Download síncope - Cardiología Mérida

SÍNCOPE
UTILIDAD DEL HOLTER IMPLANTABLE
Dr Carlos Palanco Vázquez
Servicio de Cardiología
Hospital de Mérida
CONCEPTO DE SÍNCOPE
SÍNCOPE
Perdida transitoria de consciencia por hipoperfusión cerebral
Perdida de conocimiento transitoria real o aparente
SÍNCOPE
Neuromediado
Hipotensión ortostática
Arritmias
Enfermedad estructural
cardiaca o cardiopulmonar
Cerebrovascular
NO SINCOPE
Alteraciones parecidas al síncope
sin alteracion de la consciencia
Alteración con perdida parcial o
completa del conocimiento
CAUSAS DEL SÍNCOPE
Neuromediado
Síncope vasovagal
Síncope del seno carotideo
Síncope situacional (micción, postejc, postpandrial, tos…)
Neuralgia glosofaringea
Hipotensión ortostática
Fallo autonómico
Síncope ortostático inducido por drogas
Depleción de volumen
Arritmias cardiacas como causa primaria
Enfermedad estructural cardiaca o cardiopulmonar
Cerebrovascular
Síndrome del robo vascular
N Engl J Med 2002;347:878-85.
CAUSAS DEL SÍNCOPE
Causas de síncope según la edad
– Jóvenes: síncope neurocardiogénico, causas
psiquiátricas y arritmias primarias.
– Edad media: forma neurocardiogénica.
– Ancianos: hTA ortostática, síncope por
obstrucción al flujo cardiaco y causa arrítmica,
hipersensibilidad del seno carotideo, mayor
prevalencia de síncopes situacionales que en
jóvenes, hTA por drogas.
CAUSAS DEL SÍNCOPE
Causas del síncope según el perfil clínico
Estudio ISSUE (Circulation 2001;104;1261-1267, Circulation.
2001;104:2045-2050 y Circulation 2002; 105: 2741-5)
– 111 pacientes sin cardiopatía
estructural ni alteraciones ECG, con
SÍNCOPE NEUROMEDIADO
realización de mesa basculante:
misma tasa de recurrencia,
independientemente del resultado
(34%).
– 52 pacientes con síncope de
BLOQUEO AV
etiología incierta, bloqueo de rama y
EEF negativo: recurrencia en el
42%.
– 35 pacientes con cardiopatía
estructural, FEVI conservada y EEF
MECANISMO
negativo: recurrencia en el 17%
HETEROGENEO
TIPOS DE SÍNCOPE
Síncope neuromediado:
-
Ausencia de cardiopatía.
Historia prolongada de síncope.
Se relaciona con frecuencia con circunstancias concretas.
A veces ocurre después del esfuerzo.
Cursa con prodromos y con sensación de cansancio tras el evento.
Síncope por hipotensión ortostática:
- Ocurre tras ponerse de pie o estando de pie durante mucho
tiempo, sobre todo en lugares concurridos.
- Si se produce por drogas, se asocia temporalmente con las
mismas o con un aumento de dosis.
- A veces ocurre después del esfuerzo.
- Se asocia con neuropatía periférica.
TIPOS DE SÍNCOPE
Síncope arrítmico:
- Anormalidades del ECG:
- Bloqueo bifascicular
- QRS >120 ms
- BAV
- Bradicardia sinusal, bloqueo sinoauricular o pausas
> 3 segundos
- QRS preexcitado
- QT prolongado
- Patrón de Brugada
- T negativas en precordiales derechas + ondas
epsilon
- Ondas Q de infarto
TIPOS DE SÍNCOPE
Síncope por cardiopatía estructural:
-
Presencia de cardiopatía estructural.
Ocurre durante el esfuerzo o en posición supina.
Se acompaña de palpitaciones o de dolor torácico.
Se asocia con historia familiar de muerte súbita
Síncope cerebrovascular:
- Se produce al hacer ejercicio con los brazos.
- Diferencias en la presión arterial en los dos brazos.
CAUSAS DE ATAQUES NO
SINCOPALES
Sin afectación de la conciencia
Caidas
Cataplejias
Seudosíncope psicógeno
AIT
Con afectación de la conciencia
Alteraciones metabólicas
Epilepsia
Intoxicaciones
AIT vertebrobasilar
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
UTILIZADAS EN EL SÍNCOPE
ECG.
Ecocardiograma.
Monitorización del ECG.
Tabla basculante.
Prueba de esfuerzo.
