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ACTAS PERUANAS
DE ANESTESIOLOGIA
HEMODILUCION AGUDA NORMOVOLEMICA
PRE-OPERATORIA YTRANSFUSION AUTOLOGA
DURANTE LA CIRUGIA
Dr. Orlando Bernal Canales
Médico Anestesiólogo Director Médico de la Clínica Stella Maris
Profesor Principal de Anest~siología de la Universidad Nacional Federico Villarteal.
RESUMEN
Se presenta el estudio de 100 pacientes candidatos
a cirugía electiva, a quienes por requirír 1,000 mI o
más de sangre se le practicó hemodilución
pre
operatoria aguda normovolémica.
La sangría fué
hecha bajo anestesia general y otro grupo, anestesia regional, minutos antes de la intervención.
Se
empleó la Poligelina
al 3.5% como diluyen te
plasmático.
Todos tuvierón
un buen índice
hematológico: Antes de la Sangría la Hb promedio
fue de 13.11grjdl
y el Hto. 42%. La evaluación
pre-operatoria se hizo en pacientes de ASA!, ASA 11,
Y ASA III. L a sangría y la dilución se hicieron
simultaneamente.
A 1 final de la hemodilución
de
Hb tuvo un promedio de 9.9. gr j dI Y el Hto 31 %, 24
horas después de la cirugía los promedios de Hb
fueron de 11.6 grjdl y el Hto. 35.9% A ningún paciente se le administró sangre conservada del Banco. El estudio de coagulación de la sangre no demostró alteración alguna. La sangre autóloga comenzó a administrase cuando el Hto intraoperatorio
alcanzó 25%. El sangrado post-operatorio
y la cicatrización fueron normales en comparación
con los
pacientes no diluidos.
SUMMARY
Actue pre-operatory
normovrlic hemodilution
was
carry on in 100 patients who underwent
elective
surgery and required mor 1,000 mI. ofwhole blood.
Blood was estracted under general anesthesia and
others groups regional anesthesia
a few minutes
prior to operation. Poligelina 3.5% was the plasmatic
diluent. All ofthem had good hematologicaI. Before
the ranged Hb had the 13.11 grjdl and Ht 42% the
patients presents ASA L, ASA LL, ASA LLL in the
evaluation pre-operatory blood and discussion were
simultaneously
at the end of the hemodilution
Hb
9.9% grjdl and the Ht 31 %, then 24hrs after surgery
was ranged in 11.6 grjdl and hemoglobin
35%.
Nobedy patients was administrated
of preserved
blood from the bank, the autologies
blood was
started when intraoperatory
Ht was 25% The
bleeding post-operatory
and the cicatrization was
normal comparing
with patients
who did not
undergo to hemodilution.
INTRODUCCION
En la Clínica Stella Maris con 90 camas disponibles donde se practican
todas las especialidades
médicas y quirúrgicas,
ha sido posible en algúnos
pacientes quirúrgicos, llevar a cabo el presente estudio, con autorización de la Dirección General de
la Clínica, del médico tratante y del paciente. Este
estudio no es realmente nuevQ. Pues nosotros publicamos en 1979 (7), en la Revista Diagnóstico, un
estudio de 50 casos de " Hemodilución
aguda
normovolémica
pre-operatoria
en la Cirugía Radical por Cáncer"; el trabajo fue realizado en el Instituto
Nacional
Nacional
de Enfermedades
Neoplásicas, empleando como diluyen te , "Dextran
70", un expensor plasmático con determinadas
limitaciones,. No se continuó casuistica del estudio,
porque no encontrabamos
mayores ventajas sobre
las excelentes organizaciones
del banco de Sangre
y que las complicaciones
de transfusión
de sangre
homóloga eran mínimas. 15 años después de nuestra publicación nos encontramos
con un panorama
diferente. Hoy día se sabe que a través de la Transfusión de Sangre homóloga (sangre de banco de otra
persona), se puede transmitir enfermedades
potenciales mortales como la Hepatitis B, hepatitis e, el
Sindrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA),
el virus infotrópico I y II de las células T, bacterias y
parásitos
(1)(3)( 15)(21)(22)(33)(37)(39)( 43)( 4 7)(50).
Renace en el autor, nuevamente
el interés por la
Hemodilación y transfusión
autóloga y sobretodo,
el pedido cada vez mayor de pacientes y cirujanos;
además que se dispone en el momento actual de un
excelente diluyente plasmálico, una poligelina como
sustituto plasmatico al 3.5% (6) (11) (14) (16) (17)
(54) (55). el termino hemodilución implica dilución
de los constituyentes
normales de la sangre, hecha
en pacientes de cirugía electiva, que implica una
transfusión
de 1000ml ó más y que la extracción de
u
e.. H.
"'.LI~
39
ACTAS PERUANAS
DE ANESTESIOLOGIA
sangre hecha de manera intencional (por sangría),
minutos antes de la operación programada
(de allí
el nombre de aguda), son restituídos
simultáneamente volumen a volumen por una gelatina como
sustituto plasmático, libres de células, en tanto se
conserva el volumen sanguineo circulan.te en sus
límites normales. La sangre extraida al paciente por
la sangría y coleccionada
en bolsas C.P.D.A., son
devueltas al paciente durante o al final de la intervención quirúrgica, según el sangrado operatorio y
los controles señalados por el monitoreo. Desde el
primer Simposio Internacional de hemodilución realizado en Rottach Egera en 1971 (28) (30) (41) el
interés sobre hemodilución
se ha extendido en todas partes del mundo y la hemodilución
es aceptado como profiláctico y terapéutico en muchos entidades médicas. Por las razones mencionadas,
existe una marcada disminución de necesidad de transfundir sangre homóloga (4) (6) (7) (10) (11) (16) (17)
(20) (28) (29) (30) (31) (37) (41) (46) (48) (54) donada
por sujetos distintos al paciente, ya que conlleva
como
hemos
mensionado,
graves
riesgos
inmunológicos e infecciosos, además el rechazo total por algunas comunidades
religiosas (20) (42).
Se ha señalado la tendencia a la reaparición
de
metásis en carcinoma de mama, pulmonar y colon,
así como, de complicaciones
sépticas e implicación
de una insuficiencia multiórganica,
subsiguientes
a la administración
de sangre homóloga. Se ha sugerido que la causa reside en la inmunosupresión
debida a la administración
de sangre de donantes
(8) (33) (42) (51) (56). Los riesgos de transmisión de
enfermedades
a través de la transfusión
han disminuido en el momento actual, debido fundamentalmente a los actuales métodos de selección de
donantes y de la detección de virus en sangre donada (1) (10) (21) (22) (25) (39), no existe ninguna
unidad de sangre homóloga con un riesgo de infección de cero, debido a un periodo de "ventana" en el
desarrollo de anticuerpo s que varia de semanas, (23)
14 meses o 84 meses (33).
El 60% de la sangre homóloga y virtualmente
toda
la sangre autologa, en los estados Unidos, es administrado en Sala de Operaciones durante la intervención quirúrgica. en la Clínica Stella Maris, el
40% de la Transfusiones sanguineas homólogas se
hacen en Sala de Operaciones.
Por ésta razón los
anestesiólogos estamos claramente involucrados en
el uso de sangre ó sus productos.
