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Manejo de la neumonía grave adquirida en la comunidad. Pedro J. Medina Servicio Medicina Intensiva Hospital Can Misses Ibiza Incidencia anual 5-11% de la población adulta Número de ingresos hospitalarios 1-4 por 1000pacientes. Hasta un 10-20% precisan ingreso en UCI. • De los pacientes que precisan ingreso en UCI entre un 40-80% precisan ventilación mecánica. • Hasta 50% presentan criterios de sepsis severa /shock séptico. • Son complicaciones comunes de la neumonía adquirida en la comunidad grave: el empiema, el absceso pulmonar, el síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA) y sus complicaciones, la necesidad de traqueostomía temporal, el fallo multiorgánico…. Factores de riesgo Severe Community-Acquired Pneumonia: Etiología de la NGAC que requiere ingreso en UCI Hallazgos microbiológicos en NAC grave Streptococcus Pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarralis S. Aureus ^ Legionella spp Enterobacterias (E. coli, Klebsiella, Enterobacter,…) Pseudomona aeruginosa * Virus (Influenza, Parainfluenza, Coronavirus, Adenovirus,…) Hongos *Tratamiento previo con antimicrobianos, corticoides, enfermedad pulmonar estructural ^Frecuentemente aislado tras infección por influenza Hablando de la neumonía grave adquirida en la comunidad. ¿Cómo nos percatamos? Estratificación de riesgo NC 1.- ¿Es de tratamiento ambulatorio u hospitalario? 2.- Si es de ingreso hospitalario ¿Dónde debe ingresarse? 3.- Identificación precoz* de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad grave (NGAC). *Precoz debe implicar a los Servicios de AP y de emergencia extrahospitalaria, a los Servicios de urgencias y también a los Servicios intrahospitalarios. ESCALAS DE ESTRATIFICACION DE RIESGO. Quien tiene razón en cuanto al movimiento de los cuerpos la relatividad o la mecánica clásica newtoniana? Los dos. Einstein VS Newton Gran número de escalas que existen para calificar a un paciente como grave dependiendo de qué patología presente: APACHE, SAPS, SOFA, GLASGOW, RANSON, … y en neumonía CURB-65, PSI, SMART-COP ….tienden a infinito. Pero de momento es lo que tenemos. Estratificación de riesgo NC. CURB-65: Confusión, Urea>44 mg/dl, FR≥ 30, TAS<90 ó TAD<60, edad>65 años Ingreso hospitalario si ≥ 2 3-5 factores pensar en neumonía adquirida en la comunidad grave (NACG). Estratificación de riesgo NC. Es una escala sencilla de memorizar y útil para hacer un cribado inicial incluso en un ámbito extrahospitalario en su versión CRB-65 sin la UREA/BUN. Puede infraestimar gravedad especialmente en pacientes jóvenes. No tiene en cuenta inmunosupresión ni comorbilidades. Estratificación de riesgo NC PSI (“pneumonia severity index”) 20 ítems que incluyen factores demográficos, comorbilidades, exploración clínica y hallazgos de laboratorio. Clases del I al III bajo riesgo Puede infra-estimar la gravedad real del paciente. Complicada de memorizar. Clases IV-V indican probable necesidad de ingreso hospitalario. No discrimina a los pacientes que deberían ingresar en UCI/UVIR. Es más útil para detectar pacientes de bajo riesgo. Neumonía grave adquirida en la comunidad (NGAC) Existen una serie de escalas de valoración de gravedad más enfocadas a la neumonía adquirida en la comunidad grave (NACG) NGAC Criterios de neumonía adquirida en la comunidad grave IDSA/ATS 2007 Menores a Frecuencia respiratoria ≥ 30 (SDRA?) PaO2/FiO2≤ 250 (SDRA?) Infiltrados multilobares (SDRA?) Confusión/desorientación (encefalopatía séptica) Urea>44 Leucopenia<4000 Trombocitopenia<100.000 Hipotermia<36ºC Hipotensión que requiera reposición agresiva de volemia Criterios mayores Necesidad de ventilación mecánica invasiva Shock séptico que precisa vasopresores a Otros criterios menores que pueden ser considerados incluyen: hipoglucemia, alcoholismo o deprivación alcohólica, hiponatremia, acidosis metabólica con lactato elevado, cirrosis, aesplenia. Presencia de 1 criterio mayor. Presencia de >2 criterios menores. Definen NGAC SMART-COP Clin