Prueba de ATP
EEF.
Otras.
¿Qué prueba toca ahora?
UNIDAD DE SÍNCOPE
La Unidad del Síncope se propone como medio para un
estudio más homogéneo y estructurado del síncope con el
fin último de una mejor calidad en la atención (Guías europeas del
Síncope, 2004)
EVALUACIÓN INICIAL
Urgencias, hospital de día, médico de cabecera
Diagnóstico
seguro
Síncope-like
Sospecha de síncope
Síncope idiopático
Alta o tratamiento
Neurología/ Psiquiatría
UNIDAD DE SÍNCOPE
EVALUACIÓN INICIAL DEL SÍNCOPE
Anamnesis
Exploración física
ECG estandar
?
CARDIOPATÍA
Ecocardiograma
Prueba de estrés
EEF
Monitorización ECG
Sospecha
NO CARDIOPATÍA
?
Recurrente o grave
Evaluación de síncope NM
Mesa basculante
Masaje carotideo
?
Guías europeas del Síncope, 2004
Monitorización ECG
EVALUACIÓN INICIAL DEL SÍNCOPE
2006
EVALUACIÓN INICIAL DEL SÍNCOPE
¿Cuándo derivar al neurólogo?
1. Si la perdida de conocimiento no puede
ser atribuida a un síncope.
2. En caso de que el síncope sea por fallo
autonómico o por síndrome de robo
cerebrovascular.
¿Cuándo derivar al psiquiatra?
1. Los síntomas sugieren pseudosíncope.
2. El síncope es por medicación psiquiátrica.
SÍNCOPE Y EVALUACIÓN INICIAL
NORMAL
En ausencia de enfermedad cardiaca el síncope no se
asocia con más mortalidad.
Lo más frecuente es que se trate de un síncope
neuromediado en jovenes y de hipotensión ortostática en
ancianos.
La “malignidad” del síncope viene dada por la frecuencia
de los episodios y el riesgo de daño que impliquen.
Pruebas complementarias:
-
Mesa basculante.
Masaje del seno carotideo.
Holter implantable.
Test de ATP.
SÍNCOPE Y EVALUACIÓN
INICIAL NORMAL
N Engl J Med 2002;347:878-85.
SÍNCOPE Y EVALUACIÓN INICIAL
NORMAL: MANEJO CONVENCIONAL
1. Hólter 24 horas
-
El tipo y duración de la monitorización viene
dado por la frecuencia de síntomas.
El holter convencional tiene escasa
rentabilidad diagnóstica.
SÍNCOPE Y EVALUACIÓN INICIAL
NORMAL: MANEJO CONVENCIONAL
2. Tabla basculante
- Establece el diagnóstico de sincope neuromediado, aunque hay
dudas acerca de su fiabilidad.
- El riesgo de síncope recurrente con evaluación cardiaca normal es
similar en pacientes con mesa basculante + y –.
- En pacientes con sospecha de síncope arrítmico y EEF negativo, no
hay asociación estadística entre los resultados de la mesa
basculante y el mecanismo del síncope espontáneo.
- En pacientes con síncope neuromediado existe una correlación
debil entre el mecanismo del síncope en la mesa y el síncope de
forma espontánea.
Circulation 2001;104;1261-1267
J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 16, pp. 1-5, September 2005
European Heart Journal, July 24, 2006
SÍNCOPE Y EVALUACIÓN INICIAL
NORMAL: MANEJO CONVENCIONAL
2. Tabla basculante
- Establece el diagnóstico de sincope neuromediado, aunque hay
Entonces…
dudas acerca de su fiabilidad.
- El riesgo ¿qué
de síncope
recurrente
con evaluación
cardiaca normal es
función
tiene
la mesa
similar en pacientes con mesa basculante + y –.
basculante en el
- En pacientes con sospecha de síncope arrítmico y EEF negativo, no
hay asociación estadística
entre los resultados
de la mesa
diagnóstico
de
basculante y el mecanismo del síncope espontáneo.
síncope????
- En pacientes con síncope neuromediado existe una correlación
debil entre el mecanismo del síncope en la mesa y el síncope de
forma espontánea.
Circulation 2001;104;1261-1267
J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 16, pp. 1-5, September 2005
European Heart Journal, July 24, 2006
SÍNCOPE Y EVALUACIÓN INICIAL
NORMAL: MANEJO CONVENCIONAL
3. Prueba del ATP
- Se considera anormal una asistolia > 6 seg o
un BAV >10 seg.
