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ACKNOWLEDGEMENT PH-474A
9/13
ACKNOWLEDGEMENT PH-474A
9/13
AVISO SOBRE PRÁCTICAS
DE PRIVACIDAD
ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED
Y CÓMO PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. SÍRVASE REVISARLO CUIDADOSAMENTE.
I. COMPROMISO PARA CON LA PRIVACIDAD DE PRESENCE HEALTH
En Presence Health, nos importa su privacidad y estamos comprometidos a protegerla y preservarla. Entendemos que la información sobre su
salud es personal, y que usted puede estar preocupado sobre cómo se utiliza. Este aviso de prácticas de privacidad describe las maneras
limitadas en que Presence Health puede usar y divulgar información médica sobre usted. También describe sus derechos y nuestras obligaciones
con respecto a la información personal de salud. Presence Health cumplirán con las prácticas de privacidad descritas en este aviso y haremos
nuestro mejor esfuerzo para tratar la información personal de salud sobre usted con el máximo cuidado.
Este aviso se aplica a todo uso y divulgación de información médica sobre usted hecha por profesionales de cuidado de salud, personal,
empleados, estudiantes, pasantes, voluntarios y socios de negocios de Presence Health en cada ministerio en el sistema de Presence Health.
También se aplica a cualquier intercambio de información entre los ministerios de Presence Health y las ubicaciones.
Este Aviso aplica a la información y registros relacionados con su atención médica que se puedan conservar en este centro, y, si el centro tiene
un Acuerdo de atención médica organizada (OHCA, por sus siglas en inglés) con su personal médico, los registros conservados por dichos
médicos participantes en su práctica.
Su médico personal puede tener diferentes políticas relativas al uso y divulgación de información médica acerca de usted. Usted debe asegurarse
de verificar con cada uno de sus médicos personales y obtener una copia de la notificación de prácticas de privacidad aplicables a su respectiva
utilización y divulgación de información médica.
La ley nos exige y estamos comprometidos como un sistema a mantener la privacidad de información de salud protegida y brindar a los individuos
con este aviso de nuestras obligaciones legales, los requisitos de notificación y las prácticas de privacidad con respecto a información de salud
protegida. La ley también nos obliga cumplir con los términos y prácticas de privacidad indicadas en el aviso que está actualmente en efecto y
nos comprometemos a hacerlo. Por favor, revise este aviso cuidadosamente y no dude en comunicarse con nosotros por cualquier pregunta o
inquietud.
Acuerdo de Atención Médica Organizada (OHCA, por sus siglas en inglés). Este ministerio es parte de un acuerdo de atención médica
organizada y es (i) un ajuste clínico integrado en que los individuos suelen recibir atención médica de más de un proveedor de atención médica
o (ii) un sistema organizado de salud en la que participa más de un proveedor de atención médica. Los proveedores de cuidado de la salud que
participan en la OHCA compartirán información médica y de facturación y otros que sean necesarios para llevar a cabo el tratamiento, pago y
operaciones de atención médica de actividades. Este aviso de prácticas de privacidad constituye el aviso de prácticas de privacidad de la OHCA
y todos los proveedores de cuidado de la salud que participen en la OHCA. Ciertos médicos que ofrecen servicios médicos en este ministerio
son miembros del personal médico del ministerio y, como tal, son parte de la OHCA. Sin embargo, estos médicos son contratistas independientes
que trabajan por cuenta propia; no son los agentes, funcionarios o empleados de este ministerio, y el ministerio no es responsable de su juicio o
conducta.
II. CÓMO PODRÍAMOS USAR Y DIVULGAR INFORMACIÓN MÉDICA DE SU PERSONA
En las secciones a continuación, le explicamos las diferentes maneras en que podríamos utilizar y divulgar su información de salud. En cada
sección le proporcionamos un ejemplo. Sin embargo, no le proporcionamos un ejemplo de cada uso y divulgación que pudiera ocurrir.
