Download 05 Presentación de casos.cdr

Bacteriemia debida a Enterococcus faecium
resistente a vancomicina
Dres. Rodolfo Notario1-2, Carlos Lovesio1, Federico Acharta1, Luciano Lovesio1, Elena Cocconi2, Noemí Borda2, Claudia Misto2,
Raquel Marí2, Alejandra Morettin2, José María Casellas 2
1
Sanatorio Parque Rosario
2
CIBIC SA
Rosario. Argentina
[email protected]
Resumen
Los enterococos vancomicina resistentes (EVR) han
emergido como importantes agentes causantes de
enfermedad, en todo el mundo. La mayoría de las cepas
descriptas presentan el fenotipo van A y corresponden a
Enterococcus faecium. Presentamos el primer caso de
bacteriemia ocurrido en el Sanatorio Parque de Rosario.
Ocurrió en una mujer de 68 años de edad que en mayo
de 2003 fue sometida a cirugía complicada de
tumoración renal, que presentó un episodio de
bacteriemia 51 días después, debida a Enterococcus
faecium vancomicina resistente. Tuvo una evolución
favorable. Para los casos con evolución desfavorable se
han propuesto alternativas como la linezolida y el
lipopéptido daptomicina. Después de este paciente no
hubo nuevos casos debidos a EVR en la institución.
Abstract
Vancomycin-resistant enterococci has emerged as an
important cause of human disease all over the world. In
this paper, we report the first case of bacteremia due to
vancomycin resistent Enterococcus spp (VRE) in a 68year-old woman which occurred on May 2003, at
Sanatorio Parque, Rosario, Argentina. She received
therapy with piperacillin-tazobactam, ciprofloxacin and
imipenem during her hospitalizacion for complicated
nephrectomy. Two months later she was febrile. Blood
cultures were positive for vancomycin-resistant E
faecium. The evolution was favourable. Alternative
treatment for patients with infections due to VRE are
daptomicine and linezolid.
Key words: vancomycin - resistant enterococci bacteriemia
Palabras clave: enterococos vancomicina resistentes
- bacteriemia
Introducción
Los enterococos vancomicina resistentes (EVR) han
emergido como importantes agentes causantes de
enfermedad, en todo el mundo (1). En Rosario, se
produjo un brote en 2000 (2), luego de lo cual se han
hallado en distintos centros hospitalarios de la ciudad.
La mayoría de las cepas descriptas presentan el
fenotipo van A y corresponden a Enterococcus faecium
(3). Sin embargo, se han aislado también cepas de E
faecalis resistentes a glucopéptidos (5,4). Se han
descripto diferentes factores de riesgo para la
adquisición de cepas EVR (6). Es posible la trasmisión
nosocomial de estas bacterias por las manos o guantes
(7) a partir de pacientes infectados o colonizados. En
este trabajo presentamos el primer caso de bacteriemia
ocurrido en el Sanatorio Parque de Rosario.
Caso clínico
Paciente de sexo femenino de 68 años de edad que en
mayo de 2003 es sometida a cirugía complicada de
tumoración renal, que presenta un episodio de
bacteriemia 51 días después, debida a Enterococcus
faecium vancomicina resistente.
Ingresa para cirugía electiva de tumoración renal en
riñón ectópico. Se efectúa nefrectomía parcial. El
informe de anatomía patológica refiere carcinoma de
células claras de tipo poliquístico encapsulado.
Aproximadamente 6 horas después de la cirugía sufre
182
un shock hipovolémico por hemorragia secundaria. Se
somete a cirugía de urgencia para nefrectomía total. Es
internada en unidad de cuidados intensivos (UCI) y pasa
a sala general a las 48 hs. Presenta fiebre (39ºC),
oligoanuria, estado general deteriorado, distensión
abdominal por lo que reingresa a UCI, donde después
de tomar muestras para microbiología se inicia
tratamiento empírico con piperacilina tazobactam.
