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1 de 12 LISTA MAESTRA DE REGISTROS DE CALIDAD Fecha de actualización: Septiembre de 2010 Rev. 7 Elaboró: Departamento de Diseño y Calidad NOMBRE DEL REGISTRO CÓDIGO TIPO DE REGISTRO* Electrónico RESPONSABLE DE RESGUARDO PERIODO DE CONSERVACIÓN DISPOSICIÓN FINAL NIVEL DE REVISIÓN Jefe de Servicio de Estomatología 1 mes Destrucción 0 Destrucción 0 Destrucción 0 Destrucción 0 Destrucción 0 Destrucción 0 Destrucción 0 Destrucción 0 Destrucción 0 Destrucción 0 Destrucción 0 Destrucción 0 Destrucción 0 Destrucción Destrucción N/A 0 0 0 Destrucción 0 Destrucción 0 Destrucción 0 Destrucción 0 Destrucción 0 Destrucción 0 Destrucción 0 Impreso DIRECCIÓN MÉDICA Informe Diario del Médico M-0-02 X Notas de Evolución M-0-03 (a-b) X J. de Depto.de Archivo Clínico Concentración de Diagnósticos M-0-04 (a-b) X J. de Depto.de Archivo Clínico Solicitud de Interconsultas Percentilas (Control de peso para la edad en niñas de 0 a 23 meses) Percentilas (Control de peso para la edad en niñas de 2 a 5 años) Percentilas (Control de peso-talla para la edad de niñas de 6 a 18 años) Percentilas (Control de peso para la edad en niños de 0 a 23 meses) Percentilas (Control de peso para la edad de niños de 2 a 5 años) Percentilas (Control de peso-talla para la edad en niños de 6 a 18 años) M-0-05 X Departamentos y/o Servicios M-0-06 X J. de Depto.de Archivo Clínico M-0-07 X J. de Depto.de Archivo Clínico M-0-08 X J. de Depto.de Archivo Clínico M-0-10 X J. de Depto.de Archivo Clínico M-0-11 X J. de Depto.de Archivo Clínico M-0-12 X J. de Depto.de Archivo Clínico Circunferencia cefálica en niñas M-0-14 X J. de Depto.de Archivo Clínico Circunferencia cefálica en niños M-0-15 X J. de Depto.de Archivo Clínico Notificación Medico Legal M-0-16 X Vale por Expediente Clínico Receta para Medicamentos de Control Interno Receta Medica M-0-17 M-0-21 M-0-23 X X X J. de Depto.de Archivo Clínico * Subdirección de Asuntos Jurídicos Enfermera de control de subespecialidad Almacén de farmacia Familiar y/o responsable del paciente Orden de Ingreso Hospitalario M-0-24 X J. de Depto.de Archivo Clínico Ordenes Médicas M-0-25 (a-b) X J. de Depto.de Archivo Clínico Hoja de Balance Hídrico M-0-26 (a-b) X J. de Depto.de Archivo Clínico Transferencia Intrahospitalaria M-0-27 X J. de Depto.de Archivo Clínico Hoja de Egreso Hospitalario M-0-28 (a-b) X J. de Depto.de Archivo Clínico Hoja de Transferencia M-0-29 (a-b) X J. de Depto.de Archivo Clínico Carta de Consentimiento Bajo Información M-0-30 (a-b) X J. de Depto.de Archivo Clínico Rev. 2 Baja documental del Exp. Clin. Baja documental del Exp. Clin. 1 año Baja documental del Exp. Clin. Baja documental del Exp. Clin. Baja documental del Exp. Clin. Baja documental del Exp. Clin. Baja documental del Exp. Clin. Baja documental del Exp. Clin. Baja documental del Exp. Clin. Baja documental del Exp. Clin. Baja documental del Exp. Clin. * 5 años 1 año 1 año N/A Baja documental del Exp. Clin. Baja documental del Exp. Clin. Baja documental del Exp. Clin. 1 año Baja documental del Exp. Clin. Baja documental del Exp. Clin. Baja documental del Exp. Clin. P-0-10 2 de 12 LISTA MAESTRA DE REGISTROS DE CALIDAD Fecha de actualización: Septiembre de 2010 Rev. 7 Elaboró: Departamento de Diseño y Calidad NOMBRE DEL REGISTRO CÓDIGO TIPO DE REGISTRO* Electrónico RESPONSABLE DE RESGUARDO Impreso PERIODO DE CONSERVACIÓN DISPOSICIÓN FINAL NIVEL DE REVISIÓN Destrucción 0 N/A 0 Destrucción 0 Destrucción Destrucción 0 0 Historia Clínica M-0-31 (a-d) X J. de Depto.de Archivo Clínico Carnet de Citas Carta de Consentimiento Bajo Información para Ingreso Hospitalario Receta Médica (Seguro Popular) Registro de eventos adversos Reporte de probable efecto adverso a medicamento Pase de permanencia nocturna SUBDIRECCIÓN DE MEDICINA M-0-32 (a-b) X Familiar y/o responsable del paciente M-0-36 (a-b) X J. de Depto.de Archivo Clínico M-0-38 M-0-45 (ab) X X Servicio de Oncología Comité de Calidad y Seguridad del Paciente Baja documental del Exp. Clin. Hasta su alta Baja documental del Exp. Clin. 1 año 1 año M-0-46 (ab) X COFAT 1 año Destrucción 0 M-0-47 X Responsable de emitir el pase 1 año Destrucción 0 M-1-0-01 X J. de Depto.de Archivo Clínico Destrucción 0 M-1-0-02 (a-b) X J. de Depto.de Archivo Clínico Destrucción 1 M-1-0-03 X J. de Depto.de Archivo Clínico Destrucción 0 M-1-0-04 (a-b) X Servicio de Cardiología Destrucción 0 M-1-0-05 X Jefe de Servicio de Gastroenterología 1 año Destrucción M-1-0-06 M-1-0-07 M-1-0-08 