Download Folleto_JornadaDolor.. - Comunicación y Marketing en Salud

Programa. 26 de noviembe de 2010
Moderador:
Prof. Fernando Cerveró
08:30 - 09:00
Introducción
Dr. Carlos de Barutell
09:00 - 09:30
Nuevas rcomendaciones del NeuPSIG para el
diagnóstico y valoración del dolor neuropático
Dra. Mª Victoria Ribera
09:30 - 10:00
Mecanismos neurofisiológicos del Dolor
Neuropático
Dr. Fernando Cerveró
10:00 - 10:30
Epidemiología del Dolor Central
Dra. Inmaculada Faile
10:30 - 11:00
Coloquio
11:00 - 11:30
Café y posters en la sala de exposición
comercial
11:30 - 12:00
Exploraciones Neurofisiológicas en el
diagnóstico del Dolor Neuropático
Dr. J. Valls-Solé
12:00 - 12:30
Exploración y cuestionarios en Dolor
Neuropático Central
Dr. Rafael Gálvez
12:30 - 13:00
Evidencias en el tratamiento del Dolor
Neuropático Central
Dra. Concepción Pérez
13:00 - 13:30
Tratamiento Quirúrgico del Dolor Neuropático
Crónico
Dr. J. Molet Teixidó
13:30 - 14:00
Abordaje psiquiátrico - psicológico
Dra. Visitación Quintas López
14:00 - 14:30
Coloquio
14:30 - 15:30
Comida de trabajo; presentación de casos
clínicos
15:30 - 16:00
Técnicas de imagen funcional
Dr. Manuel Gómez Río
16:00 - 16:30
Nuevas moléculas en desarrollo
Prof. Juan Gibert
16:30 - 17:00
Coloquio
17:00 - 18:00
Presentación y discusión de casos clínicos
Moderador: Prof. Antonio Montero
· Dra. Mercedes Matute
· Dr. Pedro Cía
18:00 - 18:15
Entrega de cuestionario para contestar via
Internet
18:15 - 18:30
Clausura de la 1ª Jornada de Dolor Neuropático
Dr. Alberto Camba, Presidente de la SED
Nuevas recomendaciones del NeuPSIG
para el diagnóstico y valoración del
dolor neuropático
Dra. Mª Victoria Ribera Canudas
Unidad de Dolor, Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), en el año 1994 definió el
dolor neuropático como “El dolor iniciado o causado por una lesión primaria o una
disfunción del sistema nervioso central ó periférico”. Esta definición ha sido utilizada para
distinguir el dolor neuropático de otros tipos de dolor, pero no aporta una precisión
diagnóstica ni precisión anatómica. Se precisa resolver dos cuestiones: La primera es
que el dolor neuropático necesita ser distinguido del dolor secundario a cambios
neuroplásticos en el sistema nociceptivo, resultantes de una estimulación nociceptiva
lo suficientemente fuerte, p.ej., dolor inflamatorio. La segunda cuestión es que el dolor
neuropático necesita distinguirse del musculoesquelético y otros tipos de dolor que
aparecen indirectamente en el curso de desórdenes neurológicos.La carencia de
precisión de esta definición ha impedido progresar en cuanto al diagnóstico, clasificación,
epidemiología y tratamiento.
Algunos autores han propugnado omitir el término de “disfunción”, ya que sugieren que
de esta forma la definición de dolor neuropático se podría extender a cualquier tipo de
dolor persistente, tanto somático como visceral, ya que todos estos tipos de dolores, con
el tiempo, desarrollan cambios funcionales en las estructuras nerviosas involucradas en
la transmisión del dolor. En el año 2003, Backonja sugería que la definición de Dolor
Neuropático debería incluir solamente “Dolor producido por una lesión del sistema
nervioso central ó periférico”. Sin embargo, con esta definición podrían quedar fuera de
la clasificación de Dolor Neuropático entidades como la neuralgia esencial del trigémino
o el Síndrome de Dolor Regional Complejo.
En el año 2008, la IASP mediante el consenso de un Comité de especialistas, propuso
una nueva definición de dolor neuropático, para lo cual , se requirió de la revisión de las
definiciones de dolor neuropático planteadas y publicadas desde 1994.
El objetivo de este grupo, fue desarrollar una definición más precisa de dolor neuropático,
que pueda ser de utilidad en el ámbito de la investigación clínica y que pueda incluirse
en la nosología de los desórdenes neurológicos. Adicionalmente presenta una escala
de graduación que define el nivel de certeza de que ciertas condiciones clínicas sean de
naturaleza neuropática. El dolor neuropático es un síntoma, cuyo diagnóstico indica una
lesión o patología del sistema somatosensorial, que integra una serie de síntomas con
una lesión/patología.
Se revisaron estas definiciones y se correlacionaron con las características de los
desordenes generalmente aceptados como causantes de dolor neuropático (neuralgia
4
del trigémino, dolor secundario a polineuropatía diabética, neuralgia postherpética, dolor
postraumático central). También se revisaron los desórdenes aceptados como
desencadenantes de dolor nociceptivo (dolor postoperatorio, osteoartritis, dolor
musculoesquelético)
Existe una revisión sistemática de la sensibilidad de los test de signos síntomas de dolor
neuropático que fue publicada por un grupo de expertos del EFNS. Está reconocido que
actualmente no existe una herramienta diagnóstica precisa que permita establecer un
diagnóstico inequívoco de dolor neuropático. En consecuencia, una escala de graduación
con diferentes niveles de certeza sobre la presencia de dolor neuropático se considera
un importante avance en el proceso.
Así pues, se propone reemplazar la definición aceptada hasta el momento como la más
precisa, por una nueva que busca suplir las deficiencias de la anterior. Este consenso
define el dolor neuropático como “dolor que aparece como consecuencia directa de una
lesión o patología que afecta el sistema somatosensorial”. La práctica clínica a largo
plazo y quizá futuros estudios determinaran la utilidad de la presente escala y la
necesidad de revisiones por ejemplo para incluir en ella síntomas. También es importante
anotar que una posible deficiencia de la escala o de la redefinición radica en que
pacientes con déficits somatosensoriales no necesariamente experimentan
dolor.
Treede R.D, Jensen T.S, Campbell J.N. et als. Redefinition and a grading system for clinical and
research pruposes. Neurology. 2008; 70:1630-35
De la Calle Reviriego J.L. Dolor neuropático: definición, etiopatogenia, bases del diagnóstico y
tratamiento.Rev. Clin. Esp. 2007. Supl 4:1-11
Loeser J.D., Treede.R-D. The Kyoto protocol of IASP Basic Pain Terminology. Pain. 2008; 137: 47377
5
Mecanismos Neurofisiológicos del
Dolor Neuropático
Prof. Fernando Cerveró
Alan Edwards Centre for Research on Pain.
McGill University, Montreal, Canadá
El curso temporal generalmente largo que caracteriza al dolor neuropático es
consecuencia directa de la complejidad del proceso de reparación tisular del sistema
nervioso que suele expresarse más como un proceso de compensación funcional que
de pura regeneración anatómica. Por ello, las lesiones del sistema nervioso dejan
numerosas secuelas que incluyen sensaciones dolorosas anormales. Los dolores
neuropáticos son expresiones patológicas de la respuesta normal a los estímulos
nociceptivos y así se los define como dolores que aparecen sin lesión previa o que
persisten después que la lesión ha desaparecido. Esta interpretación considera al dolor
neuropático como un dolor nociceptivo sin causa originante, o cuya causa originante es
la propia neuropatía periférica.
