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Panorama general de los abordajes
terapéuticos
Hay numerosos sistemas para el tratamiento de la
parálisis cerebral (Levitt 1962, 1076, 1987; Scrutton
1984; McKinlay 1989; Miller 2007). Varios abordajes
de aprendizaje motor se agregaron a los sistemas neurofisiológicos y ortopédicos (Shepherd 1995;
Shumway-Cook y Woollacott 2001). Aunque todos
estos abordajes terapéuticos se crearon para pacientes
con parálisis cerebral o se basaron en estudios neurológicos en adultos con parálisis cerebral, muchos de
ellos también se usan para el tratamiento de los niños
con otros tipos de retrasos del desarrollo y para la
lesión encefálica traumática y la hemiplejía del adulto. El objetivo de este capítulo no es describir cada sistema en forma detallada y se ofrecerán referencias de
la bibliografía sobre cada sistema. El autor presenta la
esencia de cada sistema después de numerosas observaciones personales, comentarios, trabajos prácticos
y lectura del trabajo de los creadores. En el siguiente
capítulo se comentan los diversos sistemas en relación con la práctica basada en las evidencias.
Educación muscular y dispositivos
ortopédicos
W. M. Phelps, un cirujano traumatólogo de Baltimore,
fue uno de los pioneros en el tratamiento de la parálisis
cerebral que estimuló a los fisioterapeutas, los terapeutas ocupacionales y los terapeutas del habla a formar
equipos sobre parálisis cerebral (Phelps 1949, 1952;
Slominski 1984). Los principales elementos de su abordaje terapéutico son los siguientes:
Clasificación diagnóstica específica de cada niño
como base de los métodos terapéuticos específicos.
Este autor diagnosticó cinco tipos de parálisis cerebrales y varias subclasificaciones.
Se describieron quince métodos y combinaciones
específicas de estos métodos para el tipo específico de
parálisis cerebral.
Los métodos fueron los siguientes:
(1) Masaje de los músculos hipotónicos, aunque
contraindicado en los niños con espasticidad y
movimientos atetoides.
(2) Movimiento pasivo a través de toda la amplitud del
movimiento para movilizar las articulaciones y
demostrar al niño el movimiento solicitado. La
velocidad del movimiento es menor en los niños
con espasticidad y mayor en caso de rigidez.
(3) Movimiento activo asistido.
(4) Movimiento activo.
(5) Movimiento contra resistencia, de acuerdo con la
capacidad del niño.
Los métodos mencionados se usan para obtener
aquellos de los puntos 6, 8, 10 y 12.
(6) El movimiento condicionado se recomienda en
bebés, niños pequeños y niños con retraso mental, y consiste en una práctica sistemática y en el
uso de una misma canción para el mismo movimiento.2-5
(7) Movimiento confuso o sinergístico que consiste
en oponer resistencia contra un grupo muscular
para que se contraiga un grupo muscular inactivo dentro del mismo movimiento sinergístico. En
general, se emplean movimientos en masa, como
el reflejo extensor o el reflejo de retirada en flexión. Por ejemplo, el uso de sinergismo en dorsiflexión y flexión de la cadera y la rodilla para
estimular los dorsiflexores inactivos a través de
la generación de resistencia contra los flexores de
la cadera. El movimiento confuso se usa en niños
cuando no es posible el movimiento aislado
selectivo.
(8) El combinado es el movimiento de entrenamiento en más de una articulación, como la flexión
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del hombro y el codo mediante el uso de los
métodos de los puntos 2, 3, 4 y 5.
Las técnicas de relajación empleadas consisten
en “dejar ir” el cuerpo y sus partes en forma
consciente (Levitt, 1962), con tensión y relajación de las partes del cuerpo. Estos métodos se
emplean sobre todo en niños con movimientos
atetoides e intentan mantenerse quietos o relajados o usan la contracción y la relajación o la
relajación con “tensión y dejar ir el cuerpo”
para hacer muecas y otros movimientos involuntarios.
El movimiento producido por la relajación consiste en el control consciente de los movimientos
una vez que se logró la relajación. Se emplea
sobre todo en niños para controlar los movimientos involuntarios de manera conciente.
Reposo: se recomiendan períodos de reposo
para los movimientos atetoides y en niños con
espasticidad.
La reciprocación es el movimiento de entrenamiento de una pierna y después la otra en un
patrón de bicicleta en decúbito supino, en cuatro patas, caminando sobre las rodillas y de pie.
Equilibrio: entrenamiento en el equilibrio sentado y de pie sobre dispositivos ortopédicos.
Alcanzar un objeto y practicar la prensión para
luego soltarlo con el fin de entrenar la función
de la mano.
Habilidades de la vida cotidiana como alimentarse, vestirse, lavarse e ir al baño. Los terapeutas ocupacionales diseñaron muchos dispositivos de soporte.
Dispositivos ortopédicos. Phelps diseñó y desarrolló los dispositivos y prescribió instrumental especial
para corregir deformidades, lograr una postura erguida y controlar la atetosis. El equipo es grande y se
emplea durante muchos años. Se les enseña a los
niños a ponerse de pie y a caminar sobre ortesis con
bandas pelvianas y soportes para la espalda o a veces
con una ortesis espinal (corset). A medida que estos
niños progresan, se pueden dejar de usar los soportes
para la espalda, luego la banda pelviana y por último
usan las ortesis para la pierna. El dispositivo ortopédico para toda la longitud posee trabas en las articulaciones de la cadera y la rodilla, de manera de poder
enseñarles el control de su cuerpo, sea con las articulaciones trabadas o no .
Educación muscular. Los niños con espasticidad
reciben educación muscular basada en un análisis del
trastorno muscular como espástico, débil, normal o
cerebro cero: o sea que es incapaz de actuar. Los
músculos antagonistas a los espásticos se activan, lo
que sirve para lograr el equilibrio entre los músculos
espásticos y sus antagonistas débiles. Los pacientes
con movimiento atetoides se entrenan para controlar
los movimientos articulares simples y no reciben educación muscular. Los pacientes con ataxia pueden
aprender ejercicios de fortalecimiento para los grupos
musculares débiles.
Otros autores como Rood (1962) y Tardieu y cols.
(1982) también desarrollaron ideas sobre educación
muscular. Plum y Molhave (1956) propusieron el fortalecimiento de los músculos espásticos y de sus antagonistas. Sin embargo, Plum ejercitó los músculos
espásticos en el extremo externo de la amplitud de
movimientos dado que los músculos suelen estar
acortados, mientras que los antagonistas se ejercitan
en los extremos medio e interno de la amplitud de
movimientos. Tabary y cols. (1981), en un “análisis
factorial”, identificaron el problema específico en los
músculos que originan las anomalías y las deformidades. De acuerdo con este cuidadoso análisis, se administra tratamiento cuando se considera necesario. En
el pasado se recomendaban las inyecciones de alcohol
para disminuir la espasticidad. En la actualidad, los
neurólogos ya no recomiendan esta práctica, debido a
sus efectos colaterales, y emplean otros fármacos.
Tabary y cols. (1972), Tardieu y cols. (1982) y
Dietz (1992) demostraron cambios específicos en la
longitud muscular (hipoextensibilidad) de los músculos espásticos y también observaron cambios en las
estructuras musculares citadas en la literatura actual
sobre tratamiento. Los estudios de Tardieu y cols.
(1988) sugirieron un estiramiento pasivo prolongado
durante un lapso de 5 a 7 horas para lograr un cambio en su longitud. Phelps aplicó este concepto en dispositivos ortopédicos, pero más adelante se desarrollaron ortesis más livianas y mejor diseñadas. El equipo sugerido por los terapeutas del centro de Phelps se
sigue usando en terapia ocupacional y en fisioterapia,
con avances en los diseños, además de la creación de
otros equipos. Por ejemplo, se empleó un andador,
que se mejoró con diversos diseños que se pueden
ajustar de varias maneras. Phelps recomendó sostener
el peso del cuerpo para evitar la luxación de cadera
(1959). El tratamiento actual para prevenir la subluxación de la cadera destaca el uso de andadores
modernos para sostener el peso del cuerpo desde una
edad temprana y permitir el desarrollo de la cadera
(véanse Capítulos 9 y 11).
Damiano (2007) comentó las recomendaciones de
Phelps para usar movimiento contra resistencia en
pacientes con parálisis cerebral con el fin de desarrollar fuerza. Los investigadores del equipo de Damiano
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y cols. confirmaron la utilidad de los ejercicios contra
resistencia (Damiano y cols. 1995a, b, 2002a). No
obstante, se reconocen dificultades, como el escaso
aislamiento del control muscular (control motor selectivo) en algunos niños con espasticidad. Phelps denominó a este movimiento “confuso” y luego los
terapeutas lo desaconsejaron al promover el entrenamiento de movimiento selectivo de un grupo muscular específico para lograr el desarrollo motor.
Movimientos de patrón progresivo
Temple Fay, un neurocirujano de Filadelfia, recomendó enseñarles a los pacientes con parálisis cerebral movimientos acordes a su desarrollo evolutivo.
Este autor consideró que el desarrollo ontogénico (en
seres humanos) es una recapitulación del desarrollo
filogenético (en la evolución de las especies). En
general, este autor sugirió la creación del movimiento
de reptación de los reptiles y de arrastre de los anfibios, pasando por el movimiento recíproco de los
mamíferos “sobre los cuatro miembros” hasta la
deambulación erecta de los primates. Como los animales inferiores realizan estos movimientos primitivos de avance con un sistema nervioso simple, los
seres humanos pueden llevarlos a cabo de manera
similar sin una corteza cerebral normal. El mesencéfalo, la protuberancia y el bulbo raquídeo podrían
estar comprometidos en la estimulación de los patrones primitivos y los reflejos primitivos que activan las
porciones comprometidas del cuerpo. Fay también
describió los “reflejos de destrabe”, que reducen la
hipertonía. En función de estas ideas, desarrolló
movimientos de patrón progresivo que consisten en
cinco estadios (Fay 1954a, b).
Estadio 1. Decúbito prono. Rotación de la cabeza y
el tronco hacia ambos lados.
