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Consideraciones terapéuticas en pacientes diabéticos que viven con
el VIH
Intervenciones en el tratamiento de la diabetes
Las modificaciones del estilo de vida recomendadas a las personas que viven con el VIH incluyen el
abandono del hábito de fumar, el asesoramiento nutricional y la actividad física1.
 La Federación internacional de diabetes (IDF) recomienda2 que los médicos prolonguen estas
modificaciones introducidas en el estilo de vida hasta la conclusión de los tratamientos
farmacológicos para la diabetes.
Figura 1. Intervenciones en el tratamiento de la diabetes1
i.
Hay muy pocos datos para las incretinas (p. ej. liraglutida, saxagliptina, sitagliptina, vildagliptina) y exenatida en
pacientes VIH; no se estiman interacciones farmacológicas importantes; se cuestiona el uso clínico de pioglitazona por
sus efectos secundarios
Reproducido con la debida autorización y extraído de las Guías clínicas de la Sociedad clínica europea del SIDA.
Versión 6.0.
Aunque interrumpir la administración de agentes antirretrovirales eficaces debido a una
hiperglucemia puede ser una medida imprudente3, se ha sugerido la posibilidad de sustituir
determinados antirretrovirales por agentes alternativos; esta medida se ha asociado a mejoras a
corto plazo en términos de resistencia a la insulina4:
 El uso de algunos inhibidores de la proteasa, como indinavir y lopinavir/ritonavir, se ha
relacionado con el desarrollo de resistencia a la insulina5,6.
 Asimismo, el uso de los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (ITIAN)
didanosina, estavudina y zidovudina se ha relacionado con un mayor riesgo de desarrollar
resistencia a la insulina6,7.
 Actualmente se desconocen los riesgos y beneficios relativos del cambio de agentes
antirretrovirales en comparación con el inicio de un tratamiento de reducción lipídica o de
sensibilización a la insulina.
 El uso de algunos fármacos neurolépticos8 y determinados agentes antihipertensivos9 puede
aumentar el riesgo de diabetes.
Algunas directrices recomiendan evitar el uso de metformina en pacientes con diabetes
lipoatrófica10.
Otros agentes hipoglucémicos orales deben utilizarse con precaución10; actualmente, los datos
relativos al uso de estos fármacos en pacientes infectados por el VIH son limitados1,10:
 Existen algunas pruebas de que las tiazolidinedionas aumentan la sensibilidad a la insulina en
pacientes infectados con el VIH 1 con resistencia a la insulina y lipodistrofia4.
Contraindicaciones y exacerbación de los efectos secundarios de los fármacos antirretrovirales
debida a los agentes antidiabéticos
Metformina:
 Su uso puede estar contraindicado en pacientes infectados con el VIH que presenten alguna
nefropatía o alteración de la función renal, debido al riesgo de desarrollar acidosis láctica3.
- En caso de coadministración con fármacos antirretrovirales que contemplen advertencias
específicas de acidosis láctica, se requerirá una supervisión rigurosa y la interrupción rápida
de la administración de metformina en caso de detección de anomalías significativas3,4.
- El médico debe informar al paciente acerca de los síntomas típicos de la acidosis láctica4.
 Es posible que los pacientes que presenten alguna enteropatía asociada al VIH no toleren los
efectos secundarios gastrointestinales adicionales3.
 El uso de metformina puede empeorar la lipoatrofia1.
Inhibidores de las alfa glucosidasas:
 Estos agentes deben utilizarse con precaución en pacientes infectados por el VIH11; actualmente,
los datos relativos al uso de este tipo de fármacos en esta población son limitados10.
 Es posible que los pacientes que presenten alguna enteropatía asociada al VIH no toleren los
efectos secundarios gastrointestinales adicionales3.
Tiazolidinedionas (glitazonas):
 Estos agentes deben utilizarse con precaución en pacientes infectados por el VIH11; actualmente,
los datos relativos al uso de este tipo de fármacos en esta población son limitados10.
 Los pacientes que presenten una alteración significativa de la función hepática no deben recibir
un tratamiento con tiazolidinedionas3.
- El Panel metabólico del grupo de ensayos clínicos sobre el SIDA en adultos (AACTG)
recomienda no administrar tiazolidinedionas a pacientes con niveles de aminotransferasas
superiores a 2,5 veces el límite superior del valor normal4.
- El médico debe informar al paciente acerca de los síntomas típicos de la disfunción hepática4.


Los pacientes que presenten insuficiencia cardiaca congestiva no deben recibir un tratamiento
con tiazolidinedionas3.