Cuando se producen lesiones traumáticas de los nervios o una degeneración de los
terminales nerviosos, los cuerpos celulares de las fibras sensoriales primarias inducen
la regeneración de sus ramas periféricas en forma de un cono de crecimiento. Si el nervio
regenera siguiendo los tubos neurales formados por las células de Schwam, éstos
pueden volver a alcanzar las dianas originales pero cuando la destrucción del nervio es
total, la ausencia de guías determina la formación de un neuroma que incluye brotes de
crecimiento aberrantes. Los neuromas generan descargas espontáneas desde los
cuerpos celulares de las aferencias primarias así como desde los brotes de crecimiento
y desarrollan con frecuencia sensibilidad mecánica, térmica y química. Los canales de
sodio dependientes de voltaje son los responsables de la generación de la actividad
ectópica. Este tipo de canales se expresan en gran cantidad en neuromas periféricos
experimentales y se ha visto que el tratamiento con oligonucleótidos antisentido para
dicho canal es capaz de aliviar los síntomas de dolor neuropático en ratas con neuropatía
periférica. Por otra parte, cuando se produce un daño en un nervio periférico, los
mediadores inflamatorios liberados en la zona lesionada pueden tener un efecto en la
generación y mantenimiento de la actividad ectópica, probablemente sensibilizando a
los nociceptores.
Por lo que respecta a mecanismos centrales, se han estudiado procesos de
sensibilización en neuronas de la médula espinal y facilitación de reflejos espinales
iniciados por estímulos aferentes nocivos prolongados y repetitivos. Se ha observado
una potenciación de la transmisión sináptica en el fenómeno de “wind-up” o en la
potenciación a largo plazo (LTP) tras la estimulación de fibras amiélinicas (fibras C) lo
que se considera como posibles bases funcionales de la hiperalgesia que se desarrolla
en el dolor neuropático. La plasticidad neuronal que media el dolor central presenta dos
fases principales que se podrían denominar fase de modulación y fase de modificación.
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Durante el periodo de modulación se producen cambios reversibles en la excitabilidad
de las neuronas sensoriales y centrales. Esto es debido a modificaciones
postraduccionales en receptores y canales iónicos provocadas por la activación de
cascadas intracelulares de señalización. El periodo de modificación representa
alteraciones a nivel transcripcional de transmisores, receptores y/o canales iónicos así
como cambios en la estructura, conectividad y supervivencia neuronal que afectan de
forma mas acusada al proceso normal de estímulo-respuesta. El mecanismo principal
de la modulación es la fosforilación de receptores, canales o proteínas asociadas. Esta
modificación postraduccional altera las propiedades funcionales intrínsecas o la
expresión en superficie de canales de neuronas sensoriales primarias y de la médula
espinal.
La potenciación de la transmisión dependiente de la actividad es bastante frecuente en
las sinapsis excitadoras del sistema nervioso central y puede ser dependiente o
independiente del receptor NMDA. Como ejemplo del primer tipo de transmisión, se ha
demostrado experimentalmente que la potenciación homosináptica de receptores AMPA
en neuronas de la médula espinal producida por la estimulación de alta frecuencia de
nociceptores, depende de la activación de receptores NMDA. Otra vía de señalización
implicada en el proceso de modulación son las quinasas activadas por mitógenos
(MAPKs) que están relacionadas con la plasticidad sináptica, intervienen en el
procesamiento nociceptivo de la médula espinal y están implicadas en la inflamación e
hiperalgesia.
Un componente importante de la hiperalgesia del dolor neuropático puede ser debido a
la ineficiencia en los mecanismos endógenos de inhibición. Uno de estos mecanismos
operantes es la depresión de la transmisión en las sinapsis GABA/glicinérgicas, a nivel
de la médula espinal, producida por la activación de las aferentes primarias gruesas
normalmente relacionadas con sensaciones de tacto. Esta alteración en las funciones
del GABA, que pasa a ser de transmisor inhibitorio a excitatorio explicaría el dolor
evocado por el tacto y la allodinia que caracterizan al dolor neuropático. Por otra parte,
también se ha observado que los sistemas de control de la inhibición central descendente
están disminuidos en la neuropatía.
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Epidemiología del Dolor Central
Dra. Inmaculada Failde
Especialista en M. Preventiva y Salud Pública. Universidad de Cádiz
El dolor central (DC) constituye un grupo heterogéneo de procesos neuropáticos
producidos por lesión o enfermedad del SNC. Este dolor es crónico, discapacitante y
produce un impacto importante sobre el humor y la calidad de vida de los pacientes que
lo padecen. A menudo, los agentes farmacológicos disponibles para su tratamiento, solo
consiguen reducir el dolor sin llegar a controlarlo, dando lugar en ocasiones, a
intolerancias o efectos secundarios que afectan aún más a la calidad de vida de los
pacientes.
El dolor central ha sido definido por la IASP como un dolor iniciado o causado por una
lesión primaria o disfunción del SNC. Recientemente se ha introducido una definición
más concisa sugiriendo que DC “es un dolor que surge como una directa consecuencia
de una lesión o enfermedad que afecta el sistema somatosensorial “(1).
El DC puede producirse por distintas causas, siendo las más frecuentes las lesiones
vasculares en el cerebro o médula espinal. Otras enfermedades como las lesiones
medulares, la esclerosis múltiple (EM) y la siringomielia, siringobulbia o parkinson
también se ha demostrado que pueden originar DC.
La Epidemiologia del DC no es bien conocida. La diversidad de causas que lo producen,
así como la dificultad para medir el dolor, hace que los estudios epidemiológicos sobre
este proceso sean escasos. En la información obtenida a partir de los estudios existentes,
en general se estima que el DC ocurre en 8% de pacientes después de un ictus, en 25%
de los enfermos con EM y en 40-50% de pacientes con lesiones medulares. Sin embargo
hay pocos datos sobre la frecuencia de DC en pacientes con Parkinson. Andersen ( 2)
en un estudio en el que siguió a 191 pacientes durante 12 meses después de sufrir un
ictus, observó una incidencia de DC de 8.4% , con un aumento progresivo de la
enfermedad a lo largo del tiempo (4.8% al mes ; 6.5% a los 6 meses y 8.4% a los 12
meses). Asimismo, el 18% de los pacientes del estudio, sufrían además de dolor, un
déficit somatosensorial, siendo los más frecuentes el descenso de sensibilidad térmica
al calor, el aumento de la sensibilidad al frio, alodiania o disestesia al calor y al tacto.
Datos procedentes de distintos estudios de DC post-infarto indican que la frecuencia de
dolor depende de la localización de la lesión, y su presencia es particularmente alta
cuando las lesiones son infartos medulares laterales o situados en la parte ventralposterior del tálamo.
Österberg et al (3) en un estudio llevado a cabo sobre 364 pacientes con EM, encuentra
observa una prevalencia de DC del 28%. Asimismo, en el estudio se observa que la
localización predominante del DC es en miembros inferiores, aunque la variabilidad
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interindividual es importante y con frecuencia se combinan distintas localizaciones y
tipos de dolor en los pacientes.