Es el procedimiento terapéutico mas común y no doloroso que
hace el anestesiólogo. se ,describen 4 formas de
Transfusión
Autóloga
como alternativa
a la
trasfusión de sangre homóloga:
l. - Predonación;
2.-Hemodilución
aguda
normovelémica
pre.operatoria;
3.-Rescate intra-operatorio
y reinfusión y
4.- Plasmaféresis.
La hemodilución
operatoria es la más
tanto está al alcanze
rio de nuestro país.
aguda
normovolémica
pre-
fácil y barata de ralizar y por lo
de cualquier centro Hospitalaes el único método práctico qu
epermite disponer de sangre completa fresca, con
plaquetas
funcionantes
en el momento
de la trans-
fusión. Una unidad de sangre extraida y devuelto
luego al paciente
durante
la cirugía, proporciona
lo
mismo o incluso más factores de coagulación que
una unidad de plasma fresco congelado. La idea
básica de la hemodilución
pre-operatoria
aguda es
el intercambio
de sangre del paciente por una
poligelina como sustituto plasmatico. En un paciente con valor de hematocrito de 45 por 100; la pérdida intra-operatoria
de 2000 mI significa que ha perdido 900 mI de eritrocitos; en contraste, el paciente
con valor de hematrocito de 20 por 100 perderá solo
400 mi. de eritrocitos con la misma pérdida total de
sangre. La extracción de una parte de los eritrocitos
del paciente antes de la Cirugia lo salvará, por lo
tanto, de la retransfusión
intraoperativa
y postoperatoria; puesto que la pérdida de la sangre en
un paciente sometido a dilución consistirá principalmente
en pérdida de plasma y del sustituto
plasmático utilizado para la dilución. La sangría
puede hacerse antes de la inducción anestésica,
(paciente despierto), o después de la inducción
anestésica (paciente anestesiado).,
si la extracción
se realiza tras la inducción anestésica existe el riesgo potencial que la sangre extraída contenga concentraciones
de drogas que puedan producir efectos clinicos al devolver la sangre
en el postoperatorio. Este problema tiene cierta importancia
clínica en el caso de los relajantes neuromusculares
(vecuronio, pancuronio), pero no para el atracurio
ni para hipnóticos y opiaceos. (2) (13) (32). Mesmer
y colaboradores (30) (31) demostrarón que una reducción de la masa eritrocítica y por lo tanto del
contenido del oxigeno de la sangre no es por fuerza
negativo para el organismo si no que el organismo
recurrirá a cambios compensadores
como son aumento del gasto cardiaco, aumento del flujo sanguíneo y disminución
de la resistencia
periférica.
Todo ello como concecuencia
de la disminución de
la viscosidad
sanguinea.
Estos mecanismos
compensadores se tendrán en cuenta para escoger
la técnica y agentes anestésico s a administrarse para
no interferir con los mecanismos
compensadores
que asumen el organismo frente a la hemodilución.
40
ACTAS PERUANAS
DE ANESTESIOLOGIA
Hay que recalcar, que los peligros potenciales, pueden deberse
sobre todo a crisis
breves
de
hipovolemia, por que la disminución
del retorno
venenoso dará por resultados
a una disminución
del gasto cardiaco y aumento de las descargas simpáticas con elevación sub-secuente
de la frecuencia cardiaca y por lo tanto demandan mayores de
oxigeno.
Pero el efecto
más notable
de la
hemodilución
es la reducción
de la viscosidad
sanguinea que se obtiene al administrar la poligelina
durante
la sangria
diminuyendo
el valor del
hematocrito. Una pregunta fundamental
es ¿Cuál
es el valor crítico o cuál es el valor del hematocrito
por debajo del cual la hemodilución podia ser peligrosa? Recientes experimentos en Laboratorio encuentran indicadores que moderada hemodilución
a valores de hematocrito apróximadamente
de 25%
es bien tolerado (6) (10) (11) (12) (28) (29) (30) (31)
(34). Con menos eritrocitos en la sangre se impide
la formación de agregados y al ser diluido, la celula
se pueden separar con m§,s facilidad y con menos
aumento de frotamiento (6) (26) (29) (31) (41). La
reducción del hematocrito
reducirá la resistencia
viscosa y por lo tanto la resistecia al caudal especialmente a nivel de las células post-capilares.
Si
se asume a una presión constante de conducción
será inevitable el aumento del retorno venoso total,
siempre y cuando se mantenga la normovolemia
con reducción importante del hematocrito.
Es evidente que el aumento del gasto cardiaco se hace
expensa del aumento del volumen de retorno. Hay
pues mayor volumen de expulsión por contracción
miocardica la taquicardia es un signo de insuficiente
reposición de líquidos, aunque también puede serlo
de una anemia excesiva como un retorno en devolver la sangre autóloga.
MATERIAL Y METODO
El presente estudio (js prospectivo, descriptivo y observacional realizado en un total de 100 pacientes durante los meses de Enero a Diciembre de
1994. Con la experiencia realizada por el suscrito
de hace 15 años realmente no ha sido dificil llevar a
cabo el presente estudio; estableciendo
si importantes diferencias en el tipo de diluyente.
CRITERIO DE INCLUSION
Paciente de todos los grupos etáreos
Hb minima de 12 gr. por decilitros y Ht mínimo de 35 %
Buen estado cardiovascular pulmonar y masa
corporal (estimación del volumen sanguíneo
circulante).
Consentimiento
informado del paciente.
-
CRITERIOS DE EXCLUSION
Anemia
Angina coronaria inestable
Infarto cardiaco reciente
Estenosis aórtica
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Insuficiencia Hepática
Sepsis
Pacientes en tratamento
anticoagulantes.
Para el procedimiento quirúrgico se empleo la cirugía electiva. nuestro criterio de observación recorrieron la siguientes etapas:
- Selección de acuerdo al criterio inclusión
- Determinación de Volumen de sangre a extraer de acuerdo a una fórmula señalada más
adelante, segúh cifras basadas de Hb y de Ht,
tiempo de Sangría, tiempo protombina, tiempo parcial de tromboplastina
y recuento de
plaquetas.
La hemodilución
fué hecho en pacientes
anetesiados
y otro grupo en pacientes despiertos.
Elección de la técnica anestésica a seguir según el tipo de cirugía:
a).- Anestesia general (propofol, atracurio,
isofluorone y óxido nitroso.
b).- Anestesia regional peridural bupivacaína
alO.5%=20m1.
Infusión simultánea
por la vena antecubital
de
poligelina 3.5 % en un brazo, en relación y de volumen de 1 a 1 con la sangría de brazo opuesto. La
sangre
se coleccionó
en bolsas
de sangre
A.C.D.P.;previa determinación
del peso en gramos.control del Hb, Ht, recuento de plaquetas tiempo
protombina y tiempo parcial de Tromboplástina
al
final de la hemodilución;
producido el sangrado
operatorio y de acuerdo al control del monitoreo, se
hizo un nuevo control de Ht, dado que es aconsejable no descender del 25% que sirvió como pauta
para iniciar la transfusión autológa.- determinación
de cada 5 minutos de FC y TA, electrocardiograma
contínuo con monitor en derivación de 0-11, presión venosa central, débito urinario y oximetria.retransfusión
de sangre autologa sin fraccionar
idealmente al terminar la fase de sangrado con equipo de venoc1isis sin filtro, para evitar que las
plaquetas se adhieran al mismo, y en orden inverso
en que fue extraído.- recuperación
anestésica en la
sala de recuperación
con monitoreo de los signos
vitales habituales.- determinación
final del Hb y Ht,
recuento de plaquetas, tiempo protombina y tiempo parcial de tromboplástina,
24 horas después del
acto quirúrgico.