M-1-0-09 (a-b) X X X Jefe de Servicio de Cardiología Jefe de Servicio de Cardiología Jefe de Servicio de Gastroenterología Jefe de Servicio de Gastroenterología 1 año 1 año 1 año 1 año Destrucción Destrucción Destrucción Destrucción 0 0 0 0 M-1-0-10 X Jefe del Servicio de Endocrinología Destrucción 0 M-1-0-11 X Jefe del Servicio de Endocrinología Destrucción 0 M-1-2-03 (a-b) X Jefe del Depto. de Infectologia Destrucción 0 Seguimiento del paciente leucémico M-6-0-02 X J. de Depto.de Archivo Clínico Destrucción 0 Seguimiento del paciente hemofílico M-6-0-04 X J. de Depto.de Archivo Clínico Destrucción 0 Seguimiento del paciente con anemia aplástica M-6-0-05 X J. de Depto.de Archivo Clínico Destrucción 0 Electrocardiograma Ecocardiograma Informe de Cateterismo Protocolo de Cateterismo Valoración Nutricional Solicitud para Prueba de Esfuerzo Solicitud para Prueba de Mesa Basculante Hoja de Cálculo de NPT Manejo Nutricional SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA Hoja del Paciente Diabético Hoja de Concentración Hipotiroidismo Congénito Tamiz Neonatal DEPARTAMENTO DE INFECTOLOGÍA Bitácora de Informes al Familiar de Infectología DEPARTAMENTO MÉDICAS DE Baja documental del Exp. Clin. Baja documental del Exp. Clin. Hasta su baja documental Hasta su baja documental Hasta su baja documental Hasta su baja documental Hasta su baja documental ESPECIALIDADES Hasta la baja documental del Exp. Clin. Hasta la baja documental del Exp. Clin. Hasta la baja documental del Exp. Clin. DEPARTAMENTO DE NEFROLOGÍA Rev. 2 0 P-0-10 3 de 12 LISTA MAESTRA DE REGISTROS DE CALIDAD Fecha de actualización: Septiembre de 2010 Rev. 7 Elaboró: Departamento de Diseño y Calidad NOMBRE DEL REGISTRO CÓDIGO TIPO DE REGISTRO* Electrónico Concentrado de Estudios de Laboratorio para Transplante Renal RESPONSABLE DE RESGUARDO Impreso PERIODO DE CONSERVACIÓN Hasta la baja documental del Exp. Clin. Hasta el alta del paciente en el hospital DISPOSICIÓN FINAL NIVEL DE REVISIÓN Destrucción 1 Destrucción 0 M-1-4-01 X J. de Depto.de Archivo Clínico M-1-4-06 (a-b) X Unidad de Hemodiálisis Consentimiento Bajo Información para Diálisis Peritoneal M-1-4-08 a-b X J. de Depto.de Archivo Clínico Hasta la baja documental del Exp. Clin. Destrucción 0 Concentración de Datos Pacientes con Diálisis Peritoneal o Hemodiálisis M-1-4-09 (a-b) X J. de Depto.de Archivo Clínico Hasta la baja documental del Exp. Clin. Destrucción 0 X J. de Depto.de Archivo Clínico Hasta la baja documental del Exp. Clin. Destrucción 0 X J. de Depto. de Archivo Clínico Hasta la baja documental del Exp. Clínico Destrucción 0 M-1-1-05 X Jefe de la Clínica Baja documental del Exp. Clin. Destrucción 0 Solicitud de Cirugía Ambulatoria M-2-0-05 X 1 año Destrucción 0 Solicitud de Intervención Quirúrgica M-2-0-06 X 1 año Destrucción 0 Índice Quirúrgico M-2-0-07 X 1 año Destrucción 0 Vale a la Central de Equipo y Esterilización M-2-0-08 X 1 año Destrucción 0 Libreta de Registros a Recuperación M-2-0-09 X 1 año Destrucción 0 Hoja de la Enfermera para Paciente Quirúrgico M-2-0-10 (a-b) X J. de Depto.de Archivo Clínico Destrucción 0 Hoja de Registro de Transfusiones de Sangre y/o Componentes M-2-0-11 (a-b) X J. de Depto.de Archivo Clínico Destrucción 0 M-2-0-12 X J. de Depto.de Archivo Clínico Destrucción 0 M-2-0-13 M-2-0-14 (a-b) M-2-0-15 (a-b) X X X Responsable de valoración preanestesica Encargado del Subalmacén de Quirófano Encargado del Subalmacén de Quirófano Baja documental del Exp. Clin. Baja documental del Exp. Clin. Baja documental del Exp. Clin. 1 año 1 año 1 año Destrucción Destrucción Destrucción 0 0 0 M-2-0-16 X Encargado del Subalmacén de Quirófano 1 año Destrucción 0 M-2-0-17 M-2-0-18 X X Encargado del Subalmacén de Quirófano Coordinación de Quirófano Destrucción Destrucción 0 0 M-2-0-19 X Enfermera de Quirúrgica 1 año 6 meses 1 hora después de la cirugía Destrucción 0 M-2-0-20 X Jefe de Servicio de Cardiología 1 año Destrucción 0 Control de Hemodiálisis Forma de Biopsia Renal Consentimiento Hemodiálisis Bajo Información para M-1-4-10 a-b M-1-4-11 a-b CAINM Informe Diario CAINM SUBDIRECCIÓN DE CIRUGÍA Resumen de Intervención Quirúrgica Hoja de Captación de Valoración Preanestésica Control de Medicamentos Consumo de Material de Curación y Suturas Control de Material de Consumo (CEYE) y Servicios Satélites Inventario Rotativo de Subalmacén de Quirófano Cédula de Suspensión Quirúrgica Hoja de Control de Pérdidas (Sangrado y líquidos) en la sala de operaciones Nota de Evolución. Unidad de Terapia