La Siringomielia y siringobulbia son enfermedades poco frecuentes pero con una alta
incidencia de DC. En un estudio recientemente realizado sobre 22 pacientes
diagnosticados de alguno de estos procesos, se observó que 16 de ellos (73%) sufrían
DC y que en la mayoría de los casos el dolor se localizaba de forma unilateral en una de
las extremidad superior, presentando solo algunos de ellos dolor en el tórax y pocos en
las extremidades inferiores.
Finalmente habría que añadir que en la enfermedad de Parkinson, aunque menos
estudiada, también se observan pacientes con DC. Sin embargo, algunos autores han
señalado que su presencia se ve condicionada por la respuesta terapéutica del paciente
a los fármacos antiparkinsoniano, pudiendo ser bien controlado cuando se hace un ajuste
riguroso de este tratamiento en cada paciente.
Referencias:
1.- Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, Cruccu G, Dostrovsky JO, Griffin JW,Hansson P, Hughes
R, Nurmikko T, Serra J. Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research
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2.- Andersen G, Vestergaard K, Ingeman-Nielsen M, Jensen TS. Incidence of central post-stroke
pain. Pain. 1995;61(2):187-93.
3.-Osterberg A, Boivie J, Thuomas KA. Central pain in multiple sclerosis--prevalence and clinical
characteristics. Eur J Pain. 2005;9(5):531-42.
9
Electrodiagnóstico en Dolor Neuropático
Dr. Josep Valls-Solé
Unidad de Electrodiagnóstico Neurológico,
Control Motor y Dolor Neuropático
Departamento de Neurologia. Hospital Clínic. Barcelona.
La sensación dolorosa no puede evaluarse usando métodos electrofisiológicos
convencionales ya que las fibras que transportan la sensación de dolor son fibras de
pequeño diámetro. Los estímulos eléctricos habitualmente utilizados para el estudio de
la conducción nerviosa activan principalmente las fibras de gran diámetro, lo cual no
permite observar las respuestas que podrian provenir de las fibras de más pequeño
diámetro. Por ello, se han desarrollado técnicas como el rayo láser o los estímulos
térmicos de rápida resolución, que permiten activar de modo aislado las fibras
nociceptivas. Esto no quiere decir que no deban utilizarse métodos convencionales en
el estudio del dolor ya que éstos nos van a permitir evaluar posibles lesiones de fibras
grandes. En esta presentación se hará un repaso de las técnicas neurofisiológicas
destinadas al estudio de fibras de pequeño diámetro y su utilidad clínica:
1. Reacciones motoras reflejas nociceptivas
La respuesta RIII es una respuesta refleja de los músculos flexores de las extremidades
inferiores (bíceps femoral y tibial anterior), que ocurre a una latencia entre 90 y 130 ms
siguiendo a estímulos nociceptivos aplicados sobre el nervio sural en el tobillo. La
aparición de esta respuesta coincide con el umbral del dolor y, por ello, se atribuye a la
estimulación de fibras A-delta.
2. Estímulos térmicos mediante termodo de Peltier (Thermotest, CHEPs).
Los estímulos térmicos controlados mediante el calentamiento de una superficie de
cerámica de alta conductividad (de unos 0.6 mm de espesor), denominada termodo de
Peltier, permiten efectuar estímulos de variado tiempo de resolución (desde menos de
0.1º/s hasta 70º/s). El sistema puede usarse para la medición de la sensibilidad térmica
y del dolor generado por la estimulación térmica. En los estudios psicofísicos, el sujeto
sostiene un pulsador que debe ser accionado al percibir una sensación térmica o
dolorosa, según la instrucción que se le haya dado. En la determinación de los
potenciales evocados u otras respuestas a la estimulación térmica, el sujeto debe estar
relajado y se registra la actividad mediante electrodos colocados en Cz con derivación
a oreja.
3. Estimulación de las fibras del dolor mediante rayo láser
Un estímulo con rayo láser de CO2 que emita un rayo no disperso, de un diámetro de 2
mm2 a una distancia de 20 cm, con una potencia de 15 watios y por una duración de 40
10
ms evoca un estímulo de una intensidad de alrededor de 40 mJ/mm2. Este estímulo
evoca una sensación de dolor agudo y de corta duración (‘pinprick’) en el punto en el
que incide el rayo láser. Aparte de registrar los potenciales evocados, se pueden evaluar
respuestas reflejas faciales o de función autónoma.
4. Estudio de fibras del sistema nervioso autónomo.
Un grupo de fibras pequeñas no nociceptivas pero que pueden tener importancia en la
expresión de dolor son las fibras del sistema nervioso autónomo. Las técnicas más
importantes que se utilizan en el estudio de la función autónoma son: la variabilidad de
la frecuencia cardiaca y la respuesta sudomotora simpática cutánea (RSSC). La RSSC
se genera por la activación de glándulas sudoríparas por cambios emocionales o por
estímulos de varias modalidades sensoriales, entre ellas las fibras nociceptivas.
11
Exploración y cuestionarios en Dolor
Neuropático Central
Dr. Rafael Gálvez
Unidad de Dolor y Cuidados Paliativos (Servicio de Anestesia)
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada
El dolor central se define como el síndrome de dolor crónico neuropático causado por
un daño al sistema nervioso central y está considerado una de las variedades de dolor
más terribles e incoercibles de manejar. Sus principales etiologías derivan del accidente
cerebrovascular, daño cerebral directo o por lesión medular. Otras enfermedades
también pueden generarlo, como la esclerosis múltiple o la enfermedad de Parkinson.
Según el área lesionada, la médula o el cerebro, variarán de forma importante la clínica
en relación con el dolor: dolor localizado o extendido, quemante, con pinchazos,
constante…. En cualquier caso, entre las principales características del dolor central,
sea ligado a la lesión medular o cerebral, destaca la falta de un patrón común, resaltando
su irregularidad, inespecificidad y capacidad de aparecer en cualquier momento a lo
largo del tiempo. Esta situación facilita que pase desapercibido e infradiagnosticado en
muchas ocasiones por los diferentes profesionales. Sin embargo, la aparición de
síntomas de dolor neuropático espontáneos o evocados, con el paso de los meses o
años, debería hacer pensar en dolor central.
Entre los síntomas más frecuentes destacan varios:
a) Las disestesias, muy típicas de dolor central en forma de dolor quemante y tirante.
b) Igualmente la hiperpatía marcada, y por tanto, en estos pacientes cualquier
estímulo doloroso provocado, como la realización de una EMG, puede ocasionar una
crisis de dolor intenso. Puede ocupar desde áreas pequeñas a todo el hemicuerpo.
c) Crisis de alodinia, presentes en más del 50% de los enfermos con dolor central. El
frio o el tacto generalmente les desencadena un gran dolor. La alodinia suele irradiarse
a otras zonas lejanas a la del estímulo inicial.
d) También son frecuentes las crisis de dolor lancinante.
e) Otro dato clínico diana en estos pacientes, será la pérdida de sensaciones
relacionadas con el tacto, en forma de hipoestesia o hipoalgesia.
Recomendaciones para la evaluación global del dolor neuropático central en la práctica
diaria
1.- Interrogatorio detallado sobre las características del dolor y los posibles descriptores
clínicos, que se ligan a dolor neuropático.
2.- Las escalas de DN, están más ligadas a dolor periférico que central y por tanto,
tienen escasa utilidad en esta variedad de DN, ya que apenas han sido probadas y
por tanto carecen de evidencia en DN central.