- El uso de tiazolidinedionas se ha relacionado con un aumento del riesgo de insuficiencia
cardiaca y una disminución del riesgo de acontecimientos isquémicos9.
El uso clínico de la pioglitazona se discute debido a sus efectos secundarios1.
Consideraciones adicionales sobre el tratamiento de la diabetes en la población general
Objetivos del tratamiento
La IDF2 recomienda que, en aquellos pacientes que no pueden lograr los objetivos de control
glucémico, cualquier mejoría resulta beneficiosa:
 Asimismo, señala la posible necesidad de incrementar el valor objetivo en el caso de los
pacientes en tratamiento con insulina o sulfonilurea, para los que ceñirse a un valor más
ajustado puede suponer un mayor riesgo de experimentar episodios hipoglucémicos,
especialmente si presentan además otras alteraciones físicas o mentales2.
 De forma muy similar, la Asociación estadounidense de diabetes (ADA)12 recomienda la
posibilidad de relajar los objetivos de los pacientes adultos de edad avanzada aplicando
criterios individuales para hacerlo, evitando en todos los pacientes la hiperglucemia que
derive en síntomas o suponga un riesgo de complicaciones hiperglucémicas agudas.
Dieta y autocontrol
La ADA12 ha señalado que el autocontrol eficaz de la diabetes y la calidad de vida son los resultados
principales de la educación del paciente en términos de autocontrol de la enfermedad, y recomienda
medir y supervisar estos resultados como parte de los cuidados:
 La ADA12, la IDF2 y la Asociación estadounidense de endocrinólogos clínicos (AACE, 2007)13
recomiendan ofrecer al paciente educación relativa al autocontrol de la diabetes en el
momento del diagnóstico de la enfermedad y siempre que sea necesario durante el
seguimiento de esta.
 La ADA12 recomienda que el plan de control individual de cada paciente diabético se plantee
como una alianza terapéutica en la que colaboren el paciente y su familia, el médico y los
demás miembros del equipo de asistencia sanitaria.
- En lo que respecta al desarrollo del plan, se subraya la importancia de considerar la edad
del paciente, el horario y las condiciones escolares o laborales, el nivel de actividad física,
los patrones alimentarios, el entorno social y los factores culturales, y la presencia de
complicaciones.12.
La IDF2 y la AACE (2007)13 ofrecen orientación específica sobre el uso del autocontrol de los niveles
de glucosa tras el diagnóstico y durante el período de modificación del estilo de vida y el tratamiento;
a su vez, la ADA12 ofrece orientación adicional sobre nutrición y pérdida de peso.
Intervenciones farmacológicas para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular
 La IDF2 recomienda iniciar un tratamiento farmacológico para reducir la presión arterial de
aquellos pacientes con diabetes no complicada por una tasa de excreción de albúmina
elevada; puede administrarse cualquier agente, excepto bloqueantes adrenérgicos α, y la
dosis del agente deberá ajustarse activamente en función de la respuesta.
 La EACS1 recomienda considerar la posibilidad de administrar ácido acetilsalicílico (75–150
mg/día) a los pacientes diabéticos que presenten un riesgo subyacente de enfermedad
cardiovascular elevado.
 Las consideraciones terapéuticas aplicables a los pacientes diabéticos con otras afecciones
comórbidas, como hipertensión o dislipidemia, se resumen en las directrices de la AACE
(2007)13.
Inmunización
En las directrices desarrolladas para la población general, la ADA12 recomienda:
 Vacuna anual contra la gripe para todos los pacientes diabéticos de edad superior a seis
meses.
 Vacuna antineumocócica de polisacáridos para:
- La vacunación de todos los pacientes diabéticos mayores de dos años.
- La revacunación de los pacientes mayores de 65 años (si no la recibieron en los últimos
cinco años).
- La revacunación de los pacientes con síndrome nefrótico, enfermedad renal crónica y
otros estados inmunodeprimidos.
Para obtener información adicional sobre inmunización relativa a los pacientes con VIH, el médico
debe consultar otras directrices de práctica clínica, como las guías de la Sociedad clínica europea del
SIDA (European AIDS Clinical Society, EACS)1.
Diabetes y embarazo
El tratamiento de la diabetes y el control glucémico pueden plantear un reto mayor que el habitual
durante el embarazo, y es posible que algunos agentes antidiabéticos estén contraindicados durante
la gestación:
 Consulte las directrices de la IDF2, la ADA12 o la AACE (2007)13 para obtener información
adicional relativa al tratamiento de la diabetes durante el embarazo y las consideraciones
aplicables a las mujeres fértiles.
Referencias
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febrero 2011.
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