Download Perindopril en DMD - 10 años de seguimiento

http://www.ahjonline.com/article/S0002-8703(07)00452-8/abstract
Tratamiento preventivo con perindopril sobre la mortalidad en la
distrofia muscular Duchenne: 10 años de seguimiento
Denis Duboc, MD, PhD(a), Christophe Meune, MD, PhD(a), Bertrand Pierre, MD(a), Karim Wahbi, MD(a), Bruno Eymard, MD,
PhD (b), Annick Toutain, MD(c), Carole Bérard, MD(d), Vaksmann Guy, MD(e), Simon Weber, MD, PhD(a), y Henri-Marc
Becane, MD(b) París, Tours, Lyon y Lille, Francia
Del (a) Departamento de Cardiología, Hospital Cochin, AP-HP, Universidad René Descartes París V, París, (b) Instituto de Miología, Hospital
Pitié-Salpêtrière, París, Francia, (c) Departamento de Genética, Hospital de la Universidad Bretonneau, Tours, Francia, (d) Departamento de
Rehabilitación Pediátrica, Hospital de Lyon-Sud, Lyon, Francia, y (e) Departamento de Pediatría, Hospital de Cardiología, Lille, Francia.
Enviado 22 de enero 2007, aceptado el 14 de mayo 2007.
E-mail: [email protected]
Antecedentes: La distrofia muscular Duchenne (DMD), un trastorno ligado al cromosoma X debido a la falta de
la proteína distrofina, se asocia con debilidad muscular y disfunción miocárdica. Aunque los datos preliminares
apoyan la eficacia de los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina en la función del ventrículo
izquierdo (VI), nuestro objetivo fue examinar el impacto a largo plazo de un tratamiento preventivo con perindopril
en la mortalidad de los niños con DMD.
Métodos: Pacientes con DMD entre edades de 9,5 y 13 años presentando una fracción de eyección del VI
normal se incluyeron en este estudio prospectivo. Fueron asignados al azar por 3 años con perindopril, 2 a 4 mg
(grupo 1), o placebo (grupo 2) en un protocolo doble ciego, seguido por tratamiento de protocolo abierto con
perindopril durante un máximo de 10 años.
La tasa de supervivencia a los 10 años en cada grupo se informa.
Resultados: Hubo 28 pacientes asignados al grupo 1 y 29 al grupo 2. Las características basales fueron
similares en ambos grupos. Al final de los 10 años de período de seguimiento, el estado de supervivencia estaba
disponible de todos los pacientes incluidos: 26 (92,9%) de 28 pacientes del grupo 1 estaban vivos a los 10 años,
frente a 19 (65,5%), de 29 en el grupo 2 ( p = 0,02).
La supervivencia acumulada Kaplan-Meier fue significativamente menor en el grupo 2 que en el grupo 1 (p =
0,013).
Conclusión: La pronta iniciación de tratamiento con perindopril se asocia con una menor mortalidad en
pacientes con DMD con la fracción de eyección del VI normal al inicio del estudio. (Am Heart J 2007;
154:5962602.)
La distrofia muscular Duchenne (DMD) es una
enfermedad hereditaria ligada al cromosoma X, que
se caracteriza por debilidad muscular progresiva en
aproximadamente 1 de cada 3000 varones nacidos
(1). El gen, localizado en Xp21, codifica la distrofina,
una proteína de la membrana celular que une el
citoesqueleto a la lámina basal a través del complejo
de glicoproteínas asociadas a la distrofina (2,3). La
afectación cardíaca es ineludible y, con la
insuficiencia respiratoria, es la causa más común de
complicaciones mortales (1, 4,5). Evidencia de
afectación del miocardio que comienza como
pequeñas alteraciones en el electrocardiograma,
evoluciona hacia cardiomiopatía con dilatación de
las cavidades cardíacas y depresión de la fracción
de eyección (FE) del ventrículo izquierdo (VI),
debido a la fibrosis generalizada, y es responsable
de la muerte de aproximadamente el 40% de los
pacientes entre los 10 y 30 años de edad (6-8).
