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Rev. Col. Anest. 15: 243,1987
POSTOPERATORIO NEUROQUIRURGICO INMEDIATO
Conferencia presentada al XVII Congreso Colombiano de Anestesiología
Cartagena — Septiembre/87
Dr. Isaac Del Real Helo*
Al contrario de lo que sucede con la gran
mayoría de las intervenciones quirúrgicas, en
el paciente neuroquirúrgico el final de la
anestesia necesariamente no significa que la
labor del Anestesiólogo termine y que el
paciente pueda ser dejado en manos del personal de enfermería en la sala de recuperación. Si la anestesia para el paciente con enfermedad cerebral es el resultado de toda
una serie de intervenciones sobre la dinámica vascular cerebral para permitirle al cirujano un campo quirúrgico adecuado al mismo
tiempo que se preservan las funciones vitales,
el período postoperatorio inmediato es una
continuación de las medidas tomadas durante
la anestesia y la vigilancia debe ser igual o
mayor sobre todos los parámetros que indican una perfusión cerebral adecuada y una
recuperación lo más cercana a lo normal.
Aunque las técnicas y los agentes anestésicos tienen una serie de efectos adversos sobre la presión intracraneana y la presión de
perfusión cerebral, el paciente se encuentra
en una situación mejor durante la operación que después de ésta, ya que está oxigenado y ventilado adecuadamente, decomprimido intracraneal mente y muy bien
controlados sus gases arteriales, ritmo cardíaco y cifras de tensión arterial, mientras
que en el postoperatorio inmediato es muy
difícil reconocer en forma clara e instantánea los cambios que se producen en el cerebro como consecuencia del despertar del
paciente y las repercusiones que sobre la
circulación cerebral tienen los cambios en el
nivel de conciencia, presión intracraneana,
estado respiratorio y cardiovascular del paciente, temperatura, balance hidroelectroli'tico, volemia y aún los producidos por la infección. Los resultados pueden ser desastrozos
para el paciente, cuando la vigilancia se hace
en forma superficial y las decisiones se dejan
al azar ó al criterio de personal poco entrenado en el manejo de estos pacientes, y aún
cuando la vigilancia es sofisticada pero no
se sabe utilizar la información dada por los
aparatos o equipos.
Profesor Asociado - Jefe Departamento de Anestesiología - Facultad de Salud- Universidad del Valle Cali.
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Del Real, I.
La necesidad de que el paciente despierte
completamente al final de la anestesia puede
ser de importancia secundaria actualmente,
ya que los neurocirujanos fácilmente aceptan
la conveniencia de ventilar mecánicamente al
paciente durante las primeras 12-24 horas
del postoperatorio después de procedimientos prolongados, cuando ha habido grandes
pérdidas sanguineas ó edema cerebral, cuando los antecedentes respiratorios del paciente
lo ameriten, en trauma múltiple, status epiléptico, etc., casos en los cuales es mejor
permitir que el paciente recobre la conciencia
gradualmente durante las horas siguientes al
final de la cirugía.
En caso de que se tome la decisión de permitirle recobrar la conciencia una vez terminada la cirugía, debe hacerse lentamente,
manteniendo la anestesia y la relajación muscular hasta cuando el vendaje de la cabeza
sea colocado, vigilando que durante los
movimientos de la cabeza no haya hipertensión arterial ó rechazo del tubo endotraqueal.
Una vez terminado de colocar el vendaje
de la cabeza se revierten el relajante muscular y el narcótico y se corrige la hipertensión
arterial que se presente con hidralazina o
propanolol. La tos y el rechazo del tubo
deben evitarse con la administración de lidocaina i.v. o tiopental en caso de que el despertar sea muy rápido, para evitar cualquier
agitación del paciente. La extubación debe
hacerse 1o. con la cabeza ligeramente levantada, 2o. si se ha usado N20, debe pasarse
una sonda nasogástrica para decomprimir
el estómago y evitar una regurgitación y
broncoaspiración de contenido gástrico, 3o.
