Download Escalas pronósticas en neumonía: fortalezas y

Hospital)Clínico)San)Carlos.)Madrid.)18)de)mayo)de)2011)
Madrid)18))mayo)de)2011)
VII)Curso)de)Actualidad)en)Urgencias)
Jornada)III:)INFECCIONES)
Hospital)Clínico)San)Carlos.)Madrid)
Escalas)pronósMcas)en)neumonía:)fortalezas)y)debilidades))
Agus%n'Julián'Jiménez'
Secretario)Cien:fico)SEMES))
Médico)de)Urgencia)Hospitalaria)
Servicio)de)Urgencias)
Complejo)Hospitalario)de)Toledo!
Conflicto)de)intereses:)ninguno)
Madrid))18)de)mayo)de)2011)
Agus:n)Julián)Jiménez)
Madrid)18))mayo)de)2011)
Escalas)pronósMcas)en)neumonía:))
fortalezas)y)debilidades)
¿A)qué)denominamos)escala)pronósMca)de)gravedad)(EPG)?)
¿Qué)estamos)haciendo)mal?)
¿Por))qué)fallamos)en)el)manejo)de)la)NAC?!
¿Qué)podemos)hacer)mejor?)
¿Cómo)mejorar)mortalidad,)morbilidad,)Mempos?)
¿Por)qué)no)lo)hacemos?)
Agus:n)Julián)Jiménez)
Madrid)18))mayo)de)2011)
Escalas)pronósMcas)en)neumonía:))
fortalezas)y)debilidades)
EPG)en)la)neumonía)adquirida)en)la)comunidad)(NAC))
Puntos)clave)en)el)manejo)de)la)NAC)en)Urgencias)
¿Qué)entendemos)por))NAC?)
Impacto)del)SUH)en)el)manejo)de)la)NAC)
¿Cuándo)y)dónde)hay)que)ingresar)la)NAC?)
Importancia)del)tratamiento)precoz)en)la)NAC))
Importancia)del)tratamiento)adecuado)en)la)NAC))
Julián)A,)et)al.)Recomendaciones)INFURG^SEMES:)manejo)de)la)infección)respiratoria)de)vías)bajas)en)urgencias.)Monogra4as'Emergencias'2009;3:1>21'
Agus:n)Julián)Jiménez)
Madrid)18))mayo)de)2011)
Escalas)pronósMcas)en)neumonía:))
fortalezas)y)debilidades)
¿Qué)entendemos)por))NAC?)
Julián)A,)et)al.)Recomendaciones)INFURG^SEMES:)manejo)de)la)infección)respiratoria)de)vías)bajas)en)urgencias.)Monogra4as'Emergencias'2009;3:1>21'
Agus:n)Julián)Jiménez)
Madrid)18))mayo)de)2011)
Escalas)pronósMcas)en)neumonía:))
fortalezas)y)debilidades)
¿Qué)entendemos)por))NAC?)
^)NAC)o)neumonía)extrahospitalaria)
^)Neumonía)nosocomial)(NN))
^)Neumonía)en)el)inmunodeprimido)(NID))
^)Neumonía)en)el)anciano)(NA))
^)Neumonía)asociada)a)cuidados)sanitarios)(NACS))
^)Neumonía)aspiraMva)(NAP)–)AP))
^)NAC):pica))^))NAC)a:pica)
^)NAC)en)situaciones)especiales)(embarazada,)DM,)IRC,)hepatopa:a,)VIH+))
Julián)A,)et)al.)Recomendaciones)INFURG^SEMES:)manejo)de)la)infección)respiratoria)de)vías)bajas)en)urgencias.)Monogra4as'Emergencias'2009;3:1>21'
Agus:n)Julián)Jiménez)
Madrid)18))mayo)de)2011)
Escalas)pronósMcas)en)neumonía:))
fortalezas)y)debilidades)
Impacto)del)SUH)en)el)manejo)de)la)NAC)
Procesos)infecciosos:)10%)pacientes)del)SUH*)
IVR:))32,7%)urgencias)infecciosas)en)SUH*)
Infección)más)grave)parénquima)pulmonar)
Causa)frecuente)de)sepsis)en)SUH)
1ª)causa)muerte)por)enfermedad)infecciosa)(6ª)en)general))
Incidencia:)2^11)c/1.000)hab/año)(2^15))
Mayor)incidencia:)>65)años,)enf)crónicas)o)debilitantes,)etc.))
Carratalá)J.)Tratado)SEIMC)de)Enfermedades)Infecciosas)y)Microbiología)Clínica.)2006)
Julián)A,)et)al.)Recomendaciones)INFURG^SEMES:)manejo)de)la)infección)respiratoria)de)vías)bajas)en)urgencias.)Monogra4as'Emergencias'2009;3:1>21'
Agus:n)Julián)Jiménez)
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Escalas)pronósMcas)en)neumonía:))
fortalezas)y)debilidades)
Importancia)de)las)decisiones)tomadas)en)Urgencias)
inan)
m
r
e
t
ás)de
m
)
e
u
q
n)las) on)NAC)
o
s
)
s
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es)c
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g
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adas)e ón)de)los)p
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iciales y)la)evoluci
n
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)
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cision ronósMco)
e
d
)
s
a
L
el)p
Julián)A.)Manejo)clínico)de)la)neumonía)adquirida)en)la)comunidad.)Infecciones)en)urgencias.))Barcelona:'ARS'Medica,'2008;'83>114.'
Julián))A.))Impacto)de)la)neumonía)adquirida)en)la)comunidad)en)los)servicios)de)urgencias.))JANO'2008;'1698:15>16'
Julián)A,)et)al.)Recomendaciones)INFURG^SEMES:)manejo)de)la)infección)respiratoria)de)vías)bajas)en)urgencias.)Monogra4as'Emergencias'2009;3:1>21'
Agus:n)Julián)Jiménez)
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Escalas)pronósMcas)en)neumonía:))
fortalezas)y)debilidades)
UMlidad)e)importancia)de)las)GPC)y)su)adaptación)en)cada)centro)
hnp://www.infurg^semes.org/documentos.php)
Julián)A,)et)al.)Recomendaciones)INFURG^SEMES:)manejo)de)la)infección)respiratoria)de)vías)bajas)en)urgencias.)Monogra4as'Emergencias'2009;3:1>21'
Agus:n)Julián)Jiménez)
Madrid)18))mayo)de)2011)
Escalas)pronósMcas)en)neumonía:))
fortalezas)y)debilidades)
El)reto)de)acertar)en)la)decisión)de)ingreso)
¿Cuándo)ingresar)a)los)pacientes)con)NAC?)
