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Rev Card CM Ins Nac Card 2015;4: 24-28
Artículo de revisión
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DEL SANGRADO
EXCESIVO PERIOPERATORIO Y USO DE HEMODERIVADOS EN
CIRUGÍA CARDIOVASCULAR (PARTE 1)
José Rocha-Puente,1 Luz María Bardales-Ruiz,1 Ruth Eneida Villarroel-Villa,2 Rosina Ruiz-Roque,2
Diego Alonso Arteta-Cáceres,3 Zoé Javier Díaz-Chávez4
Servicio de Ayuda al Diagnóstico y
Tratamiento
2
Servicio de Anestesiología Cardiovascular
3
Servicio de Cardiología Perioperatoria
4
Servicio de Cirugía Cardiovascular
1
Instituto Nacional Cardiovascular INCOR.
Lima, Perú
Recibido el 10 de setiembre de 2015;
aceptado el 05 de noviembre de 2015
Correspondencia: Luz María Bardales-Ruiz,
José Rocha-Puente. Instituto Nacional
Cardiovascular INCOR. Jr. Coronel Zegarra
417. Jesús María. Lima 11. Perú. Tf. 014111560, anexo 7708.
Correos: [email protected], jrochap54@
hotmail.com
Resumen
Se trata de un trabajo multidisciplinario de revisión bibliográfica,
orientado a difundir los aspectos relacionados al sangrado
perioperatorio en cirugía cardíaca (CC). Se revisaron tópicos inherentes a la evaluación y manejo de los pacientes, en quienes
se realizará cirugía coronaria o valvular, durante el período
preoperatorio (adecuación de los parámetros hematológicos y
uso de anticoagulantes), intraoperatorio (uso de heparina, uso
de antifibrinolíticos y monitorización con tromboelastograma)
y posoperatorio (diagnóstico diferencial de sangrado, uso de
componentes sanguíneos, etc.). De esta forma, tratamos de
contribuir a la uniformización de los procesos relacionados al
sangrado perioperatorio, en los centros que cuentan con CS.
Palabras clave: Sangrado perioperatorio, transfusión sanguínea,
cirugía cardíaca
Recommendations for the perioperative excessive
bleeding management and use of blood products in
cardiovascular surgery (part 1)
Abstract
This is a multidisciplinary, bibliographic revision work oriented to
spread the aspects related to the perioperative bleeding management
of the cardiac surgery (CS). Inherent aspects were revised to the
patients, which will have a coronary or valve surgery, related to the
perioperative period, (adaptation of the hematologic parameters
and anticoagulant use), intraoperative period (use of heparin, use
of antifibrinolytics and monitoring with thromboelastography) and
post-operatory management (differential diagnostic of bleeding, use
of blood components, etc.). In this way, we tried to contribute to the
standardization of the process in the public and private institutes in
which CS is carried out.
Keywords: Perioperative bleeding, blood transfusion, cardiac surgery
24
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I. Introducción
El sangrado perioperatorio en cirugía cardíaca
(CC) es esperado siempre y cuando no exceda
ciertos límites en términos de cantidad y
tiempo, sin embargo, cuando el sangrado supera
estos parámetros, se le debe considerar una
complicación seria, siendo el término aceptado por
el grupo como sangrado excesivo perioperatorio
(SEPO).
El SEPO, que incluye el intra y posoperatorio de la
CC está asociado a alta morbilidad y mortalidad, y
la primera aproximación, es la identificación de los
pacientes con alto riesgo de sangrado.
La incidencia anual de mortalidad perioperatoria
se incrementa cuando se presenta sangrado
excesivo, pudiendo ser de 7% y 10% en aquellos
que usan entre 3 y 4 unidades de paquetes de
glóbulos rojos, respectivamente.1,2
La hemorragia posoperatoria excesiva se asocia a
un incremento en la incidencia de re-exploración
mediastínica, desorden cerebro vascular (DCV)
posoperatorio, ventilación mecánica (VM) mayor
de 24 horas, estadía en la unidad de cuidados
intensivos posoperatorio (UCI-PO) mayor de 72
horas, aumento de la mortalidad a los 30 días e
incremento de los costos hospitalarios.3
Se reconocen causas quirúrgicas que, al momento
de la re-exploración se pueden identificar y
controlar por medios quirúrgicos; y causas médicas
que constituyen las hemorragias microvasculares
difusas sin una fuente quirúrgica corregible.