ACTAS PERUANAS
DE ANESTESIOLOGIA
RESULTADOS
De los 100 pacientes estudiados
10 se clasificarón
en ASA 1 (25%), 35 pacientes como ASA II (35%), Y
7 como ASA III (55%) Figura 1. Con una edad promedio de 59.5 años (rango 20-81) peso promedio de
66.4 Kg. (rango 55-70).82 pacientes fueron del sexo
masculino (82%), y 18 pacientes del sexo femenino
(18%). .figura2. El grupo sanguineo fue de 35 casos
de 0+(35%), 25 casos de B (25%) Y grupo A+40 pacientes
(40%). Figura 3. La hemodilüción
y la
intervensión
quirúrgica
fué hecha con anestésia
general en 20 pacientes (20%), la hemodilución y la
intervención quirúrgica fué hecha con anestésia regional en 80 pacientes (80%)(peridural),
previa sedación (sedación conciente). Durante la operación
en los 80 pacientes se administró una solución de
EFFORTIL.
La cirugía realizada fueron; 12 casos ( 12%) cirugía
máxilo facial (osteotomía simúltanea), 2 casos (2%)
de Histerectomía radical, 80 casos (80%) resección
trans-uretral
(RTU) de próstata.
Nefrectomía bilateral parcial 1 caso (1%) Y cirugía
de Ureter 5 casos (5%)1.
La hemoglobina inicial promedio fué de 13.11gr dI.
rango (13-15. Desviaciór¡ standard + 74). igualmente
el hematocrito promedio inicial fué de 42% ( rango
39-38. desviación standard +2,16). La modificaciones de las variables hematológicas
están representadas en la figuras 7 y 8. La sangría realizada tuvo
un promedio de 1,415 mI. (rango 1000-1500 mI.).
A 15 pacientes se extrajo 1,300 mI. a 15 pacientes
1,000 mI.; 5 pacientes 1,400mI. ya 65 pacientes se
extrajo 1,500 mI. Figura6.
Este volúmen fue repuesto por un volúmen igual
de poligelina la 3.5 %.
tuvo Lui ¡;tompLa hemoglobina post - hemodilución
dio de 9.9 gr. dI (rango 8-12. Desviación standard
+ 3.61) tal como hemos apreciado en la fIgura 7,8 Y
24 horas después de la operación Hb tuvo un promedio de (11.6gr. dI. desviación standard
1,29) Ht
(35.90% Desviación Standard +3.76).
Se tuvo especial cuidado en la determinación
de Ht
durante la cirugía desde el momento que comenzó
a sangrar en el acto operatorio iniciando la transfusión autológa cuando el Ht alcanzó el 25%.En 70
pacientes se inició la autotransfusión
al finalizar el
sangrado y en 30 pacientes durante el sangrado
operatorío. Figura9.
La reposición y el mantenimiento
de la volemia se
hizo en todos los casos, con poligelina al 3.5% y la
solución de lactato Ringer como matenimiento
de
vía.
Se extrajo (sangría) un total de 239,000 mI. de sangre completa, la misma que se transfundió sin frac-
41
cionar en las primeras 6 horas de su extracción y
se conservó en el quirófano a temperatura
ambiente.
Las pruebas de tendencia hemorrágica como tiempo de sangría, tiempo protombina,
tiempo parcial
de tromboplastina
y recuento de plaquetas realizadas antes
de la hemodilución,
final de la
hemodilución y 24 horas después de la cirugía mostraron la siguientes cifras promedio. Figura 10,11 Y
12.
Tiempo de Sangria 2',4".
TP= Inicial 12".2 Final HD 13".2. 24 horas después
12".8
TPT= Inicial 36".9 Final HD 39" .1.24 horas después
37" .3
Recuento de plaquetas
Inicial: 450,000 Final HD
251,00024
Horas d~spués 319,000. La frecuencia
cardiaca descendió 1% después de la hemodilución
en relación al valor basaI.
Durante el Trans-Anestésico
no mostró ningún cambio en relación al valor basaI. La Presión arteríal
aumentó en 2% durante: el transoperatorio.
La oximetria no mostro diferencia alguna. La presión venosa central tuvo tendencia a mantenerse
en límites normales. El gasto urinario promedio en
los 20 pacientes en que fue posible medirlo tuvo un
promedio durante el transoperatorio
de 3 mI x kg.
peso corporal-hora,
con un rango de 2-a 5.
El monitoreo continuo de la actividad eléctrica del
corazón se realizó en todos los pacientes y no mostró cambios que pudieran
relacionar
con algún
transtorno del ritmo o isquemia sub-endocardíaca.
EVALUACIONPRE.OPERATORIA
SEGUNASA
NQCASOS
70 I
n: 100
55 P
(55%)
35 P
(35%)
35
10 P
(10%)
o
ASAI
ASA 11
ASA
111
42
ACTAS PERUANAS
DE ANESTESIOLOGIA
DISTRIBUCION SEGUN EL SEXO
CANTIDAD DE SANGRE EXTRAIDA
N.CASOS
80
I
82 P
Masculino
82%
n= 100
X
= 1,415
- 1500)
mi (1000
65
, 0'L",i
25 P
(25%)
40
18 P
Femenino
18%
o
1000
1300
1400
1500
DISTRIBUCIONPORGRUPOSANGUINEOS
n= 100
N. CASOS
50
40%
25
MODIFICACION DE LA HEMOGLOBINA
Hemoglobina
15
n: 100
9.9 gr. di
o
GrupoB +
GrupoO+
GrupoA +
10
5
TIPO DE ANESTESIA
o
Pre.
Hemodilución
Post.
Final
Hemodllución
MODIFICACIONDELHEMATOCRITO
Cambio
50
CIRUGIA REALIZ~DA
5%'
n= 100
%
1%
2%
25
80%
80% RTU
de prostata
12%
Maxilofaclal
de
5%
Ureter
1%
Nefractomía
parcial
2%
H isterectomía
radical
o
PreHemodilución
Post.
Hemodilución
Final
ACTAS PERUANAS
DE ANESTESIOLOGIA
RETRANSFUSION
(HT no menorde25%)
n=100
N" PACIENTES
90
45
O
Finalizar
sangrado
Durante
Inicial
sangrado
MODIFICACIONES
DETIEMPOPROTOMBINA
15
n-_ 100
I
13.2
12.8
10
5
o
Inicial
PostHemodilución
Final
MODIFICACIONES
DELTIEMPOPARCIALDE TROMBOPLASTINA
s,:;n~os
n=100
250000
o
Segundos
MODIFICACIONES
DEL RECUENTODE PLAQUETAS
Plaquetas x mm3
500000 I 450000
70
(70%)
43
n: 100
39.1
37.3
30
15
Post.
Hemodilución
Final
DISCUSION
Es universalmente
aceptado que la transfusión
de
sangre autóloga es mas seguro que la transfusión
de sangre homóloga (6) (10) (U) (12) (14) (16) (17)
(19) (27) (29) (30) (31) (34) (41). Si es bien coleccionado y transfindido
no transmitirá
infección alguna ni efectos Inmunológicos.
