el volumen del audio, o utilice auriculares.
Cualquier conversación debe mantenerse tranquila y discreta, y cualquier contenido debe ser
adecuado para los niños que podrían estar expuestos a ver u oír el dispositivo o la conversación.
Para respetar la privacidad y permanecer atento a nuestros pacientes que reciben tratamiento, el
uso de dispositivos está limitado en las áreas de tratamiento:
 En todo momento: no fotos, video o grabaciones de audio se pueden tomar para proteger la
privacidad de otros pacientes que reciben tratamiento, de los pacientes y del personal.
 Antes de comenzar el tratamiento: le invitamos a utilizar el teléfono para actividades
silenciosas, como juegos, redes sociales y mensajes de texto.
 Una vez que el tratamiento comience: por favor, no utilice ningún dispositivo electrónico,
todas
las personas deben estar completamente enfocados en apoyar el cuidado del paciente durante
el tratamiento.
o Si recibe alguna llamada u ocurre alguna actividad urgente, por favor remítase a la sala de
espera.
He leído, entiendo y estoy de acuerdo con esta norma. Entiendo que cualquier imagen, grabación de
audio o de vídeo fuera de las autorizadas en este documento, creada en el consultorio dental, serán
propiedad exclusiva de la oficina dental, y no puedo usar, exhibir o distribuir los archivos de ninguna
manera.
Nombre del Paciente:__________________________________________ Fecha:__________________
Firma del Paciente/Padre/Tutpr Legal: ____________________________________________________