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Digestivo,
2012; 1(1): 48-58
ARTÍCULO DE REVISIÓNRev Mex de Cirugía del AparatoRevista
Mexicana de
Cirugía
del
Aparato
CIRUGÍA GENERAL
Control glicémico estricto vs. control glicémico
convencional en pacientes sometidos a cirugía
abdominal, no hepática ni pancreática
José de Jesús Gutiérrez-Baños,* Javier García-Álvarez,† Brenda Guadalupe Herrera-León,‡
Carlos Cruz-Rubín,* Andrea Toledo-Lugo§
* Médico residente, Cirugía General, Hospital Juárez de México.
†
Jefe de Servicio de Cirugía General, Hospital Juárez de México.
‡
Médico pasante, Programa Nacional de Servicio Nacional en Investigación en Salud, Instituto de Oftalmología, Fundación Conde de Valenciana.
§
Estudiante de Medicina General, Universidad Autónoma de Tlaxcala.
Strict glycemic control versus conventional glycemic
control in patients with non pancreatic and non hepatic abdominal surgery
Revista Mexicana de Cirugía del Aparato Digestivo / Vol. 1, Núm. 1 / Julio-Septiembre, 2012 / p. 48-58
RESUMEN
ABSTRACT
Existen distintos padecimientos, crónicos o agudos, así
como situaciones especiales en pacientes hospitalizados, cuyos mecanismos fisiopatológicos convergen en
una entidad bien estudiada llamada hiperglucemia, tal es
el caso de la diabetes mellitus, la infección local, el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, sepsis, tratamiento con drogas contrarreguladoras de la insulina, agentes anestésicos locales y generales, entre otros. El impacto provocado por el mal control glicémico en pacientes hospitalizados es alto según series publicadas por
los Centers of Disease Control and Prevention y la
American Diabetes Association, y no sólo se limita al
rubro económico, sino que prolonga la estancia
intrahospitalaria, además de aumentar consistentemente
el índice de infección en el sitio de herida quirúrgica,
dehiscencia de la misma, infarto agudo al miocardio, lesión renal aguda y evento vascular cerebral, entre otros.
Los pacientes ingresados por padecimientos que requieren cirugía son aún más susceptibles de sufrir mal control glicémico con las repercusiones anteriormente citadas; a esto se suma la alta incidencia de diabetes mellitus
en México. Es necesario investigar de manera intencionada las alternativas para disminuir las complicaciones a
las que se sujeta este grupo de pacientes en particular.
There are different conditions, chronic or acute, and
special situations in hospitalized patients whose
pathophysiological mechanisms converge in a wellstudied entity called hyperglycemia such as: diabetes
mellitus, local infection, systemic inflammatory
response syndrome, sepsis, steroids, amines, local
and general anesthetic agents and others. The impact
caused by poor glycemic control in hospitalized
patients is quite high according to reports published
by the Centers of Disease Control and Prevention and
the American Diabetes Association and is not limited
to economic category but also prolongs the hospital
stay as well as increasing consistently infection rate in
the surgical wound site, dehiscence, acute myocardial
infarction, acute renal injury and stroke among others.
Patients admitted for conditions that require a surgical
procedure are even more susceptible to bad glycemic
control with the aforementioned effects also add to
this the high incidence of diabetes mellitus in Mexico.
It is therefore necessary to investigate alternative ways
to reduce the complications that are subject to this
particular patient group. In this review we propose
evidence-based treatments for strict glycemic control
in different conditions of daily abdominal surgical
Correspondencia:
Dr. José de Jesús Gutiérrez-Baños
Departamento de Cirugía General, Hospital Juárez de México
Av. Instituto Politécnico Nacional, Núm. 5160, Col. Magdalena de las Salinas, Deleg. Gustavo A. Madero, C.P. 07760, México, D.F.
Tel.: 5747-7560. Correo electrónico: [email protected]
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Gutiérrez-Baños JJ, et al. Control glicémico estricto vs. convencional
Rev Mex de Cirugía del Aparato Digestivo, 2012; 1(1): 48-58
En esta revisión se proponen tratamientos basados en la
evidencia para el control glicémico estricto en distintas
condiciones de la práctica quirúrgica abdominal diaria,
mismos que se pretenden aplicar en pacientes con padecimientos no hepáticos y no pancreáticos.
practice same as they are applied in patients with nonhepatic and non-pancreatic diseases.
Palabras clave: Diabetes mellitus, drogas
contrarreguladoras, hiperglucemia, insulina, control estricto, agentes anestésicos, infección, sepsis, síndrome
de respuesta inflamatoria sistémica.
Key words: Diabetes mellitus, steroids, amines,
hyperglycemia, insulin, strict control, anesthetic agents,
infection, sepsis, systemic inflammatory response
syndrome.
INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus (DM) se define como una enfermedad
crónica y degenerativa cuyos mecanismos fisiopatológicos,
de manera independiente a su tipo, culminan en hiperglucemia, con manifestaciones agudas y crónicas.1 Existen cuatro
diferentes tipos de DM bien clasificados:
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•
Tipo 1. El mecanismo fisiopatológico que genera hiperglucemia es la incapacidad pancreática para producir insulina.
Tipo 2: El mecanismo por el cual se provoca la hiperglucemia es la disminución en la efectividad de la insulina secretada por las células beta (resistencia a la insulina).
DM secundaria a enfermedades sistémicas.
DM gestacional.
