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INTRODUCCION AL DOLOR NEUROPATICO
Dr. Rafael Gálvez *
* Unidad Dolor (S. Anestesia). .Hospital Universitario Virgen de las Nieves.Granada
(España)
1. Introducción
El dolor neuropático (DN), según la última definición publicada por Treede y col en
2009, es el dolor generado por cualquier lesión del sistema somatosensorial, sea parcial o total,
bien a nivel central o periférico y donde se alteran los mecanismos neuromoduladores de
las vías de transmisión nociceptiva. Su elevada prevalencia
y la gran repercusión
funcional sobre el paciente y su calidad de vida, le hacen destacar entre otras modalidades
de dolor. A esto se añaden varios factores intrínsecos del DN:
-
Con frecuencia se acompaña de diferentes trastornos neurológicos a distintos
niveles: sensitivos, motores o vegetativos.
-
La fisiopatología del DN destaca por su complejidad y desconocimiento, no
estando aclarada en su totalidad, aunque parecen coincidir múltiples mecanismos
en cada síntoma..
-
Acompañamiento de una gran comorbilidad (marcado componente emocional,
alteraciones del sueño, ….) y una intensidad del dolor, desproporcionada a la
lesión.
-
A menudo, se diagnostica mal y tarde como dolor neuropático, confundiéndolo con
dolor nociceptivo, lo que favorece el fracaso de los tratamientos antiálgicos
aplicados (tabla I). Paradójicamente, su diagnóstico puede ser llevado a cabo por
cualquier profesional médico con cierta formación y conocimiento sobre el tema
-
Igualmente se caracteriza por la dificultad de su manejo, crispando a los distintos
profesionales, al no responder a los analgésicos clásicos (AINE y opioides) usados
en monoterapia, y obtener un alivio no superior al 60%, a pesar de utilizar el
tratamiento correcto (antiepilépticos y antidepresivos). Estos datos, unidos a la
dificultad en demostrar el sustrato orgánico del nervio lesionado, conduce en no
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pocas ocasiones al etiquetado de dolor “psicógeno”, o simplemente de paciente
rentista.
2. Epidemiología
Aunque no hay actualmente gran variedad de estudios epidemiológicos globales sobre DN, extrapolando datos de algunas cifras epidemiológicas de EEUU, se afirmaba que la incidencia alcanzaba según Bennett en el 98, aproximadamente un 1.5% de la población. Sin embargo, en Europa se citan porcentajes más elevados, rondando un 7%, una cifra más acorde con la realidad y donde destacaban con carácter global las radiculopatías lumbares y las neuropatías. Esta incidencia oscilará según la variedad y etiología del dolor y así la neuropatía diabética puede aparecer en una cifra del 20 al 50% de los sujetos diabéticos, según diferentes autores. La neuralgia postherpética es la causa médica no traumática más frecuente de dolor neuropático entre la población mayor de 50 años. El dolor postextracción molar suele aparecer entre un 1-­‐3% de los pacientes intervenidos, mientras en las mastectomías los autores señalan que puede quedar un dolor residual, que oscilara entre un 5 y un 54%, llegando en las toracotomías a un 35 % de pacientes con dolor residual. Sin embargo, en dolor canceroso puede alcanzar cerca del 40% del dolor de los pacientes y en columnas, en forma de dolor neuropático mixto (cuando va asociado al nociceptivo) que es lo más frecuente, llega al 25-­‐30% del total. En un trabajo reciente (Perez et al 2009) sobre prevalencia en dolor neuropático en Atención Primaria en España, referían que uno de cada tres pacientes sufría dolor y de ellos, la mitad eran diagnosticados de dolor neuropático por estos profesionales, si bien tenían problemas diagnósticos a este nivel. Entre los cuadros de DN más frecuentes en Medicina General, podemos encontrar los siguientes: 3
-
Neuralgias postherpéticas
-
Neuropatías diabéticas
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Lumbociáticas crónicas
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Cervicobraquialgias crónicas
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Neuralgias faciales
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Lumbociáticas postlaminectomías o traumáticas
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Síndrome del Tunel carpiano
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Otras Neuropatías
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Dolor en lesionados medulares
3. Clínica y diagnóstico
-
La clínica puede ser bastante representativa del DN y junto a la exploración
neurosensorial de forma abreviada, pueden ser las mejores pruebas diagnósticas.
Por tanto, la posibilidad de etiquetar el DN entre los profesionales resulta fácil, una
vez que puedan tomarse como referencia los diferentes parámetros diagnósticos del
DN: síntomas espontáneos (dolor urente, parestesias o dolor lancinante) y signos
evocados (alodinia o hiperalgesia).