Infect Dis, 47 (2008), pp. 375-384 Neumonía grave ≥5 Escala CAP-PIRO (predisposition, insult, response and organ dysfunction) J. Rello,A. Rodriguez,T. Lisboa,M. Gallego,M. Lujan,R. Wunderink Crit Care Med, 37 (2009), pp. 456-462 Escala SCAP o PS-CURXO 80 Define NGAC con un criterio mayor ó 2 menores. Tenemos muchas escalas para clasificar la NAC en grave. Si queremos identificar a los paciente graves es mejor utilizar las escalas específicas para ello. Se nos escaparán pacientes por exceso o defecto. Simplemente los criterios de Síndrome de Respuesta Inflamatoria sistémica (SRIS), nos deberían hacer pensar en la posibilidad de estar ante una neumonía grave y a aplicar las escalas de clasificación de gravedad. SRIS 2 ó más: Temperatura >38ºc ó <36ºC. FC> 90 lpm. Frecuencia respiratoria>20 rpm o PaCO2<32 mmHg. Leucocitos> 12000 ó <4000 ó >10% de formas inmaduras. Los primeros 3 criterios de gravedad de la IDSA/ATS: Frecuencia respiratoria ≥ 30 PaO2/FiO2≤ 250 Infiltrados multilobares/ bilaterales Pensar en el SDRA. Es fundamental hacer una GSA a todo paciente con sospecha de neumonía comunitaria y poner la FiO2 en la petición de ésta. Podremos calcular la relación PaO2/FiO2 . Rx AP de tórax. Sabremos si la condensación es uni o bilateral. La neumonía adquirida en la comunidad es probablemente la causa más frecuente de SDRA de origen extrahospitalario. Acute Respiratory Distress Syndrome: The Berlin Definition The ARDS Task Force JAMA 2012 Paciente con neumonía adquirida en la comunidad: Valoración/estratificación de riesgo (Rx, pulsioximetria, GSA PaO2/FiO2). CURB-65/PSI (ingreso hospitalario/ambulatorio) SRIS Marcadores bioquímicos: PCR, Procalcitonina JUICIO CLINICO Escala IDSA(ATS) SMART-COP CAP-PIRO SCAP (ingreso en UCI) Datos de hipoperfusión: lactato, SvcO2 Paciente de 67 años FA crónica. Cuadro de 36 h consistente en disnea y sensación febril. Consulta la tarde antes del ingreso y se recetan antitérmicos. Esa madrugada llama al 061 por insuficiencia respiratoria, la satpO2 es del 78% AA y tiene una FA rápida. Traída al hospital con mascarilla reservorio. A su llegada FC 100 lpm FA, TA 120/70, FR 38, GSA: Ph 7,35, PCO2 25, PO2 97, EB -10, HCO3 16. PaO2/FiO2= 97. Lactato 9,9 mmol/l. PCR 20 mg/dl. Leucos 16.000. Troponina I negativa. Urea y creatinina normales. Tratada inicialmente como un EAPc sin respuesta. La paciente presenta fiebre se sacan hemocultivos y 5 horas después de su llegada a urgencias se inicia tratamiento con piperacilinatazobactam. Se comenta con UCI y se ingresa. Se intenta VMNI y posteriormente IOT y conexión a Vmec. CURB-65= 2 Criterios de SRIS Criterios de gravedad IDSA/ATS 3 menores. SDRA: PaO2/FiO2 97 Neumonía adquirida en la comunidad como emergencia médica. Código Ictus/Código Infarto/Código neumonía. El paciente con una neumonía adquirida en la comunidad grave es un paciente SEPTICO Entrelazar las recomendaciones internacionales “sobrevivir a la sepsis” con el tratamiento inicial de la neumonía adquirida en la comunidad grave. Conjuntar Guías de tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad con las de manejo del paciente séptico. No estamos solo ante un paciente con una neumonía. Neumonía adquirida en la comunidad grave como Código neumonía/Código Sepsis. Detección precoz (ambiente extra-intrahospitalario) del paciente con neumonía comunitaria (código neumonía/código sepsis) Estratificación de riesgo (escalas: inicialmente puede ser CURB-65/SRIS) Manejo unificado y consensuado desde la atención primaria, servicios de emergencia extrahospitalarios, urgencias y servicios intrahospitalarios. Tratamiento global del paciente con NACG. No es solo un paciente con un problema infeccioso respiratorio agudo grave En general: El tratamiento antibiótico inicial es empírico y debe iniciarse cuanto antes, en menos de 4h desde la llegada a Urgencias. Si el paciente se presenta con una sepsis severa/shock séptico “tiempo es vida”. Todo paciente con sospecha de NGAC debe ser monitorizado inicialmente: FC, FR, TANI, SatpO2. Aconsejable monitorizar PVC, diuresis. Rx tórax Ap/Lat, hemograma/coagulación, Bq con PCR/PCT, lactato y GSA especificando FiO2. Estudios microbiológicos iniciales NACG Cultivo y gram de esputo si es posible. 