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DIABETES
A. DIAGNÓSTICO:
1. ANAMNESIS:
a. Síntomas de diabetes:
• Pérdida de peso.
• Sed.
• Poliuria.
• Letargia.
• Prurito vulvar o balanitis.
b. Pacientes en situación de riesgo y cuando realizar prueba de
tamizaje:
Realizar C/3 años:
• A mayores de 45 años.
Realizar C/ año:
• A familiares de primer grado de consanguinidad con Diabetes
Mellitus.
• A obesos IMC mayor de 27 Kg./m² o menos si hay obesidad
abdominal.
• A quienes tienen procedencia rural y urbanización reciente
• A mujeres con antecedentes obstétricos de DMG y/o de hijos
macrosómicos (peso al nacer > 4 Kg).
• A Menores de 50 años con enfermedad coronaria.
• A hipertensos con otro factor de riesgo asociado.
• Pacientes con triglicéridos mayores de 150 mg/dl, con HDL
menor de 35 mg/dl.
• Si se tiene alteración previa de la glucosa.
2. PARACLÍNICOS:
a. Prueba de tamizaje:
• La glucemia en ayunas es la prueba más sencilla para el
diagnóstico de DM.
69
•
•
•
Si es anormal el tamizaje, se debe repetir sin modificar la
dieta ni la actividad física.
Si se encuentra en el rango de glicemia de ayuno alterada
(GAA), proceder a una prueba de tolerancia oral a la glucosa
(PTOG) para determinar el grado de intolerancia.
Si la prueba de pesquisaje se realizó con tirillas reactivas de
lectura inmediata, debe repetirse con un método de
laboratorio para diagnóstico definitivo.
Criterios para el diagnóstico de trastornos de la regulación de la
glucosa incluyendo DM, utilizando PLASMA O SUERO VENOSO.
Los valores están en mg/dl (Para convertir a mmol/l, divídalos por
18).
Diagnóstico
Ayunas
2 horas poscarga
Normal
Glucemia de ayuno
alterada (GAA)
Intolerancia a la
glucosa (ITG)
Diabetes mellitus
< 110
< 140
110-125
No aplica
No aplica
140-199
> 126
> 200
Nota. El plasma o suero debe separarse mediante centrifugación tan pronto
se recoja la muestra de sangre para evitar la glicólisis que puede dar lugar a
subestimar la glucemia.
Si no es posible el procesamiento inmediato, la muestra debe conservarse
entre 0 y 4° C hasta la separación del plasma o suero. La adición de fluoruro
de sodio no previene totalmente la glicólisis.
Criterios para el diagnóstico de trastornos de la regulación de la
glucosa incluyendo DM, utilizando muestras diferentes al plasma o
suero venoso.
Diagnóstico
Ayunas
2 h poscarga
< 110 para PC.
< 160 para PC.
Normal.
< 100 para STV y STC.
< 140 para STC.
< 120 para STV.
110-125 para PC
Glucemia de ayuno
100-109 para STV y STC
No aplica.
alterada (GAA).
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Diagnóstico
Intolerancia a la
glucosa(ITG).
Diabetes mellitus.
Ayunas
No aplica.
>126 para PC.
>110 para STV y STC.
2 h poscarga
160-219 para PC.
140-199 para STC.
120-179 para STV.
>220 para PC.
>200 para STC.
>180 para STV.
PC= plasma capilar, STC= sangre total capilar, STV= sangre total venosa Los
valores están en mg/dl (para convertir a mmol/l, divídalos por 18).
b. Prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG):
La PTOG consiste en la medición de la glucemia dos horas
después de dar una carga oral de 75 gramos de glucosa diluidos
en 300 ml de agua con o sin sabor en un período no mayor de
cinco minutos. Usualmente se mide también la glucemia en
ayunas, antes de la carga.
Condiciones:
• Ayuno de ocho a 14 horas (se puede tomar agua).
• Evitar restricciones en la dieta durante los tres días
precedentes (consumo mínimo de 150 gramos de hidratos de
carbono al día).
• La evidencia reciente sugiere que es conveniente consumir la
noche anterior una comida con un contenido razonable de
carbohidratos (30-50 g).
• Evitar cambios en la actividad física habitual durante los tres
días precedentes.
• Durante la prueba debe mantenerse en reposo y sin fumar.
• Es preferible que no tenga una infección u otra enfermedad
intercurrente. De lo contrario, debe quedar consignada en el
informe de la prueba.
• Debe interrumpir el consumo de medicamentos que pudieran
alterar los valores de la glucemia mínimo 12 horas previas a
la realización de la prueba. De lo contrario, deben quedar
consignados en el informe de la prueba.
• La PTOG no se debe practicar en pacientes con VIH positivo
que estén recibiendo inhibidores de proteasas por el alto
número de resultados de glucemia falsamente positivos.
• En niños la PTOG rara vez se utiliza, pero cuando se
requiere la carga de glucosa se calcula con base en 1.75 g. /
por kg de peso sin exceder 75 g en total.
71
3. Flujograma Para El Diagnostico:
Determinación ALEATORIA de Glicemia
6.1 - 11.0 mmol/L
(110 –199mg/dL)
< 6.1 mmol/lL
(<110 mg/dL)
Diabetes
improbable;
No más
exploraciones
Intolerancia a
la Glucosa
≥ 11.1 mmol/L
(200 mg/dL)
≥ 7.0 mmol/L
(≥126 mg/dL)
glicemia
basal
(En ayunas)
6.1 - 6.9 mmolL
(110 - 125 mg/dL)
mmolL
(110 - 125 mg/dL)
En presencia de
otros factores de
riesgo realizar test
de tolerancia oral
a la glucosa (75g)
y verificar en 2h
post carga (2h-GP)
DIABETES
2h-GP ≥ 11.1 mmol/L
(200 mg/dL)
2h-GP: 7.8-11 mmol/L
B. (140-199 mg/dL)
C.
72
B. MANEJO:
1. ALGORITMO PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE
DIABETES: (IMC = Peso / estatura²)
no
¿Diagnóstico de
primera vez?
sí
Igual o mayor a 27 kg/m2
Igual o mayor
a 270 mg/dL
Glucemia
no
sí
Paso
4
¿Logra las
metas?
no
sí
Paso
3o4
Inicie o refuerze
medidas no
farmacológicas
e inicie tratamiento
con metformina o
sulfonilurea bajo
supervisión estricta
0.5 -3
meses
Paso
2o3
Continuar
igual
manejo
Paso
2
1-3
meses
¿Logra
las
metas?
sí
Continuar
igual
manejo
1-3
meses
¿Logr a
las
metas?
no
Paso
3o4
¿Clínica mente
estable?
no
sí
Paso
4
sí
Continuar
igual
manejo
1-3
meses
no
Paso
2
sí
no
Igual o mayor
a 270 mg/dL
Paso
3o4
O puede iniciar
inhibidor de
glucosidasa
1-3
meses
¿Logra
las
metas?
O puede iniciar
inhibidor de
glucosidasa
¿Logr a
las
metas?
Glucemia
Inicie o refuerze medidas
no farmacológicas y
puede esperar un mes o
iniciar tambien
tratamiento
farmacológico con una
sulfonilu rea
O puede iniciar
metformina
sí
Puede
continuar
igual
manejo
Menor de 27 kg/m2
Menor de
270 mg/dL
Inicie tratamiento farmaco lógico con metformina
O puede iniciar
sulfonilurea
no
no
Menor de
270 mg/dL
Continuar
igual
manejo
¿Ha
perdido
peso
rápida mente?
¿Logr a
las
metas?
IMC
Inicie o refuerce
medidas no
farmacológicas
dirigidas a perder
peso
1-3
meses
¿Clínica mente
estable?
no
¿Logr a las metas con
tratamiento previo?
sí
sí
Continuar
igual
manejo
73
no
Paso
3o4
sí
Continuar
igual
manejo
Nota: El primer paso comprende el
manejo no farmacol ógico y la
monoterapia con fármaco oral.
Paso 2 = Combinar dos o más
antidiabéticos orales.
Paso 3 = Combinar sulfonilurea con
insulina nocturna
Paso 4 = Insulinoterapia
2. OBJETIVOS DEL MANEJO:
Los objetivos fundamentales del tratamiento son los mismos
para todos los tipos de diabetes:
• Alivio de los Síntomas.
• Mejoría de la Calidad de vida.
• Prevención de las Complicaciones Agudas y las Crónicas
(a largo plazo).
• Disminución de la Mortalidad.
• Tratamiento de las Enfermedades que acompañan a la
diabetes.
• Unificar criterios de manejo.
• Racionalizar costos.
3.
METAS PARA EL CONTROL GLICÉMICO:
METAS PARA EL CONTROL GLICEMICO
(Asociación Americana de Diabetes)
Intervención
Normal
Meta
adicional*
Valor de glucosa en plasma
(mg/dl)
En ayuno.
< 110
90-130
<90/>150
Antes de acostarse.
< 120
110-150
<110/>180
Valor de glucosa en
sangre completa (mg/dl)**
En ayuno.
<100
80-120
<80/>140
Antes de acostarse.
<110
100-140
<100/>160
<6
<7
>8
HbA1c (%)
Los valores mostrados en esta tabla son generalizados para la población entera de
diabéticos. Pacientes con enfermedades concomitantes, los muy jóvenes, los adultos muy
viejos y otros con condiciones o circunstancias inusuales pueden garantizar metas de
tratamiento diferentes. Estos valores son para adultas no gestantes.
*Estos valores no son metas y no son aceptables en muchos pacientes, son una indicación
para cambios significativos en el plan de tratamiento y la intervención sugerida depende de
la circunstancia individual. Estas circunstancias pueden ser realzar pautas educativas de
automanejo, manejo con el grupo de diabetes, remisión al endocrinologo, cambio en la
terapia farmacológica, inicio o aumento de automonitoreo de la glucosa ó mayor contacto
con el paciente.
**medidas de sangre capilar.
74
4. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO:
a. Educación del paciente:
El paciente diabético debe tener conocimiento sobre:
• Los objetivos individuales del tratamiento.
• Los requerimientos dietéticos y la planificación individual
de sus comidas.
• Los beneficios de la actividad física.
• La interacción entre la ingesta de alimentos, la actividad
física y los fármacos antidiabéticos orales / insulina
(administración y ajuste de la dosis de insulina cuando sea
necesario).
• La mejoría del estilo de vida, p. ej. evitar los efectos
perjudiciales del tabaco y la ingesta excesiva de alcohol.
• El auto-control y el significado de los resultados y las
medidas a tomar.
• Reacción ante situaciones de urgencia (enfermedad,
hipoglucemia).
• Los signos, síntomas de las complicaciones y otros
problemas de la DM, en especial el cuidado de los pies.
b. Principios de nutrición:
El manejo efectivo de la DM no se puede conseguir sin una dieta
apropiada.
• Control del peso.
• Grasa del 25 al 30% del total de la energía:
ƒ Grasa saturada de ser < 10% del total de energía.
ƒ Resto grasas mono y poliinsaturadas.
• Hidratos de carbono 50%- 60% de la energía total, y deben
ser predominantemente complejos y ricos en fibra dietética
soluble. se consigue gracias a la ingesta de verduras, frutas y
granos.
• Restricción total de azúcar.
• Proteínas 20% del total de energía. (1.0 g/kg de peso
corporal).
• Dieta Fraccionada en pacientes tratados con sulfonilureas o
insulina. (distribución equilibrada a lo largo del día). Los
alimentos se distribuirán en cinco a seis porciones diarias de
la siguiente forma: desayuno, colación o merienda, almuerzo,
colación o merienda, comida o cena y colación nocturna
(ésta última para pacientes que se aplican insulina en la
noche).
75
•
•
•
•
•
•
Alcohol su restricción es especialmente importante en
pacientes obesos, hipertensos y/o hipertrigliceridémicos.
Puede provocar hipoglucemia en pacientes tratados con
sulfonilureas o insulina.