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3.- Exploración neurológica del paciente, integrando la sensibilidad en todas sus
modalidades. Esta exploración positiva, aunque no sea confirmativa de la existencia
de dolor neuropático, pero sí sería capaz de poder detectar una alteración de la
sensibilidad. El examen incluirá el tacto, pinchazo, la vibración, el calor y el frio. Una
exploración contralateral, en los casos de dolor unilateral, serán fundamentales para
comparar la sintomatología. Esta prueba tendrá en cualquier caso de más valor que el
QST.
4.- El uso del QST en los casos selectivos que se quiera detectar lesiones de la fibra
fina, si bien su positividad también sucede en dolor nociceptivo. Entre las mejores
utilizaciones del QST estaría la búsqueda de dolor evocado.
5.- Empleo de los potenciales evocados por láser, para detectar lesiones de la fibra adelta.
6.- Las técnicas de imágenes cerebrales funcionales, aunque confirman las lesiones,
son más útiles como técnicas de investigación, que como pruebas clínicas de la
práctica diaria.
7.- Para la intensidad del dolor y efectividad analgésica, seguirán siendo válidas la
EVA o la escala numérica.
8.- El diagnóstico diferencial es básico con otros tipos de algias. Discernir entre los
componentes de dolor neuropático y de dolor nociceptivo somático, vascular,
osteomuscular o incluso visceral, situará al profesional en las mejores condiciones
para tratar el dolor central.
9.- Se recomienda la evaluación de las escalas existentes, específicamente en dolor
central o el desarrollo de nuevas escalas y cuestionarios validados, en los pacientes
con este tipo de dolor neuropático, tanto para la clínica diaria, como la investigación.
En conclusión, la positividad de estas pruebas (interrogación clínica detallada,
exploración y QST) serán las claves diagnósticas en estos sujetos con dolor central, pero
en ningún caso confirmatorias, y por tanto no se le podrá poner la etiqueta de definitivo
(3ºgrado), según la gradación propuesta recientemente por el grupo de dolor neuropático
de la IASP. Pero darán un premonitorio diagnóstico de probable (2º grado).
Bibliografía
1.- Finnerup NB, Yezierski RP, Sang C, Burchiel KJ, Jensen T. Spinal cord injury pain. PAIN. Clinical
Update. 2001,2.
2.- Gilron I et al. Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. Can Med Assoc J 2006; 175(3):
265-75.
3.- Haanpää M, Attal N, Backonja M, Baron R, Bennett M, Bouhassira D, Cruccu G, Hansson P,
Haythornthwaite JA, Iannetti GD, Jensen TS, Kauppila T, Nurmikko T, Rice ASC, Rowbotham M,
Serra J, Sommer C, Smith BH, Treede RD. NeuPSIG guidelines on neuropathic pain assessment.
Pain 2010 (in press).
4.- Nicholson B. Evaluation and treatment of central pain syndromes. Neurology 2004;62,2:31-36.
5.- McHenry KW. Lessons from my central pain. Pain Clinical Updates. International Association for
the Study of Pain 2002 Sept;10(3). Available
at http://www.iasp-pain.org/PCU02-3.html.
13
Evidencias en el tratamiento del Dolor
Neuropático Central
Dra. Concepción Pérez Hernández
Jefe de la Unidad de Dolor. Hospital Universitario de la Princesa, Madrid
El dolor neuropático supone un reto en el tratamiento del dolor crónico. Es para todos
nosotros sin lugar a dudas el que nos enfrenta a mayores dificultades si no diagnósticas
si de evidencias y principalmente de éxito terapéutico.
Si esto es común para todo el dolor neuropático es sin lugar a dudas incrementado
exponencialmente cuando abordamos en concreto el dolor neuropático central. Esto es
también avalado por la falta de tratamientos aprobados por las agencias reguladoras
tanto la europea (EMEA) como la americana (FDA), de este modo veremos que sólo
existe indicación para esta patología con un fármaco (Pregabalina), aunque muchos
fármacos han demostrado eficacia en ensayos clínicos y otros se utilizan en la práctica
clínica.
A pesar del difícil tratamiento o quizás por ello en los últimos años hemos asistido a un
importante desarrollo de guías clínicas en el tratamiento del dolor neuropático. Entre las
más recientes las publicadas desde 2005 tanto por Finnerup como por el grupo de
especial interés de dolor neuropático de la EFIC como las publicadas por la sociedad
americana de dolor o la canadiense. Es importante fijarnos en dos cuestiones básicas:
la primera y primordial es que, aunque no todas, la mayoría de estas guías hacen
referencia a dolor neuropático de tipo periférico. La segunda es que en las publicaciones
más recientes (2010) no existen grandes cambios en los algoritmos de tratamiento a
pesar del gran incremento de ensayos clínicos en dolor neuropático.
En términos generales podemos decir que existen pocos ensayos clínicos de calidad en
dolor neuropático central (alrededor de 15) que entre ellos existen fármacos que han
demostrado eficacia. Estos fármacos son los siguientes:
Antidepresivos Tricíclicos con 2 ensayos clínicos positivos (NNT: 2.7)
Gabapentina con 2 ensayos uno positivo y otro negativo, que no tiene indicación
aprobada ni aceptación en las últimas guías de dolor neuropático central.
Pregabalina con ensayos clínicos positivos (NNT: 5.6), es actualmente el único fármaco
con indicación aprobada para dolor neuropático central.
Valproato con un ensayo clínico negativo.
Lamotrigina con 3 ensayos clínicos, uno positivo y 2 negativos.
Levericetam y Oxcarbacepina con un ensayo negativo cada uno.
Tramadol con un ensayo clínico positivo pero con datos insuficientes para poder dar
un NNT.
Cannabinoides con 2 ensayos clínicos positivos (NNT: 3.4) y con indicación para dolor
neuropático por esclerosis múltiple.
14
Mexiletina con ensayo negativo
Recientemente se ha publicado también un estudio con Duloxetina en dolor neuropático
central con resultados no muy alentadores.
A pesar de estos resultados es importante decir que muchos de los estudios han sido
realizados con muy pocos pacientes y por lo tanto su valor como fármaco de referencia
en la práctica clínica puede estar sobredimensionado. Por ejemplo los Antidepresivos
Tricíclicos de 37 pacientes frente a 111 de Pregabalina.
Por lo tanto, y como conclusiones existen pocas evidencias de tratamiento farmacológico
de dolor neuropático central. En general como primera línea de tratamiento se sitúan
fármacos como los Antidepresivos Tricíclicos y la Pregabalina. En el caso del dolor
neuropático secundario a esclerosis múltiple los Cannabinoides han demostrado eficacia.
A pesar de las pocas evidencias frecuentemente en clínica se impone la necesidad de
utilizar otros tratamientos sin indicación ni evidencia suficiente pero que en pequeños
estudios o por su mecanismo de acción pueden resultar útiles en dolor neuropático.
Bibliografía
Solaro C, Messmer Uccelli M. Pharmacological management of pain in patients with multiple
sclerosis. Drugs. 2010;70(10):1245-54
Finnerup NB. A review of central neuropathic pain states. Curr Opin Anaesthesiol. 2008;21(5):5869.
