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TRATAMIENTO
ANTITROMBÓTICO EN LAS
DIFERENTES
CARDIOPATÍAS
Febrero 2013
FIBRILACION AURICULAR AISLADA
El tratamiento de elección en pacientes con fibrilación auricular aislada e indicación
de anticoagulación oral es el Sintrom. A continuación se exponen las indicaciones de
tratamiento con alguno de los nuevos anticoagulantes orales. Para iniciar un
tratamiento con nuevos anticoagulantes orales los pacientes deben cumplir los
siguientes requisitos:
1) Ausencia de valvulopatía o prótesis valvular
2) Aclaramiento de creatinina > 30 ml/min
3) Uno de los siguientes:
a. Control inadecuado del INR con Sintrom definido como INR por debajo
de 2 o por encima de 4 más del 30% de las ocasiones
b. Embolismo cerebral o periférico bajo tratamiento adecuado con
Sintrom
c. Sangrados menores frecuentes o sangrado mayor que no contraindica
la anticoagulación.
d. Preferencia del paciente tras explicación exhaustiva de las ventajas e
inconvenientes
En esta situación puede utilizarse el dabigatrán o el rivaroxabán, ambos aprobados
por las autoridades sanitarias para este fin.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN LOS DIFERENTES ENSAYOS
A continuación se exponen los criterios de inclusión de cada uno de los fármacos en
los estudios correspondientes para mayor información del clínico:
Indicaciones específicas de Dabigatrán
Debe cumplir uno de estos criterios:
1) ictus isquémico previo
2) fracción de eyección < 40%
3) insuficiencia cardíaca en clase funcional II
4) mayor de 75 años
5) mayor de 65 años con diabetes mellitus, enfermedad coronaria o HTA
Tratamiento antitrombótico en las diferentes cardiopatías
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Indicaciones específicas de Rivaroxabán
Debe cumplir uno de estos criterios:
1) Ictus isquémico o embolismo sistémico previo
2) Dos de los siguientes:
a. Insuficiencia cardíaca
b. Fracción de eyección ≤ 35%
c. HTA
d. Mayor de 75 años
e. Diabetes mellitus
Indicaciones específicas de Apixabán
Debe cumplir uno de estos criterios:
1) Ictus isquémico o embolismo sistémico previo
2) Mayor de 75 años
3) Insuficiencia cardíaca
4) Fracción de eyección ≤ 40%
5) Diabetes mellitus
6) HTA
DOSIS
 Dabigatrán: 150 mg cada 12 horas. Si el paciente tiene riesgo hemorrágico
que no contraindica el tratamiento con anticoagulantes: 110 mg cada 12
horas

Rivaroxabán: 20 mg cada 24 horas. En pacientes con un aclaramiento de
creatinina entre 30 y 50 ml/min la dosis será de 15 mg cada 24 horas