Entre las complicaciones relacionadas a la reexploración para revisión de hemostasia se
encuentran: mortalidad (4,2%), falla renal (3.8%),
sepsis (3.7%), VM prolongada (8.6%) y fibrilación
auricular (33%).4
Las causas de sangrado excesivo después de
un procedimiento cardíaco son diversas y
pueden relacionarse a la complejidad quirúrgica,
uso de heparina, uso de antiplaquetarios y
anticoagulantes durante el preoperatorio, a
la coexistencia de alteraciones hemostáticas
inducidas por el bypass cardiopulmonar (BCP), y a
la lesión del endotelio vascular durante la cirugía.
También pueden intervenir defectos adquiridos
en la hemostasia, entre ellos, la hipotermia, la
hemodilución, la fibrinolisis anormal, el consumo
o pérdida de las plaquetas y el tiempo de BCP.5,6
La disfunción renal, el área de superficie corporal
pequeño, la edad avanzada son factores de riesgo
adicionales.6,7
Además, hay evidencia que la transfusión
alogénica de sangre es por ella misma un factor
de riesgo independiente para un incremento de la
morbilidad, mortalidad y costos hospitalarios. Las
transfusiones se asocian a un incremento de la falla
renal aguda, a eventos trombóticos como el infarto
L.M. Bardales-Ruiz, J. Rocha-Puente et al.
de miocardio, DCV, al TRIM (inmunomodulación
relacionada a la transfusión); con subsecuentes
infecciones nosocomiales y sepsis. También está
relacionada al TRALI (injuria pulmonar relacionada
a la transfusión) y al TACO (sobrecarga circulatoria
por transfusión).5
Se considera que por lo menos el 25% de las
transfusiones del plasma fresco congelado (PFC) y
concentrados plaquetarios en CC, son inapropiadas
y sin fundamento.3
Entre las complicaciones relacionadas a
las transfusiones de hemocomponentes se
encuentran:8
1.-
2.-
3.-
4.-
Reacciones inmediatas con un mecanismo
inmunológico (TRIM):
Reacción hemolítica aguda.
Reacciones febriles no hemolíticas.
Reacciones alérgicas (anafilaxis, urticaria).
Edema agudo de pulmón de origen no
cardiogénico (TRALI).
Reacciones tardías con un mecanismo
inmunológico (TRIM):
Reacciones hemolíticas tardías.
Enfermedad injerto contra huésped.
Púrpura postransfusional.
Aloinmunización.
Reacciones inmediatas sin un mecanismo
inmunológico:
Reacciones por contaminación bacteriana.
Sobrecarga circulatoria (TACO).
Reacciones hemolíticas no inmunológicas.
Reacciones tardías sin un mecanismo
inmunológico:
Infecciones postransfunsionales: virales o
protozoarias (malaria).
Sobrecarga de hierro.
Los objetivos de la revisión del tema son:
1.- Crear las condiciones hemostáticas
apropiadas para realizar una cirugía segura
para el paciente y el cirujano, realizando
estratificaciones de riesgo y prevención.
2.- Establecer criterios específicos de terapia
transfusional con hemoderivados para
disminuir el número de transfusiones.
3.- Disminuir la tasa de reintervenciones de
causa médica en CC.
4.- Disminuir el riesgo de morbimortalidad
asociada a transfusiones.
II.
1.
Fase preoperatoria
Identificación de pacientes de alto riesgo
de SEPO:3 9,10
1.1 Factores relacionados con el paciente:
1.1.1 No modificables:
Edad igual o mayor a 75 años.
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Área de superficie corporal reducido.
Antecedente de cirugía.
Cardiopatías congénitas cianóticas.
1.1.2 Compensables:
Anemia preoperatoria.
Trastornos de la coagulación congénitos o
adquiridos.
Diabetes mellitus.