Intermedia Cardiovascular Rev. 2 Encargado de estadística e informática en Quirófano Encargado de estadística e informática en Quirófano Encargado de estadística e informática en Quirófano Encargado del Subalmacén de Quirófano Enfermera de cuidados perioperatorios en sala de recuperación P-0-10 4 de 12 LISTA MAESTRA DE REGISTROS DE CALIDAD Fecha de actualización: Septiembre de 2010 Rev. 7 Elaboró: Departamento de Diseño y Calidad NOMBRE DEL REGISTRO CÓDIGO TIPO DE REGISTRO* Electrónico Nota de Evolución. Unidad de Terapia Intensiva Cardiovascular Órdenes Preoperatorios DIVISIÓN DE CIRIGÍA CARDIOVASCULAR RESPONSABLE DE RESGUARDO PERIODO DE CONSERVACIÓN DISPOSICIÓN FINAL NIVEL DE REVISIÓN Impreso M-2-0-21 X Jefe de Servicio de Cardiología 1 año Destrucción 0 M-2-0-22 X Jefe de Servicio de Cardiología 1 año Destrucción 0 Constancia de Implantación de Prótesis M-2-0-23 X J. de División de Cirugía Cardiovascular Destrucción 0 Informes a Familiares M-2-0-24 X J. de División de Cirugía Cardiovascular Destrucción 0 DEPARTAMENTO DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TORAX Solicitud de Tratamiento para Pacientes M-2-1-04 Registro de Tratamientos M-2-1-05 DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA GENERAL X X Jefe de servicio de inhaloterapia Jefe de servicio de inhaloterapia 1 año 1 año Destrucción Destrucción 0 0 Control Diario de Actividades M-2-2-02 X Estomatología 1 año Destrucción 1 DEPARTAMENTO DE ORTOPEDIA Inmovilizaciones DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGÍA M-2-5-01 X J. Depto. de Ortopedia 1 año Destrucción 0 Registro Anestésico M-2-6-01 (a-b) X J. de Depto.de Archivo Clínico Destrucción 1 Valoración Preanestésica Eventos Adversos Transoperatorio en Anestesiología M-2-6-06 (a-b) x Responsable de valoración preanestesica Destrucción 1 M-2-6-07 X J. de Depto. De Anestesiología Destrucción 0 M-2-0-25 X J. de Depto. De Anestesiología Destrucción 0 X J. de Depto. De Anestesiología Destrucción 0 X Jefe de servicio de Cirugía Oncológica 5 años Destrucción 0 X X Jefe de servicio de Cirugía Oncológica Jefe de servicio de Cirugía Oncológica 5 años 5 años Destrucción Destrucción 0 0 X Encargado de estadística e informática en Quirófano 1 año Destrucción 0 X Representante de la Dirección 1 año Destrucción 0 Representante de la Dirección 1 año Destrucción 0 J. de Depto.de Archivo Clínico Hasta la baja documental del Exp. Clin. Destrucción 0 Autorización para el marcaje del sitio quirúrgico Lista de Verificación para la seguridad en el M-2-0-26 quirófano SERVICIO DE CIRUGÍA ONCOLÓGICA Tabla de Tiempos de Estancia Hospitalaria por N/A Diagnóstico Lineamientos para residentes rotantes N/A Guía para la Elaboración del Expediente Clínico N/A SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Comprobante de Donación de Sangre M-3-0-25 Evaluación a Proveedores Laboratorios de M-3-0-31 Urgencias Evaluación a Proveedores Banco de Sangre M-3-0-32 DEPARTAMENTO DE ANÁLISIS CLÍNICOS Y ESTUDIOS ESPECIALES Estudios Parasitoscópicos e Inmunodiagnóstico Rev. 2 M-3-1-01 (a-b) X Baja documental del Exp. Clin. Baja documental del Exp. Clin. Baja documental del Exp. Clin. 1 año Baja documental del Exp. Clin. Baja documental del Exp. Clin. Baja documental del Exp. Clin. P-0-10 5 de 12 LISTA MAESTRA DE REGISTROS DE CALIDAD Fecha de actualización: Septiembre de 2010 Rev. 7 Elaboró: Departamento de Diseño y Calidad NOMBRE DEL REGISTRO CÓDIGO TIPO DE REGISTRO* Electrónico RESPONSABLE DE RESGUARDO Impreso PERIODO DE CONSERVACIÓN DISPOSICIÓN FINAL NIVEL DE REVISIÓN Destrucción 0 Destrucción 0 Destrucción 0 Destrucción 0 Destrucción 0 Destrucción 0 Estudios Bioquímicos M-3-1-09 X J. de Depto.de Archivo Clínico Inmunodiagnóstico M-3-1-11 X J. de Depto.de Archivo Clínico Ego y Cuenta Minutada M-3-1-14 X J. de Depto.de Archivo Clínico Laboratorio de Virología M-3-1-16 (a-b) X J. de Depto.de Archivo Clínico Resultados de Hormonas M-3-1-19 X J. de Depto.de Archivo Clínico Biometría Hemática y Médula Ósea M-3-1-22 X J. de Depto.de Archivo Clínico Hasta la baja documental del Exp. Clin. Baja documental del Exp. Clin. Baja documental del Exp. Clin. Hasta la baja documental del Exp. Clin. Hasta la baja documental del Exp. Clin. Baja documental del Exp. Clin. DEPARTAMENTO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA Autorización de Estudio Post-Mortem (Autopsia) DIVISIÓN DE RADIOLOGÍA E IMAGEN M-3-2-01 X Patología 1 año Destrucción 0 M-3-3-06 (a-b) X J. de Depto.de Archivo Clínico * Archivo de Radiología