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Prevalencia de Colonización por Enterococcus Vancomicina Resistente(EVR)
en Pacientes Trasplantados Renales: Estudio Prospectivo de Vigilancia
16 min.
Introducción: Las infecciones por
Enterococcus Vancomicina Resistente (EVR)
causan significativa morbi – mortalidad en
pacientes trasplantados renales o en espera
de trasplante. Se realiza un estudio
prospectivo en estos pacientes con el
objetivo de evaluar prevalencia y variables
significativas asociadas a la colonización por
EVR previamente y con posterioridad al
trasplante.
Métodos: Todos los pacientes
adultos, mayores de 21 años, que
presentaban estadio IV o V de insuficiencia
renal crónica, en espera de trasplante renal
y post trasplante renal fueron incluidos en el
estudio. Datos demográficos y
microbiológicos, así como el cultivo de
hisopados rectales, fueron registrados para
el análisis estadístico.
Resultados: La portación fecal de
EVR en pacientes trasplantados renales es
comparable (12.31%) con la reportada para
otros grupos de riesgo, aislándose en todos
los casos Enterococcus faecium. La colonización por EVR no es una contraindicación
para el trasplante renal en nuestro
nosocomio. Aunque existe una fuerte
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correlación entre colonización e infección,
durante el período estudiado no
observamos ninguna infección por EVR. El
análisis de algunas variables significativas
que fueron registradas en el presente
trabajo, ponen de manifiesto la necesidad
de implementar medidas de control de
infecciones para disminuir el riesgo de
colonización nosocomial con EVR en este
grupo vulnerable.
Muñoz M. S1; Minoli M. J1; Gasparotti, L2:
Novoa P.3; Aiassa M. S1; Perlo O.1;
1 Sección Bacteriología. Servicio de
Bioquímica. Hospital Córdoba
2 Lic en Enf. en Epidemiología del Comité de
Infecciones Hospitalarias.
3 Servicio de Nefrología y Trasplante.
Hospital Córdoba. Córdoba. República
Argentina
E-mail:
[email protected]
prolongados, en los que han recibido
tratamiento con antibióticos de amplio
espectro (que no actúan sobre Enterococcus), inmunocomprometidos (trasplantados, oncológicos) o con enfermedades
subyacentes serias (diabetes, insuficiencia
renal y/o cardíaca, fallo hepático) y en
aquellos sometidos a técnicas invasivas
(catéteres vasculares, sondas urinarias,
cirugías previas).(4 - 7)
Las infecciones producidas por
Enterococcus Vancomicina Resistente (EVR)
son causa de una significativa morbi
–mortalidad en pacientes hemodializados y
trasplantados.(8, 9)
Las producidas con mayor frecuencia por estos microorganismos son las
infecciones urinarias,(10, 11) seguidas por
infecciones intraabdominales, abscesos
pélvicos, heridas post quirúrgicas y
bacteriemias.(10 - 13)
La prevalencia de colonización e
infección por EVR es particularmente
elevada en unidades de cuidado intensivo y
salas oncológicas y de trasplante. (8, 9, 14 –
19)
Introducción
El nombre Enterococcus fue
descripto por primera vez por Thiercelin en
el año 1899 en Francia.(1) Los enterococos
forman parte de la flora gastrointestinal,
aislándose en más del 90% de los individuos
sanos.
En los últimos años, han llegado a
ser una causa importante de infección
nosocomial debido a la selección de cepas
resistentes a una gran cantidad de los
agentes antimicrobianos disponibles en el
arsenal terapéutico.(2) La mayoría de las
infecciones causadas por estos microorganismos en el ser humano se originan en la
microflora intestinal del sujeto; aunque
también se pueden transferir por
diseminación nosocomial o a través de las
manos del personal de salud o bien
adquirirse por el consumo de agua o
alimentos contaminados.(3)
Las infecciones enterocóccicas son
m á s f re c u e nte s e n l o s p a c i e nte s
hospitalizados durante períodos
Debido a su rápida diseminación, la
posible transferencia de la resistencia a
vancomicina a otros patógenos de mayor
impacto clínico, como Staphylococcus
aureus,(20) y las posibilidades terapéuticas
limitadas para el tratamiento de las
infecciones causadas por EVR, éstos se han
convertido en un problema clínico
importante.
Los pacientes trasplantados serían
más propensos a adquirir altas tasas de
colonización e infección por EVR debido al
frecuente uso de antimicrobianos,
particularmente vancomicina antes y
después del trasplante. Sin embargo, si bien
el riñón es el órgano que se trasplanta con
más frecuencia, muy poco se conoce acerca
de su prevalencia y los factores asociados a
la colonización fecal por EVR en estos
pacientes.
