Download Mammoth Hospital Cares: Pago de Descuento y Atención Médica

Mammoth Hospital Cares:
Pago de Descuento y Atención Médica Caritativa
para los Pacientes Financieramente Calificados
Instrucciones para la Aplicación
La aplicación adjunta se debe completar en el momento de la admisión o tan pronto como sea posible después
de la admisión.
Puede utilizar la siguiente lista de verificación para cerdciorarse que haya proporcionado toda la información
necesaria y requerida para poder considerar su solicitud para Asistencia Financiera.
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Lista de Verificación de Documentos Requeridos
Aplicación completa de Medicare, Medi-Cal, Healthy Families y de Covered California
Declaración de impuestos del año anterior, tal como fueron enviados a Servicios de Impuestos
Internos (Internal Revenue Service, IRS por sus siglas en ingles).
O
Talones actuales de cheques; talones de Desempleo o Incapacidad
(equivalente de 2 Meses)
Si no tiene ingresos, o documentación de los documentos de ingreso, por favor proporcione una carta
explicando cómo usted se apoya y apoya a su familia.
Verificación de Empleo
Las aplicaciones que sean enviadas sin documentación de ingresos (como, declaración de impuestos o talones
de cheques) no podrán ser procesadas.
Las aplicaciones completas y adjuntas con la documentación requerida pueden ser enviadas a los Consejeros
Finacieros de Mammoth Hospital por correo o por fax.
Envie por correo a:
Mammoth Hospital
Atencion: Financial Counselor
PO Box 100 PMB 700
Mammoth Lakes CA 93546
O envie por Fax a :
Mammoth Hospital
Atencion: Financial Counselor
760-934-1832 FAX
760-924-4062
__________________________________________________________________________
Post Office Box 660 - 85 Sierra Park Road - Mammoth Lakes, CA 93546 - 760.934.3311 - Fax 760.924-4052
www.mammothhospital.com
Aplicación para Pago de Descuento y Asistencia Médica Caritativa
Número de Cuenta(s) _____________________________________________ Fecha: _____________________
Para poder considerar su aplicación para el Programa de Asistencia Financiera, por favor complete totalmente este
formulario. Liste el número total de dependes que residen en su hogar, incluyéndose usted mismo(a).
¡TODA LA INFORMACIÓN DEBE SER COMPLETADA. SOLICITUDES INCOMPLETAS NO PODRÁN SER
PROCESADAS!
NOMBRE: ________________________________________________________________________________________
Nombre
Segundo Nombre
Apellido
DOMICILIO: ______________________________________________________________________________________
Domicilio y P.O. Box
Ciudad
Estado
CP
No. de Teléfono: ________________________________________ No. de Celular:_______________________________
No. de Seguro Social: ____________________________________ Fecha de Nacimiento: _________________________
Empleador: ____________________________________________ No. de Teléfono: ____________________________
Ocupación: _____________________________________________ Salario por hora $: ___________________________
Dependes (liste los por nombre y edad) :
Si nececita más espacio para escribir,
por favor use la porción de
atrás.
Nombre
Edad
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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
FUENTE DE INGRESOS:
(Si esta casado(a), requerimos ambos ingresos)
Cantidad Anual
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_____________________________________ $ _______________
_____________________________________ $ _______________
INFORMACIÓN DE GASTOS MENSUALES:
Renta/Hipoteca$ ____________ Utilidades $ ____________ Comida $ ___________ Gastos Médicos $ _____________
Prestamos$ _______ Pensión alimenticia$ _______Manutención de hijos $ _________Primas de Seguro$ ____________
Yo declaro que toda la información proporcionada en esta solictud es cierta y correcta a lo mejor de mi conocimiento. Yo
autorizo a Mammoth Hospital a verificar cualquiera de la información proporcionada en esta solicitud.
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Firma del Paciente o Persona Responsable
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Fecha
__________________________________________________________________________
Post Office Box 660 - 85 Sierra Park Road - Mammoth Lakes, CA 93546 - 760.934.3311 - Fax 760.924-4052
www.mammothhospital.com