Apixabán: 5 mg cada 12 horas
Tratamiento antitrombótico en las diferentes cardiopatías
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SCA CON ELEVACION DEL ST
ACTP 1ª
Riesgo hemorrágico ALTO
(CRUSADE >40, ≥75 a
o hemorragia reciente)
1º: AAS: 250 mg
2º: Clopidogrel: 300 mg.
Anticoag.
Antiagreg.
Riesgo hemorrágico BAJO (CRUSADE
≤40 y <75 a)
1º: AAS: 250 mg
2º: Clopidogrel: 600 mg
Prasugrel: 60 mg, en IAM anterior
y DM*.
Fibrinolisis
En hemodinámica
Tras ICP
Tenecteplasa (TNK) según peso del paciente.
1º: AAS: 250 mg.
2º: Clopidogrel: 300 mg. En ≥ 75 años: 75 mg.
Enoxaparina 30 mg iv y 1 mg/kg/12 h sc.
En ≥ 75 años: 0.75 mg/kg/12 h sc sin bolo inicial.
Con ClCr <30 mL/h: 1 mg/Kg/24h.
ICP
Urgente
Enoxaparina: 0,5 mg/Kg iv (añadir
0.3 mg/kg a las 2h).
Abciximab: bolo inicial de 0.25
mg/Kg IV seguido de perfusión a
0.125 µg/Kg/min durante 12 horas
Bivalirudina: bolo 0.75 mg/Kg IV y
perfusión 1.75 mg/Kg/h durante el ICP
(1.4 mg/Kg/h con ClCr 30-60 mL/h).
Mantener 4 horas a 0.25 mg/Kg/h tras el
ICP.
Enoxaparina: si ClCr<30 ml/mi. 0,5 mg/Kg
iv (añadir 0.3 mg/kg a las 2h).
Abciximab, si TIMI<2, trombo residual, ICP
alta complejidad,…
No reperfusión
Rescate (urgente)
Nada.
Abciximab, si
TIMI<2, trombo
residual, ICP alta
complejidad,…
Rutinaria (3-24 horas)
1º: AAS: 250 mg
2º: Clopidogrel: 300 mg (75mg en
>75 años), luego 75 mg/d.
Enoxaparina: 1 mg/kg/12 h sc
máximo 8 días.
En ≥ 75 años: 0.75 mg/kg/12 h sc
sin bolo inicial.
En IRC severa 1 mg/Kg/24h.
No
Enoxaparina: en función del
tiempo desde la última dosis:
Si < 8h: nada.
8-12 h: bolo de 0,3 mg/kg IV.
>12 h: bolo de 0,5 mg/Kg IV.
Abciximab, si TIMI<2, trombo
residual, ICP alta complejidad…
AAS: 100 mg/d.
Clopidogrel: 75 mg/d.
Prasugrel: 10 mg/d. En caso de tratarse de una trombosis de stent dar carga de 60 mg*.
Anticoagulación: Suspender. Si precisa por otras indicaciones mantener Enoxaparina 1 mg/kg/12 h. En ≥75 años Enox. 0,75mg/KG/12 h
sc. En insuficiencia renal Enox. 1 mg/Kg/24 h.
*: Contraindicado en pacientes ≥75 años, alto riesgo hemorrágico, <60 Kg y antecedentes de ACVA o AIT.
ClCr: aclaramiento de creatinina; DM: diabetes mellitus; ICP: intervención coronaria percutánea; IR: insuficiencia renal crónica
Tratamiento antitrombótico en las diferentes cardiopatías
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SCA SIN ELEVACION DEL ST
Antiag.
Intervencionismo inmediato
Intervencionismo precoz (< 24h) o programado (< 72 h)
1º: AAS 250 mg.
1º: AAS 250 mg.
2º: Valorar riesgo hemorrágico:
2º: Valorar riesgo hemorrágico:
 Alto: (Score CRUSADE > 40 o ≥75 años o  Alto: (Score CRUSADE > 40 o ≥75 años o hemorragia
hemorragia reciente): Clopidogrel 300 mg.
reciente): Clopidogrel 75 mg.

