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SINCOPE
METODOLOGIA DE ESTUDIO
SADEC DISTRITO NOA
TUCUMAN – 2006-
FISIOPATOLOFICAMENTE OBEDECE A UN
ESTADO DE HIPOFLUJO CEREBRAL GLOBAL
CRÍTICO TRANSITORIO
GASTO
CARDIACO
RESISTENCIA
PERIFERICA
RESISTENCIA
VASCULAR CEREBRAL
PRESION
ARTERIAL
SISTEMICA
PRESION DE
PERFUSION
CEREBRAL
PERFUSION CEREBRAL
-CAPACIDAD AUTOREGULATORIA CEREBROVASCULAR
-CONTROL LOCAL QUIMICO Y MAETABOLICO
-ACCIÓN DE BARORRECEPTORES
RENAL
-REGULACION DEL VOLUMEN VASCULAR
HORMONAL
CLASIFICACION
SINCOPE MEDIADO NEURALMENTE (REFLEJO)
HIPOTENSION ORTOSTATICA
ARRITMIAS CARDIACAS
ENFERMEDAD ESTRUCTURAL CARDIACA O
CARDIOPULMONAR
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
NEURALMENTE MEDIADOS
-VASOVAGAL O NEUROCARDIOGENICO
-HIPERSENSIBILIDAL DEL SENO
CAROTIDEO
-SINCOPE SITUACIONAL
-NEURALGIA GLOSOFARINGEA
24%
HIPOTENSION ORTOSTATICA
-FALLA AUTONOMICA _ Primaria
_ Secundaria
_ Post ejercicio
_ Post parndial
-DROGAS
-DEPLECION DE VOLUMEN
11%
ARRITMIAS CARDIACAS
- DISFUNCION SINUSAL
- ALTERACION DE LA CONDUCCION A-V
- TAQUICARDIAS PAROXISTICAS: - ventriculares
- supraventriculares
- CANALOPATIAS - sindrome de Brugada
- sindrome del QT largo
- sindrome de QT corto
- MALFUNCION DE MPD O DAI
- PROARRITMIAS
14%
ENFERMEDAD ESTRUCTURAL
CARDIACA O CARDIOPULMONAR
 ENFERMEDAD VALVULAR
 ISQUEMIA MIOCARDICA O IAM
 MIOCARDIOPATIA OBSTRUCTIVA
 MIXOMA AURICULAR
4%
 DISECCION AORTICA
 TAPONAMIENTO CARDIACO
 PERICARDITIS CONSTRICTIVA
 TEP – HIPERTENSION PULMONAR
OTROS
 CEREBROVASCULAR -STEAL
SYNDROMES METABÓLICOS
 PSICOGENOS
 NEUROLOGICOS
12%
PRONOSTICO
ALTO RIESGO
RIESGO INTERMEDIO
BAJO RIESGO
DOLOR DE PECHO,
COMPATIBLE CON SCA
EDAD > 50 AÑOS
CON ANTECEDENTES DE:
EDAD < 50 AÑOS
SIN ANTECEDENTES DE :
FALLO DE BOMBA
E.A.C.