Las guías internacionales han publicado los criterios diagnósticos para la enfermedad que constan de cuatro métodos
para detectarla, a saber: dos glucemias capilares al azar, cuyo
resultado sea > 200 mg/dL, glucemia en ayunas (8 h) > 126
mg/dL, además de hemoglobina glicosilada > 6.5%, así como
prueba de tolerancia oral a la ingestión de 75 g de glucosa con
control a las 2 h > 200 mg/dL.
En distintas series se ha observado que los pacientes con
diabetes son más susceptibles a ingresar a un centro hospitalario que el resto de la población; asimismo, cursan con mayor probabilidad de comorbilidades en dicho ingreso, tales
como infección, prolongación de la estancia intrahospitalaria, falla renal aguda, etc.2
Actualmente existen distintas series que aseguran que
el control glicémico estricto en pacientes sometidos a cirugía cardiotorácica, así como neurocirugía, mejora la sobrevida de los individuos involucrados; también reduce el
tiempo promedio de estancia intrahospitalaria. Sin embargo, no se cuenta con evidencia suficiente para aplicar dichas aseveraciones a la cirugía general y en concreto a la
cirugía abdominal.3
El abordaje de pacientes sometidos a cirugía abdominal
involucra a distintas comorbilidades que culminan en procesos hiperglucemiantes, tales como infección, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), sepsis, falla orgánica
múltiple, tratamiento con fármacos hiperglucemiantes conocidos como epinefrina y otras aminas vasoactivas, esteroides
y anestésicos generales. Por otro lado, existen agentes farmacológicos que bloquean la respuesta fisiológica del organismo a los cambios glicéricos, tales como agentes bloqueadores B adrenérgicos que reducen la respuesta mediada por
epinefrina a la hipoglicemia.4
Es importante entender que el control glicémico estricto
conlleva el cuidado y prevención de hiperglucemias e hipoglucemias, pues el daño celular se debe a ambas situaciones.5
El mecanismo del daño se trata más adelante.
Se han ideado distintas formas para mantener un control
glicémico adecuado, probándose distintos esquemas, entre
ellos el control glicémico convencional que supone dosificaciones de rescate de insulina de acción rápida de acuerdo con
la glucometría capilar. Otra opción supone el control por reposición fisiológica, así como la infusión continua de insulina de
acción rápida (métodos de control glicémico estricto). El método de reposición fisiológica consiste en administrar insulina
NPH en dosis calculadas de acuerdo con el peso y comorbilidades (obesidad, infección, etc.) para mantenimiento basal, así
como bolo de insulina de acción rápida prandial además del
esquema de insulina de corrección, el cual se agrega a la insulina prandial de acuerdo con glicemia capilar sliding scale control. El control glicémico mediante infusión continua de insulina de acción rápida generalmente se utiliza en Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI). Estos esquemas se describen ampliamente en párrafos siguientes. El rango de la glucometría del
paciente es controversial; se ha observado que la evidencia
acerca del control glicémico mediante infusión continua de insulina regular (IR) en pacientes de UCI no ha demostrado de
manera contundente ser benéfico. Los siguientes blancos glicémicos se pueden considerar adecuados de acuerdo con la
evidencia recabada en grandes series:6-9
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Pacientes ICU: 140-180 mg/dL, utilizando infusión IV de IAR.
Paciente hospitalizado: 100-140 preprandial, 100-180 al azar.
IMPORTANCIA DEL
CONTROL GLICÉMICO ESTRICTO
En series recientes se ha evidenciado que el adecuado
control glicémico en pacientes hospitalizados reduce el costo
y el tiempo de estancia intrahospitalaria. En Estados Unidos
los Centers of Disease Control and Prevention (CDC) afirman que 8.2% de la población mayor de 20 años en ese país se
ha diagnosticado con diabetes mellitus. El gasto para atención médica del padecimiento sin contar gastos en prevención se aproxima a los 91.8 billones de dólares; de éstos, 24.6
billones se utilizan en la atención de complicaciones agudas
y crónicas con un costo para complicaciones cardiovasculares de 17.6 billones de dólares. En ese mismo país el costo de
la estancia intrahospitalaria para personas con diabetes mellitus se incrementa a 6,309 dólares en comparación con el costo por internamiento de una persona que no cuenta con la
enfermedad (casi 2,971 dólares). Es probable que la atención
intrahospitalaria de la glucemia, así como de las complicaciones agudas y crónicas que de ella se susciten, conlleve a la
disminución en días de estancia intrahospitalaria en pacientes sometidos a control estricto, dado que según la evidencia
es probable que se reduzca la incidencia de lesión renal aguda, infección, sepsis, cetoacidosis diabética (CAD), coma hiperosmolar hiperglucémico (CHH), infarto de miocardio, así
como evento vascular cerebral (EVC).10
EVIDENCIA DEL
CONTROL GLICÉMICO ESTRICTO
EN COMPLICACIONES POSQUIRÚRGICAS
Son muchas las complicaciones postoperatorias (Cuadro
1) y éstas se evidencian desde la perspectiva local y la sistémica; sin embargo, sólo algunas se han vinculado firmemente
y con evidencia sólida al mal control glicémico como los procesos infecciosos, ya sea en el sitio de herida quirúrgica o a
nivel sistémico (SRIS, sepsis), dehiscencia, neumonía postoperatoria e infección postoperatoria de vías urinarias.11-13,15
Infección en sitio
de herida quirúrgica (ISHQ)
Se define como la reacción inflamatoria local ante la colonización por un microorganismo. Es una causa bien conocida de morbilidad intrahospitalaria, es el tercer lugar de
infecciones nosocomiales en Estados Unidos; en pacientes sometidos a procedimientos de cirugía general es la
causa más común de infección (38% del total de infecciones).14 Se sabe que la DM, así como la hiperglucemia, juegan un papel importante en el desarrollo de este proceso
en particular; sin embargo, se desconoce el mecanismo
preciso por el cual estas situaciones aumentan la incidencia de infección (más adelante se describen de manera particular las posibles vías para el daño celular causado por
hiperglucemia). El control glicémico durante las primeras
48 h del postoperatorio reduce la incidencia de ISHQ, incluso esta reducción es independiente del control glicémico preoperatorio.