Para tratamiento. Podríamos utilizar su información médica para proporcionarle tratamiento o servicios médicos. Podríamos compartir información
suya con médicos, enfermeras, técnicos, estudiantes de medicina y residentes u otro personal de PRESENCE HEALTH que cuida de usted. Por
ejemplo, si le tratamos por una fractura en la pierna, podríamos necesitar saber si usted padece diabetes, ya que esta enfermedad afecta su
proceso de recuperación. Además, podríamos necesitar advertirle al dietista que usted tiene diabetes para que se hagan los arreglos apropiados
para su alimentación. También podemos compartir su información médica con ciertos empleados o no empleados con el fin de coordinar los
diferentes servicios que necesite, como recetas, radiografías o sangre. También podríamos divulgar su información médica a otros con el propósito
de coordinar su atención después que ya no necesite servicios de nuestra parte. Por ejemplo, podríamos necesitar compartir información médica
suya a otros proveedores de atención médica, compañías de ambulancias, agencias comunitarias y otros que forman parte de nuestra continuidad
de atención.
Para cobro. Podríamos utilizar y divulgar su información médica de manera que podamos facturar y recolectar apropiadamente el pago por los
servicios de atención médica que le proporcionamos a usted. Por ejemplo, podríamos necesitar proporcionar información a su compañía de
seguro médico sobre la cirugía que se le practicó con el propósito de que la compañía pague por su cirugía. También podríamos informar a su
compañía sobre el tratamiento que se le realizará con el propósito de que su compañía de seguro médico pague por el tratamiento.
Para operaciones de atención médica. Podríamos utilizar o divulgar su información médica con el propósito de realizar nuestras actividades:
+ Realizar educación en salud;
+ Proporcionarle atención médica de calidad;
+ Obtener servicios legales;
+ Cumplir con otras leyes estatales y federales;
+ Realizar actividades de planificación y desarrollo;
+ Cumplir con los estatutos, reglamentos y regulaciones del personal médico;
+ Obtener cobertura de seguro; y
+ Mantener obligaciones contractuales;
+ Darle seguimiento a reclamos y quejas de los pacientes;
+ Operar nuestro negocio.
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Por ejemplo, podríamos utilizar su información médica para revisar el tratamiento que le proporcionamos y evaluar (y mejorar) el desempeño de
nuestro personal. También podríamos compartir su información con médicos, enfermeras, técnicos y estudiantes para propósitos educativos.
Podríamos combinar la información médica acerca de varios pacientes para decidir qué otros servicios deberíamos ofrecer, qué servicios no
son necesarios y qué servicios son los más efectivos. Además, un representante se podría comunicar con usted, después de haberle prestado
los servicios, para evaluar la atención que le proporcionamos, y determinar de qué manera podríamos mejorar los servicios que ofrecemos.
Recordatorios de citas. También podríamos utilizar y divulgar su información médica con el propósito de recordarle que próximamente tiene
una cita para tratamiento médico con nosotros.
Alternativas de tratamiento. Podríamos utilizar y divulgar información médica para hablarle sobre, o recomendarle posibles opciones de
tratamiento que pudieran ser de interés para usted.
Directorio del Ministerio. Nuestros hospitales y casas de reposo pueden incluir cierta información limitada de su persona en un directorio
mientras usted sea un paciente/residente con nosotros. Recopilamos esa información de manera que su familia, amigos y clérigo puedan visitarlo
mientras está con nosotros y saber sobre su condición. Esta información podría incluir su nombre, ubicación, su condición general (por ejemplo,
favorable, estable, crítico, etc.) y su afiliación religiosa. La información del directorio, exceptuando su afiliación religiosa, puede también divulgarse
a personas que pregunten por usted por su nombre. Su afiliación religiosa puede darse a un clérigo, tal como a un sacerdote o rabino, incluso
si no preguntan por usted por su nombre. También podríamos comunicarnos con el templo al que asiste para notificarles de su estancia. Usted
podrá restringir o prohibir el uso o divulgación de esta información notificando a nuestro personal de registro.