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Uso de escalas específicas de DN, validadas en castellano (LANSS, DN-4, ID,
Escala EFIC)
-
El resto de técnicas y pruebas diagnósticas son accesorias a la hora de diagnosticar
un DN y en ningún caso sustitutivas de la clínica. No hay ninguna prueba
diagnóstica que pueda determinar con exactitud el dignóstiico de DN, sobre todo,
cuando las lesiones se generan en nervios periféricos de pequeño tamaño.
4. Enfoque actual
El afrontamiento del DN debe basarse en varios objetivos que configuran la
estrategia adecuada y permiten obtener mejores resultados:
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a) El tratamiento analgésico deberá implantarse lo antes posible, ya que la mejor
respuesta está muy relacionada con la pronta instauración de dicha terapia. Sin embargo
y como se apuntó con anterioridad, la respuesta puede ser desigual en sujetos con el
mismo cuadro álgico y similar esquema analgésico planteado.
b) Tratamiento de la causa que genera o perpetúa el dolor (el control adecuado de la
glucemia en los diabéticos…).
c) Restablecimiento del descanso nocturno.
d) Información y psicoterapia adecuada. La información vendrá dada en términos de
alivio y nunca desaparición del dolor, evitando crear falsas expectativas. Igualmente es
importante un asesoramiento sobre la importancia en reducir los factores estresantes o
de otro tipo (cambios de clima con mayor nubosidad, el frecuente empeoramiento con
aplicación de calor…) que puedan influir negativamente sobre el dolor.
e) Tradicionalmente el enfoque del dolor neuropático se realiza de forma global,
dirigido al conjunto de síntomas y signos que engloban el mismo, sin tener en cuenta si
existían uno, dos o todos ellos juntos. En los últimos años se está abordando en
profundidad el dolor neuropático desde un carácter multidisciplinar, donde se incluyen
profesionales provenientes tanto de ciencias básicas, como clínicas, y de ahí ha surgido
una nueva corriente, que sitúa el dolor neuropático, no como un tipo de dolor específico
ligado a una serie de enfermedades comunes, sino como un grupo de síntomas
espontáneos o evocados, perfectamente tipificados y que pueden ir asociados a
cualquier enfermedad, proponiendo el tratamiento por síntomas aparecidos. Sin
embargo, y aunque sea el futuro, queda por delante mucha investigación antes de poder
aplicarlo de forma reglada en clínica
f) A pesar de ello, el manejo del DN ha sufrido un importante cambio estratégico,
primando el tratamiento selectivo y pasando de la clásica escalera de la OMS a otra
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nueva Escalera Analgésica para el dolor neuropático. Este dolor, a diferencia del
nociceptivo, no responde adecuadamente a la terapia con los fármacos analgésicos
clásicos (AINE y opioides, usados en monoterapia), debiendo valorar otras armas
consideradas como los auténticos pilares terapéuticos básicos en este tipo de dolor, tales
como los antiepilépticos y los antidepresivos, algunos de ellos muy novedosos y con
menos efectos adversos que los anteriormente utilizados. Los fármacos y técnicas se
describen en la tabla II.
g) Preferencia de las técnicas neuromoduladoras, sopesando cuidadosamente los
métodos neurolesivos y las posibles reintervenciones quirúrgicas sobre los nervios
lesionados. En situaciones de dolor concretas, la radiofrecuencia pulsada consigue una
tasa de éxitos importante. De igual forma la Electroestimulación Medular (EEM) en
dolor refractario, sobre todo unilateral y metamérico. En las situaciones de componente
incoercible, asociado a dolor nociceptivo, será planteable la infusión espinal con
opioides, anestésicos locales y/o ziconotida.
h) La terapia ocupacional y la rehabilitación son determinantes en el éxito global del
tratamiento analgésico.
Por tanto, puede quedarse como propuesta antiálgica que la clásica Escalera
Analgésica de la OMS seguiría vigente para control del Dolor Nociceptivo y sería
modificada en el caso de Dolor Neuropático, estableciéndose la Escalera Analgésica de
cuatro peldaños, específica para manejo de dicho dolor, siempre que no tenga
componente nociceptivo asociado (figura 1). En el 1º escalón estarían ciertos
antiepilépticos (FAE) y/o algunos antidepresivos (AD), solos o combinados entre ellos.
En el caso de dolor mixto y asociarse un componente nociceptivo al neuropático
existente, estaría indicado añadir AINE. Diferentes autores sitúan a los opioides en este
primer escalón. En el 2º escalón los antepilépticos y/o antidepresivos, asociados a los
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opioides menores como tramadol o codeína. Los AINE, al igual que en el 1º escalón, se
añadirán si hay un componente nociceptivo. En un 3º escalón se mantendrían los
antiepilépticos y/o antidepresivos, asociados o no a los opioides mayores, como la
morfina, oxicodona, fentanilo transdérmico o la buprenorfina transdérmica. En el 4º y
último peldaño estarían las diferentes técnicas invasivas selectivas de dolor neuropático.