Ashar Ata y cols., en 2010, realizaron un estudio retrospectivo y multicéntrico en pacientes sometidos a procedimientos vasculares y de cirugía general en el cual observaron
la relación entre la hiperglucemia postoperatoria y la incidencia de ISHQ para ello analizaron la evolución de 2,090 pacientes, en esta serie se concluye que la ISHQ está íntimamente
relacionada con la hiperglucemia, incluso a un nivel directamente proporcional.
En el presente trabajo se observa que un nivel de glicemia
postoperatoria ≤ 110 arroja como resultado una incidencia de
ISHQ de 1.8%; sin embargo, cuando esta cifra aumenta a más
de 220 la incidencia de ISHQ es de 17.7%. Se puede observar
que con el control glicémico previo al procedimiento quirúrgico disminuye la probabilidad de ISHQ. Lo anterior se hace
evidente al comparar los rangos glicémicos con los porcentajes de ISHQ mostrados (≤ 110 = 5%, ≥ 220 = 15.4%). Los
autores evidencian procedimientos quirúrgicos más susceptibles de infección tales como la cirugía colorrectal; asimismo,
sugieren un control glicémico más estricto en estos individuos.16 Existen numerosos estudios que señalan la importancia de control glicémico estricto en relación con la incidencia
de ISHQ.17,18
Cuadro 1. Complicaciones postoperatorias. Se enlistan las complicaciones más comunes en el postoperatorio inmediato.
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50
Locales (sitio de herida quirúrgica). Infección, dehiscencia, seroma, hematoma, dolor, íleo.
Sistémicas. SRIS, sepsis, alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico, fiebre postoperatoria de causa no infecciosa.
Respiratorias. Atelectasia, neumonía, aspiración, derrame pleural, embolia (trombótica, grasa).
Cardiovasculares. Arritmias, infarto agudo de miocardio (IAM).
Urinarias. Retención urinaria postoperatoria, infección del tracto urinario.
Sistema nervioso. Accidentes cerebrovasculares postoperatorios, edema cerebral, crisis convulsivas.
Renales. Falla renal aguda (FRA), falla renal crónica (FRC). Desequilibrio hidroelectrolítico.
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Dehiscencia de herida quirúrgica
Se define como la disrupción total o parcial de alguno de
los planos previamente afrontados en la herida quirúrgica.
Ésta ocurre en 1 a 3% de todos los procedimientos quirúrgicos abdominales. Asimismo, se han identificado factores sistémicos y locales que contribuyen al desarrollo de esta morbilidad. La DM se ha relacionado fuertemente a esta
complicación; sin embargo, se ha observado que es frecuente también en sujetos mayores de 60 años, obesos e inmunosuprimidos. De nuevo el mecanismo por el cual la hiperglucemia afecta en la incidencia es desconocido e incluso existen
pocas referencias al respecto.19
vo, aportaron evidencia sólida de que la colocación innecesaria de catéteres urinarios aumenta la incidencia de bacteriuria asintomática, así como infección de tracto urinario.10
Por otro lado, Frisch et al. concluyeron, mediante un estudio observacional que involucró a 3,184 pacientes quirúrgicos no cardiacos, que el aumento en la glicemia durante el
periodo postoperatorio aumenta la incidencia de distintas
complicaciones quirúrgicas, entre ellas la infección de tracto urinario.8 En cirugía general y sobretodo en cirugía abdominal baja es necesaria la cateterización urinaria, ya que reduce el riesgo de lesión vesical, inclusive éstos son
colocados sin previa valoración del riesgo que incrementa
en pacientes diabéticos y/o con bacteriuria asintomática.
Neumonía postoperatoria
Se define como neumonía nosocomial posterior a un procedimiento quirúrgico, se adquiere durante las primeras 48 h
de la estancia hospitalaria, o bien, dos semanas después del
egreso. Puede asociarse a patrón restrictivo debido a dolor
torácico o abdominal posterior al procedimiento quirúrgico
en cuestión, aspiración (generalmente secundaria al estado
de sedación) o a ventilación mecánica asistida. Existe controversia respecto a si el adecuado control glicémico impacta en
la evolución de esta complicación;20-24 sin embargo, publicaciones más recientes ofrecen evidencia de que el descontrol
glicémico repercute de manera negativa en la incidencia de
esta entidad.8
Infección de vías urinarias
En pacientes hospitalizados la infección del tracto urinario se debe en mayor parte a la cateterización del mismo,
principalmente utilizando sonda Foley, medida que representa gran utilidad para la cuantificación del gasto urinario,
así como el balance hídrico; sin embargo, la causa por la
cual el dispositivo provoca aumento en la incidencia de la
entidad se debe generalmente al microtrauma, lesiones de
mínimo espesor en el tracto urinario inferior, además de proporcionar una vía directa para la colonización bacteriana.