Estadio 2. Estadio homolateral. Decúbito prono,
cabeza girada hacia un lado. Brazo del lado de la
cara en abducción y rotación externa, codo semiflexionado, boca abierta, pulgar hacia afuera en dirección a la boca. Pierna del lado de la cara en abducción, flexión de la rodilla contra el estómago, dorsiflexión del pie. El brazo sobre el occipucio se extiende, se coloca en rotación interna, con la mano
abierta sobre el costado del niño o sobre el área
lumbar. Se extiende la pierna sobre el occipucio. El
movimiento consiste en la rotación de la cabeza
hacia ambos lados con la cara, el brazo y la pierna
que se deslizan hacia abajo hasta alcanzar la posición extendida y la flexión del brazo opuesto y la
pierna hasta una posición cercana a la cara cuando
se gira la cabeza.
Estadio 3. Estadio contralateral. Decúbito prono.
Cabeza rotada hacia un lado, el brazo sobre el área
lateral de la cara como en el estadio 2. Sin embargo,
la pierna del lado de la cara está extendida. La otra
pierna del lado del occipucio está flexionada. Cuando
se gira la cabeza, este patrón contralateral cambia de
un lado al otro.
Estadio 4. Sobre las manos y las rodillas. Gateo y
caminata recíprocos sobre las manos y los pies en la
caminata de oso o de elefante.
Estadio 5. Patrón de deambulación. Ésta es una
caminata de marinero denominada por Fay “progresión recíproca sobre los miembros inferiores, sincronizada con el balanceo del brazo contralateral y el tronco”. Se emplea una base amplia y el niño flexiona una
cadera y una rodilla en rotación externa y luego coloca su pie en el suelo, todavía en rotación externa.
Mientras se apoya el pie en el suelo, el brazo y el
hombro contralaterales se rotan hacia él. Mientras se
apoya el peso sobre la pierna extendida, la otra pierna se flexiona.
El sistema de Doman-Delacato o del Institute for
the Achievement of Human Potential (IAHP) (Doman
y cols., 1960), que sigue los principios básicos postulados por Fay, también recomienda realizar períodos
de inhalaciones de CO2 de una bolsa, restringir la
ingesta de líquido y desarrollar dominancia hemisférica cerebral. La dominancia cerebral se intenta a través del mayor uso del ojo, la mano, el pie y el brazo
dominantes y otros métodos. Los niños también se
colocan al revés y se rotan sobre sí mismos para estimular el aparato vestibular. También se les solicita
que se cuelguen y “caminen” con sus manos a lo
largo de una escalera horizontal como los simios.
Los movimientos de patrón progresivo que constituyen la “terapia de patrones” se practican en principio en forma pasiva al menos cinco veces por día.
Una persona gira la cabeza, otra persona mueve los
brazos y la pierna de un lado y otra persona mueve el
brazo y la pierna del otro lado. No se permite la locomoción más allá de ese estadio del patrón de movimiento del niño. Un niño no capacitado para arrastrarse en forma cruzada no debe caminar. La visión
del desarrollo es rígida e imprecisa. La “organización
neurológica” se considera posible si cada nivel del
desarrollo se establece antes de avanzar al siguiente.
Este abordaje se restringe al desarrollo en decúbito
prono y requiere regímenes terapéuticos demandantes
cotidianos, de entre 8 y 10 horas por día, los 7 días
de la semana en muchos casos.
Los padres no pudieron manejar este método sin
una gran cantidad de voluntarios. Se observó una
tasa elevada de expectativas paternas inapropiadas
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con estrés familiar desmedido, dado que el éxito o el
fracaso dependían del trabajo intenso de los padres.
Varias organizaciones médicas afirmaron que no hay
evidencias científicas que avalen este método y que
las teorías están desactualizadas y demasiado simplificadas. Estas organizaciones son la American
Academy of Paediatrics (Academia Americana de
Pediatría) y la American Academy of Neurology
(Academia Americana de Neurología) (1967), la
American Academy of Paediatrics (1999), la
American Academy of Physical Medicine and
Rehabilitation (Academia Americana de Fisioterapia y
Rehabilitación) (1968). En la actualidad, la terapia de
patrones casi no se emplea en los Estados Unidos
(Miller 2007).
El British Institute for Brain Injured Children (BIBIC,
Instituto Británico de Niños con Lesión Encefálica) y
Brainwave actuaron en forma conjunta con el IAHP en
un principio, pero ahora trabajan separados. Estas entidades usaron el perfil de desarrollo de Temple Fay (Fay
1954a, b). En este método no se incluye el juego y el
programa educativo del BIBIC es superficial, de acuerdo
con una apreciación multidisciplinaria y una revisión
independiente (Morton y cols., 1999). Estos autores
señalaron que las influencias de Doman-Delacato son
significativas y que las demandas emocionales, financieras y de otro tipo sobre la familia son considerables.
Patrones de movimientos
sinergísticos
Signe Brunnstrom, una fisioterapeuta que trabajó
con hemipléjicos adultos, evaluó los estadios de la
recuperación y los comparó con el desarrollo neuromotor secuencial normal en la primera infancia. Sus
estudios consideran sinergismos en la flexión y en la
extensión del miembro que producen un movimiento
aislado. Esta autora logró movimiento a través de la
estimulación de patrones de movimientos primitivos o
sinergísticos que se observan durante la vida fetal o
inmediatamente después de la lesión del tracto piramidal. Las principales características de su trabajo son
las siguientes (Brunnstrom 1970):
Las respuestas reflejas se usan en un primer
momento y el paciente puede “capturarlas” y usarlas
más adelante en el control voluntario de estos sinergismos para crear movimiento. A continuación, se
modifican los sinergismos flexores y extensores (se
disgregan) y se intenta y se practica la función voluntaria con la mayor variedad de movimientos posible.
Se intenta el control de la cabeza y el tronco con
estimulación de los reflejos posturales como los cervicales tónicos, los lumbares tónicos y los laberínticos
tónicos. Esto es posible a través de la estimulación de
los reflejos de rectificación y, más adelante, del entrenamiento del equilibrio.
Las reacciones asociadas se usan junto con las
reacciones de la mano; por ejemplo, la hiperextensión
del pulgar provoca la relajación de los flexores de los
dedos. Se produce una acción contra resistencia del
lado no afectado para activar el lado afectado. Más
adelante se inicia el entrenamiento del control voluntario del paciente.
Estimulación sensitiva. Brunnstrom utiliza estímulos propioceptivos y de otra clase en su entrenamiento, como los pinchazos o los golpes empleados en los
adultos hemipléjicos. Algunos de estos métodos se
observan en el abordaje antiguo de Bobath y en otros
abordajes neurofisiológicos que empleaban teorías
jerárquicas y estímulos sensitivos.
Facilitaciones neuromusculares
propioceptivas
Herman Kabat, un neurofisiólogo y psiquiatra estadounidense, comentó varios mecanismos neurofisiológicos que se podrían usar en ejercicios terapéuticos.
Con Margaret Knott y Dorothy Voss, desarrolló un sistema de técnicas facilitadoras de los movimientos y
métodos para disminuir la hipertonía, fortalecer y
mejorar la coordinación y la amplitud de los movimientos (Kabat y cols., 1959; Knott y Voss 1968;
Voss 1972; Voss y cols., 1985). Las principales características de estos métodos son las siguientes:
Patrones de movimientos (denominados sinergismos
de movimientos en masa) basados en patrones observados dentro de actividades funcionales como vestirse,
caminar, jugar al tenis, al golf o al fútbol. Estos patrones
son helicoidales (rotatorios) y diagonales, con sinergismo o cadena de grupos musculares. La educación muscular aislada no se usa porque un patrón de movimiento puede activar un grupo muscular dentro de una cadena de músculos. En consecuencia, los patrones de
movimientos no son los “movimientos en masa” observados después de una lesión encefálica, sino patrones
derivados de funciones y consisten en los siguientes
componentes activados en forma simultánea en las
caderas, las rodillas y los pies o en los hombros, los
codos, las muñecas y las manos:
(1) Flexión o extensión.
(2) Abducción o aducción.
(3) Rotación interna o externa.
Los estímulos sensitivos (aferentes) se aplican en
forma apropiada para facilitar los movimientos. Los
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estímulos empleados son tacto y presión, tracción y
compresión, estiramiento o alargamiento de un miembro y el efecto propioceptivo de la contracción muscular contra resistencia. También se incluyen estímulos
visuales y verbales. Todos estos estímulos aportan
claves hacia la dirección del movimiento y se reducen
de manera gradual a medida que el individuo puede
lograr el movimiento en forma independiente.
La resistencia contra el movimiento se emplea para
facilitar la acción de los músculos que forman los
componentes de los patrones de movimientos.
Técnicas especiales
(1) La irradiación es el flujo excesivo de acciones de
un grupo muscular a otro dentro de un sinergismo o de un patrón de movimientos o a través del
refuerzo de la acción de una parte del cuerpo a
través de la estimulación en otra parte de éste.
(2) Estabilizaciones rítmicas que emplean estímulos
alternados de los agonistas a sus antagonistas en
un trabajo muscular isométrico.
(3) Estimulación de reflejos como de flexión o de
extensión en masa, que ya no se usan en la
actualidad.
(4) Contracciones repetidas de un patrón con cualquier articulación como punto central.
(5) Inversiones de un patrón a su antagonista y
otras inversiones basadas en los principios fisiológicos de la inducción sucesiva.
(6) Técnicas de relajación como contracción-relajación y sostén y relax. Los tratamientos con hielo
se usan para relajar la hipertonía.
(7) Momento en que se indican las diversas técnicas
para entrenar la coordinación o momento de
enfatizar para mejorar un elemento de sinergismo de movimiento.
Hay varias combinaciones de técnicas que dependen
del estado individual del paciente y de los objetivos del
tratamiento. Se debe usar estiramiento o tracción y la
resistencia óptima en las articulaciones inestables, así
como también el nivel de contracción muscular.