Baastrup C, Finnerup NB. Pharmacological management of neuropathic pain following spinal cord
injury. CNS Drugs. 2008;22(6):455-75.
Gray P. Pregabalin in the management of central neuropathic pain. Expert Opin Pharmacother.
2007;8(17):3035-41.
Hansson P. Post-stroke pain case study: clinical characteristics, therapeutic options and long-term
follow-up. Eur J Neurol. 2004: Suppl 1:22-30.
Nanna Brix Finnerupa, Søren Hein Sindrupb, Troels Staehelin Jensena The evidence for
pharmacological treatment of neuropathic pain. Pain 2010: 150(3): 573-81.
Attal N, Cruccu G, Baron R, Haanpaa M, Hansson P, Jensen TS, Nurmikko T. EFNS guidelines on
the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2009 revision. Eur J Neurol 2010
Dworkin RH, O’connor AB, Audette J, Baron R, Gourlay GK, Haanpaa ML, et al. Recommendations
for the pharmacological management of neuropathic pain: an overview and literature update. Mayo
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Dworkin RH, O’connor AB, Backonja M, Farrar JT, Finnerup NB, Jensen TS, et al. Pharmacologic
management of neuropathic pain: evidence-based recommendations. Pain. 2007;132:237–251.
Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, Jensen TS, Sindrup SH. Algorithm for neuropathic pain treatment:
an evidence based proposal. Pain. 2005;118:289–305.
15
Tratamiento quirúrgico del Dolor
Neuropático Crónico
Dr. Juan Molet Teixidó
Director Unidad del Servicio de Neurocirugía del Hospital de la Santa
Creu i Sant Pau de Barcelona.
El tratamiento quirúrgico del dolor crónico fármacorresistente comprende tres grupos de
técnicas:
Técnicas anatómicas
Técnicas ablativas
Técnicas de neuromodulación
Neurostimulación
Infusión de fármacos en el LCR
Radiofrecuencia pulsada
1. TECNICAS ANATOMICAS
Consiste en corregir o modificar la anatomía de una estructura con el objeto de tratar el
dolor: sección del ligamento anular del carpo para tratar el dolor por compresión del
nervio mediano, microdescompresión vascular en las algias faciales. Cirugía sobre
nervios periféricos.
2. TECNICAS ABLATIVAS
Interrupción permanente de las vías de la nocicepción. Incluiría las técnicas percutáneas
para el tratamiento de las neuralgias craneales (Trigémino y Glosofaríngeo) y la técnica
de DREZ, que consiste en la coagulación con radiofrecuencia de las capas más
superficiales del asta medular posterior para el tratamiento del dolor neuropático por
arrancamiento del plexo braquial.
3. TECNICAS DE NEUROSTIMULACION
3.1. ESTIMULACION MEDULAR
Procedimiento introducido por Shealy en 1967 , que consiste en implantar un o dos
electrodos de estimulación en el espacio epidural medular posterior. El electrodo debe
estar posicionado de manera que las parestesias que produce la estimulación cubran
ampliamente el área algógena.
Al inicio el implante se hacia en el espacio subdural y a través de una laminectomía
(anestesia general y cirugía abierta), posteriormente se paso al espacio epidural posterior
y en el año 1975 Hoppenstein y Dooley, introdujeron la técnica percutánea.
INDICACIONES EN DOLOR NEUROPATICO
Síndrome postlaminectomia
CPRS tipo I i II
16
Dolor por lesión de nervio periférico
Dolor central
CONTRAINDICACIONES
Paciente con afectación importante de la sensibilidad cordonal posterior. (Estudio con
Potenciales Evocados Somatostésicos pueden ser necesarios).
Paciente con puntuaciones altas en el apartado de depresión en el MMPI. Todos los
pacientes que entran en programa de tratamiento quirúrgico del dolor crónico no
oncológico deben ser evaluados por Psicólogo.
Paciente con antecedentes de enfermedad psiquiátrica.
Antecedentes de drogadicción, alcoholismo.
EQUIPO
Los electrodos se diferencian por el número de contactos (más utilizados 4 y 8), la
superficie de contacto y la separación entre los mismos. Existen diferentes modelos tanto
para el implante percutáneo como el quirúrgico.
Generadores hay distintos modelos: para un electrodo, para dos. Un solo canal o dual.
Recargables.
PROCEDIMIENTO
Para la implantación del electrodo percutáneo el paciente está en decúbito prono, se ha
de poder practicar control Rx tanto AP como lateral. Punción del espacio epidural según
la técnica de la gota. Introducción del electrodo, se ha de dejar de manera que las
parestesias generadas por la estimulación cubran bien el área del dolor (Barolat G et
al. Mapping of sensory responses to epidural stimulation of the intraspinal neural
structures in man. J Neurosurg 1993; 78:233-239).
El electrodo se conecta a unos cables de extensión para la fase de test que dura de 10
días a cuatro semanas.
Si hay alivio del dolor en más de un 50% medido en la Escala Analógico Visual, se
procede al implante del generador.
RESULTADOS
En el dolor neuropático la estimulación es efectiva en el 60% de los pacientes. En el
síndrome postlamienctomía el dolor radicular responde mejor que el dolor lumbar.
COMPLICACIONES
Médicas ( paraplejía, fistula lcr, meningitis, etc) < 1%. Infección 3%. Relacionadas con
el dispositivo (migración electrodo, rotura, desconexión, úlcera cutánea sobre generador,
etc), 20%. Pérdida de efectividad del sistema en el 40% de los pacientes con el paso del
tiempo.
MECANISMO DE ACCION
Se desconoce, no es un simple bloqueo ya que el efecto analgésico, en un porcentaje
elevado de pacientes, persiste después de apagado el estimulador.
El efecto analgésico no revierte con la naloxona.
Aumenta las concentraciones de GABA y serotonina a nivel del asta posterior.
17
3.2. ESTIMULACION DE LA CORTEZA MOTORA
Introducida por Tsubokawa en 1991. Consiste en aplicar un electrodo o dos sobre la
duramadre que recubre la corteza motora. El electrodo debe quedar sobre el área cortical
referida a la parte del organismo que presenta el dolor.
Para localizar con precisión dicha área se emplean una serie de recursos tecnológicos
como son: RMF funcional, Neuronavegador, Potenciales Evocados Somatostésicos para
delimitar la cisura de Rolando, Estimulación cortical y registro de EMG.
INDICACIONES
Dolor neuropático facial.
Dolor POSTAVC.
Otros dolores neuropáticos de origen central o periférico no tratable con otras técnicas
de neurostimulación.
RESULTADOS
Alivio del dolor > 40% en el 52% de los pacientes con dolor central; 75% dolor facial y
53% paraplejía.
COMPLICACIONES
Hematoma epidural y subdural 1%. Crisis comicial 0.7%. Infección 1.5%.
Cefalea, hiperestesia en zona de craneotomía 5%. Alteración episódica del lenguaje 1%
MECANISMO DE ACCION
Tsubokawa (1991): Estimulación antidrómica neuronas en SI y éstas
ejercerían un efecto inhibitorio sobre tálamo.
Garcia-Larrea (1998-99): Estudio con PET. Aumento flujo en tálamo VA, VL, Medial y
parte anterior del Cingulum e Insula.
Lefaucheur (2006): Restauración inhibición intracortical, deficitaria en los pacientes con
dolor neuropático (afectación sistema GABA-érgico).