2 hemocultivos si no se causan retrasos en el inicio del tratamiento AB de más de 45 min. Antigenuria de neumococo y legionella. Cultivo y gram de líquido pleural puncionable si existe. No retrasar el tratamiento AB. Campaña sobrevivir a la sepsis Medidas Generales. Estabilización. Oxigenoterapia /¿ventilación mecánica no invasiva?, satpO2>90%. Reposición de volemia en pacientes con hipotensión/hipoperfusión (TAS<90mmHg, TAM< 70 mmHg, lactato>4 mmol/l): Cristaloides 20-30 ml/kgr en 30-60 min. (Albumina). Evitar hidroxietilalmidón (IB) Maniobra de elevación de elevación de piernas positiva puede ayudarnos a saber si responderá a volumen. Objetivos de la reanimación inicial(IC): PVC>8-10 mmHg (parámetro estático) TAM>65 mmHg Diuresis≥0,5 ml/kg/h SvcO2 ≥ 70% Noradrenalina como vasopresor de elección (IC) Terapia antimicrobiana combinada. Cuanto antes. Tratamiento antibiótico empírico Tratamiento antibiótico empírico Resistencia neumococo a macrólidos en Europa. 2012. European antimicrobial resistance surveillance. La discusión entre la preferencia por un macrólido (claritromicina-azitromicina) o una fluorquinolona (levofloxacino) sigue siendo cuestión no totalmente aclarada. Ajustar el tratamiento empírico inicial a los resultados microbiológicos y valorar si es posible desescalar. La duración del tratamiento es de 7-10 días pero hay que valorar en cada caso. S.aureus o enterobacterias pueden precisar un tratamiento más prolongado. Tratamiento con (ventilación mecánica no invasiva)VMNI en pacientes con NGAC Revisión de una serie de estudios que comparan VMNI con tratamiento convencional con oxigenoterapia. En conclusión: La VMNI es más efectiva en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica agudizada que en pacientes con insuficiencia respiratoria “de novo”. También en pacientes con formas menos graves de NAC y en pacientes con insuficiencia cardiaca. Es importante no retrasar la intubación en los pacientes que no mejoran en las primeras horas o que tienen indicación directa de ventilación mecánica invasiva. Es una opción válida en pacientes inmunodeprimidos o en pacientes en los que no está indicada la intubación. Tratamiento con VMNI en el SDRA La utilidad de la VMNI en el SDRA aun no está bien definida. En los pacientes con hipoxemia severa y/o acidosis metabólica hay mayor probabilidad de fracaso y mayor mortalidad al retrasar la intubación así como en pacientes con mayor puntuación en los índices de gravedad. El uso rutinario de la VMNI en el SDRA no está indicada salvo en formas leves (PaO2/FiO2 >200) y sin otros fallos de órganos. Tratamiento con corticoides en la NGAC El tratamiento con corticoides (hidrocortisona 200 mg/día) está indicado en pacientes con shock séptico e inestabilidad hemodinámica tras reposición de volumen y vasopresores (2C). Hasta el momento no hay una indicación clara para la utilización de corticoides en pacientes con NACG salvo en caso de Pneumocystis jiroveci. Tratamiento con corticoides en la NGAC Tratamiento con corticoides en la NGAC N=785 pacientes randomizados para prednisona o placebo. Conclusiones: Tratamiento con prednisona (50 mg) durante 7 días en pacientes con neumonía ingresados en el hospital acorta el tiempo hasta la estabilización clínica: TA≥90 mmHg, Fr≤24, SatpO2≥90%, Temperatura ≤37,8ºC por 24h. Conclusiones NGAC Detección precoz Emergencia médica Formación de profesionales y usuarios en la sepsis: el tiempo es vida Manejar con juicio clínico las escalas Tratamiento de soporte individualizado por objetivos Estudios microbiológicos y tratamiento AB empírico combinado y precoz CUANTO ANTES Creación de unidades multidisciplinares (médicos, enfermeras) Código Sepsis/Unidad de Sepsis. El tratamiento con corticoides podría ser una posibilidad como adyuvante en un futuro Gracias por venir