El trabajo funcional o el trabajo en colchoneta abarca varios de los métodos mencionados para el entrenamiento de la rotación, el arrastre, la deambulación y
varias posiciones de equilibrio mientras el paciente se
sienta, se arrodilla y se para. Como las facilitaciones
propioceptivas neuromusculares se practicaron en
forma amplia en adultos, este método se adaptó a la
parálisis cerebral con patrones de movimientos dentro
de las funciones motoras del desarrollo (Levitt 1969,
1970b). Las facilitaciones propioceptivas neuromusculares también se criticaron debido a que tratan patrones
de movimiento aislados de una función global. El uso
de este método dentro de las funciones del desarrollo
permitió crear un mejor abordaje. En este libro se ofrecen algunos ejemplos para el uso de movimientos contra resistencia, que pueden activar la estabilidad postural y mecanismos contrabalanceadores en el tronco y
las cinturas pelviana y escapular de manera simultánea. Otro ejemplo es la resistencia contra la elevación
del brazo, que mejora el control de la cabeza.
Asimismo, los patrones de facilitaciones propioceptivas
neuromusculares y la resistencia se utilizan en forma
combinada con la posición de otras partes del cuerpo
para reducir al mínimo la activación de la espasticidad.
Este método combinó los patrones de facilitaciones propioceptivas neuromusculares combinados con ideas del
abordaje de Bobath (Levitt 1969). Sin embargo, los
Bobath disentían con el uso de la resistencia manual.
En la actualidad se aceptan las acciones contra resistencia para tratar la debilidad.
Adler y cols. (2008) emplearon facilitaciones propioceptivas neuromusculares en adultos y agregaron
los principios del control motor y el aprendizaje motor
del estudio de Mulder y Hochstenbach (2002). Se
describieron otras actividades funcionales que emplean facilitaciones propioceptivas neuromusculares y
otras técnicas en diferentes posiciones. A medida que
los individuos logran los movimientos y la estabilidad, el terapeuta les permite realizarlos de manera
independiente, para poder detectar los errores en los
patrones motores. Estos errores aportan una “retroalimentación” que permite a los individuos aprender y
corregirse tanto como les sea posible. Las ideas de
Mulder se aplican en este libro y se citan en el
Capítulo 6.
Desarrollo neuromotor
Eirene Collis, una terapeuta pionera en parálisis
cerebral en Gran Bretaña, destacó que el desarrollo
neuromotor era la base para la evaluación y el tratamiento (Collis 1947; Collis y cols. 1956). Sus fundamentos principales son los siguientes:
La capacidad mental del niño determina los resultados.
Se promueve el tratamiento temprano antes de
que se puedan establecer los patrones anormales.
Manejo. El término “tratamiento se considera confuso, ya que además de la fisioterapia se debe “manejar” al niño todo el día. La alimentación, la vestimenta, el uso del baño y otras actividades cotidianas
deben estar planificados.
Secuencia estricta de desarrollo. El niño no puede
usar sus habilidades motoras más allá del nivel de su
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desarrollo. Si el niño está aprendiendo a rotar, no se
le debe permitir gatear o si aprende a gatear, no se le
debe permitir caminar. En todo momento el niño se
expone a una “imagen de movimientos normales”, y
como la postura y el tono están interrelacionados,
Collis promueve la postura normal para estimular el
“tono normal”. Una vez lograda la seguridad postural,
se pueden facilitar los logros y se pueden seguir las
secuencias del desarrollo durante el entrenamiento.
Terapeuta de la parálisis cerebral. Collis consideró
inadecuada la separación del tratamiento en fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla y estableció la idea del terapeuta de la parálisis cerebral.
Las secuencias del desarrollo se tornaron mucho
más sofisticadas y menos estrictas. La idea de un
terapeuta de la parálisis cerebral tiene cierto atractivo
en el concepto de un terapeuta del desarrollo o un
intervencionista primario. Se asume que las preocupaciones de las madres pueden disminuir con el tratamiento y su disposición a ayudar a su hijo. Es de
esperar una mayor comprensión de los predicamentos
y los sentimientos actuales de los padres.
Tratamiento del desarrollo
neurológico (abordaje de Bobath)
Karl Bobath, neuropsiquiatra, y Bertha Bobath,
fisioterapeuta, basaron la evaluación y el tratamiento
en la premisa de que la principal dificultad en la parálisis cerebral es la falta de inhibición de los patrones
reflejos de la postura y del movimiento (Bobath 1965,
1971a, b, 1980; Bobath y Bobath, 1972, 1975). Los
Bobath asociaron estos patrones anormales con el
tono anormal generado por la actividad refleja tónica
excesiva. Estos reflejos tónicos, como el reflejo laberíntico tónico, los reflejos cervicales tónicos simétricos
y los reflejos cervicales tónicos asimétricos, deben
inhibirse para contrarrestar “los patrones anormales
de actividad refleja postural liberada y al mismo tiempo facilitar las reacciones normales a través de técnicas especiales de manipulación”. Con el tiempo, el
interés sobre los reflejos disminuyó (Bobath y Bobath,
1984), pero el sistema de Bobath se sigue dedicando
a los patrones y al tono anormal. Hay muchos fisioterapeutas entrenados en el sistema de Bobath que en
un principio dedican tiempo para reducir el tono anormal con el fin de que el niño esté “preparado” para el
movimiento (Mayston 1992). La preparación consiste en estiramiento, manipulación y posición a cargo
del terapeuta para mejorar la calidad del tono y de
esta manera, el movimiento.
La práctica del abordaje de Bobath o el tratamiento
del desarrollo neurológico es diferente en los distintos
países, en diversas partes de un país y en los distintos centros. Los fisioterapeutas debieron realizar
modificaciones basadas en sus experiencias clínicas y
en los comentarios críticos de otros. A medida que se
fueron adquiriendo más conocimientos científicos
sobre el encéfalo y el sistema nervioso, varios terapeutas y otros profesionales desafiaron las teorías y el
concepto del sistema de Bobath (Gordon 1987; Horak
1992; Shepherd 1995; Damiano 2004).
Howle (2002) sugirió que las teorías contemporáneas desarrolladas por otros abordajes se emplean en
la actualidad para el tratamiento del desarrollo neurológico. Esta terapeuta cita a la señora Bobath en que
el concepto (o la filosofía) no cambiaron a través de
los años, pero que las técnicas se desarrollaron y se
refinaron. Una serie de varias fotografías del libro de
Howle muestran un tratamiento especializado de
Bobath con manipulación no sólo con las manos sino
también con el cuerpo y las piernas de la terapeuta
para ubicar y tratar a una niña con parálisis cerebral
cuya gravedad es entre leve y moderada. Estos son
métodos de Bobath familiares, a pesar de las “nuevas
teorías”.
Mayston, el ex directora del Centro Bobath original
en Londres, afirmó que “se dispone de escasa o nula
evidencia que demuestre que el tratamiento ofrecido a
través de abordajes renombrados sea eficaz o que un
método sea más beneficioso que otro” (Mayston
2004). También proporcionó nuevas ideas y los fisioterapeutas agregaron autocuestionarios a este sistema.
Asimismo, esta autora afirma que las “terapias Bobath”
deben ser más eclécticas y que algo han cambiado
(Mayston 2004, 2008). Esta observación es tranquilizadora, dado que los Bobath (Bobath y Bobath
1984), en referencia a las ediciones anteriores de este
libro, afirmaron que el “tratamiento ecléctico, que
emplea una mezcla de técnicas terapéuticas procedentes de varias escuelas de pensamiento que consideran
los problemas del niño desde diferentes puntos de
vista, no puede lograr un programa terapéutico cohesivo”. Mayston (2004) también señala que la educación conductiva (que es un abordaje al aprendizaje)
destaca más la iniciación, la participación y la práctica del niño “diferentes del abordaje de Bobath”. Este
método también es diferente de cualquier otro abordaje de aprendizaje motor. Los cambios significativos
en las teorías en que se basa el tratamiento del desarrollo neurológico impiden ver con claridad la naturaleza de este abordaje en la teoría y la práctica y sus
diferencias con los métodos de otros terapeutas que
nunca se dedicaron a este abordaje.
Las características más frecuentes de este abordaje
son las siguientes:
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Preparación para los patrones de movimientos
seleccionados en forma específica para tratar el tono
anormal asociado con patrones de movimiento y postura anormales. Los componentes clave como extensión, rotación y simetría suelen formar parte de las
habilidades motoras y componen métodos terapéuticos.
Las secuencias del desarrollo se respetaban en
forma más estricta en el pasado, pero se modificaron
en la actualidad (Mayston 1992, 2004).
Experiencia sensitivomotora. Se cree que la reversión o “eliminación” de las anomalías del movimiento le ofrece al niño la sensación de tener un tono y
movimientos más normales. Esta experiencia sensitiva, que en la actualidad se denomina “retroalimentación”, se obtiene a través de la manipulación del terapeuta y se cree que permite lograr más movimiento.
“El aprendizaje del movimiento depende por completo de la experiencia sensitiva” (Bobath y Bobath
1984).
Numerosos terapeutas utilizan los puntos clave del
control para cambiar los patrones de la espasticidad
con el fin de que un niño esté preparado para el
movimiento y la postura correctos. Los puntos clave
suelen ser la cabeza y el cuello, las cinturas escapular
y pelviana y los puntos clave distales para corregir el
tono anormal.
El manejo cotidiano a cargo de los padres suplementa las sesiones terapéuticas. Los padres y otros
cuidadores deben recibir asesoramiento y entrenamiento para el manejo cotidiano y el tratamiento de
los niños. Nancie Finnie (1997) escribió un libro para
los padres acerca del manejo cotidiano del niño en el
hogar. Este libro se encuentra en vías de actualización.
Estimulación sensitiva para la
activación y la inhibición
Margaret Rood, una fisioterapeuta y terapeuta ocupacional, basó su abordaje en muchas teorías y experimentos neurofisiológicos (Rood 1962; Stockmeyer
1967, 1972). Las principales características de su
abordaje son las siguientes:
Estímulos aferentes. Técnicas de estimulación,
como golpes, cepillado (táctil), enfriamiento, calentamiento (temperatura), presión, golpes óseos, estiramiento muscular lento y rápido, retracción y aproximación de la articulación, contracciones musculares
(propiocepción), se usan para activar, facilitar o “inhibir” las respuestas motoras.
Los músculos se clasifican de acuerdo con diversos
datos fisiológicos en “de acción muscular para traba-
jo ligero” o de “acción muscular para trabajo pesado”.
Se deben sugerir los estímulos apropiados para sus
actividades.
