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El error en la práctica médica Una presencia ineludible Gladis Adriana Vélez Álvarez Docente Universidad de Antioquia Mortalidad materna Antioquia año 2004 retrasos 80 72 70 60 51 50 40 30 23 20 10 0 Retraso I Retraso II Retraso III Vigilancia de la mortalidad materna en Antioquia año 2004. Nodo Clap-OPS. U.de A. ¿Es un fenómeno nuevo, qué tan frecuente es? ¿Es exclusivo de los países en vías de desarrollo? ¿Cómo manejamos el error? ¿Por qué nos equivocamos? ¿Cómo aprender del error? Experiencias de la aviación Conclusiones Que tan frecuente es? 44.000 a 98.000 pacientes mueren cada año en USA como consecuencia de errores prevenibles, siendo el error médico la 8ª causa de muerte. BMJ. Vol.320:781.2000 Mas datos… 1964: Schimel. Ann of Intern Med.: 20% de los pacientes admitidos a un hospital. 1981: Steel. New Eng.J.Med. 36% de los pacientes admitidos a un hospital universitario. Harvard Medical practice study (1984) La incidencia de eventos adversos fue del 3.7% El porcentaje de eventos adversos debidos a negligencia fue del 27% New Eng.J. Med.Vol.342.(6)1991. Harvard Medical practice study La mayoría (56.8%) de los eventos significaron un daño menor con recuperación total. 13.7%: incapacidad de 1 a 6 meses. 2.6%: incapacidad permanente. 13.6%: muerte. New Eng.J. Med.Vol.342.(6)1991. Harvard Medical practice study Para N.Y. significó para ese año: 98.609 eventos adversos, 27.179 debidos a negligencia y 13.451 muertes. Extrapolando para USA.:180.000 personas muertas ese año = 3 jumbos se choquen cada 2 días. New Eng.J. Med.Vol.342.(6)1991. Harvard Medical practice study La negligencia fue más frecuente en los pacientes que tuvieron eventos adversos mas severos: Evento adverso Negligencia (%) Incapacidad menor de 1 mes 22.2 Incapacidad permanente 34.0 Muertes 51.3 Mas datos: en mortalidad materna…. High levels of substandar care in maternal deaths BMJ.1996;312:1499 Preventability of maternal deaths:comparison between Zambian and American referral hospitals. Obst. & ginecol. Vol100:321.2002 Mas datos: en Colombia Evaluación de la calidad de la atención en hospitales II y III nivel del Valle del Cauca basada en indicadores de resultados. Academia Nacional de Medicina,2002 Mas datos: en Colombia El porcentaje de pacientes con algún evento adverso fue del 33.5% Los pacientes atendidos en hospitales con estructura inadecuada tuvieron una probabilidad 42% mayor de eventos adversos ¿Cómo hemos manejado el error? ¿Por que no hablamos del error? No hay conciencia de la magnitud del problema La mayoría de los errores no causan daño Temor ¿Por que no hablamos del error? Búsqueda de la perfección Aproximación reactiva Impacto emocional ¿Por qué no hablamos del error? Respuestas a las preguntas relacionadas con estrés y trabajo en equipo (valores en números y porcentajes) Anestesia ítem Enfermera (n=162) Residente (n=60) Cirugía Jefe (n=104) Enfermera (n=175) Residente (n=52) Cuidado intensivo Jefe (n=167) Enfermera (n=109) Pilotos Residente (n=31) (n=7558) Aunque estoy fatigado, me desempeño efectivamente durante los momentos críticos Acuerdo 89 (55) 34 (57) 49 (47) 105 (60) 29 (56) 117 (70) 70 (64) 20 (64) 1965 (26) Neutral 36 (22) 6 (10) 16 (15) 30 (17) 6 (11) 20 (12) 6 (6) 4 (13) 756 (10) Desacuerdo 37 (23) 20 (33) 39 (38) 40 (23) 17 (33) 17 (18) 33 (30) 7 (23) 4837 (64) Un verdadero profesional