Edulcorantes:
ƒ Restringir los calóricos: (p. Ej. sorbitol y fructuosa);
ƒ Se pueden utilizar los no calóricos (Aspartame,
Sacarina).
Ingesta de sal:
La sal deberá consumirse en cantidad moderada (6 a 8
gramos) y Debe restringirse cuando existan enfermedades
concomitantes (hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca,
insuficiencia renal)
Las infusiones como: café, té y aromáticas no tienen valor
calórico intrínseco y pueden consumirse libremente.
Los jugos pueden tomarse como sobremesa. La sed indica
generalmente deshidratación cuya principal causa en una
persona con diabetes es hiperglucemia, en estos casos se
debe preferir el agua.
Las bebidas energéticas contienen azúcar y no se
aconsejan tampoco para calmar la sed (precaución).
c. Cálculo del valor calórico total:
El valor calórico total (VCT) dependerá del estado nutricional de
la persona y de su actividad física.
El cálculo se debe realizar con el apoyo de nutricionista.
d. Ejercicio y diabetes:
Se sugiere:
• Caminar.
• Bailar.
• Bicicleta.
• Ejercicio con música.
• Aeróbicos de bajo impacto.
El ejercicio mejora: control de la diabetes y la calidad de vida del
paciente.
Recomiende a su paciente:
• El ejercicio debe ser fácil y gradual. inicie 15 a 20 minutos y
aumente progresivamente hasta llegar a 30 minutos diarios
mínimo.
76
•
•
Evite actividad física en ayunas si toma hipoglucemiantes.
orales o tratado con insulina debe ingerir una colación
combinada de harina con dulce antes de un ejercicio intenso
que dure más de una hora y debe tener a la mano una
bebida azucarada para tomar en caso de presentar
hipoglucemia.
Que no haga ejercicio si se encuentra descompensado
(glicemia mayor de 250).
5. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
a. Indicaciones y bases para definir su iniciación:
El tratamiento farmacológico de la hiperglucemia está indicado
en todo paciente con DM2 que no haya logrado alcanzar las
metas de control metabólico que se habían acordado después
de un mínimo de tres meses con un adecuado tratamiento
no farmacológico.
Para considerar que éste ha sido adecuado, la persona debe:
• Haber logrado modificaciones en el régimen alimentario.
• Reducción de al menos un 5% del peso corporal.
• Incremento de la actividad física programada.
• Adquisición de conocimientos básicos sobre la enfermedad.
que lo motiven a participar activamente en su manejo.
Algunos pacientes requieren el tratamiento farmacológico desde un
comienzo por encontrarse clínicamente inestables o con un grado de
descompensación tal, que hace prever poca respuesta al tratamiento
no farmacológico en forma exclusiva.
El término "clínicamente estable" se refiere al paciente que a pesar
de tener cifras muy elevadas de glucemia, no muestra signos clínicos
de descompensación. Se tiene en cuenta para definir tratamiento.
¿Qué es el índice de Masa Corporal (IMC)?
Es un cálculo matemático que representa la proporción grasa
músculo. Este se calcula multiplicando la estatura de la persona por
el mismo número y dividiendo su peso entre el resultado de la
multiplicación de la estatura. NOTA: En mujeres sumar tres puntos
más.
Ejemplo: Estatura 1.70 x 1.70 = 2.89
Peso 85 Kg. / 2.89 = IMC 29.41
Se utiliza para definir el tipo de tratamiento como se muestra en la
tabla siguiente:
77
BASES PARA LA SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO INICIAL DE LA PERSONA CON DM2 DE
ACUERDO CON SUS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS.
Características clínicas
IMC
Tratamiento farmacológico (1)
Primera
elección
para
monoterapia
Glucemia
en ayuno
(mg/dl)
Estado clínico
< 200
Estable.
200-269
Estable.
Metformina.
(2)
Estable.
Metformina
Sulfonilurea.
≥ 27
> 270
Con pérdida
acelerada de
peso.
Inestable.
Criterios clínicos
de falla célula
beta.
Metformina
(2)
Insulina.
Estable.
Sulfonilurea
(2)
200-269
Estable.
Sulfonilurea (2)
Estable.
Insulina.
Inestable.
Criterios clínicos
de falla célula
beta.
Insulina.
> 270
• Sulfonilurea.
• Inhibidor de la
Glucosidasa(3)
Sulfonilurea.
Sulfonilurea
+ insulina
nocturna.
Sulfonilurea
+ insulina
nocturna.
Insulina.
< 200
< 27
Otras opciones
para
monoterapia
• Metformina
• Inhibidor de la
Glucosidasa(3)
Metformina
Sulfonilurea
+ insulina
nocturna.
(1) El tratamiento farmacológico siempre debe ir acompañado
de un régimen alimenticio apropiado y un programa de actividad física.
(2) Primero se debe intentar un tratamiento no farmacológico con dieta
hipocalórica y actividad física programada dirigida a lograr un IMC <25.
(3)Nótese que el inhibidor de la glucosidasa solo se usa como monoterapia en
glicemia <200 mg. /dl.
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b. Mecanismo de acción de los medicamentos más usados en
nuestro medio:
MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS FÁRMACOS ORALES PARA EL
MANEJO DE LA DM2.
Acción
Aumento de la
secreción de
insulina.
Disminución de la
resistencia a la
insulina.
Reducción de la
Gluconeogénesis.
Retardo de la
absorción
intestinal de los
carbohidratos.
Corregir
deficiencia de
insulina:
Sulfonilureas
(gliblencamida)
Biguanidas
(metformina)
Inhibidores
de
A glucosidasas
(Acarbosa)
+++
No
No
+
++
+
No
+++
No
No
+
+++
Insulina o análogos de a insulina.
79
c. Presentación y dosis de los hipoglicemiantes más usados en
nuestro medio:
PRESENTACIÓN DOSIS Y POSOLOGÍA DE LOS HIPOGLICEMIANTES
ORALES
Compuesto
Glibenclamida(1)
Euglucon 5
Glibens 5
Presentación
mg/comp.
(envase)
Dosis
inicial
(mg./día)
5 mg. (30 y
100 comp)
2.5 – 5
c/24 h*
c/12 h*
Máximo
(mg/día)
Duración
Acción (horas)
20
10 - 16
2550
12
Metformina(2)
Glucophage
Gliformin
Acarbosa(3)
Glucobay
500- 850 y
1000 mg.
500 y 850 mg
(30 tab.
Ambas)
50 mg. (30 y
100 comp)
100 mg. (30
y 100 comp)
850
C 8-12 h
150***
C/8 h
300
(1) 1/2 hora antes de las comidas en 1-3 tomas/día.
(2) 1-2 tomas diarias después de las comidas.
(3) Inicio a dosis mínima (25 mg/comida) y aumento cada 6-8 semanas. Tomar
con el primer bocado del alimento.
Tab: tabletas.
Comp: Comprimidos.
d. Inicio de terapia conjugada (fracaso de monoterapia):
Las metas del tratamiento se deben acordar claramente con el
paciente. Si no se logran, se debe incrementar la dosis del
fármaco o combinarlo con otro, cambio de monoterapia (paso
1) a terapia combinada (paso 2).
80
ALTERNATIVAS DE MANEJO RECOMENDADAS ANTE EL
FRACASO DE LA MONOTERAPIA EN LA PERSONA CON DM2
(PASO DE LA ETAPA 1 A LA 2 O 3)
Monoterapia
Metformina.
Agregar
Sulfonilurea.
Metformina.
Inhibidor de la
Glucosidasa.
Metformina.
Sulfonilurea.
Sulfonilurea.
Sulfonilurea.
Insulina.
Metformina.
Inhibidor de la
Glucosidasa.
Insulina.
Recomendación
A
B
con precaución por efectos
secundarios gastrointestinales.
A
B
B
A
B
con precaución por efectos
secundarios.
Inhibidor de la
Glucosidasa.
Metformina.
Inhibidor de la
Glucosidasa.
Sulfonilurea.
B
Insulina.
B
con precaución porque si hay
hipoglucemia ésta sólo
responde a glucosa.
Inhibidor de la
Glucosidasa.
En el UKPDS (Del inglés United Kingdom Prospective Diabetes Study
group). Al cabo de 6 meses más del 50% de los pacientes ya requerían
combinaciones de fármacos.
81
e. Efectos adversos y contraindicaciones de los
hipoglicemiantes orales:
SULFONILUREAS (Gliblencamida)
Efectos
Secundarios
Contraindicaciones
• Hipoglucemia:
• Alteraciones
hematológicas:
Aplasia medular.
Agranulocitosis.
Anemia hemolitica.
Trombocitopenia.
• Alteraciones
cutáneas:
Rash.
Púrpura.
Prurito.
• Alteraciones
gastrointestinales
: Náuseas.
• Vómito.
• Colestasis.
•
Diabetes tipo 1
•
Embarazo y
lactancia.
•
Insuficiencia
renal *
•
Inhiben
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sulfinpirazona.
Sulfonamidas.
Salicilatos.
Esteroides.
Anabolizantes.
Clofibrato.
Guanetidina.
IMAO.
Fenilbutazona.
Metrotexate.
Alcohol.
Alopurinol.
Dicumarínicos.
Potencian
•
• Alteraciones
tiroideas
Alergia a las
sulfonilureas.
• Hiponatremia
(clorpropamida
• Efecto antabus
(clorpropamida)
Interacciones
•
Presencia de
cetosis.
Reacciones
pulmonares difusas
82
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tiazidas.
Cloranfenicol.
Propanolol.
Diazóxido.
Furosemida.
Corticoides.
Contraceptivos.
Barbitúricos.
Rifampicina.
BIGUANIDAS: (metformina)
Efectos Secundarios
Contraindicaciones
Absolutas:
•
Alteraciones
gastrointestinales:
(diarreas, náuseas,
vómito).
•
Alteraciones
gustativas
•
Acidosis láctica (*)
•
Efecto anorexígeno
•
•
•
•
•
•
Tratamiento de la DM1.
Insuficiencia renal.
Insuficiencia hepática.
Insuficiencia respiratoria.
Embarazo- lactancia.
Alcoholismo.
Relativas(**)
•
•
•
•
Sepsis.
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Preparación quirúrgica.
Uso de contrastes yodados.
(*) Descritas fundamentalmente con la fenformina y butformina.
(**)Contraindicadas sólo temporalmente, mientras dure la situación. Es
importante adevertir al paciente que debe suprimir la toma de biguanidas 2448 horas antes de una intervención quirúrgica y del empleo de pruebas con
contraste yodado.
INHIBIDORES DE LAS ALFA-GLUCOSIDASAS. (Acarbosa)
EFECTOS
SECUNDARIOS
(1)Alteraciones
gastrointestinales:
• Flatulencia.
• Meteorismo.
• Dolor
abdominal.
• Diarrea.
INTERACCIONES
Reducen el efecto de la
acarbosa:
•
Antiácidos.
•
Resíncolestiramina.
•
Enzimas digestivos.
CONTRAINDICACIONES
•
Tratamiento de
primera elección de
la DM1.
•
Pacientes con
trastornos
gastrointestinales.
•
Embarazo-lactancia.
(1)Dosis-dependiente: aumentan al aumentar la dosis.
83
6. INSULINOTERAPIA:
a. Situaciones que requieren uso de insulina:
Existen SEIS situaciones claramente definidas en las que la
persona con DM2 requerirá el uso de insulina:
(Cada una será descrita en una guía individual).
1) Requerimiento por descompensaciones agudas severas:
• Estado hiperosmolar hiperglicémico no cetósico (EHHNC)
Lo primordial hidratar, luego valorar uso de insulina.
• Cetoacidosis diabética.
2) Requerimiento transitorio por enfermedad intercurrente.
3) Requerimiento transitorio por cirugía.
4) Requerimiento transitorio por embarazo:
Si no se controla con dieta y ejercicio (recomendación AA).
5) Requerimiento definitivo por falla de la célula beta.
