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ARTÍCULO DE REVISIÓN
Andrade E. y Andrade M. Tinnitus: Una Nueva Perspectiva
Tinnitus: Una Nueva Perspectiva
Tinnitus: A New Perspective
Dr. Edwin Andrade I. *
Fga. María Emilia Andrade D.**
* Médico Audiólogo, Director Médico del Instituto Proaudio
** Fonoaudióloga, Jefa de la Clínica del Tinnitus del Instituto Proaudio
Durante muchos años la identificación de la etiología y fisiopatología y la implementación del tratamiento del tinnitus fueron muy confusas
e ineficientes. La cercana asociación con la pérdida auditiva, probablemente, justificó la creencia de un origen periférico de la molestia y,
consecuentemente, la orientación de su tratamiento como, por ejemplo, la recomendación de vasodilatadores y/o corticoides. Afortunadamente, en las últimas dos décadas, se ha consolidado un cuerpo importante de conocimientos con una visión integradora y sistemática de los
procesos relacionados con esta molestia, incluyendo a las vías auditivas y áreas asociadas del sistema nervioso central, que sustentan una
nueva perspectiva de la terapéutica.
Figura 1
Palabras clave: tinnitus, sistema límbico, habituación, reentrenamiento, sonidos fractales.
ABSTRACT
For many years the identification of the etiology, physiopathology and the treatment of tinnitus were very confusing and inefficient. The close
association with hearing loss probably justified the belief of a peripheral source of the trouble, and as a result the orientation of treatment, for
example with the use of vasodilators and/or corticosteroids. Fortunately, in the last two decades, a significant body of knowledge has grown,
with a systematic and comprehensive view of the processes associated with this problem which include the auditory pathways and associated
areas of the central nervous system which support a new perspective in the treatment of tinnitus.
Key words: tinnitus, limbic system, habituation, retraining, fractal sounds.
UN NUEVO MODELO DEL TINNITUS
En los años 90, Jastreboff 1 propone un modelo del tinnitus
que cambia radicalmente el anterior enfoque psicoacústico
centrado en la cóclea. Desde entonces varias teorías han
enriquecido el modelo inicial que sostiene que la emergencia,
persistencia y reacción frente al tinnitus dependen de la
interacción de varios subsistemas del sistema nervioso central
(Figura 1) 2, 3.
El proceso se inicia con la detección de una actividad
anormal en la vía auditiva, que generalmente consiste en una
deprivación sensorial por una deficiencia auditiva periférica.
Frente a esto, el sistema nervioso central realiza múltiples
cambios compensatorios: incremento de la excitabilidad de los
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núcleos cocleares y de la corteza auditiva, disminución de la
inhibición eferente, reorganización de la representación
tonotópica en la corteza cerebral incluida una sobre representación de las de las frecuencias limítrofes4, lo que lleva a una
sensibilidad aumentada de la vía auditiva a la actividad
eléctrica de fondo. Este proceso es muy similar al que ocurre
en la percepción de un miembro amputado como se ha
reportado desde hace muchos años.
La siguiente etapa consiste en la evaluación y respuesta a esta
percepción que ocurre en distintas zonas cerebrales, especialmente el sistema límbico y la corteza prefrontal. En este nivel
se identifica y asigna importancia y significado a la percep-
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ción del estímulo inexistente que es el tinnitus. El sistema
límbico está formado por varias estructuras cerebrales que se
encargan de las respuestas fisiológicas ante estímulos
emocionales5, 6. Está relacionado con la memoria, atención,
instintos sexuales, emociones (por ejemplo placer, miedo,
agresividad), personalidad, conducta y tiene participación
fundamental en la respuesta fisiológica inespecífica del estrés
que prepara al organismo para enfrentarse y responder a
agresores externos o internos. El estrés que generalmente es de
corto plazo y una respuesta adaptativa beneficiosa para el
organismo puede transformarse en una respuesta crónica,
contraproducente que impide la actividad normal biológica,
psíquica y emocional predisponiendo a distintas enfermedades
como: lesiones coronarias, hipertensión arterial, colon
irritable, úlcera gástrica o duodenal, psoriasis, cefaleas, depresión, trastornos de ansiedad y pánico y trastornos del sueño. En
algunas personas la percepción de un sonido inexistente o
fantasma es calificada por el sistema límbico, la corteza
prefrontal y otras áreas de asociación como una amenaza
potencial, generando respuestas de estrés crónico.