Los inhibidores de la enzima conversora de la
angiotensina (IECAs) se han convertido en fármacos
de primera línea en el manejo de pacientes con
insuficiencia cardíaca congestiva, ya que reducen la
morbilidad y la mortalidad (9,10). Sobre la base de la
observación experimental de los efectos saludables
conferidos por los IECA en el hámster sirio, un
modelo animal de Beta-sarcoglicanopatía
fenotípicamente similar a la DMD (11-13), hemos
examinado la posible conveniencia de prevención
con la administración temprana de perindopril en los
niños con DMD y con FE del VI normal. Por lo tanto,
los resultados después de 5 años de seguimiento,
que demuestran una prevención de la disfunción
ventricular izquierda, han sido recientemente
publicados (14). Sin embargo, un efecto del
tratamiento sostenido de perindopril por más allá de
5 años asociado con un beneficio de supervivencia
podría dar más apoyo a favor de su temprano uso
en niños con DMD. Los informes de los estudios
1
actuales sobre la supervivencia de los pacientes
incluidos en este estudio después de la extensión de
seguimiento de 10 años.
Métodos
El protocolo de este estudio ha sido descrito
previamente en detalle (14). En pocas palabras,
entre los 80 niños examinados en 10 centros
médicos (véase el Apéndice A), 57 entre las edades
de 9,5 y 13 años, que se les había confirmado
genéticamente DMD y una FE del VI >55%, medida
por ventriculografía radionuclida, se incluyeron en un
estudio prospectivo de 2 fases. La fracción de
eyección del ventrículo izquierdo fue =o < 55% en
20 pacientes, y DMD no se confirmó en 3 pacientes.
Otros criterios de inclusión incluyeron la tolerancia
de una dosis de prueba de 1 mg de perindopril y una
presión arterial sistólica = o >80 mm Hg en posición
supina o >70 mm Hg en posición sentado. Los
pacientes con contraindicaciones al tratamiento con
un IECA, tratados con otros fármacos cardioactivos,
o que tenían un nivel de nitrógeno de urea en
sangre >7 mmol/L no se incluyeron en el estudio. El
protocolo fue aprobado por los comités de ética
pertinentes de revisión, y el consentimiento
informado y por escrito se obtuvo de los padres o
tutores legales.
Tabla I. Características de base de los grupos de
estudio
Perindopril
(grupo 1, n = 28)
Edad (y)
Peso(kg)
Altura (cm)
Presión sanguínea
sistólica (mm Hg)
Presión sanguínea
diastólica (mm Hg)
Ritmo cardiaco
(latido/min)
FE del VI (%)
Dosis diaria asignada
de droga, periodo
Fase 1, 2/4 mg (n)
Placebo
(grupo 2, n = 29)
10.7 ± 1.2
37.1 ± 10.1
141 ± 10
109 ± 12
10.6 ± 1.2
37.5 ± 13.8
139 ± 14
105 ± 8
64 ± 9
61 ± 12
94 ± 12
65.0 ± 5.5
9/19
99 ± 15
65.4 ± 5.5
12/17
A menos que se especifique lo contrario, los valores significan ±
SD.
Aleatorización y seguimiento
Después de su inclusión en el estudio, los pacientes
fueron asignados aleatoriamente por 3 años (fase I),
en un diseño doble ciego, ya sea con perindopril, de
2 a 4 mg diarios, según la tolerancia (grupo 1 n =
28) o placebo (grupo 2 n = 29). En la fase II, todos
los pacientes fueron observados durante el
tratamiento de método abierto con perindopril, de 2
a 4 mg al día durante 2 años más.
Ventriculogammagrafía para determinar la FE del VI
no se realizó en un paciente al final de la fase I y en
6 niños al final de la fase II por motivos personales,
sin embargo, todos los pacientes cumplen con el
tratamiento prescrito. El desarrollo de disfunción del
ventrículo izquierdo a los 5 años, el objetivo del
estudio principal, se ha informado anteriormente
(14).