6) insulinorrequiriente cuando cumple con los siguientes
requisitos:
• Incapacidad para obtener y mantener niveles glucémicos
adecuados con dosis máximas de dos o más fármacos
antidiabéticos, de los cuales uno debe ser insulino
secretor.
• Pérdida de peso en forma acelerada y/o tener un peso
cercano al deseable (de lo contrario se considera más
como una falla al régimen alimenticio).
Puede o no tener tendencia a la cetosis.
Descartar presencia de enfermedades intercurrentes.
El diagnóstico se puede confirmar con pruebas como la
incapacidad de elevar el nivel plasmático de péptido C en
respuesta al estímulo con glucagón o sustacal.
Los pacientes que pasan rápidamente a la etapa de
insulinorrequiriente pueden tener en realidad una DM1 de lenta
progresión y esto se puede confirmar por la presencia de
anticuerpos ICA y/o antiGAD.
b. Insulinas utilizadas vía subcutánea:
84
CARACTERÍSTICAS DE LOS DIFERENTES TIPOS DE INSULINA
APLICADA POR VÍA SUBCUTÁNEA:
Tipo de insulina
Duración
efecto
Inicia efecto
Pico
Cristalina o regular
0.25-1 h
1.5-5 h
5-8 h
Análogos acción
rápida. (lis-pro, asp)
10 min
1h
2-4 h
NPH
0.5-2 h
4-12 h
8-24 h
4-6 h
8-30 h
24-36 h
0.5-2 h
No tiene
24 h
Ultralenta
Análogos acción
prolongada. (glargina)
c. Causas posibles y pautas para corregir dificultades en la
optimización del manejo con insulina:
OPTIMIZACIÓN DE LA PAUTA DE INSULINA CONVENCIONAL :
CON 2 DOSIS DE INSULINA INTERMEDIA (HIPERGLICEMIAS)
• Dosis insuficiente de
insulina nocturna.
• Fenómeno del alba.
• Fenómeno de
Somogyi.
•Aumentar la dosis de
insulina nocturna.
•Retrasar dosis de insulina
retardada nocturna o
aumentarla.
•Reducir la dosis nocturna
de insulina.
Hiperglicemia
antes del
Almuerzo
• Abuso dietético.
• Dosis insuficiente de
insulina antes del
desayuno
• Corregir el abuso.
• Incrementar la dosis de
insulina intermedia.
ó añadir insulina corriente.
Hiperglicemia
antes de la
comida
• Abuso dietético.
• Corregir abuso.
• Incrementar dosis de
insulina intermedia.
ó añadir insulina corriente.
Hiperglicemia
basal
• Dosis insuficiente de
insulina.
•
Hiperglicemia
postprandial
•
•
Abuso
dietético.
Arrastre de
hiperglicemia
preprandial.
Dosis de
insulina previa
insuficiente.
85
• Corregir el abuso.
Corregir la glicemia
preprandial.
• Aumentar dosis de
insulina intermedia previa.
• añadir dosis de insulina
regular antes de la
comida.
OPTIMIZACIÓN DE LA PAUTA DE INSULINA CONVENCIONAL :
CON 2 DOSIS DE INSULINA INTERMEDIA
(HIPOGLICEMIAS)
Hipoglicemia
Basal
Hipoglicemia de la
media mañana
Hipoglicemia
antes del
almuerzo
Hipoglicemia
después de
almuerzo o media
tarde
Hipoglicemia
antes de la
comida
Hipoglicemia
después de la
comida
• Exceso de insulina.
• Ingesta insuficiente
antes de acostarse.
• Disminuir la dosis
de retardada
nocturna.
• Incrementar el
aporte de alimento
nocturno.
• Ingesta insuficiente
al desayuno.
• Dosis excesiva de
insulina.
• Incrementar ingesta
al desayuno.
• Disminuir la dosis
de insulina.
• No toma medias
nueves.
• Excesiva dosis de
insulina.
• Tomar medias
nueves.
• Disminuir dosis de
Insulina.
• Poca ingesta de
alimentos.
• Excesiva dosis
insulina.
• Aumentar la ingesta
de alimentos.
• Disminuir dosis de
insulina.
• No toma alimentos
en las onces.
• Excesiva dosis de
insulina.
• Insistir en las onces.
• Disminuir la dosis
de insulina previa.
• Escasa toma de
alimentos.
• Excesiva dosis de
insulina.
• Incrementar toma
de alimentos.
• Disminuir dosis de
insulina.
86
7. CONTROL METABÓLICO:
a. Auto-monitoreo de la glicemia:
• Como realizarlo:
ƒ El auto monitoreo en sangre capilar utilizando tirillas
reactivas y un glucómetro para su lectura es el método
ideal.
ƒ Se recomienda hacerlo diario y a diferentes horas (pre
y/o postprandiales) según criterio médico.
ƒ Es especialmente útil para conocer el comportamiento de
la glucemia en los períodos postprandiales y en las horas
de la tarde y la noche, cuando el paciente no tiene
acceso fácil al laboratorio.
ƒ Su costo y necesidad de educación y entrenamiento
pueden volverlo difícil de aplicar en algunos lugares.
• Glicemia:
Toda persona con DM2 que no pueda practicar el auto monitoreo
debería medirse la glucemia al menos una vez por mes o más
frecuentemente (una vez por semana) si no se encuentra
controlado.
• En quienes es necesario el auto monitoreo:
ƒ Es esencial en pacientes con diabetes tipo 2 que están
aplicándose insulina y en mujeres con DG.
ƒ Es recomendable en aquellos pacientes que tienen una
enfermedad intercurrente o están ajustando la dosis de
fármacos orales.
ƒ En el resto de los pacientes el auto monitoreo se puede
realizar como complemento de sus controles periódicos
de laboratorio, especialmente cuando éstos no son
satisfactorios, con el fin de identificar los períodos del día
en que las glucemias están más altas.
• Seguimiento según control del paciente:
ƒ Pacientes bien controlados/estables:
o Determinar uno a dos días por semana:
- Basal.
- antes de cada comida principal.
- antes de acostarse.
o En los pacientes estrictamente bien controlados se
puede reducir la frecuencia.
ƒ Pacientes mal controlados/inestables:
o Determinar y ajustar la terapia.
o Efectuar determinaciones diarias hasta alcanzar los
objetivos de control:
- Basal.
- post-prandial (1 a 2 Horas).
87
-
antes de las principales comidas.
antes de acostarse.
MONITOREO DEL PACIENTE DIABÉTICO SEGÚN TERAPIA
Terapia
Frecuencia
2 veces por día (Rotar la hora)
2-3 días por semana.
La postprandial puede ser útil.
2 veces por día (Rotar la hora)
3-4 días por semana.
4 o mas veces todos los días.
Sin fármaco o terapia Oral.
Régimen simple de insulina
(1-2 dosis / día).
Régimen complejo
≥3 dosis / día.
b. Auto-control de la glucosuria:
• El auto-control de la glucosuria es una alternativa útil del
auto-control de la glicemia:
ƒ Cuando ésta última no se puede realizar.
ƒ El objetivo es, en general, mantener la orina libre de
glucosa.
ƒ La determinación de la glucosuria es menos útil si el
umbral renal está elevado, p.ej. en personas de edad
avanzada, o con un umbral bajo, p. ej. en
mujeresembarazadas.
ƒ Una glucosuria negativa no significa una glicemia
adecuada, esta puede estar aúnpor encima de 300
mg/dl.
ƒ Para que la glucosuria tenga mayor validez debe
realizarse en una muestra de orina recogida 1 hora
después de haber vaciado la vejiga por primera vez.
• Pacientes bien controlados/estables
ƒ Realizar las determinaciones en ayunas y después de
cada comida, 2 o 3 días por semana.
• Pacientes mal controlados/inestables
ƒ Determinación basal, antes de las comidas principales y
antes de acostarse, diariamente.
ƒ Determinación de la glicemia si la glucosuria es ++.
Nota: El auto-control de la glucosuria no avisa del peligro de una
hipoglucemia inminente.
88
c.
Hemoglobina Glicosilada (HbA1c):
• La HbA1c se debe determinarse cada tres o cuatro meses.
• En pacientes con una diabetes estable debe medirse al
menos dos veces al año.
• En la Tabla siguiente se establecen las equivalencias
aproximadas entre la HbA1c y el promedio de glucemias
cuando se miden varias veces al día.
Equivalencias aproximadas entre la HbA1c y el promedio de
glucemias medidas durante 24 horas.
Promedio
glucemias ( mg/dl)
360
330
300
270
240
d.
Promedio
glucemias ( mg/dl)
210
180
150
120
90
HbA1c (%)
14
13
12
11
10
HbA1c (%)
9
8
7
6
5
Instrumento para el seguimiento de la persona adulta con
diabetes:
Procedimiento
Inicial
Historia clínica completa.
Actualización datos historia clínica.
Evolución de problemas activos y
nuevos eventos.
Examen físico completo.
Talla.
Peso e IMC.
Diámetro cintura o
relación cintura /cadera.
Tensión arterial.
Pulsos periféricos.
C/ 3-4
meses(1)
Anual
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Inspección de los piés.
89
X
X
X
X
X
X
X
X
Procedimiento
Inicial
Sensibilidad piés (vibración,
monofilamento).
Reflejos aquiliano y patelar.
Fondo de ojo con pupila dilatada o
fotografía no midriática de retina.
Agudeza visual.
Examen odontológico.
Glucemia.
HbA1c.
Perfil lipídico.
Parcial de orina. (1)
Microalbuminuria. (1)
Creatinina.
Electrocardiograma.
Prueba de esfuerzo. (2)
Ciclo educativo.
Reforzamiento de conocimientos y
actitudes.
Evaluación psicosocial.
90
C/3-4
meses(1)
Anual
X
X
X
X
X
X (3)
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
?
X
X
X
X
X
X
e.
Metas para el control de los parámetros bioquímicos y
clínicos:
METAS PARA EL CONTROL DE LOS PARÁMETROS BIOQUÍMICOS
Y CLÍNICOS:
Nivel
Riesgo
complicaciones
crónicas
Colesterol total (mg/dL)
Adecuado
Admisible
Inadecuado
bajo
moderado
alto
< 180 (1)
< 200
Colesterol LDL (mg/dL)
< 100 (2)
100-129
≥ 200
≥ 130
Colesterol HDL (mg/dL)
Triglicéridos (mg/dL)
> 40 (3)
35-40
< 35
< 150
150-199
IMC (Kg./m2)
19-24.9
25-26.9
≥ 200
≥ 27
< 130 (4)
< 140
≥ 140
< 80
< 90
≥ 90
Tensión arterial sistólica
(mmHg)
Tensión arterial
diastólica(mmHg)
(1) No hay un umbral donde el riesgo atribuible al colesterol
desaparezca y por lo tanto idealmente el nivel de colesterol debería ser
el menor posible. (2) Toda persona con DM debería ser manejada con
los criterios para cLDL que se emplean en prevención secundaria.
(3) El papel protector del cHDL aumenta en proporción directa a su valor
y por lo tanto idealmente su nivel debería ser el mayor posible.
(4) No hay un umbral donde el riesgo atribuible a la TAS desaparezca y
por lo tanto podría considerarse como óptimo un nivel más bajo (la OMS
y el NJC consideran como óptima una TAS < 120 mmHg). En el adulto
mayor se debe admitir una meta menos estricta.
Fórmula para calcular el LDL:
LDL = colesterol Total – HDL – (Triglicéridos / 5).
*Se recomienda formular medicamentos para 3 meses; la farmacia define
control. Si el paciente requiere controles adicionales, el MD podrá hacerlo
justificándola.
91
8. CONTROLES EN COORDINACIÓN CON ENFERMERÍA :
No todos los controles deben ni pueden ser por el Médico.
a. Fundamento:
• Unidad básica asistencial en atención primaria: está
formada por el médico y la enfermera.