IAM
ICC
ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
ENFERMEDAD VALVULAR
MODERADA O SEVERA
ECG CON BLOQUEO DE RAMA U
ONDA Q SIN CAMBIOS AGUDOS
SINTOMAS CONSISTENTES
CON SINCOPE
NEUROCARDIOGENICO
ECG COMPATIBLE CON
ISQUEMIA O QTC >500ms, O
BLOQUEO TRIFASCICULAR O
PAUSAS DE 2-3 SEGUNDOS O
FC ENTRE 40-60
HISTORIA FAMILIAR DE MUERTE
SUBITA < 50 AÑOS
EXAMEN CARDIOVASCULAR
NORMAL
FIBRILACION AURICULAR
T V NO SOSTENIDA,
ASINTOMATICO
SOSPECHA DE SINCOPE
CARDIACO
SINTOMAS NO CONSISTENTES
CON SINCOPE
NEUROCARDIOGENICO
ELECTROCARDIOGRAMA
NORMAL
FALLA EN MPD O DAI
PORTADOR DE MPD O DAI SIN
EVIDENCIA DE MALFUNCION
MORTALIDAD TOTAL ANUAL
 ALTO RIESGO 18- 33%
 RIESGO INTERMEDIO < 5%
 BAJO RIESGO <1%
INJURIA FISICA : 6%
CALIDAD DE VIDA: SEMEJANTE A A.R
ALTO RIESGO
La enfermedad
estructural cardiaca,
es el mas importante
predictor de
mortalidad
sincope
Historia clínica- examen físico- TA en decúbito y de pie- ECG standard
DX DE CERTEZA
SOSPECHA DX
PROBABLEMENTE
CARDIACO
SINCOPE INEXPLICADO
NEURALMENTE
MEDIADO O PROBABLE
ORTOSTATISMO
>1
EPISODIO
UNICO EPISODIO
ECOCARDIOGRAMA
TEST STRESS
TILT TEST
HOLTER
LOOP RECORDERS
ELECTROFIOLOGICO
+
TRATAMIENTO
+
-
TRATAMIENTO
REEVALUACION
NO MAS
EVALUACION
REDITO DIAGNOSTICO
INVESTIGACION INICIAL
- DETERMINAR SI SE TRATA O NO DE UN SINCOPE
- CIRCUNSTANCIAS PREVIAS AL EVENTO: - POSICIÓN
- ACTIVIDAD
- FACTORES PREDISPONENTES
Y PRECIPITANTES
CIRCUNSTANCIAS EN EL COMIENZO DEL EVENTO: NAUSEAS, DOLOR,
PALPITACIONES, MAREOS, ETC.
CIRCUNSTANCIA S DURANTE EL ATAQUE: MODO DE CAIDA, COLOR DE LA
PIEL, DURACIÓN DEL EPISODIO, TIPO DE RESPIRACION, MOVIMIENTOS
INVOLUNTARIOS, ETC.
CIRCUNSTANCIAS AL FIN DEL EVENTO: NAUSEAS VÓMITOS, SUDORACION,
CONFUSION, DOLOR MUSCULAR, DOLOR DE PECHO, PALPITACIONES,
RELAJACION DE ESFINTERES
ANTECEDENTES: HIST. FLIAR DE M.S., HIST. NEUROLOGICA, DESORDENES
METABOLICOS, MEDICACION, ENF. CARDIACA PREVIA.
EXAMEN FISICO:
CONTROL DE T.A., EN DECUBITO DORSAL Y DE PIE, LUEGO DE 3´,Y CADA
MINUTO SI LA TA CONTINUA EN BAJA ( HIPOTENSION ORTOSTATICA, SI LA T.A
.CAE > DE 20mmHg O LA TA SISTOLICA DECRECE POR DEBAJO DE 90mm Hg
AUSCULTACION EN BUSCA DE PATOLOGIA VALVULAR O SOPLOS VASCULARES
ELECTROCARDIOGRAMA : REDITO DX. ENTRE 1% - 11%
-BLOQUEO BIFASCICULAR
-TAQUIARRITMIAS
-BLOQUEO A-V, 2º G O MAYOR
-MALFUNCIONAMIENTO DE MPD
-BRADICARDIA SINUSAL < 40 PPM
-PAUSAS > 3 SEC.