Recientemente Leuck et al., mediante un estudio prospecti-
Síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica y sepsis
Dentro del espectro de lesión/infección y reacción del hospedador a la misma se encuentra la infección localizada que
se define como la respuesta del tejido lesionado a la colonización bacteriana.25 Asimismo, la bacteriemia, proveniente de
un foco infeccioso local, es la presencia de agentes bacterianos en el torrente sanguíneo comúnmente manifestado por
signos físicos como fiebre, cefalea, etc.; cuando las manifestaciones físicas de la afección cumplen con dos o más de los
criterios mostrados en el cuadro 2, éstos se atribuyen al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). Una vez
diagnosticado éste y si es factible evidenciar la presencia de
un foco infeccioso se corrobora la presencia de sepsis, misma
que se define como la respuesta sistémica a un proceso infeccioso generalizado. Asimismo, cuando en el paciente diagnosticado con sepsis se observan datos sugestivos de bajo
gasto (hipotensión, hipoperfusión) y no se ha mostrado con
respuesta a la reanimación con líquidos, se cuenta con criterios suficientes para diagnosticar choque séptico. De manera
secundaria al choque séptico se pueden presentar disfunciones en órganos hipoperfundidos, situación nombrada sepsis
severa (falla uniorgánica) o falla orgánica múltiple.26 Se ha
observado que las complicaciones infecciosas anteriormente
citadas muestran un aumento en su incidencia en pacientes
con control glicémico perioperatorio deficiente,8 además de
Cuadro 2. Criterios diagnósticos para síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
Se requieren dos o más criterios para ser diagnosticado.
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS):
• Frecuencia cardiaca ≥ 90 lpm.
• Frecuencia respiratoria ≥ 20 o presión parcial de CO2 (PaCO2) < 32.
• Temperatura > 38 o < 36 ºC.
• Cuenta leucocitaria > 12,000, < 4,000 o 10% formas inmaduras (bandas).
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que prolongan la estancia intrahospitalaria y los costos de la
atención.
Lesión renal aguda/crónica
La lesión renal aguda se define como la pérdida de la función renal en un periodo de horas o días, con acumulación de
creatinina, urea y otros productos del metabolismo (azoemia),
asociada a disminución del volumen urinario y retención hídrica. De acuerdo con su etiología se clasifica en prerrenal
(respuesta metabólica a la hipoperfusión renal), la cual se
presenta con mayor frecuencia en estados relacionados con
la cirugía, posrrenal (causada por nefropatía obstructiva) y
renal intrínseca. La clasificación según los criterios de RIFLE
y AKIN se muestra en el cuadro 3.
La insuficiencia renal crónica (IRC) se define como una
tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) < 60 mL/min/
1.73m2 o la evidencia de daño renal anatómico o funcional
que persiste por tres meses o más. La causa más frecuente es
DM (45%), seguida de hipertensión arterial (27%) y otros
como fármacos y medio de contraste que representan 4.3%
del total de etiologías de IRC. Se divide en cinco estadios de
acuerdo con la TFGe (clasificación K/DOQi).
Otra causa de insuficiencia renal se relaciona con la nefrotoxicidad inducida por medio de contraste y aumento de la
presión intrabdominal. La primera se define como elevación
de la creatinina sérica a 0.5 mg/dL o 25% del valor previo en
los siguientes tres días de la inyección de medio de contraste
en la ausencia de otra causa que explique el deterioro en la
función renal, método de utilidad diagnostica en diversas
patologías. Entre los factores de riesgo asociados con desarrollo de nefrotoxicidad se encuentra exposición repetida a
medios de contraste en menos de 72 h, volumen de medio de
contraste usado (> 200 mL), diabetes mellitus tipo I, creatinina sérica > 1.5 mg/dL, edad > 70 años, hipertensión arterial.
La hipertensión intraabdominal se define como el incremento de la presión dentro de la cavidad abdominal por encima de
10 cmH2O. La presión intraabdominal aumentada se presenta
hasta 30% en pacientes postoperados por cirugía mayor y trauma abdominal, con desarrollo de síndrome compatimental abdominal en 55% de estos pacientes. Cuando la presión intraabdominal rebasa los 15 mmHg hay disminución del flujo
plasmático renal, disminución de la filtración glomerular y alteraciones de la función tubular con disfunción en la reabsorción
de glucosa. La compresión de las venas renales produce disminución del flujo sanguíneo renal y de la filtración glomerular,
así como incremento de la renina plasmática, de la aldosterona
y proteinuria, eventos que llegan a su nivel crítico cuando la
presión intraabdominal rebasa los 30 mmHg.
Desde el punto de vista clínico se observa oliguria, anuria,
incremento en los niveles de azoados con desproporción urea/
creatinina y disminución en la depuración de creatinina. La
insuficiencia renal aumenta la mortalidad intrahospitalaria. En
los pacientes no diabéticos, el control estricto perioperatorio
de glucosa en sangre se asocia con una reducción significativa de insuficiencia renal postoperatoria e insuficiencia cardiaca después de la cirugía, de acuerdo con los criterios RIFLE; también se asocia con una necesidad menor de diálisis
postoperatoria y reduce la mortalidad a 30 días.