- Identifica un grupo de pacientes con un
mecanismo de síncope probablemente
heterogéneo.
SÍNCOPE Y EVALUACIÓN INICIAL
NORMAL: MANEJO CONVENCIONAL
4. EEF
- Indicado en sospecha de arritmia, sobre todo
en pacientes con IM previo y disfunción VI.
- Bajo rendimiento diagnóstico en pacientes sin
cardiopatía y con ECG basal normal, sobre todo
si se trata de bradicardias.
- En pacientes con ocupaciones de alto riesgo,
aun sin detectar cardiopatía, la relación
beneficio/riesgo aconseja la realización de EEF
(clase II, guias europeas 2004).
SÍNCOPE Y EVALUACIÓN INICIAL
NORMAL: MANEJO CONVENCIONAL
EEF DIAGNÓSTICO
Bradicardia sinusal + TRNSC prolongado
Bloqueo bifascicular junto con:
– Intevalo HV basal >100 ms
– Bloqueo His-Purkinje de 2º o 3º grado demostrado durante la
estimulación auricular progresiva
– Bloqueo His-Purkinje de alto grado provocado por la administración de
Ajmalina, procainamida o disopiramida
Inducción de TVMS
Inducción de TSV que reproduce los síntomas espontáneos o de hTA
Valor diagnóstico peor establecido
HV 70-100 ms
TV polimórfica o FV en Sdr de Brugada, DAVD y resucitados de una PCR
Sin valor en caso de TVP o FV en M. dilatada idiopática o isquémica
SÍNCOPE Y EVALUACIÓN INICIAL
NORMAL: MANEJO CONVENCIONAL
5. Monitorización ECG 24 horas:
En pacientes con síncope inexplicado, el Holter implantable permite
el diagnóstico en 1 año de >90% de los pacientes (Am J Cardiol. 2003;
92:1231–1233).
Indicaciones de Holter implantable (Guías europeas 2004):
Clase I: Síncope de mecanismo desconocido tras la evaluación completa y:
•
•
Datos clínicos/ECG que sugieran una causa arrítmica.
Historia de síncopes recurrentes con traumatismo.
Clase II:
•
•
En una fase inicial de la evaluación en pacientes con función
cardiaca conservada y datos clínicos/ECG que sugieran una
causa arrítmica.
Para determinar la contribución de la cardioinhibición en relación
a la posible estimulación cardiaca en pacientes con síncope
neuromediado cierto o sospechado que se presentan con
episodios frecuentes o traumáticos.
HOLTER IMPLANTABLE
Un poco de historia:
– N.J Holter permitió en los 60 la introducción en
la clínica del Holter.
– Los sistemas de registro se introdujeron en los
últimos años de la década de los 80.
– En 1995 Krahn et al. publican su experiencia
inicial con un prototipo de Holter implantable.
HOLTER IMPLANTABLE
Primera generación: Reveal®:
– Registra una derivación, cuya
grabación se activa manualmente.
Segunda generación: Reveal
Plus®:
– La grabación se activa de forma
manual o automática (bradi y
taquiarritmias).
Tercera generación: Reveal
DX® y Reveal XT®:
– El Reveal Dx está destinado al
síncope y el Reveal XT a la carga
arrítmica de la FA.
– Vida útil de 3 años.
– Tiempo de almacenamiento: 49. 5
minutos.
HOLTER IMPLANTABLE
Técnica de implante:
– Localizar bien el sitio de implantación, sobre todo
para detectar bien la P.
– Previo al implante se realizan pruebas con una
derivación bipolar de superficie.
– La mejor posición es paraesternal (izquierda o
derecha), colocado verticalmente y con los
electrodos hacia la piel.
– Complicaciones: raras:
Erosión, migración, infección…
HOLTER IMPLANTABLE
Análisis de los registros:
– Descubrir el mecanismo del síncope a veces es
complicado…
Bradiarritmias
¿primariamente arrítmica o
neuromediada?
HOLTER IMPLANTABLE
Síncope NM
Síncope heterogéneo (hTA ortostática, VD puro…)
Síncope arrítmico
HOLTER IMPLANTABLE
HOLTER IMPLANTABLE
Artefactos:
– Interferencias con aparatos electrónicos
médicos que utilizan radiofrecuencia.
– Se ha visto daño en Holters no implantados al
exponerlo a la RMN.
– Cambios en la posición del cuerpo y actividad
física pueden dar lugar a defectos de sensado.