• Implicación de enfermeras: Existen evidencias en la
literatura de que mejora la calidad de los cuidados a los
pacientes diabéticos cuando se involucran las enfermeras.
b. Periodicidad:
• Fase de compensación:
ƒ Tratados con insulina: contacto semanal hasta conseguir
conocimientos básicos sobre diabetes.
ƒ
Tratados con hipoglicemiantes orales: contacto cada 2
semanas hasta conseguir conocimientos básicos sobre
diabetes.
ƒ
Tratados con dieta y ejercicio: control cada 3-4 semanas
hasta conseguir conocimientos básicos de diabetes.
• Fase de mantenimiento:
En pacientes controlados:
ƒ Es suficiente un control cada 3 meses, si el paciente es
capaz de auto responsabilizarse de su tratamiento y auto
análisis.
ƒ Si el paciente y sus familiares no son capaces de
coparticipar en el tratamiento o auto análisis puede ser
preciso tener contactos cada 1-2 meses.
c. Actividades:
Algunos de los aspectos que ya se han indicado en las
actividades por parte del médico.
Es necesaria la actuación coordinada, y se entiende que la
actuación en una consulta en aspectos como la solicitud de
análisis rutinaria conlleva la necesidad de no repetirlo en la otra.
Es muy conveniente compartir espacio y tiempo en la atención a
las personas con diabetes, aunque muchas de las actividades
(Fundamentalmente educativas) puedan coordinarse en tiempos
y espacios distintos.
92
•
•
Actividades en los primeros contactos:
ƒ Aspectos informativos y educativos al paciente y
familiares:
o Dieta y ejercicio: Información básica.
o Medicación: Horarios. Técnicas de inyección de
insulina.
o Hábitos tóxicos.
ƒ Determinación de glicemia, peso, talla y tensión arterial.
ƒ Examen de pies y estado de la boca.
Actividades en el seguimiento:
ƒ Registrar incidencias:
o Hipoglicemia (Síntomas Vagales y Neuroglucopenia).
o Hiperglicemia (Síndrome Poliúrico-Polidipsico).
o Procesos Intercurrentes.
o Efectos Adversos de la medicación.
o Interacciones Medicamentosas.
ƒ Valorar adherencia al tratamiento (dieta, ejercicio,
medicación, auto análisis).
ƒ Evaluar la libreta de auto análisis.
ƒ Controlar peso, tensión arterial y glicemia pre y
postprandial.
ƒ Examinar pies, piernas, zonas de inyección de insulina y
de punción de dedos, y boca.
ƒ Continuar educación para la salud:
o Valorar y readaptar dieta que realiza: distribución
calórica y horarios de comidas.
o Procesos Intercurrentes: Actitudes.
o Iniciar Auto analisis.
o Medicación: Hipoglicemiantes Orales, Insulina.
o Hábitos Higiénicos.
93
INDICACIONES DE INSULINOTERAPIA
I. ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICÉMICO NO
CETÓSICO Y CETOACIDOSIS DIABÉTICA
Nota: El diagnóstico y manejo de la cetaacidosis diabética en el
niño se describe en las guías de pediatría.
A. DIFERENCIAS ENTRE LOS DOS SÍNDROMES DE
DESCOMPENSACIÓN AGUDA:
PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS DE LOS SÍNDROMES DE
DESCOMPENSACIÓN AGUDA Y SEVERA DE LA GLUCEMIA
Característica
Mas frecuente
en
Problema
predominante
Glucemia
Osmolaridad
Cetonuria
Cetonemia
Acidosis
Estado de
conciencia
Estado hiperosmolar
hiperglucémico no
cetósico (EHHNC)
DM II.
DM I.
Hipovolemia.
Acidosis.
> 600 mg/dL.
> 330 mOsm/L.
Puede estar presente (+).
Suele estar negativa.
Generalmente ausente.
> 300 mg/dl.
Puede estar alta.
+++(> 80 mg/dl).
> 2 dils (>50 mg/dl).
Siempre presente
(pH<7.3 y BiNa <15
mEq/L).
Suele estar normal.
Suele estar alterado.
Formula para calcular la osmolaridad:
mOsm/l=2(Na+K en mEq/L)+(Glucemia en mg/dL/18).
94
Cetoacidosis
diabética (CAD)
B. DIAGNÓSTICO:
1. SIGNOS Y SÍNTOMAS:
SIGNOS Y SÍNTOMAS
•
•
•
•
•
•
•
•
Vómito en buen porcentaje de pacientes (50 - 80%)
Dolor abdominal (30%).
Deshidratación (taquicardia, disminución en la turgencia de la piel,
ortostatismo, enoftalmo).
Temperatura normal o baja. Elevada indica infección.
La respiración acidótica de Kussmaul indica un pH < 7.2.
En el EHHNC predominan los síntomas y signos de
hipovolemia (choque, deshidratación, etc) y de hiperosmolaridad
(deterioro del estado de conciencia).
En la CAD predominan los síntomas y signos de cetoacidosis
(respiración acidótica de Kussmaul, aliento con olor a manzanas,
vómito, dolor abdominal, etc.
Estupor, coma y convulsiones son característicos de EHHNC
(A osmolaridades mayores a 340 mOsm/L).
2. LABORATORIO:
a. En hospital local:
• Glucostix.
• Glicemia.
• Parcial de orina (¿cetonuria?).
• Cuadro hemático (Leucocitosis severas (15000 a 40000
/mm3) y desviación a la izquierda son hallazgos frecuentes
en CAD, aún en ausencia de infección).
b. En III nivel:
95
EXÁMENES REALIZADOS EN TERCER NIVEL
•
Osmolaridad:
Su cálculo indirecto
(Osmolaridad Sérica
Efectiva OSE) es de gran ayuda :
OSE = 2 (Na+ + K+) + (glicemia / 18)
Valor de Referencia: 280-295 mOsm/L.
• Sodio: Puede ser normal, alto o bajo.
Se puede calcular corregido para el grado de hiperglicemia:
Na+c = Na++1.6 x cada 100 mg/dL de glicemia por encima de
100.
Un valor elevado indica un gran déficit de agua libre.
(En estos casos se requiere de grandes
cantidades de
líquidos isotónicos para preservar el volumen intravascular,
antes de usar líquidos hipotónicos con seguridad).
• Potasio: Puede ser normal o alto, pero el potasio corporal total
está disminuido: Si el potasio está bajo en presencia de acidosis
significa que la depresión es muy severa.
• Gases Arteriales: PH < 7.2 y HCO3 < 15 mEq definen CAD.
El estado acidótico no tiene relación con el estado de conciencia.
C. MANEJO:
1. EN EL PRIMER NIVEL PROCURAR:
a. En cetoacidosis diabética (CAD):
• Iniciar hidratación.
• Colocar primera dosis de insulina cristalina.
• Remitir.
b. En el Estado Hiperosmolar Hiperglicémico no cetósico
(EHHNC):
• Iniciar hidratación la cual es más intensiva que en CAD.
• Evaluar hidratación.
• Considerar remisión según respuesta inicial.
2. OBJETIVOS DEL MANEJO:
a. Hidratación lenta.
b. Bajar la glicemia de 50 – 100 mg. / Hora.
c. Revertir la deshidratación, la acidosis y gluconeogenesis.
96
d. Evitar complicaciones (requieren unidad de cuidados
intensivos UCI):
• El edema cerebral.
• Hipoglicemia (por tratamiento).
• La insuficiencia renal.
• La hipopotasemia.
3. MANEJOPOR ETAPAS:
a. Manejo Inmediato (Primeras Dos A Tres Horas):
• Hidratación:
En el EHHNC la reposición de la volemia es crucial y debe
ser vigorosa. La reposición debe hacerse en lo posible con
solución salina normal (SSN 0.9%). El paciente requiere 1 a
1.5 litros en la primera hora y otro tanto en las siguientes dos
horas. La velocidad del goteo depende del grado de
hipovolemia y requiere un monitoreo muy cuidadoso si el
paciente presenta alguna evidencia de falla cardiaca o renal.
• Insulina: se administra en infusión continua a razón de 0.1
unidad por Kg. de peso y por hora.
Debido a la resistencia a la insulina generada por la
cetoacidosis, el paciente con CAD suele requerir un bolo IV
inicial de 0.4 unidades por Kg. que se repite a la hora si la
glucemia no ha descendido al menos un 10%.
• Potasio: se inicia una vez se haya demostrado diuresis y
cuando la acidosis esté parcialmente corregida (requiere
gases arteriales y electrolitos. Se recomienda no administrar
más de 40 mEq/hora.
• Bicarbonato: Su empleo es controvertido pero tiende a ser
favorable cuando el pH < 7.0 y la vida del paciente está en
peligro. Generalmente basta con una infusión de 1 a 2 mEq
por Kg. de peso en la primera hora o hasta que el pH se
eleve a 7.0 ó 7.1. Cuando se administra bicarbonato se debe
iniciar al mismo tiempo la reposición de potasio.
• Monitoreo de glucemia: debe hacerse cada hora con
glucómetro que permita conocer el resultado inmediato para
hacer las modificaciones del caso.
• Superación:
En EHHNC:
ƒ PH es mayor de 7.3.
ƒ Osmolaridad es menor de 330 mOsm/L.
ƒ Sin signos de hipovolemia.
ƒ Glucemia igual o menor a 250 mg/dl.
97
En CAD:
ƒ Paciente hidratado.
ƒ PH > 7.3.
ƒ HCO2 > 15
ƒ 3 cetonurias sucesivas negativas.
ƒ Glicemia < 200 mg /dl.
b. Tratamiento ulterior:
• Hidratación: en lo posible la hidratación debe continuarse
por vía oral con agua a libre demanda. Si el paciente no
tolera aún la vía oral, se puede continuar la hidratación con
soluciones calóricas como dextrosa en agua destilada (DAD)
o en solución salina (DSS) al 5% y una infusión de insulina
cristalina a razón 0.2 unidades por gramo de dextrosa.
• Nutrición: se debe iniciar la vía oral tan pronto la tolere el
paciente, con pequeñas porciones de carbohidratos
fraccionadas en el día.
• Insulina: una vez reestablecida la vía oral, se puede iniciar
insulina cristalina subcutánea a razón de 5 a 10 unidades
antes de cada comida principal que se pueden ajustar con
base en el valor de glucemia al momento de la aplicación.
AJUSTE DE LA DOSIS DE INSULINA CRISTALINA O ANÁLOGOSDE
ACCIÓN RÁPIDA CON BASE EN VALORES DE GLUCEMIA
PREPRANDIAL EN EL PACIENTE CLÍNICAMENTE INESTABLE.
Cifra de
Dosis de insulina subcutánea
glicemia
( mg/dL)
< 200
Dosis basal previamente calculada.
200-249
Agregar hasta 5 unidades más.
250-299
Agregar hasta 10 unidades más.
Agregar más de 10 unidades y reevaluar el estado
> 300
clínico, especialmente hidratación y equilibrio
acidobásico.
Por lo general el paciente necesita inicialmente una dosis diaria de 0,5
unidades de insulina por kg de peso deseable. Su distribución en el día
depende del esquema de insulinoterapia que se elija.
98
II. DM Y ENFERMEDAD INTERCURRENTE CON
DESCOMPENSACIÓN METABÓLICA QUE REQUIERE
TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO
A. DEFINICIÓN Y ENFERMEDADES INTERCURRENTES:
1. DEFINICIÓN:
Enfermedad intercurrente es toda patología aguda que presente
la persona con diabetes y que no sea causada por su problema
de base.
2. ENFERMEDADES INTERCURRENTES MÁS FRECUENTES:
Desde un simple resfrío hasta un infarto del miocardio, pueden
causar descompensación metabólica e incluso provocar un
coma. Por ello se requiere de un diagnóstico precoz y un
tratamiento oportuno para ajustar el manejo terapéutico de la
diabetes.
Usualmente requiere manejo intrahospitalario si hay
descompensación metabólica. (Recomendación D).