A partir de entonces, todos los pacientes se
mantuvieron en un régimen abierto de perindopril,
de 2 a 4 mg al día, durante 5 años de seguimiento
(periodo extendido), para medir la tasa de
supervivencia de 10 años, un objetivo secundario
previamente especificado de estudio. La
prescripción de otros fármacos cardioactivos se
permitió tanto durante la fase II y el periodo del
estudio, según el criterio de los médicos de atención
primaria. El cumplimiento del tratamiento se evaluó
en cada visita por el interrogatorio de los pacientes y
los padres o tutores legales.
Tabla II. Las muertes durante 10 años de
seguimiento
Grupo 1—Inicialmente
asignado a
perindopril (n = 28)
Numero cumulativo de muertes
7 años
0
8 años
1
9 años
1
10 años
2
Grupo 2—
Inicialmente
asignado a
placebo (n = 29)
3
5
5
10
Seguimiento y medición de resultados. La
información sobre el estado vital, la terapia en curso,
y, cuando sea posible, la fecha de la última visita
médica de los 57 pacientes inicialmente incluidos en
el estudio se recogió en una base anual de
comunicaciones telefónicas con sus familiares y
médicos de atención primaria. Si es necesario, el
estado vital se confirmó mediante la consulta de los
registros administrativos que se encuentran en el
ayuntamiento del lugar de nacimiento del paciente.
En Francia, estos registros, que contienen las
fechas y lugares exactos de nacimiento y muerte, se
actualizan periódicamente y pueden consultarse
previa solicitud. La ausencia de mención de la
muerte indica que la persona está viva.
Todos los datos recogidos prospectivamente
anualmente se introdujeron en una base de datos
informatizada por un asistente de investigación
clínica; análisis estadístico se realizó a ciegas
(grupo 1 vs grupo 2) al final de los 10 años del
periodo de estudio.
El análisis estadístico. Las diferencias en las
características basales fueron examinadas mediante
pruebas t de Student para variables continuas con
2
distribución normal y el análisis de X2 para las
diferencias en las frecuencias. La supervivencia se
analizó mediante el método de Kaplan-Meier y la
prueba de log-rank se aplicó durante el tiempo hasta
la primera aparición de una medición final primaria,
en una intención del principio de tratar. Aunque el
número puede aparecer como muy poco, también se
analizaron los datos mediante un test exacto de
Fisher de las frecuencias. El análisis con un criterio
diferente, posiblemente, influirá en la mortalidad que
se analizó mediante el análisis X2 o prueba exacta
de Fisher cuando sea apropiado. Todos los valores
de p fueron de 2 colas, y p < .05 fue considerado
estadísticamente significativo. Los análisis se
realizaron con el software Staview (Abacus concept,
Berkeley, CA).