puede dejar sus problemas por fuera del trabajo Acuerdo 96 (59) 33 (55) 55 (53) 122 (70) 33 (63) 137 (82) 76 (70) 21 (68) 4005 (53) Neutral 24 (15) 8 (13) 10 (10) 16 (9) 5 (10) 17 (10) 11 (10) 7 (22) 680 (9) Desacuerdo 42 (26) 19 (32) 38 (37) 37 (21) 14 (27) 13 (8) 22 (20) 3 (10) 2872 (38) BMJ 320:745.2000 ¿Por qué no hablamos del error? Respuestas a las preguntas relacionadas con estrés y trabajo en equipo (valores en números y porcentajes) Anestesia ítem Enfermera (n=162) Residente (n=60) Cirugía Jefe (n=104) Enfermera (n=175) Residente (n=52) Cuidado intensivo Jefe (n=167) Enfermera (n=109) Residente (n=31) Pilotos (n=7558) Mi capacidad de decisión es tan buena en el trabajo rutinario como en las situaciones de emergencia Acuerdo 91 (56) 37 (61) 70 (67) 126 (72) 30 (58) 127 (70) 91 (84) 28 (90) 4837 (64) Neutral 49 (30) 10 (17) 10 (10) 33 (19) 12 (23) 22 (13) 6 (5) 0 907 (12) Desacuerdo 23 (14) 13 (22) 24 (23) 16 (9) 10 (19) 18 (11) 12 (11) 3 (10) 1814 (24) Un miembro subordinado del equipo no debe cuestionar las decisiones del jefe Acuerdo 21 (13) 9 (15) 17 (16) 24 (14) 11 (21) 40 (24) 2 (2) 1 (3) 151 (2) Neutral 27 (17) 8 (13) 10 (10) 30 (17) 11 (21) 35 (21) 4 (4) 1 (3) 76 (1) Desacuerdo 113 (70) 43 (72) 87 (84) 121 (69) 30 (58) 92 (55) 102 (94) 29 (94) 7331 (97) BMJ 320:745.2000 ¿Por qué nos equivocamos? A medida que aumentan las fuentes cognitivas necesarias para resolver un problema, mayor es la probabilidad de error. Ambientes no adecuados de trabajo o circunstancias personales pueden incrementar la probabilidad del error. ¿Por qué nos equivocamos? Memoria Como resolvemos problemas Tipos de error habilidades Lapsus Memoria de largo plazo esquemas Memoria de trabajo conocimiento Esquemas fuertes Interpretación errónea Fijación Generalización Esquema fuerte En eclampsia: se debe terminar el embarazo tan pronto como sea posible Cesárea 30 años, G:2 PVE:1 1:25 : PA: 172/103, D:6cms oxitocina, epidural. 3:15 : PA: 180/117, D:8cms sulfato de Mg., epidural. 4:55 : Convulsión Cesárea bajo anestesia general. No siempre la cesárea es la vía mas rápida y segura Fijación cognitiva Dolor abdominal en segundo y tercer trimestre del embarazo 27 años, G:4 PVE:3 Amenaza de parto pretérmino Embarazo de 34 semanas, consultó por dolor abdominal tipo cólico. Le colocaron tramadol y terbutalina. La enviaron a Medellín para realizarle una ecografía. La paciente continuó con dolor abdominal y vómito. La manejaron con analgésicos y sulfato de magnesio La remitieron 48 horas después. El diagnostico fue una peritonitis por una apendicitis perforada. No reconsiderar el diagnóstico aunque la evolución lo amerite ¿Por qué nos equivocamos? Memoria Que factores la afectan? Ejemplos ambientales Memoria de largo plazo Memoria de trabajo Factores externos fatiga enfermedad frustración Factores endógenos ansiedad temor enfado ¿Cómo aprender del error? Lecciones de la aviación Semejanzas Diferencias BMJ. Vol.320:781.2000 ¿Cómo aprender del error? Lecciones de la aviación Sistemas que buscan absorber el error Procesos estandarizados Procesos de reentrenamiento y certificación frecuentes BMJ. Vol.320:781.2000 ¿Cómo aprender del error? 