En la tabla siguiente se enumeran las más frecuentes:
ENFERMEDADES INTERCURRENTES, INDICACIONES DE
INSULINOTERAPIA Y TIPO DE RECOMENDACIÓN
Observaciones respecto
Recomen
Enfermedad intercurrente
a insulinoterapia
-dación
Necesaria cuando ocasionan
Infecciones.
D
inestabilidad clínica.
Infarto agudo de miocardio.
Mejora pronóstico.
B
Enfermedad cerebrovascular Mejora pronóstico
B
Alteraciones
Especialmente cuando
D
gastrointestinales agudas.
no se tolera la vía oral.
Necesaria cuando ocasiona
Politraumatismo.
D
inestabilidad clínica.
Necesaria cuando ocasionan
Quemaduras.
D
inestabilidad clínica.
99
B. ESQUEMAS DE MANEJO:
El esquema de insulinoterapia dependerá de la capacidad del
paciente para tolerar la vía oral.
1. SI EL PACIENTE TOLERA LA VÍA ORAL:
Se puede utilizar la insulinoterapia intensificada:
a. Dosis de insulina cristalina o análoga de acción rápida
preprandiales.
b. Dosis de NPH o análogo de acción prolongada al momento de
dormir (recomendación D).
Cada dosis preprandial se calcula con base en un 20-25% de la dosis
diaria total.
2. EN EL PACIENTE QUE TODAVÍA ESTÁ INESTABLE:
Se puede ajustar con base en el valor de glucemia al momento de
la aplicación tal como se describe en la Tabla siguiente:
AJUSTE DE LA DOSIS DE INSULINA CRISTALINA O ANÁLOGOSDE
ACCIÓN RÁPIDA CON BASE EN VALORES DE GLUCEMIA
PREPRANDIAL EN EL PACIENTE CLÍNICAMENTE INESTABLE.
Cifra de
Dosis de insulina subcutánea
glicemia
( mg/dL)
< 200
Dosis basal previamente calculada.
200-249
Agregar hasta 5 unidades más.
250-299
Agregar hasta 10 unidades más.
Agregar más de 10 unidades y reevaluar el estado
> 300
clínico, especialmente hidratación y equilibrio
acidobásico.
Por lo general el paciente necesita inicialmente una dosis diaria de 0,5
unidades de insulina por kg de peso deseable. Su distribución en el día
depende del esquema de insulinoterapia que se elija.
100
III. INSULINOTERAPIA EN PACIENTE DIABÉTICO
SOMETIDO A CIRUGÍA
REQUISITOS:
•
•
•
Cirugía mayor.
Se requiere anestesia general.
Glicemia >180 mg. /dl una vez suspendidos los
hipoglicemiantes orales (recomendación B).
Los hipoglicemiantes deben suspenderse el día de la cirugía
y el paciente debe ser operado en los primeros turnos de la
mañana con monitoreo mediante glucometrías por lo menos
cada hora (recomendación D).
ESQUEMAS:
Existen varios esquemas de insulinoterapia. A continuación se
detallan los más usados:
a. Para cirugías cortas y no complicadas en pacientes que no
estaban recibiendo insulina:
• pequeños bolos subcutáneos de insulina de acción rápida si
la glucemia es mayor de 200 mg/dL (recomendación B).
b. Para cirugías cortas y no complicadas en pacientes que
estaban recibiendo insulina:
• Aplicar una dosis subcutánea de insulina NPH a primera hora
antes de cirugía, equivalente a 50% de la dosis matutina o
30% de la dosis diaria (recomendación B).
• Si la cirugía se atrasa o se prevé un ayuno postoperatorio
prolongado, agregar una infusión de dextrosa a razón de 5
g/h (recomendación B).
c. Para cirugías largas, complicadas o de emergencia:
• Infusión de una unidad de insulina cristalina por hora.
• Infusión simultánea de dextrosa a razón de 5 g/h
(recomendación B).
La insulina se puede ajustar para mantener la glucemia entre 150
y 200 mg/dl.
101
IV. DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (DMG)
A. DIAGNÓSTICO:
1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:
Se describen los criterios planteados por la ADA y la ALAD
autoridades mundiales en diabetes y la OMS como ente
regulador de salud mundial, debido a falta de unificación de
criterios.
a. Criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS):
• Utilizar en la mujer embarazada los mismos procedimientos
de diagnóstico de DM que se emplean en el resto de las
personas.
• Toda mujer que reúna los criterios diagnósticos de ITG o DM
sea considerada y manejada como DMG.
• Su valor predictivo ha sido validado principalmente con
relación a morbimortalidad perinatal.
b. Criterios de la Asociación Américana de Diabetes (ADA):
• Mantiene los criterios de O’Sullivan y Mahan.
• Se basan en una prueba de pesquisaje y una prueba
confirmatoria con carga oral de glucosa (PTOG) que debe
realizarse siempre que la prueba de pesquisaje resulte
anormal.
• Su valor predictivo ha sido validado principalmente con
relación al riesgo postparto de DM en la madre.
c. Criterios de el Grupo de Trabajo de Diabetes y Embarazo
(GTDE) de la Asociación Latinoamericana de Diabetes ALAD:
(IV workshop).
• Modificación de los criterios diagnósticos de O’Sullivan con la
prueba de tolerancia oral a la glucosa PTOG.
• Recomienda utilizar los criterios diagnósticos de la OMS,
excepto que la glucemia en ayunas se considera diagnóstica
de DMG si es igual o superior a 105 mg/ dl en dos o más
ocasiones.
102
•
Es conveniente medir la glucemia dos horas poscarga de
glucosa en toda mujer gestante con glucemia en ayunas
igual o mayor a 95 mg/dl.
CRITERIOS DE O’Sullivan y Mahan
(1)Pesquisaje
Carga glucosa
Glucemia
ayunas
50 g
1 hora
>140
(2)Curva tolerancia glucosa
original
100 g
4to. taller
100 g
>105
> 95
>190
> 180
>155
>140
2 horas
>165
3 horas
>145
(1)Si el resultado de la pesquisa es anormal, se debe practicar una curva de
tolerancia oral con 100 g. de glucosa.
(2)Con dos o más valores anormales se hace el diagnóstico de DMG.
CRITERIOS DE LA OMS Y LA ALAD
Carga glucosa
Glucemia ayunas
2 horas
OMS
75g
126(1)
140
GTDE ALAD
75g
105
140
(1)El significado de glucosa altrada en ayuno (GAA) (110 -125 mg/dl) durante
embarazo todavía no ha sido establecido. Toda mujer embarazada con GAA
debe ser sometida a una carga de 75 g de glucosa.
GTDE: Grupo de trabajo de diabetes y embarazo.
Se recomienda investigar DMG en toda mujer que se encuentre entre
las semanas 24 y 28 de embarazo, especialmente si tiene alguno de
los factores de riesgo anotados en la sección de pesquisaje.
103
V. INSULINOTERAPIA EN PACIENTES CON DM2 Y
FALLA EN LAS CELULA BETA
INICIO LA INSULINOTERAPIA EN FALLA DE LA CÉLULA BETA:
Existen varios esquemas de insulinoterapia para el paciente que
llega a la etapa de ser insulinorrequiriente. Su elección depende de:
• El grado de compensación.
• Las metas que se deseen alcanzar.
• La adherencia que se pueda lograr.
1. PRIMER TIPO:
a. Características:
• Clínicamente estable.
• No logra las metas propuestas con fármacos orales.
• Sin tendencia a la cetosis.
b. Manejo:
• Continuar con la terapia oral.
• Adicionar una dosis nocturna de insulina NPH o análogo
de acción prolongada.
• Reducir la dosis de sulfonilurea (Paso 3 recomendación B).
Las principales ventajas de la dosis única nocturna son el menor
requerimiento de insulina y la menor tendencia al aumento de
peso (evidencia nivel 1).
Se comienza con 5 a 10 unidades aplicadas a la hora de
acostarse (y se hacen ajustes posteriores según la glucemia en
ayunas (recomendación D).
2. SEGUNDO TIPO:
a. Caracteristicas:
• Clínicamente inestable ó
• Con tendencia a la cetosis ó
• Que no logra metas deseadas con la combinación de
hipoglucemiantes orales e insulina.
104
b. Manejo:
• Exclusivamente con insulina (Paso 4, recomendación D)
de acuerdo con el esquema más apropiado tal como se
describe en la tabla siguiente:
ESQUEMAS DE INSULINOTERAPIA MÁS UTILIZADOS EN LA
PERSONA CON DM2. LAS CIFRAS ENTRE PARÉNTESIS
CORRESPONDEN A LOS PORCENTAJES DE LA DOSIS TOTAL
MÁS RECOMENDADOS.
Esquema
Antes del
desayuno
Antes del
almuerzo
Antes de
la cena
Antes de
acostarse
Convencional
NPH
(50-100%)
Nada.
Nada.
NPH
(50-0%)
Nada.
Cristalina o
análogo
acción
rápida
(10-20%)
NPH (1)
(40-10%)
Cristalina o
análogo de
acción
rápida
(20-25%)
Cristalina o
Análogo de
acción
rápida
(20-25%)
NPH (1) o
análogo
de acción
prolongada
(40-20%)
NPH con
cristalina o
Convencional
análogo acción
intensificado
rápida
(50-70%)
Intensivo
Cristalina o
NPH con
análogo de
acción rápida
(20-30%)
(1) Si la persona cena tarde se puede mezclar la NPH con la cristalina o
con el análogo de acción rápida antes de comer.
Nota: la dosis total y los porcentajes de cada fracción deben ajustarse
con base en los resultados del automonitoreo.
Se recomienda inicialmente un ajuste de alrededor de dos unidades por
dosis cuando se emplean insulinas de origen humano.
105
VI. DIABETES MELLITUS TIPO I
A. DIAGNÓSTICO:
1. MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Tradicionalmente se consideraba que la DM Tipo 1 era de
desencadenamiento rápido y generalmente grave, en
cetoacidosis precedida por un corto período (días) en el que se
presentan de manera intermitente las manifestaciones clásicas:
• Poliuria.
• Polidipsia.
• Polifagia.
• Astenia.
• Pérdida de peso.
a. Período pre-clínico:
Hoy se sabe que el paciente puede permanecer asintomático a
pesar de que el daño pancreático continúa su evolución.
Los síntomas clásicos se presentan cuando se ha perdido el 8090% de la masa funcional de células beta.
El diagnóstico precoz no evita aún la aparición de la enfermedad
pero sí los riesgos de evolución hacia un cuadro grave.
El espacio de tiempo hasta que se realiza el diagnóstico de la
enfermedad oscila habitual-mente entre 1 y 6 semanas.
b. Período clínico:
Los signos y síntomas que en el período anterior eran
intermitentes se presentan ahora de manera constante.
El niño suele presentar signos de deshidratación y desnutrición
severos. Pueden observarse lesiones de micosis oral y genital
(vulvovaginitis, balanopostitis).
2. ERRORES DIAGNÓSTICOS:
a. En niños menores de 2 años:
No es habitual que se piense en Diabetes Mellitus en este grupo
de niños, por lo tanto no se realiza el diagnóstico precoz y la
evolución hacia la descompensación severa es frecuente.
106
El niño puede presentar:
• Sed intensa que se manifiesta por irritabilidad y llanto
continuo.
• Deshidratación grave (fiebre, sensorio alternante, taquipnea).
• Puede llegar al shock hipovolémico y al coma.
• Las madres refieren que los pañales descartados son muy
pesados y pueden atraer a las hormigas (glucosuria intensa).
Los diagnósticos con los que más frecuentemente se confunde el
cuadro son:
• Síndrome bronquial obstructivo o Neumopatía.
• Meningoencefalitis.
• Infección urinaria.
• Sepsis.
• Gastroenteritis.
• Intoxicación salicílica.
b. En niños mayores de 2 años:
Los errores diagnósticos más frecuentes en el período pre clínico
y clínico son:
• Trastornos genitourinarios (Infección urinaria, enuresis de
causa orgánica o emocional, etc.).
• Trastornos psicoemocionales y diabetes insípida.