Resultados
Las características basales de los grupos de estudio
fueron similares (Tabla I). Ningún otro agente
farmacéutico además de los fármacos del estudio se
administró durante la fase I. En la fase II, el
tratamiento con perindopril fue continuado; dosis
exactas de perindopril no se registraron durante ese
período, pero todos los médicos informaron que se
habían recetado las dosis máximas toleradas en
todos los pacientes, como se recomendo. Además,
en el inicio de la fase II, 4 pacientes del grupo 1
(inicialmente asignados a perindopril) y 5 en el grupo
2 (inicialmente asignados a placebo) fueron tratados
con bloqueadores Beta-adrenérgicos. Ningún
paciente adicional fue tratado con bloqueadores
Beta-adrenérgicos durante el prolongado período de
seguimiento. A los 10 años de seguimiento, todos
los pacientes fueron tratados aún con perindopril, 2
pacientes siguen en tratamiento con bloqueadores
Beta-adrenérgicos en el grupo 1 frente a ninguno en
el grupo 2. Las razones para la interrupción del
bloqueo beta-adrenérgico durante el período de
prórroga no fueron especificadas. Ningún paciente
ha sido tratado con digoxina, espironolactona o
esteroides en cualquier parte del estudio, ninguno
tenía dispositivos implantables, como
cardioversor/desfibrilador o marcapasos. El
cumplimiento de la prescripción era justa en todos
los pacientes, se evaluó durante el período de doble
ciego por el recuento de comprimidos y el
interrogatorio de los pacientes y sus familias durante
la fase abierta. El adecuado cumplimiento, un factor
clave en la terapéutica, se siente alentado por la
Asociación Francesa contra las Miopatías (AFM), las
familias están invitadas a participar en las reuniones
de la AFM y se adhieren a las recomendaciones
editadas. Por último, una traqueotomía se ha
realizado en 13 pacientes al final del período
prolongado (5 en el grupo perindopril frente a 8 en el
grupo placebo, P = 0,38). En Francia, una política
estándar se aplica para soporte ventilatorio, se ha
recomendado por un consenso de expertos
nacionales y promovido por la AFM por más de 10
años y ha sido recientemente aprobado por el
Sistema de Salud Nacional de Francia (Haute
Autorite´ de Sante´). Una traqueotomía se debe
realizar cuando la capacidad vital es <300 ml,
mientras que la ventilación no invasiva nocturna se
recomienda en pacientes con la capacidad vital
<500 ml e hipoxia transitoria nocturna y/o PCO2 >55
mm Hg.
Figura 1 - La supervivencia de los pacientes inicialmente asignados al perindopril frente a placebo. Punto negro indica el
grupo 1 (inicialmente asignado a perindopril); punto gris, el grupo 2 (inicialmente asignado a placebo).
3
Supervivencia de los pacientes
Información del estado vital estaba disponible al final
del periodo de extensión en todos los 57 pacientes
incluidos. El estado vital ha sido recogido por las
comunicaciones telefónicas tanto con los familiares
y médicos de atención primaria para 54 pacientes.
Para los 3 restantes (1 en el grupo de perindopril y 2
en el grupo placebo), el estado vital se determinó
después del interrogatorio médico y confirmado por
interrogación al ayuntamiento: los 3 estaban vivos.
La tabla II resume la muerte acumulada durante el
período de extensión de seguimiento; la
supervivencia acumulativa de Kaplan-Meier en cada
grupo de estudio se representa en la Figura 1. De
los 28 pacientes, 26 (92,9%) en el grupo 1 estaban
vivos a los 10 años, frente a 19 (65,5%) de 29 en el
grupo 2; el inicio temprano versus el tratamiento
tardío con perindopril confirió una reducción del
27,4% del riesgo absoluto de todas las causas de
mortalidad (p = 0,0125 para la prueba log-rank y p =
0,02 para la prueba exacta de Fisher). Cabe
destacar que este efecto se hizo evidente después
de 7 años de tratamiento (Figura 1).
No se encontraron diferencias entre los pacientes
que estaban vivos en comparación con aquellos que
murieron durante el estudio, se ha podido demostrar
se relaciono a la edad en la aleatorización, la
prescripción de beta-bloqueadores y la dosis de
perindopril disponible al final de la fase I.
La mayoría de los pacientes falleció en su casa,
todos ellos de un modo cardiorrespiratorio. De
hecho, ninguno de los pacientes murieron por
cualquier otra causa, incluido enfermedad infecciosa
respiratoria o no respiratoria, pero una clara
distinción entre insuficiencia cardiaca y respiratoria
no puede ser comprobada. Como era de esperar,
una depresión de la función del VI fue un predictor
de mal pronóstico, ya que 5 de los 9 pacientes que
tenían una FE del VI <45% a los 5 años, murieron
durante los siguientes 5 años del periodo de
extensión, en comparación con 7 de 48 que tenían
una FE del VI >45% (tasa de mortalidad del 55,6%
en el grupo con FE del VI <45%, frente a 14,6% en
pacientes con FEVI >45%, p = 0,006). Por último, 4
de 13 pacientes con una traqueotomía realizadas
murieron, frente a 8 de 36 de los que no tienen una
traqueotomía durante el período de estudio (p =
0,35).