Baja documental del Exp. Clin. * Hasta el alta del paciente del INP Destrucción 0 M-3-4-01 X J. de Depto.de Archivo Clínico Hasta la baja documental del Exp. Clin. Destrucción 0 Entrega de Cadáver * Copia fotostática M-4-0-09 X J. de Depto.de Archivo Clínico * Jefe y supervisora del Servicio de Relaciones hospitalarias Destrucción 0 Registro de Datos del Paciente Hospitalizado M-4-0-10 X J. de Depto.de Archivo Clínico Destrucción 1 Informe Diario de Salud Mental Hoja de Enfermería para Control de Pacientes que Asisten a Terapia Relación de la Asistencia de Pacientes en Consulta Externa de Rehabilitación Hoja de Control y Asistencia a Terapias de Rehabilitación Registro de horario de pacientes que asisten a Rehabilitación por terapista DEPARTAMENTO DE TRABAJO SOCIAL M-4-0-11 X Destrucción 0 M-4-0-23 X 1 año Destrucción 0 M-4-0-24 X 1 año Destrucción 1 M-4-0-25 X 1 año Destrucción 0 M-4-0-26 X J. de Depto.de Archivo Clínico Jefe de Servicio de Medicina de Rehabilitación Jefe de Servicio de Medicina de Rehabilitación Jefe de Servicio de Medicina de Rehabilitación Jefe de Servicio de Medicina de Rehabilitación 1 año Destrucción 0 Estudio Social M-4-1-20 (1-6) X J. de Depto.de Archivo Clínico Destrucción 0 Cédula Socio-Económica M-4-1-35 (a-b) X J. de Depto.de Archivo Clínico Destrucción 0 Solicitud de Estudios de Imagen DEPARTAMENTO DE BANCO DE SANGE Solicitud de Estudios (Medicina Nuclear) SUBDIRECCIÓN DE CONSULTA EXTERNA Rev. 2 Hasta su baja documental * 3 años Baja documental del Exp. Clin. 3 años Baja documental del Exp. Clin. Baja documental del Exp. Clin. P-0-10 6 de 12 LISTA MAESTRA DE REGISTROS DE CALIDAD Fecha de actualización: Septiembre de 2010 Rev. 7 Elaboró: Departamento de Diseño y Calidad NOMBRE DEL REGISTRO CÓDIGO TIPO DE REGISTRO* Electrónico Aviso de Salida RESPONSABLE DE RESGUARDO PERIODO DE CONSERVACIÓN DISPOSICIÓN FINAL NIVEL DE REVISIÓN Impreso M-4-1-36 X Jefe de Servicio Relaciones Hospitalarias y/o J. de Dep.de Archivo Clínico Baja documental del Exp. Clin. Destrucción 0 M-4-3-01 M-4-3-02 X X Jefe de Servicio de Medicina Preventiva Jefe de Servicio de Medicina Preventiva 1 año 1 año Destrucción Destrucción 0 0 DEPARTAMENTO DE MEDICINA COMUNITARIA Solicitud para la aplicación de biológico+ Aplicación de PPD SUBDIRECCIÓN DE MEDICINA CRÍTICA Control de Tiempo de Traslado de Sala de Choque DEPARTAMENTO DE TERAPIA INTENSIVA Evaluación Nutricia Inicial Hoja de Cálculo de Alimentación Parenteral Control de Pacientes T.I. Alimentación Parenteral M-5-0-01 X J. de Depto. de Urgencias 3 años Destrucción 0 M-5-1-01 (a-b) M-5-1-02 (a-b) M-5-1-03 (a-b) M-5-1-04 X X X X J. de Depto. de Terapia Intensiva J. de Depto. de Terapia Intensiva J. de Depto.de Archivo Clínico J. de Depto. de Terapia Intensiva Destrucción Destrucción Destrucción Destrucción 0 0 0 0 Hoja de Cuidados Intensivos M-5-1-05 (a-b) X J. de Depto.de Archivo Clínico Destrucción 0 Hoja de Valoración Neurológica T.I. Hoja de Valoración Hemodinámica T.I. DEPARTAMENTO DE URGENCIAS Hoja de Valoración Inicial M-5-1-06 (a-b) M-5-1-07 X X J. de Depto.de Archivo Clínico J. de Depto.de Archivo Clínico 1 año 1 año 5 años 1 año Baja documental del Exp. Clin. 5 años 5 años Destrucción Destrucción 0 0 X J. de Depto. de Urgencias Destrucción 0 Evaluación Inicial (Folio de Urgencias) º M-5-2-06 (a-d) X J. de Depto.de Archivo Clínico 3 años Baja documental del Exp. Clín. y/o tres meses Destrucción 0 Procedimientos M-5-3-10 X J. de Depto. de Neonatología Destrucción 0 Incremento de peso M-5-3-11 X J. de Depto. de Neonatología Destrucción 0 Edad gestional M-5-3-12 X J. de Depto. de Neonatología Destrucción 0 M-5-3-13 (a-b) X Cada área Destrucción 0 Recomendaciones al egreso SUBDIRECCIÓN DE HEMATO-ONCOLOGÍA M-5-3-15 X J. de Depto. de Neonatología No Aplica 1 Seguimiento del paciente leucémico M-6-0-02 X J. de Depto.de Archivo Clínico Hasta la baja documental del Exp. Clin. Destrucción 0 M-6-0-04 X J. de Depto.de Archivo Clínico Hasta la baja documental del Exp. Clin. Destrucción 0 Seguimiento del paciente con anemia aplástica M-6-0-05 X J. de Depto.de Archivo Clínico Destrucción 0 Registro de procedimientos Hoja de Valoración a candidato de transplante de médula Ósea M-6-0-08 X Jefa de Enfermeras Destrucción 0 M-6-0-09 X J. de Depto.de Archivo Clínico Destrucción 0 M-5-2-04 (a-b) X DEPARTMENTO DE NEONATOLOGÍA Bitácora de Informes al Familiar Seguimiento del paciente hemofílico Rev. 2 Hasta la baja documental del Exp. Clin. Hasta la baja documental del Exp. Clin. Hasta la