^)Mortalidad)global)NAC:)10^14%)
Por)lo)tanto,))
acertar)en)esta)decisión)Mene)implicaciones)para:)
^)Gran)variabilidad)de)ingreso)(22^61%))según)centros,)época)del)año)y)pacientes)
)
la)seguridad)ofrecida)al)paciente)y)de)coste^eficacia)para)el)sistema)
^)10^20%)requieren)ingreso)en)UCI)(mortalidad)puede)alcanzar)el)20^50%))
Necesidad)de)ingreso)
Determinar)
Ubicación)apropiada)
¿Dónde?)
¿Cuándo?)
Condicionará)
Pruebas)laboratorio)y)microbiológicas)
pronósMco)
Pauta)anMmicrobiana)
evolución)
Observación)clínica)
Recursos)sanitarios)
morbimortalidad)
Julián^Jiménez))A.)¿Cuándo)y)dónde)ingresar)las)neumonías)adquiridas)en)la)comunidad?)Emergencias)2011;23:161^163)
Agus:n)Julián)Jiménez)
Madrid)18))mayo)de)2011)
Escalas)pronósMcas)en)neumonía:))
fortalezas)y)debilidades)
¿Cuándo)y)dónde)ingresar)la)NAC?)EPG)
Factores)pronósMcos)relacionados)con)la)morbimortalidad:))
^)Dependientes)del)paciente:)edad)y)enfermedades)asociadas,)epidemiológicos)
" )Dependientes)del)proceso:)hallazgos)clínicos,)analíMcos)y)radiológicos.)
)
Escalas'pronósMcas'y'de'gravedad :))
)^)EsMmar)la)probabilidad)de)muerte)en)los)pacientes)con)NAC)(30)días))
)para)determinar)que)pacientes)podrán)tratarse)ambulatoriamente)
)^)Reconocer)a)los)pacientes)con)alto)riesgo)que)deberán)ingresar)en)UCI.
))
)
)
El)juicio)clínico)solo)es)impreciso)e)insuficiente,)pero)las)EPG)también)Menen)
grandes)limitaciones)y)sólo)representan)herramientas)de)ayuda) ))
ObjeMvo:)evitar)ingresos)innecesarios)y)altas)improcedentes
junto)con)las)Guías)de)PrácMca)Clínica)(GPC).)
Julián^Jiménez))A.)¿Cuándo)y)dónde)ingresar)las)neumonías)adquiridas)en)la)comunidad?)Emergencias)2011;23:161^163)
Agus:n)Julián)Jiménez)
Madrid)18))mayo)de)2011)
Escalas)pronósMcas)en)neumonía:))
fortalezas)y)debilidades)
¿Cuándo)y)dónde)ingresar)la)NAC?)EPG)
)))))))Individualizar)cada)caso)valorando)(ayudas)complementarias)al)juicio)clínico):
^)La/s)escalas)pronósMcas)de)gravedad)
^)Criterios)y)circunstancias)adicionales)(derrame)pleural,)cavitación,)afectación)
mulMlobar,)inestabilidad)hemodinámica,)sepsis,)hiperlactacidemia))
))
^)Considerar)aspectos:)epidemiológicos,)personales))y)sociales)(intolerancia)oral,)
hipoxemia,)soporte)familiar,)comorbilidades,)hábitos)tóxicos,)alteraciones)
psiquiátricas))
^)Pneumonia)Severity)Index)(PSI))
^)ATS)modificada)
^)CURB^65))
^)Criterios)SEPAR)ingreso)en)UCI)
^)CRB^65)
^)Criterios)ATS/IDSA)2007)
^)PSI)ajustado)o)modificado)
^)SCAP)(PS-CURXO80))
))
^)SMART^COP)
^)PS^CURXO80)(SCAP)))
^)CAP^PIRO)
Juicio)clínico)+)escalas)+)criterios)adicionales))
Julián^Jiménez))A.)¿Cuándo)y)dónde)ingresar)las)neumonías)adquiridas)en)la)comunidad?)Emergencias)2011;23:161^163)
Agus:n)Julián)Jiménez)
Madrid)18))mayo)de)2011)
Escalas)pronósMcas)en)neumonía:))
fortalezas)y)debilidades)
))Pneumonía)Severity)Index)(PSI))o)índice)de)severidad)de)la)neumonía^)Escala)de)Fine)))
CaracterísMcas)del)paciente)
Factores)demográficos)
Edad)hombres)
Edad)mujeres)
Interno)residencia)de)ancianos)
Puntos)
asignados)
)))))))))))))))))))))))))))))))
nº)años)
nº)años))^)10)
nº)años)+)10)
Comorbilidad)
Enfermedad)neoplásica)
Hepatopa:a)
Insuficiencia)cardiaca)
Enfermedad)cerebrovascular)
Nefropa:a)
+)30)
+)20)
+)10)
+)10)
+)10)
Examen)vsico)
Alteración)nivel)de)consciencia)
Frecuencia)respiratoria)≥)30)rpm)
T.A)Sistólica)<)90)mmHg)
Tª)axilar)<)35ºC)o)>)40ºC)
Frecuencia)cardiaca)≥)125)lpm)
+)20)
+)20)
+)20)
+)15)
+)10)
Hallazgos)laboratorio)
pH)arterial)<)7,35)
Urea)>)60)mg/dl)o)Cr)>1,5)mg/dl)
Na)<)130)mEq/l)
Glucosa)>)250)mg/dl)
Hematocrito)<)30%)
PaO2)<60)mmHg)o)SatO2)<)90%)
Derrame)pleural)
+)30)
+)20)
+)20)
+)10)
+)10)
+)10)
+)10)
)¿Edad))>))50)años?)
!NO!
!SÍ!
!SÍ!
¿Enfermedad)
))))de)base?))
Asignar)a)los))
Grupos)II^V)
Calcular)según)
Sistema)de))
puntuación)
!SÍ!
!NO!
¿Alteraciones)en)la)
exploración)vsica?)
!NO!