3. LABORATORIO:
Glucemia en plasma venoso superior a 200 mgldl en cualquier
momento o glucemia en ayunas mayor de 126 mg/dl.
En pacientes sin signos clínicos, en los cuales por cualquier motivo
se desee descartar Diabetes (inquietud familiar, hallazgo de
hiperglicemia o glucosuria aislada, etc.) se debe realizar una
glucemia en ayunas y una glucemia 2 horas después de una
sobrecarga de glucosa (1.75 g/Kg. de peso, máximo 75 g, diluida al
20% en agua con limón).
Se convino que esta prueba podría realizarse también reemplazando
la solución de glucosa por un desayuno habitual, que garantice un
mínimo de 50% de carbohidratos.
El paciente debe estar libre de proceso infeccioso agudo, fiebre,
situación de estrés, y sin tratamiento que pueda influir en el resultado
de la prueba, por ejemplo esteroides.
107
Se hace diagnóstico de DM Tipo 1 si se cumple cualquiera de las
siguientes condiciones repetidas en más de una oportunidad (los
resultados de glucemia son en plasma venoso):
• Glucemia en ayunas > 126 mg /dl (7 mmol/l).
• Glucemia post-sobrecarga (> 200 mg/ dl (11 mmol/l).
B. MANEJO:
1. VALORACIÓN ESPECIALIZADA:
Se recomienda que todo paciente con Diabetes de reciente
diagnóstico, sea referido a un centro de Diabetes para niños y
adolescentes para su evaluación, educación e indicación de
tratamiento integral por el equipo interdisciplinario especializado.
En caso de no existir un centro de estas características, será
derivado a un especialista en Diabetes de adultos con experiencia en
niños y adolescentes con Diabetes.
2. OBJETIVOS:
a. Aspectos generales:
• Favorecer la vida normal del niño, evitando trastornos
emocionales.
• Mantener el crecimiento y desarrollo según el potencial
genético y las posibilidades del medio ambiente.
• Evitar
las
complicaciones
agudas
(Hipoglucemia,
cetoacidosis).
• Prevenir o retrasar la aparición de complicaciones crónicas.
b. Rangos de glicemia:
Se recomienda lograr glucemias cuyos rangos aproximados sean
los siguientes:
• Menores de 5 años: 100 a 200 mg./dl (5,5 a 11 m. mol/l).
• Mayores de 5 años: 80 a 180 mg./dl (4,4 a 10 m. mol/l).
108
3.
INSULINOTERAPIA:
a. Regímenes:
El objetivo del tratamiento es mantener al paciente lo más
cercano posible a la normoglucemia, sin hipoglucemias y con la
mejor calidad de vida posible (evitando alterar su ritmo de vida
habitual).
El esquema ideal es el que garantiza mantener el objetivo clínico
(especialmente crecimiento y desarrollo) y metabólico deseado
(medido por Hb glucosilada) de la manera más simple.
•
Regimen convencional:
Lo más frecuente es que los pacientes requieran como
tratamiento
convencional
dos
inyecciones
diarias,
distribuyendo la dosis total en 2/3 antes del desayuno y 1/3
antes de la cena.
•
Pueden utilizarse otros regímenes:
ƒ lnsulina de acción intermedia sola (una, dos o tres
aplicaciones por día).
ƒ lnsulina de acción intermedia y correcciones con insulina
regular según la glucemia y en proporciones a establecer
por el médico tratante.
ƒ Mezclas fijas de insulina intermedia y regular según el
criterio del médico tratante.
Independientemente del esquema utilizado, siempre se debe
corregir con insulina regular cuando el paciente presente
hiperglucemia, glucosuria y cetonuria (examen realizado en orina
fresca, es decir de segunda micción).
b. Dosis:
• La dosis inicial es de 0,3 a 0,5 U/Kg/día, en una o dos dosis
diarias (2/3 en la mañana y 1/3 a la noche).
• La dosis usual es en pre-púberes de 0,7 a 1 U/Kg/día
pudiendo aumentar en la adolescencia a 1,5 - 1,8 U/Kg/día.
• Ajuste de la dosis: Los factores a tener en cuenta son:
ƒ El número de comidas y su distribución y contenido de
carbohidratos.
ƒ El ejercicio o actividad física.
ƒ El estado del desarrollo puberal.
ƒ La presencia de infecciones.
ƒ Los resultados del automonitoreo y los niveles de la Hb
glucosilada (Hb G, Hb Al, Hb Alc) de los últimos 3 meses.
109
La dosis total de cada aplicación, la mezcla de insulinas y los
horarios se ajustan en forma personalizada a cada paciente, pero
además habrá variaciones regionales para adecuar el tratamiento a
la alimentación habitual.
Tipo y dosis en pacientes sin cetoacidosis: lnsulina de acción
intermedia humana o porcina altamente purificada de preferencia de
100 U/CC.
En infecciones, situaciones de estrés, cirugías, etc., pueden ser
necesarias mayores dosis y correcciones con insulina regular.
La dosis debe ajustarse según los requerimientos del paciente, los
cuales se evalúan a partir de los resultados del auto monitoreo con
tirilla reactiva.
c. Instrucciones en uso de la insulina:
• La necesidad de una adecuada rotación de sitio de la
inyección, con el objeto de prevenir el eventual desarrollo de
lipodistrofia hipertrófica.
• Los análogos y las insulinas regulares son los únicos que
pueden administrarse por vía endovenosa.
• La insulina debe mantenerse refrigerada entre 2º C y +8º C y
nunca congelarse. Eventualmente la ampolla en uso podría
permanecer a temperatura ambiental varios días, siempre
que no se la someta a temperaturas extremas ni a la
exposición directa a la luz.
d. Mezclas de insulinas:
• Existen en el mercado combinaciones de insulinas rápidas e
intermedias (NPH) con relaciones 10/90, 20/80, 30/70, 40/60,
50/50, etc.
• El uso de combinaciones comerciales no está contraindicado
en niños y adolescentes, si bien se debe ser muy cauto en su
prescripción.
4. AUTO MONITOREO:
Dado que una terapéutica de reemplazo subóptima, deriva en
anormalidades metabólicas de graves consecuencias (retardo del
crecimiento, pubertad retardada, lesiones micro vasculares
irreversibles) con daños orgánicos de alto costo social y humano,
es imprescindible que los pacientes con diabetes tengan
garantizado el acceso a los medios de auto monitoreo e insulina.
110
a. Periodicidad de los controles:
Al inicio: control diario en hospitalización, hospital de día, o
consultorio externo hasta que el paciente haya completado su
entrenamiento básico (aproximadamente 2 semanas):
• Inyección de insulina-automonitoreo.
• Educación alimentaría.
• Prevención, identificación y tratamiento de las hipergiucemias
e hipoglucemías la frecuencia irá disminuyendo de acuerdo
con las necesidades del paciente.
Se recomienda que consulte como mínimo cada tres meses.
En el caso de pacientes que viven en zonas alejadas de centros
terciarios es necesario que concurran por lo menos dos veces al
año a la consulta con el especialista. Lo ideal es que exista
comunicación (por correo o teléfono) entre el médico de atención
primaria y el centro de atención terciaria.
b. Factores influyen en la
aparición y severidad de
hipoglicemia:
• Supresión de alguna comida.
• Aumento de la actividad física.
• Administración de mayor dosis de insulina que la necesaria.
• Aplicación de insulina en zonas de lipodistrofia hipertrófíca
(absorción irregular), etc.
5. OTROS ASPECTOS DEL MANEJO:
a. Plan de alimentación:
Es importante la participación del nutricionista en el equipo
interdisciplinario.
Se trata de una alimentación normal, con un valor calórico total
(VCT) calculado como 1000 Kcal para el primer año de vida y
100 Kcal por cada año de edad hasta los 12 años en mujeres y
los 15 años en varones. Luego de esa edad, teniendo en cuenta
la poca actividad física y la tendencia a la obesidad, se ajusta el
valor calórico total (VCT) a un máximo de 2200 kcal /día en las
niñas. En los varones el valor calórico total (VCT) habitual es de
2500 Kcal /día, pero puede ser aumentado de acuerdo con la
actividad física.
111
La composición química consiste en: hidratos de carbono (HC)
50-55%, proteínas 15-20%, grasas máximo 30 % (113 saturadas,
1/3 monoinsaturadas, 113 poliinsaturadas). Debe asegurarse la
ingesta de alimentos protectores, tales como leche y sus
derivados, carnes, huevos, frutas y verduras para cubrir los
requerimientos de energía, proteínas, vitaminas y minerales. Con
respecto a la distribución de los carbohidratos, se acordó la
necesidad de respetar los hábitos de cada país, adecuando
luego la terapéuticá insulínica. Como regla general se
recomienda el cumplimiento de 4 comidas principales (desayuno,
almuerzo, merienda y cena) y 2 colaciones.
b. Educación Diabetológica:
La educación del paciente y su familia es indispensable y
constituye uno de los pilares del tratamiento.
En una primera etapa, deben brindarse los conocimientos
básicos de supervivencia que permitan a la familia cumplir con el
tratamiento en su domicilio:
• Automonitoreo.
• Admínistración de insulina.
• Conductas ante situaciones de riesgo, corno hipoglucemías y
cetosis).
Una vez superado el estrés inicial se podrán ampliar los
conocimientos, de acuerdo con las necesidades del niño y su
grupo familiar. La educación no es sólo información, es adopción
de nuevas conductas que en este caso tienen como objetivo el
cuidado de la salud del paciente. Esto requiere la participación de
un equipo multidisciplinario (médicos, enfermeras especializadas
en Diabetes, nutricionistas) cuya presencia es importante a lo
largo de la evolución de la enfermedad, adecuando los mensajes
a las distintas etapas del desarrollo del niño.
c. Actividad Física:
• La actividad física es recomendaba como parte del
tratamiento.
• Para cumplir una función en la regulación del control
metabólico debe ser regular, individualizada y supervisada,
de preferencia aeróbica (baile, natación, ciclismo, marcha),
alentando sobre los riesgos de actividades solitarias del tipo
de paracaidismo, buceo, montañismo, aladelta, parapente,
competencias de autos o motos, etc.
112
•
•
•
•
•
•
Se deberá confeccionar una carta tipo para los profesores de
educación física, explicando las conductas a seguir en caso
de complicaciones (ejemplo: dar la posibilidad de alimentarse
en caso de hipoglucemias).
Las hipoglucemias pueden ocurrir durante el ejercicio, así
como inmediatamente después u horas más tarde (tardía).
En los pacientes que realizan deportes con gran gasto de
energía (entrenamientos deportivos intensivos o muy
prolongados) debe prestarse especial atención a las
hipoglucemias tardías, ya que pueden ocurrir durante la
noche.
En la actividad física común es suficiente que el paciente
reciba un refuerzo de alimentación antes del ejercicio y
eventualmente durante y después, especialmente antes de
acostarse. Si la actividad es muy intensa, es necesario
adecuar la dosis de insulina que actúa en el horario de la
actividad física y en las 6 a 8 horas posteriores a dicha
actividad.
En el ejercicio prolongado se recomienda la ingesta de 15 g
de azúcares de absorción rápida cada 40 minutos de
actividad.
Es importante el automonitoreo de las glucemías antes y
después del ejercicio, cuando la actividad física sea intensa
y se prolongue más de 1 hora.
No se deberá hacer actividad física en presencia de cetosis
y/o enfermedad intercurrente.
113
COMPLICACIONES DE LADIABÉTES
I. HIPOGLICEMIA
A. DIAGNÓSTICO:
1. CONSIDERACIONES GENERALES:
•
•
•
La hipoglucemia constituye una complicación sería del
tratamiento en los pacientes con DM Tipo 2, aunque es
menos común que en los pacientes con DM Tipo 1.
El alcohol, especialmente cuando se toma sin alimentos,
también puede causar hipoglucemia.
La hipoglucemia no se produce durante el tratamiento con
dieta, ni con tratamiento con inhibidores de las alfa
glucosidasas o con metformina.