(PIP+TAZ) Se obtiene 1.000 ml de líquido de drenaje
abdominal. Al día siguiente se encuentra subfebril, con
leve mejoría, mejora el ritmo de diuresis. Presenta
varias deposiciones diarreicas. La radiografía de
abdomen revela dilatación colónica a nivel del drenaje,
que es retirado al día siguiente con franca mejoría de su
cuadro abdominal. Al sexto día pasa a sala general bajo
tratamiento con PIP+TAZ. Al día siguiente presenta
nuevamente fiebre. Tiene varios episodios diarreicos y
dolor abdominal. Se toma muestra para coprocultivo y
se efectúa una tomografía axial computarizada (TAC)
de abdomen que revela signos de colitis isquémica por
lo que se efectúa hemicolectomía derecha de urgencia.
En el postoperatorio se constata pérdida de orina por
drenaje retroperitoneal por ruptura calicial. La paciente
se encuentra febril y diarreica. Un nuevo estudio de TAC
evidencia hematomas intra y retroperitoneales con
fístula urinaria. Se efectúa laparotomía con evacuación
del hematoma y calicorrafia. Se observa buena
evolución clínica pero presenta enterorraquia por lo que
se indican transfusiones de sangre. Una semana
después presenta nuevamente fiebre, empeora su
estado general. Se efectúa una nueva laparotomía con
ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2005 | Nº XIII | 182 - 183
1982
FUNDACION
Dr. J.R. Villavicencio
enterorrafia e ileostomía por peritonitis biliar. Persiste
febril. Reinicia tratamiento con PIP+TAZ. En la muestra
de urocultivo se obtiene desarrollo de Escherichia coli,
por lo que se indica ciprofloxacina. Ocho días después
se suspende el antibiótico y se toman muestras para
microbiología. A los 37 días persiste febril por lo que se
cambia el tratamiento por imipenem. Ingresa
nuevamente a UCI debido a un cuadro de edema agudo
de pulmón. En las tres muestras de hemocultivo se
obtiene desarrollo de cocos gram positivos por lo que se
inicia tratamiento con vancomicina. La bacteria se
identifica como Enterococcus faecium y resulta
resistente a vancomicina. Se suspende la vancomicina.
Cinco días después la paciente está afebril. Se toman
muestras para hemocultivos que resultan negativos. Se
nota una importante mejoría y se da de alta a los 60 días
de su ingreso.
cina e imipenem. Sin embargo, se ha descripto en
nuestro país elevada proporción de colonización
alcanzando el 60 % de los pacientes bajo riesgo (3).
El origen de la resistencia a glicopéptidos en
enterococos parece deberse al uso de este grupo de
antibióticos (ATB) en la producción animal, ya que las
cepas tienen resistencia cruzada con avoparcina, un
glicopéptido usado como aditivo de la alimentación de
aves (11,12). Según Torell y col, no se halla en Suecia
porque no se usa glicopéptidos para propósitos no
médicos (13).
Entre 3 y 20 % de los pacientes internados en áreas
críticas de distintas instituciones de Rosario son
portadores fecales de EVR (Notario E, en prensa).
Duckro y col comprobaron la trasmisión de EVR entre
pacientes a través de las manos o guantes (7).
Discusión
Los factores de riesgo para la adquisición de infección
por EVR son: la hospitalización previa, el tratamiento
previo con cefalosporinas de tercera generación, con
metronidazol, con fluoroquinolonas o con clindamicina
(8,9). Si bien Carmeli y col no encontraron relación con
el tratamiento previo con glicopétidos (9), para otros
autores, en pacientes pediátricos, resultó un factor de
riesgo el tratamiento previo con vancomicina,
ceftacidima o cefotaxima (10). El caso aquí presentado
tuvo una internación prolongada por cirugía abdominal y
tratamiento con piperacilina+tazobactam, ciprofloxaBibliografía
1- Murray BE. Vancomycin-resistant enterococci. Am j Med. 102:284293. 1997.
2- All L, Vera Blanch M, Mocarbel N, Limansky A, Viale A M, Notario R.
Brote de infección por Enterococcus faecium resistentes a glicopéptidos
en un hospital de Rosario, Argentina. Rev Fac Cs Méd UNCórdoba.
