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ASMA
3.10
SÍNTOMAS Y SIGNOS
LABORATORIO / IMAGEN
• Antecedentes de disnea, tos crónica, dolor
pleural.
• Al examen físico sibilancias en la fase
espiratoria prolongada.
• Espirometría o pico flujo
• BH
• RX Estándar de Tórax.
Espirometría
FEV1/FVC
≥70%
(Normal)
<70%
(Obstrucción)
FVC
Normal
PBD
Baja
Reversible
No reversible
Ciclo de
corticoides
orales
Ver curva
flujo-volumen
Reversible
Espirometría
normal
Mala
colaboración
Restricción
Probable
asma
No reversible
Otras patologías:
EPOC, bronquiectasias,
fibrosis quística
FEV1: Volúmen de Espiración forzado en el primer segundo. FVC: Capacidad Vital Forzada. PBD: Prueba de Brocodilatadores (2 puff de salbutamol)
Criterios de Hospitalización:
• Respuesta insuficiente al tratamiento
adecuado en las primeras 3-4 horas del
manejo. Este lapso se acorta si el paciente
empeora durante el tratamiento.
• Antecedente de asma severa, hospitalizaciones previas o intubación.
• Consultas repetidas a emergencias en las
últimas 2 semanas.
• Dificultades en acceder al tratamiento
rápido por razones sociales, culturales o
geográficas.
• Evidencias clínicas y funcionales de severidad:
Disnea severa que impida deambular
Fragmentación de la palabra
FR > de 30 x minuto
FC > de 120 x minuto
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Características Clínicas antes del Tratamiento
SÍNTOMAS
Asma
Continuo
Síntomas
Nocturnos
Frecuentes
VEF1 or PEF
≤60% del predicho
Variabilidad >30%
Grave
Persistente
Actividad Física
limitada.
Asma
Diarios, crisis que
afectan la actividad
y el sueño.
> 1 vez / semana
Leve
Persistente
> 1 vez / semana
pero < 1 vez / día.
> 2 veces / mes
≥ 80% del predicho
Variabilidad 20 - 30%
Asma
Intermitente
< 1 vez / semana
Exacerbaciones
de corta duración
≤ 2 veces / mes
≥ 80% del predicho
Variabilidad <20%
Moderada
Persistente
Asma
60 - 80% del predicho
Variabilidad > 30%
Clasificación de la severidad del Asma
FEV1 o Pico Flujo < del 50 % del predicho.
Criterios de Transferencia a UCI
• Obstrucción persistente o severa (FEV1 o
Pico Flujo< 30%).
• Mala mecánica respiratoria. Respiración
paradójica.
• Tórax silente.
• Cianosis, bradicardia.
• Deterioro del sensorio.
• Pa02 < 60 mmHg pese al uso de oxígeno.
• PaC02 > 45 mmHg, acidosis respiratoria
metabólica o mixta.
TERAPIA
1. ABC
2. Oxígeno: para mantener saturación de 02
> 90%, > 95% en embarazo.
3. Broncodilatadores:
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• Crisis NO severa:
- Nebulizaciones con Salbutamol/ bromuro
de Ipratropio (Combivent) 0.5 mg en 2.5ml
SS cada 20 min. x 3 ocasiones , y luego
- Nebulización con Salbutamol/ bromuro de
Ipratropio (Combivent) 0.5mg cada 4-6
horas
• Crisis SEVERA:
-Nebulizaciones con Salbutamol 0.5 mg en
2.5ml SS al 0.9% por un hora de forma
contínua , y luego
- Nebulización con Salbutamol/ bromuro de
Ipratropio (Combivent) 0.5mg cada 4-6
horas.
4. Corticoides (SIEMPRE)
- Prednisona (Meticorten) 75mg VO 1-4
veces al día,
Niños: 2mg/Kg/día.
- Dexametasona 8mg IV cada 12 horas.
5. Si persiste el cuadro añadir:
- Epinefrina 0.1-0.5 mg (1:1000 sol.) SC/IM
(máximo lmg/dosis) o
- Sulfato de Magnesio 2g IV bolo.
PERLAS
• Es importante administrar inmediatamente
corticoides, su acción se observa a las 4
horas ya sea por vía oral o intravenosa.
Asma
Intermitente
Asma Persistente: Medicación diaria y valoración por un Neumólogo
en el escalón 4,5,6
Escalón 6
De elección
Corticoides
inhalados
De elección
dosis altas
Corticoides
más Betagonistas
Escalón 4
inhalados
de acción
De elección
dosis altas
retardada más
Corticoides
más Betagonistas corticoides orales
Escalón 3
inhalados
de acción retardada
y considerar
dosis intermedias
De Elección
y considerar
Omalizumab en
más Betagonistas
Corticoides
Omalizumab en
pacientes
de acción retardada
inhalados
pacientes
que presentan
alternativa
dosis bajas
que presentan
alergias
dosis intermedias
más Betagonistas
alergias
de acción retardada más antagonistas
de los Leucotrienos
alternativa
Corticoides
inhalados a
dosis bajas
más antagonistas
de los Leucotrienos
Escalón 5
Escalón 2
Escalón 1
De elección
Betagonistas de
acción corta
PRN
De elección
Corticoides
inhalados a
dosis bajas
Alternativa
Cromolin
Subir de
escalón
si en los
primeros
controles
encontramos
(baja aderencia
pobre control
o comorbilidad)
Conducta
en el
seguimiento
Bajamos de
escalón
si existe
un buen
control del
Asma en los
primeros tres
meses del
tratamiento
• Fundamental para el manejo son: La educación al paciente, control y manejo de las comorbilidades
• Los pacientes en los escalones 2 y 4 pueden beneficiarse del tratamiento de desensibilización inmunológica.
Tratamiento del Asma en consulta externa
• Salbutamol es beta adrenérgico, y funciona 5 minutos luego de la nebulización, actúa
sobre los bronquios distales.
• Ipratropio es anticolinérgico y funciona a
los 30 minutos de la nebulización, actuando
en los bronquios proximales.
• Es importante averiguar si el paciente
recibió tratamientos, si fue hospitalizado o
acudió a la emergencia en los últimos
meses.
• Luego de superada la emergencia, los
broncodilatadores se pueden administrar
cada 2-4 horas.
• No es necesario RX de torax, en paciente
con antecedentes de asma con un cuadro
típico de crisis.
• Hay que iniciar el tratmiento, antes de
solicitar exámenes.
• Gasometría con valores normales, en un
paciente con crisis asmática y taquipnéico
NO ES NORMAL (significa cansancio).
• No toda sibilancia es Asma, tener en mente
el panorama diagnóstico, (cuerpo extraño en
niños, etc.), y no todos los pacientes con
asma, presentan sibilancias.
• No se necesita disminuir gradualmente la
dosis de corticoide oral, si se administra por
menos de 7 días.
• Salbutamol (Ventolín) por vía oral, no es
eficaz y es peligroso en niños.
BIBLIOGRAFÍA
National Asthma Education and Prevention Program: Expert Panel
Report III: Guidelines for the diagnosis and management of
asthma. Bethesda, MD. National Heart, Lung, and Blood Institute,
2007.
CH Fanta, TH Rossing, ER McFadden. Glucocorticoids in acute
asthma. A critical controlled trial. Am J Med. 1983;74(5):845.
LM Stein, RP Cole. Early administration of corticosteroids in
emergency room treatment of acute asthma. Ann Intern Med.
1990;112(11):822.
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