después de comprobar que el paciente ventila adecuadamente en forma espontánea,
midiendo en lo posible el volumen corriente
que moviliza, y 4o. que obedece órdenes y
no hay déficit motor. Los estímulos dolorosos para provocar respuestas motoras deben
evitarse ya que desencadenan reflejamente
hipertensión arterial sistémica y aumento de
la presión intracraneana que puede comprometer la presión de perfusión cerebral. Luego
de extubado el paciente debe permanecer
en una atmósfera enriquecida con O2 al
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40°/o durante varias horas, hasta estar seguros de que no va a presentar complicaciones
de tipo respiratorio. La vigilancia de los signos vitales y de signos de hipertensión endocraneana debe ser cuidadosa y frecuente durante las 12 horas siguientes por personal
entrenado especialmente para el cuidado
de esta clase de pacientes, lo mismo que
debe ser estricto el control de los líquidos
administrados y eliminados.
El paciente debe ser trasladado a una
unidad que tenga personal entrenado en el
manejo de pacientes neuroquirúrgicosya sea
que haya sido extubado en la misma sala de
operaciones al final de la intervención y respire espontáneamente, o mucho más importante si se ha tomado la decisión de mantenerlo intubado y recibir ventilación mecánica
por algún tiempo en el postoperatorio.
Durante su traslado deben tomarse todas
las medidas necesarias para que el paciente
mantenga una buena ventilación suplementada con oxígeno, la cabecera de la cama levantada unos 25° vigilando la frecuencia
cardíaca y la tensión arterial, abrigado adecuadamente para evitar los escalofríos, recordando que aunque haya sido sometido a una
técnica de deshidratación cerebral durante la
cirugía, el cerebro operado reacciona siempre
en pocos minutos con edema local o generalizado cuando hay hipoxemia, hipercapnia
y aumento exagerado de la presión arterial
sistémica. Teniendo en cuenta lo anterior,
el traslado debe ser hecho en forma cuidadosa, sin prisas y tomando todas las precauciones que favorezcan al paciente.
Una vez en la sala de cuidados especializados la atención del anestesiólogo debe dirigirse hacia los siguientes aspectos: Posición
del paciente, nivel de conciencia, vía aérea,
oxigenación y ventilación, presión intracraneana, estado cardiovascular, balance hidroelectrolítico, temperatura, nutrición, analgesia y sedación.
Posición del paciente:
La cabeza debe mantenerse en situación
neutra, levantada 25o por encima del nivel
Postoperatorio Neuroquirúrgico
del corazón para facilitar el drenaje venoso
del cráneo, usando almohadas apropiadas
que eviten las posiciones laterales extremas
de la cabeza. Tan pronto el paciente es capaz
de mantener bien su vía aérea y de hablar,
se coloca en posición semisentada. Por ningún motivo debe utilizarse la posición de
trendelemburg. Si presenta náuseas ó vómito
debe colocarse horizontal mente en posición
lateral evitando aspirar vigorosamente la faringe, lo cual empeora el cuadro nauseoso.
En caso de hipotensión arterial, debe colocarse en posición horizontal y elevando los
miembros inferiores, tratar la causa de la
hipotensión. Igualmente si al paciente le ha
sido extirpado un gran tumor cerebral o
drenado un hematoma subdural crónico que
hayan dejado un espacio intracraneal muy
grande, el paciente debe dejarse en posición
horizontal con la cabeza descansando sobre
una almohada, evitando los movimientos
bruscos de la cabeza que pudieran producir
desplazamiento del tallo cerebral.