– Los miopotenciales pueden dar lugar a
sobredetección (diagnóstico de crisis
epiléptica).
HOLTER IMPLANTABLE
Am J Cardiol 2008;102:1518 –1523
HOLTER IMPLANTABLE
Am J Cardiol 2008;102:1518 –1523
HOLTER IMPLANTABLE
Controversia ¿A que nivel del estudio debe
plantearse la implantación del Reveal?
– Estudio RAST:
60 pacientes.
Síncope de causa desconocida, con FEVI > 35% e
historia clínica no típica de síncope neuromediado.
Randomización: estudio convencional (grabadora externa
2-4 semanas, tabla basculante y EEF) vs Holter
implantable (un año)
Mayor porcentaje de diagnósticos con el Holter
implantable (55% vs 19%) y con menor coste.
HOLTER IMPLANTABLE
Estudio ISSUE-2:
– Estudio prospectivo, observacional y
multicéntrico.
– Estudio de la estrategia terapeútica basada
en la implantación temprana de un ILR en
pacientes con sospecha de síncope
neuromediado y una presentación severa
que pudiera requerir MPD.
– Edad > 30 años y > 3 síncopes con
presentación severa en los últimos dos
años.
– 392 pacientes, de los cuales 106 tuvieron
síncope documentado en ECG.
– 53 pacientes con terapeútica específica
definida por el holter, en los 47 en los que
se demostró asistolia se implantó un MP
de doble cámara (recidiva al año 10%)
– 50 pacientes con síncope sin terapeútica
específica (recidiva al año 41%)
HOLTER IMPLANTABLE
En marcha el ISSUE-3: implante de MP a
todos los pacientes con asistolia
espontánea detectada en el Reveal,
randomizándose a MP activo o inactivo.
CARDIOPATÍAS ESPECÍFICAS
C. isquémica:
El riesgo de muerte proporcional a la severidad de la disfunción ventricular.
MCD no isquémica:
Las causas más frecuentes son: arritmias, ortostatismo, embolia pulmonar y fármacos.
EEF ofrece un bajo VPN y es menos útil que en pacientes con cardiopatía isquémica.
MC hipertrófica:
El síncope es un factor de riesgo mayor de muerte súbita, sobre todo si es reiterativo u
ocurre con el ejercicio.
DAVD:
El síncope es un dato de muy mal pronóstico.
Sdr. de QT largo:
El síncope es un dato de mal pronóstico.
El riesgo de muerte súbita depende del defecto genético, edad, sexo y prolongación del
QT.
Sdr. De Brugada:
La presencia de síncope determina un riesgo de muerte súbita a los 2 años del 30%.
SÍNCOPE EN PACIENTE PEDIÁTRICO
Pronóstico generalmente benigno.
La forma más frecuente es el síncope
neuromediado.
Los pacientes de alto riesgo son aquellos en los
que se detecta cardiopatía.
El diagnóstico y la diferenciación entre causas
benignas y otras más graves se hace
principalmente a través de la historia y el ECG.
SEÑALES DE ALARMA
Síncope en respuesta a ruido, susto o estrés emocional
Síncope durante el ejercicio
Síncope en posición supina
HF de muerte súbita en menores de 30 años
SÍNCOPE EN EL ANCIANO
La incidencia anual de caidas en el anciano es del
30% y hasta el 30% de las mismas son por
síncope.
Los cambios propios de la edad y la toma de
numerosos fármacos predisponen al síncope.
La clínica es con frecuencia atípica y la etiología
multifactorial.
Prestar especial atención a la polimedicación,
hipotensión ortostática, hipersensibilidad del seno
carotideo y dsifunción autonómica.
CONCLUSIONES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Es preciso saber distinguir el síncope de otras patologías
similares.
El síncope más frecuente es el neuromediado.
La ausencia de cardiopatía se asocia con buen pronóstico.
Si tras una evaluación inicial no hayamos la causa del
síncope, el manejo vendrá dado por la presencia o no de
cardiopatía.
La Unidad del Síncope se propone como una forma de
mejorar la calidad en la atención de estos enfermos.
La tabla basculante presenta una rentabilidad diagnóstica
menor de la esperada.
El EEF presenta bajo rendimiento diagnóstico en pacientes
sin cardiopatía.
En síncopes inexplicados el Holter implantable es la prueba
más rentable, sobre todo si se sospecha bradiarritmia.
La prueba más concluyente en el diagnóstico de síncope
(“patrón oro”) es el Holter implantable.
GRACIAS