Recaudación de fondos. Presence Health podría utilizar o divulgar información médica limitada de su persona a nuestra Fundación relacionada,
con el propósito de comunicarse con usted para actividades de recaudación de fondos. Además, podríamos divulgar información médica limitada
de su persona a un asociado comercial de Presence Health, que podría realizar actividades de recaudación de fondos en nuestro nombre. En
el curso de tales actividades de recaudación de fondos, que usamos o Divulgamos solamente: (i) información demográfica (por ejemplo, su
nombre, edad, género, dirección y teléfono) y (ii) las fechas que recibió servicios de atención médica de nosotros (iii) el departamento donde
recibió servicio, (iv) resultado (v) médico de tratar información y seguro de salud (vi) el estado.
En el caso de que haya optado por no recibir información de nosotros para fines de recaudación de fondos, usted puede notificarnos, en cualquier
momento, que cambió de parecer y desea recibir información sobre nuestros esfuerzos de recaudación de fondos mediante el envío de una
notificación a:
Presence Health Foundation 200 South Wacker Drive, Chicago, Illinois 60606
Los fondos recaudados serán utilizados para ampliar y mejorar los servicios que proporcionamos a la comunidad.
Mercadeo. Podríamos utilizar su información médica para proporcionarle información:
+ Describiendo o explicando los productos y servicios ofrecidos por nuestro sistema de salud;
+ Relacionada con servicios de tratamientos para usted;
+ Para el manejo de casos o para coordinar su atención médica; y
+ Para dirigir o recomendar tratamiento, terapias, proveedores de atención médica o establecimientos de atención alternativos para usted.
Nosotros también podemos usar su información médica para darle detalles sobre un producto o servicio en una comunicación cara a cara y a
proveerle un regalo promocional de valor nominal.
Para detener una amenaza seria a la salud o a la seguridad. Podríamos utilizar o divulgar su información médica si es necesario prevenir
una seria amenaza a su salud o seguridad, o a la salud o seguridad de otras personas o del público en general. Cualquier divulgación, sin
embargo, sólo se haría a quien pueda prevenir dicha amenaza.
Esfuerzos de mitigación de desastres. Podríamos divulgar información médica de su persona a una entidad que asista en un esfuerzo de
ayuda en caso de desastre para que su familia pueda ser notificada acerca de su condición, estado y ubicación.
Investigación. Algunos de nuestros ministerios y proveedores participan en investigaciones médicas. Un comité especial de revisión aprueba
todos los proyectos de investigación realizados en Presence Health con el propósito de proteger la seguridad, bienestar y confidencialidad del
paciente. Su información médica puede ser importante para los esfuerzos de investigación adicional. Podríamos utilizar y divulgar información
médica acerca de nuestros pacientes para propósitos de investigación, de acuerdo con nuestras políticas de investigación.
Ocasionalmente, los investigadores podrían comunicarse con los pacientes para preguntarles si les gustaría participar en un estudio de
investigación. Su participación en esos estudios podría ocurrir después que haya sido informado sobre el estudio, haya tenido la oportunidad de
hacer preguntas y haya indicado en un formulario de consentimiento que desearía participar en el estudio.
III. Situaciones especiales
Militares y veteranos de guerra. Si usted es o fue miembro de las fuerzas armadas, podríamos divulgar información médica de su persona a
las autoridades de comando militar, según lo requiera la ley. También podríamos divulgar información médica acerca de personal militar extranjero
a la autoridad militar extranjera apropiada, según lo requiera le ley.
Donación de órganos y tejidos. Si usted es un donador de órganos, podríamos divulgar información médica apropiada de su persona a las
organizaciones que administran el suministro de órganos y tejidos con el propósito de facilitar la donación de órganos y tejidos.