3.3. ESTIMULACION CEREBRAL PROFUNDA
Procedimiento quirúrgico que consiste en colocar un electrodo, mediante técnica
estereotáxica, a nivel de los ganglios basales del cerebro. Para el dolor los núcleos diana
son los núcleos ventro-postero-lateral (VPL) y ventro-postero-medial (VPM) del tálamo,
la sustancia gris periventricular (PAG) y sustancia gris periventricular (PVG). Se utiliza
un electrodo tetrapolar con diseño adecuado al tamaño de estas estructuras cerebrales.
En 1995, Gybels y Kupers(35) realizan una extensa revisión de la literatura publicada
hasta 1993. Seleccionaron treinta y siete artículos que representan un total de 1843
pacientes tratados mediante estimulación cerebral profunda. El procedimiento fue
considerado efectivo en el 51 % de los pacientes tratados, no encontrando diferencias
significativas entre pacientes con dolor neuropático y dolor por exceso de nocicepción.
En ambos grupos de dolor hubo una pérdida de efectividad de la técnica con el paso del
tiempo en más del 50% de los pacientes. En la revisión que hacen por etiología del dolor
y punto diana de estimulación (VPL-VPM o PAG-PVG) los mejores resultados (beneficio
en más del 75% de los pacientes tratados) son en el dolor poscordotomía (electrodo
18
emplazado en el VPL), dolor por lesión de nervio periférico (VPL) y síndrome
poslaminectomía (electrodo emplazado en sustancia gris periaqueductal).
Las complicaciones por hemorragia o infección pueden ocurrir pero son poco frecuentes.
Las estimulación de la sustancia gris periacueductal puede dar lugar a trastornos de la
oculomotricidad generalmente transitorios. El principal problema de esta técnica es el
desarrollo de tolerancia y por tanto de pérdida de efectividad del sistema.
19
Abordaje Psiquiátrico - Psicológico
Dra. Visitación Quintas
Especialista de Área de Psiquiatría en la Unidad de Psiquiatría y
Psicología Clínica del Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo
El dolor neuropático central tras una lesión medular es muy frecuente. Siddall y cols en
1999 y posteriormente Cardenas y cols en el 2004 manifiestan una alta incidencia de
dolor en pacientes con lesión medular, estimando una prevalencia de hasta un 65% en
el primer año posterior a la LM, llegando a alcanzar un 82,7% a los 25 años. El dolor en
la población de lesionados medulares es heterogéneo y muchas personas experimentan
más de un tipo de dolor, comúnmente dolor musculoesquelético y/o dolor neuropático
central y a pesar de los avances en las terapias farmacológicas, el tratamiento continúa
siendo un reto. En nuestro Hospital, en el momento actual, de los 170 pacientes
ingresados, 63 pacientes presentan dolor neuropático central (37%) y estamos todo el
equipo multidisciplinar intentando consensuar un “Protocolo de actuación del dolor en la
LM”, en el que el dolor neuropático central es su principal protagonista. El dolor
neuropático afecta de tal forma al paciente que llega a convertirse en su principal
problema, dejando en un segundo lugar las limitaciones físicas que conlleva la lesión
medular. Su detección y tratamiento precoz es necesario para evitar que interfiera en el
rendimiento rehabilitador, en la adaptación a la lesión medular, la calidad de vida al alta
hospitalaria y la integración familiar y social. Aceptando que a pesar del tratamiento, el
dolor va a ser crónico y generador de psicopatología en gran mayoría de los pacientes,
por ello el abordaje se realiza desde su inicio o presentación en la etapa aguda de la
lesión medular, durante la hospitalización.La Sociedad Canadiense del Dolor neuropático
hace un acercamiento realista y marca como la meta fundamental en el manejo de dolor
neuropático no su eliminación, sino el hacerlo más “soportable” o “tolerable”. En el dolor
neuropatico central por tanto, el objetivo analgésico, no es sólo reducir el dolor, sino que
vendrá marcado por tratar de ayudar a los pacientes a convivir con ese dolor, intentando
mejorar su capacidad funcional, sueño y calidad de vida. Y es ello lo que justifica la
intervención Psiquiatrico-Psicológica enmarcada dentro de un enfoque multidisciplinario
en el marco de una Unidad de Dolor.
Las principales aportaciones que encontramos en la Bibliografía son:
− Teorías que ayudan a entender la experiencia del dolor neuropático: modelo de dolor
del Control de la Puerta (Gate Control Model) de Melzack y Casey (1968) y Melzack y
Wall (1983) la Teoría Cognitivo-Conductual del dolor crónico, basada en un modelo
biopsicosocial del dolor y el Modelo Procesual del Estrés de Lazarus y Folkman (1984).
− Factores que condicionan la cronificación del dolor (Rico, 2005)
− Factores que influyen en la calidad de vida y en la integración social en relación al
dolor: locus de control, “coping”, creencias.
− Psicopatología relacionada con el dolor neuropático: Depresión, Ansiedad y Trastornos
del sueño.
La evaluación del dolor se incluye dentro del marco del “modelo biopsicosocial” con tres
componentes básicos: biológico, social y psicológico que conforman los tres ejes de la
evaluación. Turk, Dworkinb, Allen y otros (2003) realizan un consenso entre
investigadores y clínicos especialistas en dolor y estructuran la evaluación del dolor en
seis grandes dominios: 18 características del dolor (características), funcionalidad física,
estado emocional del paciente, evaluación de la mejora y la satisfacción con el
tratamiento recibido, los síntomas de dolor y los acontecimientos adversos y la
disposición del paciente. Factores complementarios son: rendimiento en el trabajo o
20
actividades, interpersonal (a nivel social y familiar), utilización de servicios sanitarios y
estrategias de afrontamiento. La evaluación psiquiátrico-psicológica del dolor ha
progresado en los últimos años y la intentamos resumir en:
− Entrevista clínica.
− Evaluación del dolor en general.
− Cuestionarios destinados a la evaluación emocional, cognitiva y de la personalidad.
En esta presentación se resumen las principales conclusiones sobre calidad de vida e
intensidad del dolor en pacientes lesionados medulares agudos y crónicos con dolor
neuropático obtenidas por la Psicóloga Silvia Huelves en su Tesis Doctoral realizada en
HNP en el 2006. Los tratamientos más utilizados son:
− Psicofarmacológicos
− No Psicofarmacológicos: Psicoterapia individual o grupal, Relajación, Biofeedback,
Condicionamiento Operante, Técnicas Cognitivo-Conductuales, Hipnosis, Higiene del
sueño.
La Unidad de Psiquiatría y Psicología Clínica del HNP de Toledo colabora en el abordaje
del Dolor neuropático en las siguientes tareas:
− Evaluación Psiquiátrico-Psicológica de pacientes con dolor neuropático.
− Tratamiento de patología psiquiátrica asociada al dolor o derivada del mismo.
− Coordinación Psicofarmacológica interdisciplinaria: Unidad de Dolor, Neurología,
Rehabilitación, Medicina Interna y Psiquiatría.
− Participación en selección de pacientes para tratamiento intratecal de fármacos.
− Participación en selección de pacientes con Esclerosis Múltiple susceptibles de
tratamiento con Cannabis.
− Tratamiento de psicoterapia individual y/o grupal.
Bibliografía
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21
Imagen Funcional y Dolor Neuropático
Dr. Manuel Gómez-Río
Dr. José Manuel Llamas-Elvira.
