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LISTA MAESTRA DE REGISTROS DE CALIDAD
Fecha de actualización: Septiembre de 2010 Rev. 7
Elaboró: Departamento de Diseño y Calidad
NOMBRE DEL REGISTRO
CÓDIGO
TIPO DE REGISTRO*
Electrónico
RESPONSABLE DE RESGUARDO
PERIODO DE
CONSERVACIÓN
DISPOSICIÓN
FINAL
NIVEL DE
REVISIÓN
Jefe de Servicio de Estomatología
1 mes
Destrucción
0
Destrucción
0
Destrucción
0
Destrucción
0
Destrucción
0
Destrucción
0
Destrucción
0
Destrucción
0
Destrucción
0
Destrucción
0
Destrucción
0
Destrucción
0
Destrucción
0
Destrucción
Destrucción
N/A
0
0
0
Destrucción
0
Destrucción
0
Destrucción
0
Destrucción
0
Destrucción
0
Destrucción
0
Destrucción
0
Impreso
DIRECCIÓN MÉDICA
Informe Diario del Médico
M-0-02
X
Notas de Evolución 
M-0-03 (a-b)
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
Concentración de Diagnósticos 
M-0-04 (a-b)
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
Solicitud de Interconsultas
Percentilas (Control de peso para la edad en niñas
de 0 a 23 meses) 
Percentilas (Control de peso para la edad en niñas
de 2 a 5 años) 
Percentilas (Control de peso-talla para la edad de
niñas de 6 a 18 años) 
Percentilas (Control de peso para la edad en niños
de 0 a 23 meses) 
Percentilas (Control de peso para la edad de niños
de 2 a 5 años) 
Percentilas (Control de peso-talla para la edad en
niños de 6 a 18 años) 
M-0-05
X
Departamentos y/o Servicios
M-0-06
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
M-0-07
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
M-0-08
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
M-0-10
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
M-0-11
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
M-0-12
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
Circunferencia cefálica en niñas 
M-0-14
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
Circunferencia cefálica en niños 
M-0-15
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
Notificación Medico Legal
M-0-16
X
Vale por Expediente Clínico
Receta para Medicamentos de Control Interno
Receta Medica
M-0-17
M-0-21
M-0-23
X
X
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
* Subdirección de Asuntos Jurídicos
Enfermera de control de subespecialidad
Almacén de farmacia
Familiar y/o responsable del paciente
Orden de Ingreso Hospitalario 
M-0-24
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
Ordenes Médicas 
M-0-25 (a-b)
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
Hoja de Balance Hídrico 
M-0-26 (a-b)
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
Transferencia Intrahospitalaria
M-0-27
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
Hoja de Egreso Hospitalario 
M-0-28 (a-b)
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
Hoja de Transferencia 
M-0-29 (a-b)
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
Carta de Consentimiento Bajo Información 
M-0-30 (a-b)
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
Rev. 2
Baja documental del Exp.
Clin.
Baja documental del Exp.
Clin.
1 año
Baja documental del Exp.
Clin.
Baja documental del Exp.
Clin.
Baja documental del Exp.
Clin.
Baja documental del Exp.
Clin.
Baja documental del Exp.
Clin.
Baja documental del Exp.
Clin.
Baja documental del Exp.
Clin.
Baja documental del Exp.
Clin.
Baja documental del Exp.
Clin. * 5 años
1 año
1 año
N/A
Baja documental del Exp.
Clin.
Baja documental del Exp.
Clin.
Baja documental del Exp.
Clin.
1 año
Baja documental del Exp.
Clin.
Baja documental del Exp.
Clin.
Baja documental del Exp.
Clin.
P-0-10
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LISTA MAESTRA DE REGISTROS DE CALIDAD
Fecha de actualización: Septiembre de 2010 Rev. 7
Elaboró: Departamento de Diseño y Calidad
NOMBRE DEL REGISTRO
CÓDIGO
TIPO DE REGISTRO*
Electrónico
RESPONSABLE DE RESGUARDO
Impreso
PERIODO DE
CONSERVACIÓN
DISPOSICIÓN
FINAL
NIVEL DE
REVISIÓN
Destrucción
0
N/A
0
Destrucción
0
Destrucción
Destrucción
0
0
Historia Clínica 
M-0-31 (a-d)
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
Carnet de Citas
Carta de Consentimiento Bajo Información para
Ingreso Hospitalario 
Receta Médica (Seguro Popular)
Registro de eventos adversos
Reporte de probable efecto adverso a
medicamento
Pase de permanencia nocturna
SUBDIRECCIÓN DE MEDICINA
M-0-32 (a-b)
X
Familiar y/o responsable del paciente
M-0-36 (a-b)
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
M-0-38
M-0-45 (ab)
X
X
Servicio de Oncología
Comité de Calidad y Seguridad del Paciente
Baja documental del Exp.
Clin.
Hasta su alta
Baja documental del Exp.
Clin.