El objetivo de este estudio es
evaluar la prevalencia de colonización fecal
por EVR en pacientes renales e identificar
factores asociados a esta portación
previamente y con posterioridad al
trasplante. Con este propósito se realiza un
estudio prospectivo en pacientes en espera
de trasplante renal, hemodializados y post
trasplante.
Materiales y Métodos
El estudio es llevado a cabo en el
Hospital Córdoba situado en la ciudad de
Córdoba, entre el área de Bacteriología del
servicio de Bioquímica y el servicio de
Nefrología a partir de noviembre de 2007
hasta abril de 2009, habiendo sido
aprobado por el Comité Institucional de
Ética de la Investigación en Salud de este
nosocomio polivalente.
El diseño del estudio fue prospectivo, observacional, descriptivo y analítico.
Se estudiaron 65 pacientes adultos,
mayores de 21 años de edad, que
presentaban estadio IV o V de insuficiencia
renal crónica, en espera de trasplante renal
y post-trasplante renal. Los pacientes
fueron incluidos en el protocolo de estudio
al momento de consulta bajo consentimiento por escrito para su participación en
el mismo, habiendo sido informados de los
riesgos y beneficios asociados. Se
excluyeron todos los pacientes menores de
21 años como así también aquellos que
presentaban todo tipo de patología anal,
cualquiera sea y/o que no hubieran
otorgado su consentimiento.
La colonización por EVR se investigó
en distintos grupos de pacientes, en
diferentes períodos:
1) pacientes previamente trasplantados al
inicio de la investigación;
2) pacientes en espera de trasplante;
3) pacientes recientemente trasplantados
(de 1 semana de evolución).
Se controló el registro de los
pacientes para evitar su inclusión en
distintos grupos al momento de analizar los
datos obtenidos.
El esquema de inmunosupresión
administrado a estos pacientes se realiza
con inhibidores de calcineurina, micofelonato mofetil o sódico y meprednisona o
alternativamente inhibidores de la señal de
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proliferación durante seis meses o más. Se
dosan periódicamente estas drogas para
ajustar los niveles. Aciclovir y la profilaxis
antibiótica con trimetoprima – sulfametoxazol y nistatina se indica como
tratamiento por seis meses a todos los
pacientes. Ganciclovir se utiliza solamente
para tratamiento de pacientes con
antigenemia positiva para Citomegalovirus
en la primera semana post trasplante.
Las muestras se tomaron de la
región perianal con hisopos estériles,
inmediatamente procesados o colocados
en medio de transporte. Se enriquecieron
en caldo cerebro – corazón con un disco de
30 µg/L de vancomicina, incubándose por
18 a 24 hs para luego ser sembrado. Los
cultivos se realizaron en medios cromogénicos y selectivos, altamente específicos
y sensibles, para screening de EVR: chromID
VRE de BioMérieux Ref 43002, el cual utiliza
como sustratos cromogénicos α glucosidasa
y β galactosidasa, y 8 mg/L de vancomicina.
La identificación de las cepas
sospechosas se realizó, en primera
instancia, a partir de la coloración
característica de las colonias en el medio
cromogénico, la tinción de Gram, la prueba
de la catalasa, pirrolidonil aridamidasa
(PYR), bilis esculina y desarrollo en caldo
con 6,5% de NaCl. La confirmación e
identificación a nivel de especie de los
aislamientos compatibles con enterococos
se realizó con el sistema automatizado
VITEK BIOMÉRIEUX. Se evaluó la resistencia
a ampicilina, vancomicina, teicoplanina,
estreptomicina de alta carga, gentamicina
de alta carga y tetraciclina tanto por el
método de difusión de discos propuestos
por Clinical and Laboratory Standards
Institute (CLSI) como por el sistema
automatizado. Además, se determinó la
susceptibilidad a linezolid, minociclina, y
quinupristin – dalfopristin por el método de
difusión. Las cepas resistentes a
vancomicina se confirmaron a través de la
realización de la prueba de concentración
inhibitoria mínima (CIM) por el método de
dilución en agar según las recomendaciones
del CLSI y por E-test. Se emplearon las cepas
de Enterococcus faecalis vancomicina
sensible ATCC 29212 y Enterococcus
faecium vancomicina resistente ATCC 51299
para el control de calidad.
Las siguientes variables fueron
obtenidas y definidas para cada paciente,
por entrevista personal y consulta de las
historias clínicas: nombre, sexo, edad,
patología renal primaria, modalidad de
reemplazo renal empleada inmediatamente antes del trasplante (hemodiálisis,
diálisis peritoneal o tratamiento conservador), período de tiempo en diálisis previo
al trasplante, tratamiento previo con
antimicrobianos, empleo de vancomicina
como terapia antibiótica previo al
trasplante, colocación de catéteres
temporales y/o permanentes.
en estudio; tres pacientes previamente
trasplantados, dos en espera de trasplante y
tres recientemente trasplantados. (Figura
Nº1) En todos los casos se aisló Enterococcus faecium vancomicina resistente.