Bajo: Ticagrelor 180 mg

Enoxaparina 0,50mg/ kg iv
Enoxaparina 1mg/Kg/12 h sc.
ICP
Inmediata (< 2h)
Nada de anticoagulación. Añadir enoxaparina
0,3 mg/Kg iv a las 2 horas.
Precoz (24 h)
Desde última dosis de Enoxaparina:
 Si < 8h y al menos 2 dosis de Enox. s.c.: nada.
 Entre 8-12 h o sólo 1 dosis de Enox. s.c.: Enox. 0,3 mg/kg
iv.
 >12 h: Enox. 0,5 mg/Kg iv.
Si el procedimiento se alarga >2horas añadir Enox. 0,3 mg/Kg iv.
Abciximab si TIMI < 2, trombo residual o alta complejidad.
Abciximab si TIMI < 2, trombo residual o alta
complejidad.
Valorar cambio a prasugrel*
Después de
ICP
1º:AAS 250 mg.
2º:Clopidogrel 75 mg
Bajo: Clopidogrel 300 mg
Anticoag.
En hemo.
Tratamiento médico
Enoxaparina 1mg/Kg/12 h sc
durante hospitalización o hasta
estabilización.
Tratamiento médico inicial
Valorar cambio a prasugrel*
Suspender anticoagulación en ausencia de otras indicaciones
Si precisa anticoagulación por otras indicaciones o por resultado de hemodinámica: Enox 1 mg/KG/12 h sc. En >
75 a: Enox. 0,75mg/KG/12 h sc. En insuficiencia renal Enox. 1 mg/Kg/24 h.
*: Indicación: trombosis del stent. Dosis de carga: 60 mg. Contraindicaciones: >75 años, alto riesgo hemorrágico, < 60 Kg y antecedentes de ACVA o AIT.
Tratamiento antitrombótico en las diferentes cardiopatías
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INTERVENCIONISMO ELECTIVO
DURANTE EL INTERVENCIONISMO
Antiagregación:
-
AAS: 250 mg inicial, seguido de 100 mg/día.
-
Clopidogrel: dosis carga 600 mg (300 si es mas de 24 horas antes) seguido de
75 mg/d.
En pacientes en los que se trate de una ACTP programada es recomendable que
vengan ya tratados con doble antiagregación
Anticoagulación (en la sala de hemodinámica):
-
Enoxaparina: tanto en una coronariografia diagnostica como en una
intervención terapéutica se pondrán 0.5 mg/Kg IV en bolo. Si el procedimiento
se prolonga más de 2 horas añadir nuevo bolo de 0.3 mg/Kg.
-
Bivalirudina: en pacientes con alergia o trombopenia por heparina o
enoxaparina. Bolo 0.75 mg/Kg seguido de perfusión a 1.75 mg/Kg/h (1.4
mg/Kg/h en I. renal moderada con ClCr 30-60 mL/h) durante el procedimiento.
Mantener durante 4 horas a 0.25 mg/Kg/h tras el ICP.
Inhibidores de la GP IIb/IIIa:
Abciximab: en caso de TIMI final <2, trombo residual, intervencionismo de alta
complejidad,... Bolo inicial de 0.25 mg/Kg IV seguido de perfusión a 0.125
µg/Kg/min durante 12 horas.
TRAS EL INTERVENCIONISMO
ENFERMEDAD CORONARIA ESTABLE
-
AAS 100 mg/día de forma indefinida.
-
CLOPIDOGREL 75 mg/día:
o Stent convencional: UN MES.
o Stent recubierto: UN AÑO.
Tratamiento antitrombótico en las diferentes cardiopatías
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Pacientes que precisan anticoagulación crónica:
-
Stent convencional:
o AAS 100 mg + Clopidogrel 75 mg/día + Sintrom con INR 2-2.5 UN MES.
Puede no asociarse AAS 100 mg, en pacientes de alto riesgo de sangrado.
o Después Sintrom con INR 2-3 INDEFINIDAMENTE.
-
Stent recubierto (se deben evitar en pacientes que precisan ACO):
o AAS 100 mg + Clopidogrel 75 mg/día + Sintrom con INR 2-2.5 3 MESES
(excepto si es stent bioabsorbible o liberador de paclitaxel, que serian 6
MESES). Puede no asociarse AAS 100 mg, en pacientes de alto riesgo de
sangrado.
o Después Sintrom INR 2-3 INDEFINIDAMENTE.
SINDROME CORONARIO AGUDO
-
ADIRO 100 mg/día de forma indefinida.
-
CLOPIDOGREL 75 mg/día o PRASUGREL 10 mg/día o TICAGRELOR 90mg cada
12 horas:
o Stent convencional: UN MES.
o Stent recubierto: UN AÑO.
o Sin revascularizar: Solo en pacientes que no presentan alto riesgo de
sangrado (Score Crusade ≤40, sin hemorragias graves previas), 6 MESES.
Pacientes que precisan anticoagulación crónica:
-
Stent convencional:
o AAS 100 mg + Clopidogrel 75 mg/día + Sintrom con INR 2-2.5 UN MES.
Puede no asociarse AAS 100 mg, en pacientes de alto riesgo de sangrado.
o Después Sintrom con INR 2-3 INDEFINIDAMENTE.
-
Stent recubierto (se deben evitar en pacientes que precisan ACO):
o AAS 100 mg + Clopidogrel 75 mg/día + Sintrom con INR 2-2.5 3 MESES
(excepto si es stent bioabsorbible o liberador de paclitaxel, que serian 6
MESES). Puede no asociarse AAS 100 mg, en pacientes de alto riesgo de
sangrado.
o Después Sintrom INR 2-3 INDEFINIDAMENTE.
Tratamiento antitrombótico en las diferentes cardiopatías
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CIERRE DE DEFECTOS (CIA, CIV, DUCTUS, OREJUELA,…)
-
ADIRO 100 mg/d + CLOPIDOGREL 75 mg/día durante 1 meses. Luego ADIRO
100 mg/día hasta completar 6 meses.
IMPLANTE PERCUTANEO DE PROTESIS AORTICA Y CLIP MITRAL
-
ADIRO 100 mg/día + CLOPIDOGREL 75 mg/d durante 6 MESES. En pacientes
con alto riesgo de sangrado se puede mantener Clopidogrel solo un mes o
incluso monoterapia con Adiro.
-
Si precisa anticoagulación crónica CLOPIDOGREL 75 mg/día + SINTROM con INR
2-2.5 durante 6 meses. Luego SINTROM con INR 2-3. En pacientes con alto
riesgo de sangrado se puede mantener Clopidogrel solo un mes o incluso
monoterapia con Sintrom con INR 2-3.
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS
ACTITUD GENERAL
1. Valorar riesgo trombótico agudo (preoperatorio):
Alto riesgo trombótico:

Implante de stent de menos de 1 mes (convencional)
(recubierto). (Ver sección antiplaquetarios)
o 6 meses

Síndrome coronario agudo con o sin elevación de ST

Trombosis venosa de menos de 1 mes de evolución

Prótesis mecánica en posición mitral

FA asociada a valvulopatía o insuficiencia cardiaca o antecedentes de
ictus

Canceres mayores activos.
Bajo riesgo trombótico:

FA no asociada a valvulopatía o insuficiencia cardiaca o antecedentes de
ictus

Trombosis venosa profunda de más de 1 mes

Prótesis biológica

Prótesis mecánica en posición aórtica
Tratamiento antitrombótico en las diferentes cardiopatías
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2. Valorar riesgo quirúrgico de sangrado
La valoración del riesgo tiene en cuenta la cantidad de posible sangrado y el lugar
donde sangra.
2.1. Procedimientos menores (sangrado de bajo riesgo):






Cataratas
Procedimientos dentales
Endoscopia digestiva (alta, sigmoidoscopia, colonscopia) incluido si se va a
realizar biopsia.
Artrocentesis
Cirugía incisional de la piel, incluido implante de marcapasos, DAI o Holter.
Cateterismo cardiaco diagnóstico en paciente no coronario si se realiza por
vía radial o vena braquial.
En este grupo: No es necesario interrumpir terapia anticoagulante o antiagregante,
aunque los niveles de INR deben ser < 2.5.
2.2. Procedimientos mayores (sangrado de alto riesgo):







Cirugía cardiaca
Cirugía vascular abdominal
Cirugía intracraneal o espinal (incluida punción)
Anestesia epidural
Canceres mayores
Procedimientos urológicos.
Cirugía oftálmica (salvo cataratas)

En este grupo: Interrumpir tratamiento y si tiene alto riesgo trombótico iniciar
terapia puente con heparina a dosis terapéuticas.
Los pacientes portadores de stent o con SCA deben de ser considerados aparte, ya
que lo que precisan es tratamiento con antiagregantes plaquetarios y no está
probado que la heparina como tratamiento alternativo sea absolutamente eficaz.
3. Manejo farmacológico específico:
Hay que especificar cómo y cuándo hay que interrumpirlos
reiniciarlos.
y la forma de
1. Heparinas
Interrupción:
-
H. no fraccionada: Interrumpir 4-5 horas antes.
H. de bajo peso: Enoxaparina: Interrumpir 12 horas antes.
Fondaparina: Interrumpir 24 horas antes.
Bivaluridina: Interrumpir 3 horas antes.
Tratamiento antitrombótico en las diferentes cardiopatías
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Reinicio:
- Bajo riesgo de sangrado: 24 horas postcirugía
- Alto riesgo de sangrado: 48- 72 horas postcirugía.
RIESGO TROMBOTICO
2. Antivitamina K (AVK):
RIESGO HEMORRAGICO
*
BAJO
ALTO
BAJO
No interrumpir
Interrumpir 72 h antes
Reiniciar 48 h
ALTO
No interrumpir
INR < 2.5
Interrumpir 72 h antes
Terapia puente*
Reiniciar 24 h
* La terapia puente debe realizarse con Enoxaparina subcutáneas (1 mg/kg
cada 12 horas)
Suspensión de AVK según la urgencia de cirugía:
 Electiva: Suspender 3 días o hasta INR <2.5.
 Semiurgente: Añadir Vitamina K 1-3 mg IV.
 Urgente: Vitamina K 2,5-5 mg IV + concentrado de complejo protrombina o
plasma fresco. Contactar con Hematología.
3. Nuevos anticoagulantes orales
a.
Mientras no se tengan más datos clínicos y antídoto parece prudente
suspenderlos ante cualquier intervención.
b. La antelación con la que hay que suspenderlos depende del riesgo de
sangrado y la función renal, como norma general se suspenderán 2 días
antes de la intervención en pacientes con función renal normal y 4 días
antes en pacientes con función renal alterada (ClCr 30-60 ml/min).
c.
En caso de alto riesgo trombótico usar Enoxaparina como terapia puente
poniendo la primera dosis 12 horas después de la última de Dabigatran o
24 horas después de la última dosis de Rivaroxaban.
d. Reinicio: iniciar el medicamento 10 horas después de la última dosis de
Enoxaparina.
Tratamiento antitrombótico en las diferentes cardiopatías
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4. Antiplaquetarios
Habitualmente solo plantearan problemas en el caso de pacientes con stent o
SCA.
4.1. Cirugía programada:
Posponer 1 mes en caso de SCA o stent convencional y 6 meses stent
recubierto. Pasado este tiempo se pueden suprimir los antiplaquetarios
4.2. Cirugía que no se puede diferir:
- AAS: No precisa ser interrumpido, solo considerarlo en caso de
intervención sobre el sistema nervioso central. Se puede reiniciar dentro
de las 12 horas postcirugía.
- Abciximab: Interrumpir 24 horas.
- Tienopiridinas: En casos en que la cirugía pueda ser retrasada:
Clopidrogel: Interrumpir 5 días
Prasugrel: Interrumpir 7 días
Riesgo de
oclusión stent
Riesgo de hemorragia
ALTO
BAJO
ALTO
Suspender AP
Considerar AP IV
Mantener Todos los AP
BAJO
Suspender AP
Mantener AAS
AP= antiplaquetarios. AP IV=antiplaquetarios intravenosos
En pacientes de alto riesgo en que el Clopidrogel haya sido interrumpido más de 5 días,
reiniciarlo lo antes posible con dosis de carga (300-600 mg).
Tratamiento antitrombótico en las diferentes cardiopatías
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ENDOCARDITIS INFECCIOSA (EI)

