Download Neumonia adquirida en la comunidad grave. Manejo.

Manejo de la neumonía grave
adquirida en la comunidad.
Pedro J. Medina
Servicio Medicina Intensiva
Hospital Can Misses
Ibiza
Incidencia anual 5-11% de la población adulta
Número de ingresos hospitalarios 1-4 por 1000pacientes.
Hasta un 10-20% precisan ingreso en UCI.
• De los pacientes que precisan ingreso en UCI entre un 40-80%
precisan ventilación mecánica.
• Hasta 50% presentan criterios de sepsis severa /shock séptico.
• Son complicaciones comunes de la neumonía adquirida en la
comunidad grave: el empiema, el absceso pulmonar, el
síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA) y sus
complicaciones, la necesidad de traqueostomía temporal, el
fallo multiorgánico….
Factores de riesgo
Severe Community-Acquired Pneumonia:
Etiología de la NGAC que requiere ingreso en
UCI
Hallazgos microbiológicos en NAC grave
Streptococcus Pneumoniae
Haemophilus influenzae
Moraxella catarralis
S. Aureus ^
Legionella spp
Enterobacterias (E. coli, Klebsiella, Enterobacter,…)
Pseudomona aeruginosa *
Virus (Influenza, Parainfluenza, Coronavirus, Adenovirus,…)
Hongos
*Tratamiento previo con antimicrobianos, corticoides, enfermedad pulmonar estructural
^Frecuentemente aislado tras infección por influenza
Hablando de la neumonía grave adquirida en la
comunidad. ¿Cómo nos percatamos?
Estratificación de riesgo NC
1.- ¿Es de tratamiento ambulatorio u hospitalario?
2.- Si es de ingreso hospitalario ¿Dónde debe
ingresarse?
3.- Identificación precoz* de los pacientes con
neumonía adquirida en la comunidad grave (NGAC).
*Precoz debe implicar a los Servicios de AP y de emergencia extrahospitalaria,
a los Servicios de urgencias y también a los Servicios intrahospitalarios.
ESCALAS DE ESTRATIFICACION DE RIESGO.
Quien tiene razón en cuanto al movimiento de los cuerpos la
relatividad o la mecánica clásica newtoniana? Los dos.
Einstein
VS
Newton
Gran número de escalas que existen para calificar a un paciente como grave
dependiendo de qué patología presente: APACHE, SAPS, SOFA, GLASGOW,
RANSON, … y en neumonía CURB-65, PSI, SMART-COP ….tienden a infinito.
Pero de momento es lo que tenemos.
Estratificación de riesgo NC.
CURB-65: Confusión, Urea>44 mg/dl, FR≥ 30, TAS<90 ó TAD<60,
edad>65 años
Ingreso hospitalario si ≥ 2
3-5 factores pensar en neumonía adquirida en la
comunidad grave (NACG).
Estratificación de riesgo NC.
Es una escala sencilla de memorizar y útil para hacer un cribado
inicial incluso en un ámbito extrahospitalario en su versión
CRB-65 sin la UREA/BUN.
Puede infraestimar gravedad especialmente en pacientes
jóvenes.
No tiene en cuenta inmunosupresión ni comorbilidades.
Estratificación de riesgo NC
PSI (“pneumonia severity index”)
20 ítems que incluyen factores demográficos, comorbilidades,
exploración clínica y hallazgos de laboratorio.
Clases del I al III bajo riesgo
Puede infra-estimar la gravedad real del paciente. Complicada de
memorizar. Clases IV-V indican probable necesidad de ingreso
hospitalario. No discrimina a los pacientes que deberían ingresar en
UCI/UVIR. Es más útil para detectar pacientes de bajo riesgo.
Neumonía grave adquirida en la
comunidad (NGAC)
Existen una serie de escalas de valoración de gravedad más
enfocadas a la neumonía adquirida en la comunidad grave
(NACG)
NGAC
Criterios de neumonía adquirida en la comunidad grave IDSA/ATS 2007
Menores a
Frecuencia respiratoria ≥ 30 (SDRA?)
PaO2/FiO2≤ 250 (SDRA?)
Infiltrados multilobares (SDRA?)
Confusión/desorientación (encefalopatía séptica)
Urea>44
Leucopenia<4000
Trombocitopenia<100.000
Hipotermia<36ºC
Hipotensión que requiera reposición agresiva de volemia
Criterios mayores
Necesidad de ventilación mecánica invasiva
Shock séptico que precisa vasopresores
a
Otros criterios menores que pueden ser considerados incluyen:
hipoglucemia, alcoholismo o deprivación alcohólica,
hiponatremia, acidosis metabólica con lactato elevado,
cirrosis, aesplenia.
Presencia de 1 criterio mayor.
Presencia de >2 criterios menores.