La adecuada entrega
de 02 a todas las regiones del cuerpo es tal vez. el
mejor indicador de la suficiente masa eritrocítica y
gasto cardíaco(10). Usando microsporos
radiactivos se ha metido el flujo sanguíneo regional
y se ha hecho determinaciones
de 02 a diferentes
órganos en perros hemodiluídos
(32), así el flujo
sanguineo se incrementó en el miocardio, cerebro.
duodeno y pángreas. mientras se encontró disminuido en el bazo y no cambios en la corteza renal.
hígado. músculo esquelético y piel. Pero en general, la anemia
en la hemodilución
moderada
normovolémica
hay un aumento
local del flujo
sanguineo. Aunque la primera transfusión autológa
se realizó en 1921,no fue hasta de decada del 70
que se aplicó con Mesmer y Col.(6)(30)(31) en forma
regulada en Alemania. Francia y 8.E.U.U.. estimulado por la transmisión
principalmente
de enfermedades virales (Hepatitis B) y lo que hoy día impacta
en la medicina moderna como son el Síndrome de
lnmunodeficiencia
Adquirida (Sida), la hepatitis C
y los megalovirus. todos ellos potencialmente
mortales. (7) (10) (11) (23) (31) (43) (47). Se estima que
la autodonación
pre-operatoria
podría satisfacer las
necesidades transfuncionales
del 50% de los pacientes quirúrgicos.
Hoy día el 5% de toda la sangre
transfundida
en los E.E.U.U. es autóloga. (11). Pasaremos a comentar las 3 formas más frecuentes
de transfusión
autóloga.
- O
Inicial
PostHemodilución
Final
A). Predonación.
Se refiere al paciente ambulatorío que periódicamnete
asiste al banco de sangre
44
ACTAS PERUANAS
DE ANESTESIOLOGIA
para hacerse la sangría y coleccionar sangre para
sus operaciones. Cuando la pérdida hemática supone de 4 litros a más, se debe utilizar este procedimiento. Los centros que tienen estos programas
de predonantes
se han incrementado
en estos últimos años. Se señala en E.E.U.U. que en 1986 fueron predopositados
183,000 unidades de sangre
autóloga (11). La apropiada selección de donantes
es importante para el éxito del programa. Una historia de malignidad o de hepatitis no descalifica a
los donantes autólogos. La guía establecida por la
"Asociación Americana de Banco de Sangre", no
pone límites de edad ni peso y recomienda que la
HB sea llgr. dI. con un Ht de 34% como mínimos
antes de cada sangría. La Sangría es hecha en un
intérvalo de 1 a 3 semanas, extrayendo 500ml. en
cada donación, haciendo la última sangría de 3 a 4
días antes de la intervención quirúrgica. La sangre
coleccionada puede estar guardada en Frizer hasta
un máximo de 42 días. Son excluidos de este programa los pacientes anginosos muy deveros, estenosis aórtica y severa arritmia. La cirugía cardiaca,
niños que son sometidos a cirugía de escoliosis, o
ancianos que son sometidos a Cirugía de cadera
son a menudo candidatos ideales como predonantes.
Se señalan
ciertos
incovenientes
como las
relacciones vago-vagales en un 5% en donantes,
generalmente mujeres, jóvenes siendo más fecuente
en la primera sangría (42)(52)(54). Así mismo, los
pacientes tienen que residir no muy lejos de los
bancos de sangre y su asistencia periódica incomoda a muchos pacientes ya que antes de cada sangría se someterá a análisis hematológicas.
Además
que recibirá tratamiento a base de hierro, Vitamina
B 12 Y ácido fólico para evitar la anemia. Pero no
debemos olvidar que este programa de predonación
es sangre autóloga almacenada
y por lo tanto, es
una sangre con aumento de afinidad por el oxígeno, pérdida de las plaquetas y de los factores de
coagulación, aumento a la Concentración de potasio
y disminución en el PH, cambios que no son distintos a los que se observan en la sangre homológa
almacenada de banco (6) (29) (30) (31). Finalmente,
podemos concluir que esta técnica no es barata ya
que tiene complejidad organizativa y administrativa. Los criterios para su empleo no son de ahorro
económico, sino de seguridad y de ahorros de recursos. La producción de globulos rojos seguida a
la sangría depende la severidad de la anemia y de la
presencia adecuada
de depósito de hierro. cada
unidad de sangre que se extrae hace disminuir los
depositos
de hierro en 250 mg, así mismo, la
estracción de la sangre estimula la secreción de niveles máximos a las 24 horas de la extraccíón. Las
cifras de hematíes empieza a elevarse a partir de las
12 horas;
se manifiesta
por un aumento
de
hematrocrito a partir del tercer día y llega ser máximo al noveno día.
A mayor grado de anemia, mayor es su estímulo
para la secreción de eritropoyetina,
por lo que se ha
sugerido que las extracciones sucesivas conseguirían un nivel máximo de secrecion a partir de la
tercera semana de programa.
Si la intervensión
quirúrgica se produce en este momento, es de esperar una mayor velocidad de regeneración
postoperatoria de los hematies.
B.- LA HEMODILUCION
AGUDA NORMOVOLEMICA PRE-OPERATORIA y TRANSFUNSION
AUTOLOGA DURAl'iTE LA CIRUGIA,
Consiste como ya hemos mencionado, en la extracción de sangre y reposición simultánea
del volumen perdido, con coloide,' tipo poligelina al 3.5%
con la condición esencial de mantener la volemia y
devolver la sangre extraída durante la cirugía su
finalidad
es también
disminuir
la pérdida
de
hematies durante la cirugía, ya que al encontrarse
el enfermo
en estado de hemodilución,
estos
hematíes se encontrarán
en menor número por
unidad de volumen Tienen grandes ventajas sobre
la "Predonación ya que este es el único método que
ofrece sangre
completa
fresca con plaquetas
funcionantes
y con todos dos factores de coagulación intactos en el momento de la transfusión (6)
(7) (14) (30) (31). La hemodilución mejora la circulación microvascular
al disminuir la viscosidad de la
sangre lo que facilita la oxigenación tisular y compensa la reducción de la capacidad de transporte
de 02 que provoca la disminución de la Hemoglobina. El organismo asume importantes
mecanismos
de compensación
frente a. la anemia moderada y
controlada a lo que llevamos con la hemodilución
(30) (31) (10) (11) (42) (48) (49) (56). Los tejidos pueden compensar
una disminución
de hematocrito
extrayendo más 02 a su paso por lo tejidos. El flujo
sanguíneo
aumenta
incrementándose
el gasto
cardiaco.
En la anemia moderada
como es la
hemodilución
del presente trabajo, el aumento del
gasto cardíaco se produce a expensas del volumen
sanguineo
y a la disminución
de la resistencia
periférica. En la anemia grave, es la frecuancia
cardiaca la que aumenta. Anemia mas hipovolemia
presenta una alta mortalidad, no así la anemia sola.
(34). La viscosidad de la sangre disminuye a medida que disminuye el hematocrito y aumenta la velocidad del flujo. este cambio reo lógico de la sangre
hemodiluída
disminuye
la resistencia
vascular
periferica, aumenta así el retorno venoso, aumen-
ACTAS PERUANAS
DE ANESTESIOLOGIA
tan do el gasto cardíaco. También se produce cierta
redistribución del flujo sanguineo para que aumente
el flujo sanguineo coronaría y cerebral. Hay que tener siempre presente que estos mecanismos compensados se produce si existe normovolemia y una
buena reserva cardiaca. El corazón es ~l órgano
limitante en la hemodilución (6) (7) (29) (30) (31)
(42) (58). Pues el corazón tiene una alta extracción
de 02 que limita sus mecanismos para compensar
la anemia el aumento del flujo coronario. Además,
como los mecánismos
compensados
de la anemia
al aumento del flujo coronario. Además, como los
mecánismos compensados
de la anemia incluyen
el aumento del trabajo cardiaco, el corazón es el
organo que determina el minimo del HT tolerable.