Servicio de Medicina Nuclear
Hospital Universitario “Virgen de las Nieves”, Granada
A diferencia de otras nosologías, el manejo clínico del paciente con dolor neuropático se
ha visto condicionado por la escasez de procedimientos complementarios en los que el
médico pueda apoyar su labor. En el acervo de una praxis sistemática, pruebas de
estimulación inmediata y procedimientos de electrofisiología, el desarrollo tecnológico
acaecido en las últimas décadas, especialmente en el campo del diagnóstico por la
imagen, ha supuesto una aportación considerable al conocimiento de esta entidad clínica
al permitir el estudio objetivo de la misma mediante métodos no invasivos. Dado el
marcado carácter funcional de la propia patología han sido los procedimientos de
neuroimagen funcional los de mayor aceptación, y dentro de ellos la resonancia
magnética funcional (RMf) y la tomografía por emisión de positrones (PET).
La RMf fundamenta su uso en dos fenómenos vinculados. Por un lado el diferente
comportamiento magnético de la molécula de oxi-hemoglobina (diamagnético) y el de la
desoxi-hemoglobina (paramagnético); y por otro la disociación relativa entre el aumento
en el aporte sanguíneo de una región cortical dada sometida a un estímulo y su consumo
de oxígeno. En un amplio espectro de situaciones, la estimulación selectiva de una región
cortical induce sobre la misma un incremento de aporte sanguíneo relativamente superior
a la tasa de consumo metabólico de oxígeno en dicha área, es decir existe un incremento
en la proporción de oxi-hemoglobina en la sangre venosa. Mediante este procedimiento
puede compararse el comportamiento de una determinada área de interés en
condiciones basales y tras un estímulo concreto. El empleo de la PET parte de la
creación artificial de radionúclidos de vida media ultracorta que se desintegran mediante
la emisión de positrones y que químicamente son análogos a átomos estables
abundantes en química orgánica (C, O, H, N, F), permitiendo su unión a moléculas
biológicas de cinética conocida (radiofármacos). Tras la introducción de un radiofármaco
en el organismo, la PET determina tridimensionalmente la distribución de dichas
moléculas en un órgano dado. En base a cada radiofármaco puede estudiarse un
proceso funcional concreto: flujo sanguíneo cerebral, metabolismo glucídico, cinética de
neurorreceptores y neurotransmisión…
Los primeros estudios de neuroimagen funcional en el dolor (y específicamente en el
neuropático) se desarrollaron estrictamente en el entorno de la investigación y tuvieron
como objetivo y logro la compilación de las posibles áreas cerebrales relacionadas con
la nocicepción. Junto a las regiones periféricas y centrales ya conocidas en la percepción
y procesamiento del dolor la neuroimagen funcional ha confeccionado la denominada
“matriz del dolor” que incluye: corteza somatosensorial primaria y secundaria, ínsula,
cíngulo anterior, corteza prefrontal, corteza órbitofrontal, corteza motora pemotora,
primaria y área motora suplementaria, tálamo, sustancia gris periacueductal, ganglios
basales y cerebelo. Si bien el concepto de la “matriz del dolor” no está exento de
controversias, sí ha supuesto un modelo explicativo experimental sobre el que
fundamentar estudios ulteriores. En el momento actual la investigación en base a la
neuroimagen está dirigida a hipótesis funcionales concretas dentro de esta área.Si bien
hace escasos años los procedimientos de neuroimagen funcional pudieran considerarse
22
bajo el epígrafe de “alta tecnología”, su progresiva implantación en los centros sanitarios
ha ampliado sustancialmente su disponibilidad. Pese a ello su empleo clínico en el
estudio del dolor neuropático continúa siendo relativamente restrictivo, al igual que la
extrapolación de los resultados obtenidos de su uso. Estas limitaciones proceden
fundamentalmente de la propia patología en estudio y su escasa prevalencia que
condiciona series de casos con escaso tamaño poblacional, con una marcada
heterogeneidad en el origen del cuadro, topografía del área afecta, duración y factores
psicológicos concomitantes. Pese a esta relativa dispersión, se han descrito
determinados patrones que si bien son diferentes entre sí, muestran cierta superposición
en sus hallazgos. Este hecho sugiere que los distintos síndromes de dolor neuropático
poseen mecanismos fisiopatológicos diferentes entre sí, que a su vez pudieran ser los
responsables de las diferencias en la respuesta a la terapia analgésica.Existe cierto
consenso en reconocer a la ínsula y la corteza somatosensorial primaria como áreas
vinculadas a la percepción, codificación e intensidad del dolor y este hallazgo es
relativamente consistente en las formas agudas (experimentales de evocación) como
crónicas del dolor neuropático. Junto a ellas, en las formas crónicas del dolor existiría
una mayor preponderancia de las áreas de asociación (corteza prefrontal y tálamo) con
mayor participación del sistema límbico (cíngulo anterior, hipotálamo, amígdala).
Pese a las dificultades metodológicas inherentes al estudio de la nocicepción (y aún más
al dolor neuropático específicamente), la difusión del empleo clínico de los
procedimientos de neuroimagen funcional (herramienta de diagnóstico no invasiva y
objetiva) probablemente aporte una valiosa información en este campo. Su uso posee
un marcado potencial en la posible clasificación de pacientes en subtipos clínicos, en la
estratificación del riesgo del desarrollo de dolor neuropático así como en la selección de
pacientes para maniobras terapéuticas específicas, o en la valoración de la eficacia de
las mismas.
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23
Nuevas moléculas en desarrollo
Prof. Juan Gibert Rahola
Dpto. de Neurociencias
Facultad de Medicina, Universidad de Cádiz
Los conocimientos actuales sobre el dolor neuropático (DNP), en lo que se refiere a su
clasificación por su etiología y origen, la eficacia limitada de los fármacos disponibles,
en muchos casos debido a la relación dosis/efectos indeseables, y los nuevos avances
en la neurobiología, ha propiciado que sea una de las patologías en la que existan más
moléculas en fase de desarrollo. Como tenemos que tener un punto de partida, podemos
basrnos en el árbol de decisión de Finnerup, aunque se refiera al DNP periférico, puesto
que no existe ninguno para el DNP central. El primer paso es la utilización de parches
de lidocaína o capsaicina; el segundo, la administración por vía oral de gabapentina o
pregabalina y, al mismo nivel, duloxetina o antidepresivos tricíclicos para pasar,
posteriormente, a los opiáceos, entre los que incluiríamos al tramadol y, finalmente, las
asociaciones. Si analizamos los mecanismos de acción de estos fármacos (lidocaína:
canales de sodio y calcio voltaje dependientes; capsaicina: canales TRPV1;
antidepresivos: inhibición de la recaptación de monoaminas; gabapentina y pregabalina:
modulación entrada Ca++ a nivel de unidades auxiliares α2/δ1; opiáceos: antagonistas
y agonistas parciales de receptores opioides, tramadol: acción mixa opiácea y
monoaminérgica), tenemos que plantearnos cual será el futuro a tenor de estos
mecanismos u otros.