Discusión
Este estudio documentó un beneficio de
supervivencia otorgado por la administración
temprana, en lugar de posterior, de perindopril en
pacientes con DMD de edades comprendidas entre
9,5 y 13 años que presentan FE del VI normal a la
entrada en el estudio. Aunque otros estudios han
reportado una disminución de la mortalidad con un
IECA en pacientes con insuficiencia cardiaca
congestiva (10) o un efecto preventivo en pacientes
con alto riesgo de eventos cardiovasculares
adversos (15), el nuestro es el primero en demostrar
un beneficio de supervivencia otorgado por los IECA
en pacientes con DMD, una población determinada
genéticamente para desarrollar la disfunción del VI.
Información sobre el estado vital estaba disponible
en todos los pacientes incluidos al final del período
extendido de seguimiento, con interrogatorio
telefónico tanto a familiares, como al médico se
realizó en 54 pacientes, mientras que en registros
médicos y administrativos del ayuntamiento se ha
consultado en los 3 restantes. Estos 3 pacientes
estaban vivos, y asumimos que nuestra información
es válida porque en Francia, una autorización
administrativa es obligatoria antes de un funeral, los
registros administrativos se actualizan
inmediatamente en tales casos.
La distrofia muscular Duchenne se caracteriza por la
afectación cardiaca y debilidad muscular progresiva;
déficit progresivo de los músculos intercostales y la
función diafragmática conduce a insuficiencia
respiratoria severa, o crónica. Como consecuencia
de ello, tanto la insuficiencia cardiaca y respiratoria
son los responsables de la mortalidad observada en
los pacientes con DMD (1,4,5). En nuestro estudio,
reportamos toda causa de mortalidad, tanto por
muerte súbita, como muerte debido a un caso
cardiorrespiratorio, en todos los pacientes. La
interpretación de los resultados pudiera ser que la
administración temprana del perindopril, en
comparación de una posterior, mejora la función
cardíaca y/o respiratoria y/o funciones de ambas.
Por otra parte, estudios experimentales previos han
observado un efecto beneficioso de los IECA sobre
la contractilidad del diafragma (16).
Sin embargo, hemos informado que [1] el
perindopril retrasó la aparición y progresión de la
disfunción en los primeros 5 años de nuestro estudio
(14), [2] que una FE del VI reducida (FE del VI <45%
a los 5 años de seguimiento) se asocia con un
aumento de la mortalidad como se ha demostrado la
en la población general en el estudio CHARM ( 17) y
en el contexto particular de la DMD (18), y [3] la
presencia de la traqueotomía no se asoció con
diferencias en la mortalidad. Por consiguiente, cabe
suponer que la mortalidad cardíaca puede ser la
causa principal de muerte en nuestros pacientes y
nuestros hallazgos de muerte en 10 de 29 en el
grupo 2 durante los 10 años de seguimiento, está de
4
acuerdo con la tasa de muerte cardíaca estimado
por estudios anteriores (1,5,6,8).
Además, todos los otros posibles factores de
confusión pertinentes, entre otros fármacos
cardioactivos y la necesidad de soporte ventilatorio,
estuvieron representados por igual en ambos grupos
(grupo 1 vs grupo 2) y en los pacientes que murieron
o se mantuvieron vivos durante el período de
estudio, lo que refuerza nuestra hipótesis de un
beneficio en la supervivencia sólo se confiere por la
administración temprana de perindopril.