Compensaciones laborales. Podríamos utilizar o divulgar información médica suya para compensaciones laborales o programas similares,
según lo permita o requiera la ley. Estos programas brindan prestaciones por lesiones o enfermedades de naturaleza laboral.
Riesgos de salud pública. Podríamos divulgar información médica de su persona para propósitos de salud pública. Estos propósitos por lo
general incluyen lo siguiente:
+ Prevención o control de enfermedades (como cáncer y tuberculosis), lesión o incapacidad;
+
+
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+
+
Informes de eventos vitales, como nacimientos o defunciones;
Denuncia de abuso infantil o abandono;
Informes de eventos adversos o vigilancia relacionada con defectos o problemas con productos, alimentos y medicamentos;
Notificar a las personas de retiradas del mercado, reparaciones o sustituciones de productos que podrían estar utilizando;
Notificar a las personas que podrían haber estado expuestos a una enfermedad o que pudieran estar en riesgo de contraerla o
diseminar una enfermedad o afección;
+ Notificar a las autoridades gubernamentales apropiadas si consideramos que un paciente ha sido víctima de abuso, abandono o
violencia doméstica, y compartir esta información según lo requiera o autorice la ley; y
+ Notificar datos de calidad, seguridad o efectividad de un dispositivo o producto regulado por la FDA a una tercera parte autorizada.
Actividades de supervisión de la salud. Podríamos divulgar su información médica a agencias que supervisan el sistema de atención médica.
Esta supervisión podría realizarla el gobierno, grupos de otorgamiento de licencias, grupos de acreditación y otras agencias autorizadas por la ley.
Demandas y otras acciones legales. Si usted está involucrado en una demanda u otro proceso similar, podríamos divulgar su información
médica por citatorio u orden judicial o administrativa. También se requiere de un citatorio u orden judicial para que divulguemos su información
médica a las otras partes de la demanda. Sólo revelaremos información en esta situación después de que hayamos intentado informarle de la
solicitud o hayamos intentado obtener una orden judicial para proteger la información solicitada.
Seguridad pública. Podríamos divulgar su información médica si oficiales de seguridad pública así lo solicitan:
+ Para identificar o localizar a un sospechoso, fugitivo, testigo material o persona desaparecida;
+ Para proporcionar información sobre una persona que se sospecha sea víctima de un crimen si, bajo ciertas circunstancias, no nos es
posible obtener el consentimiento de esa persona;
+ Para proporcionar información acerca de una muerte que pudiera haber sido resultado de una conducta criminal;
+ En respuesta a un citatorio, orden judicial, decreto, llamamiento o proceso similar;
+ Sobre conducta criminal en nuestros ministerios; y
+ En situaciones de emergencia para reportar un crimen; la ubicación de un crimen o víctimas; o la identidad, descripción o ubicación de
la persona que cometió un crimen.
Médicos forenses, legistas y agentes funerarios. Podíamos divulgar información a un forense o médico legista. Esto podría ser necesario,
por ejemplo, para identificar a una persona fallecida o determinar la causa de muerte. También podríamos divulgar información médica acerca
de pacientes a agentes funerarios para que puedan llevar a cabo sus obligaciones.
Actividades de seguridad e inteligencia nacional. Según lo requiera la ley, podríamos divulgar su información médica a oficiales federales
autorizados para que puedan proteger al Presidente, otros funcionarios o jefes de estado extranjeros, o para llevar a cabo investigaciones.
Prisioneros. Si usted es un prisionero en una institución correccional o se encuentra bajo la custodia de un oficial de seguridad pública, podríamos
divulgar información médica de su persona a la institución correccional, según lo requiere la ley.
Leyes estatales. A menos que específicamente se describa lo contrario, acataremos todas las leyes del estado actualmente vigentes que
protegen aún más sus derechos de privacidad de su información de salud. Estas leyes estatales incluyen las que protegen la confidencialidad
de información de pacientes con VIH, SIDA, salud mental, discapacidades del desarrollo y tratamientos de abuso de sustancias.
