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Errores Médicos: Dra. Flores por D. Casares
Lo más importante es buscar la causa, para poder evitarlo después. ¿Cuál es la principal causa
por la que denuncian a alguien? Mala relación con otro médico o enfermera. La gran mayoría
de las veces no pasó nada, una mala relación médico-paciente, no se le explica efectos adversos al
paciente, al final del tratamiento resulta una complicación y otra persona va a crear una denuncia
infundada que no termina en nada.
La mejor manera de evitar que un tigre te devore es montarte sobre él. Proverbio chino
Quien ha cometido un error y no lo corrige comete otro error mayor. Confucio (551aC – 430aC)
Investigar sobre seguridad es como cortar una cebolla, cuanto más miras más capas encuentras y más te hace llorar Haig K.
Cuestiones para el debate
¿Existe la perfección? No.
¿Están adaptados los dispositivos médicos y las tecnologías a los usuarios de las mismas?
¿Cómo reaccionamos cuando estamos cansados o con sueño?
¿Qué puede hacerse para evitar que ocurran sucesos adversos?
¿Qué debe analizarse cuando se ha producido un suceso adverso?
¿Debemos ser proactivos o reactivos?
La sociedad actual busca culpables, manteniendo la idea de víctimas y villanos, así el imponer castigos y determinando justicia o venganza.
Son buenas noticias para la sociedad y ganan juicios pero no disminuyen la posibilidad de error.
Interacciones asistenciales
Paciente
Entorno:
Personal
asistencial
Instalaciones.
Tecnología.
Una disfunción en cualquiera produce error.
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¿La prestación de salud …. es una actividad peligrosa?
Saltar en paracaídas: riesgo
10 veces mayor que estadía
en hospital.
Hospitales: riesgo 20 veces
mayor que accidente de
tránsito.
Transporte aéreo: riesgo 20
veces menor que estadía en
hospitales.
Eventos Adversos
Es un problema frecuente cuya magnitud y repercusiones están siendo dimensionales. Hasta hace poco se consideraba como una
verdadera epidemia silenciosa.
Existe evidencia de morbilidad y muertes asociadas y hay evidencia de aumento significativo de los costos en relación a los efectos
adversos. Muchos de los efectos adversos se deben a situaciones latentes del propio sistema y no a negligencias o imprudencias del
personal. El análisis debe focalizarse menos en el individuo y más en factores sistémicos. Hay una necesidad de conocer su magnitud y
establecer programas preventivos.
Definiciones
Incidente: (near miss), acción u omisión (culposo o no) que podría haber dañado al paciente, pero por azar, la prevención o mitigación de
la misma no lo daño.
Evento adverso (EA): daño resultado de una intervención sanitaria relacionada con la atención clínica y no por las condiciones basales del
paciente. Son mayoritariamente prevenibles. No todo evento adverso es mala práctica, pero toda mala práctica es un evento adverso. La
iatrogenia no es un evento adverso porque no es prevenible.
Efecto adverso prevenible: daño atribuible a un error por acción u omisión, por falla en el cumplimiento de una práctica sanitaria a nivel
individual o de sistema (guía clínica, protocolo, leer artículos)
 Errores
de
prescripción,
administración
de
medicamentos. Ej.: alergias, le dieron otro fármaco.
 Infecciones intrahospitalarias.
 Análisis de riesgos incorrectos (riesgo anestésico,
suicidios). Ej.: cirugías prevenibles, paciente deprimida
que no se sujeta a la cama y se suicida.
 Caída de pacientes. Ej.: si está somnoliento.






Desconexión de drenajes.
Retiro de catéteres y autoextubaciones.
Quemaduras.
Errores transfusionales.
Error del sitio quirúrgico. Ej.: operan la pierna que no es.
Retención de cuerpos extraños. Ej.: Dejan tijera o paño
en cirugía, restos de piedras en una herida
Estudios internacionales
El estudio del error médico inicia hace 25 años.
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Cuando empezaron a ver el problema económico asociado.
Harvard Medical Practice Study. 1984





30.195 egresos hospitalarios.
3,7% incidencia de EA.
2,6% discapacidad permanente.
13,6% mortalidad.
58% EA prevenibles.