1996: la Asociación médica Americana marcó un hito. Entender la naturaleza y extensión del error Se requieren múltiples fuentes de información. Sistemas no punitivos. ¿Cómo aprender del error? “To err is human but error can be prevented” Junio 1998: Comitee on Quality in health care in America. Establecer un centro para la seguridad del paciente. Establecer un sistema único de reporte obligatorio y estimular el reporte voluntario. “To err is human” National Academy Press 2003 ¿Cómo aprender del error? ¿Cómo aprender del error? Componentes del modelo Amenazas latentes sistémicas Amenazas evidentes y factores de los pacientes Error Conductas Conductas para para manejo manejo del del error error Resultados Resultados ¿Cómo aprender del error? Amenazas latentes Cultura nacional, cultura organizacional, cultura profesional, esquemas, políticas imprecisas Amenazas evidentes Factores medioambientales Factores Organizacionales Factores Individuales (del profesional) Factores del equipo de trabajo Estrategias de manejo de las amenazas Seguridad del paciente Factores del paciente ¿Cómo aprender del error? Amenazas latentes Y evidentes Amenazas latentes Y evidentes Amenazas latentes Y evidentes Manejo del error Sin consecuencias Error Detección del error y respuesta Efecto en el paciente Error adicional Sin consecuencias Controlar condición del paciente Resultado Negativo Amenazas latentes Cultura nacional, cultura organizacional, cultura profesional, programando, políticas imprecisas Amenazas evidentes Factores medioambientales Factores Organizacionales Factores Individuales (del profesional) Factores del equipo de trabajo Factores paciente Estrategias de manejo de las amenazas Manejo del error Sin consecuencias Error Detección del error y respuesta Efecto en el paciente Error adicional Sin consecuencias Controlar condición del paciente Resultado Negativo Tipo de error en relación con sus consecuencias Errrores totales Consecuencias 80 60 40 20 Helmreich, R. L BMJ 2000;320:781-785 Copyright ©2000 BMJ Publishing Group Ltd. ec is ió n D ab ilid ad H un ic ac ió n C om ie nt o Pr oc ed im In cu m pl im ie nt o 0 Harvard Medical practice study La negligencia fue más frecuente en los pacientes que tuvieron eventos adversos mas severos: Evento adverso Negligencia (%) Incapacidad menor de 1 mes 22.2 Incapacidad permanente 34.0 Muertes 51.3 ¿Qué es calidad? “La habilidad para manejar problemas ambiguos, tolerar la incertidumbre y tomar decisiones con información limitada” Schon DA. ¿Qué es calidad? Formación: Aristóteles: afé Mesura:acercar -se sin invadir Aprender a disponer de lo que se tiene sin abusar Responsabilidad Conclusiones “En algún momento tendremos que dejar salir nuestras equivocaciones del closet. Necesitamos darnos permiso a nosotros mismos de reconocer nuestros errores y sus consecuencias. Necesitamos encontrar una manera sana de enfrentar nuestra respuesta emocional a nuestros errores. Nuestra profesión ya es suficientemente difícil sin tener que cargar el yugo de la perfección” New Eng.J. of Med. Vol.310: 122.1984 Conclusiones Los profesionales de la salud han sido socializados para ser infalibles Ante un error ese mismo sistema que los pone en un pedestal, los acusa, sanciona, persigue y demanda Spath PL.Error reduction in health care Conclusiones La mejoría en la seguridad de los pacientes solamente se dará cuando los líderes de las organizaciones de la salud y los profesionales acepten la noción de que el error es un acompañante inevitable de la condición humana aún entre los profesionales mas concientes y calificados. Spath PL.Error reduction in health care.
