Download 1 REQUERIMIENTO DE REGISTRO DE DIVULGACIONES DE PHI

Preparado por: Lcdo. José L. Sánchez Montalvo
Núm RUA: 18,602
Ponce School Of Medicine – PSM HITREC
REQUERIMIENTO DE REGISTRO DE DIVULGACIONES DE PHI
Fecha de la Solicitud: ____/____/____
Nombre del Paciente: ________________________________________________________ _________
Fecha de Nacimiento: ____/_____/_____
Número de Récord: ______________________
Dirección del Paciente: ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Dirección para envío de registro: ____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
----------------------------------------------------PROPÓSITO------------------------------------------------------La ley HIPAA reconoce el derecho de los pacientes a recibir un listado de todas las instancias
en que su información de salud protegida ha sido divulgada a un tercero, con excepción de
aquellas relacionadas con las órdenes expedidas por oficiales del orden público y por agencias
administrativas con poderes investigativos, o de conceder acreditaciones y/o licencias en
términos de salud pública.------------------------------------------------------------------------------------------LA COMPAÑÍA ha implementado un protocolo para registrar todas las divulgaciones de
información de salud protegida para todos aquellos propósitos que no estén relacionados con
tratamiento, pago u operaciones relacionadas con el cuidado de la salud.-------------------------------Por este medio, solicito que “LA COMPAÑÍA” me entregue un listado detallado de las
divulgaciones realizadas de mi información de salud protegida para todo procedimiento que no
haya sido considerado como tratamiento médico, pago u operaciones de servicios de salud
ofrecidos.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Entiendo que “LA COMPAÑÍA” solamente mantiene registros de divulgaciones de los últimos
seis (6) años anteriores a esta solicitud.-------------------------------------------------------------------------Entiendo que “LA COMPAÑÍA” inició a guardar divulgaciones desde (Fecha:___/___/______),
por lo que no están obligados a generar registros que sean anteriores a esa fecha.--------------------Por lo tanto, solicito un listado de divulgaciones realizadas entre las siguientes fechas:--------Desde: ____/____/____ Hasta: ____/____/____.-----------------------------------------------------------------Entiendo que dicho listado puede tener un costo que se desglosa como sigue:-----------------------Cargo Fijo por Servicio.....................................................................................$____.____
1
Preparado por: Lcdo. José L. Sánchez Montalvo
Núm RUA: 18,602
Ponce School Of Medicine – PSM HITREC
Primera solicitud en un período de 12 meses.....................................GRATIS
Solicitudes subsiguientes...............................................................................$____.____
---Entiendo que el registro se entregará en o antes de los 60 días subsiguientes a mi solicitud,
excepto que “LA COMPAÑÍA” notifique y justifique por escrito las razones para necesitar una
extensión adicional de 30 días.-------------------------------------------------------------------------------------Entiendo que el listado solicitado pudiera ser denegado por un período de tiempo si alguna
agencia reguladora y/o gubernamental lo solicita en caso de que tal divulgación pudiera afectar
las actividades de la agencia.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Aceptación---------------------------------------------------_____________________________________________________
_________________________
Firma del Paciente o Representante Legal
Fecha
Para Uso Exclusivo de la Entidad de Salud
Solicitud Recibida: ____/____/____
Recibida Por: ____/____/____
Contabilidad Enviada: ____/____/____
Enviada Por: ____/____/____
Información Sobre Solicitud de Extensión para Entrega de la Contabilidad de
Divulgaciones: ______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Extensión Solicitada: SI ____ NO____
Solicitud por Escrito: SI ____ NO ____
Fecha de la Solicitud: ____/____/____
Razón para Pedir la Extensión: __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
2