1 año
1 año
M-0-46 (ab)
X
COFAT
1 año
Destrucción
0
M-0-47
X
Responsable de emitir el pase
1 año
Destrucción
0
M-1-0-01
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
Destrucción
0
M-1-0-02 (a-b)
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
Destrucción
1
M-1-0-03
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
Destrucción
0
M-1-0-04 (a-b)
X
Servicio de Cardiología
Destrucción
0
M-1-0-05
X
Jefe de Servicio de Gastroenterología
1 año
Destrucción
M-1-0-06
M-1-0-07
M-1-0-08
M-1-0-09 (a-b)
X
X
X
Jefe de Servicio de Cardiología
Jefe de Servicio de Cardiología
Jefe de Servicio de Gastroenterología
Jefe de Servicio de Gastroenterología
1 año
1 año
1 año
1 año
Destrucción
Destrucción
Destrucción
Destrucción
0
0
0
0
M-1-0-10
X
Jefe del Servicio de Endocrinología
Destrucción
0
M-1-0-11
X
Jefe del Servicio de Endocrinología
Destrucción
0
M-1-2-03 (a-b)
X
Jefe del Depto. de Infectologia
Destrucción
0
Seguimiento del paciente leucémico
M-6-0-02
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
Destrucción
0
Seguimiento del paciente hemofílico
M-6-0-04
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
Destrucción
0
Seguimiento del paciente con anemia aplástica
M-6-0-05
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
Destrucción
0
Electrocardiograma 
Ecocardiograma
Informe de Cateterismo
Protocolo de Cateterismo
Valoración Nutricional
Solicitud para Prueba de Esfuerzo
Solicitud para Prueba de Mesa Basculante
Hoja de Cálculo de NPT
Manejo Nutricional
SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA
Hoja del Paciente Diabético
Hoja de Concentración Hipotiroidismo Congénito
Tamiz Neonatal
DEPARTAMENTO DE INFECTOLOGÍA
Bitácora de Informes al Familiar de Infectología
DEPARTAMENTO
MÉDICAS
DE
Baja documental del Exp.
Clin.
Baja documental del Exp.
Clin.
Hasta su baja
documental
Hasta su baja
documental
Hasta su baja
documental
Hasta su baja
documental
Hasta su baja
documental
ESPECIALIDADES
Hasta la baja
documental del Exp. Clin.
Hasta la baja
documental del Exp. Clin.
Hasta la baja
documental del Exp. Clin.
DEPARTAMENTO DE NEFROLOGÍA
Rev. 2
0
P-0-10
3 de 12
LISTA MAESTRA DE REGISTROS DE CALIDAD
Fecha de actualización: Septiembre de 2010 Rev. 7
Elaboró: Departamento de Diseño y Calidad
NOMBRE DEL REGISTRO
CÓDIGO
TIPO DE REGISTRO*
Electrónico
Concentrado de Estudios de Laboratorio para
Transplante Renal
RESPONSABLE DE RESGUARDO
Impreso
PERIODO DE
CONSERVACIÓN
Hasta la baja
documental del Exp. Clin.
Hasta el alta del paciente
en el hospital
DISPOSICIÓN
FINAL
NIVEL DE
REVISIÓN
Destrucción
1
Destrucción
0
M-1-4-01
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
M-1-4-06 (a-b)
X
Unidad de Hemodiálisis
Consentimiento Bajo Información para Diálisis
Peritoneal
M-1-4-08
a-b
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
Hasta la baja
documental del Exp. Clin.
Destrucción
0
Concentración de Datos Pacientes con Diálisis
Peritoneal o Hemodiálisis
M-1-4-09 (a-b)
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
Hasta la baja
documental del Exp. Clin.
Destrucción
0
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
Hasta la baja
documental del Exp. Clin.
Destrucción
0
X
J. de Depto. de Archivo Clínico
Hasta la baja documental
del Exp. Clínico
Destrucción
0
M-1-1-05
X
Jefe de la Clínica
Baja documental del Exp.
Clin.
Destrucción
0
Solicitud de Cirugía Ambulatoria
M-2-0-05
X
1 año
Destrucción
0
Solicitud de Intervención Quirúrgica
M-2-0-06
X
1 año
Destrucción
0
Índice Quirúrgico
M-2-0-07
X
1 año
Destrucción
0
Vale a la Central de Equipo y Esterilización
M-2-0-08
X
1 año
Destrucción
0
Libreta de Registros a Recuperación
M-2-0-09
X
1 año
Destrucción
0
Hoja de la Enfermera para Paciente Quirúrgico 
M-2-0-10 (a-b)
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
Destrucción
0
Hoja de Registro de Transfusiones de Sangre y/o
Componentes 
M-2-0-11 (a-b)
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
Destrucción
0
M-2-0-12
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
Destrucción
0
M-2-0-13
M-2-0-14 (a-b)
M-2-0-15 (a-b)
X
X
X
Responsable de valoración preanestesica
Encargado del Subalmacén de Quirófano
Encargado del Subalmacén de Quirófano
Baja documental del Exp.
Clin.
Baja documental del Exp.
Clin.
Baja documental del Exp.
Clin.