Asignar)al)paciente))))))))))))))))))))))))))))))))))))
al)grupo)I)de)riesgo)
Fine)MJ.)N)Engl)J)Med)1997;336:243)
Agus:n)Julián)Jiménez)
Madrid)18))mayo)de)2011)
Escalas)pronósMcas)en)neumonía:))
fortalezas)y)debilidades)
))Pneumonia)Severity)Index)(PSI))o)índice)de)severidad)de)la)neumonía^)Escala)de)Fine)))
ESTRATIFICACIÓN)DE)RIESGO)
GRUPO!
Puntuación!
Mortalidad))(%)!
DesMno)probable!
I*)
No)predictores)de)riesgo)
(algoritmo))<)51)
0,1)
Domicilio)
II*)
≤)70)
0,6)
Domicilio)(algunos)observación))
24)horas)y)reevaluación))
III*)
71)^)90)
2,8)
Observación)o)U.C.E)24^72)horas)
)y)reevaluación)
IV)
91)^)130)
8,2)
Ingreso)hospitalario)(planta)–)UCI))
V)
>)130)
29,2)
Ingreso)hospitalario)(planta)–)UCI))
Fine)MJ.)N)Engl)J)Med)1997;336:243)
*)PSI)o)Fine)modificado)o)ajustado)
PaO2)<)60)mmHg)y/o)Sat)O2)<)90%))
Mandell)LA,)et)al.)InfecMous)Diseases)Society)of)America/American)Thoracic)Society)Consensus)Guidelines)on))
the)Management)of)Community^Acquired)Pneumonia)in)Adults.)Clin)Infect)Dis.)2007;44:S27^72.)
Agus:n)Julián)Jiménez)
Madrid)18))mayo)de)2011)
Escalas)pronósMcas)en)neumonía:))
fortalezas)y)debilidades)
))Pneumonia)Severity)Index)(PSI))o)índice)de)severidad)de)la)neumonía^)Escala)de)Fine)))
CaracterísMcas)del)paciente)
Factores)demográficos)
Edad)hombres)
Edad)mujeres)
Interno)residencia)de)ancianos)
Comorbilidad)
Enfermedad)neoplásica)
Hepatopa:a)
Insuficiencia)cardiaca)
Enfermedad)cerebrovascular)
Nefropa:a)
Puntos)
asignados)
)))))))))))))))))))))))))))))))
nº)años)
nº)años))^)10)
nº)años)+)10)
+)30)
+)20)
+)10)
+)10)
+)10)
Examen)vsico)
Alteración)nivel)de)consciencia)
Frecuencia)respiratoria)≥)30)rpm)
T.A)Sistólica)<)90)mmHg)
Tª)axilar)<)35ºC)o)>)40ºC)
Frecuencia)cardiaca)≥)125)lpm)
+)20)
+)20)
+)20)
+)15)
+)10)
Hallazgos)laboratorio)
pH)arterial)<)7,35)
Urea)>)60)mg/dl)o)Cr)>1,5)mg/dl)
Na)<)130)mEq/l)
Glucosa)>)250)mg/dl)
Hematocrito)<)30%)
PaO2)<60)mmHg)o)SatO2)<)90%)
Derrame)pleural)
+)30)
+)20)
+)20)
+)10)
+)10)
+)10)
+)10)
Fortalezas)
Debilidades)
Ampliamente validada
Excesivo peso edad
(> 65 años)
Experiencia
Infravaloración gravedad
en jóvenes (si PaO2<60)
Universalidad
«Complejidad»
Múltiples variables
Comorbilidad
Necesidad
valoración hospitalaria
Consciencia
EPOC - DM
Función respiratoria
PaO2-Sat O2 – FR
Necesidades sociales
Intolerancia oral
Tensión arterial sistólica
Examen físico
Hallazgos de laboratorio
Derrame pleural
Fracaso terapéutico
previo
S/SG/SS
Bacteriemia
Biomarcadores
PSI post-analítica
Van)Der)Erder)MM.)ProspecMve)evaluaMon)of)pneumonia)severity)index))in)hospitalised)
paMents))with)community^acquired)pneumonia.)Respiratory'Medicine.'2004;98:872>88'
Agus:n)Julián)Jiménez)
Madrid)18))mayo)de)2011)
Escalas)pronósMcas)en)neumonía:))
fortalezas)y)debilidades)
Escala)CURB^65!
Se)aplica)un)punto)por)cada)elemento)presente)
C)
Confusión.)Desorientación)en)Mempo,)espacio)y)persona*)
U)
Urea)plasmáMca)>)44)mg/dl)(BUN)>)19,6)mg/dl))
R)
Frecuencia)Respiratoria)≥)30)rpm)
B)
TA)(PB))Sistólica)<)90)mmHg)o)TA)diastólica)≤)60)mmHg)
65)
Edad)≥)65)años)
Puntuación)
0)ó)1)
2)
3))
4^5)
EstraMficación)
Mortalidad)baja)(0,7^2,1%).)Posible)tratamiento)ambulatorio)
Mortalidad)intermedia)(9,2%).)Considerar)tratamiento)hospitalario)
Elevada)mortalidad)(14,5%).)Ingreso)hospitalario)en)planta.))
Mortalidad)>)40%.)Ingreso,)considerar)UCI)
*En'el'CuesMonario,'preguntar'por:'1.'Edad,'2.'Tiempo'(hora'aproximada),'3.'Dirección'(repeMr'al'final'del'test),''
*)Creado)a)parMr)de)las)dos)reglas)de)la)BTS.)
4.'Año,'5.'Nombre'del'centro'donde'se'aMende'al'paciente,'6.'Reconocer'a'dos'personas'(médico,'enfermera),''
*)IdenMficar)pacientes)con)NAC)grave)y)riesgo)elevado)de)mortalidad.)
7.'Día'del'cumpleaños,'8.'Año'de'inicio'de'la'guerra'civil,'9.'Nombre'del'Rey'o'Presidente'del'gobierno,''
10.' Contar' desde' 20' a' 1.' (Por' cada' respuesta' correcta' se' le' da' un' punto.' Si' menos' de' 6' puntos' se' determina' que' padece'
*)Pasó)de)ser)una)regla)de)mortalidad)a)ser)un)score)que)determina)gravedad)y)lugar)de)
confusión ).)
tratamiento)(ingreso)en)planta)o)UCI))
Lim)WS.)Thorax)2003;)58:)377^382)
Agus:n)Julián)Jiménez)
Madrid)18))mayo)de)2011)
Escalas)pronósMcas)en)neumonía:))
fortalezas)y)debilidades)
Escala)CURB^65!