Sin embargo, a pesar de que este modelo nos ha permitido
comprender de mejor manera la fisiopatología del tinnitus e
implementar tratamientos exitosos, aún quedan muchas
preguntas sin respuesta que los investigadores todavía intentan
aclarar.
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EVALUACIÓN GENERAL DEL PACIENTE
CON TINNITUS
El tinnitus, a lo largo del tiempo, ha generado varias
paradojas que solamente los actuales conocimientos
fisiopatológicos van aclarando7, algunas de ellas son:
• A pesar de ser un síntoma muy común -afecta a aproximadamente un 15 % de la población8 la mayoría de las
personas que lo padecen tienen poca preocupación por
su presencia.
• No hay relación entre el grado de deficiencia auditiva
-asociada al tinnitus en el 85% de casos- y la severidad
de los síntomas.
• Hay poca relación entre la intensidad y tonalidad del
tinnitus y sus reacciones negativas9.
Cuando se considera el nuevo modelo del tinnitus se
puede entender que estas contradicciones tienen una explicación: los síntomas que afectan la calidad de vida son
originados esencialmente en zonas cerebrales relacionadas
con las respuestas psicológicas y emocionales. Esto resalta
la necesidad de que la evaluación del paciente debe considerar una investigación integral de las reacciones emocionales y adaptativas a la molestia10.
La evaluación inicial debe permitir la identificación de
patologías susceptibles de tratamiento clínico o quirúrgico
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como algunas alteraciones de oído medio, Meniere, lesiones
retrococleares o vasculares entre otras.
Se recomienda especial cuidado en casos de sordera súbita,
pérdida asimétrica de la audición y tinnitus pulsátil. La evaluación audiológica inicial consistirá en audiometría tonal,
verbal y de altas frecuencias, impedanciometría incluido
reflejo estapedial y reflex decay, emisiones otoacústicas y en
algunos casos potenciales evocados de tallo cerebral simples o
sensibilizados.
EVALUACIÓN ESPECÍFICA DEL TINNITUS
Cuando el tinnitus no puede ser tratado clínica o quirúrgicamente, no está relacionado con una patología grave y persiste
por más de 3 meses, debemos realizar una evaluación específica. Ésta consiste en la identificación de las características
acústicas del tinnitus mediante la acufenometría en la que se
valora la intensidad, tonalidad de la molestia y el beneficio del
enmascaramiento.
Luego, es indispensable la aplicación de escalas subjetivas
que evalúen la reacción psicológica y emocional del paciente.
De las varias escalas que se han diseñado, en nuestra práctica
clínica utilizamos versiones en español del Índice Funcional
del Tinnitus y del Inventario de la Discapacidad del Tinnitus
(TFI y THQ en sus siglas del inglés) que pueden completarse
en pocos minutos por el propio paciente11.
El Índice Funcional de Tinnitus (Figura 2) fue presentado en
el 2012 y traducido (y en proceso de validación) en nuestro
Centro. Esta escala investiga 8 ámbitos de impacto
negativo: relajación, calidad de vida, distrés emocional,
trastornos del sueño, interferencia cognitiva, pérdida de
sensación de control e intrusión.
La determinación de la severidad de la afectación y las áreas
de compromiso, permiten precisar los componentes del
programa que se requieren. De esta manera se fija una línea de
base para evaluar el progreso del tratamiento.
ABORDAJE TERAPEÚTICO
concomitantemente tinnitus. Para la mayoría esta percepción
carece de importancia y no genera reacciones negativas por lo
que el manejo requerirá de pocos componentes del programa
terapéutico.
Apoyados en las escalas subjetivas de reacción negativa
podemos clasificar a los pacientes en tres tipos:
1. Personas cuyo síntoma principal es la deficiencia auditiva
y el tinnitus es secundario, sin producirle un estrés
significativo.