Los fármacos de acción local como el parche de lidocaína o el de capsaicina pueden ser
asociados desde el primer escalón analgésico.
El futuro serán los tratamientos dirigidos a los síntomas y signos que aparezcan en
el paciente, según los diferentes perfiles, recientemente publicados. Habrá que seguir
con la investigación sobre los mecanismos fisiopatológicos subyacentes del dolor
neuropático, fruto de la colaboración y entendimiento entre los clínicos y básicos y de
donde derivará una mejor analgesia para estos enfermos. Algún ejemplo puede verse en
la tabla IV.
5. Conclusiones
-
Los pacientes con Dolor Neuropático deben ser considerados entre un grupo de
población con dolor crónico muy desfavorecido.
-
Su diagnóstico resulta fácil entre los profesionales médicos, usando los medios
adecuados.
-
Su tratamiento, aunque resulta complejo, oferta posibilidades de alivio.
-
El tratamiento partirá de la correcta información al paciente, para seguir con el
uso prioritario de los FAE, los AD y los fármacos tópicos, relegando las técnicas
invasivas o las reintervenciones quirúrgicas como una opción terapeútica
posterior.
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Tabla I
Diferencias entre Dolor Nociceptivo y Neuropatico
DOLOR
NOCICEPTIVO
Etiopatogenia
Activación
NEUROPATICO
nociceptores Lesión Sistema Nervioso
(periféricos / viscerales)
Sensibilidad lesionada
Nociceptiva
Estímulo doloroso
Existencia
(periférico / central)
Nociceptiva, tactil....
de
estímulo No estímulo doloroso
doloroso
Intensidad del dolor
Acorde
con
intensidad Sin proporción con la lesión.
estímulo
> 2 puntos que nociceptivo
Aparición dolor
Predecible
Impredecible
Empeora el dolor
Movimiento?
Estrés, calor, frío, cambios
clima...
Dolor
Clínica
contínuo
mecánico?
o A)
Síntomas
dolor
espontáneos:
contínuo,
lancinantes,
crisis
parestesias
y
evocados
y
disestesias.
B)
Signos
explorados:
Hiperalgesia,
alodinia y signo tinnel.
Componente psíquico
Ansiedad, depresión?
Frecuente depresión.
Diagnóstico exploratorio
Facilidad exploratoria
Complejidad exploratoria
Respuesta al tratamiento
Respuesta homogénea
Desigual frente al mismo
cuadro e igual tratamiento
Evolución con los meses sin Tendencia a la mejoría
Cronicidad y tendencia al
tratamiento
empeoramiento
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Tabla II
Fármacos y técnicas empleadas contra el DN
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
• Antidepresivos tricíclicos
• Antiepilépticos (FAE)
• AINE???
• Opioides
• Anestésicos locales y mexiletina
• Capsaicina
• Baclofeno, adenosina, ketamina...
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO:
•
Psicoterapia
• Bloqueos simpáticos y espinales
• TENS y EEM
• Bombas de infusión de morfina, baclofeno....
• Acupuntura..
•
Otras..
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Tabla III
Tratamiento farmacológico según la clínica del dolor neuropático
1.
-
Dolor constante urente y espontáneo:
Antidepresivos como la Amitriptilina (25-75mg/ día); Imipramina (25-75 mg/ día),
Venlafaxina (75-150 mg/día) o Duloxetina (30-90 mg/día)
-
Antiepilépticos: Clonazepam (1-5 gotas/8h); Gabapentina (600-1800mg/día);
Pregabalina (150-600 mg/día) o Topiramato (50-400mg al día).
-
Opioides: Tramadol (25-400 mg/día). Si fracasa y el dolor es intenso puede estar indicada
la Oxicodona (20-60 mg/día) o Tapentadol (100-500mg/día).
2.
Crisis lancinantes:
-
Antiepilépticos y antidepresivos.
-
Anestésicos locales en perfusión intravenosa o con bloqueos.
-
Baclofeno (20-75 mg/ día)
3. Parestesias y disestesias: Antidepresivos y Antiepilépticos.
4. Hiperalgesia y alodinia:
- Antidepresivos, crema EMLA, gel de Capsaicina, parche de Liocaína al 5%, parche de
Capsaicina al 8% y Ketamina.
5. Dolores resistentes y difusos: Opioides potentes.
6. Espasmos musculares: Baclofeno.
7. Componente simpático: alfabloqueantes (Fentolamina)