El tratamiento emplea otros reflejos diferentes de
los mencionados, como por ejemplo los reflejos laberínticos tónicos, los cervicales tónicos, los vestibulares
y los patrones de retirada.
A continuación se describe la secuencia ontogenética del desarrollo, que se respeta en forma estricta
durante la aplicación de los estímulos.
(1) Flexión total o patrón de retirada (en decúbito
supino).
(2) Rotación (flexión del brazo y la pierna del mismo
lado y rotación).
(3) Decúbito prono con punto de apoyo central
(decúbito prono con hiperextensión de la cabeza,
el tronco y las piernas).
(4) Co-contracción del cuello (decúbito prono con la
cabeza sobre el borde para la co-contracción de
los músculos vertebrales).
(5) Sobre los codos (decúbito prono y empuje hacia
atrás).
(6) Los cuatro (estático, desvío del peso y gateo).
(7) De pie erguido (estático, desvío del peso).
(8) Deambulación (estación de pie, impulso, alcance
y golpe con el talón).
Funciones vitales. Se sigue una secuencia del desarrollo compuesta por respiración, succión, deglución,
fonación, masticación y habla. Se emplean técnicas
de cepillado, enfriamiento y presión.
Los métodos de estimulación sensitiva a veces se
utilizan para obtener una respuesta de una parte del
miembro que debe controlarse en forma activa
(Shumway-Cook y Wollacott 2001). Los tratamientos
con hielo todavía se usan para reducir la hipertonía
espástica (de Souza 1997). La secuencia ontogenética (del desarrollo) es un panorama general de las funciones motoras empleadas, así como también se
muestran diversos tipos de acciones musculares. Las
críticas a este abordaje indican que la estimulación
podría ser desmedida y que se debe tener mayor precaución.
Reptación refleja y otras reacciones
reflejas
Vaclav Vojta, un neurólogo que trabaja en
Checoslovaquia y Alemania, desarrolló su abordaje a
partir del trabajo de Temple Fay y Kabat (Vojya 1984,
1989; Von Aufschnaiter 1992). Este abordaje se
emplea en Europa. La reptación y la rotación reflejas
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se identifican en el recién nacido pero persisten en los
pacientes con parálisis cerebral y se pueden utilizar y
ajustar para el desarrollo postural y el movimiento
asociado. Sus características principales son las
siguientes:
Reptación refleja. Los patrones de reptación que
comprometen la cabeza, el tronco y los miembros se
facilitan en diversos puntos gatillo o zonas reflejas.
La reptación consiste en una respuesta muscular activa al desencadenante apropiado procedente de zonas
que reciben estímulos sensitivos. Se analizó de manera minuciosa el trabajo muscular realizado durante los
patrones de reptación normales o complejo de reptación. El terapeuta debe ser hábil en la facilitación de
estos patrones normales sin provocar patrones patológicos. Hay nueve zonas para desencadenar locomoción refleja.
La rotación refleja también se emplea con métodos
especiales de estimulación.
Estimulación sensitiva. El tacto, la presión, el estiramiento y la actividad muscular contra resistencia se
emplean en muchos de los mecanismos desencadenantes o para la facilitación de la reptación.
Se recomienda la resistencia para la actividad de
los músculos. Se utilizan varias técnicas específicas
para aplicar resistencia de manera de provocar una
acción muscular tónica o fásica. La acción fásica (a
través de una amplitud de movimientos) se puede
provocar sobre un movimiento de un miembro que
repta hacia arriba o abajo. La acción tónica o estabilizadora se obtiene si se evita un movimiento fásico
con resistencia completa realizada por el terapeuta. En
consecuencia, la acción muscular estabilizadora se
desarrolla si se aplica resistencia de manera tal que se
evite todo movimiento. Las reacciones elevadoras
también se provocan con resistencia y con todos los
métodos mencionados.
Vojta pareció sugerir que el tratamiento muy temprano podía curar a los bebés con riesgo elevado, pero
reconoció que los resultados tenían límites en los
niños con alteraciones más graves. Sus métodos se
criticaron, ya que se consideró que generaban más
estrés en los niños y en sus padres. Estos métodos se
deben practicar muchas veces por día y algunos
padres hallaron a sus hijos llorando durante los tratamientos. No obstante, una comparación entre los
métodos de Bobath y de Vojta no halló diferencias significativas en los resultados en el desarrollo motor
(d’Avignon y cols., 1981).
Katona (1989), al igual que Vojta, sugirió que durante la lactancia se pueden observar patrones tempranos
que insinúan que el niño corre un riesgo elevado de presentar parálisis cerebral. Katona provocó patrones de
movimientos tempranos diferentes de los de Vojta y
consideró que estos movimientos complejos eran precursores de la postura y los movimientos más tardíos. El
tratamiento está a cargo de los padres y se realiza seis
veces por día durante 30 minutos. El abordaje no tiene
en cuenta la sensibilidad, la percepción ni la inteligencia
y se centra en los movimientos. Al igual que Vojta,
Katona considera que este tratamiento “cura” la parálisis cerebral en los bebés. No obstante, se identificaron
numerosos bebés que superaron en forma espontánea
un diagnóstico temprano de parálisis cerebral.
Educación conductiva
El profesor Andras Petö, de Budapest, Hungría, creó la
educación conductiva. Después la muerte de él, la doctora M. Hari continuó su trabajo (Cotton 1970, 1974,
1975, 1980, 1984; Hari y Tillemans 1984; Hari y Akos
1988; Beach 1988; Cottam y Sutton 1988; Tatlow
2005). La característica principal de este abordaje es la
integración de la terapia y la educación a través de las
siguientes cualidades:
Una conductora que actúa como madre, enfermera,
maestra y terapeuta. Esta conductora se entrena en
forma específica para tratar niños con discapacidades
motoras en un curso de 4 años de duración y puede
contar con uno o dos asistentes.
El grupo de niños, que suman entre 15 y 20, trabajan juntos. Los grupos son fundamentales en este
sistema de entrenamiento. También hay un grupo de
madres y deambuladores que se someten a intervención temprana (Seglow 1984).
Un programa de todo el día. Se programa un
esquema fijo que incluye desde levantarse a la mañana, vestirse, comer, ir al baño, entrenamiento de
movimiento, habla, lectura, escritura y otras tareas
escolares.
Los movimientos. Las sesiones de movimientos se
realizan fundamentalmente sobre discos (camillas o
camas) giratorias y junto a ellas, y con sillas con
escalones en el respaldo. Los movimientos se diseñan
de manera tal que formen parte de una tarea o una
habilidad motora y se analizan con cuidado para cada
grupo de niños. Las tareas representan actividades de
la vida cotidiana, habilidades motoras como la función de las manos, el equilibrio y la locomoción. Se les
explica a los niños el objetivo de cada movimiento.
Los movimientos se repiten, no sólo en las sesiones
de movimientos, o sea en la clase para la mano o en
el trabajo en el disco giratorio, sino también en
diversos contextos durante el día. Se les muestra a los
niños en forma práctica la manera en que sus “ejercicios” contribuyen a las actividades cotidianas.
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Intención rítmica. La técnica utilizada para el
entrenamiento de los elementos o los movimientos es
la intención rítmica. El conductor y los niños establecen el movimiento deseado: “Toco mi boca con mis
manos”. Luego intentan este movimiento mientras
cuentan hasta cinco en forma lenta y rítmica. El
movimiento también se realiza en respuesta a una
orden, como “arriba, arriba, arriba”, que se repite con
un ritmo bastante lento para la capacidad de movimientos activos de esos niños. El habla y el movimiento activo se refuerzan en forma mutua.
Algunos niños pueden recibir sesiones individuales
para ayudarlos a participar de manera más adecuada
en el trabajo grupal.
Los principios del aprendizaje son básicos para el
programa. La dinámica grupal con las técnicas de
aprendizaje corresponde a uno los mecanismos de
entrenamiento comentados. Se promueve la participación cortical (cognitiva) o consciente, contrapuesta a
la terapia refleja inconsciente e involuntaria o de reacciones automáticas. Los autores consideran que las
reacciones a la manipulación de un terapeuta no pueden crear un aprendizaje activo en el niño. Se destaca la iniciativa del niño, su participación activa y su
práctica y la promoción del propio valor.
También se destaca el análisis de las tareas en una
“serie de tareas”, de manera que los niños las logren
en forma exitosa. Se integran los aspectos cognitivo,
emocional, social, perceptivo-motor y comunicativo
en el programa de aprendizaje.
Se criticaron la calidad de los movimientos que pueden generar deformidades y contracturas, aunque los
niños logren funciones motoras. Sin embargo, la prevención y el tratamiento de las deformidades se pueden integrar con varios métodos prácticos seleccionados de la educación conductiva, que se explicarán en
este libro (véanse Capítulos 9 y 11).
Integración sensitiva
Jean Ayres (1979) creó el abordaje de integración
sensitiva (IS) y Fisher y cols. (1991) lo desarrollaron
para “incorporar, interpretar, integrar y usar los aspectos espaciales y temporales de la información sensitiva del cuerpo y el ambiente para planear y producir
una conducta motora organizada”. El abordaje relaciona la información sensitiva con varios tipos de
comportamientos para el aprendizaje, entre ellos
motor, emocional y académico. Los terapeutas ocupacionales pueden usar este abordaje en niños con
movimientos torpes, síndrome de falta de coordinación o trastornos perceptivos y motores. También se
empleó para otros trastornos, así como en la parálisis
cerebral. Los terapeutas ocupacionales se dedicaron
sobre todo a las dificultades para la percepción en
cualquier abordaje fisioterapéutico para la parálisis
cerebral y en el abordaje de Rood o en otros abordajes del desarrollo neurológico (Blanche y cols. 1995).
Los niños con parálisis cerebral también pueden
presentar dificultades para la percepción o el procesamiento sensorial que se deben evaluar y tratar. Los
niños con parálisis cerebral pocas veces carecen de
sensibilidad, pero sí carecen de experiencias sensitivas debido a su escaso repertorio motor. La información sensitiva y su interpretación, no tanto así los
estímulos sensitivos, necesitan terapia específica.