Colorado, Utah. 1992
15.000 egresos hospitalarios.
2,9% incidencia EA.
8,8% mortalidad.
53% EA prevenibles.
Colorado, Utah. 1992.
 15 000 egresos hospitalarios.
 2,9 % incidencia de eventos adversos.
 8,8% mortalidad.
 53% eventos adversos prevenibles.
 En este estudio se estimó que el 66% de los incidentes
hospitalarios se originan en pacientes quirúrgicos.
New South Wales. Australia. 1995
 14.179 egresos hospitalarios.
 4,9% mortalidad.
 16,6% incidencia EA.
 51% EA.
 13,7% discapacidad permanente.
Kohn, L; Corrigan, J; Donaldson, M. “To err is human: Building a safer health system.” 1999.
 EA son la octava causa de muerte en USA.
 Costos de 17 000 A 29 000 millones de dólares año. La mitad corresponde a costos directos de eventos adversos.
 44 000-98 000 muertes cada años por eventos adversos.
Reino Unido. 2000
 10% incidencia EA.
 850 000 eventos al año.
 Costo estancia hospitalaria 2.000 millones de libras al año. 50% por infecciones intrahospitalarias.
 Costos en indemnizaciones es de 400 millones de libras al año.
España. Estudios ENEAS. 2005
 5.755 egresos hospitalarios (24 hospitalizaciones por semana).







8,4% incidencia EA.
4,4% mortalidad.
42,8% EA prevenibles.
Cada día de estancia hospitalaria aumentaba en 5 veces el riesgo de ocurrencia de efectos adversos.
37,4% asociados a tratamiento farmacológico.
25,3% corresponden a infecciones intrahospitalarias.
25% asociadas a procedimientos quirúrgicos con anestesia.
¿Qué se está haciendo a nivel mundial?




1989: USA. Creación de la Agency for Healthcare Research and Quality.
2000: UK. Creación de Expert Group on Learning from Adverse Events in the NHS: An organization with a memory.
2004-OMS crea la Alianza Mundial para Seguridad del Paciente.
2005: CE. Crea Working Group on Patient Safety. Estudio SIMPATIE (Safety Improvements for Patients in Europe), para desarrollar
indicadores y medición de resultados en efectos adversos.
 2007: Chile. Creación del Departamento de Seguridad del Paciente.
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Mejorar la seguridad requiere una labor compleja en la que intervienen una amplia gama de medidas relativas a la mejora del
funcionamiento, la seguridad del entorno y la gestión del riesgo; incluidas la lucha contra las infecciones, el uso inocuo de los
medicamentos, la seguridad del equipo, las prácticas clínicas seguras y un entorno de cuidados sano.
Seguridad
del
equipo
Seguridad
del paciente.
Enfoques para el análisis de Efectos Adversos (EA)
 Centrado en el paciente: el paciente tiene derecho a una atención clínica segura que resguarde el principio ético de la
beneficencia.
 Centrado en el sistema: se concentra en las condiciones que contribuyen o producen los errores. No solo tiene la culpa la parte
activa (el médico) también lo tiene el sistema por la seguridad y los servicios que brinda la institución.
Las organizaciones más avanzadas reconocen el esfuerzo humano y asocian los errores principalmente a errores del sistema
Barreras para la notificación.
Se estima que el 95% de EA quedan ocultos.




 Los profesionales sienten que están demasiados
ocupados para documentar.
 Falta de conciencia de que se debe documentar y
porque.
 Falta de “feedback” cuando se produce un registro.
Falta de conciencia de que un error ha ocurrido.
Miedo a las acciones disciplinarias o denuncias.
Perdida de la autoestima.
La percepción de que el paciente es indemne al error.
Factores sistémicos determinantes.
 La estrategia de una organización.
 Su cultura de seguridad.
 Su planteamiento de la gestión de riesgo.
 Su capacidad de aprender de los errores.
Eventos relacionados a personal y alto riesgo de error.