1 año
1 año
1 año
Destrucción
Destrucción
Destrucción
0
0
0
M-2-0-16
X
Encargado del Subalmacén de Quirófano
1 año
Destrucción
0
M-2-0-17
M-2-0-18
X
X
Encargado del Subalmacén de Quirófano
Coordinación de Quirófano
Destrucción
Destrucción
0
0
M-2-0-19
X
Enfermera de Quirúrgica
1 año
6 meses
1 hora después de la
cirugía
Destrucción
0
M-2-0-20
X
Jefe de Servicio de Cardiología
1 año
Destrucción
0
Control de Hemodiálisis
Forma de Biopsia Renal
Consentimiento
Hemodiálisis
Bajo
Información
para
M-1-4-10
a-b
M-1-4-11
a-b
CAINM
Informe Diario CAINM
SUBDIRECCIÓN DE CIRUGÍA
Resumen de Intervención Quirúrgica 
Hoja de Captación de Valoración Preanestésica
Control de Medicamentos
Consumo de Material de Curación y Suturas
Control de Material de Consumo (CEYE) y
Servicios Satélites
Inventario Rotativo de Subalmacén de Quirófano
Cédula de Suspensión Quirúrgica
Hoja de Control de Pérdidas (Sangrado y líquidos)
en la sala de operaciones
Nota de Evolución. Unidad de Terapia Intermedia
Cardiovascular
Rev. 2
Encargado de estadística e informática en
Quirófano
Encargado de estadística e informática en
Quirófano
Encargado de estadística e informática en
Quirófano
Encargado del Subalmacén de Quirófano
Enfermera de cuidados perioperatorios en
sala de recuperación
P-0-10
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LISTA MAESTRA DE REGISTROS DE CALIDAD
Fecha de actualización: Septiembre de 2010 Rev. 7
Elaboró: Departamento de Diseño y Calidad
NOMBRE DEL REGISTRO
CÓDIGO
TIPO DE REGISTRO*
Electrónico
Nota de Evolución. Unidad de Terapia Intensiva
Cardiovascular
Órdenes Preoperatorios
DIVISIÓN DE CIRIGÍA CARDIOVASCULAR
RESPONSABLE DE RESGUARDO
PERIODO DE
CONSERVACIÓN
DISPOSICIÓN
FINAL
NIVEL DE
REVISIÓN
Impreso
M-2-0-21
X
Jefe de Servicio de Cardiología
1 año
Destrucción
0
M-2-0-22
X
Jefe de Servicio de Cardiología
1 año
Destrucción
0
Constancia de Implantación de Prótesis
M-2-0-23
X
J. de División de Cirugía Cardiovascular
Destrucción
0
Informes a Familiares
M-2-0-24
X
J. de División de Cirugía Cardiovascular
Destrucción
0
DEPARTAMENTO DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TORAX
Solicitud de Tratamiento para Pacientes
M-2-1-04
Registro de Tratamientos
M-2-1-05
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA GENERAL
X
X
Jefe de servicio de inhaloterapia
Jefe de servicio de inhaloterapia
1 año
1 año
Destrucción
Destrucción
0
0
Control Diario de Actividades
M-2-2-02
X
Estomatología
1 año
Destrucción
1
DEPARTAMENTO DE ORTOPEDIA
Inmovilizaciones
DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGÍA
M-2-5-01
X
J. Depto. de Ortopedia
1 año
Destrucción
0
Registro Anestésico 
M-2-6-01 (a-b)
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
Destrucción
1
Valoración Preanestésica
Eventos Adversos Transoperatorio en
Anestesiología
M-2-6-06 (a-b)
x
Responsable de valoración preanestesica
Destrucción
1
M-2-6-07
X
J. de Depto. De Anestesiología
Destrucción
0
M-2-0-25
X
J. de Depto. De Anestesiología
Destrucción
0
X
J. de Depto. De Anestesiología
Destrucción
0
X
Jefe de servicio de Cirugía Oncológica
5 años
Destrucción
0
X
X
Jefe de servicio de Cirugía Oncológica
Jefe de servicio de Cirugía Oncológica
5 años
5 años
Destrucción
Destrucción
0
0
X
Encargado de estadística e informática en
Quirófano
1 año
Destrucción
0
X
Representante de la Dirección
1 año
Destrucción
0
Representante de la Dirección
1 año
Destrucción
0
J. de Depto.de Archivo Clínico
Hasta la baja
documental del Exp. Clin.
Destrucción
0
Autorización para el marcaje del sitio quirúrgico
Lista de Verificación para la seguridad en el
M-2-0-26
quirófano
SERVICIO DE CIRUGÍA ONCOLÓGICA
Tabla de Tiempos de Estancia Hospitalaria por
N/A
Diagnóstico
Lineamientos para residentes rotantes
N/A
Guía para la Elaboración del Expediente Clínico
N/A
SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Comprobante de Donación de Sangre
M-3-0-25
Evaluación a Proveedores Laboratorios de
M-3-0-31
Urgencias
Evaluación a Proveedores Banco de Sangre
M-3-0-32
DEPARTAMENTO DE ANÁLISIS CLÍNICOS Y ESTUDIOS ESPECIALES
Estudios Parasitoscópicos e Inmunodiagnóstico 
Rev. 2
M-3-1-01 (a-b)
X
Baja documental del Exp.
Clin.
Baja documental del Exp.
Clin.
Baja documental del Exp.
Clin.
1 año
Baja documental del Exp.
Clin.
Baja documental del Exp.
Clin.
Baja documental del Exp.
Clin.
P-0-10
5 de 12
LISTA MAESTRA DE REGISTROS DE CALIDAD
Fecha de actualización: Septiembre de 2010 Rev. 7
Elaboró: Departamento de Diseño y Calidad
NOMBRE DEL REGISTRO
CÓDIGO
TIPO DE REGISTRO*
Electrónico
RESPONSABLE DE RESGUARDO
Impreso
PERIODO DE
CONSERVACIÓN
DISPOSICIÓN
FINAL
NIVEL DE
REVISIÓN
Destrucción
0
Destrucción
0
Destrucción
0
Destrucción
0
Destrucción
0
Destrucción
0
Estudios Bioquímicos 
M-3-1-09
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
Inmunodiagnóstico 
M-3-1-11
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
Ego y Cuenta Minutada 
M-3-1-14
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
Laboratorio de Virología 
M-3-1-16 (a-b)
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
Resultados de Hormonas 
M-3-1-19
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
Biometría Hemática y Médula Ósea
M-3-1-22
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
Hasta la baja
documental del Exp. Clin.
Baja documental del Exp.
Clin.
Baja documental del Exp.
Clin.
Hasta la baja
documental del Exp. Clin.
Hasta la baja
documental del Exp. Clin.
Baja documental del Exp.
Clin.
DEPARTAMENTO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA
Autorización de Estudio Post-Mortem (Autopsia)
DIVISIÓN DE RADIOLOGÍA E IMAGEN
M-3-2-01
X
Patología
1 año
Destrucción
0
M-3-3-06 (a-b)
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
* Archivo de Radiología
Baja documental del Exp.
Clin.
* Hasta el alta del
paciente del INP
Destrucción
0
M-3-4-01
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
Hasta la baja
documental del Exp. Clin.