Todos estos sentidos (tacto, propiocepción, vestibular
visual y auditivo) se estimulan para el aprendizaje del
control motor con funciones motoras activas. La integración sensitiva se asocia con actividades motoras
placenteras, que se pueden seleccionar y agregar al
abordaje ecléctico del fisioterapeuta. El fisioterapeuta
y el terapeuta ocupacional pueden realizar trabajos
superpuestos. Sin embargo, la terapia ocupacional
especializada se dedica a dificultades específicas en la
integración o en la percepción sensorial. Blanche y
cols. (1995) separaron con claridad los papeles del
tratamiento del desarrollo neurológico y la integración
sensitiva de manera de realizar sesiones separadas
para diferentes problemas neurológicos en un abordaje combinado que también se utiliza en un equipo
multidisciplinario para manejar pacientes con parálisis
cerebral.
La integración sensitiva espera provocar una respuesta motora o una acción apropiada en respuesta a
un estímulo sensitivo. La actividad motora anormal
asociada con la parálisis cerebral no puede usarse con
facilidad en muchos niños. Por ende, no es posible
utilizar las Pruebas de Integración Sensitiva del sur de
California, como se utilizan en otros niños con alteraciones específicas del aprendizaje.
Los estímulos sensitivos que se utilizan en niños
con respuestas escasas o excesivas a los estímulos no
se consideran un requerimiento esencial en la integración sensitiva. A algunos niños no les gustan los
estímulos sensitivos o los buscan. El autor observó
que algunos niños con trastornos atetoides (discinesia) no aceptan gran parte de la fisioterapia “manual”.
Se debe evitar todo tipo de estimulación excesiva,
dado que puede alterar a los niños con parálisis cerebral y causar espasmos súbitos o tensión muscular.
Otros niños capaces de producir escasas respuestas
sensitivas podrían desear estas experiencias. Por
ejemplo, aquellos con compromiso visual grave o
trastornos intelectuales tienden a buscar sensaciones
y podrían balancearse, succionar sus manos, disfrutar
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las vibraciones y el viento, la música y las voces
humanas familiares.
entrenamiento selectivo continúan (Butler y cols.
1992; Butler y Major 1992; Farmer y cols. 1999).
Auxiliares al tratamiento
Estimulación eléctrica
neuromuscular o funcional
Entrenamiento dirigido
Se emplea para la reeducación muscular, el fortalecimiento, la disminución de la espasticidad o como retroalimentación para la función de entrenamiento como en
el patrón de la marcha o la función de la muñeca con la
mano. La acción deseable de un músculo dentro de una
función se utiliza para obtener retroalimentación sensitiva (Carmick 1993; Hazlewood y cols. 1994; Comeaux
y cols. 1997). Shumway-Cook y Wollacott (2001) y
otros autores usaron la biorretroalimentación de la estimulación eléctrica en adultos, y su aplicación en niños
es relativamente infrecuente. Las evidencias en niños
todavía son controversiales y escasas, en especial en los
estudios de Carmick (Siebes y cols. 2002), pero surgió
gran interés en esta opción terapéutica, en particular
para lograr una contracción muscular local en tareas
específicas (estimulación eléctrica funcional o neuromuscular). En la parálisis cerebral, el niño con múltiples
discapacidades y el niño pequeño con sólo discapacidades motoras no pueden ofrecer informes fiables sobre
sus molestias ni comprender su propósito, de manera
que el aprendizaje motor luego se puede transferir a la
función sin estimulación eléctrica. El aumento de la
fuerza de un grupo muscular no siempre logra restituir
su función. En su estudio sobre hemiplejía con estimulación del tibial anterior, Hazlewood y cols. (1994)
hallaron un aumento de la amplitud de movimientos
activos y pasivos y de la fuerza de este músculo sin
cambios en el patrón de la marcha.
Kerr y cols. (2004) publicaron una nota de 12 estudios que reunieron los criterios de inclusión. En todos
los estudios se estimularon varios grupos musculares
específicos en el tronco, los miembros superiores y
sobre todo los inferiores, con mayor frecuencia el
tibial anterior. Estos autores hallaron tres estudios con
la mejor evidencia de nivel I, tres con los niveles de
evidencia III y IV y seis estudios de casos con pocos
individuos y otros elementos con evidencias experimentales inadecuadas (nivel V). Las edades de los
niños en los mejores estudios (nivel I) oscilaron entre
5 y 15 años con diagnósticos de hemiplejía y diplejía,
y un estudio con niños pequeños con diplejía analizó
niños de entre 8 y 16 meses. Los resultados de uno
de los estudios de nivel I indicaron la ausencia de
avances con el tratamiento y dos estudios demostraron aumentos de la fuerza y la amplitud de movimientos y uno también en la función en los niños de
entre 8 y 16 meses.
Butler y Major (1992) desarrollaron esta opción
para la fisioterapia en la parálisis cerebral espástica
mediante el uso de un estudio biomecánico para el
aprendizaje motor. En el entrenamiento del equilibrio
en posición sentada y de pie, el entrenamiento dirigido reduce el número de articulaciones en las cuales se
debe aplicar el aprendizaje motor del control. Un equipo diseñado en forma específica estabiliza las articulaciones debajo de la evaluada para secuenciar en
forma segmentaria la estabilidad, el desvío del peso y
la inclinación desde la cabeza hacia abajo en posición
erguida. De esta manera se utiliza el desarrollo cefalocaudal del control de la cabeza, el tronco y la pelvis.
El equipo reemplaza el soporte manual del terapeuta
para el entrenamiento del control postural en posición
sentada y de pie. El equipo es más preciso para la
evaluación y el entrenamiento de los niveles de control de las articulaciones vertebrales y, en consecuencia, resulta útil para detectar el progreso mínimo y
lento del control postural en los casos graves. De esta
manera se estimula a los padres y a los niños que no
pueden advertir el progreso debido a la gravedad de la
discapacidad.
No obstante, el equipo es costoso, como todo equipo experimental y para la evaluación muy precisa del
progreso en el control postural (Hadders-Algra y
Carlberg 2008; Shumway-Cook y cols. 2003). En el
Capítulo 9, este libro ofrece “entrenamiento manual”
del control postural en los estadios biomecánico y del
desarrollo del control de la cabeza (columna cervical)
con progresión descendente similar a la de la investigación de Butler (1998) y Butler y Major (1992). En
niños con compromiso grave, un estadio interino del
control de las articulaciones vertebrales en estas posturas erguidas sería recomendable tanto desde el
punto de vista del desarrollo como del biomecánico y
estimula a los padres y al niño a ver el progreso en
forma independiente de su lentitud.
El entrenamiento selectivo permite identificar a los
niños que podrían lograr el control de las articulaciones relevantes y los resultados demostraron logros en
posición sentada en un período más breve, incluso
aunque el niño logre sentarse por primera vez a los 7
años. La capacidad intelectual no es necesaria, pero
no debe tener epilepsia. Las investigaciones en el
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Al igual que Kerr y cols., Durham y cols. (2004) usaron la estimulación eléctrica funcional y señalaron los
problemas de varios estudios en los parámetros de la
estimulación, los grupos musculares apropiados que se
deben estimular y la duración del uso. Estos autores
enfrentaron limitaciones en su propio estudio piloto, por
lo cual se programó la realización de nuevas investigaciones, aunque se indicaron las sugerencias positivas de
los resultados. A algunos niños no les gustó la sensación de estimulación o eran demasiado jóvenes para
cooperar y no se incluyeron, por lo cual el cumplimiento fue un problema en algunos niños en edad escolar.
La estimulación eléctrica de baja intensidad o “estimulación eléctrica umbral (terapéutica)” que no produce contracciones musculares ejerce efectos sensitivos leves y se tolera durante el sueño (Steinbok y
cols. 1997b). La teoría indica que este tratamiento
eléctrico promueve el crecimiento muscular asociado
con un aumento del nivel de hormona de crecimiento
que se cree que se estimula durante el sueño. Esta
terapia se debe acompañar con fisioterapia funcional
durante un año. Este tratamiento eléctrico sólo se
emplea en niños de más de 2 años. Kerr y cols.
(2004) hallaron tres estudios que pertenecían al nivel
de evidencia I, uno que pertenecía al nivel IV y dos del
nivel V. Los resultados identificaron un aval para la
estimulación eléctrica umbral y dos estudios no hallaron efectos de esta terapia después de un año de tratamiento. El estudio que avalaba la estimulación eléctrica umbral (Steinbock y cols., 1997b) reclutó niños
sometidos a rizotomía dorsal.
Kerr y cols. (2006) realizaron un estudio aleatorizado controlado con placebo sobre la estimulación
eléctrica neuromuscular y umbral en 60 niños. No se
hallaron diferencias estadísticamente significativas en
la fuerza o la función debido a la estimulación eléctrica del cuádriceps en ambas piernas en niños con distintos tipos de parálisis cerebral. Estos estudios sugieren la necesidad de realizar nuevos estudios en niños
con diplejía capaces de deambular.
Trajes de lycra y entablillados
El traje compresivo para la parálisis cerebral UPsuit
(Blair y cols. 1995) y otros disponibles en el comercio,
así como la ortesis compresiva de lycra (Hylton y
Allen, 1997) son soportes flexibles que se usan para
estabilizar el tronco y las articulaciones proximales de
manera que el niño pueda controlar los movimientos.
La estimulación sensitiva se logra mediante el entablillado de una parte o de todo el cuerpo y los miembros
y de todo el cuerpo y las cinturas escapular y pelviana.