Enfermedad renal crónica (depuración de
creatinina menor de 30 ml/min).
Insuficiencia hepática (Child A o B).
Amiloidosis.
Neoplasias, mielodisplasias, desórdenes
mieloproliferativos.
1.2 Factores relacionados a los medicamentos:
Falta de suspensión de antiagregantes
plaquetarios, anticoagulantes, fibrinolíticos.
Trombocitopenia inducida por heparina.3
1.3 Factores relacionados con el procedimiento:
Tipo de cirugía: compleja o combinada,
cirugía de aorta, cirugía de urgencia,
emergencia, cirugía cercana al cateterismo
cardíaco.3,10,11
Técnica elegida: tiempo de BCP mayor a
150 minutos, tiempo de isquemia mayor a
100 minutos, número de hemoductos (5),
mayor cantidad de bypass, empleo de doble
mamaria en cirugía de coronarias, revisión
de hemostasia, uso de dispositivos de
asistencia ventricular.1,3,7,10,11
Dentro de BCP: hemodilución llegando
a hemoglobina menor o igual a 6 gr/dl,
hipotermia (temperatura menor a 28°C).3,7
PosBCP: inadecuada reversión de la heparina,
reinfusión de sangre anticoagulada, rebote
de heparina, disfunción de factores de
coagulación por dilución, trombocitopenia,
disfunción plaquetaria.
2.
3.
26
Estudio del perfil hemostático del paciente:
Área de superficie corporal.
Hemograma completo.
Tiempo de Protrombina-INR (TP).
Tiempo parcial de tromboplastina activado
(TPTa).
Tiempo de trombina (TT).
Dosaje de fibrinógeno.
Dosaje de factores de coagulación en casos
seleccionados.
Recuento plaquetario.
Pruebas de agregación plaquetaria:
Se deben realizar en casos seleccionados.
Pacientes con disfunción hepática, síndrome
antifosfolipídico, tratamiento continuo con
tienopiridina y suspensión menor a 5 días
antes de la cirugía.
L.M. Bardales-Ruiz, J. Rocha-Puente et al.
4.
5.
6.
Tratamiento con aspirina y antecedentes o
presencia de trombocitopenia.12
El uso de pruebas para determinar la
inhibición del receptor ADP (recomendación
clase II b, nivel de evidencia C).13
Las pruebas de agregometría que muestran
una disfunción plaquetaria han demostrado
ser un indicador de requerimientos
transfusionales aumentados de glóbulos
rojos y plaquetas.3
Optimización de los niveles de hemoglobina:
Administrar tratamiento con hierro, vitamina
B12 y/o ácido fólico, en caso de pacientes
con anemias nutricionales o en los casos en
que se ha determinado la carencia de estos
elementos.
La administración de hierro oral es eficaz en
la corrección de la anemia preoperatoria, en
la disminución de transfusiones de sangre
alogénica y en el número de pacientes
transfundidos (recomendación clase 2 B).14
Administración de eritropoyetina:
Está indicada en casos particulares como
pacientes renales, testigos de Jehová
(recomendación clase II a, nivel de
evidencia B).13
Es posible aumentar los niveles de
hemoglobina antes de la operación
usando eritropoyetina y suplementos de
hierro (recomendación clase II b, nivel de
evidencia A).13
Se ha encontrado utilidad en la administración
de una dosis única de eritropoyetina en
el preoperatorio inmediato para reducir
los requerimientos transfusionales en la
CC con o sin BCP.14 Sin embargo, el uso de
eritropoyetina puede asociarse a eventos
trombóticos cardiovasculares.13
Donación de sangre autóloga:
La donación autóloga preoperatoria
complementada con la administración de
eritropoyetina y hierro tiene por objeto
reducir la posibilidad de recibir sangre
heteróloga, ya sea durante la cirugía o en
el posoperatorio (recomendación clase II b,
nivel de evidencia A).13,14
Se podrá realizar en casos seleccionados
cuyas hemoglobinas sean mayores a 15 y
tengan bajo riesgo coronario.
Sangría
isovolémica
terapéutica
preoperatoria:
7.1 Ambulatoria: Indicada en la consulta
de hematología o preanestésica. La
7.