BASES MOLECULARES DE
LOS MECANISMOS DE DAÑO EN
HIPERGLUCEMIA E HIPOGLUCEMIA
Es importante comprender que el daño tisular ejercido por
el mal control glicémico no es exclusivo de la hiperglucemia,
Cuadro 3. Clasificación de RIFLE y AKIN para lesión renal aguda.
52
RIFLE
(estadio)
AKIN
(estadio)
Creatinina sérica
Gasto urinario
R: Riesgo
1
Incremento de la cretinina
de 1.5 a 2.0 veces el valor basal.
< 0.5 mL/kg/h durante 6 h.
I: Lesión
2
> 2.0 a 3.0 veces el valor basal.
< 0.5 mL/kg/h durante 12 h.
F: Falla
3
> 3.0 veces el valor basal o Cr > 4 mg/dL
con un incremento agudo > 0.5 mg/dL
o el inicio de terapia sustitutiva.
< 0.3 mL/kg/h durante 24 h
o anuria durante 12 h.
L: Pérdida
-
Falla renal persistente mayor a cuatro semanas.
-
E: Enfermedad
renal terminal
-
Falla renal persistente mayor a tres meses.
-
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es parte de un espectro reducido de regulación normado por
una serie de mecanismos homeostáticos poco conocidos.27,28
Distintos autores compararon las repercusiones de estados
tanto hiperglucémicos como hipoglucémicos. Las vías de daño
celular y subcelular provocadas por el mal control glicémico
han sido poco comprendidas; sin embargo, aquí se muestran
algunas de las más características.27-31
Acumulación de productos de la
glicosilación avanzada
Durante la hiperglicemia se agregan polímeros formados
por carbohidratos y proteínas. Estas modificaciones se producen durante la hiperglucemia crónica y son causadas por la
interacción de la glucosa y de otros como la fructosa y la
glucosa-6-fosfato o sus derivados con las proteínas, ácidos
nucleicos y lípidos, para formar productos de glicación avanzada, conocidos como AGE. Los AGEs no sólo causan afección por alterar la estructura y función de las proteínas, sino
también por su acción sobre algunos receptores específicos.
Se han descrito receptores para los AGEs en numerosas células, incluyendo monocitos, macrófagos, células endoteliales,
células mesangiales, pericitos, podocitos, neuronas periféricas y a la microglía.32
Incremento en la
actividad de la vía del sorbitol
Durante los estados hiperglucémicos, y en tejidos que no
necesariamente requieren a la insulina como transportador de
glucosa, se vierte el metabolismo glicémico sobre varias vías,
la más conocida es la del sorbitol. La acumulación de sorbitol,
debido a su incapacidad para difundir con facilidad al exterior,
conduce a un aumento de estrés osmótico en las células.
Aumento del estrés oxidativo
El estrés oxidativo está íntimamente vinculado a la glicación, por lo cual la acción combinada de estos dos procesos se
conoce como glucooxidación. Las ERO conducen también a
modificaciones estructurales de las proteínas, originando compuestos en ocasiones similares a los productos de glicación.
Además, los compuestos resultantes de la lipoperoxidación,
como el malondialdehído, se pueden unir a las proteínas y amplificar el daño inducido por la glucooxidación. La generación
de las ERO se encuentra aumentada tanto en la diabetes tipo 1
como en la 2, y en modelos experimentales, aun antes de que
las complicaciones diabéticas sean evidentes. Se ha sugerido
que el surgimiento de la diabetes y el desarrollo de resistencia
a la insulina y de las complicaciones tardías de la diabetes
están estrechamente asociados al estrés oxidativo.33
TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA
EN PACIENTES HOSPITALIZADOS
Situación fisiológica
La hiperglucemia parece desempeñar un papel importante
como medida de seguridad para evitar las hipoglucemias.
Durante la hospitalización, además de los factores de riesgo clásicos de hipoglucemia,34 están presentes factores de
riesgo adicionales: reducción repentina de la dosis de corticoides, capacidad alterada de los pacientes para detectar los
síntomas, reducción de la ingesta oral, vómitos, reducción o
retirada de la nutrición parenteral/enteral o la glucosa IV.
La conciencia alterada por la anestesia también alteraría
los síntomas hipoglucémicos típicos. Por tanto, la hipoglucemia, aunque infrecuente, es un motivo de preocupación importante en los pacientes hospitalizados con diabetes y es
una barrera importante en la optimización del control glicémico en la hospitalización.
La inercia clínica, que lleva a la no modificación del tratamiento cuando la situación lo requiere, es especialmente acentuada con la utilización de las pautas de insulina rápida sin
insulina basal; si se prescriben al ingreso del paciente es muy
probable que se mantengan durante la estancia hospitalaria
aunque el control sea deficiente.
Durante la respuesta metabólica al estrés quirúrgico (específicamente en la fase flor) es donde se recupera el volumen sanguíneo y aumenta el gasto cardiaco, mejorando la
hipoperfusión y la anoxia; al oxigenarse mejor los tejidos se
incrementa el gasto metabólico basal.35 En esta fase surge
una hiperglucemia provocada por dos procesos distintos:
aumento de la producción de glucosa, además de niveles elevados de insulina debido a la hiperglucemia y a la resistencia
de los tejidos a ésta.
Como se mencionó al definir la situación de estrés, hay
una respuesta neuroendocrina que afecta a la insulina, a los
ejes somatotropo, hipotálamo-hipófiso-suprarrenal, lactotropo, tirotropo y gonadotropo y a las citosinas, y que regula
todo el proceso metabólico tras la agresión.