Se debe evaluar a cada niño antes de definir el entabli-
llado adecuado. Nicholson y cols. (2001) detectaron
avances, si bien no significativos, en las puntuaciones
de alcance y prensión de la Paediatric Evaluation of
Disability Inventory (Evaluación Pediátrica del
Inventario sobre Discapacidad). Rennie y cols. (2000)
también usaron esta puntuación y hallaron un cambio
en los niños que deambulaban, aunque no significativo. Todavía no se cuenta con evidencias fiables que
confirmen los resultados, pero los padres, los niños y
los terapeutas clínicos proporcionan informes anecdóticos con mayor estabilidad postural, lo que permite
mejorar la función de la mano o la capacidad de sentarse, caminar y deambular y controlar los movimientos atetoides (discinéticos). El informe AACPDM de
Blackmore y tres terapeutas ocupacionales (Blackmore
y cols. 2006) para hallar las mejores evidencias en
relación al entablillado blando con lycra o neopreno en
los miembros superiores evaluó cinco artículos aceptables y sólo halló un ensayo clínico aleatorizado y controlado que no detectó evidencias de prensión y fuerza
abdominal en los niños en forma independiente del uso
del entablillado. No se realizaron ensayos clínicos aleatorizados y controlados que muestren diferencias en la
espasticidad, la calidad de movimientos en toda la
amplitud de movimientos, el control postural, la estabilidad proximal o la percepción del estímulo sensitivo y
propioceptivo. Las evidencias a favor del uso de entablillados blandos o de lycra siguen siendo débiles y se
requieren investigaciones más minuciosas. Las desventajas se relacionan con las dificultades para calzarse el
traje , las molestias cuando hace calor y los problemas
para ir al baño, entre otros trastornos prácticos que
afectan el cumplimiento. Hasta el momento, no se recibieron evidencias adecuadas en relación con el control
postural sin el entablillado de lycra después de su uso,
y los estudios futuros podrían confirmar esta observación (véase Fig. 9-211, donde se muestra el entablillado del brazo en un niño con hemiplejía).
Entrenamiento en cinta para
caminar
Se realiza con un arnés corporal para sostener el
peso de todo el cuerpo o un soporte corporal parcial de
manera que el niño se libere en parte del peso y se
promueve la marcha sin que se deba mantener el
equilibrio. Algunos terapeutas guían los miembros
inferiores para lograr un patrón de marcha más óptimo. En forma gradual, se reduce el soporte corporal
parcial. Los fisioterapeutas suelen citar el estudio de
Schindl y cols. (2000) como aval del entrenamiento
en cinta para los niños con parálisis cerebral. En su
estudio en 10 niños, 6 que no deambulaban y 4 que
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deambulaban un poco con ayuda, los sometió a 3
meses de entrenamiento 3 veces por semana en sesiones de 25 minutos, además de la fisioterapia habitual.
El progreso fue positivo en la medición de la función
motora gruesa (GMFM, Gross Motor Function Measure)
y en una medición de las categorías funcionales (FCM,
Functional Categories Measure). Por desgracia, este
estudio no cuenta con la fuerza científica suficiente para
avalar su uso clínico dado que el número de pacientes
es escaso, difirieron bastante en las edades (6 a 18
años, la mayoría mayores, edad media 11,4 años) y en
los diagnósticos (diplejía espástica, tetraplejía, tetraplejía
atetoide y ataxia) y se seleccionaron de acuerdo con sus
capacidades de comunicación y cognitivas y la ausencia
de contracturas. No hubo apareamiento, de manera
que el estudio no posee controles y no se evaluó el
seguimiento una vez que se detuvo el entrenamiento en
cinta (véanse Capítulos 4 y 8). La calidad del patrón de
caminata no se evaluó, salvo en una persona de 18
años con atetosis.
Cherng y cols. (2007) examinaron a ocho niños
divididos en dos grupos de cuatro cada uno, apareados por el Sistema de Clasificación de la Función
Motora Gruesa (GMFCS, Gross Motor Function
Classification System) (niveles I-III). El tratamiento
duró 12 semanas y se realizó entre 2 y 3 veces por
semana en sesiones de 20 minutos cada una. Se
emplearon varias sesiones, incluso con análisis de la
marcha. Los resultados consistieron en una mejoría
de algunos parámetros de la marcha (en la longitud
del paso y el soporte con los dos miembros) y en
algunas puntuaciones del GMFM. Sin embargo, no se
observaron cambios significativos en el tono muscular o en el control muscular selectivo. Estos investigadores recomendaron realizar más estudios.
Dodd y Foley (2007) evaluaron a siete niños entrenados en cinta para caminar. Este estudio contó con
controles apareados pero no aleatorizados, y los niños
eran más grandes. El tratamiento duró 6 semanas, se
realizó 2 veces por semana y cada sesión duró hasta
30 minutos. Los niños emplearon dispositivos de
asistencia para la marcha, zapatos especiales y ortesis
sobre el suelo antes y después del estudio, dado que
pertenecían a niveles más graves del GMFCS (dos en
el nivel III, cinco en el nivel IV). Los resultados indicaron que cinco niños mejoraron en la distancia recorrida y que seis mejoraron en la velocidad de la caminata. Sin embargo, dos empeoraron, uno en la
distancia y otro tanto en la distancia como en
la velocidad. El entrenamiento en cinta se agregó a la
fisioterapia habitual. Los controles que recibieron
la fisioterapia habitual demostraron en tres casos
avances en la distancia y en dos casos, en la veloci-
dad. Por desgracia, las muestras de los estudios eran
muy pequeñas y los diagnósticos eran diferentes, con
cuatro casos de cuadriplejía atetoide, dos de cuadriplejía espástica y uno de diplejía. Los examinadores
conocían a los pacientes que eran controles y a los
sometidos a entrenamiento en cinta. No obstante, los
resultados en la velocidad y la distancia de la caminata son muy positivos.
Mutlu y cols. (2009) realizaron una revisión sistemática de siete estudios y hallaron evidencias limitadas en relación con el entrenamiento en cinta, a pesar
de los informes positivos en los parámetros motores
gruesos, en la caminata funcional y en los parámetros
de la marcha. El número de pacientes fue muy escaso y en general los ensayos requieren más investigación para establecer los beneficios del entrenamiento
en cinta en la práctica clínica.
Las observaciones del autor indican que el entrenamiento en cinta es útil para mantener a los niños en
estado saludable motivados hacia el ejercicio, pero la
cinta es costosa. La cinta para caminar permite la
práctica de la caminata sin necesidad de usar el flujo
visual, la percepción espacial, los cambios en la dirección ni la supervisión para confirmar la seguridad. En
las observaciones clínicas, los niños que dejaron de
practicar en la cinta no presentaron cambios en los
patrones de deambulación anormales.
Equitación
Hay dos tipos de tratamiento sobre un caballo: cabalgata terapéutica (terapia de cabalgata sobre el caballo) e
hipoterapia. La cabalgata terapéutica se emplea en un
pequeño grupo de pacientes a cargo de un instructor
entrenado en forma específica que puede trabajar con
un fisioterapeuta. La hipoterapia se realiza en forma
individual a cargo de un fisioterapeuta que le indica al
niño varios ejercicios sobre un caballo. Una revisión de
11 estudios cuantitativos realizada por Sterba (2007)
sobre cabalgata sobre el caballo e hipoterapia sugiere
que ambos métodos son eficaces. Estos métodos ofrecen
beneficios en la experiencia sensitivomotora, el ritmo y
la función motora (sobre todo en los que deambulan
solos). Se movilizan la pelvis y la columna lumbar y se
abduce la cadera con mejoría de la postura en posición
sentada. No obstante, el efecto sobre las anomalías no
es concluyente dado que el tamaño de los estudios fue
pequeño, el 98% de los niños tenía parálisis cerebral
espástica y se ofrecieron escasas medidas de seguimiento. Se requieren nuevas investigaciones, en especial en los niños más graves, que pueden realizar hipoterapia y sentarse con un jinete detrás de ellos para
cabalgar.
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Otras investigaciones más cualitativas informaron
sus beneficios sociales y psicológicos. Los padres, los
niños y los terapeutas siguen ofreciendo informes
anecdóticos de estos beneficios. Snider y cols. (2007)
revisaron este tema y consideran que esta actividad
está orientada a la familia en un ambiente natural y
se relaciona con marcos conceptuales. Asimismo,
sugieren efectos físicos favorables en el niño, como
por ejemplo simetría en el tronco y las caderas.
Davis y cols. (2009) evaluaron la cabalgata terapéutica durante 10 semanas con tres medidas de la función,
la salud y los cambios en la calidad de vida con los
padres y el niño y observaron que su ensayo clínico
aleatorizado controlado no demostró un impacto clínico
significativo. Esta práctica promovió la cohesión familiar (véase Apéndice 2 para analizar el tema de la equitación en la asociación de discapacitados).
Natación e hidroterapia
Los ejercicios en agua se denominan hidroterapia y
son diferentes de la natación terapéutica. Ambos son
recomendables porque mejoran la salud, el rendimiento físico y la participación de la familia. Los dos
métodos se pueden llevar a cabo en forma grupal para
lograr la estimulación social y la interacción entre
pares. Ambas terapias necesitan una piscina adecuada y segura. Se debe asegurar el acceso a la piscina
con un montacargas, una plataforma para elevar la
silla de ruedas, rampas y pasarelas que permitan el
ingreso de pacientes con distintas discapacidades.
Muchos niños podrían no ser capaces de sostenerse
en un reborde. Se deben analizar otras medidas de
seguridad y el manejo manual a cargo de los terapeutas y los asistentes junto con las organizaciones comprometidas en la hidroterapia y la natación terapéutica (véase Apéndice 2 para obtener las direcciones).
La hidroterapia se centra en el fortalecimiento, la
amplitud de movimientos pasivos y el estiramiento.
Los movimientos en el agua eliminan los problemas
de control postural y equilibrio y reducen los riesgos
de carga de las articulaciones (Kelly y Darrah 2005).
La flotabilidad en el agua determina que los ejercicios
sean más motivadores para muchos niños con limitaciones significativas en los movimientos y todo niño
sometido a una operación encuentra placentera esta
práctica. Las sesiones individuales se emplean para
asegurar movimientos correctos y la intensidad adecuada de los ejercicios.
No se realizaron estudios que aporten evidencias en
relación con la hidroterapia para la parálisis cerebral,
pero las técnicas especiales de natación como el método Halliwick (Martin 1981) siguen produciendo bene-
ficios en niños con parálisis cerebral y un sentido
completo de independencia de movimientos y disfrute con los juegos en la piscina (véase Apéndice 2 para
obtener la dirección de la Halliwick Association).
Tratamientos médicos
especializados
Los fármacos para reducir la espasticidad, manejar la
epilepsia y los problemas de salud en general, sobre
todo la nutrición inadecuada y las infecciones torácicas,
son importantes tanto en los niños como en los adultos.
El terapeuta suele obtener información de interconsultores médicos responsables y averigua si los medicamentos producen efectos colaterales. Los fármacos para
reducir la espasticidad (Albright y Neville 2000) suelen
ser baclofeno (McKinlay y cols. 1980; Lin y cols.