baja documental del Exp. Clin. Hasta la baja documental del Exp. Clin. No Aplica Hasta la baja documental del Exp. Clin. 1 año Hasta la baja documental del Exp. Clin. P-0-10 7 de 12 LISTA MAESTRA DE REGISTROS DE CALIDAD Fecha de actualización: Septiembre de 2010 Rev. 7 Elaboró: Departamento de Diseño y Calidad NOMBRE DEL REGISTRO CÓDIGO TIPO DE REGISTRO* Electrónico RESPONSABLE DE RESGUARDO Impreso PERIODO DE CONSERVACIÓN Hasta la baja documental del Exp. Clin. Baja documental del Exp. Clin. Hasta la baja documental del Exp. Clin. Hasta la baja documental del Exp. Clin. Baja documental del Exp. Clin. Baja documental del Exp. Clin. Baja documental del Exp. Clin. Baja documental del Exp. Clin. Baja documental del Exp. Clin. Baja documental del Exp. Clin. Baja documental del Exp. Clin. DISPOSICIÓN FINAL NIVEL DE REVISIÓN Destrucción 0 Destrucción 0 Destrucción 0 Destrucción 0 Destrucción 0 Destrucción 0 Destrucción 0 Destrucción 0 Destrucción 0 Destrucción 0 Destrucción 0 Hoja de Quimioterapia M-6-0-10 X J. de Depto.de Archivo Clínico Hoja de Radioterapia M-6-0-11 X J. de Depto.de Archivo Clínico M-6-0-12 X J. de Depto.de Archivo Clínico M-6-0-13 X J. de Depto.de Archivo Clínico Evaluación pre-trasplante Receptor TPH M-6-0-15 X J. de Servicio de Oncología Evaluación pre-trasplante/donante TPH M-6-0-16 X J. de Servicio de Oncología Estudios del donador de médula ósea M-6-0-17 X J. de Servicio de Oncología Estudios del receptor de TMO M-6-0-18 X J. de Servicio de Oncología M-6-0-19 (a-b) X J. de Servicio de Oncología M-6-0-20 X J. de Servicio de Oncología M-6-0-21 (a-b) X J. de Servicio de Oncología M-6-0-23 X J. de Servicio de Oncología Baja documental del Exp. Clin. Destrucción 0 N/A X Encargado de la Unidad de Aqua 5 años Destrucción 0 Aviso de Defunción M-0-1-01 X J. de Dep.de Archivo Clínico Destrucción 0 Aviso de Alta M-0-1-02 X J. de Dep.de Archivo Clínico Destrucción 0 M-0-1-04 (a-b) X J. de Depto.de Archivo Clínico Destrucción 0 M-7-0-08 X Jefe de enfermeras del depto. o servicio Destrucción 0 Codificación de datos para clasificación del riesgo en niños con leucemia aguda linfoblástica Informe de Efectos Secundarios de Medicamentos Antitumorales y de Sostén Hoja de recolección de datos y evaluación hospitalaria Hoja de registro de Quimioterapia Indicaciones de egreso Carta de Consentimiento Informado para inicio de Tratamiento con Quimioterapia para pacientes oncológicos. AQUA Libretas de enfermería de: Procedimientos Hematología Procedimientos Oncología Procedimientos Medicina Interna, Inmunología y Nefrología Transfusiones Clínica del dolor Hemato Clínica del dolor Oncología SUBDIRECCIÓN DE ENFERMERÍA Información Clínica de Enfermería Plan de cuidados (Kardex) Rev. 2 Baja documental del Exp. Clin. Baja documental del Exp. Clin. Baja documental del Exp. Clin. Durante la estancia del paciente P-0-10 8 de 12 LISTA MAESTRA DE REGISTROS DE CALIDAD Fecha de actualización: Septiembre de 2010 Rev. 7 Elaboró: Departamento de Diseño y Calidad NOMBRE DEL REGISTRO TIPO DE REGISTRO* PERIODO DE CONSERVACIÓN DISPOSICIÓN FINAL NIVEL DE REVISIÓN 3 días. Hasta su baja documental Destrucción 0 Destrucción 0 Destrucción 0 Destrucción 0 Destrucción 0 Durante el turno Baja documental del Exp. Clin. Destrucción 0 Destrucción 0 Enfermera del Servicio 5 años Destrucción 0 X Jefe de enfermeras del depto. o servicio Durante la estancia del paciente Destrucción 0 M-7-0-19 (a-b) X Jefe de enfermeras del depto. o servicio Baja documental del exp. Destrucción 0 M-7-0-20 (a-b) X Jefe de enfermeras del depto. o servicio Baja documental del exp. Destrucción 0 M-7-0-21 (ab) X Jefe de enfermeras del depto. o servicio Baja documental del exp. Destrucción 0 M-7-0-22 X Jefe de enfermeras del depto. o servicio Baja documental del exp. Destrucción 0 M-7-0-23 X Jefe de enfermeras del depto. o servicio Baja documental del exp. Destrucción 0 M-7-0-24 (ab) M-7-0-25 M-7-0-26 M-7-0-27 M-7-0-28 M-7-0-29 (ab) X X X X X X Jefe de enfermeras del depto. o servicio Jefe de enfermeras del depto. o servicio Jefe de enfermeras del depto. o servicio Jefe de enfermeras del depto. o servicio Jefe de enfermeras del depto. o servicio Jefe de enfermeras del depto. o servicio Baja documental del exp. Baja documental del exp. Baja documental del exp. Baja documental del exp. Baja documental del exp. Baja documental del exp. Destrucción Destrucción Destrucción Destrucción Destrucción Destrucción 0 0 0 0 0 0 A-2-2-11 X 1 año Destrucción 0 Recibo de Caja A-2-2-27 SUBDIRECCIÓN DE