Podemos aclarar, que aunque la relación de oferta
y demanda
de 02 esten cubiertos,
uri órgano
determinado, como ya mencionamos,
pueden estar
sometidos
a hipoxia.
Esta es la situación
del
miocardio, cuyo consumo de 02 es superior a todos
los otros órganos (saturación venosa de 50% y no
de 75% como es el promedio del organismo). Como
regla general se ha señalado que una saturación
venosa de 02 inferior a 50 % es una indicación formal de administración de glóbulos rojos (42). Tolerancia a baja hemoglobina y hematocrito.El mágico 10gr. de Hb como un mínimo absoluto, por debajo del cual no administrabamos
anestesia, a primado muchos años. Inclusive en muchos reglamentos de hospitales del país se señala tal contra-indicación para una intervención quirúrgica. Se decía
que 10 gr de Hb era igual a transfusión
sanguinea.
este concepto ha cambiado en la actualidad.
La
experiencia con pacientes anémicos de la insuficiencia renal crónica nos ha demostrado que muchos
pacientes pueden estar muy seguros bajo anestesia y cirugía con valores muy bajos de Hb. Un estudio multicentrico llevado a cabo en E.E.U.U. por el
Instituto Nacional de Salud y la Oficina de Investigación de Alimentos y drogas, " concluyó que es
evidente no transfundir
a un paciente con 10 gr
Hbdl. La decisión de transfundir
debe tomarse en
consideración, la duración y etiología de la anemia,
el volumen sanguíneo intravascular
del paciente,
la magnitud de la Cirugía y una probable masiva
pérdida sanguinea,
asímismo,
de alteraciones
cardiovasculares
(14)(58). No hay evidencia que la
pequeña
o moderada
anemia
contribuye
a la
morbilidad peri-operativa. No hay datos que la transfusión de glóbulos rojos tenga un efecto positivo
sobre la infección. Hay un minimo Hb para cada
inmviduo. Este valor varía en cada paciente y no
puede ser precisado la cantidad. el consenso actual
es pues criticar los 10 gr dI de Hb sin estipular un
45
nuevo número mágico. Hoy día se acepta en la
hemodilución
moderada, un nivel de 10gr Hb dI,
con un rango de 7,0-8.0 gr dI es realmente aceptable. Un importante colorario de tolerancia de niveles mas bajos es el método
estimado la pérdida
sanguínea intra-operativamente
y correlacionando
con un volumen de cristaloide (3.1.) o coloide (1.1.)
de reemplazo. En casos de pérdidas no mayores se
cá1cula el vólumen sanguineo por el peso corporal
que oscila entre 5 y 7% . Hay que señalar que pacientes generalmente de edad avanzada, como los
que hemos obtenido en nuestra casuística, con enfermedad en arterias coronarias, talvez comprometidas podrían resultar en una isquemia regional
cuando el Ht llegue a límites inferior normal como
25%. generalmente
no se encuantra
isquemia
miocardia por el incremento
de flujo sanguineo
coronario a través de la estenosis de la coronaria
enferma en el paciente hemodiluido explicable por
la disminución
de la viscocidad sanguínea y bajo
valores del Ht. Sí ocurriera una isquemia miocardia
durante la hemodilución,
mínima transfusión
de
sangre autóloga lo aliviaría la isquemia (10)(11)(27).
Bruce J. Leone (10)(11) en 1994 ha reportado este
hecho,
recalcando
que en la hemodilución
normovolémica,
pequeña isquemia miocardica disminuye
apróximadamente
20 % la función
ventricular izquierda, que pueden ser completamente revertido con .mínima transfusión
de sangre
autóloga. La recuperación es clínica y electrocardiográfica. en un r~ciente estudio realizado por
Sinabrtl
(49), en la que se trata de pacientes
ortopédico que por razones religiosas se negaron a
recibir sangre. Especial atención se puso la aparición de isquemia miocardica, vigilado por el monitor automático del segmento ST en dos derivados
(D II Y V5). Este estudio concluye, en los pacientes
ASA 1 Y ASA II, tienen una tolerancia mayor a la
hemodilución extrema ya que las alteraciones ST
se presentan con HT bajo 15%. en los pacientes
ASA III estas alteraciones se presentan desde HTS
bajo 20% La experiencia de este trabajo hecho en
Hamburgo ha completado
30,0000 pacientes
de
Cirugia Ortopédica Mayor, en la cual la hemodilución
es la regla. Igualmente Bruce Leone señala tolerancia de Hb de 6.6. gr dI en ASA I-II en la que aparece
una coincidencia de isquemia; en ASA 1 IHb puede
bajar hasta 4.4. gr dI. Estos estudios nos enseñan
que la sangría tendrá que ser moderado en pacientes de ASA II-III- Y que el Ht puede bajar hasta un
25% sin problema de isquemia. El volumen de sangre a extraer generalmente se determina antes de
iniciar la sangría y depende del volumen sanguineo
estimado
(VSE) para cada paciente,
el Ht
46
ACTAS PERUANAS
DE ANESTESIOLOGIA
preoperatorio,
hematocrito
inicial
(Hi) y el
hematocrito deseado (Ht final o HO. Existen varias
fórmulas para calcular el volumen de extracción
(VE), una de las más utilizadas es: (30)
VE= VSE x Hi Hf
Ht Promedio
Siendo el Ht promedio, entre el inicial y el final Así,
para un paciente con VSE de 5 litros, un Ht preoperatorio de 42% y un Hematocrito 7 deseado de
32%, la cantidad de sangre ha extraer seria:
VE= 5 x 42 - 32 = 1,351 mI
37
Osea 3 unidades
de sangre
apróximadamente. Consideramos
que la fórmula es una guía,
pero son otros factores ya mencionados
los que
tambien se tendrán en cuenta a determinar la cantidad de sangre a extraer..
Transporte de 02.-en condiciones de normovolemia
el aporte de oxigeno a los Tejidos (D02) depende del
contenido arterial de oxigeno (Ca02) y del gasto
cardiaco (GC). El Ca 02 se define como el número
de mI. de oxigeno contenido en 100 mI de sangre:
Ca02=Hb
x 1.34 x Sa02
+ 0.003
x Pa02,
donde: Hb=g de hemoglobina;
1.34 mI de 02 fijados
a 1 g. de Hb saturada;
Sa02= tanto % de Oxi-hemoglobina
de Hb total;
0.003=Solubilidad del 02 en plasma, Pa02=Tensión
arterial de 02.
Si Hb es 15 g/dI (Hto de 45% ya que Hto=Hbx3,
aproximadamente) y está saturada al 100%, el Ca02
es 20 mI/dI apróximadamente.
Para que este
oxigeno sea utilizado por los tejidos debe circular
mediante GC.