Nivel de Conciencia
Además de las alteraciones en el nivel
de conciencia los pacientes pueden presentar
fluctuaciones en los signos neurológicos y
pérdida de los reflejos protectores, especialmente de la vía aérea, con el consiguiente
peligro de broncoaspiración. Igualmente, la
recuperación es mucho más prolongada comparada con otras condiciones quirúrgicas,
razones por las cuales es necesario que exista
una vigilancia y registro continuo del estado
neurológico del paciente en el postoperatorio inmediato que permitan comparar las
respuestas a las diferentes intervenciones
terapéuticas. Si a la escala de Glasgow se le
incorporan los signos vitales, la reactividad
y tamaño pupilar, respuesta oculovestibular,
de lateralización y tallo cerebral se puede
rápidamente tener una visión global del estado general del paciente. Como se mencionaba al comienzo la necesidad de que el
paciente recobre la conciencia al finalizar
la cirugía es hoy en día menos importante
que la necesidad de asegurar una ventilación
mecánica adecuada, por lo que al paciente
se le puede permitir un despertar más lento
y controlado. En caso de que el cirujano
considere imprescindible efectuar un examen
neurológico al final de la operación, se puede
revertir el relajante muscular y el narcótico
mientras se efectúa el examen, luego de lo
cual puede relajarse nuevamente y administrársele más narcótico en caso de que se decida mantenerlo sedado y relajado por un
tiempo más largo.
Vía aérea, oxigenación, ventilación
y monitoria
En los pacientes con trauma craneoencefálico severo puede presentarse hiperventil ación
neurogénica de origen central, embolismo
graso o falla respiratoria por trauma raquimedular que hacen indispensable el control
mecánico de la vía aérea. Lo mismo se ha
descrito una forma de edema pulmonar de
origen neurogénico en casos de comprensión hipotalárnica anterior, hemorragia intraventricular, ruptura de un aneurisma de la
comunicante anterior y otras lesiones intracraneanas.
Después de intervenciones prolongadas,
acompañadas de hemorragia severa o nó, en
casos de retracción o manipulación prolongada del tejido cerebral, operaciones de fosa
posterior, ó cuando haya habido accidentes
durante el acto quirúrgico, es necesario dejar
a los pacientes intubados en el postoperatorio, con ventilación mecánica y por períodos
de 12 a 24 horas con el fin de prevenir hiper
o hipoventilación, hipo o hipercarbia e hipoxia; trastornos ventilatorios que en un
momento dado pueden comprometer la integridad cerebral del paciente, ya que todos influyen directamente sobre la presión arterial
sistémica, la presión de perfusión cerebral, la
presión intracraneana y facilitan la aparición
de edema cerebral generalizado.
Todos los pacientes con trauma craneoencefálico, y durante el postoperatorio inmediato de cualquier intervención intracraneana, necesitan la administración suplementaria
de oxígeno que puede hacerse en forma de:
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oxígeno nasal, a 6 litros por minuto, lo cual
produce una concentración inspirada del 244 4 ° / o , según sea el patrón ventilatorio del
paciente; máscara con sistema de Venturi ó
una máscara que ajuste bien a la cara del
paciente donde las concentraciones que se
alcanzan pueden llegar al 6 0 ° / o . Si se necesita mantener una mayor concentración debe
hacerse a través de un tubo endotraqueal con
ventilación mecánica. El tubo endotraqueal
permite una adecuada aspiración de las secreciones que cuando se hacen con la técnica
apropiada no debe producir hipercarbia,
hipoxemia, ni cambios en la presión intracraneana.
La ventilación puede ser espontánea, asistida, controlada ó V M I , según el estado del
paciente y tratando de mantener la pa02 en
100 torr aún con el uso de PEEP, el cual en
lo posible no debe ser mayor de 5 cm H2O.
La vigilancia del paciente con ventilador
debe ser muy cuidadosa y deben vigilarse
también la presión arterial directa, frecuencias respiratoria y cardíaca, EKG, temperatura y balance hídrico. Si está hipotenso
debe tener control venoso central y si hay
enfermedad
cardiopulmonar coexistente,
presión de la arteria pulmonar. Si hay recursos y está indicado debe también vigilarse la
PIC, EEG, potenciales evocados, oximetría,
gases arteriales, etc.