Destrucción
0
Entrega de Cadáver 
* Copia fotostática
M-4-0-09
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
* Jefe y supervisora del Servicio de
Relaciones hospitalarias
Destrucción
0
Registro de Datos del Paciente Hospitalizado 
M-4-0-10
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
Destrucción
1
Informe Diario de Salud Mental
Hoja de Enfermería para Control de Pacientes que
Asisten a Terapia
Relación de la Asistencia
de Pacientes en
Consulta Externa de Rehabilitación
Hoja de Control y Asistencia a Terapias de
Rehabilitación
Registro de horario de pacientes que asisten a
Rehabilitación por terapista
DEPARTAMENTO DE TRABAJO SOCIAL
M-4-0-11
X
Destrucción
0
M-4-0-23
X
1 año
Destrucción
0
M-4-0-24
X
1 año
Destrucción
1
M-4-0-25
X
1 año
Destrucción
0
M-4-0-26
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
Jefe de Servicio de Medicina de
Rehabilitación
Jefe de Servicio de Medicina de
Rehabilitación
Jefe de Servicio de Medicina de
Rehabilitación
Jefe de Servicio de Medicina de
Rehabilitación
1 año
Destrucción
0
Estudio Social
M-4-1-20 (1-6)
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
Destrucción
0
Cédula Socio-Económica 
M-4-1-35 (a-b)
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
Destrucción
0
Solicitud de Estudios de Imagen
DEPARTAMENTO DE BANCO DE SANGE
Solicitud de Estudios (Medicina Nuclear) 
SUBDIRECCIÓN DE CONSULTA EXTERNA
Rev. 2
Hasta su baja
documental
* 3 años
Baja documental del Exp.
Clin.
3 años
Baja documental del Exp.
Clin.
Baja documental del Exp.
Clin.
P-0-10
6 de 12
LISTA MAESTRA DE REGISTROS DE CALIDAD
Fecha de actualización: Septiembre de 2010 Rev. 7
Elaboró: Departamento de Diseño y Calidad
NOMBRE DEL REGISTRO
CÓDIGO
TIPO DE REGISTRO*
Electrónico
Aviso de Salida 
RESPONSABLE DE RESGUARDO
PERIODO DE
CONSERVACIÓN
DISPOSICIÓN
FINAL
NIVEL DE
REVISIÓN
Impreso
M-4-1-36
X
Jefe de Servicio Relaciones Hospitalarias y/o
J. de Dep.de Archivo Clínico
Baja documental del Exp.
Clin.
Destrucción
0
M-4-3-01
M-4-3-02
X
X
Jefe de Servicio de Medicina Preventiva
Jefe de Servicio de Medicina Preventiva
1 año
1 año
Destrucción
Destrucción
0
0
DEPARTAMENTO DE MEDICINA COMUNITARIA
Solicitud para la aplicación de biológico+
Aplicación de PPD
SUBDIRECCIÓN DE MEDICINA CRÍTICA
Control de Tiempo de Traslado de Sala de Choque
DEPARTAMENTO DE TERAPIA INTENSIVA
Evaluación Nutricia Inicial
Hoja de Cálculo de Alimentación Parenteral
Control de Pacientes T.I.
Alimentación Parenteral
M-5-0-01
X
J. de Depto. de Urgencias
3 años
Destrucción
0
M-5-1-01 (a-b)
M-5-1-02 (a-b)
M-5-1-03 (a-b)
M-5-1-04
X
X
X
X
J. de Depto. de Terapia Intensiva
J. de Depto. de Terapia Intensiva
J. de Depto.de Archivo Clínico
J. de Depto. de Terapia Intensiva
Destrucción
Destrucción
Destrucción
Destrucción
0
0
0
0
Hoja de Cuidados Intensivos 
M-5-1-05 (a-b)
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
Destrucción
0
Hoja de Valoración Neurológica T.I.
Hoja de Valoración Hemodinámica T.I.
DEPARTAMENTO DE URGENCIAS
Hoja de Valoración Inicial
M-5-1-06 (a-b)
M-5-1-07
X
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
J. de Depto.de Archivo Clínico
1 año
1 año
5 años
1 año
Baja documental del Exp.
Clin.
5 años
5 años
Destrucción
Destrucción
0
0
X
J. de Depto. de Urgencias
Destrucción
0
Evaluación Inicial (Folio de Urgencias) º
M-5-2-06 (a-d)
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
3 años
Baja documental del Exp.
Clín. y/o tres meses
Destrucción
0
Procedimientos
M-5-3-10
X
J. de Depto. de Neonatología
Destrucción
0
Incremento de peso
M-5-3-11
X
J. de Depto. de Neonatología
Destrucción
0
Edad gestional
M-5-3-12
X
J. de Depto. de Neonatología
Destrucción
0
M-5-3-13 (a-b)
X
Cada área
Destrucción
0
Recomendaciones al egreso
SUBDIRECCIÓN DE HEMATO-ONCOLOGÍA
M-5-3-15
X
J. de Depto. de Neonatología
No Aplica
1
Seguimiento del paciente leucémico
M-6-0-02
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
Hasta la baja
documental del Exp. Clin.
Destrucción
0
M-6-0-04
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
Hasta la baja
documental del Exp. Clin.
Destrucción
0
Seguimiento del paciente con anemia aplástica
M-6-0-05
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
Destrucción
0
Registro de procedimientos
Hoja de Valoración a candidato de transplante de
médula Ósea
M-6-0-08
X
Jefa de Enfermeras
Destrucción
0
M-6-0-09
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
Destrucción
0
M-5-2-04 (a-b)
X
DEPARTMENTO DE NEONATOLOGÍA
Bitácora de Informes al Familiar
Seguimiento del paciente hemofílico
Rev. 2
Hasta la baja
documental del Exp. Clin.
Hasta la baja
documental del Exp. Clin.
Hasta la baja
documental del Exp. Clin.