2004), que se administra por vía oral o como infusión
intratecal en la columna vertebral (Albright y Neville
2000; Miller 2007). También se administran inyecciones localizadas de toxina botulínica A para reducir la
espasticidad y permitir la elongación del músculo (véase
Capítulo 11). El tratamiento de la espasticidad con fármacos se define con los terapeutas, los padres y los cuidadores, dado que los programas de los terapeutas son
fundamentales para obtener los mejores resultados.
La rizotomía dorsal selectiva o la rizotomía posterior selectiva para reducir la espasticidad se utiliza
sobre todo en los Estados Unidos y Canadá (Peacock
y Staudt 1991; Oppenheim y cols. 1992; Steinbok y
cols. 1997a; McLaughlin y cols. 1998; Wright y cols.
1998; McLaughlin 2000). El procedimiento consiste
en la sección de las raíces dorsales responsables de la
espasticidad en los niveles entre L2 y S2. Los pacientes adecuados para este procedimiento son los niños
con espasticidad y capacidad voluntaria que deambulan, son inteligentes y están motivados y otro grupo
que no deambula pero cuya espasticidad impide
bañarlos, higienizar su periné y lograr posiciones adecuadas para la atención cotidiana y las actividades en
la clase. Se debe indicar fisioterapia intensiva de
seguimiento durante 6 y 12 meses para solucionar la
debilidad postoperatoria y enseñar los nuevos patrones motores y el estiramiento en toda la amplitud del
movimiento (Giuliano 1992).
La evaluación del dolor en los niños es importante
para poder administrar los fármacos apropiados y
otras terapias tanto en niños capaces de hablar como
en los que no hablan (Wong y Baker 1988; McGrath
y cols. 1998; Hicks y cols. 2001; Hunt y cols. 2004;
véase también http://pediatric-pain.ca). El rendimiento durante la terapia no puede ser óptimo salvo que el
niño no presente dolor y esté cómodo. Los problemas
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alimentarios, que causan desnutrición y disminuyen
la energía para la terapia, se comentan en forma más
detallada en el Capítulo 10.
Abordaje orientado a la tarea
basado en sistemas
Shumway-Cook y Wollacott (2001) propusieron
este abordaje para la evaluación y el entrenamiento
de la postura y el movimiento en personas con discapacidades neurológicas y problemas motores, sobre
todo en personas mayores, y en pacientes con accidente cerebrovascular. Estos autores también presentaron sus estudios teóricos en niños y las evidencias
en relación con el entrenamiento del equilibrio en
niños con parálisis cerebral (Shumway-Cook y cols.
2003; Wollacott y cols. 2005). Los aspectos principales de este abordaje son los siguientes:
(1) Se sugieren las siguientes limitaciones en una
tarea motora:
■
■
■
compromiso motor y estrategias de movimiento ineficaz,
compromiso cognitivo,
compromiso sensitivo.
(2) Las demandas de una tarea motora abarcan la
interacción de la persona con las características
relevantes del ambiente en el que se realiza la
tarea. Por ejemplo, la tarea podría demandar
capacidades motoras, cognitivas y visuales para
manejar la locomoción en superficies ásperas o
resbaladizas, con cambios en el terreno o superficie móvil, inestable o estática. Las soluciones
en el movimiento deben ser adaptables y eficientes para los cambios en la dirección y las diferentes velocidades.
(3) Las estrategias para el aprendizaje motor se usan
para entrenar al paciente en la conducta motora.
La tarea específica o el objetivo buscado se asocia con un número de posibles estrategias de
movimientos “basadas en los objetivos” o con
una variedad de soluciones útiles teóricas. La
misma tarea realizada en diferentes ambientes
demanda estrategias de movimiento distintas. En
consecuencia, las tareas motoras deben aprenderse y practicarse en distintos ambientes y
situaciones.
(4) Se ofrece retroalimentación para ayudar al logro
de la tarea.
(5) El tratamiento reduce el compromiso o las discapacidades o el ambiente está estructurado para
que se logre la tarea a pesar de los compromisos
y las discapacidades del paciente. Por ejemplo, se
pueden realizar adaptaciones en el hogar y proporcionar un equipo apropiado para la función.
Los terapeutas que usan abordajes orientados a la
tarea también reciben influencias de la teoría de sistemas dinámicos sobre el control motor establecida por
Thelen (Thelen y cols. 1989; Kamm y cols. 1990;
Thelen 1992) y otros autores. Por ejemplo, estos
autores afirman que “el desarrollo de un patrón motor
específico depende de una combinación de factores
mecánicos, neurológicos, cognitivos y perceptivos,
además de contribuciones ambientales específicas
para la tarea y el contexto de la acción del niño”.
El abordaje al aprendizaje motor y el control motor
definido por Shumway-Cook y Woollacott posee
muchas similitudes con el modelo de movimiento
basado en la ciencia de Carr y Shepherd (1987),
Gentile (1987), Horak (1992), así como también con
elementos de la educación conductiva y del aprendizaje de la función motora que se presentan en el
Capítulo 6 de este libro.
Oportunidades de movilidad
a través de la educación
Este programa de movilidad emplea métodos de
aprendizaje. El abordaje originado en California emplea
un docente especializado en educación espacial y un
fisioterapeuta (Bidabe y Lollar 1990). Thomson (2005)
revisó las teorías que avalan este método. Se publicó un
método de este tipo en Europa (2001). Las tareas motoras se separan en componentes conocidos por los fisioterapeutas especializados en parálisis cerebral. El método utiliza “estímulos” para guiar el movimiento, que
se disminuye a medida que el niño logra cada componente después de repetirlo. La reducción del soporte y la
guía con la repetición de la función también son tradicionales en la fisioterapia, pero no están tan estructurados en forma sistemática como en este abordaje. Lo que
los fisioterapeutas encuentran útil son los métodos de
enseñanza sistemática empleados para desarrollar el
control motor. El programa se emplea sobre todo en
niños mayores con problemas de aprendizaje graves y
escasa motilidad. Los resultados indican que los niños
mayores y los adolescentes logran sentarse, pararse y
caminar, aunque estos logros no se esperaban ni se promovían con mucho entusiasmo en el pasado. Los
docentes deben indicar una hora de práctica por día e
integrar el control motor en la enseñanza diaria. Si es
posible, el niño continúa la práctica por su cuenta o con
un padre.
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Los estadios del desarrollo se modifican en forma
arbitraria con muchas omisiones neurológicas debido
a que se cree que el niño no tiene tiempo para seguir
todos los estadios del desarrollo de las funciones
motoras diferentes de sentarse, pararse y dar pasos.
El “tratamiento” se interpreta en relación con los compromisos, de manera que el programa no se denomina terapia. El equipo de soporte está conectado con el
programa de entrenamiento y en general se selecciona del catálogo Rifton.
En etapa reciente, las oportunidades de movilidad a
través de la educación se relacionaron en algunas
escuelas especiales de Escocia con visitas de fisioterapeutas que emplean tratamiento del desarrollo neurológico, es probable que para el tratamiento de compromisos que podrían causar deformidades y contracturas. Esta observación podría asociarse con críticas
realizadas a esta terapia en relación a que no tiene en
cuenta el desarrollo de deformidades.
Terapias alternativas y complementarias. Estas
terapias se comentaron en el Capítulo 2. Como se
explicó , los padres, los miembros de la familia y otros
individuos comprometidos con el niño suelen agradecer los puntos de vista y los comentarios de los terapeutas acerca de los procedimientos considerados útiles para el niño. Los terapeutas deben considerar el
ofrecimiento de procedimientos racionales, realistas y
lo más eficaces posibles en vista del conocimiento y la
investigación actual.
La terapia de movimiento inducida por las limitaciones se comentará en la sección de “Desarrollo de la
función de la mano”, en el Capítulo 9. Éste es un sistema de tratamiento para la hemiplejía basado en el
aprendizaje motor.
Teorías contemporáneas
La teoría de los sistemas dinámicos o de acción
dinámica para el desarrollo motor sugiere que la
adquisición de las habilidades motoras procede de la
interacción dinámica de múltiples subsistemas.
Numerosos sistemas se autoorganizan en el contexto
de una tarea (Thelen y cols. 1987, 1989; Kamm y
cols. 1990; Thelen 1992; Bartlett y Palisano 2000;
Law y cols. 2007). El número de subsistemas que se
deben considerar varía entre los diferentes autores.
El aprendizaje y el control motor consisten en la
interacción entre un individuo, una tarea y el ambiente (Shumway-Cook y Wollacott 2001). Los siguientes
títulos ayudarán a aclarar los diferentes sistemas
comprometidos.
Los subsistemas de un niño son el neurológico, el
biomecánico, el musculoesquelético, el sensitivo, el per-
ceptivo, el cognitivo y el emocional. Los niveles de
desarrollo del niño en todos estos aspectos influyen
sobre su capacidad de realizar una tarea y en su disposición a intentarla. En este segundo objetivo, el temperamento y la motivación del niño para realizar una tarea
deben tenerse en cuenta. Algunos autores agregan factores relacionados con el tamaño y el peso del niño y los
estados cardiorrespiratorio y nutricional, que se relacionan con la energía necesaria para las tareas motoras.
Los subsistemas comprometidos en la tarea (lo que
el niño intenta hacer) afectan el comportamiento
motor, como por ejemplo la posición, la forma, la textura y el peso de un objeto que se desea alcanzar y
tomar, o la altura de una silla o una mesa que un niño
usa para sentarse y levantarse.
El ambiente. Los subsistemas como el control
postural y el movimiento voluntario y la visión en
el niño y la tarea dependen de factores ambientales,
como las superficies en las cuales se realiza la función motora, el efecto de la gravedad, la luz, el
ruido y los obstáculos en la trayectoria del niño,
incluso en un sitio con mucha gente. La teoría de
los sistemas dinámicos señala que un sistema específico limita la velocidad de la tarea si aún no se
desarrolló. Los demás sistemas desarrollados deben
esperar al desarrollo del sistema limitante para que
se pueda desarrollar la función.
En el Capítulo 6 se presentan los abordajes al
aprendizaje motor.