Se)aplica)un)punto)por)cada)elemento)presente)
Debilidades)
C)
Confusión.)Desorientación)en)Mempo,)espacio)y)persona*)
U)
Urea)plasmáMca)>)44)mg/dl)(BUN)>)19,6)mg/dl))
(no validada en > 65 años)
R)
Frecuencia)Respiratoria)≥)30)rpm)
Fortalezas)
B)
TA)(PB))Sistólica)<)90)mmHg)o)TA)diastólica)≤)60)mmHg)
65)
Puntuación)
0)ó)1)
2)
3))
4^5)
Excesivo peso edad
Ampliamente validada
Edad)≥)65)años)
Experiencia
Insuficiencia respiratoria
PaO2-Sat O2
Necesidad
valoración hospitalaria sin
valorar pH – Na+
EstraMficación)
Mortalidad)baja)(0,7^2,1%).)Posible)tratamiento)ambulatorio)
Comorbilidad
Universalidad
EPOC - DM
Mortalidad)intermedia)(9,2%).)Considerar)tratamiento)hospitalario)
«Sencillez»
Elevada)mortalidad)(14,5%).)Ingreso)hospitalario)en)planta.))
Necesidades sociales
Consciencia
Mortalidad)>)40%.)Ingreso,)considerar)UCI)
Intolerancia oral
Tensión arterial
Fracaso terapéutico
*En'el'CuesMonario,'preguntar'por:'1.'Edad,'2.'Tiempo'(hora'aproximada),'3.'Dirección'(repeMr'al'final'del'test),''
*)Creado)a)parMr)de)las)dos)reglas)de)la)BTS.)
previo
Función renal
4.'Año,'5.'Nombre'del'centro'donde'se'aMende'al'paciente,'6.'Reconocer'a'dos'personas'(médico,'enfermera),''
*)IdenMficar)pacientes)con)NAC)grave)y)riesgo)elevado)de)mortalidad.)
7.'Día'del'cumpleaños,'8.'Año'de'inicio'de'la'guerra'civil,'9.'Nombre'del'Rey'o'Presidente'del'gobierno,''
S – SG – SS
10.'
Contar'
desde'
20'
a'
1.'
(Por'
cada'
respuesta'
correcta'
se'
le'
da'
un'
punto.'
Si'
menos' de' 6' puntos' se' determina' que' padece'
Bacteriemia
*)Pasó)de)ser)una)regla)de)mortalidad)a)ser)un)score)que)determina)gravedad)y)lugar)de)
Biomarcadores
confusión ).)
tratamiento)(ingreso)en)planta)o)UCI))
Criterios adicionales
Lim)WS.)Thorax)2003;)58:)377^382)
Van)Der)Erder)MM.)ProspecMve)evaluaMon)of)pneumonia)severity)index))in)hospitalised)
paMents))with)community^acquired)pneumonia.)Respiratory'Medicine.'2004;98:872>88'
Agus:n)Julián)Jiménez)
Madrid)18))mayo)de)2011)
Escalas)pronósMcas)en)neumonía:))
fortalezas)y)debilidades)
ValidaMon)of)a)predicMve)rule)for)the)management)
of)community^acquired)pneumonia)
En)general)se)considera)que:))
)
la)escala)PSI)de)Fine)et)al,))
es)más)úMl)para)detectar))
pacientes)de)bajo)riesgo)de)mortalidad)
)
y)la)de)CURB^65))
los)de)riesgo)más)elevado)
Aujesky)D.)ProspecMve)comparison)of)three)validated)predicMon))rules)for)prognosis)in)
community^acquired)pneumonia.)))Am)J)Med)2005;118:384)
Agus:n)Julián)Jiménez)
Madrid)18))mayo)de)2011)
Escalas)pronósMcas)en)neumonía:))
fortalezas)y)debilidades)
Predicción)de)mortalidad)a)los)30)días)
Área bajo la curva
CURB-65: 0.87 (0.84-0.89)
PSI: 0.88 (0.86-0.91)
Capelastegui)A.))Eur)Respir)J.)2006;27:151^157)
Aujesky)D.)ProspecMve)comparison)of)three)validated)predicMon))rules)for)prognosis)in)
community^acquired)pneumonia.)))Am)J)Med)2005;118:384)
Agus:n)Julián)Jiménez)
Madrid)18))mayo)de)2011)
Escalas)pronósMcas)en)neumonía:))
fortalezas)y)debilidades)
¿Cuándo)y)dónde)ingresar)la)NAC?)
¿Por)qué)ingresan)los)enfermos)de)bajo)riesgo?)
¿Por))qué)damos)de)alta)a)enfermos)de)alto)riesgo?!
¿UMlizamos)las)EPG?)
¿Lo)hacemos)correctamente?)
¿Por)qué)pacientes)de)bajo)riesgo)ingresan)en)la)UCI?)
Agus:n)Julián)Jiménez)
Madrid)18))mayo)de)2011)
Escalas)pronósMcas)en)neumonía:))
fortalezas)y)debilidades)
¿Cuándo)y)dónde)ingresar)la)NAC?)
38^62%)de)las)NAC)de)bajo)riesgo)ingresan)y)el)3^13%)de)las)de)alto)riesgo)no)se)ingresan.)
Aujesky)D,)et)al.)Reasons)why)Emergency)Departament)providers)do)not)rely)on)the)Pneumonia)Severity)Index)to)determine)the)
inMal)site)of)treatment)for)paMents)with)pneumonia.))Clin)Infect)Dis.)2009;49:e100^108.)
CRITERIOS)ADICIONALES)Y)BIOMARCADORES)
Bacteriemia)
Sepsis)
Sepsis)grave)
Shock)sépMco))
Biomarcadores)
Julián)A.)¿Cuándo)y)dónde)ingresar)las)neumonías)adquiridas)en)la)comunidad?)Emergencias)2011;23:161^163)
Menéndez)R,)et)al.)Neumonía)adquirida)en)la)comunidad.)Nueva)normaMva)de)la)Sociedad)Española)de)Neumología)y))Cirugía)Torácica)
(SEPAR).)Arch)Bronconeumol.)2010;46(10):543^558.)
Mandell)LA,))et)al.)InfecMous)Diseases)Society)of)America/American)Thoracic)Society)Consensus)Guidelines)on)the))Management)of)
Community^Acquired)Pneumonia)in)Adults.)Clin)Infect)Dis.)2007;44:S27^72.)