Hasta la baja
documental del Exp. Clin.
No Aplica
Hasta la baja
documental del Exp. Clin.
1 año
Hasta la baja
documental del Exp. Clin.
P-0-10
7 de 12
LISTA MAESTRA DE REGISTROS DE CALIDAD
Fecha de actualización: Septiembre de 2010 Rev. 7
Elaboró: Departamento de Diseño y Calidad
NOMBRE DEL REGISTRO
CÓDIGO
TIPO DE REGISTRO*
Electrónico
RESPONSABLE DE RESGUARDO
Impreso
PERIODO DE
CONSERVACIÓN
Hasta la baja
documental del Exp. Clin.
Baja documental del Exp.
Clin.
Hasta la baja
documental del Exp. Clin.
Hasta la baja
documental del Exp. Clin.
Baja documental del Exp.
Clin.
Baja documental del Exp.
Clin.
Baja documental del Exp.
Clin.
Baja documental del Exp.
Clin.
Baja documental del Exp.
Clin.
Baja documental del Exp.
Clin.
Baja documental del Exp.
Clin.
DISPOSICIÓN
FINAL
NIVEL DE
REVISIÓN
Destrucción
0
Destrucción
0
Destrucción
0
Destrucción
0
Destrucción
0
Destrucción
0
Destrucción
0
Destrucción
0
Destrucción
0
Destrucción
0
Destrucción
0
Hoja de Quimioterapia
M-6-0-10
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
Hoja de Radioterapia
M-6-0-11
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
M-6-0-12
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
M-6-0-13
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
Evaluación pre-trasplante Receptor TPH
M-6-0-15
X
J. de Servicio de Oncología
Evaluación pre-trasplante/donante TPH
M-6-0-16
X
J. de Servicio de Oncología
Estudios del donador de médula ósea
M-6-0-17
X
J. de Servicio de Oncología
Estudios del receptor de TMO
M-6-0-18
X
J. de Servicio de Oncología
M-6-0-19 (a-b)
X
J. de Servicio de Oncología
M-6-0-20
X
J. de Servicio de Oncología
M-6-0-21 (a-b)
X
J. de Servicio de Oncología
M-6-0-23
X
J. de Servicio de Oncología
Baja documental del Exp.
Clin.
Destrucción
0
N/A
X
Encargado de la Unidad de Aqua
5 años
Destrucción
0
Aviso de Defunción 
M-0-1-01
X
J. de Dep.de Archivo Clínico
Destrucción
0
Aviso de Alta 
M-0-1-02
X
J. de Dep.de Archivo Clínico
Destrucción
0
M-0-1-04 (a-b)
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
Destrucción
0
M-7-0-08
X
Jefe de enfermeras del depto. o servicio
Destrucción
0
Codificación de datos para clasificación del riesgo
en niños con leucemia aguda linfoblástica
Informe de Efectos Secundarios de Medicamentos
Antitumorales y de Sostén
Hoja de recolección de datos y evaluación
hospitalaria
Hoja de registro de Quimioterapia
Indicaciones de egreso
Carta de Consentimiento Informado para inicio de
Tratamiento con Quimioterapia para pacientes
oncológicos.
AQUA
Libretas de enfermería de:
Procedimientos Hematología
Procedimientos Oncología
Procedimientos
Medicina
Interna,
Inmunología y Nefrología
Transfusiones
Clínica del dolor Hemato
Clínica del dolor Oncología
SUBDIRECCIÓN DE ENFERMERÍA
Información Clínica de Enfermería 
Plan de cuidados (Kardex)
Rev. 2
Baja documental del Exp.
Clin.
Baja documental del Exp.
Clin.
Baja documental del Exp.
Clin.
Durante la estancia del
paciente
P-0-10
8 de 12
LISTA MAESTRA DE REGISTROS DE CALIDAD
Fecha de actualización: Septiembre de 2010 Rev. 7
Elaboró: Departamento de Diseño y Calidad
NOMBRE DEL REGISTRO
TIPO DE REGISTRO*
PERIODO DE
CONSERVACIÓN
DISPOSICIÓN
FINAL
NIVEL DE
REVISIÓN
3 días.
Hasta su baja
documental
Destrucción
0
Destrucción
0
Destrucción
0
Destrucción
0
Destrucción
0
Durante el turno
Baja documental del Exp.
Clin.
Destrucción
0
Destrucción
0
Enfermera del Servicio
5 años
Destrucción
0
X
Jefe de enfermeras del depto. o servicio
Durante la estancia del
paciente
Destrucción
0
M-7-0-19 (a-b)
X
Jefe de enfermeras del depto. o servicio
Baja documental del exp.
Destrucción
0
M-7-0-20 (a-b)
X
Jefe de enfermeras del depto. o servicio
Baja documental del exp.
Destrucción
0
M-7-0-21 (ab)
X
Jefe de enfermeras del depto. o servicio
Baja documental del exp.
Destrucción
0
M-7-0-22
X
Jefe de enfermeras del depto. o servicio
Baja documental del exp.
Destrucción
0
M-7-0-23
X
Jefe de enfermeras del depto. o servicio
Baja documental del exp.
Destrucción
0
M-7-0-24 (ab)
M-7-0-25
M-7-0-26
M-7-0-27
M-7-0-28
M-7-0-29 (ab)
X
X
X
X
X
X
Jefe de enfermeras del depto. o servicio
Jefe de enfermeras del depto. o servicio
Jefe de enfermeras del depto. o servicio
Jefe de enfermeras del depto. o servicio
Jefe de enfermeras del depto. o servicio
Jefe de enfermeras del depto. o servicio
Baja documental del exp.
Baja documental del exp.
Baja documental del exp.
Baja documental del exp.
Baja documental del exp.
Baja documental del exp.
