Download En Urgencias

Crisis
Hipertensiva
en Casa y
Urgencias:
¿Qué Hacer?
Gerardo Linares
Mendoza
Medicina de
Emergencias
Historia
• Volhard and Fahr en 1914: pacientes con
hipertensión severa acompañados por lesión
vascular CHEST 2007; 131:1949–1962.
• Keith y col.: mortalidad a un año 79% sin
tratamiento. Am J Med Sci 1939; 197:332–343
• Antes de los antihipertensivos : 7% de los
hipertensos Am J Hypertens 2001;14:837–854
• Posterior a los medicamentos: 1-2% Med Clin North Am
1986; 70:749–767
Definición
•
•
•
•
Diferentes rangos según autores
TAS > 179 y TAD > 119 Arch Intern Med 1993; 153:154–183
TAS > 180 mmHg y TAD > 110 mmHg
Hipertensión maligna (en desuso) TAS > 200 y
TAD > 110.
• Urgencia Hipertensiva: sin órgano blanco
• Emergencia: daño en órgano blanco.
CHEST 2007; 131:1949–1962.
Crisis
hipertensiva
HTA maligna
Emergencia
Urgencia
Curr Opin Crit Care 2011 17:569–580
Hipertensión
• 50 millones de persona en EEUU son
hipertensos.
• Mil millones alrededor del mundo.
• 35 millones de consultas con HTA como dx
primario.
• 30% no saben que tiene HTA.
Ann Emerg Med. 2006;47:237-249
Epidemiología
• Hipertensión arterial afecta 68 millones de
individuos
– 47% no tiene un adecuado control
• 1 – 2 % de pacientes hipertensos
experimentaran emergencia hipertensiva
– Pacientes de raza blanca 20 – 30%
– Pacientes afroamericanos 80%
• Representan 3.2% ingresos a urgencias
Curr Opin Crit Care 2011 17:569–580
Fisiopatología
Lancet 2000; 356: 411–17
Manifestaciones Clínicas
•
•
•
•
•
•
•
•
Encefalopatía.
Disección aórtica.
Síndrome Coronario agudo.
Edema pulmonar.
Pre-eclampsia, eclampsia, HELLP.
Falla renal aguda.
Anemia hemolítica microangiopática
Retinopatía.
CHEST 2007; 131:1949–1962
“Urgencia hipertensiva”
¿Qué hacer en urgencias?
En Urgencias
• Lectura de la presión arterial errada:
ambiente, mala técnica, variabilidad inter
observador.
• 1/3 son realmente hipertensos, 1/3 tensión
limítrofe y 1/3 tiene TA normal. Emerg Med. 1987;16:180-182.
• Dos lecturas de tensión arterial mínimo. Ann Emerg
Med. 2006;47:237-249
Presentación Clínica
• Asintomático (“urgencia” o hipertensión no
controlada) Ann Emerg Med. 2013;62:59-68
• Cefalea como único síntoma.
• Órgano blanco (verdadera emergencia) Hypertension
1996; 27:144–147 :
• Dolor torácico 27%
• Disnea 22%
• Neurológicos 21%
Contexto
•
•
•
•
•
•
Edad del paciente.
Antecedentes de hipertensión.
Uso de medicamentos.
Estado de embarazo.
Psicoactivos.
Episodios previos.
CHEST 2007; 131:1949–1962
Reducción Rápida de la TA
• Potencialmente peligroso Crit Care Med 2011; 39:2330 –2336.
• No se necesario inicio de tratamiento si hay un
seguimiento adecuado.
• Si se inicia el tratamiento, no es necesario
normalizar las cifras de tensión arterial.
Ann Emerg Med. 2013;62:59-68
Estudios para Órgano Blanco
• Paciente asintomático: no cambios en la
conducta, los hallazgos no son por lesión de
órgano blanco, la hospitalizaciones no fueron
por lesión de órgano blanco.
• ¿Hallazgos incidentales?
• Costo beneficio dudoso
• En realidad no se hacen todos.
Ann Emerg Med. 2008;51:231-239
¿Cuándo estudiarlos?
• Pacientes asintomático en general no es
necesario.
• En pacientes con pobre acceso ambulatorio
limitado: creatinina puede modificar el
destino del paciente.
• Tiras reactivas para detectar sangre y
proteínas negativas (S100%). Acad Emerg Med. 2002;9:27-34.
Ann Emerg Med. 2013;62:59-68
Hipertensión secundaria
•
•
•
•
•
•
•
Pacientes con TA > 180/110 n = 161
Causa secundaria y/o co-prevalencia 15%.
Más común SAHOS: 70%.
Estenosis arteria renal: 8%
Hiperaldosteronismo 1° y 2°: 13%
Mas de 3 días para hacer el diagnóstico
Paciente que requirieron tto intrahospitalario
sólo 2.