GC=FCxVS, donde: FC=Frecuencia
Cardiaca
y
VS=Volumen Sistólico
En condiciones normales, los tejidos extraen el 25%
del Ca02, es decir ml/min, lo que produce en sangre venas a mixta una saturación
de Hb del 75% y
un contenido de 02(Cv02) de 15 mI. La diferencia
entre el Ca02 y Cv02 es el consumo de oxigeno
(V02)
La relación entre el consumo y el aporte de 02,se
denomina Indice de Extracción (IE),de tal modo que:
IE=V02/D02
=25%
Es decir, el aporte de 02 a los tejidos es cuatro veces
mayor que su consumo y podria deducirse de forma
simplista que se pude reducir el aporte hasta cuatro
veces sin que se produzca hipoxia tisular. Sin embargo, este margen no es tan amplio pues la extracción de 02 varia en los distintos tejidos. Sin embargo, este margen no es tan amplio pues la extracción
de 02 varia en los distintos tejidos. Así el corazón
extrae del 50 - 70% aun en reposo por lo que tiene
un riesgo mucho más alto ante la anemia.
-
C.- Rescate intraoperatorio
de sangre.- Es el tercer grupo de transfusión
autológa. Este sistema
actua en forma similar como lo hace un aspirador
durante la cirugía. El sistema mas popularizado es
el "Cell Saver", que se está utilizando en más de
360,000 casos por anos en E.E.U.U. La recuperación y readministración
de la pérdida hemática de
intra-operatorio,previa
centrifugado
y lavado. Se
puede por este sistema recolectar
hasta 3/4 del
sagrado operatorio. Debe reinfundirse
3 unidades
como mínimo para que justifique su costo. Para
nosotros es realmente caro. Estan contraindicado
con este procedimieIlto en los pacientes con sepsis
y en el paciente con cáncer. La transfusión autóloga,
especialmente la hemodilución aguda y transfusión
de enfermedades
pri,ncipalmente
virales, tal como
ya mencionamos.
Así, el riesgo de adquirir
el
sindrome Inmuno deficiencia adquirida (Sida) a través de la sangre fue descrita por primera vez en
abril de 1983, en un niño de 20 meses quien habia
recibido trasfusión de productos de sangre de 19
donantes, en el primer mes de vida, para tratar una
enfermedad hemolítica del recién nacido quien desarrolló el "Sida",sugeriendo
por casualidad
una
asociación
entre Transfusión
y Sida. En Enero de
1984 el Centro de Control de Enfermedades
(C D
E), anunció que 18 de los 2,157 pacientes reportados por C.D.E., que no tuvieron factores de riesgo
tuvieron una transfusión
en los 5 años anteriores.
El riesgo de SidaAsociado a Transfusión en 1990fue
estimado 1:238,000; con 14 millones de unidades
transfundidas
anualmente
en los E.E.U.U.,hace
apróximadamente
60 casos de transfusión
asociado a Sida, según reporte por Norigellison M.D.,en
1993. Bruce (10) (11) señala en 1994 que el Sida en
los E.E.U.U. adquirida por transfusión
tiene una
incidencia
de 1: 40,000 a 1:1000,000. No deja de
preocupar,cuando
Gotta y Col (22)(23),señala que
el sindrome de Inmuno deficiencia adquirida (SIDA),
para 1,994, el 50% de residentes
del Sahara del
Sur en el Mrica serán infectados con éste virus representando
apróximadamente
el 8% del total del
área y que un millón habrán muerto. Entre 1993 y
1996 diez millones se juntarán a éste estado grave.
Hay apróximadamente
1.5 millones de Américanos
infectados
con el virus
y la mayoria
son
asintomáticos
y desconocen el peligro. En los pacientes pediátricos es actualmente
adquiridos "In
utero", via de transmisión
transplacentaria
del virus al feto. Es dificil asegurar el estado del recién
nacido por que el virus H.I.V. positivo de la madre,
los anticuerpo
s son también
transmitidos
transplacentariamente
y el niño podría nacer con
anticuerpo H.I.V. positivo pero puede no ser virus
ACTAS PERUANAS
DE ANESTESIOLOGIA
positivo. No existe en el momento actual una seguridad absoluta
en la transfusión
de la sangre
homológa. Asi una persona puede adquirir el virus
y volverse positivo al sida 8 días o 14 meses o 84
meses, cuando aparezcan los anticuerpo s tal como
ya los mencionamos.
La incidencia de negativo a
los anticuerpo s siendo virus positivo en sangre donada, es estimada, 26 en un millón. El plasma fresco
congelado puede llevar el mismo riesgo. De allí la
importancia
de la predonación
y la Hemodilución
aguda pre-operatoria
normovolemica y transfusión
autologa resulta ser mas seguro desde que el paciente recibe su propia sangre y no puede ser contaminada con ninguna otra enfermedad que la que
ya tiene. Aquellos que reciben sangre de amigos o
parientes no son más seguro que las bolsas de sangre no seleccionadas
de banco. La terapia del sida
ha sido dirigida a revertir la transcriptasa,
la esencial enzima viral, característica
de los retrovirus.
Así se dispone hoy día 3 Azido-3 dezoxi Thiamidine
(AZT o azovudine); hasta estos momentos prolonga
la vida de éstos enfermos, pero no hay conclusión
evidente que la mortalidad sea significativamente
reducida. Pero el más común riesgo de transfusión
es la hepatitis, en particular la hepatitis C. A pesar
de la existencia de Test serológico desde 1971, la
hepatitis B, es todavia un riesgo. En cuanto al riesgo de la hepatitis C será disminuí do con el reciente
test serológico. La hepatitis C comienza con un curso
inicial de 75% no icterico y 50% desarrollará
un
estado de cronicidad con 10% a la cirrosis.
Hepatitis B= 1: 250,000
Hepatitis C= 1: 3000
-
5000 (22) (23)
La transfusión de sangre o componentes de sangre
contaminados
ha representado
el 2% de los casos
de sida de adulto u el 11 % en los casos pediátricos.
La exactitud de las pruebas de detección con ELISA,
permitirá que se escapen unas cuantas unidades
contaminadas,
en tanto que la "ventana en el tiempo" ya señalada, introduce riesgos adicionales. Según unos autores(52) estima la posibilidad de contraer infección por HIV mediante transfución
de
sangre son de 1: 153,000 x unidad transfundida.
Por tanto un paciente que recibe transfusión de 5.4
unidades tiene probabilidades
de 1 en 28,000. El
riesgo ha venido disminuyendo
más de 30% cada
año. Se ha demostrado
excelente resultado en la
selección
de donadores.
La prueba
para los
anticuerpos HIV es de 92 a 97% eficaz y por tanto
la eficacia combinada con la selección de donadores
y las pruebas de anticuerpo s alcanzan 99%. Por
eso, hoy día la sangre es segura aunque no de manera absoluta. El riesgo puede producirse
haciendo transfuciones
de menos unidades
de menos
47
donadores reclutando más mujeres y menos hombres como donadores.
En la Clínica Stella Maris,
además de los test de ELISA y Western Blot, se está
empleando el "HIV TEST", llamado Simpli-Red HIV
1-2 que nos da un 99.7% de exactitud. La prueba
dura 2 minutos. Una gota de sangre por punción
del dedo es suficiente. Todos estos datos importantes de la transmisión
de enfermedades
virales por
transfusión
correspor1den a los paises desarrollados, donde la realidad es totalmente diferente a la
nuestra.