No existe indicación en la EI de iniciar fármacos antitrombóticos (anticoagulantes y
antiagregantes) durante la fase activa de la enfermedad.

En pacientes que estaban bajo tratamiento con antiagregantes no precisa su
interrupción salvo en caso de hemorragias mayores.

Pacientes bajo tratamiento crónico con anticoagulantes orales: suspender Sintrom
y poner Enoxaparina a dosis anticoagulantes.

En caso de hemorragia intracerebral y el paciente es portador de prótesis
mecánica, se suspenderá la anticoagulación y se reiniciará tan pronto como sea
posible con Enoxaparina a dosis anticoagulante y previa discusión por el equipo
multidisciplinar (cardiólogo clínico y neurólogo).
EMBARAZO
Mujer embarazada que precisa anticoagulación crónica
La situación más comprometida y de alto riesgo son las pacientes portadoras de
válvulas mecánicas. La anticoagulación en pacientes embarazadas tiene dos
problemas: el riesgo para la madre (riesgo de trombosis de la prótesis) y para el feto
(riesgo de teratogenia)
Primer trimestre (entre la 6 y 12 semanas):

Si la dosis de Acenocumarol es inferior a 2 mg diarios (muy bajo riesgo de
teratogenia) se podrá continuar con anticoagulantes orales previa información y
consentimiento de la madre.

Si la dosis de Acenocumarol es superior a 2 mg diarios: enoxaparina a dosis de 1
mg/kg/12 horas subcutáneo. Siempre bajo control de los niveles de anti-Xa (los
niveles de anti-Xa 4-6 horas postdosis deben estar entre 0.8-1.2 U/ml).
Segundo trimestre: anticoagulación con dicumarínicos con INR habituales.
Tercer trimestre: anticoagulación con dicumarínicos con INR habituales.
Semana 36: ingreso de la paciente, retirada de la anticoagulación, enoxaparina hasta el
parto.
Tratamiento antitrombótico en las diferentes cardiopatías
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ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
En este apartado no se va a tratar la indicación del tratamiento antitrombótico en
pacientes que han sufrido un ictus. El objetivo es protocolizar en manejo de los
fármacos antitrombóticos en pacientes con válvulas mecánicas.

Paciente que presenta un ictus:
o En caso de que sea hemorrágico se recomienda NO anticoagular. Se
reiniciará la anticoagulación dependiendo del riesgo trombótico y según
una decisión consensuada entre Neurología y Cardiología.
o En caso de no haber problemas hemorrágicos cerebrales, empezar la
anticoagulación lo antes posible según el riesgo trombótico del paciente y
según la decisión consensuada entre Neurología y Cardiología.

Paciente con accidente cerebral isquémico transitorio: si no hay hemorragia
iniciar la anticoagulación lo antes posible.
Tratamiento antitrombótico en las diferentes cardiopatías
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