2. Personas que centran su atención en el tinnitus pero no les
causa un estrés significativo.
3. Personas que centran su atención en el tinnitus y éste les
causa un importante estrés.
Para los pacientes de los grupos 1 y 2 a los que el tinnitus no
les causa un estrés significativo, puede ser suficiente la
asesoría básica en la que se discute la causa y la evolución de
la molestia y la recomendación de la adaptación de audífonos
que incluyan un sistema generador de ruido, mientras que para
los del grupo 3 se debe considerar una asesoría completa, la
adaptación de audífonos con generadores de ruido de última
generación, intervención cognitiva conductual para el manejo
de los pensamientos negativos y programas de relajación como
el yoga. En todos los casos es importante aconsejar sobre
factores que empeoran el acúfeno y sobre el mantenimiento del
estado de salud general (alimentación, ejercicio).
El programa terapéutico tiene como objetivo principal la
disminución de la reacción negativa emocional y psicológica
mediante la intervención en los distintos componentes de la
generación del tinnitus (Figura 3). Uno de los elementos
importantes de la terapéutica es propiciar el mecanismo
fisiológico de la habituación. El sistema nervioso central
mantiene la percepción de un estímulo cuando éste posee un
significado. Si la información es irrelevante o pierde su importancia ésta disminuye y puede desaparecer. Lo descrito ocurre
también, en forma permanente, con la percepción de estímulos
intrascendentes como el roce de la ropa en nuestro cuerpo o el
ruido de fondo de un ventilador o refrigerador.
Cerca de dos terceras partes de pacientes que acuden por
deficiencia auditiva a las consultas de especialidad, tienen
TOTAL
GRADO
/250
%
VALOR DEL INDICE DE
DESVENTAJA
GRADO
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Este mecanismo de habituación puede favorecerse si:
1
2
3
4
Es ampliamente conocida la influencia negativa de las
situaciones de estrés y ansiedad en los síntomas del tinnitus.
Por esto, en los casos en que la sintomatología es de moderada
a severa, el programa terapéutico debe incluir procedimientos
para modificar la respuesta a los pensamientos negativos y
reemplazarlos con pensamientos positivos. Es así que se busca
corregir las reacciones y comportamientos a través de una
intervención cognitivo conductual13. También es importante
proponer técnicas de relajación14 que favorezcan la atención,
concentración y alivio de la tensión mediante ejercicios
apropiados que pueden apoyarse con música neutral o con
sonidos fractales que promueven la escucha pasiva sin generar
asociaciones emocionales.
5
DESCRIPCIÓN
Grado 1 (muy leve)
THI:
0
-
16
Tinnitus sólo percibido en ambiente silencioso, fácilmente enmascarable y que casi nunca perturba al
paciente
Grado 2 ( leve)
THI:
18
-
36
Tinnitus enmascarable por el ruido ambiente y olvidado durante la actividad diaria
Grado 3 (moderado)
THI:
38
-
56
Tinnitus percibido a pesar del ruido ambiente, si bien no dificulta las actividades diarias; sin embargo,
molesta en el reposo o la quietud y a veces dificulta la conciliación del sueño
Grado 4 (severo)
THI:
58
-
76
Tinnitus siempre percibido; interfiriendo las actividades diarias y dificultando siempre el reposo y el
sueño. Estos pacientes acuden frecuentemente a especialistas en busca de ayuda
Grado 5 (catastrófico)
THI:
78
-
100
Todos los síntomas son peores que los del grado 4, especialmente el insomnio. Es posible encontrar
patologías psiquiátricas asociadas
a) Disminuimos el contraste de la señal mediante la
introducción de un sonido de competencia como ruido blanco,
música o sonidos fractales. El estímulo debe ser más débil que
el tinnitus para favorecer la habituación y, por otro lado, debe
ser emocionalmente neutro sin generar una reacción afectiva.