2. TRÍADA DE WHIPPLE:
Síndrome caracterizado por:
• Glicemia < 50 mg/dl en sangre venosa.
• Signos y síntomas neuroglucopénicos y/o neurovegetativos.
• Mejora con la administración de glucosa.
SIGNOS Y SÍNTOMAS:
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
SIGNOS Y SÍNTOMAS
ADRENÉRGICOS
Palpitaciones.
Taquicardia.
Tremor.
Sudoración.
Palidez.
Vértigo.
Sensación de hambre.
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
SIGNOS Y SïNTOMAS
NEUROGLUCOPÉNICOS
Astenia.
ƒ Convulsiosne.
Incoherencia.
ƒ Alucinaciones.
Somnolencia.
ƒ Pérdida del
Confusión.
conocimiento.
Visión Doble.
ƒ Coma.
Hemiparesia.
Hemiplejia.
114
B. MANEJO:
Ante la duda siempre se deben tratar los síntomas presentes como
si fueran debidos a hipoglucemia.
1. TIPO DE PACIENTES:
La hipoglucemia en la persona con DM debe ser manejada en forma
sistemática. Este manejo suele seguir los siguientes pasos:
a.
En El Paciente Consciente:
• Administrar azucar o glucosa 15-30 g. (una sola dosis de
azúcar
simple), que puede ser un vaso de gaseosa
corriente o un vaso de agua con tres cucharadas de azúcar,
o el equivalente a 20-25 g de glucosa.
• Seguir con una harina (pan, galletas, cereales con leche,
etc.), unos 10 minutos después. Puede ser necesario repetir
esa ingesta.
b. En el paciente inconsciente:
Si la persona ha perdido el conocimiento o se encuentra
obnubilada y se niega a ingerir azúcar, se le administra un bolo
intravenoso de dextrosa.
• Administrar por vía intravenosa 250 ml de DAD al 10%.
• Administrar por vía oral hidratos de carbono tan pronto
como el paciente recobre el conocimiento.
2. PRECAUCIONES:
a. Hipoglucemia inducida por sulfonilureas (o insulinas de
acción prolongada):
Debe tenerse en cuenta que esta hipoglicemia puede ser muy
duradera. Por ello, es importante controlar los niveles de
glucosa por lo menos durante 24 horas. También podría ser
necesario administrar una solución de glucosa por vía
intravenosa durante largo tiempo; y, en tal circunstancia, el
paciente debe permanecer hospitalizado.
b. No suspender totalmente la insulina en caso de
hipoglucemia:
Especialmente en la diabetes tipo I.
115
•
•
•
En las hipoglucemias matinales (antes del desayuno) la
insulina de la mañana puede ser pospuesta (1 ó más horas)
y fraccionada según la evolución.
Se decidirá la disminución de la dosis nocturna (en las
hipoglucemias matinales) según criterio medico evaluando
los episodios del día anterior.
Cuando se están utilizando insulinas de acción prolongada
debe continuarse el monitoreo luego de normalizada la
glucemia, porque ésta puede volver a descender.
116
II. PIÉ DIABÉTICO
A. DIAGNÓSTICO:
Se denomina pie diabético al pie que tiene al menos una lesión con
pérdida de continuidad de la piel (úlcera) en paciente diabético.
3. SIGNOS Y SÍNTOMAS:
PRINCIPALES SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LOS COMPONENTES
QUE CONDUCEN AL PIÉ DIABÉTICO.
Componente
1.
Vascular
2.
Neurológico
3.
Alteraciones
en la
biomecánica
del pie
Síntomas
Signos
• Piés fríos.
• Claudicación
Intermitente.
• Dolor en
reposo
(puede estar
atenuado por la
neuropatía).
• Palidez, acrocianosis o
gangrena.
• Disminución de la temperatura.
• Ausencia de pulsos pedio y
tibial.
• Rubor de dependencia.
• Retardo en el llenado capilar
(> 3-4 segundos).
• Sensitivos:
disestesias,
parestesias,
anestesia.
• Autonómicos:
piel seca por
anhidrosis.
• Motores:
debilidad
muscular.
• Pérdida de la sensibilidad
táctil, vibratoria y térmica.
• Hiperestesia.
• Disminución o ausencia de
reflejo aquiliano.
• Debilidad y/o atrofia muscular.
• Disminución del vello.
• Lesiones hiperqueratósicas
(callos).
• Cambios tróficos en uñas.
• Cambio en la
forma del pie
y aparición de
callos
plantares.
•
•
•
•
•
117
Pie cavo.
Dedos en garra.
Movilidad articular limitada.
Pie caído.
Cambio rápido e indoloro en la
forma del pié, asociado a
edema y sin antecedentes de
traumatismo (Artr. de Charcot).
4.
Trauma
• Usualmente
atenuados por
la neuropatía.
•
•
•
•
Uña encarnada.
Rubor.
Callos.
Ulceras.
5.
Infección
• Usualmente
atenuados por
la neuropatía.
•
•
•
•
Calor y rubor.
Supuración.
Perionixis.
Dermatomicosis.
2. CLASIFICACIÓN POR GRADOS:
CLASIFICACIÓN DE LOS GRADOS DE SEVERIDAD DEL PIE
DIABÉTICO DE ACUERDO CON LA ESCALA DE WAGNER.
Grado 0
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4
Grado 5
Pie en riesgo por presencia de enfermedad vascular
periférica, neuropatía, deformidades ortopédicas,
pérdida de la visión, nefropatía, edad avanzada.
Ulcera superficial.
Ulcera profunda que llega a tendón, ligamento,
articulaciones y/o hueso.
Infección localizada: celulitis, absceso, osteomielitis.
Gangrena local.
Gangrena extensa.
B. MANEJO:
1. CRITERIOS PARA DEFINIR MANEJO AMBULATORIO U
HOSPITALARIO:
a.
b.
c.
d.
Grado de la úlcera.
Presencia de osteomielitis y/o de gangrena.
Compromiso del estado general.
Facilidades disponibles para el adecuado manejo en
casa, etcétera.
118
2. ASPECTOS DEL TRATAMIENTO:
a. Control Glucémico Óptimo (recomendación B) y el adecuado
manejo de las condiciones comórbidas.
b. Intervenciones: Aunque existen datos limitados que soporten
los diferentes tratamientos específicos del pié diabético, las
siguientes son importantes:
• Aliviar presión: Se recomienda retirar el peso de la
extremidad mediante el simple reposo, el uso de bastón ó
muletas para evitar el apoyo. El uso de calzado especial
permite mantener la zona de la úlcera libre (recomendación
D). En úlceras crónicas no infectadas y sin componente
isquémico, un método efectivo para aliviar la presión focal
es el yeso de contacto total (recomendación AA).
• Desbridamiento: la remoción quirúrgica del tejido
desvitalizado de las heridas ha demostrado curar más
rápidamente las úlceras neuropáticas (recomendación A). El
desbridamiento químico no tiene suficiente soporte como
para ser recomendado.
• Drenaje y curaciones de heridas mediante el lavado con
solución salina. Se recomienda cubrirlas con apósitos
impregnados de coloides que mantengan la humedad
(recomendación D).
• Manejo de la infección. Los antibióticos deben utilizarse
teniendo en cuenta que la mayoría de las infecciones
superficiales son producidas por gérmenes gram positivos y
las profundas por una asociación de gram positivos, gram
negativos y anaerobios (recomendación D). Los antibióticos
tópicos son utilizados con frecuencia pero no se ha
demostrado que logren mejores resultados.
• Mejorar el flujo vascular. La pentoxifilina se ha utilizado
con la intención de mejorar la perfusión a nivel distal y
mejorar las condiciones hemorreológicas (evidencia nivel 3).
•
La revascularización agresiva cuando hay severo
compromiso vascular ha demostrado disminuir las
amputaciones (evidencia nivel 3).
• Amputación. La decisión de realizar una amputación se
toma después de probar medidas de salvamento y de una
extensa discusión con el ortopedista, el cirujano vascular y
los demás miembros del equipo que debe incluir al paciente
y su familia. Una amputación bien realizada, en el momento
apropiado y con una exitosa rehabilitación puede mejorar la
calidad de vida de un paciente.
119
3. PREVENCIÓN:
a. Primaria:
Implica ante todo la detección temprana y el manejo de los
factores de riesgo para pie diabético descritos previamente.
Las medidas preventivas más importantes (recomendación B)
incluyen:
• Inspección de los pies en cada visita.
• Evaluación anual de los componentes neurológico,
vascular y biomecánico (debe ser más frecuente si presenta
factores de riesgo).
• Higiene podológica (atención de callos, uñas, etcétera).
• Educación sobre uso adecuado de calzado.
• Educación sobre prevención de trauma (no caminar
descalzo, uso de medias o calcetines, etcétera).
• Ejercicio físico supervisado.
b. Secundaria:
El objetivo es evitar que se avance de los grados 1 y 2 de
Wagner a los más severos, como la gangrena, mediante el
cuidado adecuado de las úlceras y corrección de los factores
desencadenantes. Debe intervenir en lo posible un equipo
multidisciplinario especializado.
c. Terciaria: (rehabilitación):
La meta es evitar la amputacion y la discapacidad. Las medidas
son similares a las señaladas en la prevención secundaria con la
adición de medidas de rehabilitación para asegurar una
adecuada calidad de vida del paciente. Debe intervenir
igualmente un equipo multidisciplinario especializado que
incluya experto en rehabilitación.
120
III. RETINOPATÍA DIABÉTICA
A. DIAGNÓSTICO:
1. CLASIFICACIÓN POR HALLAZGOS CLÍNICOS:
NO PROLIFERATIVA
Retinopatía de Fondo
• Microaneurismas
(Se ven como
puntos rojos).
• Hemorragias
ƒ Superficiales
(en llama)
ƒ Profundas
(En manchas).
• Exudados duros.
PRE-PROLIFERATIVA
• Lo anterior más:
• Exudados algodonosos o
“blandos” (un solo
exudado y ausencia de
otras carácterísticas no
es diagnóstico).
• Áreas isquémicas que
puede verse solamente
con angiofluorescencia.
• Edema macular que
puede estar presente
si, hay exudado en
llama alrededor de la
mácula.
PROLIFERATIVA
• Lo anterior
más:
• Neovascularización en el
Disco o
Neovascularización en
otra parte de
la retina.
2. PERIODICIDAD DEL EXAMEN:
PERIODICIDAD DE EXAMEN OFTALMOLÓGICO
Grupo
Primer examen
Examen rutinario
3-5 años después del
≤29 años
diagnóstico una vez
Anualmente.
tenga ≥10 años.
Al momento del
Anualmente.
≥30 años
diagnóstico.
Preconcepcional y en el
Según criterio médico
Embarazo con
1er. Trimestre.
con base en examen
diabetes previa
de 1er. Trimestre.
121
B. MANEJO:
1. REMITIR AL ESPECIALISTA SI:
a. Se encuentra maculopatía.
b. La agudeza visual se ha reducido en dos grados desde la última.
exploración o se reduce abruptamente.
c. Se encuentran alteraciones pre-proliferativas.
d. Hay dudas sobre las alteraciones existentes en la retina.
e. La retina no se puede visualizar claramente.
La fotografía del fondo de ojo no midriático puede ser útil para la
detección de retinopatía. Se requiere un entrenamiento especial para
visualizar el fondo de ojo.
2. PREVENCIÓN:
a. Primaria:
Consiste en la adopción de medidas para evitar la aparición de
retinopatía como el buen control de la glucemia (recomendación
A).
b. Secundaria:
Consiste en evitar la progresión de la retinopatía mediante
adecuado control glucémico (recomendación AA) y de la
hipertensión arterial (recomendación AA). En caso de retinopatía
preproliferativa o maculopatía se puede realizar fotocoagulación
temprana para que no se desarrolle neovascularización
(recomendación A).
c. Terciaria:
Consiste en evitar pérdidas permanentes de la agudeza visual o
amaurosis mediante la
fotocoagulación oportuna, amplia y
suficiente cuando comienza la proliferación vascular (recomendacion
AA). La vitrectomía se hace cuando se presenta una hemorragia
vítrea que no se reabsorbe en un tiempo prudencial.