Inexperiencia del personal (impericia).
Introducción de nuevos procedimientos.
Cuidados complejos.
Estancia prolongada.
No considerar: alergias, interacciones,
indicaciones de medicamentos.




dosis
e
Falta de atención de pacientes graves.
Los EA son más frecuentes en niños y adultos mayores.
Niños: problemas de comunicación.
Adultos mayores: patologías crónicas y problemas de
comunicación.
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Síntomas y diagnósticos relacionados al error médico
Menciona este ejemplo: paciente con derivación ventriculoperitoneal (DVP), paciente en espera de cama y trata mal a las enfermeras, se
llama a psiquiatra pasan dos días, llaman a internista y el paciente quedó con ceguera.
Diagnósticos
Pacientes
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
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
Alteración de estado de alerta y coma.
Cefalea.
Sincope.
Dolor torácico.
Polipnea o respiración agitada. Un @HI@
Dolor abdominal.
Hemorragia transvaginal.
Amenaza de aborto.
Trabajo de parto.
Amenaza de parto pretérmino. Recordar que ginecología
es la especialidad que más demanda, seguido de ortopedia.
 Intoxicaciones o intentos de suicidio.
 Traumatismos.
 Pacientes en los extremos de la vida. Dosis especiales, por
ejemplo, comorbilidades.
 Mujeres embarazadas.
 Casos médico –legales.
 Causas del error médico.
Causas del error médico
Factor humano:





Fatiga por trabajo excesivo.
Falta de entrenamiento.
Pobre comunicación con compañeros y pacientes.
Ausencia de sistema de control de calidad.
Hostilidad. Ej.: yo soy el que sabe y usted es el paciente.
 Demora y error en el diagnóstico. Observen que no
necesariamente una demora en el diagnóstico es mal
praxis, el que lo sea depende de otros factores.
 Juicio medico inadecuado.
 Pobre o nula actualización médica.
Factores sociales:
 Búsqueda de culpable.
 Falta de soluciones.
 Mantener postura política.
 Venta de “Noticias”.
 Hacer “Buenas acciones” o ser “Buen samaritano”.
 Reportes no confirmados o falsos.
Factores administrativos/Organizativos




Personal de salud no educado.
Crear programas por moda.
Crear programas para salir del paso.
El “error” solo es manejados por el jefe de servicio y no
por directivos.
 Condiciones laborales inadecuadas.
 Sobre cupo de pacientes en salas de urgencias.
 Maltrato.
 Deficiente actualización de la tecnología. El monitor esta
malo y estaba bien.
 Flota de recursos humanos y financieros para atención
de pacientes.
 Falta de listas de cotejo procesos y monitoreo de ellos.
 Mal manejo gerencial del servicio de urgencias.
Factores técnicos
Un evento común de varios hospitales es el implementar sistemas de cómputo y recursos tecnológicos “de vanguardia” tratando
de cambiar la cultura organizacional del hospital y el del ser humano. En algunos casos con capacitación breve, el personal asume de buen
grado los cambios, pero otros al implementarlo agrega complejidad al sistema y conlleva a cometer lo que se trataba de evitar, la
posibilidad de falla.
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 Escasa o nula automatización de procesos.
 Escasa información al equipo de trabajo, directivos y
 Falta de equipo tecnológico adecuado y vanguardia.
familiares.
 Falta de integración de equipos de trabajo.
Conforme los sistemas se vuelven complejos la responsabilidad se diluye en los elementos del sistema e igualmente el error se
convierte en una serie de sucesos que ocurren sin que exista un único responsable.
Responsabilidad civil y penal
 Error excusable: equivocación en el juicio, pensamiento coherente y lógico. Por un interpretación incompleta de los datos no se
llega al diagnóstico o equivocada. Ejemplo: diagnósticos en fases sindrómicas o subclínicas, no implica responsabilidad.
 Errores inexcusables o injustificados: la conducta médica es inadecuada (no considero riesgos) con el paciente en condiciones
clínicas específicas (uso de fármacos, procedimientos o medidas diagnósticas). No reflexiona antes en las complicaciones y su
prevención. No hay disculpa al profesional. Implica responsabilidad legal.
 Error latente: eventos no conscientes que dan lugar a error, debidas a la no disposición y buen funcionamiento de instrumentos,
bienes inmuebles o medidas de seguridad de las instalaciones físicas de la unidad hospitalaria, la responsabilidad recae en la
institución. Por ejemplo: las largas listas de espera.
No todo error es mal praxis
Cuando pasa un error activo, por ejemplo cuando le iban a quitar la vía al bebé por descuido le cortaron un dedo. ¿Por qué pasó esto?
Lo que debe hacerse es buscar todas las fallas para ver porque esa persona. Se busca que ocurrió en el sistema para que facilitara la
aparición de estos hechos.
Errar es humano
 El doctor James Salas Rojas aseguró que sus denuncias no obedecen a un resentimiento por haber sido despedido. "Al contrario,
fui eliminado del camino porque siempre he denunciado las irregularidades", afirmó.
 Albertina Segura Garro estuvo a punto de morir por una complicación sufrida después de tener a su hijo Gustavo, el 13 de
diciembre pasado en la Maternidad Carit.
 En proceso Natalia Gómez y su hijo Isaac Aarón, ahora de 2 años, demandaron a la Caja por mal praxis, luego de que por descuido
le cortaran el dedo al menor cuando tenía un mes de nacido. Archivo/Al Día. Esto por cortar una vía.
Recordar la importancia en la comunicación médico paciente.
Definiciones