Definen NGAC
SMART-COP
Clin Infect Dis, 47 (2008), pp. 375-384
Neumonía grave ≥5
Escala CAP-PIRO (predisposition, insult, response and organ dysfunction)
J. Rello,A. Rodriguez,T. Lisboa,M. Gallego,M.
Lujan,R. Wunderink
Crit Care Med, 37 (2009), pp. 456-462
Escala SCAP o PS-CURXO 80
Define NGAC con un criterio mayor ó 2
menores.
Tenemos muchas escalas para clasificar la NAC en grave.
Si queremos identificar a los paciente graves es mejor utilizar las escalas
específicas para ello. Se nos escaparán pacientes por exceso o defecto.
Simplemente los criterios de Síndrome de Respuesta Inflamatoria
sistémica (SRIS), nos deberían hacer pensar en la posibilidad de estar
ante una neumonía grave y a aplicar las escalas de clasificación de
gravedad.
SRIS 2 ó más:
Temperatura >38ºc ó <36ºC.
FC> 90 lpm.
Frecuencia respiratoria>20 rpm o PaCO2<32 mmHg.
Leucocitos> 12000 ó <4000 ó >10% de formas inmaduras.
Los primeros 3 criterios de gravedad de la IDSA/ATS:
Frecuencia respiratoria ≥ 30
PaO2/FiO2≤ 250
Infiltrados multilobares/ bilaterales
Pensar en el SDRA.
Es fundamental hacer una GSA a todo paciente con sospecha de
neumonía comunitaria y poner la FiO2 en la petición de ésta.
Podremos calcular la relación PaO2/FiO2 .
Rx AP de tórax. Sabremos si la condensación es uni o bilateral.
La neumonía adquirida en la comunidad es probablemente la
causa más frecuente de SDRA de origen extrahospitalario.
Acute Respiratory Distress Syndrome: The Berlin Definition
The ARDS Task Force
JAMA 2012
Paciente con neumonía adquirida en la comunidad:
Valoración/estratificación de riesgo (Rx, pulsioximetria,
GSA PaO2/FiO2).
CURB-65/PSI (ingreso
hospitalario/ambulatorio)
SRIS
Marcadores bioquímicos:
PCR, Procalcitonina
JUICIO CLINICO
Escala IDSA(ATS)
SMART-COP
CAP-PIRO SCAP
(ingreso en UCI)
Datos de
hipoperfusión:
lactato, SvcO2
Paciente de 67 años FA crónica. Cuadro de 36 h consistente en disnea y
sensación febril. Consulta la tarde antes del ingreso y se recetan
antitérmicos. Esa madrugada llama al 061 por insuficiencia respiratoria,
la satpO2 es del 78% AA y tiene una FA rápida. Traída al hospital con
mascarilla reservorio. A su llegada FC 100 lpm FA, TA 120/70, FR 38,
GSA: Ph 7,35, PCO2 25, PO2 97, EB -10, HCO3 16. PaO2/FiO2= 97.
Lactato 9,9 mmol/l. PCR 20 mg/dl. Leucos 16.000. Troponina I negativa.
Urea y creatinina normales.
Tratada inicialmente como un EAPc sin
respuesta. La paciente presenta fiebre
se sacan hemocultivos y 5 horas
después de su llegada a urgencias se
inicia tratamiento con piperacilinatazobactam. Se comenta con UCI y se
ingresa. Se intenta VMNI y
posteriormente IOT y conexión a Vmec.
CURB-65= 2
Criterios de SRIS
Criterios de gravedad IDSA/ATS 3
menores.
SDRA: PaO2/FiO2 97
Neumonía adquirida en la comunidad como emergencia
médica. Código Ictus/Código Infarto/Código neumonía.
El paciente con una neumonía adquirida en la comunidad
grave es un paciente SEPTICO
Entrelazar las recomendaciones internacionales “sobrevivir a la
sepsis” con el tratamiento inicial de la neumonía adquirida en la
comunidad grave. Conjuntar Guías de tratamiento de la neumonía
adquirida en la comunidad con las de manejo del paciente séptico.
No estamos solo ante un paciente con una neumonía.
Neumonía adquirida en la comunidad grave como
Código neumonía/Código Sepsis.
Detección precoz (ambiente extra-intrahospitalario) del
paciente con neumonía comunitaria (código
neumonía/código sepsis)
Estratificación de riesgo (escalas: inicialmente puede
ser CURB-65/SRIS)
Manejo unificado y consensuado desde la atención
primaria, servicios de emergencia extrahospitalarios,
urgencias y servicios intrahospitalarios.
Tratamiento global del paciente con NACG.
No es solo un paciente con un problema infeccioso
respiratorio agudo grave
En general:
El tratamiento antibiótico inicial es empírico y debe iniciarse
cuanto antes, en menos de 4h desde la llegada a Urgencias. Si
el paciente se presenta con una sepsis severa/shock séptico
“tiempo es vida”.