Hemos informado anteriormente de un efecto
beneficioso del perindopril en la función del
ventrículo izquierdo en los primeros 5 años de
seguimiento de nuestro estudio, porque en el grupo
de tratamiento activo, un solo paciente tenía una FE
del VI <45% a los 5 años, frente a 8 en el grupo
asignado a placebo (p = 0.02) (14). El efecto del
tratamiento sobre la supervivencia parece haber
comenzado a los 7 años, más allá del cual la
mortalidad continuó aumentando en el grupo de
pacientes que no recibieron la terapia temprana de
perindopril, y fue significativo a los 10 años de
seguimiento (14). Este comienzo gradual del efecto
del tratamiento y el beneficio progresivo en el tiempo
son consistentes con un efecto hemodinámico y/o
un efecto específico antifibrótico del perindopril y
son concordantes con las observaciones
experimentales realizadas en un modelo de
cardiomiopatía progresiva que se asemeja a la
miopatía de Duchenne (12,13). Además, se puede
explicar la falta de relativa eficacia de la
administración de perindopril posterior por la
remodelación cardiaca, que es un fenómeno muy
rápido después de la lesión miocárdica, la
terapéutica es más eficaz cuando se administra muy
temprano en el curso de la enfermedad, antes que la
fibrosis y el proceso de remodelación se han
establecido.
De hecho, la distrofina juega un papel crítico en el
miocardio mediante la conexión del citoesqueleto a
la membrana basal externa. Su ausencia es
responsable de la fragilidad de la membrana, la
pérdida de la fuerza de transducción, y, finalmente,
necrosis de los miocitos promovido por stress
mecánico (19,20). Por lo tanto, la reducción de la
postcarga por el perindopril puede ser un factor
clave en nuestro estudio, que incluyó a niños <11
años de edad con DMD, en promedio (21). Algunos
de los niños eran todavía capaces de ejercicio
muscular, y hay evidencia experimental de que el
miocardio es vulnerable a la sobrecarga de presión
(22). La inhibición de la síntesis de aldosterona por
los IECA también puede prevenir el desarrollo de la
fibrosis (23,24), y previos estudios han demostrado
un efecto beneficioso de tal inhibición (25, 26). Por
último, el óxido nítrico (ON), un poderoso
antioxidante, también podrían estar involucrados en
el desarrollo de disfunción cardíaca en la DMD. La
mutación de la distrofina se acompaña de pérdida
del complejo de glicoproteína asociada a la
distrofina que incluye a la ON sintasa neuronal (27).
La restauración de la actividad de la ON sintasa
neuronal en un modelo animal dio lugar a la síntesis
de ON y a la limitación de la fibrosis miocárdica, sin
aumentar la expresión de las proteínas del
citoesqueleto asociadas con la membrana (28, 29).
Debido a que estimulan la síntesis de ON por el
bloqueo de la degradación de la bradicinina por la
promoción directa del acoplamiento del receptor tipo
2 de la bradicinina en los sitios de almacenamiento
del ON (30) y por la inhibición de la aldosterona (31),
los IECA pueden ejercer parte de su efectos
beneficiosos a través de una vía relacionada con el
ON.
En su reciente estudio, Cohn et al (32) demostró que
el losartán, un antagonista de los receptores de la
angiotensina II tipo 1, protege y mejora las
capacidades regenerativas de la función muscular
en un modelo de ratón mdx de la DMD. A pesar de
que las capacidades regenerativas puede que no
sean consideradas como un elemento importante
para la mejora cardiaca, sus resultados y el nuestro
puede sugerir que las estrategias basadas en el
bloqueo de la angiotensina II (inhibidores de la ECA
y/o bloqueadores de la angiotensina II) puede tener
efectos clínicos beneficiosos generalizados, tanto en
la musculatura esquelética, el diafragma y los
músculos intercostales, y la función del corazón (32,
33).