IV. SUS DERECHOS EN RELACIÓN CON SU INFOMRACIÓN MÉDICA
Su información médica es propiedad del centro que la mantiene. Sin embargo, usted tiene los siguientes derechos relacionados con la información
médica que creamos y mantenemos de su persona.
Derecho a inspeccionar y copiar. Con ciertas excepciones, usted tiene el derecho de inspeccionar o recibir una copia de su información médica
contenida en nuestros registros. Para inspeccionar o recibir una copia de su información médica, usted debe presentarnos una solicitud por
escrito a:
A la atención de: Chief Privacy Officer Presence Health 200 South Wacker Drive, 12th Floor, Chicago, Illinois 60606
Si usted solicita una copia de la información, es probable que tenga que hacer un pago para cubrir los costos de proporcionarle dicha copia.
En algunas circunstancias, podríamos denegar su solicitud para inspeccionar o recibir una copia. En la mayoría de los casos, si se le niega el
acceso a la información médica, usted puede hacer que se revise dicha negativa. Otro profesional médico autorizado seleccionado por nosotros,
revisará su solicitud y la negativa. La persona que realiza la revisión no será la misma persona que denegó su solicitud. Nos apegaremos a los
resultados de la revisión.
Derecho de solicitar una modificación o anexo. Usted podrá solicitar que modifiquemos su expediente si considera que la información médica
que tenemos de su persona está incompleta o es incorrecta. Usted tiene derecho a solicitar una modificación mientras la información sea
mantenida por, o para nosotros.
Para solicitar una modificación, usted debe presentar una solicitud por escrito a:
A la atención de: Chief Privacy Officer Presence Health 200 South Wacker Drive, 12th Floor, Chicago, Illinois 60606
Usted debe decirnos por qué quiere hacer el cambio como parte de su solicitud por escrito.
Podríamos denegar su solicitud de modificar su expediente si no presenta una solicitud por escrito o si no nos proporciona la razón de su solicitud.
También podríamos denegar su solicitud si requiere que modifiquemos información que:
+ No es parte de la información que está permitida que inspeccione o copie; o
+ No fue creada por nosotros;
+ No es parte de la información médica que nosotros mantenemos;
+ Ya está completa y corregida en su expediente.
Derecho a un informe de divulgaciones. Usted tiene el derecho de solicitar un "informe de divulgaciones". Esta es una lista de las divulgaciones
que hemos hecho de la información médica sobre usted para propósitos que no sean de tratamiento, pago y operaciones de atención médica y
ciertos otros propósitos. No estamos requeridos a realizar un informe de las divulgaciones que realicemos bajo una autorización firmada por
usted o su representante legal. Para solicitar este informe de divulgaciones, usted debe presentar una solicitud por escrito.
Envíe su solicitud a:
A la atención de: Chief Privacy Officer Presence Health 200 South Wacker Drive, 12th Floor, Chicago, Illinois 60606
En su solicitud deberá indicarnos hasta qué fecha desea que verifiquemos las divulgaciones. Además, su solicitud no podrá ser por más de 6
años previos y no puede incluir fechas anteriores al 14 de abril de 2003. Nosotros le proporcionaremos un informe libre de cobro cada doce
meses. Si usted solicita un informe con una frecuencia mayor a 12 meses, nos reservamos el derecho de cobrarle por los costos de proporcionarle
el reporte. Le informaremos de los costos involucrados. Usted puede elegir retirar o modificar su solicitud en ese momento antes que se incurra
en cualquier costo.
Derecho a solicitar restricciones. Usted tiene el derecho a solicitar una restricción o limitación de la información médica que utilizamos o
divulgamos de su persona para tratamiento, cobro u operaciones de atención médica. Usted también tiene derecho de solicitar que limitemos
nuestra divulgación de su información de salud con el propósito de tratarlo u obtener el pago por los servicios que le proporcionamos. Por
ejemplo, usted puede solicitar que no informemos a sus familiares y amigos sobre un procedimiento quirúrgico que se le practicó.