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sangría es razonable en pacientes adultos
con cardiopatía congénita cianótica
con hemoglobina mayor de 20 gr/dL y
hematocrito mayor de 65% con síntomas
de hiperviscosidad (cefalea o letargia) en
ausencia de deshidratación o deficiencia de
hierro (recomendación clase II a, nivel de
evidencia C).15
La sangría es razonable en pacientes
adultos con enfermedad congénita
cardíaca antes de una cirugía no cardíaca
cuando el hematocrito es mayor a 65%
(recomendación clase II a, nivel de evidencia
C).15
La sangría no está indicada en pacientes
adultos con enfermedad congénita cardíaca
si la hemoglobina es menor de 20 gr/dL y/o
el hematocrito es menor de 65% y no tengan
signos de hiperviscosidad (recomendación
clase III, nivel de evidencia C).15
7.2 Preoperatoria inmediata: Indicada en
quirófano, en las siguientes condiciones:
Pacientes tipificados Rh negativos y que
requieren ahorro de sangre.
Pacientes con anticuerpos irregulares en el
plasma y que requieren ahorro de sangre.
Pacientes poliglobúlicos con alto riesgo
coronario.
Niños
con
cardiopatías
congénitas
cianóticas deben ser hemodiluidos hasta un
hematocrito de 60% en el preoperatorio.
8.
Indicaciones de tromboelastografía (TEG)
preoperatoria: En pacientes hospitalizados
con las siguientes condiciones:
Disfunción hepática.
Síndrome antifosfolipídico.
Coagulopatías (deficiencias de factores de
coagulación).
CC combinada.
Reintervenido de CC.
Cirugía de aorta.
Cirugía de emergencia.
Tratamiento anticoagulante oral con
suspensión menor a 5 días.
Tratamiento con tienopiridinas con
suspensión menor a 5 días.
Tratamiento con ácido acetilsalicílico
(AAS) y antecedentes de sangrado y/o
trombocitopenia.
Estudios de laboratorio: Los pacientes
requerirán
los
siguientes
valores
hematológicos para su programación:
9.1 Hemoglobina: Mayor a 11 gr/dL en CC
electivas no complejas. En pacientes
programados para cirugías complejas
9.
L.M. Bardales-Ruiz, J. Rocha-Puente et al.
9.2
9.3
9.4
9.5
9.6
(cirugías mixtas, de aorta, reintervenciones),
la hemoglobina deberá ser mayor de 12
gr/dL. En pacientes testigos de Jehová, la
hemoglobina deberá ser mayor o igual a 13
gr/dL.
El paciente que ingresa con anemia
preoperatoria incrementa su mortalidad de
0.7 a 5.7% y la mortalidad se incrementa a
24.2% en caso de SEPO.16
La anemia preoperatoria y el hematocrito
bajo son factores de riesgo de morbilidad y
mortalidad luego de la cirugía con BCP.17,18
Leucocitos: Mayores a 4,500 x mm3.
Neutrófilos: Mayores a 1500 x mm3.
Plaquetas: Mayores a 100,000 x mm3.
TP: Menor a 1.3 veces el control.
TPTa: Menor a 1.3 veces el control.
Fibrinógeno: Mayor a 250 mg/dL.19-23
10. Suspensión de medicación antiagregante/
anticoagulante (tabla 1):
10.1 AAS: Se recomienda no suspenderla en los
pacientes de alto riesgo. En los pacientes
de cirugía electiva las guías recomiendan su
continuidad porque el efecto antiagregante
plaquetario sobre los puentes coronarios
es superior al sangrado intraoperatorio
y posoperatorio que puede ocurrir;24
sin embargo, se puede incrementar el
número de transfusiones posoperatorias
(recomendación clase II, nivel de evidencia
A).
10.2 Clopidogrel: Se recomienda suspenderlo
7 días antes de la cirugía electiva.