-PREEXITACION VENTRICULAR
-SIND. DE BRUGADA
-T(-) EN PREC. DERECHAS, ONDA EPSILON
-SIGNOS DE ISQUEMIA AGUDA
-QTc > 450 MS
-ONDAS Q
UN ECG ANORMAL ES PREDICTOR INDEPENDIENTE
DE SINCOPE CARDIACO O MORTALIDAD ELEVADA
sincope
Historia clínica- examen físico- TA en decúbito y de pie- ECG standard
DX DE CERTEZA
SOSPECHA DX
PROBABLEMENTE
CARDIACO
SINCOPE INEXPLICADO
NEURALMENTE
>1
MEDIADO O PROBABLE EPISODIO
ORTOSTATISMO
UNICO EPISODIO
ECOCARDIOGRAMA
TEST STRESS
TILT TEST
HOLTER
LOOP RECORDERS
ELECTROFIOLOGICO
+
TRATAMIENTO
+
-
TRATAMIENTO
REEVALUACION
NO MAS
EVALUACION
ECOCARDIOGRAMA
Rédito diagnóstico:
ES BAJO EN AUSENCIA DE HALLAZGOS CLINCOS, FISICOS O
ELECTROCARDIOGRAFICOS DE CARDIOPATIA
PERMITE:
- EVALUAR FRACCION DE EYECCION
- MIOCARDIOPATIA ARRITMOGENICA DEL VD
- MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA
- CARDIOPATIAS CONGENITAS
- OBSTRUCCION AL TRACTO DE SALIDA
- VALVULOPATIAS
- TUMORES CARDIACOS
- DISECCION DE AORTA
- MIOCARDIOPATIA ISQUEMICA
INDICACION CLASE I, SOLO EN PAC. CON SINCOPE Y SOSPECHA DE
CARDIOPATIA, PARA ESTRATIFICAR RIESGO EVALUANDO SUSTRTO
TEST DE EJERCICIO
Bajo rédito diagnóstico en población general,con sincope, < 5%.
Resultados:
sincope durante el ejercicio
sincope en el post esfuerzo inmediato
taquicardias generadas durante el esfuerzo (catecolaminérgicas)
bloqueo A-V, 2º o 3º g en fase III
EL TEST DE EJERCICIO ES DIAGNOSTICO CUANDO SE PRESENTAN
ALTERACIONES ELECTRICAS Y HEMODINAMICAS Y SE REPRODUCE EL
SINCOPE DURANTE O INMEDIATAMENTE DESPUES DEL EJERCICIO
MONITOREO ELECTROCARDIOGRAFICO
A- INTRA HOSPITALARIO: REDITO DIAGNOSTICO 16%
B- HOLTER DE 24-48 HS: BAJO REDITO DIAGNOSTICO, ALREDEDOR DE UN
4%, SOLO PARA PACIENTS CON SINCOPES MUY FRECUENTES, O
HALLAZGOS CLINICOS O ECG SUGESTIVOS DE SINCOPE ARRITMICO (<1POR
SEMANA).
SOLO ES DIAGNOSTICO CUANDO HAY CORRELACION ENTRE LA
ANORMALIDAD DETECTADA Y EL SINCOPE. EXCLUYE UNA CAUSA
ARRITMICA CUANDO HAY UN SINCOPE SIN ARRITMIA. PLANTEA MAS
ESTUDIOS EN:
- PAUSAS < 3 SEG. ASINTOMATICAS
- MOBITZ II O BAV 3º PAROXISTICOS ASINTOMATICOS
- TV PAROXISTICA
REGISTRADORES DE EVENTOS
A- EXTERNOS: REDITO DIAGNOSTICO ALREDEDOR DE UN 25%
INDICADO EN PACIENTES CON INDICIOS DE SINCOPE ARRITMICO, CON
INTERVALOS ENTRE SINCOPE < 4 SEMANAS (CLASE II)
B- IMPLANTABLES: REDITO DIAGNOSTICO ENTRE UN 59% Y UN 85% PARA
SINCOPES CON SOSPECHA DE ORIGEN ARRITMICO. 34 % PARA SINCOPE
DE ORIGEN DESCONOCIDO
INDICADO EN PACIENTE CON ENFERMEDAD ESTRUCTURAL CON
SOSPECHA DE TAQUICARDIA VENTRICULAR NO DEMOSTRADA POR EEF
SINCOPE INEXPLICADO SIN ENFERMEDAD ESTRUCTURAL
BLOQUEOS DE RAMA Y SOSPECHA DE BA-VPAROXISTICO NO
DEMOSTRADO POR EEF
ESTUDIO ELECTROFISIOLOGICO
Protocolo
1- Evaluar recuperación del nódulo sinusal
2- Evaluar conducción A-V, supra e infrahisiana
Evaluar inductibilidad para taquiarritmias
Indicaciones
Clase I : Síncope cuya evaluación inicial sugiere una causa arrítmica (ECG
anormal, enfermedad estructural, síncope asociado con palpitaciones, antec.