En el Perú el primer caso de sida fue detectado en
1983 por el Dr. Patruco (1), apareciendo luego publicaciones que dan cuenta de su intraducción
y
difusión en la capital del país, donde reside el 28%
de la población peruana y de donde proceden el
93% de los casos de stda notificados hasta diciembre de 1990. La encuesta serológica nacional llevada a cabo por el Ministerio de Salud y el Instituto
de Investigación de Enfermedades
Tropicales de la
Marina (MINSANAMRID), realizada en la población
general entre 1987 y 1988 encontró una prevalencia de infección de 7.7%. Este estudio ha costado a
NAMRID un millón de dólares americanos. En 1993
Pauca y Col (39), en un estudio realizado en el hospital de la Policía
Nacional
encuentra.
una
seroprevalencia
de hepatitis B DE 0.4% Y DE 0.2%
PARA EL hiv; este estudio
fue hecho en los
hemodonadores
que concurrieron
al banco de sangre del mencionado hospital;así mismo, hasta enero de 1994 el programa de Control del Sida del Ministerio de Salud (37) señala que en el Perú 96.38%
se hace la Trasfusión por vía sexual y un 3.62% se
hace por vía sanguínea.
En lo que respecta a la
Trasmisión
sanguínea
el 80.65% se trasmite por
transfusión,
el 9.68% son hemofílicos y el 9.68%
son drogadictos. Las ciudades con mayor número
de enfermos
de sida están en Lima, Callao y
Chimbote. Actualmente
se estima en 2,500 el número de casos de sida en el Perú y en no menos de
30,000 de número de personas infectadas (portadores). En un estudio hecho por el Dr. Alberto Juen
en 1988 encuentra que de 54,075 muestras de sangre son positivos 63 pacientes al virus HIV osea 1/
858. Estos datos alarmantes
hizo que se insista en
seleccionar los donantes de sangre; así se encontró
que los donantes comerciales de sangre son grupos
de alto riesgo para sida; (4) (25), sobre este punto
señalaremos
que O.M.S., Media Luna Roja, la Federación Mundial de Hemofilia, la Sociedad Internacional de Transfusión
de sangre y otras autoridades Internacionales
y Nacionales promueven la
creación de servicios basadas exclusivamente
en
do naciones voluntarias de sangre y no renumeradas
48
ACTAS PERUANAS
DE ANESTESIOLOGIA
. v,
.-'
. r: ..",.:-,~,'\ ,
de personas que representan
el riesgo mínimo de
trasmisión
de enfermedades
por transfusión.
La
sangre tiene que ser dada por libre albedrío del donante, sin coerción o condición alguna y sin ánimo
de s~r renumerado, ya sea con dinero u otros beneficios como días libre de trabajo. No son donantes
apropiados las personas con infección por HN, Sífilis, Hepatitis B, Malaria o enfermedad de Chagas.
No deben donar las personas bajo tratamiento con
antibiótico como la penicilina, por el riesgo de reacción alérgica en el receptor. Tampoco deben donar
sangre quienes hayan visitado zonas endémicas de
malaria hasta que haya pasado suficiente tiempo
para cerciorarse de que no has sido infectados. Hoy
día se habla de la "Convergencia" de 2 grandes epidemias como son sida y tuberculosis.
Entre las razones principales del recrudecimiento
de la TBC,
principalmente en el Perú, la falta de financiamiento,
el deterioro de las condiciones de vida de ampli()s
sectores de la población y específicamente
la co~
infección con el sida. La inmunosupresión
progresiva que induce este virus favorece la activación de
la infeción tuberculosa latente. Tambén en nuestro
medio se ha estudiado el "Retrovirus" relacionado
etiológicamente con la leucemia adulta de las celulas
y con un transtorno
neurológico
llamado
"papraplejía
espastica
.tropical
asociado
a
mielopatias", (43) este trabajo ha sido realizado en
el hospital de neoplásicas y se encontró una prevalencia de 2.8% en donantes de sangre. Igualmente
(47) otro estudio hecho en el mismo hospital sobre
Hepatitis C en donantes de sangre se encontró una
prevalencia
de 0,6%. Así mismo el Dr. Eduardo
Gotuzzo, en un importante trabajo sobre retrovirus
señala que la sobrevida es muy corta cuando se
asocia con un cuadro de inmuno deficiencia adquirida. Diluyente Empleado.Por décadas ha sido
debatido con relación al reemplazo de la sangre extraída
durante
la hemodilución:
Coloides
o
Cristaloides.
En principio señalaremos
que los
coloides están ampliamente
confinados al espacio
intravascular
y de tal manera causan poco edema
pulmonar
comparado
con los cristaloides.
Los
cristaloides se localizan principalmente
en el espacio interstical (42) (54) (12) (14) (15). Al aumentar el
espacio interstical, disminuye la tensión de Oxígeno tisular en tal forma que el flujo sanguíneo capilar debe aumentar 20 veces para restablecerla.
la
entrega de Oxígeno alterada puede causar disminución de la síntesis del colágeno, mala resistencia
a la infección y mala cicatrización de la herida. Hay
pues un aumento de la distancia entre el capilar y
la célula o la oclusión de los capilares más pequeños por la presión intersical elevada, además cuan-
do se.sobre carga líquidos que contienen sales causan una aceleración de la coagulación aumentando
'el risgo de trombosis venosa profunda. Por lo tanto
podríamos afirmar que las soluciones cristaloides
debiera ser usada para reanimación
del espacio
intersical y la coloide para intravascular. bruce leone
(10) señala
que estudios
experimentales
con
hemodilución
profunda
demuestra
una mejor
sobrevida en animales con solución de coloide comparados con reemplazo de cristaloides.
En el presente trabajo hemos empleado la Poligelina al 3.5%
que es un polímero de urea y polipeptidos derivado
de la gelatina degradada. El peso molecular promedio de las moléculas de poligelina es de 35,000 con
un rango de 5,000 a 50,000 y en adición a la gelatina contiene ion es sodio, potasio, calcio y cloro. La
poligelina es facilmente excretada en la orina y posee una vida media corta de 3 a 6 horas. con el uso
de poligelina
se ha reportado
liberación
de
histamina,
lo cual pl1ede resultar en hipo tensión
espasmo bronquial y rash cütaneo. Pero la casa
matriz es 1979 (Hoechst y Behing) hizo modificaciones en su estructura
química que han reducido
grandemente
estas complicaciones.
En los pacientes quirúrgicas con función renal normal tienen una
vida media de 3 a 6 horas. Al cabo de 12 horas
subsiste todavía un 27% y a las 24 horas se encuentra
solamante
pequeñas
cantidades.
Este
diluyente tiene una presión oncótica de 350 mm de
H20 similar
a la del plasma,
no tiene las
caracteristicas
de expansor como el Dextran 70.
Osea, que no extrae líquido de la porción intersical
al intravascular.
Además de su corto tiempo en circulación permite no llegar a la hipervolemia al devolver la sangre durante la cirugía. Tampoco hay
problemas en la "pruebas cruzadas" y en la "determinación de los grupos sanguíneos
propio de los
dextranos". Así mismo, no hay límites en su administración y no altera la coagulación con aumento
de sangrado como se describe para los dextranos.
(15) (17) (29) (30) (31) (41) (46) (58), La Hemodilución
tiene tambiém indicaciones
médicas importantes
como la policitemia (pacientes de altura), en la enfermedad oclusiva arterial periférica (11), después
de un paro cardiaco (45), igualmente se han encontrado mejoría en injuria cerebral en animales con
ligadura de carótida (11). El efecto de todo ello parece ser secundario
al aumento del flujo cerebral
colateral a concecuencia de la viscocidad sanguinea
disminuida.