Agus:n)Julián)Jiménez)
Madrid)18))mayo)de)2011)
Escalas)pronósMcas)en)neumonía:))
fortalezas)y)debilidades)
¿Cuándo)y)dónde)ingresar)la)NAC?)
38^62%)de)las)NAC)de)bajo)riesgo)ingresan)y)el)3^13%)de)las)de)alto)riesgo)no)se)ingresan.)
Factores)de)las)EPG)(puntuales)y)estáMcos))
Aujesky)D,)et)al.)Reasons)why)Emergency)Departament)providers)do)not)rely)on)the)Pneumonia)Severity)Index)to)determine)the)
inMal)site)of)treatment)for)paMents)with)pneumonia.))Clin)Infect)Dis.)2009;49:e100^108.)
Criterios)adicionales)dinámicos)(infección))^)respuesta)inflamatoria))
CRITERIOS)ADICIONALES)Y)BIOMARCADORES)
Factores)dependientes)del)propio)estado)funcional)
Bacteriemia)
Sepsis)
Sepsis)grave)
Shock)sépMco))
Biomarcadores)
Julián)A.)¿Cuándo)y)dónde)ingresar)las)neumonías)adquiridas)en)la)comunidad?)Emergencias)2011;23:161^163)
Menéndez)R,)et)al.)Neumonía)adquirida)en)la)comunidad.)Nueva)normaMva)de)la)Sociedad)Española)de)Neumología)y))Cirugía)Torácica)
(SEPAR).)Arch)Bronconeumol.)2010;46(10):543^558.)
Mandell)LA,))et)al.)InfecMous)Diseases)Society)of)America/American)Thoracic)Society)Consensus)Guidelines)on)the))Management)of)
Community^Acquired)Pneumonia)in)Adults.)Clin)Infect)Dis.)2007;44:S27^72.)
Agus:n)Julián)Jiménez)
Madrid)18))mayo)de)2011)
Escalas)pronósMcas)en)neumonía:))
fortalezas)y)debilidades)
¿Cuándo)y)dónde)ingresar)la)NAC?)
Independiente)de)las)escalas'pronósMcas:)VALORACIÓN)INDIVIDUAL)DE)CADA)CASO))
)
3)pasos)para)decidir)el)ingreso)o)el))tratamiento)domiciliario)de)las)neumonías:))
)
1.^)Valorar)posibles)condicionantes)que)dificulten)la)asistencia)domiciliaria.)
)
2.^)Valorar)riesgo)en)las)escalas)pronósMcas)PSI)o)CURB^65.)
)
3.^)Valoración)clínica)con)todos)los)elementos)disponibles,)en)casos)dudosos))
adoptar)la)decisión)más)segura)para)el)paciente))
)
)))))))))))))))))))))))))))(valorando)las)caracterísMcas)de)cada)hospital))
'
En'la'decisión'de'ingreso'hospitalario'siempre'prevalecerá'el'juicio'clínico''
'''''y'la'valoración'individual'de'cada'enfermo'por'su'médico'responsable.)
)
)
Labarere))J)et)al.)Comparasion)pf)Outcomes)for)Low^Risk)
OutpaMents)and)InpaMents)with)pneumonia:)A)propensity^adjusted)analysis.)Chets'2007:131:480>8'
Agus:n)Julián)Jiménez)
Madrid)18))mayo)de)2011)
Escalas)pronósMcas)en)neumonía:))
fortalezas)y)debilidades)
¿Cuándo)y)dónde)ingresar)la)NAC?)
El)término)NACG)idenMfica)a)un)grupo)de)pacientes:))
''
" Propensos'a'tener'complicaciones''
" Peor'evolución''
" Requieren'un'alto'nivel'e'intensidad'de'cuidados'''
" Mayor'probabilidad'de'morir''
" Requieren'unas'intervenciones'que'sólo'se'pueden'dar'en'una'UCI)
Restrepo)MI,)Anzueto)A.)Severe)community^acquired)pneumonia.)Infect)Dis)Clin)N)Am.)2009;23:503^520.)
Agus:n)Julián)Jiménez)
Madrid)18))mayo)de)2011)
Escalas)pronósMcas)en)neumonía:))
fortalezas)y)debilidades)
¿Cuándo)y)dónde)ingresar)la)NAC?)
SCAP))o)))PS^CURXO)80)
Criterios)mayores)
P:)pH)<)7.30)
(13)puntos))
Criterios)menores)
C:)confusión)(5)puntos))
U:)BUN)>)30)mg/dl)(5)puntos))
))R:)respiraciones)por)minuto)>)30)(9)puntos))
S:))PA)Sistólica)<)90)mmHg)
(11)puntos))
X:)mulMlobar/bilateral)en)radiograva)de)tórax)(5)puntos))
O:))PaO2)<)54)mmHg)o)PaO2/FiO2)<)250)mmHg)(6)puntos))
80:)edad)≥)80)años)(5)puntos))
Además)de)pronosMcar)la)mortalidad)como)el)PSI)y)CURB^65,))
predice)la)necesidad)de)VM)y)la)evolución))a)shock)sépMco))
Define)NACG)si)presenta)al)menos)un)criterio)mayor)o)dos)menores.)
Riesgo bajo: 0-1 (<10 p)
Riesgo intermedio: 2 (10-19 p)
Riesgo alto: 3-4 (>20 p)
España)PP,)Capelastegui)A,)Gorordo)I,)Esteban)C,)Oribe)M,)Ortega)M,)et)al.)Development)and)validaMon)of)a)clinical)predicMon)rule)for)
severe)community^acquired)pneumonia.)Am)J)Respir)Crit)Care)Med.)2006;174:1249−56.)
Agus:n)Julián)Jiménez)
Madrid)18))mayo)de)2011)
Escalas)pronósMcas)en)neumonía:))
fortalezas)y)debilidades)
¿Cuándo)y)dónde)ingresar)la)NAC?)
SCAP))o)))PS^CURXO)80)
)
SCAP)
M^ATS)
CURB^65)(3^5))
PSI)IV^V)
AJUSTADO)PSI)
S)
92.1!
51.3!
68.4!
94.7!
97.4!
E)
73.8!
95.9!
86.8!
68.1!
57.5!
VPP)
21.4!
49.4!
28.6!
18.7!
15.1!
VPN)
99.2!
96.2!
97.3!
99.4!