El manejo de la hiperglucemia en pacientes hospitalizados
ha obtenido mayor interés en los últimos años, hay evidencia
de que un buen control de la glucosa durante este estado
puede tener un efecto beneficioso sobre los resultados de los
pacientes.
En 2009 el último consenso de la American Diabetes Association (ADA) y la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE)36 establecieron los objetivos de control
glucémico para pacientes hospitalizados no críticos: glucemia preprandial < 140 mg/dL y al azar < 180 mg/dL.
Las posibles causas de la hiperglucemia en pacientes
hospitalizados incluyen enfermedades relacionadas con el
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estrés metabólico, la nutrición parenteral y la farmacoterapia.
Como efectos nocivos de la hiperglucemia están el depósito
de productos finales de glicosilación avanzada, engrosamiento
de la membrana basal capilar, la función inmune deficiente,
estrés oxidativo, metabolismo alterado de lípidos, cambios
protrombóticos, activación de la proteína quinasa C-Beta y la
permeabilidad vascular endotelial.
El riguroso control glucémico en pacientes fuera de la ICU
no se conoce completamente y no existen estudios clínicos
de control (ECC),37 pero en pacientes quirúrgicos se pronostican mejores resultados. Sin duda, mejorar el control de la
glucosa en todos los pacientes hospitalizados parece ser lo
más viable. Los siguientes son los objetivos más razonables
de control de glucosa en pacientes hospitalizados:38
•
•
ICU: 140-180 mg/dL (uso de insulina IV).
Meta general médico-quirúrgica: 100-140 mg/dL (preprandial), 100-180 mg/dL (aleatorio).
Las causas del control deficiente son múltiples e incluyen
el mal control previo, las dificultades del tratamiento de la
hiperglucemia durante la hospitalización y la falta de conocimientos/familiarización acerca del tratamiento con insulina y
la inercia clínica. Es por eso que los requerimientos de insulina para mantener la glucemia dentro de límites aceptables
durante la hospitalización oscilan de forma notable por modificaciones del aporte de nutrientes (ayuno o reducción de
comidas, aporte de glucosa intravenosa [IV], nutrición enteral o parenteral), la liberación de hormonas de contrarregulación como respuesta al estrés, la utilización de fármacos con
efecto hiperglucemiante y otros factores.
Para los pacientes hospitalizados con hiperglucemia resulta útil establecer la actuación en el primer día de la hospitalización, el manejo durante la hospitalización y la planificación del alta hospitalaria.
En el primer día de la hospitalización la evaluación debe
dirigirse a la detección de la hiperglucemia, establecer su origen y el contexto hospitalario en el que se encuentra el paciente. Un segundo aspecto fundamental en estos momentos
es planificar adecuadamente el tratamiento, ya que es muy
probable que el prescrito se mantenga durante la estancia
hospitalaria, independientemente del control glucémico obtenido.
El tratamiento de la hiperglucemia y el grado de control del
paciente, previos a la hospitalización son fundamentales para
planificar el tratamiento al alta.
Todos los pacientes diabéticos hospitalizados deberían
tener una determinación de la hemoglobina glucosilada
(HbA1C) si no se dispone de ella en los 2-3 meses previos.
El tratamiento durante la hospitalización se basa en la monitorización y los ajustes o el cambio de la pauta de tratamien-
54
to sobre la base de la monitorización de la glucemia y la situación clínica del paciente. En esta fase también es necesario
prever las necesidades educativas del paciente y asegurar
los aspectos de supervivencia.
Finalmente, al alta debe establecer un plan de tratamiento
y seguimiento adecuados (véase más adelante).
Tratamiento con agentes
orales en pacientes hospitalizados
El papel de los agentes orales en el paciente hiperglucémico hospitalizado es limitado por los potenciales efectos adversos, el inicio lento de acción y la larga duración que condicionan la falta de flexibilidad para adaptarse a los
requerimientos cambiantes a lo largo del día.
Los secretagogos (sulfonilureas, glinidas) son una contraindicación relativa durante la hospitalización, especialmente en las
situaciones en las que no se puede asegurar la alimentación y en
las que los requerimientos de insulina pueden variar de forma
drástica a diferentes horas del día por el riesgo de hipoglucemia,
sobre todo con las sulfonilureas de larga duración.
La metformina no tiene efecto inmediato y debe iniciarse a
dosis bajas y progresivas para evitar los efectos gastrointestinales. Por otra parte, la metformina frecuentemente está contraindicada por la posibilidad de desarrollar acidosis láctica.
En el paciente hospitalizado son frecuentes las situaciones
que predisponen a esta complicación por hipoxia tisular (presencia o riesgo de insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar crónica, hipoperfusión) y las que pueden interferir en la
eliminación de ácido láctico (presencia o riesgo de insuficiencia renal y hepática grave).
Las glitazonas tampoco son útiles en la hospitalización
por el inicio tardío de su efecto (2-4 semanas), que obviamente no permite el ajuste a corto plazo necesario en el paciente
hospitalizado. Además, con estos agentes suelen aumentar el
peso, la retención de líquido y el edema, y pueden inducir o
agravar la insuficiencia cardiaca.39
Control glicémico estricto en
pacientes hospitalizados (no UCI)
La hiperglucemia como tal forma parte de la respuesta hormono-metabólica adaptativa a la herida/infección; no sólo es
un fenómeno frecuente en pacientes diabéticos y no diabéticos, sino que se asocia con un aumento de la morbimortalidad tanto en pacientes hospitalizados por distintas enfermedades como en una serie de patologías específicas: infarto
agudo de miocardio, stroke, quemaduras, cirugía cardiovascular, trauma de cráneo y pacientes críticos en general.