RECURSOS MATERIALES Vale de Salida de Almacén General A-3-0-06 DEPARTAMENTO DE DIETÉTICA Y ALIMENTACIÓN Solicitud de Fórmulas y/o Dietas A-4-1-08 DIRECCIÓN DE PLANEACIÓN X Encargado de estadística e informática en Quirófano Caja 1 año Destrucción 0 X Apoyo administrativo en salud (quirófano) 1 año Destrucción 0 X Jefe del Servicio 15 días Destrucción 0 CÓDIGO Electrónico RESPONSABLE DE RESGUARDO M-7-0-09 (a-b) Impreso X Jefe Enfermera del Servicio de Nefrología Hoja de Control del Enfermo Diabético M-7-0-10 X J. de Depto.de Archivo Clínico Hoja de Distribución de Trabajo M-7-0-11 X Jefe Enfermera del Servicio Hoja de Control de Signos Vitales M-7-0-12 X Jefe Enfermera del Servicio Hoja de la Enfermera de Terapia Intermedia y Control de Alimentación Parenteral M-7-0-13 (a-d) X J. de Depto.de Archivo Clínico Hoja Plan de Cuidados M-7-0-14 X Enfermera del Servicio Hoja de Diálisis Peritoneal M-7-0-15 X J. de Depto.de Archivo Clínico Exanguino Transfusión (Neonatología) M-7-0-16 X M-7-0-17 Hoja de Enfermera Plan de cuidados (Medicamentos) Hoja de datos de Paciente con Heridas y/o úlceras por Presión Hoja de datos de Paciente con Estomas Solicitud y aplicación de medicamentos en la unidad de Aqua Solicitud y aplicación de medicamentos en la unidad de Clínica del Dolor Vale para solicitud de medicamento controlado interno Plan de alta de enfermería Registros clínicos de la Unidad de Inmunoterapia Reporte de eventos adversos por mes Escala de valoración del dolor en el lactante menor Escala de valoración del dolor Hoja de evaluación de enfermería DEPARTAMENTO DE TESORERÍA Orden de Pago por Servicio Rev. 2 Durante el turno Durante la instancia hospitalaria del paciente Baja documental del Exp. Clin. P-0-10 9 de 12 LISTA MAESTRA DE REGISTROS DE CALIDAD Fecha de actualización: Septiembre de 2010 Rev. 7 Elaboró: Departamento de Diseño y Calidad NOMBRE DEL REGISTRO CÓDIGO TIPO DE REGISTRO* Electrónico Solicitud de Creación o Modificación de Documentos Solicitud de Acción Reporte de Seguimiento de a Acciones Reporte de servicio y/o producto no conforme Lista Maestra de Registros de Calidad Evaluación de la Competencia Laboral (Médicos adscritos y personal paramédico) Evaluación de Proveedores Evaluación de la Competencia Laboral (Enfermería) Cuestionario de Ambiente de Trabajo Lista Maestra de Documentos Controlados Encuesta de Satisfacción del Usuario Reporte de Servicio o producto No Conforme Encuesta de satisfacción del Departamento de Diseño y Calidad MANUAL DE GESTIÓN DE LA CALIDAD Agenda Cédula de buzón de opinión Informe de Resultados Minuta Reporte de Evaluación de Proveedores Reporte de Incidencias PROCEDIMIENTOS NORMATIVOS Listas de Verificación Plan de Auditorías Internas de Calidad Programa de Auditoría Interna Reporte de Auditoria Interna PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS Historia Clínica psiquiátrica Infantil Libreta de Censo de Ingresos y Egresos de Urgencias Libreta de Procedimientos de Urgencias Libreta de informe al Familiar Solicitud de cateterismo cardiaco, angioplastia ó valvuloplastia Programación de Interconsultas SUIVE Rev. 2 RESPONSABLE DE RESGUARDO PERIODO DE CONSERVACIÓN DISPOSICIÓN FINAL NIVEL DE REVISIÓN Impreso P-0-05 (a-b) X Representante de la Dirección 1 año Destrucción 2 P-0-06 (a-b-c) P-0-07 P-0-08 P-0-10 X X X X Rep. de la Dirección / Líder Auditor Representante de la Dirección Representante de la Dirección Hasta nueva actualización 1 año 1 año 1 año 1 año Destrucción Destrucción Destrucción Destrucción 2 1 1 2 P-0-14 X Representante de la Dirección 1 año Destrucción 0 M-0-39 X Representante de la Dirección 1 año Destrucción 2 P-0-15 X Representante de la Dirección 1 año Destrucción 0 P-0-16 P-0-17 P-0-12 P-0-13 X X X X Representante de la Dirección Hasta nueva actualización Representante de la Dirección Representante de la Dirección 1 año 1 año 1 año 1 año Destrucción Destrucción Destrucción Destrucción 1 1 1 1 N/A X Representante de la Dirección 1 año Destrucción 0 N/A N/A N/A N/A N/A N/A X X X X X X Representante de la Dirección Representante de la Dirección Representante de la Dirección Representante de la Dirección Representante de la Dirección Representante de la Dirección 1 año 1 año 1 año 1 año 1 año 1 año Destrucción Destrucción Destrucción Destrucción Destrucción Destrucción 0 0 0 0 0 0 N/A N/A N/A N/A X X X X Líder Auditor 1 año 1 año 1 año 1 año Destrucción Destrucción Destrucción Destrucción 0 0 0 0 N/A X J. de Depto.de Archivo Clínico Baja documental del