Todo paciente con sospecha de NGAC debe ser monitorizado
inicialmente: FC, FR, TANI, SatpO2.
Aconsejable monitorizar PVC, diuresis.
Rx tórax Ap/Lat, hemograma/coagulación, Bq con PCR/PCT,
lactato y GSA especificando FiO2.
Estudios microbiológicos iniciales NACG
Cultivo y gram de esputo si es posible.
2 hemocultivos si no se causan retrasos en el inicio del
tratamiento AB de más de 45 min.
Antigenuria de neumococo y legionella.
Cultivo y gram de líquido pleural puncionable si existe.
No retrasar el tratamiento AB.
Campaña sobrevivir a la sepsis
Medidas Generales. Estabilización.
Oxigenoterapia /¿ventilación mecánica no invasiva?, satpO2>90%.
Reposición de volemia en pacientes con hipotensión/hipoperfusión
(TAS<90mmHg, TAM< 70 mmHg, lactato>4 mmol/l):
Cristaloides 20-30 ml/kgr en 30-60 min. (Albumina).
Evitar hidroxietilalmidón (IB)
Maniobra de elevación de elevación de piernas positiva puede
ayudarnos a saber si responderá a volumen.
Objetivos de la reanimación inicial(IC):
PVC>8-10 mmHg (parámetro estático)
TAM>65 mmHg
Diuresis≥0,5 ml/kg/h
SvcO2 ≥ 70%
Noradrenalina como vasopresor de elección (IC)
Terapia antimicrobiana combinada.
Cuanto antes.
Tratamiento antibiótico empírico
Tratamiento antibiótico empírico
Resistencia neumococo a macrólidos en Europa. 2012. European
antimicrobial resistance surveillance.
La discusión entre la preferencia por un macrólido
(claritromicina-azitromicina) o una fluorquinolona
(levofloxacino) sigue siendo cuestión no totalmente
aclarada.
Ajustar el tratamiento empírico inicial a los resultados
microbiológicos y valorar si es posible desescalar.
La duración del tratamiento es de 7-10 días pero
hay que valorar en cada caso.
S.aureus o enterobacterias pueden precisar un
tratamiento más prolongado.
Tratamiento con (ventilación mecánica no
invasiva)VMNI en pacientes con NGAC
Revisión de una serie de estudios que comparan VMNI con tratamiento
convencional con oxigenoterapia.
En conclusión:
La VMNI es más efectiva en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica
agudizada que en pacientes con insuficiencia respiratoria “de novo”.
También en pacientes con formas menos graves de NAC y en pacientes con
insuficiencia cardiaca.
Es importante no retrasar la intubación en los pacientes que no mejoran en las
primeras horas o que tienen indicación directa de ventilación mecánica invasiva.
Es una opción válida en pacientes inmunodeprimidos o en pacientes en los que
no está indicada la intubación.
Tratamiento con VMNI en el SDRA
La utilidad de la VMNI en el SDRA aun no está bien definida.
En los pacientes con hipoxemia severa y/o acidosis metabólica hay
mayor probabilidad de fracaso y mayor mortalidad al retrasar la
intubación así como en pacientes con mayor puntuación en los índices
de gravedad.
El uso rutinario de la VMNI en el SDRA no está indicada salvo en formas
leves (PaO2/FiO2 >200) y sin otros fallos de órganos.
Tratamiento con corticoides en la NGAC
El tratamiento con corticoides (hidrocortisona 200 mg/día) está
indicado en pacientes con shock séptico e inestabilidad
hemodinámica tras reposición de volumen y vasopresores
(2C).
Hasta el momento no hay una indicación clara para la utilización
de corticoides en pacientes con NACG salvo en caso de
Pneumocystis jiroveci.
Tratamiento con corticoides en la NGAC
Tratamiento con corticoides en la NGAC
N=785 pacientes randomizados para prednisona o placebo.
Conclusiones: Tratamiento con prednisona (50 mg) durante 7
días en pacientes con neumonía ingresados en el hospital acorta
el tiempo hasta la estabilización clínica: TA≥90 mmHg, Fr≤24,
SatpO2≥90%, Temperatura ≤37,8ºC por 24h.
Conclusiones NGAC
Detección precoz
Emergencia médica
Formación de profesionales y usuarios en la
sepsis: el tiempo es vida
Manejar con juicio clínico las escalas
Tratamiento de soporte individualizado por
objetivos
Estudios microbiológicos y tratamiento AB
empírico combinado y precoz CUANTO
ANTES
Creación de unidades multidisciplinares
(médicos, enfermeras) Código
Sepsis/Unidad de Sepsis.
El tratamiento con corticoides podría ser una
posibilidad como adyuvante en un futuro
Gracias por venir