122
IV. NEFROPATÍA DIABÉTICA
A. DIAGNÓSTICO:
1. INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA MEDICIÓN
DE MICROALBUMINURIA:
Muestra de orina
Unidades
Normal
Microalbuminuria
Proteinuria
Aislada
(primera de la mañana)
mg/g creatinuria
< 30
30-300
> 300
Orina de 24 horas
mg/24 horas
< 30
30-300
> 300
Debido a la gran variabilidad de la excreción individual de albúmina,
cuando el valor es anormal se recomienda repetirlo después de 20
días, antes de hacer el diagnóstico. La prueba no debe realizarse
cuando hay infección del tracto urinario, descompensación
metabólica, menstruación o coito en la víspera al examen.
2. CLASIFICACIÓN DE LA NEFROPATIA DIABÉTICA:
NEFROPATÍA
NEFROPATÍA
DIABÉTICA
DIABÉTICA
INCIPIENTE O
CLINICA
TEMPRANA
• Rata de
Excreción
de albúmina
aumentada
(Microalbu
minuria).
• Hiperfiltración
Glomerular.
• Aumento de la
T. Arterial.
• Proteinuria
de grado
clínico.
• Puede o no
Estar
presente,
aumento de
la Presión
Arterial.
NEFROPATÍA
DIABÉTICA
AVANZADA
• Proteinuria
progresiva.
• Aumento de la
Presión Arterial.
• Disminución de
la Tasa de
Filtración
Glomerular.
• Retención
Nitrogenada.
123
ENFERMEDAD
RENAL
TERMINAL
• Uremia.
• Sindrome
Nefrótico.
• Necesidad
para terapia
de remplazo
renal
(Transplante
o Diálisis).
3. EVALUACIÓN DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA:
ALGORITMO PARA EL ESTUDIO DE LA NEFROPATÍA EN LA
PERSONA CON DIABETES
Medir proteinuria
en muestra de
orina (tirilla)
Positivo
Negativo o
trazas
Medir microalbuminuria tirilla o
método cuantitativo
Negativo
Negativo
Positivo
Repetir
anualmente
Cuantificar proteinuria
en orina de 24 horas
Cuantificar
de nuevo en
2-3 meses
Negativo
Positivo
Diagnóstico de
Nefropatía Temprana
124
Positivo
Diagnóstico de
Nefropatía Clínica
4. RANGOS DE MICROALBUMINURIA QUE PERMITEN
IDENTIFICAR LAS DIFERENTES ETAPAS DE LA NEFROPATÍA
DIABÉTICA:
MUESTRA
UNIDADES
No nefropatía.
Nefropatía
ETAPAS temprana
(microalbuminuria).
Nefropatía clínica
(proteinuria).
Recolección
parcial de la
primera orina de
la mañana
Relación
microalbuminuria
por creatininuria
en mg/g(1).
< 30(2)
Recolección de
orina en 24
horas
Microalbuminuria
en mg/24 horas.
< 30
30 a 300(2)
30-300
> 300(2)
>300
(1)Para convertir a mg/mmol se divide por 8.84.
(2)Algunos centros consideran un valor más bajo para hombres porque excretan
más creatinina urinaria (22 y 220 mg/g respectivamente).
B. MANEJO:
1. REMISIÓN AL NEFRÓLOGO:
El paciente debe ser remitido al nefrologo si el médico tratante no
tiene experiencia en el manejo integral de la insuficienacia renal
crónica, especialmente cuando:
• El deterioro de la función renal es muy acelerado (mayor de 5
mL en seis meses) ó
• La creatinina es mayor de 3.0 mg/dL ó
• La depuración de creatinina es inferior a 30 mL/min
(recomendación D).
125
2. PREVENCIÓN:
a. Primaria:
Consiste en la adopción de medidas para evitar la aparición de
la nefropatía, como:
• Control de la glucemia (recomendación AA).
• Control de la tensión arterial (recomendación AA).
b. Secundaria:
Consiste en detener la progresión de la neuropatía mediante:
• Un buen control de la glucemia (recomendación AA).
• Control de la hipertensión arterial si la hay
(recomendación B).
ƒ Primera línea:
o Los inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina -IECA previenen el desarrollo de
nefropatía clínica y eventos cardiovasculares en
personas mayores de 55 años con DM y algún otro
factor de riesgo cardiovascular asociado, aun sin
microalbuminuria
ni
hipertensión
arterial
(recomendación AA).
o Detienen o demoran el proceso en personas con
DM2 durante la etapa de nefropatía temprana
(recomendación B) y durante la etapa de nefropatía
clínica (recomendación A).
ƒ Segunda línea:
La combinación de un IECA con un antagonista de los
canales de calcio puede ser aún mejor, especialmente si
no se logra controlar la hipertensión arterial con monoterapia
(evidencia nivel 2).
ƒ En las etapas clínicas avanzadas:
o El control de la hipertensión arterial sigue siendo de
crucial importancia (recomendación B).
o Restringir la ingesta de proteínas que ha
demostrado ser útil para retardar el deterioro renal
en personas con DM1 (evidencia nivel 1.) 0.8 g/kg y
la mitad debe ser de origen vegetal (granos,
etcétera) (recomendación D).
o La hipercolesterolemia, la anemia y la insuficiencia
cardíaca también son factores que aceleran el
proceso y deben en lo posible ser corregidos
(recomendación D).
126
c. Terciaria:
Diálisis y trasplante con el objeto de preservar la vida y
optimizar la calidad de vida del paciente con insuficiencia renal
terminal.
• Diálisis peritoneal crónica ambulatoria (DPCA) La mejor
opción recomendación D).
• Hemodiálisis, alternativamente.
• Trasplante renal es, el mejor tratamiento que actualmente
tiene un buen pronóstico tanto para el paciente como para el
órgano trasplantado (evidencia nivel 1).
d. Control de los factores agravantes:
SITUACIONES PUEDEN EMPEORAR LA EVOLUCIÓN DE LA
COMPLICACIÓN.
MEDICAMENTOS
NEFROTÓXICOS
GENERALES
•
Prostatismo.
•
Medios de contraste. (1)
•
Vejiga neurogénica.
•
Aminoglicósidos.
•
Infecciones urinarias.
•
Antiinflamatorios no
esteroideos largo tiempo.
(1)Si es indispensable realizar un estudio imagenológico que requiera medio
de contraste, debe hidratarse convenientemente al paciente desde la víspera
del examen.
127
V. NEUROPATÍA DIABÉTICA
A. DIAGNÓSTICO:
2. PROCEDIMIENTOS MÁS UTILIZADOS EN EL EXAMEN
MÉDICO PARA EVALUAR NEUROPATÍA PERIFÉRICA:
Aquiliano y rotuliano.
Reflejos osteotendinosos
Sensibilidad vibratoria
Sensibilidad presora
Sensibilidad dolorosa
Diapasón de 128Hz
colocado en el grueso artejo.(1)
Monofilamento de 10g
aplicado en el dorso del grueso artejo.(1)
Punta de alfiler
aplicada en el dorso del grueso artejo.(1)
(1) dedo gordo del pié.
3. CLASIFICACIÓN DE LAS FORMAS CLÍNICAS MÁS
COMUNES DE LA NEUROPATÍA DIABÉTICA:
Clasificación
Manifestaciones clínicas
más importantes
1.
Neuropatía
periférica (distal
y simétrica)
• Dolor, disestesias y
parestesias de
predominio nocturno.
• Pérdida de la sensibildad.
• Disminución o abolición
del reflejo aquilano.
• Suele ser progresiva.
• Extremidades,
de predominio
en miembros
inferiores.
2.
Mononeuropatía
de nervio
craneano
• Dolor agudo localizado de
comienzo brusco seguida
de parálisis que suele ser
reversible.
• Pares
craneanos III,
IV, VI ó VII.
3.
Neuropatía
toracoabdominal
(truncal,
radiculoneuropatía)
•
•
•
•
Dolor agudo localizado.
Pérdida de sensibilidad.
Usualmente unilateral.
Puede haber pérdida de
peso.
• Suele ser reversible.
128
Area afectada
• Pared toráxica
baja.
• Pared
abdominal.
• Difusa en todo
el tronco.
Clasificación
Manifestaciones clínicas
más importantes
Área afectada
4.
Mononeuropatías
por atrapamiento
• Dolor localizado.
• Compromiso motor
(excepto en la meralgia
parestésica).
• Túnel del carpo
• Cubital en el
codo.
• Radial.
• Ciática.
• Peroneal (pie
caído).
• Femoral lateral
cutánea
(meralgia
parestésica).
5.
Plexopatía
(neuropatía
proximal,
amiotrofia
diabética)
• Dolor.
• Debilidad muscular.
• Hipotrofia muscular.
usualmente asimétrica.
• Arreflexia rotuliana
usualmente asimétrica.
• Pérdida de peso.
• Depresión.
• Suele ser reversible.
• Cintura pélvica.
• Generalizada
(caquexia
neuropática).
• Parestesias seguidas de
debilidad y atrofia
simétricas.
• Principalmente
en región
tenar,
hipotenar y
músculos
interóseos de
manos.
• Piés.
• Dependen del sistema
afectado (ver tabla 14).
• Sistemas
cardiovascular,
digestivo y
genitourinario.
6.
Neuropatía
hipoglucémica
7.
Neuropatía
autonómica
129
B. MANEJO:
1. REMITIR AL ESPECIALISTA SI:
a. La sensibilidad
en
los
pies
está
marcadamente
disminuida (ver la sección sobre el Pie Diabético); para
asegurar el cuidado de los pies por el podólogo u otro
especialista.
b. Mononeuropatias
aisladas,p.ej.
parálisis
oculomotora,
agotamiento severo.
c. Dolores nocturnos o hiperestesias en piernas/pies
d. Disfunción erectil.
e. Signos/síntomas de neuropatía autonómica, p. ej. vómitos,
diarrea,
infecciones del
tracto
urinario recurrentes sin
dolor, hipotensión postural.
2. ASPECTOS DEL MANEJO:
a. Control de la glicemia:
Mantener un buen control de la glucemia que puede evitar o
retardar el proceso (recomendación A).
b. Manejo del dolor:
• Analgésicos comunes tipo acetaminofen, iniciando con dosis bajas
(recomendación D) Tramadol 200 mg/día (recomendación B).
• Antidepresivos tricíclicos tipo amitriptilina 10 a 150 mg a la hora de
acostarse (recomendación B).
• Anticonvulsivantes:
Carbamazepina 200-600mg (recomendación B).
Gabapentina 600 a 1200 mg (recomendación B.)
• Ansiolíticos
Flufenazina 1-3 mg al acostarse (recomendación D).
Diazepam 2-5mg 1 a 3 veces por día. (Recomendación D).
c. Manejo de manifestaciones autonómicas:
130
TRATAMIENTO DE LAS PRINCIPALES MANIFESTACIONES
CLÍNICAS DE LA NEUROPATÍA AUTONÓMICA.
Manifestación clínica
Medidas terapéuticas
Hipotensión
ortostática
•
•
•
Evitar los cambios posturales bruscos.
Medias o calzas compresivas.
Fármacos que retienen sodio
(alfafluorohidrocortisona).
Disfunción
gastroesofágica
•
•
Metoclopramida.
Domperidona.
Diarrea diabética
•
•
•
Antibióticos de amplio espectro.
Loperamida.
Disminuir la fibra alimentaria.
•
Entrenamiento vesical (evacuación completa
incluyendo:
ƒ
maniobras de compresión abdominal).
ƒ
Cateterismo vesical intermitente.
ƒ
Tratamiento de la infección urinaria.
ƒ
Betanecol.
Vejiga neurogénica
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