Exp. Clin. Destrucción 0 N/A X Jefa de Enfermeras de Urgencias 1 año Destrucción 0 N/A N/A X X Jefa de Enfermeras de Urgencias Jefa de Enfermeras de Urgencias Destrucción Destrucción 0 0 N/A X J. de Depto.de Archivo Clínico Destrucción 0 N/A N/A x X J. de Dep. y/o Servicio Jefe de Servicio de Epidemiología 1 año 1 año Baja documental del Exp. Clin. 1 año 5 años Destrucción Destrucción 0 0 Líder Auditor Líder Auditor Líder Auditor P-0-10 10 de 12 LISTA MAESTRA DE REGISTROS DE CALIDAD Fecha de actualización: Septiembre de 2010 Rev. 7 Elaboró: Departamento de Diseño y Calidad NOMBRE DEL REGISTRO CÓDIGO TIPO DE REGISTRO* Electrónico Hojas diarias de Consulta Externa de Pediatría Referencias de Banco de Sangre (Copia) Estudio Epidemiológico Hoja Diaria de Ingreso Hospitalario N/A N/A N/A N/A Impreso X X X X Libreta de Registro de Primera Vez N/A X Libreta de Interconsultas N/A X Libreta Interna de Prevaloraciones N/A X N/A X N/A X N/A X N/A X N/A X N/A X N/A X Resumen Clínico N/A X Informe Mensual del Número de Interconsultas Informe Mensual del Número de Ingresos y Egresos N/A X N/A X Registro de Nutriciones AP recibidas N/A X Informe Mensual de Nutriciones Parenterales Informe mensual de prehospitalización Receta para Medicamentos Controlados por Anestesiólogo Carta de Consentimiento informado para la aplicación de dispositivo intrauterino (DIU) Libreta de Control Libreta de Ingreso y Egreso Libreta de Registro de Vacunación Libreta de Registro de Vacunas Historia Nutricional N/A N/A Libreta Interna de Estadística (Productividad) de Terapistas Libreta de Autorización de Estudio Post-Morten (Autopsias) Hoja de Registro Diario de Referencia de Primera Vez Registro Diario de Pacientes de Población Abierta de Primera Vez Libreta de Registro de Visitantes Libreta de Resumen del 1º, 2º, 3º y 4º pisos, de Informes y Urgencias Hojas Diarias de Consulta Externa Rev. 2 RESPONSABLE DE RESGUARDO Jefe de Servicio de Epidemiología Jefe de Servicio de Epidemiología Jefe de Servicio de Epidemiología Jefe de Servicio de Epidemiología Jefe de Servicio de Medicina de Rehabilitación Jefe de Servicio de Medicina de Rehabilitación Jefe de Servicio de Medicina de Rehabilitación Supervisora de Terapistas del Servicio de Rehabilitación Jefe y Supervisora Servicio de Relaciones Hospitalarias Supervisora Servicio de Relaciones Hospitalarias Supervisora Servicio de Relaciones Hospitalarias Jefe y Supervisora Servicio de Relaciones Hospitalarias Jefe y Supervisora Servicio de Relaciones Hospitalarias Recepcionista del Consulta Ext. de Pediatría Jefe y Supervisora Servicio de Relaciones Hospitalarias J. de Depto. de Terapia Intensiva J. de Depto. de Terapia Intensiva PERIODO DE CONSERVACIÓN DISPOSICIÓN FINAL NIVEL DE REVISIÓN 5 años 5 años 5 años 5 años Destrucción Destrucción Destrucción Destrucción 0 0 0 0 Archivo Muerto Archivo Muerto 0 1 año Destrucción 0 1 año Destrucción 0 1 año Destrucción 0 3 años Destrucción 0 1 año Destrucción 0 1 año Destrucción 0 1 años Destrucción 0 6 meses Destrucción 0 1 año Destrucción 0 3 años Destrucción 0 2 años Destrucción 0 2 años Destrucción 0 1 año Destrucción 0 X X Enfermera adscrita a la Unidad de Soporte Nutricia J. de Depto. de Terapia Intensiva J. de Depto. de Urgencias 1 año 3 años Destrucción Destrucción 0 0 N/A X Encargado del Subalmacén de Quirófano 1 año Destrucción 0 N/A X J. de Depto.de Archivo Clínico Destrucción 0 N/A N/A N/A X X X X x Jefa de Enfermeras Jefa de Enfermeras Enfermera de Medicina preventiva Enfermera de Medicina preventiva Dietista en Área Médica Destrucción Destrucción Destrucción Destrucción Destrucción 0 0 0 0 0 N/A Baja documental del Exp. Clin. 1 año 1 año 5 años 5 años 5 años P-0-10 11 de 12 LISTA MAESTRA DE REGISTROS DE CALIDAD Fecha de actualización: Septiembre de 2010 Rev. 7 Elaboró: Departamento de Diseño y Calidad NOMBRE DEL REGISTRO CÓDIGO TIPO DE REGISTRO* Electrónico Libreta de Admisión Solicitud de envío de pacientes Programa de Cateterismo Cardiaco Programa de Electrocardiogramas Programa de Ecocardiogramas N/A N/A N/A N/A N/A Impreso X X X X X Hoja de Referencia y Contrareferencia N/A X Libreta de Resumen de Defunciones N/A X NIVEL DE REVISIÓN Hasta que se llene 1 año 1 año 1 año 1 año Hasta la baja documental del Exp. Clin. Destrucción Destrucción Destrucción Destrucción Destrucción 0 0 0 0 0 3 años Destrucción 0 3 años Destrucción 0 2 años Destrucción 0 2 años Destrucción 0 2 años Destrucción 0 1 año 1 año Destrucción Destrucción 0 0 0 X X N/A X Supervisora de Terapistas