99.7!
ABC)
0.83!
0.74!
0.78!
0.81!
0.77!
)
!
<0.01!
<0.05!
0.24!
<0.01!
España)PP,)Capelastegui)A,)Quintana)J,)Diez)R,)Gorordo)I,)Bilbao)A,)et)al.)ProspecMve)comparison)of)severity)scores)for)predicMng)
clinically)relevant)outcomes)for)paMents)hospitalized)with)community^acquired)pneumonia.)Chets)2009;)135:1572^1579.)
Un)criterio)mayor)o)dos)menores)consigue)una)ABC)0.92)para)predecir)NAC)grave)
Restrepo)MI,)Anzueto)A.)Severe)community^acquired)pneumonia.)Infect)Dis)Clin)N)Am.)2009;23:503^520.)
Julián)A.)¿Cuándo)y)dónde)ingresar)las)neumonías)adquiridas)en)la)comunidad?))
Emergencias)2011;23:161^163)
Agus:n)Julián)Jiménez)
Madrid)18))mayo)de)2011)
Escalas)pronósMcas)en)neumonía:))
fortalezas)y)debilidades)
¿Cuándo)y)dónde)ingresar)la)NAC?)
Fortalezas)
)
S)
Ya validada
SCAP)
92.1!
Aplicabilidad
M^ATS)
en urgencias 51.3!
CURB^65)(3^5))
Consciencia 68.4!
PSI)IV^V)
94.7!
Función respiratoria
PaO2-Sat O2 – FR
AJUSTADO)PSI)
97.4!
SCAP))o)))PS^CURXO)80)
E)
73.8!
95.9!
86.8!
68.1!
57.5!
VPP)
21.4!
49.4!
28.6!
18.7!
15.1!
VPN)
99.2!
96.2!
97.3!
99.4!
99.7!
Debilidades)
ABC)
)
Necesidad
0.83!
!
valoración hospitalaria
0.74!
<0.01!
Comorbilidad
0.78!
EPOC - DM <0.05!
0.81!
0.24!
Necesidades
sociales
0.77!
<0.01!
Intolerancia oral
Tensión arterial
España)PP,)Capelastegui)A,)Quintana)J,)Diez)R,)Gorordo)I,)Bilbao)A,)et)al.)ProspecMve)comparison)of)severity)scores)for)predicMng)
Fracaso terapéutico
Función renal
previo
clinically)relevant)outcomes)for)paMents)hospitalized)with)community^acquired)pneumonia.)Chets)2009;)135:1572^1579.)
Ajuste de la edad
(> 80 años)
S – SG – SS
Bacteriemia
Biomarcadores
Valoración pH
Un)criterio)mayor)o)dos)menores)consigue)una)ABC)0.92)para)predecir)NAC)grave)
Criterios adicionales
Valoración
Radiológica
Restrepo)MI,)Anzueto)A.)Severe)community^acquired)pneumonia.)Infect)Dis)Clin)N)Am.)2009;23:503^520.)
Predice:
Mortalidad
Necesidad de VM
Evolución a SS
Julián)A.)¿Cuándo)y)dónde)ingresar)las)neumonías)adquiridas)en)la)comunidad?))
Emergencias)2011;23:161^163)
Agus:n)Julián)Jiménez)
Madrid)18))mayo)de)2011)
Escalas)pronósMcas)en)neumonía:))
fortalezas)y)debilidades)
¿Cuándo)y)dónde)ingresar)la)NAC?)
SMART^COP)
S!!!!!Systolic!BP!<!90!mmHg!(2!puntos).!!
M!!!Afectación!mulIlobar;!(1!punto)!
A!!!!Albúmina!<3.5g/dl;!(1!punto)!
R!!!!FR!ajustada!por!la!edad!(1!punto)!
T!!!!Taquicardia!≥125;!(1!punto)!
)
C!!!Confusión;!(1!punto)!
O!!Oxigenación!ajustada!por!la!edad!(2!puntos)!
P!!!pH<7.35.!!(2!puntos).!
Edad))
RPM)
Edad))
PaO2)
Sat)O2))
PaO2/FiO2)
<)50)años)
≥25/min!
>50)años)
≥30/min!
<)50)años)
<70!mmHg!
≤93%!
<333!
>50)años)
<!60!mmHg!
≤90%!
<250!
De)0^2)puntos:))bajo)riesgo)de!necesidad!de!soporte!vasopresor!o!soporte!respiratorio!intensivo!
De)3^4)puntos:)moderado)riesgo)(1!de!8)!de!necesidad!de!soporte!vasopresor!o!soporte!respiratorio!intensivo!
De)5^6)puntos:!alto)riesgo)(1!de!3)!de!necesidad!de!soporte!vasopresor!o!soporte!respiratorio!intensivo!
≥)7)puntos:!muy)alto)riesgo)(2!de!3)!de!necesidad!de!soporte!vasopresor!o!soporte!respiratorio!intensivo!
Charles)PG,)Wolfe)R,)Whitby)M,)Fine)MJ,)Fuller)AJ,)SMrling)R,)et)al.)SMART^COP:)A)tool)for)predicMng)the)need)for)intensive)respiratory)
or)vasopressor)support)in)community^acquired)pneumonia.)Clin)Infect)Dis.)2008;47:375−384.)
Agus:n)Julián)Jiménez)
Madrid)18))mayo)de)2011)
Escalas)pronósMcas)en)neumonía:))
fortalezas)y)debilidades)
¿Cuándo)y)dónde)ingresar)la)NAC?)
SMART^COP)
Fortalezas)
^)Predice)acertadamente)ingreso)en)UCI)y/o)desarrollo)de)eventos)graves))(VM,)Shock)y/o)fallecimiento))
^)Con)≥3)puntos)idenMfica)el)92%)de)pacientes)que)van)a)necesitar)VM)o)vasopresores)
Restrepo'MI,'Anzueto'A.'Severe'community>acquired'pneumonia.'Infect'Dis'Clin'N'Am.'2009;23:503>520.'
^)Superior)a)PSI)y)CURB^65)para)predecir)la)necesidad)de)soporte)vasopresor)y)venMlatorio,)))
en)los)pacientes)jóvenes)especialmente)(<50)años))
Chalmers'JD,'et'al.'PredicMng'the'need'for'mechanical'venMlaMon'and/or'inotropic'support'for'young'adults'
admieed'to'the'hospital'with'community'acquired'pneumonia.'Clin'Infect'Dis.'2008;47:1571>1574.'