No estamos obligados a aceptar toda restricción solicitada. Sin embargo, estamos obligados a honrar su petición de restricción bajo dos
circunstancias (a) la información de salud protegida se refiere únicamente a artículo(s) de atención médica o servicio(s) por los que usted (o una
persona en su nombre, que no sea el plan de salud) nos ha pagado en su totalidad o de su propio bolsillo para los servicios de atención médica
que se le brindaron; y (b) no es requerida por otra ley.
Si estamos de acuerdo con su petición, le comunicaremos por escrito. Cumpliremos con su solicitud a menos que tengamos que divulgar su
información médica con el propósito de proporcionarle tratamiento de emergencia, o según lo requiera la ley.
Para solicitar una restricción o limitación sobre su información médica debe darnos una solicitud por escrito a:
A la atención de: Chief Privacy Officer Presence Health 200 South Wacker Drive, 12th Floor, Chicago, Illinois 60606
Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales. Usted tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted acerca de asuntos
médicos, de forma o en un lugar específico. Por ejemplo, usted puede solicitar que sólo nos comuniquemos con usted en su trabajo, o por correo
o correo electrónico. Usted debe solicitar las comunicaciones confidenciales por escrito. Envíe su solicitud por escrito a:
A la atención de: Chief Privacy Officer Presence Health 200 South Wacker Drive, 12th Floor, Chicago, Illinois 60606
Debe decirnos en su petición por escrito cómo o donde quiere que nos comuniquemos con usted Acomodaremos todas las peticiones razonables.
V. CAMBIOS EN LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE PRESENCE HEALTH Y ESTE AVISO
Nos reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas de privacidad y este Aviso. Nos reservamos el derecho de que el aviso revisado o
modificado sea válido para información de salud que ya tenemos de su persona así como para cualquier información que recibamos en el futuro.
Colocaremos una copia del aviso vigente en nuestros ministerios. También publicaremos una copia de nuestra notificación actual en nuestro
sitio web en presencehealth.org. El aviso contendrá la fecha de vigencia. Además, cada vez que se registre o se le admita a uno de nuestros
ministerios, usted podrá solicitar una copia del aviso vigente.
VI. PREGUNTAS O QUEJAS
Si usted considera que sus derechos de privacidad han sido violados, usted puede presentar una queja ante nosotros o ante el Secretario del
Departamento de Salud y Servicios Humanos. Si tiene preguntas acerca de este aviso, o desea presentar una queja ante nosotros, usted puede
comunicarse con:
A la atención de: Chief Privacy Officer
Presence Health 200 South Wacker Drive, 12th Floor, Chicago, Illinois 60606
Línea de cumplimiento: 1-855-737-3755
Usted no será penalizado de ninguna manera para presentar una queja.
VII. AUTORIZACIONES
Otras divulgaciones no cubiertas en este aviso, o requeridas por ley se harán únicamente después que hayamos recibido su permiso por escrito.
Esto se conoce como una autorización. Una autorización es necesaria para una divulgación de notas de psicoterapia y venta de información de
salud protegida. Usted puede revocar este permiso para divulgar su información médica a otras partes. Usted deberá informarnos de su revocatoria
por escrito. Cuando hayamos recibido su solicitud para revocar su autorización, ya no utilizaremos o divulgaremos su información médica a las
personas o entidades contenidas en su autorización. Por supuesto, no podemos revertir cualquier divulgación que podamos haber realizado
antes que revocara su autorización. Una excepción se aplica, cuando una persona ha fallecido. En tales circunstancias, una entidad cubierta
puede divulgar a un miembro de la familia, o a cualquier persona(s) que participa(n) en el cuidado o el pago de la salud del individuo.