Implicaciones clínicas
Nuestro estudio podría tener importantes
implicaciones para el manejo de pacientes con
DMD. De hecho, nosotros y otros ya habían
reportado el efecto preventivo de los IECA frente a
la pérdida de la contractibilidad del VI (14,34,35). Sin
embargo, todavía hay controversia actual sobre si
los pacientes con DMD deben ser tratados
tempranamente (preventivamente) con IECA (3638). Suponemos que nuestra demostración de un
beneficio de supervivencia refuerza la necesidad de
una rigurosa evaluación cardiaca en todos los
pacientes con DMD y del uso temprano de IECA en
los pacientes con disfunción sistólica, así como en
aquellos con FE del VI normal. Sin embargo, debido
a que el ingreso al estudio se limita a pacientes con
edades comprendidas entre los 9,5 y 13 años, la
edad óptima para la iniciación de la terapia aún no
se ha determinado (14). La documentación reciente
de función miocárdica reducida (la tensión, un
marcador de la contractilidad, determinada por
resonancia magnética) en 13 niños con DMD cuya
5
edad promedio es la misma que la de nuestros
pacientes (39), apoya la introducción temprana de
tratamiento con IECA. Según lo propuesto por
Chamberlain (33), ahora es el momento para los
estudios clínicos dirigidos a examinar a los niños
pequeños antes de que el proceso de fibrosis se ha
establecido y evaluar el efecto global de la
terapéutica.
último, el presente estudio se informa de una
medición de resultado secundaria, por lo que puede
considerarse como un informe preliminar.
Los autores agradecen al Dr. Guy Lerebours de los
Laboratorios Servier (Courbevoie, Francia), la AFM
(Asociación Francesa contra las Miopatías) y
Rodolphe Ruffy por su ayuda durante el estudio y la
preparación del manuscrito.
Limitaciones del estudio
La fase aleatorizada, doble ciego del estudio de
nuestro protocolo se limito a 3 años, después de lo
cual se dispensó perindopril en una forma abierta.
Las dosis de IECA administrados durante el
prolongado período de seguimiento no se
registraron. Sin embargo, la terapia se prescribe en
las dosis máximas toleradas en todos los pacientes,
basado en las características basales de ambos
grupos equilibrados, se espera que las dosis de
IECA, probablemente hubieran sido similares
durante el seguimiento. Sólo unos pocos pacientes
fueron tratados con bloqueadores beta-adrenérgicos
ya que este estudio había sido planeado antes de la
demostración y la amplia aceptación de su eficacia
en el manejo de la insuficiencia cardíaca. Además,
la insuficiencia respiratoria, a menudo presente en
estos pacientes, puede considerarse como
contraindicación para el beta-bloqueo, a pesar de
que no compartimos esta opinión.
Referencias
Hemos informado todas las causas de mortalidad, la
hipótesis de que los IECA reducen la tasa de muerte
por sus efectos sobre la afectación cardíaca de la
enfermedad. Aunque nuestros resultados sugieren
fuertemente que la principal causa de muerte fue
cardiaca y puede ser impedida con perindopril, no
pueden distinguir claramente entre efectos en las
vías respiratorias o cardíacas, o ambos, de los
IECA. Tal como en la mayoría de los estudios,
asumimos que la mortalidad por todas las causas
puede ser el punto de medición más adecuado;
hacer una distinción entre insuficiencia cardiaca y
respiratoria y efectos beneficiosos de los IECA es
difícil y no es clínicamente relevante. Además, nos
hemos centrado en la afectación cardíaca; la edad
de la pérdida de la ambulación es un parámetro
importante en la DMD y puede estar influenciada por
inhibidores de la ECA. Sin embargo, no fue
evaluado en nuestro estudio.
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Ningún paciente fue tratado con corticoides. De
hecho, los corticoesteroides han demostrado un
efecto preventivo sobre la degeneración muscular
(40, 41). Además, un estudio retrospectivo ha
señalado también un considerable efecto protector
cardíaco (42); la confirmación de tal efecto
beneficioso y un posible efecto adicional al
perindopril se demostró de forma prospectiva. Por
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Traducción al español: Ricardo Rojas Caballero
[email protected]
http://www.distrofia-mexico.org
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