• Después de la lidocaína:
o Antagonista de canales iónicos voltaje dependientes:
o Antagonistas de canales de sodio: lacosamida y ralfinamida
o Antagonistas de canales de calcio
• Canales Cav2.2: leconotide
• Antagonistas de los canales T: KST5468
• Después de la capsaicina
o Antagonistas de canales TRPV1: NGD8243, GRC-6211, AMG986, AZD1386, NGX4010
• Después de la gabapentina y pregabalina:
o Moduladores subunidades α2/δ1: XP 13512
• Después de los antidepresivos:
o Inhibidores de la recaptación de monoaminas
• Después de los opiáceos y del tramadol:
o Agonistas selectivos, moléculas bimodales
o Fármacos de acción mixta opiácea y monoaminérgica
• Otros mecanismos
o Glutámico
• Topiramato
• Antagonistas y moduladores receptores metabotrópicos: mGluR5, mGluR2 y 3
• Antagonistas receptores AMPA/Kainato:
• Antagonistas receptores NMDA subtipo alfa-4 beta-2 NR2B
• Glicina: Inhibidores del transportador de la glicina
o Acetilcolina
• NNR (receptor nicotínico neuronal): TC6499 y ABT-894
o Canales de potasio: Retiagabina
o Cannabinoles: IP751 (ácido ajulémico), KDS2000, AZD1940
24
• Inhibición del catabolismo de la anandamida: URB597, OL-135
• Inhibición del catabolismo del 2-AG (2-araquidonilglicerol): JZL184
o Neuropéptidos
• CGRP (calcitonin gene regulated peptide)
• Cizolirtina
• Colecistoquinina
• Antagonistas CCK1 y CCK2,
o Poteín-quinasas
• Inhibidores de la Ca2++/calmodulin-dependent protein kinase II (CaMKII): KN93
• Antagonistas de la vía de señalización ERK 1/2
o Agonistas serotonérgicos 5HT1A administrados crónicamente: F13640
o Nitro derivados de AINES
o Venenos de serpiente: Najanalgesin
o Inhibidores estrés oxidativo y nitrosativo: Tocotrienol y sesamol
o Mecanismos inmunológicos y mediadores de la inflamación
• Inhibidores del NF-kB: revastarol
• IL-10 intratecal
• Agonistas PPARγ: rosiglitazona
• Terapias génicas
o Modulación de la microglía: minociclina
Para poder comprender todos estos mecanismos de acción, es importante analizar la
correlación que existe entre ellos. La activación inicial de los receptores CB1 contrarresta
la liberación de péptidos inflamatorios y algésicos como el NGF, sustancia P y CGRP.
Estos median la respuesta inflamatoria junto a la citoquinas pro-inflamatorias cuya
liberación por células inmunes es inhibida por los receptores CB2. En una fase posterior,
los receptores CB2 y TRPV1 se sobre-regulan y el 2-araquidonoilglicerol (2-AG) y la
anandamida podrían iniciar el aumento de la migración de eosinófilos y mastocitos al
mismo tiempo que estimularían la liberación de sustancia P y CGRP. Esto conduciría a
la inflamación neurogénica, extravasación de plasma, daño queratinocítico y,
eventualmente, edema, prurito y dolor que es antagonizado por los antagonistas TRPV1
y CB2. Los agonistas CB1, inhibidores de la hidrólisis de endocannabinoides y, en
algunos casos, los antagonistas CB1 (posiblemente mediante la desensibilización
indirecta de los receptores TRPV1) podrían ser eficaces en las fases iniciales y tardías
de este proceso Sin embargo, el mayor conocimiento de la neurobiología del dolor
neuropático ha propiciado que se hagan propuestas interesantes como una nueva
aproximación a la clasificación del DNP por criterios fenotípicos propuesta por Scholz y
que prima la neurobiología sobre la etiología y la de nuevas dianas de futuro como son:
o Tratamiento crónico con agonistas adrenérgicos beta 2
o Factores neurotróficos: NGF, BDNF
o Quimioquinas: anticuerpos MCP1 o antagonistas del receptor CCR2
o Regulación epigenética de los receptores mGlu2 del glutámico.
Conclusiones
En muy pocas patologías hay tantas líneas de investigación abiertas como en el dolor
neuropático. Es posible, y probable, que muchas de ellas terminen en vías muertas, pero
tenemos la esperanza de que puedan desarrollarse tratamientos eficaces y con pocos
efectos secundarios. Queremos destacar que es una de las pocas patologías en las que
las terapias génicas parecen tener un futuro bastante esperanzador.
25
Caso Clínico
Dra. Mercedes Matute
Unidad de Dolor del Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida
Presentamos el caso de un paciente afectado de dolor neuropático de origen central
secundario a lesión medular traumática.
Paciente de 45 años de edad con antecedentes de hábito enólico, hipertensión, diabetes
tipo II que a consecuencia de accidente de tráfico sufre una lesión medular incompleta
centromedular C6 ASIA C y TCE.
A nivel clínico el paciente presentó tetraparesia objetivada a las 48 horas del accidente
al ser extubado (tuvo que ser intubado en el lugar del accidente por disminución del nivel
de conciencia con Glasgow 6). Tras objetivarse por RMN la lesión cervical se procede a
tratamiento quirúrgico con laminectomia descompresiva C3-C7 y artrodesis C3-C7.
Como secuela de la lesión cervical el paciente presenta lesión medular incompleta
motora C4 sensitivo, motor C5 derecho-C4 izquierdo.
El paciente durante su evolución presenta clínicas de dolor neuropático con disestesias
distribuidas tanto en extremidades superiores como inferiores y dolor lancinante de
predominio en extremidad superior izquierda.
El tratamiento del dolor neuropático en este tipo de lesiones es un reto para el clínico
que abordamos a partir de este caso clínico.
26
Ponentes
Dr. Carlos de Barutell
Presidente Saliente de la SED; Clínica del Dolor, Instituto de la Columna Vertebral,
Barcelona
Prof. Fernando Cerveró
Presidente Electo de la IASP. Alan Edwards Centre for Research on Pain, McGill
University, Montreal, Canadá
Dr. Pedro Cía Blasco
Unidad del Dolor. Hospital Clínico Universitario "Lozano Blesa". Zaragoza
Profesor Asociado de Anatomía e Histología Humanas. Facultad de Medicina.
Universidad de Zaragoza
Dra. Inmaculada Failde
Especialista en M. Preventiva y Salud Pública. Universidad de Cádiz.
Dr. Rafael Gálvez
Unidad de Dolor y Cuidados Paliativos (Servicio de Anestesia)
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada
Prof. Juan Gibert
Dpto de Neurociencias. Facultad de Medicina. Universidad de Cádiz
Dr. Manuel Gómez Río
Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Virgen de las Nieves, Granada
Dra. Mercedes Matute
Unidad de Dolor del Hospital, Universitario Arnau de Vilanova de Lleida
Dr. Joan Molet Teixidó
Director Unidad del Servicio de Neurocirugía del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
de Barcelona.
Prof. Antonio Montero
Jefe de Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor del Hospital
Universitario Arnay de Vilanova, Lleida.
Dra. Concepción Pérez
Jefe de la Unidad de Dolor del Hospital de la Princesa, Madrid
Dra. Visitación Quintas
Especialista de Área de Psiquiatría en la Unidad de Psiquiatría y Psicología Clínica del
Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo
Dra. Mª Victoria Ribera
Unidad de Dolor .Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona.
Dr. Josep Valls-Solé
Consultor Senior. Hospital Clinic. Barcelona
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