Download Para atender su trámite y servirle mejor, le agradecemos

INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL DE LAS FUERZAS ARMADAS
SOLICITUD DE REHABILITACION
RG-M06-P02-01
Para atender su trámite y servirle mejor, le agradecemos cumplir todos los requisitos que se detallan a continuación:
APELLIDOS Y NOMBRES TITULAR
APELLIDOS Y NOMBRES PACIENTE
CODIGO ISSFA TITULAR
CEDULA IDENTIDAD TITULAR
DIAGNOSTICO
ADJUNTAR LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS
CHECK
POR PRIMERA VEZ
Certificado de discapacidad otorgado por el equipo calificador de una unidad de salud de las Fuerzas Armadas; el
equipo debe ser el autorizado por el CONADIS.
Informe del Médico tratante de Unidad Militar de Salud, especificando las terapias prescritas
Informe del Centro al que acude el niño, especificar las terapias a recibir.
RENOVACION
(SEMESTRAL)
Informe del Médico tratante de Unidad Militar
de Salud, especificando
la evolución de la enfermedad y las terapias
prescritas.
Informe de la evolución de la patología del Centro al que acude el niño, de los terapistas, especificando las
terapias a recibir.
ESTOS DOCUMENTOS SE DEBEN PRESENTAR 15 DÍAS ANTES DE LA FECHA DE TERMINACION DEL PERIODO AUTORIZADO HASTA 10 DIAS
DESPUES DE FINALIZACION DEL MISMO.
INSTITUCION
Solicitud con número de cédula, número deCAMBIO
afiliación,DE
grado,
apellidos y nombres del titular y del paciente, en la
que debe constar:
a.- De que institución a cual se va a realizar el cambio.
b.- Motivo de cambio de institución
c.- Informe del Médico tratante de Unidad Militar de Salud, en la que se indique la pertinencia del cambio y las
terapias a recibir
d.- Informe del centro al que se cambia el niño, especificar las terapias a recibir.
PARA EL PAGO
Facturas del centro médico original y fotocopia con los siguientes datos:
El número de RUC 1768022190001
El nombre del cliente ISSFA, dirección Jorge Drom y José Villalengua, frente al IAEN (sector Iñaquito),
telef. PBX 396-6000.
La fecha de emisión debe ser del mes en que solicita el pago, no del mes que recibió la terapia el paciente.
En el únitario
detalle, describir
el nombre
del beneficiario,
mes
de atención,
desin
sesiones
asistidasy/o
Valor
y valor total;
todos estos
datos deben
estar
escritos anúmero
máquina
enmendaduras
tachones
Pie de imprenta y Fecha de vigencia de la factura actualizada
Adjuntar hoja de control de asistencia a terapias con datos completos y firmadas.
Todas las facturas deberán ser firmadas por el paciente, familiar y/o titular.
ESTOS DOCUMENTOS DEBERÁ PRESENTAR HASTA DESPUÉS DE 05 DÍAS DEL MES SIGUIENTE QUE RECIBIÓ LA TERAPIA.
DIRECCION
CIUDAD
TELEFONO
CORREO ELECTRÓNICO
FIRMA TITULAR
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FECHA DE RECEPCION
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SOLICITUD
CONTROL MEDICO
CONTROL FINANCIERO
OBSERVACIONES:
INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL DE LAS FUERZAS ARMADAS
SOLICITUD DE FARMACOS ANTICONVULSIVANTES
Para atender su trámite y servirle mejor, le agradecemos cumplir todos los requisitos que se detallan a
APELLIDOS Y NOMBRES TITULAR
APELLIDOS Y NOMBRES PACIENTE
CODIGO ISSFA TITULAR
CEDULA IDENTIDAD TITULAR
DIAGNOSTICO
DEBE ADJUNTAR
Formulario de trámite de medicinas para enfermedades crónicas (renovarse cada año)
La receta debe tener:
a.- Nombre del paciente
b.- Número de cédula
c.- Código ISSFA
b.- Historia clínica
c.- Fecha
d.- Diagnóstico y código de la enfermedad
e.- Fármacos del cuadro de medicamentos básicos (CONASA) prescritos en genérico, con miligrage, periodicidad
diaria,
cantidad
medicamento,
para tresJefe
meses
f. Nombre,
firmadel
y código
sello del prescrito
Médico Tratante,
del servicio y Director Médico de la Unidad de Salud
LaMilitar
receta tiene validez de un año, se podrá renovar antes de este tiempo si por necesidades del paciente se
cambia la dosis.
Certificado de calificación de discapacidad otorgado por la Junta de Medicos del ISSFA (para la primera vez)
DIRECCION
CIUDAD
TELEFONO
Tienen derecho los hijos menores de 25 años que tengan la calificación de discapacidad otorgada por la Junta de
Médicos del ISSFA
FIRMA TITULAR
FECHA DE RECEPCION
SOLICITUD
CONTROL MEDICO
CONTROL FINANCIERO
OBSERVACIONES:
AS
RG-M06-P02-03
equisitos que se detallan a continuación:
CHECK
n miligrage, periodicidad
e la Unidad de Salud
s del paciente se
ra la primera vez)
dad otorgada por la Junta de
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