60:55-59. 2003
3- Lopreto C, Viegas C, Padlog R, Sorgentini M, Bardi C, et al. Detection
of vancomycin resistant enterococcus faecium:2 years' experience in a
high complexity hospital. Rev Argent Microbiol 2002; 34:222-225.
4- Daikos GL, Triantafyllopoulou P, Syriopoulou V, Bakatzouini D,
Kontou M, et al. First cluster of vancomycin-resistant enterococcus
faecalis isolates in cyprus. Clin Microbiol Infect 2005; 11:232-234.
5- Depardieu F, Bonora M, Reynolds P, Courvalin P. The
vanglycopeptide resistance operon from enterococcus faecalis
revisited. Mol microbiol 2003; 50:931-948.
6- Lautenbach E, LaRosa L, Marr A, Nachamkin I, Bilker W, Fishman
N.Changes in the Prevalence of Vancomycin-resistant enterococci in
response to antimicrobial formulary interventios: impact of progressive
restrictions on use of vancomycyn and thirt-generation cephalosporins.
Cli infection dis 2003; 36:440-446.
7- Duckro A, Blom D, Lyle E, Weinsten R, Hayden M. Transfer of
vancomycin-resistant enterococci via health care worker hands. Arch
Intern Med 2005; 165:302-307.
No hay datos sobre aumento de la morbimortalidad
debida a las infecciones por EVR. Zeana y col refieren la
recuperación de un paciente con meningitis por
Enterococcus faecium resistente a vancomicina tratado
con linezolida (14). Los EVR pueden ser sensibles a
otros ATB del grupo de los glicopéptidos (11) y se ha
usado con éxito el lipopéptido daptomicina para
infecciones por EVR o VISA (Staphylococcus aureus
con sensibilidad intermedia a vancomicina) (15).
Después de este paciente no hubieron nuevos casos
debidos a EVR en la institución.
9- Carmeli Y, Eliopoulos GM, Samore MH. Antecedent treatment with
different antibiotic agents as a risk factor for vancomycin-resistant
Enterococcus. Emerg Infect Dis 2002 8:802-7
10- Singh-naz N, Sleemi A, Pikis A, Patel K, Capos J.Vancomicinresistant enterococcus faecium colonization in children. J Clin Microb
1999; 2:413-416.
11- Endtz H, Braak N, Belkum A, Kluytmans J, Koeleman J, et al. Fecal
carriage of vancomicyn-resistant enterococci in hospitalized patients
and those living in the community in the netherland. J Clin Microb1997;
12:3026-3031.
12- Sorum M, Holstad G, Lillehaug A, Kruse H. Prevalence of
vancomycin resistant enterococci on poultry farms established after the
van of avoparcin. Avian Dis 2004; 48:823-828.
13- Torrel E, Cars O, Liljequist B, Hoffman B, Lindback J, et al. Near
absence of vancomycin-resistant enterococci but high carriage rates of
quinolone-resistant ampicillin-resistant enteracocci among hospitalized
patients and nonhospitalized individuals in sweden. J Clin Microb 1999;
11:3509-3503.
14- Zeana C, Kubin C, Della-Latta P, Hammer S. Vancomycin-resistant
enterococcus faecium meningitis successfully managed with linezolide:
case report and review of the literature. Clin Infec Dis 2001; 33:477-482.
15- Cha R, Rybac MJ. Daptomycin against multiple drug-resistant
staphylococcus and enterococcus isolates in an in vitro
pharmacodynamic molel with simulated endocardial vegetations. Diagn
Microbiol Infect 2003; 47: 539-546.
8- Lautenbach E, LaRosa L, Marr A, Nachamkin I, Bilker W, Fishman
N.Changes in the Prevalence of Vancomycin-resistant enterococci in
response to antimicrobial formulary interventios: impact of progressive
restrictions on use of vancomycyn and thirt-generation cephalosporins.
Cli infection dis 2003; 36:440-446.
ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2005 | Nº XIII | 182 - 183
183