Debilidades)
^)Precisa)ser)validada)en))diferentes))cohortes)y)en)disMntos)ámbitos)geográficos.)
^)EstraMfica)incorrectamente)el)15%)de)los)pacientes,)por)lo)que)se)debe)complementar,)como)todas)las)
EPG,)con)el)juicio)clínico)y)otros)criterios.)Chalmers'JD,'et'al.'Clin'Infect'Dis.'2008;47:1571>1574)
Charles)PG,)Wolfe)R,)Whitby)M,)Fine)MJ,)Fuller)AJ,)SMrling)R,)et)al.)SMART^COP:)A)tool)for)predicMng)the)need)for)intensive)
respiratory)or)vasopressor)support)in)community^acquired)pneumonia.)Clin)Infect)Dis.)2008;47:375−384.)
Agus:n)Julián)Jiménez)
Madrid)18))mayo)de)2011)
Escalas)pronósMcas)en)neumonía:))
fortalezas)y)debilidades)
¿Cuándo)y)dónde)ingresar)la)NAC?)
Otros criterios menores
Acidosis metabólica
Lactato > 3 mmol/L o > 27 mg/dl
Hiponatremia
Hiperglucemia (no DM)
Ingestión alcohol - DT
Mandell)LA,))et)al.)InfecMous)Diseases)Society)of)America/American)Thoracic)Society)Consensus)Guidelines)on)the))Management)of))
Community^Acquired)Pneumonia)in)Adults.)Clin)Infect)Dis.)2007;44:S27^72.)
Agus:n)Julián)Jiménez)
Madrid)18))mayo)de)2011)
Escalas)pronósMcas)en)neumonía:))
fortalezas)y)debilidades)
¿Cuándo)y)dónde)ingresar)la)NAC?)
Criterios)de)gravedad)ATS/IDSA)2007)superan)a)SMART^COP,)PS^CURXO^80)y)CURB^65:))
usando)al)menos)3)criterios)menores,)predice)mejor)la)gravedad)de)la)neumonía.)
))
IDSA/ATS)2007)
SMART^COP)
PSCURXO^80)
CURB^65))
AUC)
0.88!
0.83!
0.83!
0.76!
p)vs)IDSA/ATS)
!
<!0.01!
<!0.01!
<!0.01!
Fortalezas)
Debilidades)
Brown)SM,)Jones)BE,)Jephson)A,)Dean)NC.)ValidaMon)of)the)InfecMous)Disease)Society)of)America/American)Thoracic)Society)2007))
guidelines)for)severe)community^acquired)pneumonia.)Crit)Care)Med)2009;37:3010^16!
Mandell)LA,))et)al.)InfecMous)Diseases)Society)of)America/American)Thoracic)Society)Consensus)Guidelines)on)the))
Management)of)Community^Acquired)Pneumonia)in)Adults.)Clin)Infect)Dis.)2007;44:S27^72.)
Agus:n)Julián)Jiménez)
Madrid)18))mayo)de)2011)
Escalas)pronósMcas)en)neumonía:))
fortalezas)y)debilidades)
¿Cuándo)y)dónde)ingresar)la)NAC?)
Procalcitonina)
Proteína)C)reacMva)
IL!6,!IL!8!
Biomarcadores)
FNTα!
Pro"endotelina!1!
CopepIna,!proANP!
TREM"1!
Pro^adrenomedulina)
Krüger)S,))et)al.)Cardiovascular)and)Inflammatory)Biomarkers)to)Predict)Short^)and)Long^Term)Survival)in)Community^
acquired)Pneumonia.)Am)J)Respir)Crit)Care)Med.)2010;182:1426^1434.)
Agus:n)Julián)Jiménez)
Madrid)18))mayo)de)2011)
Escalas)pronósMcas)en)neumonía:))
fortalezas)y)debilidades)
¿Cuándo)y)dónde)ingresar)la)NAC?)
Procalcitonina)
^)Predictor)de)mortalidad)
^)Predictor)de)bacteriemia)
^)Predictor)de)sepsis)grave)y)shock)sépMco)
^)EMología)bacteriana)
^)Orientación)diagnósMca)
^)Predictor)de)evolución)y)fracaso)terapéuMco)
^)Combinación)con)las)escalas)pronósMcas)
Julián)A,)Palomo)MJ,)Sentenac)JG,)Aguilar)J.)UMlidad)de)la)procalcitonina)y)la)proteína)C)reacMva)en)la)neumonía)
adquirida)en)la)comunidad)en)urgencias.)Enferm)Infecc)Microbiol)Clin.)2010;28(9):661^667.)
Julián)A,)et)al.)Importancia)de)la)sospecha)clínica)y)confirmación)de)bacteriemia)en)los)servicios)de)urgencias.)Med)Clin)
(Barc).)2011.)doi:10.1016/j.medcli.2010.12.016)
Julián)A,)Palomo)MJ,)OrMz)R,)Pedrosa)A,)Parejo)R,)Salcedo)R.)UMlidad)de)la)procalcitonina)y)la)proteína)C)reacMva)en)el)
paciente)con)sepsis)en)urgencias.)Emergencias.)2009;21:23–7.)
Krüger)S,))et)al.)Cardiovascular)and)Inflammatory)Biomarkers)to)Predict)Short^)and)Long^Term)Survival)in)Community^
acquired)Pneumonia.)Am)J)Respir)Crit)Care)Med.)2010;182:1426^1434.)
Agus:n)Julián)Jiménez)
Madrid)18))mayo)de)2011)
Escalas)pronósMcas)en)neumonía:))
fortalezas)y)debilidades)
¿Cuándo)y)dónde)ingresar)la)NAC?))
AlternaMvas)a)la)hospitalización)convencional)
))Se)han)puesto)en)marcha)modelos)de)hospitalización)
alternaMvos)(HA))a)la)hospitalización)convencional)(HC))que)
confirman)la)eficacia)y)seguridad)de)la)UCE)por)sí)sola)o)
integrada)en)un)modelo)mulMdisciplinar)con)altas)precoces)y)
seguimiento)en)hospital)de)día)(HdD))o)en)hospitalización)
domiciliaria)(HD),)como)alternaMvas)a)la)HC)para)los)
pacientes)con)NAC)que)no)precisan)UCI.))