Antes de suspender la ventilación mecánica y extubarlo el paciente debe tener: a)
un estado acidobásico estable; b) estabilidad
hemodinámica; c) bien oxigenado; d) sin
compromiso pulmonar; e) aséptico y f) un
blance metabólico normal. Una capacidad
vital mayor de 15 ml/kg permite un intercambio gaseoso adecuado y una buena reserva ventilatoria que le permite toser y previene
las atelectasias. Debe tolerar una F¡02 de
0.4 y la capacidad ventilatoria en reposo por
minuto no debe exceder los 10 L/min.
El paciente alerta debe ser capaz de producir al ordenársele una ventilación máxima
por minuto de por lo menos dos veces la ven246
tilación por minuto en reposo y una fuerza
inspiratoria máxima de -20 a -30 cm H2O. El
volumen corriente debe ser de 5 m l / k g y la
frecuencia respiratoria no debe ser mayor
de 30 por m i n u t o . El gradiente alveolo-arterial de oxígeno debe ser menor de 300 a 350
torr en O2 al 1 0 0 ° / o y la relación V D / V T
debe ser menor de 0.5.
El riesgo postoperatorio del paciente
neuroquirúrgico es muy grande si está en
estado crítico porque no solamente tiene
una patología intracerebral grave sino que la
intervención quirúrgica causa un trauma
cerebral adicional, además de que muchas
de las drogas y procedimientos empleados
comprometen la dinámica intracraneana,
como lo hace la falla multisistémica.
Estado cardiovascular
Es importante mantener el estado del sistema cardiovascular lo más cercano a lo normal posible recordando la interacción que
existe entre este y el SNC, por medio de la
autorregulación que mantiene un flujo sanguíneo cerebral dentro de ciertos límites de
presión arterial sistémica, más allá de los cuales el flujo sanguíneo cerebral depende de las
variaciones de ésta. Igualmente la interrelación existente entre agua del tejido cerebral,
líquido cefaloraquídeo y volumen vascular
cerebral con la presión intracraneana y la
presión de perfusión cerebral muestran la
importancia de mantener las variaciones en
la presión arterial dentro de ciertos límites
que no afecten desfavorablemente a los factores mencionados.
Los efectos de la disminución del gasto
cardíaco sobre el SNC comienzan a aparecer
cuando la presión de perfusión cerebral es
menor de 50 torr, y aparentemente el flujo
sanguíneo cerebral es mejor preservado cuando la hipotensión es farmacológicamente
inducida que cuando es debida a disminución
del gasto cardíaco por hemorragia o hipovolemia. La decisión de intervenir, o tal vez
más importante, no intervenir en un momento dado para tratar una disfunción cardiovas-
Postoperatorio Neuroquirúrgico
cular debe ser hecha conociendo la información fisiológica pertinente y las probabilidades de éxito. La administración de drogas
conlleva riesgos y requiere la consideración
de las indicaciones y contraindicaciones que
tiene.
La hipotensión, la hipertensión y el vasoespasmo cerebral son tal vez las condiciones
que más frecuentemente necesitan de un
esquema de tratamiento en el postoperatorio
neuroquirúrgico.
Disminución del gasto cardíaco
La hipovolemia (disminución de la precargaO es una de las causas más comunes de
disminución del gasto cardíaco en estos pacientes. Si hay trauma craneoencefálico seguramente hay también asociada alguna otra
patología, especialmente hemorragia intraabdominal o retroperitoneal, hemotórax ó
hematoma pélvico, etc. Si no hay enfermedad cardíaca sobreagregada, la presión venosa central es adecuada para medir el volumen
intravascular del paciente. Si hay disfunción
ventricular izquierda la presión de llenado
cardíaco debe deducirse usando un catéter
en la arteria pulmonar.
Si la causa de la disminución del gasto
cardíaco es de origen central, es debida a
parálisis del centro vasomotor por trauma.
Esta hipotensión generalmente se acompaña
de bradicardia, respiración jadeante y muerte.