(recomendación clase I , nivel de evidencia
A).25,26 En cirugías no electivas deberá
suspenderse, si es posible, un tiempo mayor
o igual a 3 días antes de la cirugía con BCP
o sin BCP. (recomendación clase I, nivel de
evidencia B).6
En pacientes de alto riesgo (isquemia con
anatomía de alto riesgo), no se recomienda
suspender el clopidogrel, sin embargo
se deben tomar medidas especiales para
reducir el sangrado.25
Recomendaciones en pacientes poseedores
de stents medicados (SM); los SM pueden
ser de primera generación, contienen
sirolimus o paclitaxel y requieren de 1 año
de terapia antiagregante doble. Se han
desarrollado SM de segunda generación,
contienen zotarolimus y everolimus. Estos
requieren una menor duración de la terapia
antiagregante doble (aproximadamente 3
meses).27
Se recomienda que la cirugía no cardíaca
debe ser postergada por lo menos 4
27
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L.M. Bardales-Ruiz, J. Rocha-Puente et al.
semanas en los pacientes portadores de
stents metálicos y 6 meses en los pacientes
con SM. Las recomendaciones incluyen
continuar, si es posible, con el uso de AAS.
Según el riesgo hemorrágico el AAS y las
tienopiridinas deben ser suspendidas entre
5 a 7 días (opinión de expertos).28
En pacientes con stents coronarios que
reciben terapia de antiagregación doble y
requieren cirugía, se recomienda diferirla
por 6 semanas luego del implante del stent
metálico y por 6 meses luego del implante
de un SM (recomendación clase I, nivel de
evidencia C).29
En pacientes que requieren cirugía dentro
de las 6 semanas después del implante de
un stent metálico, o de 6 meses de un SM,
se sugiere continuar la terapia antiagregante
plaquetaria doble (recomendación clase II,
nivel de evidencia C).29
Se puede utilizar un inhibidor GP IIb/IIIa, 3
días antes y suspenderlo hasta 4 a 6 horas
antes de cirugía, en pacientes de alto
riesgo y que no pueden descontinuar las
tienopiridinas, y reiniciar la antiagregación
plaquetaria doble 6 horas después de la
cirugía (recomendación clase II, nivel de
evidencia B).6,25,41
10.3 Warfarina: Debe suspenderse 5 días antes
de la cirugía (recomendación clase I, nivel
de evidencia A). Para la reversión urgente
de INR entre 6-10 se utiliza PFC o complejo
protrombínico (recomendación clase II
a, nivel de evidencia B).6 Para cirugías de
emergencia con INR en rango terapéutico,
se debe revertir utilizando PFC o complejo
protrombínico.6
10.4 Heparina no fraccionada: Debe suspenderse
6 a 12 horas antes de la cirugía. No debe
administrarse más de 5 días consecutivos
previos a la cirugía.
10.5 Heparina de bajo peso molecular (HBPM):
Debe ser suspendida 12 a 24 horas antes de
la cirugía. No debe administrarse más de 5
días consecutivos previos a la cirugía.
Tabla 1. Recomendaciones de manejo preoperatorio de anticoagulantes y
antiagregantes plaquetarios13,6,24,30,31
Fármaco
Recomendación
Clase de
recomendación
Nivel de evidencia
Ácido acetilsalicílico Conservar en pacientes de alto riesgo Heparina no fraccionada
Continuar hasta 6-12 horas pre-CC
HBPM
Suspender 12-24 horas pre-CC
Warfarina
Suspender 5-7 días pre-CC
Dabigatrán
Suspender de 2 a 6 días pre-CC*
Rivaroxabán
Suspender de 2 a 6 días pre-CC*
Inhibidores directos de la Suspender (hirudina, argatrobán)
trombina
Bloqueadores ADP
de plaquetas:
Clopidogrel, prasugrel Suspender 5 días pre-CC
ticagrelor
Suspender 7 días pre-CC
cangrelor
Suspender 5 días pre-CC
II II
II
I
A
B
B
A
II
C
I
I
-
A
A
-
Inhibidor GP IIb/IIIa
(tirofibán/eptibifatide)
II
B
Suspender 4-6 horas pre-CC
CC, cirugía cardíaca; HBPM, heparina de bajo peso molecular.
En el próximo número se continuará con la revisión.
28