Destrucción
Destrucción
Destrucción
Destrucción
Destrucción
Destrucción
0
0
0
0
0
0
A-2-2-11
X
1 año
Destrucción
0
Recibo de Caja
A-2-2-27
SUBDIRECCIÓN DE RECURSOS MATERIALES
Vale de Salida de Almacén General
A-3-0-06
DEPARTAMENTO DE DIETÉTICA Y ALIMENTACIÓN
Solicitud de Fórmulas y/o Dietas
A-4-1-08
DIRECCIÓN DE PLANEACIÓN
X
Encargado de estadística e informática en
Quirófano
Caja
1 año
Destrucción
0
X
Apoyo administrativo en salud (quirófano)
1 año
Destrucción
0
X
Jefe del Servicio
15 días
Destrucción
0
CÓDIGO
Electrónico
RESPONSABLE DE RESGUARDO
M-7-0-09 (a-b)
Impreso
X
Jefe Enfermera del Servicio de Nefrología
Hoja de Control del Enfermo Diabético
M-7-0-10
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
Hoja de Distribución de Trabajo
M-7-0-11
X
Jefe Enfermera del Servicio
Hoja de Control de Signos Vitales
M-7-0-12
X
Jefe Enfermera del Servicio
Hoja de la Enfermera de Terapia
Intermedia y Control de Alimentación
Parenteral
M-7-0-13
(a-d)
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
Hoja Plan de Cuidados
M-7-0-14
X
Enfermera del Servicio
Hoja de Diálisis Peritoneal
M-7-0-15
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
Exanguino Transfusión
(Neonatología)
M-7-0-16
X
M-7-0-17
Hoja de Enfermera
Plan de cuidados (Medicamentos)
Hoja de datos de Paciente con Heridas y/o úlceras
por Presión
Hoja de datos de Paciente con Estomas
Solicitud y aplicación de medicamentos en la
unidad de Aqua
Solicitud y aplicación de medicamentos en la
unidad de Clínica del Dolor
Vale para solicitud de medicamento controlado
interno
Plan de alta de enfermería
Registros clínicos de la Unidad de Inmunoterapia
Reporte de eventos adversos por mes
Escala de valoración del dolor en el lactante menor
Escala de valoración del dolor
Hoja de evaluación de enfermería
DEPARTAMENTO DE TESORERÍA
Orden de Pago por Servicio
Rev. 2
Durante el turno
Durante la instancia
hospitalaria del paciente
Baja documental del Exp.
Clin.
P-0-10
9 de 12
LISTA MAESTRA DE REGISTROS DE CALIDAD
Fecha de actualización: Septiembre de 2010 Rev. 7
Elaboró: Departamento de Diseño y Calidad
NOMBRE DEL REGISTRO
CÓDIGO
TIPO DE REGISTRO*
Electrónico
Solicitud de Creación o Modificación de
Documentos
Solicitud de Acción
Reporte de Seguimiento de a Acciones
Reporte de servicio y/o producto no conforme
Lista Maestra de Registros de Calidad
Evaluación de la Competencia Laboral (Médicos
adscritos y personal paramédico)
Evaluación de Proveedores
Evaluación
de
la
Competencia
Laboral
(Enfermería)
Cuestionario de Ambiente de Trabajo
Lista Maestra de Documentos Controlados
Encuesta de Satisfacción del Usuario
Reporte de Servicio o producto No Conforme
Encuesta de satisfacción del Departamento de
Diseño y Calidad
MANUAL DE GESTIÓN DE LA CALIDAD
Agenda
Cédula de buzón de opinión
Informe de Resultados
Minuta
Reporte de Evaluación de Proveedores
Reporte de Incidencias
PROCEDIMIENTOS NORMATIVOS
Listas de Verificación
Plan de Auditorías Internas de Calidad
Programa de Auditoría Interna
Reporte de Auditoria Interna
PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS
Historia Clínica psiquiátrica Infantil
Libreta de Censo de Ingresos y Egresos de
Urgencias
Libreta de Procedimientos de Urgencias
Libreta de informe al Familiar
Solicitud de cateterismo cardiaco, angioplastia ó
valvuloplastia
Programación de Interconsultas
SUIVE
Rev. 2
RESPONSABLE DE RESGUARDO
PERIODO DE
CONSERVACIÓN
DISPOSICIÓN
FINAL
NIVEL DE
REVISIÓN
Impreso
P-0-05 (a-b)
X
Representante de la Dirección
1 año
Destrucción
2
P-0-06 (a-b-c)
P-0-07
P-0-08
P-0-10
X
X
X
X
Rep. de la Dirección / Líder Auditor
Representante de la Dirección
Representante de la Dirección
Hasta nueva actualización
1 año
1 año
1 año
1 año
Destrucción
Destrucción
Destrucción
Destrucción
2
1
1
2
P-0-14
X
Representante de la Dirección
1 año
Destrucción
0
M-0-39
X
Representante de la Dirección
1 año
Destrucción
2
P-0-15
X
Representante de la Dirección
1 año
Destrucción
0
P-0-16
P-0-17
P-0-12
P-0-13
X
X
X
X
Representante de la Dirección
Hasta nueva actualización
Representante de la Dirección
Representante de la Dirección
1 año
1 año
1 año
1 año
Destrucción
Destrucción
Destrucción
Destrucción
1
1
1
1
N/A
X
Representante de la Dirección
1 año
Destrucción
0
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
X
X
X
X
X
X
Representante de la Dirección
Representante de la Dirección
Representante de la Dirección
Representante de la Dirección
Representante de la Dirección
Representante de la Dirección
1 año
1 año
1 año
1 año
1 año
1 año
Destrucción
Destrucción
Destrucción
Destrucción
Destrucción
Destrucción
0
0
0
0
0
0
N/A
N/A
N/A
N/A
X
X
X
X
Líder Auditor
1 año
1 año
1 año
1 año
Destrucción
Destrucción
Destrucción
Destrucción
0
0
0
0
N/A
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
Baja documental del Exp.