Figura 1: Distribución de la población en
estudio según pacientes colonizados, sexo y
grupos de edad (N=65)
Resultados
En este estudio prospectivo se
evaluó prevalencia y variables significativas
asociadas a la colonización de EVR en
pacientes renales.
Entre los factores de riesgo
asociados con infección y/o colonización, la
b i b l i o g ra f í a re p o r t a : t ra t a m i e n t o
antibiótico previo - especialmente
cefalosporinas de tercera generación y el
uso de vancomicina vía parenteral –,
exposición a instrumentos médicos como
estetoscopios, cercanía a un paciente
infectado/colonizado con EVR, manos de
los trabajadores de salud, neutropenia,
insuficiencia renal, trasplante (hepático,
medular y renal), catéteres, sondas
urinarias, tiempos de internación
prolongados. (4 - 7, 12, 13, 21)
Entre noviembre de 2007 y mayo de
2009, se estudiaron 80 hisopados rectales
de pacientes renales: 44 correspondían al
grupo 1 (pacientes previamente
trasplantados al inicio de la investigación);
20 al grupo 2 (pacientes en espera de
trasplante); y 16 al grupo 3 (pacientes
recientemente trasplantados de 1 semana
de evolución).
Las muestras se tomaron de un
total de 65 pacientes: 34 hombres (52.31%)
y 31 mujeres (47.69%). La edad promedio
fue de 42.2 ± 12.0 años con un rango de 21 a
68 años.
La colonización gastrointestinal por
EVR se detectó en 8 pacientes,
correspondiendo al 12.31% de la población
De la población total (65), 75.38%
(49) presentaba una fístula arteriovenosa,
1.55% (1) un injerto, 6.15% (4) ambos
accesos vasculares y 16.92%(11) sin
accesos.
El rango etáreo de los pacientes
colonizados osciló entre 40 y 59 años con
una edad promedio de 50.9 ± 4.2 años.
Todos ellos presentaron un acceso vascular,
ya sea una fístula arteriovenosa (dos
pacientes en espera de trasplante y cinco
pacientes trasplantados) o injerto (un
paciente post trasplante). Ninguno de los
pacientes sin acceso vascular resultó
colonizado.
En referencia a los catéteres, 45
pacientes del total (69.23%) presentaban
un catéter temporario y sólo tres de ellos
estaban colonizados. El 3.08% lo tenían en
forma permanente sin evidencia de
desarrollo de EVR; y el mismo porcentaje de
pacientes poseía ambos catéteres
resultando colonizados. Un 24.61% no
tenían catéter, y aún así tres cultivos
desarrollaron.
Considerando la diálisis peritoneal,
sobre 58 pacientes que no fueron
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dializados, seis estaban colonizados. De los
siete pacientes restantes sometidos a
diálisis, dos presentaron un cultivo positivo
para EVR.
Treinta pacientes recibieron
tratamiento antibiótico previo; y de ellos, se
obtuvo desarrollo de EVR en cinco cultivos.
En contrapartida, de los 35 restantes que no
recibieron terapia antimicrobiana, tres
estaban colonizados.
En particular, el tratamiento con
vancomicina recibido por el 13.85% (9) de
los pacientes, arrojó dos colonizados. Del
86.15% de los no tratados, seis resultaron
positivos.
Desde el punto de vista microbiológico, al determinar la susceptibilidad a
vancomicina por el método de dilución en
agar, se obtuvieron en todos los casos CIM
≥256 µg/mL, hecho que confirma la franca
resistencia. Igualmente, cuando se realizó la
lectura de los diámetros de los halos
obtenidos por el método de difusión, en
todos los casos se obtuvo 06 mm.
Discusión
E l gé n e ro E nte ro co c c u s h a
adquirido en las últimas décadas un papel
protagónico fundamental como patógeno
nosocomial a pesar de su escasa virulencia,
debido a su sorprendente capacidad natural
de adquirir, acumular y transferir
determinantes de resistencia.
Esto debe disparar estrategias para la
detección precoz de pacientes colonizados
como así también la aplicación de medidas
de aislamiento de contacto con el propósito
de evitar su diseminación y conducir a una
disminución de los índices endémicos.