Fliares de MS)
Clase II: Evaluar la naturaleza de una arritmia identificada como causa de síncope
Paciente en los que la inducción de una arritmia permite la selección de terapia
REDITO DIAGNOSTICO
Es diagnóstico en : (clase I)
Bradicardia sinusal, con TRNS > 2000ms yTRNSc > 1000ms
Bloqueo bifascicular con HV > 100ms o bloqueo AV de 2º o 3º G
infrahisiano provocado por sobreestimulación atrial o drogas
específicas
Inducción de taquicardia ventricular monomorfa sostenida
Inducción de arritmia supraventricular que reproduce el síntoma
(clase II)
H-V > 70ms, pero > 100ms
TV polimorfa o FV en síndrome de Brugada, displasia arritmogénica
del VD o pacientes resucitados de paro cardíaco
sincope
Historia clínica- examen físico- TA en decúbito y de pie- ECG standard
DX DE CERTEZA
SOSPECHA DX
PROBABLEMENTE
CARDIACO
ECOCARDIOGRAMA
TEST STRESS
NEURALMENTE
MEDIADO O
PROBABLE
ORTOSTATISMO
TRATAMIENTO
UNICO
EPISODIO
M.S.C.
LOOP RECORDERS
ELECTROFIOLOGICO
-
>1
EPISODIO
TILT TEST
HOLTER
+
SINCOPE INEXPLICADO
+
TRATAMIENTO
REEVALUACION
NO MAS
EVALUACION
MASAJE DEL SENO CAROTIDEO
Síncope en mayores de 40 años, síntomas sugestivos de hipersensibilidad del
seno carotídeo.
Masaje alternativo 10 seg. En decúbito y en posición vertical.
Tres tipos de respuesta: A- cardioinhibitoria
B- vasodepresiva
C- mixta
- Respuesta positiva: reproducción del síncope, asistolia > 3 seg., y/o caída de
TA > 50 mmHg. (49-60% en síncope de origen desconocido o añoso con
bradicardia)
TILT TEST
Especificidad para sincope neurocardiogénico: 92%
Sensibilidad: 61%
En síncope inexplicado: sensibilidad: 53%
Especificidad: 90%
TIPO DE RESPUESTA
Tipo 1 mixta: caída de FC en el momento del síncope, no menos de 40ppm, o
por menos de 10 seg. TA cae antes que la FC.
Tipo 2A cardioinhibitorio sin asistolia: FC cae a menos de 40ppm mas de 10
seg. pero sin asistolia. TA cae antes que la FC.
Tipo 2b cardioinhibitorio con asistolia: asistolia de mas de 3 seg. TA cae
antes o coincidiendo con la caída de FC
Tipo 3 vasodepresor: cae la TA, sin caída concomitante de la FC > 10% del
basal
Excepción 1: incompetencia cronotrópica
Excepción 2: sindrome de taquicardia postural ortostática
TILT TEST
CRITERIO DIAGNÓSTICO POSITIVO (clase I)
- Paciente con síncope, sin enfermedad cardíaca estructural.
- Pacientes con enfermedad estructural, deben descartarse las causas cardíacas
primero antes de considerar un TT positivo como diagnóstico de síncope mediado
neuralmente.
sincope
Historia clínica- examen físico- TA en decúbito y de pie- ECG standard
DX DE CERTEZA
SOSPECHA DX
PROBABLEMENTE
CARDIACO
SINCOPE INEXPLICADO
> 1 EPISODIO UNICO EPISODIO
NEURALMENTE
MEDIADO O PROBABLE
ORTOSTATISMO
ECOCARDIOGRAMA
TEST STRESS
TILT TEST
HOLTER
MSC
LOOP RECORDERS
ELECTROFIOLOGICO
+
+
TRATAMIENTO
-
TRATAMIENTO
REEVALUACION
NO MAS
EVALUACION
TRATAMIENTO











¿Cuándo LO TRATO?
A -síncope muy frecuente (altera la calidad de vida)
B - síncope recurrente, sin prodromos
C - síncope que ocurre durante la realización de actividades de alto
riesgo.
¿COMO?
Educación, exponer el bajo riesgo
Evitar disparadores
Expansión de volumen y suplementos salinos
Maniobras isométricas
Tilt training
Cardíac pacing ?