Algunos de los factores predisponentes de la hiperglucemia son: diabetes, obesidad, edad avanzada, uremia, cirrosis,
Gutiérrez-Baños JJ, et al. Control glicémico estricto vs. convencional
Rev Mex de Cirugía del Aparato Digestivo, 2012; 1(1): 48-58
administración de corticoides y catecolaminas, hipoxemia,
hipotermia, aporte excesivo de glucosa exógena y el grado de
severidad de las enfermedades que inducen a la respuesta
inflamatoria sistémica (trauma, sepsis, cirugía, pancreatitis,
etc.).40
A su vez, ésta se asocia con una serie de efectos deletéreos, tales como inmunodepresión (por disminución de la
quimiotaxia, adherencia, fagocitosis y lisis intracelular de polimorfonucleares y macrófagos e inactivación de inmunoglobulinas causada por la glucosilación), retraso de la cicatrización de heridas, aumento de la producción de especies
reactivas de oxígeno con disfunción endotelial y la inducción
de efectos pro inflamatorios.
Diversos estudios observacionales en pacientes críticos,
con y sin DM, han demostrado consistentemente una relación casi lineal entre los niveles de glucosa y un peor pronóstico.41-46
La terapia de reemplazo de insulina fisiológica permitirá el
mejor control y mayor flexibilidad,44 que implica tres elementos:
El tratamiento intensivo con insulina reduce el número de
muertes por falla orgánica múltiple con sepsis, independientemente de si había antecedentes de diabetes o hiperglucemia.
Se han desarrollado diferentes estrategias para lograr el
control de la glucemia en el paciente crítico (infusión intravenosa de insulina en función del perfil glucémico, administración de bolos de insulina subcutánea en pacientes con hemodinamia estable y combinación de estas estrategias); sin
embargo, en el paciente crítico se ha preferido, de acuerdo
con muchas series, la infusión continua de insulina intravenosa.
La ADA y la American Association of Endocrinologists se
basan en las siguientes recomendaciones para el control de la
glucemia en el paciente crítico:47
•
•
•
•
Insulina basal para controlar la glucosa entre comidas y
suprimir la producción de glucosa hepática durante la noche; dado como NPH BID, glargina QD o detemir QD-BID.
Insulina prandial (variable que se denomina insulina de
tiempo de comida, insulina nutricional o bolo de insulina)
para controlar los picos de glucosa posprandial; dado
como insulina de corta/rápida acción, analógo AC.
Insulina de corrección, del mismo tipo y agregado a la
insulina prandial para corregir la hiperglucemia preprandial.
La administración de insulina puede prevenir varios de los
efectos adversos asociados a la hiperglucemia. Algunas de
las ventajas observadas probablemente se relacionan con los
efectos antiinflamatorios de la hormona. La insulina suprime
factores proinflamatorios como el factor nuclear kappa B
(NFκB) y el gen de respuesta temprana de crecimiento (EGR1: Early Growth Response-1). Varios estudios han demostrado que la administración de insulina está asociada a una disminución de la concentración de compuestos modulados por
estos factores, incluyendo: inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-1), molécula de adhesión intracelular-1
(ICAM-1), proteína quimiotáctica de monocitos-1 (MCP-1) y
metaloproteinasas de matriz 1 y 2 (MMP-1 y MMP-9).
La insulina puede suprimir la generación de especies reactivas de oxígeno, inducir la vasodilatación, inhibir la lipólisis,
reducir los ácidos grasos libres, inhibir la agregación plaquetaria y disminuir la respuesta inflamatoria. Por lo tanto, la administración de la insulina juega un papel primordial en la
prevención de los riesgos asociados a la hiperglucemia.
•
•
•
•
Iniciar la infusión de insulina cuando la glucemia sea > 180
mg/L.
El nivel óptimo de glucemia debe ser 140-180 mg/L.
La insulina intravenosa en infusión continua es el método
de elección para controlar la glucemia.
Es necesaria la realización e implementación de protocolos de control de la glucemia en cada UCI.
La monitorización de la glucemia es esencial para minimizar el riesgo de hipoglucemia y optimizar el perfil glucémico.
Así pues, de acuerdo con la evidencia actual el rango óptimo de glucemia en pacientes críticos debería ser de 140-180
mg/L. Para la realización de un protocolo de glucemia se deben tener en cuenta algunos factores como el nivel previo y
actual de la glucemia (por tanto, la velocidad de cambio de las
glucemias) y la tasa actual de infusión de insulina. También
se debe tener en cuenta que las necesidades de mantenimiento difieren entre los pacientes y cambian ampliamente a lo
largo del tratamiento.
Control glicémico
estricto en pacientes críticos (UCI)
El control glicémico intensivo utilizando insulina IV requiere inicialmente la determinación frecuente de glucemias
capilares, por lo general horarias, posteriormente, y una vez
estabilizados los pacientes, se determinarán cada 2 h o incluso cada cuatro; de lo contrario sería perjudicial. Sin embargo,
esto no quiere decir que sólo se deba utilizar en las UCI.