de Rehabilitación 1 año Destrucción 0 N/A X J. de Depto. de Neonatología 1 año Destrucción 0 N/A X Servicio de Parasitología y Micología 5 años Destrucción 0 N/A X Servicio de Parasitología y Micología 5 años Destrucción 0 N/A X Servicio de Parasitología y Micología 2 años Destrucción 0 N/A X J. de Depto.de Archivo Clínico Hasta la baja documental del Exp. Clin. Destrucción 0 N/A X Jefe de CAINM 1 año Destrucción 0 N/A X J. de Depto. De Neonatología 1 año Destrucción 0 N/A X J. División de Cirugía Cardiovascular 1 año Destrucción 0 N/A X J. División de Cirugía Cardiovascular 1 año Destrucción 0 Ficha de Interconsulta Extrahospitalaria X Encuesta de opinión de Usuario Externo X ENCUESTAS Encuesta de Satisfacción del Usuario de CAINM Encuesta de Satisfacción de Usuarios de Neonatología Encuesta de Satisfacción del Usuario: Alta de Hospitalización (División de Cirugía Cardiovascular) Encuesta de Satisfacción del Usuario: Programación de Cirugía (División de Cirugía Cardiovascular) J. de Depto.de Archivo Clínico DISPOSICIÓN FINAL N/A N/A X Hoja del paciente con púrpura trombocitopénica J. de Depto.de Archivo Clínico Jefe de servicio o Departamento Jefe de Servicio de Cardiología Jefe de Servicio de Cardiología Jefe de Servicio de Cardiología PERIODO DE CONSERVACIÓN Jefe y Supervisora del Servicio de Relaciones Hospitalarias Jefe y Supervisora del Servicio de Relaciones Hospitalarias Jefe y Supervisora del Servicio de Relaciones Hospitalarias Jefe y Supervisora del Servicio de Relaciones Hospitalarias Jefe y Supervisora del Servicio de Relaciones Hospitalarias Supervisora de Terapistas de Rehabilitación Supervisora de Terapistas de Rehabilitación Copia fotostática del Certificado de Defunción Libreta de Resumen de Interconsulta Extrahospitalaria Libreta de Material Entregado por Terapista Libreta de Altas de Tratamiento Libreta de Control Interno de Expedientes Prestados al Terapista Libreta de Solicitud de Traslados Libreta Interna de Consulta Subsecuente y de primera vez Libreta Interna de Interconsulta del Servicio de Parasitología y Micología para su consideración. Libreta Interna de Control de Asistencia del Servicio de Parasitología y Micología RESPONSABLE DE RESGUARDO X Políticas de depuración del Expediente Clínico: Rev. 2 P-0-10 12 de 12 LISTA MAESTRA DE REGISTROS DE CALIDAD Fecha de actualización: Septiembre de 2010 Rev. 7 Elaboró: Departamento de Diseño y Calidad POLÍTICAS DE OPERACIÓN, NORMAS Y LINEAMIENTOS: 1. El Departamento de Archivo Clínico será el responsable de que este procedimiento se lleve a cabo. 2. Se depuraran los Expedientes Clínicos de los pacientes que a la fecha de depuración sean mayores de 18 años. 3. Podrá permanecer activo todo Expediente Clínico de pacientes con mayoría de edad únicamente cuando se justifique la importancia del caso y deberá ser autorizado por la Dirección Médica. 4. Se depurarán aquellos Expedientes Clínicos cuando su última consulta se registró cinco años atrás de la fecha de depuración. 5. Se seleccionarán todos los Expedientes Clínicos de pacientes que hayan sido tratados y que requirieron un seguimiento. 6. Los Expedientes Clínicos depurados que no cumplan con las características para su resguardo se clasificarán como guía verde y se destruirán. 7. Se deberá enviar oficio y anexos, al Centro de Documentación Institucional, para la baja documental de acuerdo a las Normas establecidas por el Archivo General de la Nación, semestral o anualmente. 8. Únicamente se podrá eliminar los Expedientes Clínicos hasta contar con la autorización del Archivo General de la Nación y del Centro de Documentación Institucional. • En caso de abrir Expediente Clínico para el paciente con folio, este registro queda dentro del expediente, cuando no es así deberá ser destruido a los tres meses. Estos registros forman parte del Expediente Clínico, se rigen conforme ala NOM 168; se dan de baja de acuerdo alas políticas marcadas en el Manual de Procedimientos del Departamento de Archivo Clínico al final de este documento. Estos registros fueron reclasificados de acuerdo a la clave correspondiente del área médica, por lo que el próximo tiraje de impresión deberá contener el número actual. Este registro es externo, se utiliza a nivel nacional. Nota: Derivado del uso racional de papel, los formatos modificados no podrán utilizarse, hasta agotar la existencia del formato anterior, en el almacén y las áreas; se les incluirá el código y nivel de revisión conforme se actualicen los registros. Rev. 2 P-0-10