Clin Res Cardiol (2010) 99:499–506
Emergencia Hipertensiva
¿Qué hacer en urgencias?
Síndromes neurológicos
Lancet 2000; 356: 411–17
• Reducción entre 20%
y 25% TAM
• Encefalopatía
hipertensiva 16%
• Hemorragia
subaracnoidea 4%
(140/90)
• Hemorragia
intraparenquimatosa
• ECV isquémico 24%
Enfermedad cerebrovascular
isquémica
• Respuesta fisiológica protectora
• Recomendaciones actuales
– TA >220/120 TAM > 130 mmHg
– Alteración en otros órganos concomitantemente
– Trombolisis < 185/110
• No más de 10 a 15% en las primeras 24 h
• Labetalol o nicardipino
Crit Care Med 2011; 39:2330 –2336
Síndromes coronarios agudos
• Infarto agudo de miocardio – angina inestable
12%
• ↑ resistencia vascular periférica, ↑ tensión
de la pared de ventrículo izquierdo, ↑
demanda de oxigeno.
– ↓ del flujo sanguíneo coronario
Emerg Depart Cardiol Clin 2012;30:533–543
Objetivos del manejo
• Mejorar la perfusión miocárdica
– Nitratos: Reducen la precarga – mejoran el flujo
sanguíneo coronario
– Betabloqueadores: Disminuyen la FC – disminuyen
la precarga – mejoran perfusión miocárdica
– HVI : Vasodilatadores para reducción postcarga
nitroglicerina, IECA, diuréticos de asa
– Evitar los medicamentos que ocasionen
taquicardia refleja como vasodilatadores puros
Emerg Depart Cardiol Clin 2012;30:533–543
Edema pulmonar
• Incidencia 36%
• Disfunción sistólica
– Nitroglicerina, diuréticos, clevidipina o nicardipina
• Disfunción diastólica
– Ancianos, obesos, diabéticos. FEVI conservada
– Metoprolol, esmolol, labetalol, nitroglicerina,
diuréticos de asa
• Edema Pulmonar “FLASH”: falla renal crónica
Curr Opin Crit Care 2011;17:569–580
Disección aortica
• Incidencia 2%
• La presión arterial sistólica debe reducirse
rápidamente a cifras inferiores 100-110 mm
Hg. < 10 minutos
• Primero control de FC 50 – 60 lpm
• Labetalol o combinar BB más vasodilatador.
Eur Heart J. 2014 Aug 29. pii: ehu281. [Epub ahead
of print]
Enfermedad renal
•Causa o consecuencia de la emergencia hipertensiva
•Pacientes en hemodiálisis y tratamiento con
eritropoyetina
•Trasplantados renales especialmente los que reciben
ciclosporina y corticosteroides.
•Glomerulonefritis aguda
•Síndrome urémico hemolítico
•Estenosis de la arteria renal
•Los fármacos antihipertensivos que preservan el flujo
sanguíneo renal nicardipino y clevidipine.
Nephrology 2 (2013) 1e14
Cardiol Clin 30 (2012) 533–543
En Casa
¿Qué hacer?
Recomendaciones para el paciente
• Prevención: Educación sobre el control de la
tensión arterial.
• Control de los factores de riesgo.
• Seguimiento ambulatorio de la TA.
• Evitar desencadenes comunes:
– Medicamentos: antigripales, antimigrañosos, etc
– Deshidratación.
– Cigarrillo.
– El dolor no controlado.
En caso de cifra de TA alta…
1. Verificar calibración del dispositivo.
2. Mejorar técnica de la toma de la TA.
3. Guardar la calma.
4. Guardar reposo, > 70% mejora después de 1 a
2 horas de forma espontanea sin
intervención. J Clin Hypertens (Greenwich). 2008;10:662–667
Am J Emer Med (2005) 23, 474–479
¿Hay síntomas?
• Cefalea (precaución).
• Asintomático: poca probabilidad de lesiones a
fatales a corto plazo (20 meses).
• Signos y Síntomas de alarma:
– Focalización.
– Convulsiones.
– Desorientación
– Alteraciones visuales
– Dolor torácico y/o dorsal
– Disnea.
Tratamiento en casa
• Si es hipertenso crónico y no mejora después
del reposo: tomar la medicación de uso
crónico de la misma forma en la que venía
usando.
• Si a pesar de esto, no mejor y sigue sin
síntomas: agendar una cita ambulatoria y
llevar el registro.
• Si desarrolla algún síntoma alarma: Urgencias.
Hipertenso por primera vez
• Sin síntomas: no automedicarse, haga un
registro de la TA y llévelo al próximo control
ambulatorio
• Si hay síntomas: urgencias.
Lo más importante
¡Trate al paciente y no
al tensiómetro!
¡GRACIAS!