Clin.
Destrucción
0
N/A
X
Jefa de Enfermeras de Urgencias
1 año
Destrucción
0
N/A
N/A
X
X
Jefa de Enfermeras de Urgencias
Jefa de Enfermeras de Urgencias
Destrucción
Destrucción
0
0
N/A
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
Destrucción
0
N/A
N/A
x
X
J. de Dep. y/o Servicio
Jefe de Servicio de Epidemiología
1 año
1 año
Baja documental del Exp.
Clin.
1 año
5 años
Destrucción
Destrucción
0
0
Líder Auditor
Líder Auditor
Líder Auditor
P-0-10
10 de 12
LISTA MAESTRA DE REGISTROS DE CALIDAD
Fecha de actualización: Septiembre de 2010 Rev. 7
Elaboró: Departamento de Diseño y Calidad
NOMBRE DEL REGISTRO
CÓDIGO
TIPO DE REGISTRO*
Electrónico
Hojas diarias de Consulta Externa de Pediatría
Referencias de Banco de Sangre (Copia)
Estudio Epidemiológico
Hoja Diaria de Ingreso Hospitalario
N/A
N/A
N/A
N/A
Impreso
X
X
X
X
Libreta de Registro de Primera Vez
N/A
X
Libreta de Interconsultas
N/A
X
Libreta Interna de Prevaloraciones
N/A
X
N/A
X
N/A
X
N/A
X
N/A
X
N/A
X
N/A
X
N/A
X
Resumen Clínico
N/A
X
Informe Mensual del Número de Interconsultas
Informe Mensual del Número de Ingresos y
Egresos
N/A
X
N/A
X
Registro de Nutriciones AP recibidas
N/A
X
Informe Mensual de Nutriciones Parenterales
Informe mensual de prehospitalización
Receta para Medicamentos Controlados por
Anestesiólogo
Carta de Consentimiento informado para la
aplicación de dispositivo intrauterino (DIU) 
Libreta de Control
Libreta de Ingreso y Egreso
Libreta de Registro de Vacunación
Libreta de Registro de Vacunas
Historia Nutricional
N/A
N/A
Libreta Interna de Estadística (Productividad) de
Terapistas
Libreta de Autorización de Estudio Post-Morten
(Autopsias)
Hoja de Registro Diario de Referencia de Primera
Vez
Registro Diario de Pacientes de Población Abierta
de Primera Vez
Libreta de Registro de Visitantes
Libreta de Resumen del 1º, 2º, 3º y 4º pisos, de
Informes y Urgencias
Hojas Diarias de Consulta Externa
Rev. 2
RESPONSABLE DE RESGUARDO
Jefe de Servicio de Epidemiología
Jefe de Servicio de Epidemiología
Jefe de Servicio de Epidemiología
Jefe de Servicio de Epidemiología
Jefe de Servicio de Medicina de
Rehabilitación
Jefe de Servicio de Medicina de
Rehabilitación
Jefe de Servicio de Medicina de
Rehabilitación
Supervisora de Terapistas del Servicio de
Rehabilitación
Jefe y Supervisora Servicio de Relaciones
Hospitalarias
Supervisora Servicio de Relaciones
Hospitalarias
Supervisora Servicio de Relaciones
Hospitalarias
Jefe y Supervisora Servicio de Relaciones
Hospitalarias
Jefe y Supervisora Servicio de Relaciones
Hospitalarias
Recepcionista del Consulta Ext. de Pediatría
Jefe y Supervisora Servicio de Relaciones
Hospitalarias
J. de Depto. de Terapia Intensiva
J. de Depto. de Terapia Intensiva
PERIODO DE
CONSERVACIÓN
DISPOSICIÓN
FINAL
NIVEL DE
REVISIÓN
5 años
5 años
5 años
5 años
Destrucción
Destrucción
Destrucción
Destrucción
0
0
0
0
Archivo Muerto
Archivo Muerto
0
1 año
Destrucción
0
1 año
Destrucción
0
1 año
Destrucción
0
3 años
Destrucción
0
1 año
Destrucción
0
1 año
Destrucción
0
1 años
Destrucción
0
6 meses
Destrucción
0
1 año
Destrucción
0
3 años
Destrucción
0
2 años
Destrucción
0
2 años
Destrucción
0
1 año
Destrucción
0
X
X
Enfermera adscrita a la
Unidad de Soporte Nutricia
J. de Depto. de Terapia Intensiva
J. de Depto. de Urgencias
1 año
3 años
Destrucción
Destrucción
0
0
N/A
X
Encargado del Subalmacén de Quirófano
1 año
Destrucción
0
N/A
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
Destrucción
0
N/A
N/A
N/A
X
X
X
X
x
Jefa de Enfermeras
Jefa de Enfermeras
Enfermera de Medicina preventiva
Enfermera de Medicina preventiva
Dietista en Área Médica
Destrucción
Destrucción
Destrucción
Destrucción
Destrucción
0
0
0
0
0
N/A
Baja documental del Exp.
Clin.
1 año
1 año
5 años
5 años
5 años
P-0-10
11 de 12
LISTA MAESTRA DE REGISTROS DE CALIDAD
Fecha de actualización: Septiembre de 2010 Rev. 7
Elaboró: Departamento de Diseño y Calidad
NOMBRE DEL REGISTRO
CÓDIGO
TIPO DE REGISTRO*
Electrónico
Libreta de Admisión
Solicitud de envío de pacientes
Programa de Cateterismo Cardiaco
Programa de Electrocardiogramas
Programa de Ecocardiogramas
N/A
N/A
N/A
N/A
N/A
Impreso
X
X
X
X
X
Hoja de Referencia y Contrareferencia
N/A
X
Libreta de Resumen de Defunciones
N/A
X
NIVEL DE
REVISIÓN
Hasta que se llene
1 año
1 año
1 año
1 año
Hasta la baja
documental del Exp. Clin.