Neuroplasticidad
Esta teoría considera al sistema nervioso en una
forma dinámica. El sistema nervioso es adaptable y
cambia en presencia de las demandas del ambiente,
los nuevos aprendizajes, los procesos del desarrollo y
diversas experiencias. Los siguientes elementos influyen sobre los cambios en la estructura y la neurofisiología del sistema nervioso en vías de desarrollo o
del sistema nervioso dañado en un niño, un adolescente o un adulto (Kidd y cols. 1992):
■
■
■
■
■
Práctica y repetición.
Acciones voluntarias relacionadas con la tarea
para el aprendizaje.
Movimientos en el contexto o bajo condiciones
en las cuales se deben usar.
Experiencias sensitivomotoras activas y con un
objetivo que forman parte de la vida cotidiana de
la persona.
El tratamiento temprano aprovecha la neuroplasticidad posterior a una lesión encefálica en niños,
adolescentes y adultos.
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Si los movimientos se practican en forma regular, se
producen respuestas en el sistema nervioso, pero las
sinapsis se cortan y las vías nerviosas se desconectan
en ausencia de actividad motora. Toda repetición de los
patrones motores anormales provoca adaptaciones en el
sistema nervioso. No obstante, éste puede recibir
influencias de la promoción de patrones motores normales con prevención de los patrones anormales.
Teoría de la selección de un grupo
neuronal
Esta teoría sugiere que la estructura y la función del
sistema nervioso dependen de las experiencias conductuales repetitivas, las acciones motoras y sus consecuencias sensitivas. El sistema nervioso se adapta en
forma continua a estas variables [Sporns y Edelman
1993; Hadders-Algra 2000 (anotación), 2001]. La
selección neuronal consiste en la exploración primaria
de las posibles variaciones del movimiento, las interacciones y la selección de los patrones más eficaces para
un repertorio útil. Por último, se logra una gran variedad
de patrones motores maduros específicos de las tareas.
Cada grupo neuronal está interconectado con gran
cantidad de neuronas organizadas en mapas neuronales. Hay conexiones recíprocas entre los grupos que
integran las actividades. Esta teoría parece relacionarse
más que otras con la experiencia del movimiento que
activa a los receptores sensitivos.
Un niño usa un movimiento activo autogenerado
para desarrollar coordinación, un movimiento preciso y
funciones que se relacionan con diversas tareas y
demandas ambientales. Muchos sinergismos funcionales están disponibles en la actualidad para lograr una
tarea en diferentes ambientes, de manera que no existe
un sinergismo “correcto”.
Esta teoría sugiere la intervención temprana para
lograr diversas posturas y movimientos que permitan
aumentar las experiencias sensitivomotoras y las funciones activas.
Implicancias para el tratamiento de
la parálisis cerebral
Las principales conclusiones de los sistemas dinámicos parecen ser que “debemos saber que muchos
factores están comprometidos en el desarrollo del control motor”. Este concepto es excelente. De hecho,
muchos médicos sensatos, en particular los que trabajan en equipos multidisciplinarios, saben esto desde
hace tiempo. Diferentes profesionales expertos compartieron ideas y métodos con los fisioterapeutas
acerca de muchos aspectos como la visión, la comu-
nicación, la percepción, la biomecánica, las deformidades y los aspectos psicológicos. Asimismo, los terapeutas comunitarios analizaron y manejaron la atención al ambiente humano y físico de un niño, a menudo junto con asistentes sociales y profesionales de la
salud en Gran Bretaña y otros sitios. Se reconoció que
las interacciones del niño con el ambiente humano de
la familia, los amigos, los terapeutas y los docentes
influyen sobre el aprendizaje, el control y el desarrollo motor.
Por lo tanto, estas teorías parecen avalar las perspectivas familiares que indican que todos los aspectos
del niño, su familia, los docentes y otras personas
comprometidas con él pueden aportar información
para la terapia y el manejo.
Shumway-Cook y Wollacott (2001) revisaron
muchas más teorías sobre el control, el desarrollo y el
aprendizaje motor y sobre el proceso del aprendizaje.
Asimismo, adaptaron las ideas de sus abordajes y
hallaron limitaciones en sus teorías.
¿Qué pautas se obtienen para la fisioterapia práctica a partir de todas las teorías mencionadas?
(1) Todas las limitaciones a la función se deben evaluar y eliminar o reducir al mínimo. Si se altera
una limitación o se entrena al individuo en un
elemento faltante, toda la función mejora. No
obstante, con escasa frecuencia hay una sola
limitación en la parálisis cerebral.
(2) Las evaluaciones minuciosas (motora, sensitiva,
perceptiva-motora, cognitiva y social y emocional) siguen siendo esenciales, pero se deben integrar con la función motora.
(3) El niño como unidad se encuentra en un proceso
de desarrollo y la terapia es más eficaz si se
administra en un nivel determinado del desarrollo. La terapia es eficaz en forma específica si se
indica cuando el niño intenta una función motora más avanzada, que coincide con el momento
en el cual la conducta motora es inestable. Esto
sucede en las fases de transición del desarrollo.
(4) Se deben proporcionar experiencias de diversos
movimientos y posturas y ofrecer numerosas
oportunidades para explorar y descubrir el aprendizaje. Los patrones motores activos autogenerados son más importantes que los movimientos
pasivos guiados y el uso excesivo de la facilitación manual.
(5) Si un subsistema está ausente, como por ejemplo
el control postural, se debe ofrecer soporte postural al niño para que los demás subsistemas se
puedan activar. Se deben adaptar los muebles,
los juguetes y los utensilios para alimentarse y de
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otra clase, de manera que el niño pueda usar
los subsistemas que posee.
El tratamiento y el manejo postural temprano
permiten lograr patrones motores normales para
que el encéfalo, el sistema nervioso y el sistema
musculoesquelético se puedan adaptar o aprender
y crecer y desarrollarse en forma más normal.
Se deben modificar los ambientes para que el niño
pueda funcionar en ellos. Los patrones motores
funcionales se deben practicar no sólo en la clínica sino también en la escuela, el patio, el hogar y
otros ámbitos que puedan modificarse o no.
Un niño podría no estar capacitado por su desarrollo para funcionar en todos los ámbitos. El
control y el aprendizaje motor básico deben
desarrollarse para lograr el funcionamiento en,
por ejemplo, superficies móviles y resbaladizas,
ásperas y otros ambientes desafiantes.
Las actividades funcionales deben tener un significado para el niño y estas funciones motivan al
niño más que el tratamiento de las limitaciones
específicas (rigidez de músculos específicos, debilidad, articulaciones rígidas y otros compromisos).
Se debe indicar el equipo apropiado, andadores
y, cuando corresponda, soporte o guía manual
para que el niño pueda lograr la función en
cualquier ambiente y se sienta exitoso.
Se deben tener en cuenta las relaciones emocionales y sociales del niño en diferentes
ambientes, dado que afectan en forma significativa el desarrollo motor del niño.
En el pasado, los terapeutas intentaban centrar la
atención en todos o en la mayoría de los factores a través de la información y las ideas prácticas de otros profesionales con el fin de integrarlas en su trabajo. Estos
principios se presentan en el abordaje ecléctico en todas
las ediciones de este libro. Como la presentación de
algunas de las teorías puede ser compleja y puede conducir a diversas interpretaciones, los métodos prácticos
de los terapeutas todavía no se desarrollaron y hay muy
pocas publicaciones con modelos evaluados en la práctica clínica. Los médicos toman hipótesis seleccionadas
de las teorías actuales para sostener los métodos específicos de los sistemas particulares que favorecen. Estos
métodos difieren entre los sistemas, aunque los límites
no son tan claros como en el pasado. No es sorprendente que existan limitaciones en las teorías, y los terapeutas seleccionan e interpretan las ideas que apoyan
su práctica.
A continuación se mencionan ejemplos de estas limitaciones:
■ Un niño con discapacidades no se puede auto-organizar en forma normal. Si se lo deja solo,
■
■
■
■
se producen patrones motores anormales en, por
ejemplo, la marcha, que luego pueden causar
dolor y malestar. Los patrones motores anormales son útiles en algunos casos, pero en otros
pueden ser o tornarse ineficaces.
Un bebé con escasa capacidad de moverse posee
un repertorio limitado con el cual obtener o recibir
experiencias sensitivas y de otro tipo. En las teorías sobre grupos neuronales, se presentan pocos o
ningún sistema de movimiento primario para su
desarrollo.
La teoría de los sistemas dinámicos considera a
todos los sistemas igual de importantes. No se
acepta un programa motor central, sino la interacción de los sistemas. Sin embargo, en presencia de una lesión del sistema nervioso central, se
producen alteraciones devastadoras en muchos o
en todos los sistemas como el motor, el sensitivo,
el perceptivo cognitivo y el emocional.
La teoría de sistemas dinámicos no identifica las
limitaciones más importantes y la forma en que
interactúan en las distintas circunstancias. ¿Son los
músculos rígidos acortados o las adaptaciones en
los tejidos conectivos, las articulaciones y los huesos? ¿Es la percepción, las experiencias adecuadas,
la carencia de capacidades para el aprendizaje
(inteligencia, atención, resolución de problemas,
memoria)? Las investigaciones de Thelen y otros
para desarrollar la teoría se realizaron en cinta y no
en el ambiente natural del niño.
Si el movimiento activo autogenerado es muy
importante en el aprendizaje y el control motor,
se cuestiona la utilidad de períodos prolongados
en diferentes equipos posturales y ortesis. Es
probable que los trastornos muy graves con casi
ningún movimiento puedan justificar un equipamiento tan importante.
Es importante reconocer que las teorías contemporáneas mencionadas proceden sobre todo de la investigación en niños o adultos con cuerpos normales y
lesión encefálica o sin ella o en individuos con inteligencia normal. En consecuencia, no todas las teorías
se aplican a la población heterogénea de pacientes
con parálisis cerebral. Los autores utilizan sus interpretaciones de las teorías como hipótesis para planificar los programas terapéuticos. Todavía se deben evaluar estas hipótesis en investigaciones en pacientes
con parálisis cerebral.
Campbell (2006) afirmó que “seguimos a merced
del conocimiento teórico en lugar de contar con evidencias contundentes”. Esta autora señala que pocas
publicaciones comprobaron los modelos teóricos presentados en la práctica clínica.
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