Julián^Jiménez))A.)¿Cuándo)y)dónde)ingresar)las)neumonías)adquiridas)en)la)comunidad?)Emergencias)2011;23:161^163)
Agus:n)Julián)Jiménez)
Madrid)18))mayo)de)2011)
Escalas)pronósMcas)en)neumonía:))
fortalezas)y)debilidades)
¿Cuándo)y)dónde)ingresar)la)NAC?))
AlternaMvas)a)la)hospitalización)convencional)
^)La)UCE)logra)↓la)est.)med)respecto)a)HC)(3,48)vs'7,89)días))sin)diferencias)en)las)tasas)de)reingreso)y)
mortalidad)a)pesar)de)que)la)edad)media)es)>)en)los)pacientes)del)grupo)de)la)UCE)(77,3)vs'67,9)años).))
Incluso,)los)ancianos)se)benefician)de)una)estancia)más)ajustada)que)evita)complicaciones)asociadas))))
(Sd)confusional,)deterioro)funcional,)iatrogenia,)infec.)nosocomiales,)úlceras)de)decúbito,)etc.).)
Juan)A,)et)al.)Análisis)de)la)seguridad)y)eficacia)de)la)unidad)de)corta)estancia)en)el)tratamiento)de)la)neumonía)adquirida)en)la)
comunidad.)Emergencias.)2011;23:)175^82)
Los)pacientes)Menen)mayor)edad)(69)vs'62,7)años))y)deterioro)funcional)que)en)el)grupo)de)HC,)pero)
consiguen)<)estancia)hospitalaria)(2,5)vs'9,6)días))y)<)mortalidad)a)los)30)días)(3,9%)frente)a)11,2%))
independientemente)del)PSI)o)CURB65.))
Este)modelo)de)HA)permite)reducir)la)estancia)hospitalaria)con)seguridad)y)eficacia)y)disminuir)la)
mortalidad)en)la)NAC.)
Llorens)P,)et)al.)Evaluación)de)un)modelo)de)atención)coordinada)entre)alternaMvas)a)la)hospitalización)convencional)en)la)neumonía)
adquirida)en)la)comunidad.)Emergencias.)2011;23:)167^74)
Julián^Jiménez))A.)¿Cuándo)y)dónde)ingresar)las)neumonías)adquiridas)en)la)comunidad?)Emergencias)2011;23:161^163)
Agus:n)Julián)Jiménez)
Madrid)18))mayo)de)2011)
Escalas)pronósMcas)en)neumonía:))
fortalezas)y)debilidades)
¿Cuándo)y)dónde)ingresar)la)NAC?))
AlternaMvas)a)la)hospitalización)convencional)
^)La)UCE)logra)↓la)est.)med)respecto)a)HC)(3,48)vs'7,89)días))sin)diferencias)en)las)tasas)de)reingreso)y)
mortalidad)a)pesar)de)que)la)edad)media)es)>)en)los)pacientes)del)grupo)de)la)UCE)(77,3)vs'67,9)años).))
Incluso,)los)ancianos)se)benefician)de)una)estancia)más)ajustada)que)evita)complicaciones)asociadas))))
La)decisión)final)de)ingreso)y)del)lugar)adecuado)para)hacerlo))
(Sd)confusional,)deterioro)funcional,)iatrogenia,)infec.)nosocomiales,)úlceras)de)decúbito,)etc.).)
es)un)proceso)muy)complejo)por)la)diversidad)y)canMdad)de))
criterios)a)tener)en)cuenta,)y)es)aquí)donde)los)urgenciólogos'
Los)pacientes)Menen)mayor)edad)(69)vs'62,7)años))y)deterioro)funcional)que)en)el)grupo)de)HC,)pero)
demuestran)su)experiencia)y)buen)hacer)aportando)alternaMvas))
consiguen)<)estancia)hospitalaria)(2,5)vs'9,6)días))y)<)mortalidad)a)los)30)días)(3,9%)frente)a)11,2%))
a)la)HC,)seguras)para)el)paciente)y)beneficiosas)para)el)sistema.))
independientemente)del)PSI)o)CURB65.))
Juan)A,)et)al.)Análisis)de)la)seguridad)y)eficacia)de)la)unidad)de)corta)estancia)en)el)tratamiento)de)la)neumonía)adquirida)en)la)
comunidad.)Emergencias.)2011;23:)175^82)
Este)modelo)de)HA)permite)reducir)la)estancia)hospitalaria)con)seguridad)y)eficacia)y)disminuir)la)
mortalidad)en)la)NAC.)
Llorens)P,)et)al.)Evaluación)de)un)modelo)de)atención)coordinada)entre)alternaMvas)a)la)hospitalización)convencional)en)la)neumonía)
adquirida)en)la)comunidad.)Emergencias.)2011;23:)167^74)
Julián^Jiménez))A.)¿Cuándo)y)dónde)ingresar)las)neumonías)adquiridas)en)la)comunidad?)Emergencias)2011;23:161^163)
Agus:n)Julián)Jiménez)
Madrid)18))mayo)de)2011)
Escalas)pronósMcas)en)neumonía:))
fortalezas)y)debilidades)
Conclusiones)
Las)decisiones)en)el)SU)sobre)la)neumonía)determinarán)su)evolución)
Las)EPG)son)sólo)una)herramienta)de)ayuda)al)juicio)clínico)
Las)EPG)más)indicadas)son:)PSI)ajustado)–)PS^CURXO)80)–)ATS/IDSA)2007)
La)decisión)de)ingreso)debe)tener)en)cuenta:)EPG)+)BM)+)JC)+)CA)
Futuro)inmediato:)combinación)EPG)+)BM)+)HA)
Julián)A.)Escalas)pronósMcas)en)neumonía:)fortalezas)y)debilidades.)Madrid)18)de)mayo)de)2011.)Hospital)Clínico)San)Carlos.'
Agus:n)Julián)Jiménez)
Madrid)18))mayo)de)2011)
Escalas)pronósMcas)en)neumonía:))
fortalezas)y)debilidades)
Agus:n)Julián)Jiménez)
Servicio)de)Urgencias)
Hospital)Virgen)de)la)Salud)de)Toledo)
www.infurg^semes.org))
Julián)A.)Escalas)pronósMcas)en)neumonía:)fortalezas)y)debilidades.)Madrid)18)de)mayo)de)2011.)Hospital)Clínico)San)Carlos.'
Agus:n)Julián)Jiménez)
Muchas)gracias)