Los EVR se aislaron inicialmente en
1986 en Francia y el Reino Unido y, poco
después, en Estados Unidos.(3, 22) Desde
entonces, se han descripto EVR como
causantes de infecciones nosocomiales en
todo el mundo, aunque con una incidencia
variable según el área geográfica y las
instituciones hospitalarias.(3, 23, 24)
En la provincia de Córdoba, el
primer aislamiento de E. faecium
vancomicina resistente se detectó en 1998
en el Hospital Córdoba.(25)
En nuestra población de pacientes
trasplantados renales, la colonización de
EVR es comparable (12.31%) a la reportada
para otros grupos de riesgo como pacientes
en hemodiálisis, oncológicos o en áreas de
cuidados intensivos.
Sin embargo, hay posiciones
encontradas con respecto a vancomicina
como factor predisponente para la
adquisición de EVR.(17, 26) Young-Bern y
col.(5) dejan claramente expuesto la falta
de significancia estadística del uso de
vancomicina y cefalosporinas de tercera
generación como factores predictivos en un
área de cuidados intensivos de pacientes
neuroquirúrgicos.
Su resistencia a los antimicrobianos
dificulta el tratamiento de las infecciones
graves. La resistencia a los glucopéptidos
resulta de especial interés ya que ocasiona
la pérdida de una importante alternativa
terapéutica en un género que presenta
resistencia intrínseca a muchos antibióticos
utilizados contra bacterias gram positivas.
En contraposición, Torres y col(12)
revelaron una asociación estadísticamente
significativa de la adquisición de cepas EVR
con el uso previo de vancomicina,
cefalosporinas de tercera generación y
aminoglucósidos, solos o administrados de
forma conjunta.
Además, no debe descartarse la
posibilidad de transferencia in vivo de esta
resistencia a patógenos más virulentos y
prevalentes como el género Staphylococcus
spp y Streptococcus pneumoniae, hecho
que plantea graves dificultades terapéuticas, sobretodo en los Staphylococcus
aureus resistentes a meticilina y en
neumococos resistentes a β lactámicos.
Byers y col(27) muestran con
resultados contundentes que la presión
antibiótica selectiva para la adquisición de
EVR es un factor importante, pero
insuficiente para su desarrollo en pacientes
no expuestos previamente. Sin embargo,
una vez colonizados, son capaces de
desarrollar infecciones producidas por EVR
cuando son tratados con antibióticos.
En nuestro estudio, una vez que la
colonización por EVR tuvo lugar, la
persistencia demostró ser extremadamente
habitual. Como no se han establecido aún
conductas terapéuticas frente a la
portación por EVR, los pacientes no fueron
tratados y continuaron colonizados al
momento del trasplante. Por lo tanto, la
colonización por EVR no es una contraindicación para el trasplante renal en nuestro
nosocomio.
Sin embargo, cabe destacar que
aunque existe una fuerte correlación entre
colonización e infección, particularmente
en huéspedes inmunosuprimidos (8, 18, 28,
29), durante el periodo de estudio no
observamos ninguna infección por EVR en
nuestra población.
No es posible demostrar que tanto
el tratamiento previo con antibiótico como
la presencia de accesos vasculares
necesariamente se asocian con la portación
de EVR. Sin embargo, en la totalidad de las
muestras positivas, los pacientes habían
recibido tratamiento antimicrobiano previo
y presentaban una fístula arteriovenosa y/o
catéteres temporales.
Los datos que se recogieron en el
presente estudio promueven un trabajo
hospitalario multidisciplinario para
minimizar la transmisión nosocomial de
EVR, buscando un uso prudente de
vancomicina, ofreciendo capacitación y
educación continuas del personal,
otorgándole importancia fundamental a
microbiólogo como primera línea de
defensa en la detección e implementando
medidas de control de infecciones. (5, 27,
30-32)
Este trabajo tiene como limitación
la falta de seguimiento de las infecciones
asociadas en los pacientes colonizados, días
de internación, etc.; variables que nos
permitirían ampliar los objetivos del
estudio para poder evaluar los factores de
riesgo estrictamente vinculados a este
grupo de pacientes.
Agradecimientos
La realización de este trabajo fue
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NextLAB BY Genetrics S.A.
Nicolás de Vedia 1644 1er. Piso “1"
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T. (+5411) 60 91 30 94 Rot
F. (+5411) 60 91 21 00 Ext 3094
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34
posible gracias a la ayuda técnica de Rosa
Luna, Mirta Muñoz y Susana Houbron.
Se agradece también el apoyo
incondicional del Dr. Gallerano, la opinión
de los infectólogos, Dr. Carlos Bergallo y Dr.
Fernando Riera, y especialmente la
colaboración desinteresada del Dr. Ariel
Fernández.
Por último, se agradece el apoyo de
Biomerieux y particularmente la gestión de
la Dra. Raquel Cimman.
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