Otra forma de disminuir el contraste de la señal es mediante la
adaptación de audífonos que corrijan la deficiencia auditiva
que está presente en la mayoría de pacientes que presentan
tinnitus. Varios estudios indican que los audífonos pueden
ofrecer disminución del tinnitus a un 60 % de pacientes12.
b) Cambiamos el significado de la percepción del tinnitus
mediante el consejo terapéutico que persigue informar al
paciente sobre la fisiopatología y las relaciones con las
emociones y el estrés. De esta manera se disminuye la atención
y alerta a la percepción lográndose reducir las reacciones
negativas.
Se debe también ofrecer estrategias para mejorar el sueño
que pueden incluir recomendaciones generales, terapia de
sonido y en ocasiones el manejo de medicación. Finalmente
cuando hay asociación con cuadros severos de depresión o
pensamientos anormales debe recurrirse al apoyo de los
especialistas en psiquiatría.
CONCLUSIONES
En los últimos veinte años, la ciencia y tecnología han
permitido un gran progreso en la comprensión de esta
molestia que afecta a una población importante tanto a
nivel mundial como local. Esto ha beneficiado a quienes
presentan la sintomatología al permitir establecer
programas terapéuticos eficaces.
Existen cuatro elementos claves para que la terapia del
tinnitus sea satisfactoria:
• El profesional a cargo debe entender, de manera
precisa, las bases fisiopatológicas,
• Contar con las herramientas necesarias para ofrecer
un tratamiento adecuado,
• Reconocer las limitaciones de la terapéutica y,
• Evaluar los progresos obtenidos.
Por otro lado, es importante considerar que hay
muchos puntos desconocidos que requieren una respuesta
desde la investigación basada en la evidencia científica.
Figura 2: Sistema de calificación del Índice Funcional del Tinnitus y clasificación del nivel de afectación
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BIBLIOGRAFÍA.
1.
Jastreboff P, Hazell J. A neurophysiological approach to tinnitus:
Clinical implication. Brit J Audiol 1993; 27: 7-17.
2.
Cheung SW, Larson PS. Tinnitus modulation by deep brain
stimulation in locus of caudate neurons (area LC). Neuroscience
2010; 169 (4 ): 1768-1778.
3.
Larson PS, Cheung SW. A stroke of silence: suppression following
placement of a deep brain stimulation electrode with infarction in
area LC. Journal Neurosurgery 2013; 118 (1): 192-194.
4.
Shaowen B. Cortical plasticity in tinnitus. Tinnitus today 2011.
5.
Herman JP, Ostrander MM, et al. Limbic system mechanisms of
stress regulation: hipotalamo-pituitary-adrenocortical axis. Prog
neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2005; 29 (8): 1201-13.
6.
Jastreboff PJ, Jastreboff MM. Tinnitus retraining therapy: a
different view on tinnitus. Journal Otorhinolaryngology 2006; 68
(1): 23-29.
7.
Sweetow RW. Tinnitus patient management. Conferencia Quito
2012.
8.
Herraiz C, Hernandez FJ. Acúfenos, actualización. Ars Medica
2002.
9.
Tsai BS, Sweetow RW, Cheung SW. Audiometric asymmetry and
tinnitus laterality. The Laryngoscope 2012; 122 (5): 1148-1153.
10.
Widex Zen Therapy. Managing the effects of tinnitus 2012.
11.
Meikle M, et al. The Tinnitus Functional Index: Development of a
New Clinical Measure for Chronic, Intrusive Tinnitus. Ear and
Hearing 2011; 32 (5): 1-24.
12. KochkinS, Tyler R. Tinnitus treatment and effectiveness of hearing
aids: hearing care professional perceptions. Hearing Review 2008;
15 (13): 14-18.
13.
Martinez-Devesa P, Perera R, Theodoulou M, Waddell A. Terapia
cognitivaconductual para el tinnitus (Revisión Cochrane traducida).
Cochrane Database of Systematic Reviews2010 Issue 9.
14. Streeter C, Jensen E, et al. Yoga Asana Sessions Increase Brain
GABA Levels: a Pilot Study. J of Alternative and Complementary
Medicine 2007; vol 13 (4): 419-26.
Rev. Ac. Ec. ORL 2013; (9)1: 57-61
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