Destrucción
Destrucción
Destrucción
Destrucción
Destrucción
0
0
0
0
0
3 años
Destrucción
0
3 años
Destrucción
0
2 años
Destrucción
0
2 años
Destrucción
0
2 años
Destrucción
0
1 año
1 año
Destrucción
Destrucción
0
0
0
X
X
N/A
X
Supervisora de Terapistas de Rehabilitación
1 año
Destrucción
0
N/A
X
J. de Depto. de Neonatología
1 año
Destrucción
0
N/A
X
Servicio de Parasitología y Micología
5 años
Destrucción
0
N/A
X
Servicio de Parasitología y Micología
5 años
Destrucción
0
N/A
X
Servicio de Parasitología y Micología
2 años
Destrucción
0
N/A
X
J. de Depto.de Archivo Clínico
Hasta la baja
documental del Exp. Clin.
Destrucción
0
N/A
X
Jefe de CAINM
1 año
Destrucción
0
N/A
X
J. de Depto. De Neonatología
1 año
Destrucción
0
N/A
X
J. División de Cirugía Cardiovascular
1 año
Destrucción
0
N/A
X
J. División de Cirugía Cardiovascular
1 año
Destrucción
0
Ficha de Interconsulta Extrahospitalaria
X
Encuesta de opinión de Usuario Externo
X
ENCUESTAS
Encuesta de Satisfacción del Usuario de CAINM
Encuesta de Satisfacción de Usuarios de
Neonatología
Encuesta de Satisfacción del Usuario: Alta de
Hospitalización
(División
de
Cirugía
Cardiovascular)
Encuesta
de
Satisfacción
del
Usuario:
Programación de Cirugía (División de Cirugía
Cardiovascular)
J. de Depto.de Archivo Clínico
DISPOSICIÓN
FINAL
N/A
N/A
X
Hoja del paciente con púrpura trombocitopénica
J. de Depto.de Archivo Clínico
Jefe de servicio o Departamento
Jefe de Servicio de Cardiología
Jefe de Servicio de Cardiología
Jefe de Servicio de Cardiología
PERIODO DE
CONSERVACIÓN
Jefe y Supervisora del Servicio de Relaciones
Hospitalarias
Jefe y Supervisora del Servicio de Relaciones
Hospitalarias
Jefe y Supervisora del Servicio de Relaciones
Hospitalarias
Jefe y Supervisora del Servicio de Relaciones
Hospitalarias
Jefe y Supervisora del Servicio de Relaciones
Hospitalarias
Supervisora de Terapistas de Rehabilitación
Supervisora de Terapistas de Rehabilitación
Copia fotostática del Certificado de Defunción
Libreta
de
Resumen
de
Interconsulta
Extrahospitalaria
Libreta de Material Entregado por Terapista
Libreta de Altas de Tratamiento
Libreta de Control Interno de Expedientes
Prestados al Terapista
Libreta de Solicitud de Traslados
Libreta Interna de Consulta Subsecuente y de
primera vez
Libreta Interna de Interconsulta del Servicio de
Parasitología y Micología para su consideración.
Libreta Interna de Control de Asistencia del
Servicio de Parasitología y Micología
RESPONSABLE DE RESGUARDO
X
 Políticas de depuración del Expediente Clínico:
Rev. 2
P-0-10
12 de 12
LISTA MAESTRA DE REGISTROS DE CALIDAD
Fecha de actualización: Septiembre de 2010 Rev. 7
Elaboró: Departamento de Diseño y Calidad
POLÍTICAS DE OPERACIÓN, NORMAS Y LINEAMIENTOS:
1. El Departamento de Archivo Clínico será el responsable de que este procedimiento se lleve a cabo.
2. Se depuraran los Expedientes Clínicos de los pacientes que a la fecha de depuración sean mayores de 18 años.
3. Podrá permanecer activo todo Expediente Clínico de pacientes con mayoría de edad únicamente cuando se justifique la importancia del
caso y deberá ser autorizado por la Dirección Médica.
4. Se depurarán aquellos Expedientes Clínicos cuando su última consulta se registró cinco años atrás de la fecha de depuración.
5. Se seleccionarán todos los Expedientes Clínicos de pacientes que hayan sido tratados y que requirieron un seguimiento.
6. Los Expedientes Clínicos depurados que no cumplan con las características para su resguardo se clasificarán como guía verde y se
destruirán.
7. Se deberá enviar oficio y anexos, al Centro de Documentación Institucional, para la baja documental de acuerdo a las Normas establecidas
por el Archivo General de la Nación, semestral o anualmente.
8. Únicamente se podrá eliminar los Expedientes Clínicos hasta contar con la autorización del Archivo General de la Nación y del Centro de
Documentación Institucional.

•
En caso de abrir Expediente Clínico para el paciente con folio, este registro queda dentro del expediente, cuando no es así deberá ser destruido a los tres meses.
Estos registros forman parte del Expediente Clínico, se rigen conforme ala NOM 168; se dan de baja de acuerdo alas políticas marcadas en el Manual de Procedimientos
del Departamento de Archivo Clínico al final de este documento.
Estos registros fueron reclasificados de acuerdo a la clave correspondiente del área médica, por lo que el próximo tiraje de impresión deberá contener el número actual.
Este registro es externo, se utiliza a nivel nacional.
Nota: Derivado del uso racional de papel, los formatos modificados no podrán utilizarse, hasta agotar la existencia del formato anterior, en el almacén y las áreas; se les incluirá el
código y nivel de revisión conforme se actualicen los registros.
Rev. 2
P-0-10