Mala práctica: cuando se comete un error inexcusable, por descuido, falta de pericia.
Imprudencia: es cuando se deja de tener el cuidado que se debe tener habitualmente.
Negligencia: descuido o falta de cuidado, es decir deja de tener precaución.
Impericia: actuar con falta de conocimientos fundamentales que debería tener.
 Inobservancia: es el desconocimiento de los reglamentos jurídicos.
Objetivos de la pericia forense: Se establece todo esto. (IMPORTANTE)
 Relación médico paciente
 Falta del médico en sus deberes hacia el paciente.
 Relación de causalidad entre el acto médico culposo y el daño del paciente.
Ejemplo: si se pone antibióticos e igual pierde dedos, sería una denuncia infundada, ya que se hizo lo que se pudo por intentar
salvarlos.
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Criterios de Simonin
Causalidad:




Naturaleza de la actuación médica.
 Relación cronológica.
Naturaleza de la lesión.
 La afección no existía antes de la actuación médica.
Concordancia de localización.
 Excluir una causa extraña a la actuación médica.
Relación anatomoclínica.
Ejemplo: voltaren en cuadrante superior externo del glúteo y dolor del nervio ciático y anda con algo en tobillo y arrastra el pie.
Naturaleza enfermera lo inyecta en cuadrante superior externo, donde está indicado, el nervio ciático no tiene que ver con ese
punto, cronológicamente si hay relación pero no tiene relación causal. En realidad el paciente ya iba por lumbalgia.
Análisis sistemático de incidentes
clínicos
En este esquema se observa cómo es que se
da la cadena de sucesos necesarios para que
se dé un error.
Modelo explicativo de la cadena causal (Importante)
Análisis de los fallos activos (active failures): Son errores cometidos por los profesionales de la salud
mientras realizan la atención sanitaria.
Cada ser humano está rodeado de su propio entorno biopsicosocial, que afecta la interacción personal
en su comportamiento, su habilidad, su concentración, su forma de pensamiento y su respuesta a los
procesos patológicos.
Análisis de los fallos pasivos:(passive failures): que son los del sistema administrativo y productivo
(system weaknesses).
Causalidad de los accidentes: Modelo del Queso Suizo.
*Esta imagen y las demás en la presentación lo que quieren decir es
que siempre en buenas condiciones hay una serie de barreras y
lineamientos que impidan los errores. Sin embargo, cuando ocurre
un error es porque no hubieron estas barreras, hay huecos en el
sistema.
Ejemplo: Cuando se quemó el HCG, el error activo fue de enfermera,
los factores latentes fueron no había gradas de emergencia etc.
entonces había todo para que la gente se muriera, no había
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hidrantes, en neonatos y neurología, los pacientes no se desplazan solos.
Diagrama de Ishikawa (fishbone analysis)
El diagrama de Ishikawa, también llamado diagrama de espina de pescado, diagrama de causa-efecto, diagrama de
Grandal o diagrama causal. Consiste en una representación gráfica sencilla en la que puede verse de manera relacional
una especie de espina central, que es una línea en el plano horizontal, representando el problema a analizar, que se
escribe a su derecha. Fue concebido por el licenciado en química japonés Dr.Kaoru Ishikawaen el año 1943.
Este diagrama causal es la representación gráfica de las relaciones múltiples de causa - efecto entre las diversas variables
que intervienen en un proceso. En teoría general de sistemas, un diagrama causal es un tipo de diagrama que muestra
gráficamente las entradas o inputs, el proceso, y las salidas u outputs de un sistema (causa-efecto).
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Análisis causal: causas profundas e inmediatas
Hay varios modelos que explican la causalidad, estos dos son a los que la Dra. les dio importancia.
Suceso centinela
Hechos inesperados que producen o pueden producir muerte o lesión grave física o psíquica.
 Gravedad real o potencial (pueden producir).
 Evitabilidad (condiciones latentes).
 Análisis inmediato (causas raíz).
 Cambios urgentes obligados.
Ejemplo de suceso centinela:
Cuando se quemó el HCG (otra vez el mismo ejemplo, pero del semestre pasado), el suceso centinela fue la muerte de los
pacientes, el factor humano fue el enfermero que estaba loco, pero ¿porque lo hizo? Entonces ahí entran los factores latentes, porque el
sistema se lo permitió, entró con un título falso al sistema no vieron el perfil de la persona, no habían salidas de emergencia, no habían
escaleras, no se podía salir de ahí. Entonces fue el sistema que permitió que ese bicho estuviera ahí.
Otros ejemplos:










Fallecimiento inesperado.
Suicidio de un paciente.
Fallecimiento de un recién nacido a término.
Muerte maternal.
Muerte de un paciente en sala de espera de urgencias.
Pérdida de función permanente no relacionada con la
evolución de un paciente.
Intervención quirúrgica en un paciente o en una
localización equivocada.
Reacción hemolítica post-transfusional.
Olvido de material tras una intervención .
Estudio radiológico a una paciente embarazada.








Dosis excesiva de radioterapia.
Retraso en un tratamiento vital.
Caída de paciente con lesión.
Error grave de medicación.
EA relacionado con la anestesia.
Shock anafiláctico en un paciente ingresado.
Violación o maltrato sexual.
Confusión de la documentación de un paciente en
quirófano o en pruebas diagnósticas de riesgo.
 Errores graves en documentación clínica.
 Informe anatomopatológico equivocado.
 Errores y formato de la información.
Ingeniería de los factores humanos
Rama del conocimiento especializada en el diseño eficiente y pensado en las personas de instalaciones, tecnologías y dispositivos con el fin
de mejorar la seguridad y la fiabilidad de los procesos.
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Diseño: pensando en las personas.
 Dispositivos de manejo sencillo, cómodo y fácil de
aprender.
 Estandarización en el diseño de equipos y dispositivos.
 Limitación de los dispositivos y equipos utilizados.
 Reducir la dependencia de la memoria: check-lists,
recordatorios, protocolos y sistemas de ayuda a la
decisión.
 Automatización en alarmas, monitorización de
pacientes.
 Mejorar la visibilidad y la forma de dar la información.
 Estandarización en indicación de fechas y dosis.
 Diseño adaptado a los pacientes.
 Programas de mantenimiento y renovación de
instalaciones, equipos y tecnología.
 Vigilancia de incidentes y efectos adversos relacionados
con la seguridad de tecnologías médicas.
 Condiciones ambientales:
silencio,
iluminación,
mobiliario, ergonomía.
 Salud física y psíquica de los profesionales. Fatiga y
estrés.
Errores del formato y la información
“El paciente fue intervenido el 8/12/2006”
¿Fue el 12 de agosto de 2006?
¿Fue el 8 de diciembre de 2006?
“Administrar a las 6 horas”
¿Es a las 6:00 am?
¿Es a las 6:00 pm?
¿Se debe administrar a las 6 horas de colocada la nota?
¿Es cada 6 horas?
Guardias nocturnas: guía de supervivencia
Prepárese para la noche:
 Construya una rutina de sueño normal exitosa.
 Procure dormir más, antes de la guardia.
Sobreviva durante la noche:




 Intente dormir una siesta antes de la noche.
Duerma períodos de 20 a 45 min para neutralizar la fatiga.
Su nivel de alerta mejorará en un ambiente bien iluminado.
No haga grandes comidas cuando tenga que trabajar por la noche.
Use las bebidas con cafeína con cautela.
Trate de recuperarse:
 Si vive lejos, considere los riesgos de conducir cansado.
 Acostúmbrese a dormir durante el día
 Cuando llegue a casa intente dormir
 Reduzca la deuda de sueño al mínimo.
Ventajas potenciales de los sistemas informatizados de prescripción.
 Integrar las prescripciones con el resto de la
información del paciente, pruebas complementarias,
etc.
 Evitar los problemas relacionados con la ilegibilidad de
las prescripciones.
 Uso de prompts y alertas sobre alergias e interacciones
medicamentosas.
 Identificar mediante código al médico prescriptor.
 Evitar errores asociados al uso de medicamentos de
nombre similar.
 Reducir errores relacionados con el arrastre de las cifras
decimales.
 Proporcionar información precisa sobre el consumo,
efectos adversos, costes.
 Reducir la posibilidad de elegir fármacos incorrectos.
 Desventaja: torpe al analizar efectos secundarios.
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Enfoques del riesgo asistencial
Visión prospectiva
 Antes de se produzca, análisis a priori. Para que no pasen cosas malas.
 Objetivo: El suceso adverso nunca debería ocurrir.
 Ejemplos: llevarse bien con la gente, un buen trato al paciente, entre otros.
Visión retrospectiva
 Una vez se han producido. La idea es que no pase esto.
 Análisis “a posteriori”,
 Objetivo: El suceso adverso no debería volver a ocurrir. Se trata de evitar fallos latentes.
Análisis causal: por dónde “escarbar”
Comunicación
 Relaciones
personales y
profesionales.
 Flujos de
información.
 Disponibilidad
de la
información.
 Política y cultura
informativa.
 Compartir
información.
 Barreras.
Formación y capacidad.
 Falta de
supervisión.
 Falta de
experiencia.
 Falta de
formación
reglada.
Fatiga, turnicidad y
estrés.
Equipos y recursos.
 Diseño a prueba
de errores.
 Especificaciones
e instrucciones.
 Controles de
seguridad.
 Distracciones.
 Despistes.
 Errores.
Normas y
procedimientos.




Disponibilidad.
Actualización.
Conocimiento.
Evaluación.
Causas más frecuentes





 Falta de entrenamiento o habilidades en determinados
procedimientos.
 Instalaciones y recursos obsoletos.
 Insuficiente automatización de procesos de control de
pacientes.
 Fallos en la evaluación el paciente.
Fallos en la comunicación efectiva.
Fallos en la organización.
Insuficiente información disponible.
Problemas de la continuidad asistencial.
Escasa estandarización de procedimientos.
Propuesta de cambio
Factores humanos.
Manejos del paciente y familiares:
1.
2.
Necesitan saber que ocurrió.
Necesitan escuchar nuestro arrepentimiento sincere.
3.
Requieren saber qué hacemos para prevenir la
recurrencia. Política de honestidad completa.
3.
Tener actitud profesional de atención: ética y buen
trato.
Desarrollar o tener destreza de comunicación.
Manejo por parte de los médicos.
1.
2.
Mantener los conocimientos adquiridos.
Conservar destrezas necesarias para la atención de los
pacientes.
4.
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Las instituciones de salud.
1.
Políticas de contención de costos y seguridad del
paciente.
2. Mejorar ambiente laboral.
Manejos por los medios.
3.
4.
Mejorar jornadas de trabajo.
Procurar manejo de burnout.
1. Difundir buenas noticias.
4. Promover la cultura de seguridad del paciente.
2. Promover los buenos elementos.
5. Crear tribunales médicos o mixtos.
3. Evitar difundir las malas noticias.
Factores técnicos: uso de programas médicos electrónicos y asistentes personales digitales.
1.
2.
3.
Creación de programas médicos por computadora.
Aprender y aplicar bien los que ya tenemos.
Uso de PDAs disminuyen el error y mejoran los tiempos.
Conclusiones
Importante y necesario la comunicación entre el
personal médico y paramédico.
Procurar buena relación médico-paciente.
Procurar clima de colaboración, no de confrontación.
Necesario introducir sistemas de ayuda para la
prescripción.
Admitir que el error existe y aprender de su enseñanza
a todo nivel.
Comentario Final: Si hay mal praxis se va pedir incapacidad, si no hay entonces no se da incapacidad.
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