El efecto de la disminución del gasto cardíaco sobre el SNC comienza a aparecer
cuando la presión de perfusión cerebral cae
por debajo del umbral de autorregulación,
50 torr.
El tratamiento farmacológico de la hipotensión utilizando drogas vasoactivas, ya
sean vasoconstrictores, vasodilatadores, inatrópicas positivas o negativas, ó cronotrópicas, depende de la droga específicamente
elegida (grado de agonismo alfa o beta) y
del estado clínico (resistencia vascular, función cardíaca e integridad de los baroro-
ceptores). En general y a dosis clínicas las
drogas alfa-agonistas producen muy poca o
ninguna vasoconstricción cerebral y no disminuyen el flujo sanguíneo cerebral. Sin embargo, si hay pérdida de la autorregulación,
ó si las dosis dadas aumentan la presión arterial media por encima de los límites superiores de autorregulación, el flujo sanguíneo
cerebral puede aumentar significativamente,
asociándose a un daño en la barrera hematoencefálica, lo cual aumenta la formación de
edema cerebral vasogénico.
El efecto hemodinámico de los vasodilatadores depende del sitio de acción de la
droga y del estado de la circulación. Los
vasodilatadores de efecto directo producen
vasodilatación cerebral. Sin embargo el posible aumento del flujo sanguíneo cerebral y
de la presión intracraneana pueden atenuarse
con hipocapnia e hiperoxia. Están indicados
en el tratamiento del estado hipertensivo,
del espasmo cerebral, insuficiencia cardíaca
o estado de bajo gasto cardíaco, isquemia
miocárdica cuando la presión de llenado es
muy alta, ó en casos de insuficiencia mitral
ó aórtica. Están contraindicados en presencia
de hipovolemia, disminución de la complacencia intracraneana, falla renal, edema pulmonar o cerebral.
Las drogas inotrópicas y cronotrópicas
aumentarán el flujo sanguíneo cerebral cuando la autorregulación está ausente ó se sobrepasan los límites superiores de autoregulaación. En el caso de la dopamina su efecto es
dosis-dependiente, la epinefrina que cruza
la barrera hematoencefálica aumentad flujo
sanguíneo cerebral, mientras la norepinefrina
y el metaraminol en algunos modelos disminuyen el flujo sanguíneo cerebral.
En el tratamiento del espasmo arterial
cerebral se han usado además del aumento
del volumen circulatorio con soluciones balanceadas, transfusiones sanguíneas y albúmina, isoproterenol, aminofilinay lidocaína,
y también los antagonistas del calcio verapamil y nifedipina.
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Del Real, I.
La hipertensión arterial sistémica puede
comprometer la presión de perfusión cerebral cuando se acompaña de aumento de la
presión intracraneana. Lo cual puede suceder
a los pacientes con trauma craneoencefálico,
hipercapnia, distensión visceral, dolor y ansiedad. En tales casos debe mantenerse la
presión sitólica por debajo de 160 torr y la
diastólica por debajo de 90 torr, utilizando
vasodilatadores, si es el caso, y después de
descartar las causas mencionadas.
La hipertensión arterial es común en el
postoperatorio neuroquirúrgico de tumores,
hematoma epi o subdural, laceración cerebral, y endarterectomi'a carotídea.
Manejo de Líquidos
Es importante que el manejo de líquidos
durante el pre, intra y postoperatorio de los
pacientes neuroquirúrgicos sea estricto, con
el fin de mantener un volumen circulatorio
adecuado y un balance hidroelectrolítico
normal.
1- Agua
El agua atraviesa rápidamente la barrera
hematoencefálica intacta, equilibrándose en
unos 3 minutos. La Dextrosa al 5°/o en agua
se comporta de la misma manera, favoreciendo el aumento de la presión intracraneana en
los pacientes comatosos con masas supratentoriales. Los cambios en la presión osmótica
del plasma ó del cerebro favorecen el paso
del agua a las regiones de mayor presión osmótica y la formación de edema cerebral. La
reducción rápida de concentraciones altas de
glucosa o sodio en el Plasma producción edema cerebral.