Dado que requiere monitorización continua éste es un
método usado con menor frecuencia; sin embargo, no por
ello se considera poco útil. Consiste en administrar insulina
de acción rápida (IAR) en infusión continua intravenosa las
24 h. Generalmente utilizada en pacientes en estado crítico, o
Gutiérrez-Baños JJ, et al. Control glicémico estricto vs. convencional
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Rev Mex de Cirugía del Aparato Digestivo, 2012; 1(1): 48-58
bien, que sufren complicaciones agudas hiperglucémicas
como CAD y EHH. El riesgo de utilizar estas infusiones se
relaciona de manera proporcional con la hipoglucemia.48,49 Un
esquema bien conocido y recomendado para este método es
el siguiente: dilución 100 en 100 (100 mL de solución NaCl
0.45% + 100 unidades de insulina de acción rápida), cuya
infusión continua se cuantifica a 1-5 unidades por hora.50
Prevención y
tratamiento de hipoglicemia
La hipoglucemia se define como una glucosa basal < 70
mg/dL e hipoglucemia severa < 40 mg/dL. La hipoglucemia
relacionada con el tratamiento intensivo puede empeorar el
estado clínico del paciente y su pronóstico, se asocia con
un peor riesgo de mortalidad en pacientes posquirúrgicos
por lo que se recomienda el control de la glucosa necesaria
para prevenir la hipoglucemia y reducir la variabilidad de
glucosa.
Quince gramos de carbohidratos aumentan la glucosa basal de 25-50 mg/dL, en pacientes quirúrgicos sin la posibilidad de la vía oral, es recomendada la administración de 25 g
de dextrosa IV (D50) o 1 mg de glucagon IM, pudiendo repetir
la dosis después de 10 a 15 min, dependiendo la glucosa
basal reportada. Es necesario investigar la causa de la hipoglucemia y ajustar los regímenes de tratamiento dependiendo
de la situación, la meta es una glucosa basal > 100 mg/dL.
Monitoreo del
control glicémico hospitalario
El método de medición más exacto es por análisis enzimático de la sangre venosa en laboratorio central. La medición
por tiras reactivas tiene una variabilidad de 10%, pero dada
su practicidad también puede ser utilizada. Se recomienda
diariamente comparar los valores obtenidos con las tiras reactivas con la medición realizada por método enzimático para
asegurar que el dispositivo funcione correctamente.
El monitoreo glicémico capilar tiene la ventaja sobre la determinación de glucosa venosa en el laboratorio, de brindar
información inmediata que permite tomar decisiones terapéuticas dinámicas.
Para su implementación se debe considerar que cada paciente debe recibir un manejo individualizado, basado en su
plan nutricional y en la modalidad de insulinoterapia, así como
las variables que se susciten durante la internación (estudios
complementarios y procedimientos invasivos: horario y preparación, fármacos asociados, intervenciones quirúrgicas,
traslados para estudios y tratamientos) con relación al monitoreo continuo de glucosa; son necearias más evidencias que
fundamenten su empleo en la internación.
56
El monitoreo en el paciente crítico debe ser frecuente, por
lo cual es necesario que las unidades de cuidados críticos
cuenten con pautas claras de manejo, personal idóneo con
los objetivos de buen control y los recursos adecuados (equipos de medición y tiras reactivas). En general, se realizan las
siguientes recomendaciones:
•
•
•
•
•
•
•
En áreas no críticas se aconsejan cuatro controles diarios.
Precomidas y antes de dormir.
Pacientes con agentes orales o una inyección de insulina
al día, se pueden hacer dos punciones al día (antes del
desayuno o antes de la cena).
Punciones capilares (FSs) si está prescrito rapid insulin
sliding scale (RISS), preferentemente antes de comidas
(si el paciente come).
Si el paciente tiene indicado nil per os-nothing by mouth
(NPO) se debe hacer punción capilar cada 6 h.
En pacientes con hiperglucemia no diabéticos, FSs 2-4
veces al día para evaluar estado y en función del grado de
elevación de glucosa.
Considerar la renovación del monitoreo horario hasta que
la glucemia se estabilice (2-3 glucemias consecutivas dentro del rango) frente a las siguientes situaciones:
°
°
°
°
°
Cualquier cambio en la tasa de infusión de insulina.
Cambios significativos en la condición clínica.
Inicio o finalización de tratamientos con corticoides o
con inotrópicos.
Inicio o finalización de la diálisis.
Inicio, finalización o modificación del soporte nutricional (enteral o parenteral).
CONCLUSIÓN
El control glicémico en pacientes hospitalizados generalmente es realizado mediante marcos terapéuticos no justificados y de acuerdo con un esquema hasta cierto punto empírico. Se propone realizar consensos de acuerdo con las
necesidades de cada centro hospitalario; más aún, se insiste
en el manejo adecuado de cada paciente de forma individualizada, ofreciéndole la mejor estrategia para evitar las complicaciones derivadas del mal control glicémico, según sus
comorbilidades, estado actual y motivo de ingreso. Se citaron
tres esquemas básicos de control, todos derivados de la literatura citada; sin embargo, se necesitan mejores y más completos estudios para implementar tratamientos acordes a cada
población.
Actualmente se considera que el control glicémico estricto con sustitución fisiológica es el más adecuado dado que
de él se derivan menos complicaciones tanto por hiperglucemia como por hipoglucemia.
Gutiérrez-Baños JJ, et al. Control glicémico estricto vs. convencional
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