También se repporta
mejoría en la
isquemia renal.
LA ANESTESIA.
Anestesia General.La anestesia general está orientado a no interferir
". fJ.C. H.
los mecanismos compensadores
que asume el organismo frente a la hemodilución.
Así los agentes
anéstesicos
a administrase
no deben interferir el
gasto cardiaco aumentado,
la frecuencia cardiaca,
ni la respiración periférica. Así el propofol por no
interferir estas funciones y tener un alto clearance
de eliminación, y reducir el consumo de 02 cerbral
es el indicado en la inducción anestesica
(2) (32)
(57). Igualmente
el anestésico
gaseoso, como el
isofluorano es el agente gaseoso menor depresor de
las funciones vitales y de menor solubilidad en sangre (1.4) con disminución del consumo de 02 cerebral hace que sea el agente anestésico general gaseoso indicado
a emplearse
en el paciente
hemodiluidos (32) (36) (38) El Atracurio sintetizado por primera vez en 1974 por Dtenlake tiene una
caracteristica
especial
que metabolizado
por
hidrólisis en el plasma (eliminación de Hoffman), es
diferente a los otros relajantes no despolarizantes
cuyo metabolismo depende de su eliminación hepática y renal. esta caracteristica
especial de su
metabolismo
hace
que
sea
el relajante
neuromuscular
el indicado
en la hemodilución cuando la sangría se hace cón anestesia general por que no habria ningún problema al devolver
la sangre ( Transfusión
autóloga) en el cuarto de
recuperación, que sí lo habría empleado cualquiera
de los otros relajantes neuromusculares,
complicaciones como hipoventilación
o paro respiratorio.
Anestesia Regional.Siempre ha sido visto como un tipo de anestesia de
reducir la pérdida sanguínea
(34). Así por ejemplo
la pérdida de sangre es el reemplazo total de cadera
es usualmente
menos con anestesia
regional
(epidural) que con anestesia general (53). También
refiere un ahorro de Sangre de 45% durante una
histeroctomia,
30% para una cirugía vascular baja,
35% durante
una cirugía
de prostatectomía
retropúbica y 18 % con 'resección trans-uretal
de
próstata (RTU).
También se señala que la anestestesia
regional previene algunos
aspectos
de inmunosupresión
despues de un remplazo de cadera presumiblemente
con atenuación
con respuesta
de Cortiso. Como
agente anestésico regional (Peridural) se ha empleado la BUPIVACAINA al 0.5% que a la dósis administrada tiene una duración de 3 horas tiempo suficiente para que el organismo haya eliminado el 18%
del diluyente y la vaso dilatación del área anastesiado
ya estará finalizando no exponiéndose a una sobrecarga. (19) (58) (60).
El"paciente debe siempre permanecer
en estado de
sedación consiente con una dosis de 2 a 4 mrg. de
Midazolam endovenoso.
La clasificación
preope-
,;,J18UOTE.
ratoria
del estado
ha hecho
de acuerdo
ACTAS PERUANAS
DE ANESTESIOLOGIA
físico de nuestros
a la clasificación
pacientes
49
se
de "ASA I
=
Paciente sano. ASA 11=Leve enfermedad sistematica.
No limitaciones funcionales.
ASA III= severa enfermedad sistémica. Definida limitación funcional. ASA
IVO Severa enfermedad sistémica. amenaza la vida
ASA V= Paciente moribundo con una sobrevida de
24 horas con o sin cirugía. En nuestra casuística el
90% de nuestros pacientes se han encontrado en el
ASA 11 -III muchos de ellos con cardioesclerósis
moderada, hipertensión
arterial y ligera arritmia.
Se tuvo especial cuidado en el monitoreo del arterial
y ligera arritmia. Se tuvo especial cuidado en el
monitoreo del segmento ST en busca de algún signo de isquemia. La edad promedio es de 59.5 años,
porque la mayoría ha sido para operaciones de próstata y con un peso promedio de 66 kilos.
Se ha trabajado en el 82% con pacientes del sexo
masculino, por razones del tipo de cirugía. en cuanto
a los grupos sanguíneos
señalaremos
que el 65%
han sido considerados
como pacientes del grupo
sanguíneo dificiles (A y B), siendo una indicación
para realizar el presente estudio. En el 70% la sangría fue hecha por anestesia regional por el tipo de
cirugía. previo vendaje de los miem~ros inferiores y
en estado de sedación conciente. Todos los pacientes con anestesia regional recibieron un goteo mínimo de un vaso presor (Eforil). debemos recalcar
que siguiendo las pautas comentadas,
no hemos
encontrado problema algúno. Ningún paciente terminó en anemia y no se necesitó sangre homológa
de banco; tampoco se detectó alguna complicación
con el diluyente empleado y los pacientes se recuperaron rápidamente
de la Anestesia regional o general. Las variables de control de la coagulación. Si
bien se alteraron ligeramente al final de la dilusión
ninguno
alcanzó
limites
anormales.
El postoperatorio fue normal y no hubo aumento del sangrado ni alteraciones de la cicatrización.
CONCLUSIONES
1. No
se
han
observado
alteraciones
cardiovasculares
reduciendo el hematocrito hasta
el 25 % en ASA I Y ASA 11 con sangría y reponiendo simúltaneamente
con poligelina al 3.5%
volúmen a volúmen.
2. En pacientes
ASA
III con
moderada
cardioesclerosis
coronaria e hipertensión arterial
el hematocrito
se diluyó hasta el 30% y se tuvo
especial cuidado del segmento ST del ECG y de
la frecuencia cardiáca. No se observó alteración
alguna.
3. La sangría y la dilución concomitante
fue hecho
con anetesia general y otro grupo con pacientes
50
ACTAS PERUANAS
DE ANESTESIOLOGIA
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8.
9.
despiertos, en momentos antes de la intervención quirúrgica, no observándose alteraciones en
ambos grupos.
No se ha observado alteraciones
de la coagulación ni fenómenos
de la sensibilidad
con la
poligelina al 3.5% en los 100 paciente~ estudiados.
La Hemodilución
aguda normovolemia
preoperatoria redujo a cero el empleo de sangre conservada de Banco. ninguno de nuestros pacientes la necesitó y no hubo necesidad de emplearlo en el post-operatorio.
Es Evidente que al evitar la sangre conservada
de Banco se evitan todas las complicaciones
y
transmisión
de enfermedades
potencialmente
mortales.
La Anestesia General se aplicó a genes que reducen el consumo de oxígeno cerebral y que no
comprometiron
los mecanismos compensadores
que el organismo asume frente a la hemodilución.
La anestesia regional (peridural baja), con infusión de un vasopresor y una sedación conciente
del enfermo no creó problema alguno.
El presente
estudio de hemodilucion
aguda
pre.operatoria
normovolemica
y transfusion
autologa durante la cirugía, resultó ser mucho
más económico y sencillo que los otros dos
procedimentos
de transfusión
autológa.
El método de hemodilución aguda preoperatoria
normovolemica resulta aplicable en:
a. Tipo de Cirugía electiva que implique transfusión sanguínea
b.Paciente con sangre de grupo sanguíneo y RH
difíciles de conseguir.
c. Pacientes policitemicos (Altura).
d.Pacientes que no tienen donadores de sangre.
e. Testigos de Jehová.
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