Si la barrera hematoencefálica está rota
hay un aumento generalizado en la permeabilidad capilar, los gradientes de presión osmótica tienden a perderse y el movimiento
del agua hacia el cerebro dependerá entonces
de la presión hidrostática del plasma.
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2. Sodio
Si la barrera hematoencefálica está intacta
el sodio la atraviesa lentamente, con un tiempo de equilibrio entre 2 y 4 horas. Si la barrera hematoencefálica está rota la permeabilidad al sodio aumenta y por lo tanto las
concentraciones de sodio cerebrales.
3. Glucosa
Si se administran grandes volúmenes de
soluciones glucosadas isotónicas la presión
intracraneana aumenta, aún con la barrera
hematoencefálica intacta, las soluciones hipertónicas de glucosa disminuyen ¡nicialmente la PIC, pero a medida que la glucosa es
metabolizada y disminuyen sus concentraciones plasmáticas habrá un aumento de la
PIC por fenómeno de rebote.
La evidencia experimental señala que los
episodios intraoperatorios de isquemia pueden ser agravados si a los pacientes se les administra glucosa, lo cual estaría a favor de nó
administrar glucosa durante neurocirugía y
en períodos de isquemia a estos pacientes.
4. Manitol
Pasa la barrera hematoencefálica cuando
está rota y aumenta el fenómeno de rebote.
Su acción sobre el volumen intracraniano es
mayor cuando no hay grandes áreas de tejido
cerebral comprometido por una lesión, la
diuresis osmótica secundaria a la administración de manitol aumenta las pérdidas renales
de sodio y potasio.
Para prevenir el fenómeno de rebote cuando se ha utilizado manitol para producir deshidratación cerebral aguda, solamente debe
reemplazarse un tercio de la diuresis durante
la cirugía, ó el 50°/o según el estado de volemia del paciente, y el resto durante las 24
horas siguientes a la intervención.
Presión Intracraneana
La influencia del aumento de la presión
intracraneana sobre la perfusión cerebral 1
Postoperatorio Neuroquirúrgico
ha sido ampliamente demostrada experimental y clfnicamente. Aunque solamente en
algunos centros la medición de la PIC se
hace en forma rutinaria, especialmente en
pacientes con trauma cranoencefálico severo,
una de las preocupaciones del anestesiólogo
en el postoperatorio inmediato del paciente
neuroquirúrgico debe estar dirigida a evitar
por todos los medios posibles la aparición de
factores que en una forma u otra lleven a un
aumento de la PIC. Son conocidas suficientemente la influeencia del pCC>2, de lahipoxemia y de las elevaciones bruscas de la presión arterial sistémica sobre la PIC, y cuando
la medición directa de la PIC no es posible,
el cuidado del paciente debe estar dirigido a
evitar todos los factores que la aumentan y
a instaurar rápidamente las medidas conocidas que para que se mantenga dentro de límites tolerables para el cerebro lesionado.
Temperatura
Es motivo de controversia todavía, si los
pacientes neuroquirúrgicos deben ser mante-
nidos bajo hipotermia ligera o si por el contrario se deben tomar todas las medidas
necesarias para que los cambios de temperatura sean mínimos. Es conveniente, sin embargo, ejercer un control estricto de la temperatura durante el período postoperatorio,
manteniéndola cerca a la normal, y tratando
la posible hipertermia de origen central,
que muchos de estos pacientes pueden presentar, con medios físicos y farmacológicos,
con el fin de impedir un aumento del metabolismo y del consumo de oxígeno producidos por la hipertermia, lo cual no es conveniente en ningún paciente en estado crítico.
Analgesia y Sedación
Todos los pacientes deben recibir analgesia
y sedación apropiadas, con el fin de impedir
la excitación por dolor ó inconsciencia, y
los movimientos exagerados de la cabeza,
por su influencia sobre la PIC y el tracto respiratorio cuando están intubados.
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